Equilibrio Acido-Base

1.- Definición:

El equilibrio ácido-básico es un proceso complejo en el cual participan múltiples órganos para mantener relativamente constantes una
serie de balances interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia. Si se producen cambios en
alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales, afectando en un mínimo a otros
equilibrios.

 Los ácidos son sustancias que (al disolverse en agua) producen iones  .

 Las bases son compuestos que (al disolverse en agua) originan iones  .

MANTENCION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

En condiciones normales, la producción y eliminación de hidrogeniones están muy equilibradas, de manera que el pH se mantiene
casi constante. Aunque la producción de H+ aumente marcadamente, como sucede en el ejercicio, el organismo logra mantener una
concentración de hidrogeniones relativamente estable gracias a la existencia de mecanismos tampones y a la acción reguladora del
aparato respiratorio y del riñón.

SOLUCIONES TAMPON

Son soluciones que contienen una mezcla de sustancias químicas que limitan las variaciones del pH , producidas al agregarse un
ácido o una base. Generalmente están formadas por la combinación de un ácido débil y una sal del mismo.

Uno de los tampones más importantes del organismo es la mezcla de ácido carbónico y bicarbonato de sodio.

EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASICO

La evaluación del equilibrio ácido bases, tanto en fisiología como en clínica, se basa en la reacción de Henderson-Hasselbach

   (HCO3-)
                   pH = pK + log -------------
   (H2CO3)

pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones y pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del

ácido carbónico. La relación entre bicarbonato y ácido carbónico refleja , como vimos antes, el comportamiento del sistema tampón del
organismo. Dado que la concentración de H2CO3 es difícil de medir  y es igual a la PaCO2multiplicada por 0,03, que es el coeficiente de
solubilidad de CO2, la formula se puede rescribir::

   (HCO3-)
          pH = pK + log ------------------
   (PaCO2 x 0,003)

Además de su importancia fisiológica, el tampón H2CO3 - NaHCO3 tiene la ventaja que se puede evaluar fácilmente midiendo el pH y la
PaCO2, para lo cual existen electrodos eficientes.

Acidosis Metabólica Alcalosis metabólica

Definición Alteración del equilibrio acido Alteración del equilibrio acido-
base en donde hay un aumento base, que se caracteriza por una
 de las concentraciones de
hidrogeniones con una
disminución del Ph
Trastorno primario Bicarbonato HCO3 disminuido: <
22 meq/lt
Mecanismo fisiopatologico Producción de ácidos
Ingesta de ácidos
Perdida de bicarbonato
Compensación respiratoria Hiperventilación (aumenta FC
para eliminar CO2), disminución
de CO2 y respiración de
Kussmaul. < 35mmHg CO2
Amortiguación Intracelular: Hiperpotasemia >5.5
meq/lt y redistribución externa,
que quiere decir que sale K y
entra H
Riñón Aumento de reabsorción tubular
de bicarbonato: se reabsorbe
bicarbonato y se excreta
hidrogenión
Aumento de amoniogenesis: se
eliminan 4 moleculas de
hidrogeno en forma de amonio y
se obtiene un bicarbonato nuevo
Aumento de acidez titulable: acido
con amoriguador urinario (a.
fosfórico)
Clínica Respiración de Kussmaul
Contractilidad miocardica
disminuida
Hipotensión
Taquicardia
Debilidad muscular
Alteraciones del SNC
Disminucion de la afinidad por la
hemoglobina
disminución de la concentración
de iones hidrogeno con un
aumento del Ph
Bicarbonato HCO3 aumentado: >
26meq/lt
No hay producción de ácidos
No hay ingesta de ácidos
Aumenta bicarbonato
Hipoventilación alveolar
(disminuye FC para reabsorber
mayor CO2) y aumento del CO2
>45mmHg. Es mas difícil producir
una depresión del centro
respiratorio que estimularlo
Intracelular: hipopotasemia: <3.5
meq/lt y redistribución interna, que
quiere decir entra K y sale H
Disminuye reabsorción tubular de
bicarbonato
Disminuye amoniogenesis
Disminuye acidez titulable
Hipoventilacion
Arritmias cardiacas
Alteraciones del Snc: confusión,
estupor, convulsiones
Aumento de la afinidad por la
hemoglobina

