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Cefaleas en Pediatra

Dr. Edilberto Prez Torres


Medico Pediatra
HNRPP Essalud - Huancayo
Introduccin
Trastorno infradiagnosticado e infratratado en pediatra.
Principal causa de consulta a nivel neurolgico en nios
y adolescentes.

Puede ser una manifestacin habitual:


Enfermedades infecciosas
Procesos sistmicos
Procesos del sistema nervioso central
Una entidad con identidad propia: migraa.
Bases anatmicas y fisiolgicas.
Estructuras de la cabeza sensibles al dolor
Intracraneales Extracraneales
Grandes senos venosos y sus Cuero cabelludo
venas emisarias Arterias extracraneales
Parte de la duramadre de la Mucosa de las fosas nasales y
base del crneo senos paranasales
Odo externo
Arterias durales
Odo medio
Arterias cerebrales de la base
Msculos del cuero cabelludo,
Nervios craneales V, IX y X cara y cuello
Nervios cervicales superiores
Bases anatmicas y fisiolgicas.
Estructuras de la cabeza no sensibles al dolor
Crneo
Parnquima cerebral
Gran parte de la duramadre
La mayora de la piaracnoides
Epndimo
Plexos coroideos
Teoras para la migraa

La teora vascular sugiere que la hipoxia cerebral


relacionada con la vasoconstriccin de los vasos
intracraneales sera la causa del dficit neurolgico que
provoca el aura migraosa.

La hiperemia reactiva y la vasodilatacin de las arterias


intracraneales subsiguiente provocaran una estimulacin de
las terminaciones nerviosas nociceptivas causantes del dolor
Teoras para la migraa

La teora neurognica surge del concepto de la depresin


cortical propagada de Leo, que propugna la existencia de
un fenmeno bioelctrico con trayectoria occipitofrontal y
velocidad aproximada de 2 mm/min que condiciona una
depresin de la actividad cortical cerebral en respuesta a
ciertos estmulos aplicados a la corteza cerebral.

Trastorno hereditario del sistema trigeminovascular.

Lance JW. Current concepts of migraine pathogenesis. Neurology. 1993;43:S11-5.


Valoracin del paciente
con cefalea
Anamnesis y exploracin fsica

Tras una anamnesis y exploracin fsica minuciosa, puede


diagnosticarse ms del 90% de las cefaleas.

Utilizar los calendarios de las cefaleas.


Interrogatorio en la cefalea
1.- Hay un nico tipo de cefalea?
Si coexisten 2, han de investigarse de forma independiente.

2.- Cmo se inici? Puede identificarse:


Factor fsico (traumatismo)
Factor psicolgico (cambio de colegio)
Interrogatorio en la cefalea
3.- Cundo se inici?
Hace das, meses o aos?

4.- Cul es su frecuencia?


La migraa suele ocurrir 2-4 veces al mes y no de forma
diaria
Interrogatorio en la cefalea
5.- Cul es su patrn temporal?

a) Agudo: episodio aislado, sin historia previa.


b) Agudo recurrente: episodios agudos separados por
intervalos libres.
c) Crnico no progresivo: presentacin diaria y con
intensidad leve-moderada.
d) Crnico progresivo: empeora evolutivamente, en
frecuencia e intensidad (proceso expansivo intracraneal)
e) Mixto: combinacin de alguno de los anteriores.
Patrn temporal de la cefalea segn Rothner.

A: agudo; AR: agudo recurrente: CP: crnico progresivo; CNP: crnico no progresivo;
M: mixto.
Interrogatorio en la cefalea
6.- Cunto dura habitualmente?
La cefalea en racimos: 30-60 min
La migraa: menos de 1 h y varias horas
La cefalea tensional: puede ser continua

7.- Tiene un predominio horario?


Vespertina : migraa
Matutina o nocturna: hipertensin intracraneal
Interrogatorio en la cefalea
8.- Se presenta en alguna circunstancia especial?
La exposicin al sol o el ejercicio fsico pueden ser desencadenantes
de migraa.
El estrs puede desencadenar episodios de migraa o cefaleas de
tensin.

9.- Hay sntomas prodrmicos?


Cambios de humor, letargia, irritabilidad, bostezos, ansiedad
Interrogatorio en la cefalea

10.- Hay alguna relacin con alimentos, frmacos o


actividades?

Algunos alimentos (chocolate, bebidas de cola, alcohol),


frmacos (anticonceptivos), exposicin al sol o ejercicio
fsico: migraa.
Interrogatorio en la cefalea
11.- Dnde se localiza?
Un dolor localizado suele observarse en procesos infecciosos
locales.
La migraa suele localizarse en la zona bifrontal o
bitemporal y, menos frecuentemente, hemicraneal.
La cefalea tensional puede ser bilateral, difusa o en banda.
La cefalea en racimos es siempre unilateral.
La cefalea occipital, es rara y su presencia obliga a descartar
una lesin estructural
Interrogatorio en la cefalea
12.- Cul es su intensidad?
Migraa: suele ser moderada-severa
Cefalea en racimos: severa
Cefalea tensional: leve-moderada

El dolor severo impide la actividad habitual, el moderado la


limita y el leve no la afecta.
Interrogatorio en la cefalea
13.- Cul se su carcter?
Dato subjetivo y de difcil precisin; puede ayudarse sin
excesiva sugestin con algunos trminos:
como si me apretasen
como una descarga
como si tuviese un corazn dentro
pinchazos
Interrogatorio en la cefalea

14.- Hay otros sntomas asociados?


La fotofobia, la fonofobia, las nuseas, los vmitos y las
manifestaciones neurolgicas pasajeras: migraa.

