FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID-19

ENTIDAD: RUC:

INFORMACION PERSONAL

Nombres y apellidos:
Fecha de
DNI ; Nacimiento Edad:

Domicilio actual:

Puesto y/o cargo:

ANTECEDENTES DE SALUD

Marcar con un aspa "X" en el espacio que corresponde

¿Usted ha tenido contacto con alguna persona emferma (diagnosticada o sospechosa por COVID-19? SI NO

¿Vive con esa persona? SI NO

Si la respuesta anteriores "SI"
¿Trabaja con esa persona? SI NO

¿Usted fuma? SI NO

¿En los ultimos 14 dias usted ha tenido alguno de los siguientes sintonas?
Sensacion de fiebre SI NO Dolores musculares SI NO
Tos SI NO Dolor de garganta SI NO
Dificultad para respirar SI NO Expectoracion o flema amarilla SI NO
Dolor de cabeza SI NO Perdida del gusto ( sabores) SI NO
Sensacion de cansancio SI NO Perdida del olfato ( olores ) SI NO

¿Actualmente usted presenta alguno de lo siguientes sintomas mencionados anteriormente?

SI NO Especifique:

¿Usted tiene alguna de las siguientes enfermedades?

Hipertension arterial Enfermedades cardiovasculares

Diabetes Mellitus Insuficiencia renal cronica

Cancer Insuficiecia pulmonar cronica

Asma Enfermedades o tratamiento inmunosupresor

Esta tomando alguna medicacion:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte , he sido informado que de omitir o falsear informacion
puede perjudicar la salu de mis compañeros de trabajo, y la mia propia ,de constituir una falta grave a la salud publica, asumo las
consecuencias

De presentar alguno de los sintomas previamente descritos ya laborando de manera presencial, me comprometoa informar de forma
inmediata a la persona encargada
FIRMA: HUELLA : FECHA:
FIRMA: HUELLA : FECHA:
 FORMATO DE REPORTE DE CASOS COVID-19

SEGUIMIENTO HOSPITALIZACION TIPO DE ALTA

SEXO FECHA INICIO FECHA DE FECHA TIPO DE TRATMIENT FECHA
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI EDAD (F/M) TELEFONO DIRECCION DE SINTOMAS TOMA DE RESULTADO MUESTRA O RECIBIDO DE
MUESTRA FECHA FECHA ALTA
FECHA DE
PRIMER SEGUNDO SI NO HOSPITALIZACION RECUPERADO FALLECIDO
CONTROL CONTROL
 DECLARACION JURADA DE VIGILANCIA COVID-19

Laspersonas que ingresan a las instalaciones SERVICENTRO LOS SAUCES S.A.C deben de tener un buen estado de salud fisica y mental que permita realizar sus
actividades apropiadamente.
Debido a la situacion actual, respecto a la presencia de contagio de COVID-19, sirvase a contestar este cuestionario, respondiendo de manera objetiva y sincera, a fin
de poder implementar acciones que limiten la transmision o contagio

1.- IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: DNI:
DOMICILIO: SEXO: F M TELEFONO:
PUESTO DE
EMPRESA: TRABAJO
2.- ANTECEDENTES
¿Estuvo en contacto con una persona con sintomas de infeccion respiratoria en los ultimos 14 dias? SI NO
¿ha viajado fuera de Cusco en los ultimos 14 dias? SI NO
Si viajo , ¿en la ciudad que visito habia casos de infeccion de COVID-19? SI NO
si viajo , ¿Cuánto tiempo permanecio en la ciudad? SI NO
¿Usted tiene alguna de las siguientes cormobilidades o enfermedaes cronicas?
Diabetes melitus SI NO Obesidad (IMC> 40) SI NO

Emfermedad o tratamiento Asma

inmunosupresor SI NO SI NO

Emfermedad respitaria
Hipertension Arterial SI NO cronica SI NO
Emfermedaes cardiovasculares SI NO Otras emfermedades
3.-SINTOMAS
¿Usted presenta alguno de los siguientes sintomas?
Tos SI NO Diarrea SI NO
Dolor de garganta SI NO Escalofrios SI NO
Malestar General SI NO Nauseas SI NO
Congestion Nasal SI NO Vomitos SI NO
Dolor de cabeza SI NO Otalgia ( dolor al oido) SI NO
Dolor muscular SI NO Dolor articular SI NO
Sensacion de falta de aire SI NO Otros
Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la responsabilidad que pueda existir

Declaro que en caso de tener positivo algunos de los sintomas durante mi permanencia en las instalaciones , acudire inmediatamente a Centro de Salud

