ENERGOLATINA, S.A.

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Vallarino Campos
Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de casada
Emiliano Antonio
Primer Nombre Segundo Nombre Nombre Usual
3-746-227 No
Cédula o Pasaporte Seguro Social Sexo # de empleado
01/01/2000 SI / NO Masculino Panamà
Fecha de Nacimiento Mano dominante Pais
Extranjero
Zurdo:
170 1.60 Derecho: *
Peso (lbs): Estatura (mts): Ocupación
Unido 6063-2076 6364-4342
Estado Civil Teléfono Contacto de Emergecia
6404-5067 Futbol
Contacto de Emergecia Teléfono Contacto de Deporte o Actividad
Emergencia Física
emilianovallarinoc@gmail.com Pfizer 2 O+
Correo electrónico Vacuna COVID-19: # dosis: Tipo de Sangre:

Chepo

Dirección exacta: (Provincia, Distrito, Corregimiento, Comunidad, # de Calle y # de Casa):

Cerca de (Policías, centro de salud, abarrotería, escuelas, etc):

DECLARAR LOS DEPENDIENTES PARA EL CONTRATO DE TRABAJO

Nombre, Apellido Parentesco

DECLARAR LOS DEPENDIENTES PARA EL SEGURO DE VIDA - ACCIDENTES PERSONALES

%
ITM Paren-tesco Apellido Nombre Cédula o RUC
Participación
1 Madre Campos Elvia
2 Novia Moore Keyra 8-925-713
3
4
5
6
ADMINISTRADOR DE LOS BENEFICIOS DE LOS BENEFICIARIOS EN CASO QUE FUESEN MENORES DE
EDAD: NOMBRE: PARENTESCO CON LOS
BENEFICIARIOS:

Instrucciones
Especiales:
 CUESTIONARIO MÉDICO

Estas declaraciones son importantes, ya que forman parte de su contrato. Por favor conteste todas las preguntas con exactitud.
Conteste
y cuando haya contestado SI, por favor subraye la enfermedad padecida.

Según su leal saber y enteder, ha tenido alguna vez o se le ha informado de haber tenido o si ha sido tratado (a) (subraye la
frase pertinente por alguna de las siguientes condiciones:
SI / NO
1 ¿ Trastornos cardíacos, presión arterial, diabetes, cáncer, problemas de los riñones, transtornos de los pulmones, SIDA,
problemas de circulación o de la sangre? No
2 ¿Ha estado hospitalizado o recibido tratamiento médico en los últimos (5) años? No
3 ¿Ha sufrido alguna enfermedad que no se le haya mencionado anteriormente? No
4 ¿En la actualidad está bajo tratamientos médicos o tomando medicamentos? No
5 ¿Padece alguna alergia, especificar que tipo de alergia y que medicamento toma para ello? Si
Si usted ha respondido SI, favor indicar nombre completo del médico, fechas, diagnóstico, condición actual y pronóstico:
Alérgico a la ampicilina

DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO DE LA

PLANILLA
Banco General Ahorro 04-11-98-351944-1
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta

**Nota: Con este formulario se debe entregar lo siguiente:

Copia de cédula del trabajador:

Carnet de la CSS en caso de que el # seguro sea diferente a la cédula:
Licencia de conducir, sí la tiene:
Copia de cédula de los dependientes:
Carnet de soldador - Operador (en caso que aplique):
Record Polisivo:
Copia de la tarjeta de Vacuna del COVID-19:

**Observación:
Para que un trabajador ingrese a la empresa debe tener el esquema de vacunación completo: como mínimo tres dosis de
la
Vacuna contra el COVID-19, y estar anuente a aplicarse la cuarto dosis cuando le corresponda.