Los signos neurolgicos obligan a descartar una causa


orgnica
Interrogatorio en la cefalea
15.- Qu actitud toma el paciente ante el dolor?
La cefalea severa obliga generalmente a guardar cama.

La cefalea moderada interrumpe la actividad habitual


Interrogatorio en la cefalea

16.- Cmo se alivia el dolor?


Los analgsicos, el sueo y el reposo en ambiente oscuro: alivian
la migraa.

La cefalea tensional no siempre mejora con el sueo o los


analgsicos
Interrogatorio en la cefalea
17.- Qu hace que empeore?
Situaciones como: estrs, luz, ruido.

18 Hay otros sntomas entre los episodios de dolor?


Migraa: no hay sntomas
Cefalea tensional: puede persistir un dolor leve
Cefaleas crnicas progresivas: prdida de memoria, nuseas,
trastorno de la marcha
Interrogatorio en la cefalea
19.- Valoracin de los antecedentes personales
Desarrollo psicomotor, infecciones, hipertensin arterial, crisis
epilpticas, ansiedad.

20.- Valoracin de los antecedentes familiares


Antecedentes de migraa en el 78%.
Cefalea crnica no progresiva en familias disfuncionales
La exploracin fsica
Examen fsico segn causa sospechada.

Exploracin neurolgica:
Estado de conciencia y el habla (meningitis, encefalitis,
hipertensin intracraneal)
Examen de pares craneales
Los reflejos de estiramiento
Sensibilidad y coordinacin
Fuerza muscular y deambulacin
Exmenes complementarios
Exmenes de laboratorio: Segn sospechas concretas.

Examen de LCR: Meningoencefalitis

Radiografa craneal: Sinusitis

EEG: Proceso epileptognico

TC cerebral: signos de HTIC o de focalidad neurolgica.

RM cerebral: Mayor precisin diagnstica.


Clasificacin de las cefaleas
CEFALEAS AGUDAS:
Cefaleas agudas generalizadas:
Infecciones sistmicas
Infecciones del SNC
Hipertensin arterial
Traumatismo craneal

Cefaleas agudas localizadas:


Sinusitis
Otitis
Anomalas oculares
Clasificacin de las cefaleas
CEFALEAS AGUDAS RECURRENTES: MIGRAA

Es la causa ms importante de cefalea


75% de los pacientes referidos por cefalea a un servicio de
neurologa infantil.
La prevalencia de migraa aumenta desde un 1,4% a los 7
aos, hasta el 5% a los 15 aos
Distribucin segn el sexo igual a edades tempranas, luego
predomina en el sexo femenino.
Clasificacin de las cefaleas
Cefaleas crnicas no progresivas
Cefalea de tensin crnica.
Cefalea postraumtica. > 8 semanas

Cefaleas crnicas progresivas


Patologa intracraneal.
Criterios de ingreso: Hospitalizacin
Bien para estudio o tratamiento:

Toda cefalea secundaria a una enfermedad orgnica intracraneal


Cefalea diaria crnica refractaria.
Cefalea acompaada de importantes problemas medicoquirrgicos.
Estado migraoso.
Cefaleas acompaadas de fiebre de origen desconocido.
Tratamiento de las cefaleas
1. Primera actuacin
Tranquilizar al afectado y a la familia en los casos de cefaleas
funcionales.

2. Identificacin y tratamiento de los factores que


favorecen o precipitan episodios migraosos.
Mejora de los hbitos de sueo
Factores alimentarios y dietticos
Factores psicolgicos
Ejercicio fsico.
Tratamiento de las cefaleas
3.Tratamiento agudo del dolor
Los frmacos se administrarn:

a) lo ms temprano posible
b) la dosis eficaz, habitualmente superior a la antipirtica
c) propiciar la autonoma del nio
d) evitar su uso indiscriminado.
Frmacos de utilizacin aguda en la crisis
migraosa
Analgsicos/AINEs (Vo)
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/cada 4-6 h
Paracetamol: 15-20 mg/kg cada 4-6 h
AAS: 10-20 mg/kg cada 6-8 h

Opiceos: (i.v. o i.m.)


Codena: 1 mg/kg cada 6 h
Morfina: 1 dosis de 0,1-0,15 mg/kg
Frmacos de utilizacin aguda en la crisis
migraosa
Antiemticos
Metoclopramida:
1-2 mg/kg oral (mximo 10 mg)
0,1-0,5 mg/kg i.v. (mximo 10 mg)
Domperidona 1 mg/kg oral o i.m. (mximo 25 mg)/8 h
Clorpromazina 0,1 mg/kg i.v. cada 10-15 min (mximio 30
mg). No ms de 3 dosis a intervalos de 3 min
Tratamiento farmacolgico profilctico
en la migraa
Debe de iniciarse en monoterapia, mantenerse al menos
durante 1 mes y con una duracin habitual de 3-6 meses.

Suele utilizarse cuando la frecuencia es superior a 3


episodios al mes.

Crisis intensas e incapacitantes, de duracin prolongada


o manifestaciones neurolgicas focales.
Tratamiento farmacolgico profilctico
en la migraa
Propranolol; es eficaz hasta en el 51-75% de los casos. Dosis
inicial de 1 mg/kg al da.

Flunarizina; Acta bloqueando los canales del calcio en el


interior de la neurona y la liberacin especfica de serotonina.
Dosis (0,10,2 mg/kg; habitualmente 2,5-5 mg).

Antiepilpticos: con valproato sdico (15-45 mg/kg/da) y


topiramato (100 mg/ da en administracin nica nocturna a
partir de los 12 aos y con aumentos semanales de 25 mg).

Antidepresivos: Amitriptilina (0,25-0,5 mg/kg).