ANION GAP (SOLO SE UTILIZA PARA CLASIFICAR LA ACIDOSIS METABOLICA)

Depende de la patología si esta aumentado o no. El anion GAP lo que hace es medir los aniones no medibles

AG: Cation – (anion medible + bicarbonato)= 12+- 4meq/lt

Ejemplo:

Na: 140 meq/lt

Cl-: 106 meq/lt

HCO3: 24 meq/lt

AG: 140- (106+24)= 10 meq/lt

Acidosis respiratoria
Sinonimo Hipoventilacion alveolar
Trastorno primario Aumento de PCO2 >45 mmHg
Compensacion respiratoria Aguda no existe ya que esta
depende del pulmon, y es la
causa de la alteración
Compensacion renal Respuesta máxima: 5-6 días
Aumento de reabsorción tubular
de HCO3
Aumento de secreción de H+
Amortiguacion Intracelular: hay poco o ninguna
alteración del K+. El CO2 entra
solo a la celula sin necesitar de K
Causas (patologías) Depresión del centro respiratorio:
sobredosis de sedantes, drogas o
anestesia
Obstrucion de vías aéreas
Laringoespasmo
Hemotorax
Edema pulmonar grave
Paro cardiaco
Reanimación cardiopulmonar

Definiciones:

Muerte clínica: estado transitorio que empieza con la desaparición de los signos vitales y detención de la circulación. Y que a pesar de
que se detiene la actividad consiente sigue la actividad biológica.

Muerte biológica o verdadera: es la suspensión definitiva de las actividades específicas de los órganos esenciales de la economía a la
cual también se le llama muerte cerebral.

Tiempo de resucitación: es el tiempo útil para realizar las maniobras de reanimación anteriormente, se le daba importancia para
mantener las funciones del corazón y el pulmón, pero hoy en día todas las medidas esta dirigidas a preservar la función del cerebro,
ya que el daño a este órgano es lo que caracteriza la muerte definitiva. El mayor éxito se obtiene cuando estas medidas son aplicadas
en los primeros 4 minutos de haberse producido el incidente y se implementan las medidas avanzadas en los primeros 8 minutos del
mismo.

Paro cardiaco Definición:

Se define como el cese brusco e inesperado de la circulación y la respiración, La víctima puede tener o no un diagnóstico de
enfermedad del corazón y es la expresión de la llamada muerte súbita cardiaca.

Tipos de paro cardiaco:

 Hiposistolia: que se refiere a contracciones sistólicas ineficaces que pueden presentarse como alteraciones importantes de
ritmo o de la frecuencia de las contracciones.
 Asistolia: ausencia de latidos cardiacos sin presencia de actividad eléctrica, que puede presentarse como una entidad
primaria o secundaria a una hiposistolia o fibrilación ventricular.
 Fibrilación Ventricular: Se denomina fibrilación ventricular al trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo ventricular
rápido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la
contracción cardíaca, con una falta total del bombeo sanguíneo y por tanto la muerte del paciente.

