CEFALEA

La cefalea en pediatría es muy frecuente. Además es difícil establecer si el dolor de cabeza

es intenso, porque a veces un niño se lleva la mano a la cabeza pero no expresa bien
características del dolor y los papás de una vez salen con el niño a urgencias porque el niño
tiene dolor de cabeza. En esta clase vamos a obtener herramientas para saber cuando una
cefalea debe ser atendida de inmediato y cuando de forma ambulatoria.

Esta es una narración bíblica de posiblemente una de las primeras descripciones de una
cefalea muy intensa.

Leer la diapositiva

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● ¿Se pudo haber roto un aneurisma intracraneal?: a favor de esto está la cefalea
grave y repentina.
 ● Hemorragia subaracnoidea por una malformación arteriovenosa: a favor está que la
cefalea fue súbita. Sin embargo, en esta la posibilidad de que fallezca es menor,
porque el niño puede quedar en un estado de alteración de la conciencia y puede
ser muy variable de acuerdo al sangrado que presente.

Esto fue extraído de una revista de neurología donde empiezan con esta historia como para
introducir la parte histórica desde diferentes aspectos, ya que a través de la historia muchos
personajes famosos han sufrido de cefalea.

Los autores hacen un análisis sobre la cefalea a partir de este relato bíblico. Aunque no se
ha logrado identificar una relación conocida entre las rinitis alérgica y la migraña del subtipo
con el aura del tronco del encéfalo, si se conoce bien la asociación con la migraña en
general, y se ha descrito una probabilidad 3 veces superior de un eventual diagnóstico de
migraña en niños con rinitis alérgica frente a niños sin rinitis alérgica.

Concluyen los autores que la cefalea que aquejó el hijo de la sunamita puede calificarse, a
falta de un segundo episodio similar conocido, como posible migraña con aura del tronco del
encéfalo; probablemente facilitada por una rinitis alérgica en el contexto de la cosecha de
una planta gramínea. Al estimarse la redacción del segundo libro de Reyes al año 550 antes
de cristo, es probable que este pasaje contenga una de las primeras descripciones de este
subtipo infrecuente de migraña.

Esta pintura la hizo Frederick Leighton y se llama Eliseo y el hijo de la sunamita.

A todos en algún momento de nuestra vida nos ha dado dolor de cabeza, a algunos un poco
más intenso que a otros, algunos han necesitado la toma de algún analgésico como el
dólex, ibuprofeno, naproxeno. Entonces debemos reconocer los aspectos relevantes de la
historia clínica y el examen físico relacionados con la cefalea, comprender el papel de las
neuroimágenes (ya que muchos padres lo ven como un examen de rutina, pero lo que no
saben es que detrás de un TAC hay altas dosis de radiación) y describir el manejo
apropiado de la cefalea.

INTRODUCCIÓN

● Es una causa de consulta frecuente. Todo el que trabaja en urgencias en algún

momento va a tener que atender pacientes pediátricos con cefalea y mientras más
pequeño el niño, más difícil es caracterizar el dolor de cabeza que se está teniendo.

Genera mucha ansiedad en la familia, sobre todo si la cefalea está acompañada de

fiebre porque hoy en día la sociedad tiene mayor accesibilidad a fuentes de
información; al googlear fiebre y cefalea puede aparecer meningitis, entonces los
padres se preocupan.

● Es importante establecer muy bien todos los aspectos relacionados y circulantes a

este dolor de cabeza.

● La historia clínica completa y un examen neurológico que esté bien enfocado son
importantes para tratar de encontrar los signos que pueden indicar que el paciente
puede tener una cefalea que preocupe.

La mayoría de situaciones nos permite distinguir entre los trastornos de cefalea

primaria (Migraña, tensión o cefalea crónica diaria) y los trastornos de cefalea
secundaria (con tumores cerebrales, síndrome pseudotumor cerebral, meningitis
crónica, hidrocefalia, hipertensión o enfermedades febriles agudas). Los trastornos
de cefalea secundaria son menos frecuentes en pediatría y los más frecuentes son
los trastornos de cefalea primaria.

