DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL DE SALUD

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Depto. De Prevención de Riesgos
EMPRESA :
EMPRESA CONTRATISTA Y/O
:
SUBCONTRATISTA
OBRA :
CARGO/ESPECIALIDAD/OFICIO :
NOMBRE TRABAJADOR :
R.U.T :
FECHA INGRESO :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
CIUDAD :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO DE CONTACTO :
TELÉFONO DE CONTACTO
:
EN CASO DE EMERGENCIA
PESO (KG) :
ESTATURA (MTS) :
N° DE CALZADO :
TALLA :

MARQUE CON UNA X

N° PREGUNTAS SEGÚN CORRESPONDA RESPONDER SEGÚN CORRESPONDA
SÍ NO
1 ¿HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO?, ¿CUÁL?
2 ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL?
3 ¿SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA?
4 ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO?
5 ¿HA SIDO OPERADO/A? ¿DE QUÉ?
6 ¿SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO MÉDICO?
7 ¿SUFRE DE EPILEPSIA O PROBLEMAS NERVIOSOS?
8 ¿ES HIPERTENSO O TIENE PROBLEMAS DE PRESIÓN?
9 ¿HA SUFRIDO LESIONES EN SU ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS?
10 ¿SUFRE DE DIABETES?
11 ¿CONSIDERA SU AUDICIÓN NORMAL?
12 ¿CONSIDERA SU VISIÓN NORMAL?
13 ¿FUMA?, ¿CON QUÉ FRECUENCIA?
14 ¿BEBE ALCOHOL?, ¿CON QUÉ FRECUENCIA?
15 ¿CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS?, ¿CUÁL?
16 ¿REALIZA ALGÚN TIPO DE DEPORTE?
EXPERIENCIA LABORAL: INDIQUE SU OCUPACIÓN, LA EMPRESA Y LA FECHA DE SU ÚLTIMO TRABAJO

OBSERVACIONES

FIRMA DEL RELATOR FIRMA DEL TRABAJADOR

MARCOS AMOLEF ZAMBRANO XXXXXXXXXXX
PREVENCIONISTA XXXXXXXXXXXX