Página 1 de 1

Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 05/06/2020 16:15
Autorizada el: 05/06/2020 16:38 N° Autorización: (POS) P071-127898419
Impresa el: 05/06/2020 16:50 Código Eps: EPS037

Afiliado: CN 161331028 ZULETA ZEQUEIRA HIJO DE

Edad: 0 Fecha Nacimiento: 18/05/2020 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: CR 10 NO 3 61 BARRIO 7 DE JULIO Departamento: CESAR 20 Municipio: LA PAZ 621
Teléfono Afiliado: (5)- Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-HOSPITAL MARINO ZULETA RAMIREZ E.S.E.

Solicitado por: SUBSIDIADO-CLINICA VALLEDUPAR S.A

Nit: 892300708 1 Código: 200010043801
Dirección: CALLE16 NO 15-15 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5748550-5748576

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CLINICA VALLEDUPAR S.A
Nit: 892300708 1 Código: 200010043801
Dirección: CALLE16 NO 15-15 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5748550-5748576

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: P928 OTROS PROBLEMAS DE ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO

Código Cantidad Descripción Servicio

890701 1 CONSULTA DE URGENCIAS. POR MEDICINA GENERAL
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

CAPITACION IPS PRIMARIA -

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: SANDRA MILENA MORALES MACIAS

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-157620717
Registro impreso por: MILTON CASTILLO MARTINEZ