● La realización de ayudas diagnósticas depende de la información obtenida en la HC.

EPIDEMIOLOGÍA

Leer la diapositiva.

Notas:
● Hay algunos que descubren que cuando les da dolor de cabeza logran hacer otras
cosas, a eso se le llama ganancia secundaria, por ejemplo, van a salir y el niño no
quiere ir entonces le dice a los padres que tiene dolor de cabeza. En este caso, más
que ser un síntoma el niño está tratando de ganar algo al quejarse del dolor de
cabeza.

● La migraña es más frecuente entre los más pequeños cuando se encuentra una
asociación con padres con migraña. Un niño de 6 años con migraña no es lo más
común o usual, pero cuando ambos padres o uno de los padres tiene migraña los
niños pueden empezar cefalea de tipo migraña desde temprana edad (no siempre es
así, pero es una asociación que se logra ver con cierta frecuencia).

PATOGENIA
¿Qué estructuras duelen en la cabeza realmente?
Lo único que duele son estructuras intracraneales y extracraneales→ Leer la tabla.

Particularmente los vasos, las arterias, es lo que genera el dolor. De hecho hay una teoría
que explica que el dolor de cabeza se debe a una constricción de las arterias que irrigan
gran parte del cerebro (las arterias durales, las arterias cerebrales, las arterias de la base,
las arterias extracraneales, los grandes senos venosos también). Esas estructuras
vasculares son las que más están asociadas con la fisiopatología, pero también los nervios
craneales y la mucosa de los senos nasales y paranasales y el cuero cabelludo que tienen
una gran vascularización y una gran inervación (el cuero cabelludo también es una zona
que genera mucho dolor de cabeza).

Estructuras que no son sensibles al dolor:

A estas estructuras al parecer no se les ha relacionado con dolor.

Mecanismos implicados en la producción de dolor:

Desde un punto de vista de fisiopatología se cree que todo esto (de la imagen) se
interrelacionan para en algún momento producir la fisiopatología del dolor de cabeza.

¿Por qué se desencadena en un momento determinado el dolor de cabeza?, ¿Por qué ese
mismo desencadenante en otra persona no desencadena el dolor de cabeza igual? (más
intenso o menos intenso), ¿Por qué hay personas que necesitan escalar un poquito en los
medicamentos para el dolor?. Aquí lee lo de la diapositiva y dice que todo lo mencionado
ahí está en teorías, no hay nada definitivo que diga “esto es lo que produce la migraña”.
Leer.

Incluso algunos autores aceptan más la teoría vascular, pero no niegan que hay otros
mecanismos que están directamente relacionados con el origen y desarrollo de la cefalea.
En resumen, hay muchas teorías; no es una sola que explique específicamente el desarrollo
de la cefalea.

Este flujograma es para mostrar cómo se tratan de interrelacionar los mecanismos

mencionados previamente.

Aquí hablan de un factor desencadenante, no especificado (ej, una ingesta de una bebida,
ingesta de un alimento el chocolate, un trauma menor, una situación estresante, ver TV
mucho tiempo, etc). Ese factor desencadenante conlleva a una isquemia focal transitoria en
el SNC, que se va a generalizar y producir hipoperfusión cerebral; que se traduce en que el
cerebro necesita más circulación, se produce una vasodilatación y alteración de toda esa
parte circulatoria cerebral y se afecta la liberación de muchos neurotransmisores (GABA,
serotonina, péptido estriado vasoactivo). Todo esto va a generar finalmente, que en esas
estructuras ya mencionadas que duelen, se va a generar el dolor (va a haber personas que
les duele la frente, otras que les duele la parte posterior, otras que sienten pulsaciones o
pesadez, otras a las que les da náuseas o vómito).

