SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CÓDIGO: FO-SST-110
VERSIÓN: 1.0
SEGUIMIENTO A CASOS Fecha: 13-05-2020

DÍA MES AÑO

FECHA

NOMBRE DEL CONTRATISTA

PROYECTO/OBRA
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR:
NOMBRES Y APELLIDOS

IDENTIFICACIÓN EDAD

TELÉFONO

DIRECCIÓN BARRIO EPS ARL

CARGO
¿ HA VIAJADO FUERA DE LA CIUDAD O PAIS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS?
SI NO

¿DÓNDE?:

¿HA ESTADO EN LUGARES O CON PERSONAS QUE PRESENTEN SINTOMAS GRIPALES?

SI NO

¿CUÁLES?:

¿QUÉ ACTIVIDAD SE ENCONTRABA REALIZANDO DENTRO DE LA EMPRESA?

ubicación en obra:
¿REALIZA LABORES EXTRAS FUERA DE LA EMPRESA?
SI NO

¿CUÁLES/DONDE?:
¿QUÉ MEDIO DE TRANSPORTE
UTILIZA? (MARQUE CON UNA VEHÍCULO MOTOCICLETA BICICLETA A PIE TRANSPORTE PÚBLICO
X) PARTICULAR

¿CONVIVE CON ALGUIEN QUE TRABAJE EN EL SECTOR DE LA SALUD? (MARQUE CON UNA X)
SI NO
NOMBRE
PROFECCION EMPRESA
MARQUE X SI PRESENTA ALGUN SINTOMA

SINTOMAS SI NO OBSERVACIÓN
DOLOR DE GARGANTA
TOS
DIFICULTAD RESPIRATORIA
FATIGA
DOLOR MUSCULAR
FIEBRE
DOLOR ABDOMINAL

OTRAS ¿CUÁLES?:

INGRESO SEGUIMIENTO 10" SEGUIMIENTO 20" SEGUIMIENTO 30" SALIDA

TOMA DE TEMPERATURA

INGRESO SEGUIMIENTO 10" SEGUIMIENTO 20" SEGUIMIENTO 30" SALIDA

Oximetría Si Es Posible

EVOLUCION
SINTOMAS (LO QUE REFIERE EL TRABAJADOR)
SIGNOS (LO QUE SE VE EN EL PACIENTE)

NUCLEO FAMILIAR

¿ÉSTE FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

ENFERMEDADES? PULMONAR - CARDÍACA -
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO HIPERTENSIÓN ARTERIAL - RENAL - DIABETES -
INMUNOSUPRESORAS (CÁNCER, TRASPLANTE PREVIO,
LUPUS)

Declaro que la información anteriormente proporcionada es veraz y correcta

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CÓDIGO: FO-SST-110
VERSIÓN: 1.0
Fecha: 13-05-2020
SEGUIMIENTO A CASOS
OBSERVACIONES:

NOTIFICACION DE LLAMADA
ENTIDAD NOMBRE
CARGO:

PROCEDIMIENTO A SEGUIR
SEGÚN ENTIDAD:

SEGUIMIENTO
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:
FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA: