ROMEFLEX SAS

DATOS DE LOS TRABAJADORES

ANEXO 1 CONDICIONES DE SALUD VCOVID19-0101

NOMBRES: APELLIDOS:

CEDULA DE CIUDADANIA Y LUGAR DE EXPEDICION No:

FECHA DE
DIA: MES: AÑO: LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIMIENTO:

DIRECCIÓN ACTUAL: BARRIO:

LOCALIDAD BARRIO TELEFONO:

CARGO QUE DESEMPEÑA:

ESTADO
CASADO: SOLTERO UNION LIBRE: SEPARADO: OTRO:
CIVIL:

NOMBRE DEL CONYUGUE: TELEFONOS:

PROFESION U OFICIO: HIJOS: SI NO CUANTOS:

CANTIDAD HIJOS MENORES DE 18 AÑOS: CANDIDAD DE PERSONAS CON LA QUE VIVE:

MEDICAMENTOS: SI: NO: CUAL:

ALERGIAS A: ALIMENTOS: SI: NO: CUAL:

OTROS: SI: NO: CUAL:

ENFERMEDADES IMPORTANTES: GRUPO SANGUINEO Y RH:

INTERVENCIONES MÉDICAS O CIRUGIAS: SI NO CUAL:

HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL: SI NO CUAL (PARTE AFECTADA):

HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DE TRÁNSITO: SI NO CUAL (PARTE AFECTADA):

EN QUE MEDIO DE TRANSPORTE SE DESPLAZA AL TRABAJO:

EMPRESA PROMOTORA DE SALUD ( EPS): ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES ( ARL: ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSION (AFP):

AVISAR EN CASO DE PARENTESCO:

TELEFONOS:

RENAL

DIABETES

CANCER
SI TIENE ALGUNA DE ESTAS CONDICIONES MARQUE X
TRANSPLANTE PREVIO

ES FUMADOR

LUPUS

ALGUNO DE SUS FAMILIARES CON QUIEN CONVIVE PRESENTA UNA ENFERMEDAD GRAVE? CUAL?:

FIRMA Y CEDULA:

Yo _____________________________________ identificado(a) con Cédula de Ciudadanía No____________________ de ______________, autorizo de manera libre y voluntaria a
ROMEFLEX SAS para recopilar, utilizar, transferir, almacenar, consultar, procesar, y en general a dar tratamiento a la información personal que he suministrado a la Empresa, de
conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, la cual se encuentra contenida en las bases de datos y archivo de propiedad de la Empresa,
para los fines internos que sean necesarios y me comprometo a: Cumplir todas las medidas de autocuidado establecidas por ROMEFLEX SAS y mi empleador para la prevención COVID 19
Cumplir todos los protocolos definidos por ROMEFLEX SAS para la prevención del COVD 19. Notificar a ROMEFLEX SAS y mi empleador oportunamente cualquier síntoma o sospecha
asociada al COVID 19. Manifiesto que toda la anterior información es cierta y refleja fielmente mi situación médica