Es una secuencia de eventos que están originadas a partir de un factor desencadenante.

Clasificación de las cefaleas

La clasificación de las cefaleas está determinada por una guía internacional de cefaleas,
que las clasificó en:
- Cefalea de tipo migraña.
- Cefalea tensional.
- Cefaleas trigémino autonómicas.
- Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical.
- Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.
- Cefalea por administración o supresión de una sustancia: son muchas las sustancias
que pueden desencadenar la cefalea.
● Cefalea inducida por cocaína.
● Cefalea inducida por histamina.

- Cefalea atribuida a infección.

- Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasia.
● Cefalea por apnea de sueño.
● Cefalea por hipoxia crónica.
- Cefalea atribuida a trastornos del cráneo.
- Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.

La clasificación de cefaleas es muy extensa y lo que realmente nosotros vamos a ver es

que en pediatría afortunadamente no tenemos tanta variedad; sino que un 80-90% está
limitado a las cefaleas migrañas y cefalea tensional.
Algunas de las personas famosas que sufrieron de cefaleas/migrañas muy intensas:

De estos personajes, la historia cuenta que en esos momentos de dolor de cabeza en

algunos de ellos era cuando les llegaba mayor inspiración. Por ejemplo, Vincent Van Gogh
tenía un trastorno psiquiátrico y sufría de dolor de cabeza, tenía unas cefaleas tan intensas
que en esos momentos él veía verdaderamente lo que quería pintar. Entonces, muchos
artistas atribuyen su genialidad a que en esos momentos de convulsiones, parestesias,
cefaleas intensas, etc, era donde ellos desarrollaban su creatividad.

Alicia en el país de las maravillas de Lewis Carroll (Charles Lutwidge Dodgson era su
nombre real).

Se cree que en una secuencia de eventos relacionados con sus migrañas desarrolló esta
obra. De hecho al mirar Alicia hay cierta parte de la historia donde pareciera irreal, por
ejemplo en cambios en la estructura de su cuerpo(cuando es pequeña y luego grande). Se
cree que él lo vivió cuando estaba presentando estas cefaleas intensas, durante las cuales
tuvo sensaciones de despersonalización y percepción de cambios de su estructura corporal.

DIAGNÓSTICO
Al realizar la HC es importante tener en cuenta las siguientes preguntas sobre el dolor de
cabeza:

Leer diapositiva

Notas:
- ¿Qué hacías cuando inició?: hay dolores de cabeza que se asocian con el ejercicio.

- ¿Cuánto tiempo dura?: a veces también es autolimitado. Ejemplo: duró 11 minutos y

se le quitó o lleva 3 horas con dolor de cabeza y no se le quita; al contrario, está más
fuerte.

- ¿Qué otros síntomas?: como los que están en la diapositiva. Sobre todo síntomas
somatosensoriales como fotofobia y mareos, entumecimiento, parestesia. Todo este
tipo de cosas se pueden asociar al momento en que el paciente está con dolor de
cabeza.
Leer diapositiva.

Notas:

- Algunos dicen que sienten dolor en el estómago o mareo y ya saben que les va a
dar dolor de cabeza (señal de advertencia).

- En pediatría es muy importante saber si alguna vez un dolor de cabeza lo ha

despertado por la noche o está presente al despertar→ Este es un signo de alarma.

Síntomas premonitorios:

Leer diapositiva.
Examen físico

Leer diapositiva.

- Aspecto general: al entrar el paciente al consultorio ya debemos tener una impresión

inicial de lo que el paciente puede tener. Si es un niño que entra por sus propios
medios sabemos que vamos bien por el momento. Si vemos que el niño tiene un
déficit para marchar, para caminar o entra agarrado al brazo de la mamá o en
brazos.

- Tomar signos vitales. En los niños menores de 5 años tomar perímetro cefálico. Hay
niños en los que se nota a simple vista un PC aumentado, por lo que podemos
preguntar si ya le han tomado resonancia y ya lo ha visto neurología.

