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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA
Motivo de Consulta:
" TENGO DOLOR BAJITO"
Enfermedad Actual:
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD G2C1V1A0 CON EMBAARZO DE 34.3 SEMANAS POR ECOGRAFIA I TRIMESTRE ( 06/12/2020 EMBARAZO
10.1SEMANAS - GEMELAR,) CONSULTA POR CC DE 3 DIAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR PELVICO INTENSO QUE SE HA
EXACERBADO EN LAS ULTIMAS 6 HORAS. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA FIIEBRE, NIEGA PREMONITOREOS,
NIEGA NEXO EPIDEMIOLOGICO PARA COVID19., REFIERE QUE LE ADMINISTRARON DOSIS DE MADURACION PULMONAR A LAS 32
SEMANAS
Antecedentes Personales
Hipertensión Diabetes I Cardiopatías Hepatopatías Fumadora Cirugía Ginecológica
Toma Medicamento Diabetes II Nefropatías Cáncer Otras Cirugías Infección Pélvica
Preclampsia Hospitalizacion Epilepsia Eclampsia Diabetes Gest. Tromboflebitis
Infección Vaginal Alergia Medicamentos Infeccion de Vias Urinarias Sifilis Gestacional Portadora HIV
QX:CESAREA HACE 5 AÑOS HERNIA UMBILICAL HACE 1 AÑO ALERGIA: NO CONOCIDA AP: NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión Preclampsia Cardiopatías Tromboflebitis Cáncer Epilepsia Diabetes
Eclampsia Nefropatías Hepatopatías Abortos
Antecedentes Obstetricos
Menarquia 14AÑOS Gestaciones 2,0000 Partos 0,0000 Cesáreas 1,0000 Abortos 0,0000
Ectópicos 0,0000 Molas 0,0000 Nacidos Vivos 0,0000 Nacidos Muertos 0,0000 Viven 0,0000
FUR 23/09/2019 01:34:41 p.m. FPP 02/07/2020 01:34:41 p.m. Edad Gestacional 34,3000
Fecha Ultimo Parto 23/02/2015 12:00:00
a.m.
Confiable por: ECO Grupo Sanguíneo A- Sensibilizada Fuma
Antitetánica #Controles Pre. 0,0000 Antirubeola
Ciclo regular Ciclo Irregular Planificaba Met. DIU Met.Barrera Met.Hormonal Met.Emergencia
Met.Natural Hosp. Gestación: Rem. Gest. Per.Interginésico Consume Alcohol Consume Droga
DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Clase Diag.
O300 EMBARAZO DOBLE Impresion_Diagnostica
Examen Fisico:
Sistolica 113,0000 Diastolica 71,0000 Media 85,0000 FC 82,0000 FR 18,0000 T 36,0000
FCF 148,0000 AU 0,0000 AU Acorde Peso:0,0000 Talla: 0,0000 IMC: 0,0000
Actividad Uterina
Cabeza
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA NO SDR.NORMOCEFALO, PALIDEZ MUCOCUTANEA,
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIMETRICO SIN ADENOPATIAS.
ORL
Normal
Cardiopulmonar
SIMETRICO EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN
SOBREAGREGADOS MAMAS TURGENTES NO SECRETANTES.
Abdomen
GLOBOSO, POR UTERO GRAVIDO DOBLE CON FETO A: 148 LPM FETO B: 152 LPM. SIN ACTIVIDAD UTERINA, TONO NORMAL
Genitourinario
CUELLO POSTERIOR GRUESO DURO, INSINUADO AL PULPEJO, TARNIER NEGATIVO,. NO SANGRADO
Extremidades
SIN EDEMA
Neurológico
Normal
Conducta
EMBARAZO GEMELAR BIOAMNIOTICO MONOCORIAL DE 34 SEMANAS +3 DIAS POR ECO I TRIMESTRE / APP / ARO POR
CESAREA ANTERIOR / ARO POR ISOINMUNIZACION RH HOSPITALIZAR L RINGER A 80 CCHRS ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO
AHORA, CONTINUAR A 500 CCHRS HIOSCINA SIMPLE AMP IV AHORA, CONTINUAR PRN BETAMETASONA AMP 12 MG IM
AHORA DOSIS UNICARESERVAR 2 CAMA EN UCI SS CH, PO. SS ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICOSS MONITORIA
FETAL POR 2 SGTO POR GINECOLOGIA VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y BIENESTRA FETALCONTROL DE FCFCSV AC
Análisis
SE TRATA DE PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON IDX: EMBARAZO GEMELAR BIOAMNIOTICO MONOCORIAL DE 34
SEMANAS +3 DIAS POR ECO I TRIMESTRE / APP / ARO POR CESAREA ANTERIOR / ARO POR ISOINMUNIZACION RH, QUE
ACUDE POR PRESENTAR DOLOR PELVICO, ES VALORADA POR LA PERINATOLOGA QUIEN INDICA HOSPITALIZARSE EL DIA
02/06/2020, EN VISTA QUE LA PACIENTE PRSENTA DOLOR Y SIN CAMBIO CERVICALES SE DECIDE DEJAR EN VIGILANCIA
MATERNO FETAL, SE DEDICE INDICAR DOSIS DE MADURACION PULMONAR DE RESCATE.
SE ABRE FOLIO PARA REALIZAR REMISION POR NO DISPONIBILIDAD DE CAMA EN EL SERVICIO DE UCINEONATAL
INFORMADA POR LA MEDICO DE TURNO LA DRA CINDY AMARIS.
PLAN:
REMISION POR NO DISPONIBILIDAD DE CAMA EN UCI NEONATAL
HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
S33305 S33305 - TRASLADO LOCAL SIMPLE MEDICALIZADO 1
PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología
INDICACIONES MEDICAS
RESPUESTA DE INTERCONSULTA