FECHA: FIRMA:
 FORMATO DE REPORTE DE CONTACTOS CASOS COVID-19
SEGUIMIENTO CLASIFICACION FINAL
FECHA DE TIPO DE
SEXO SINTOMAS TOMA DE FECHA DE MUESTRA FECHA FECHA
N° CASO INDICE DNI (F/M) TELEFONO DIRECCION (SI/NO) RESULTADO (PRUEBA PRIMER
MUESTRA SEGUNDO CONTACTO CASO
RAPIDA/ PCR) CONTROL CONTROL
 QORI SARA
RESTAURANTE LISTA DE CHEQUEO PARA EL CONTROL SANITARIO

 
NOMBRE DEL RESPONSABLE :
FECHA:
CRITERIO CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
  1.ZONA DE DESPACHO
El restaurante cuenta con zona exclusiva para empaque y despacho de los pedidos
Los trabajadores cuentan con equipos de proteccion personal debidos.
2.ESTADO DE SALUD
La temperatura de los trabajadores es menor a 38°C
No presenta sintomas relacionados al COVID-19
3.HIGIENE Y PRESENTACION
El trabajador tiene manos con o sin guantes limpias y desinfectadas
Los trabajadores tienen las uñas cortas y limpias
No presentan heridas abiertas o infectadas
Los trabajadores no tienen joyas, relojes, entre otros.
4.CAPACITACION
Los trabajadores han recibido capacitacion sobre las los protocolos
5.REPARTIDO DE ALIMENTOS
Los envases y empaques son de primer uso y protegen los mismos
Los empaques se encuentran cerrados correctamente.
Los contenedores para el reparto se encuentran limpios y desinfectados antes de colocar los pedidos
El cierre de los contenedores asegura la proteccion adecuada de los alimentos
El repartior cuenta con el acohol en gel
 CUMPLE
ELEMENTO
(SI/NO)
LIMPIEZA DEL CENTRO DE LABORES
Desinfeccion del centro de labores

Se evalua la condicion de salud de todos los trabajadores periodicamente

1.- Toma de temperatura diaria en forma aleatoria

2.- Ficha de sintomatologia de la COVID-19
3.-Aplicación de pruebas serologicas cuando lo ameriten
CASOS SOSPECHOSOS
Aplicación de la ficha epidemiologica de la COVID-19 establecida por MINSA a todos los casos
sopechosos en trbajadores de bajos riesgo
Identificacion de contactos en casos sospechosos
Se comunica a la autoridad de salud de sus jurisdiccion o EPS para el seguimiento de casos
correspondientes
Se realiza seguimiento clinico a distancia diariamente al trabajador identificado como
sospechoso
MEDIDAS DE HIGIENE
Se aseguran los puntos de lavado con agua potable, jabon liquido o jabon desinfectante y papel
toalla
Se asegura puntos de alcohol para la desinfeccion de manos

Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el ingreso del centro de trabajo

Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus actividades laborales

Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de lavado para la ejecucion adecuada
del metodo de lavado correcto o el uso de alcohol para la higiene de manos

SENSIBILIZACION DE LAPREVENCION DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

Se difunde informacion sobre coronavirus y medios de proteccion laboral en lugares visibles

Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estornudar cubriendose la boza, la
flexura del codo, no tocarse el rostro, entre otras practicas de higeine

Todos los trabajdores utilizan mascarrilla de acuerdo al nivel de riesgo del puesto de trabajo

Se facilitan medios para responder las inquietudes de los trabajdores respectos a la COVID-19
MEDIDAS PREVENTIVAS

Ambientes adecuadamente ventilados

Se cumple con distanciamiento social de 1 metro entre trabajadores, ademas del uso
permanente de protector respiratorio, mascarilla quirurgica o comunitaria según corresponda.

Existen medidas de proteccion a los trabajadores en puestos de atencion al cliente mediante el

empleo de barreras fisicas

Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro de trabajo

Se establecen puntos estrategicos para el acopio y entrega de EPP

Se entrega EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo

El trabajador utiliza correctamente el EPP

Medidas preventivas colectivas

VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

Se controla la temperatura corporal de cada trabajador

Se indica evaluacion medica de sintomas a todo trabajador que presente temperatura mayor a
38°Cc

Se consideran medidas de salud mental

S eregistra en el SICOVID a todos los trabajdores que pasen por un prueba de la COVID-19

Se les otorga aislamiento domiciliario cubierto por descanso medico por un tiempo no menos de
14 dias a aquellos trabajadores diagnosticas con la COVID-19

Se les otorga licencia por un tiempo de 14 dias a aquellos trabajadores que por haber
presentado sintomas o hber estado en contacto con un caso positivo de la COVID-19 cumplen
cuarentena
DETALLES/ PENDIENTES/
POR MEJORAR