PROYECTO DISTRITO KARENA

DATOS PERSONALES
N° DE TRABAJADOR
APELLIDOS: NOMBRES:
CURP: NSS: HOMBRE MUJER
FECHA DE NACIMIENTO EDAD: TIPO DE SANGRE
DOMICILIO:
MUNICIPIO: ESTADO NACIONALIDAD
CONTACTO DE EMERGENCIA
APELLIDOS: NOMBRES:
PARENTESCO:
TELEFONO DE CASA: N° CEL:
DATOS LABORALES
NOMBRE DE EMPRESA O RAZON SOCIAL:
PUESTO/OFICIO: FECHA DE INGRESO:
NOMBRE DE SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO:

CUESTIONARIO COVID-19. En los últimos 14 días:

¿HA PRESENTADO FIEBRE? NO SI

¿HA PRESENTADO TOS SECA? NO SI
¿HA SENTIDO DOLOR DE GARGANTA O DOLOR MUSCULAR? NO SI
¿HA SENTIDO DIFICULTAD PARA RESPIRAR? NO SI
¿HA REDUCIDO SU SENTIDO DEL GUSTO O DEL OLFATO? NO SI
¿HA ESTADO EN CONTACTO CON UN PACCIENTE DIAGNOSTICADO CON COVID-19? NO SI
¿HA ESTADO EN UN AREA EN RIESGO DE CORONAVIRUS? NO SI

NUMERO DE INGRESO RECIBI PLATICA DE INDUCCION: NO SI

QUE RECUERDAS DE LA PLATICA DE INDUCCION:

FIRMAS DE AUTORIZACION

COORDINADOR DE SEGURIDAD FIRMA DE GERENCIA FIRMA DE TRABAJADOR

ING HECTOR RAMIREZ