- La palpación de senos paranasales es importante, en pediatría la sinusitis se asocia

con cefalea frontal. La palpación de la articulación temporomandibular es importante
con mucha frecuencia. Palpar los músculos del cuello.
 Características clínicas de la cefalea primaria y secundaria

La cefalea secundaria es una cefalea que obedece a una causa subyacente y que va a ser
muy difícil que desaparezca el dolor de cabeza porque la causa está ahí, por eso el patrón
es progresivo. Casi siempre es de localización posterior, es de tipo opresivo, se presenta
sobre todo durante la noche y al despertar, es constante (hasta que no se pueda evidenciar
la causa del dolor, ahí va a estar presente el mismo), puede presentarse otros síntomas
(más náuseas que vómito), también puede estar presente la diplopía.

La cefalea primaria el dolor casi siempre es de tipo pulsátil (como palpitaciones) y casi
siempre es frontal o temporal (menos posterior), se presenta a cualquier hora del día (al ir al
colegio, al presentar un examen, al castigarlo), la mayoría de ellas ceden con el uso de
analgésicos comunes.

Migrañas sin Aura

En la sociedad internacional de cefalea la migraña sin aura está establecida como la cefalea
que presenta al menos 2 de las siguientes 4 características (leer imagen).

Esta es la cefalea sin aura clásica.

Migraña con Aura

Leer diapositiva.

Este tipo de migraña con aura, son los síntomas premonitorios que van a estar siempre
antes la cefalea. En la migraña sin aura, no se presentan estos tipo de síntomas antes de la
cefalea.

Ambas se presentan mucho en pediatría y el tratamiento no va a variar mucho.

¿Cuándo solicitar una neuroimagen a un niño con dolor de cabeza?

Leer diapositiva

Notas:
- Cefalea crónica progresiva: se le da diferentes medicamentos como acetaminofén,
ibuprofeno, etc y no mejora el dolor.

- Cefalea de localización variable: puede ser algo estructural para lo que necesitamos
realizar una neuroimagen.

- Agrega a la lista la cefalea que lo despierta durante la noche o que está presente al
despertar (que es un signo de alarma).

Si el examen neurológico es normal pero el motivo de consulta es que el dolor de

cabeza lo despierta por la noche, se le puede pedir un TAC.
Leer diapositiva.

- Es importante tener en cuenta que a estos pacientes debemos evaluarlos muy bien,
porque es muy difícil tomar una decisión solo con una imagen.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Leer diapositiva

- Ejercicio regular: la OMS recomienda al menos 30 minutos diarios.

- Tiempo frente a pantallas: debido a la irradiación de luz azul que genera las
pantallas.

Tratamiento farmacológico

De estos medicamentos tenemos en nuestro medio:

- Ibuprofeno: puede aumentarse un poquito la dosis cuando se trata de cefalea muy

intensa.
 - Naproxeno: es un medicamento muy efectivo (tiene una muy buena potencia
analgésica.

- Paracetamol: que es el mismo acetaminofen.

Tratamiento profiláctico

Esta tabla nos muestra los medicamentos que están aprobados en la FDA.

Notas:
- Flunarizina: en algún momento se utilizó aquí, sobre todo una dosis al acostarse.

- Antiepilépticos como el ácido valproico, el cual es un excelente medicamento para la

migraña, el problema son sus efectos adversos, produce molestias gástricas, rash,
etc.

- Antidepresivos→ Ciproheptadina: que se debe ir incrementando la dosis

progresivamente porque sino no funciona. También puede producir efectos
adversos: boca seca. estreñimiento, etc.

- Antihipertensivos como el propanolol: lo que pasa es que como es un B-bloqueador

va a producir bradicardia.

- Riboflavina: no se utiliza en nuestros medios.

Tratamiento profiláctico

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