Criterios diagnósticos de paro cardiaco:

 Perdida brusca de la conciencia o convulsiones

 Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc.….)
 Cianosis súbita
 Apnea y/o gaspings (respiración en boqueadas)
 Midriasis súbita: indica el inicio del daño cerebral; no debemos olvidar que ciertas drogas pueden afectar el tamaño pupilar
por lo que se debe descartar esta posibilidad
 Ruidos cardiacos inaudibles
 Atonía muscular
 Datos electrográficos de asistolia o de fibrilación ventricular
 Silencio eléctrico en el electrocardiograma

Medidas básicas de RCP:

1. Mantener una vía aérea permeable

2. Soporte respiratorio a través de la respiración artificial
3. Masaje cardiaco externo
Cada objetivo corresponde a una medida de la reanimación cardiopulmonar

Mantener una vía aérea permeable:

1. Abrir la vía aérea y asegurar el paso hacia los pulmones: esta corresponde a la primera medida de la reanimación
cardiopulmonar que es mantener la vía aérea permeable
2. Ventilar adecuadamente los pulmones usando la respiración artificial boca a boca o boca nariz: corresponde a la segunda
medida de reanimación cardiopulmanonar que es el soporte respiratorio a través de la respiración artificial
3. Hacer circular artificialmente la sangre usando para ello el masaje cardiaco externo: que corresponde a la tercera medida de
reanimación cardiopulmonar que es el soporte circulatorio a través del masaje cardiaco externo.

Explicación de las medidas básicas del RCP:

1. Mantener una vía aérea permeable

 Colocar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie horizontal rígida y firme
 Levantar el cuello de la víctima, para lo cual se pasa una mano por debajo de la nuca y la otra se coloca sobre la frente.
 Se lleva la cabeza hacia atrás logrando la hiperextencion de la cabeza y cuello , con lo que se aleja la lengua de la pared
posterior de la faringe y se corrige así la posible obstrucción de la vía aérea

2. Soporte respiratorio a través de la respiración artificial

 Colocar una mano debajo de la nuca de la victima para mantener la hiperextencion de la cabeza y el cuello
 Con el dedo índice y el pulgar de la otra mano se ocluye la fosa nasal del paciente
 Se toma una inspiración profunda con la boca y luego se exhala en la vía respiratoria dl paciente con cierta fuerza
tratando que quede la boca del reanimador sellando herméticamente la boca o la nariz de la victima
 Toda maniobra de respiración artificial se inicia con 4 inspiraciones rápidas sin permitir la exhalación completa entre
ellas para asegurarnos de que el aire que estamos exhalando este llegando al pulmón del paciente debemos ver si
se expande y asciende el tórax
 Se debe evitar el paso del aire a la cámara gástrica, evitando así una posible regurgitación y brocoaspiracion, por
ello se prefiere la técnica boca nariz ya que evita la posible entrada de aire a la cámara gástrica.
 Después de introducir el aire retiramos la boca para dejar que el ismo salga y permitir así la expiración
 Este ciclo se hace cada 5 segundos ( en un minuto tendremos una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por
minuto)
3. Masaje cardiaco externo

Antes de iniciar esta medida el reanimador debe palpar los pulsos carotideos, verificar el estado de las pupilas y evitar comprimir
los pulsos carotideos, (ante la presencia dudosa o ausencia de estos pulsos se debe aplicar un masaje cardiaco) en cuanto a la
técnica, es la siguiente:

 Se debe acostar al paciente sobre una superficie rígida y si es posible con los miembros inferiores elevados a noventa
grados de la horizontal favoreciendo el retorno venoso hacia el corazón
 El auxiliador mantiene los brazos rígidos y rectos sin doblar los codos y ubica la inserción de las ultimas costillas y da el
masaje a unos tres centímetros por encima del apéndice xifoides
 Se ejerce una fuerza casi vertical sobre esta zona con el talón de la mano usando todo el eje del cuerpo, debemos
asegurarnos de que con esta maniobre tendremos una frecuencia cardiaca de 60 a 80 latidos por minutos y esto
dependerá del numero de reanimadores: con un reanimador serán 15 masaje y 2 insuflaciones, y se llaga a una
frecuencia de alrededor de 80 LPM, no se permite la exhalación completa entre las 2 exhalaciones, con 2 reanimadores
se dan 5 masajes por cada respiración, logrando un frecuencia del alrededor de 60 LPM, uno de los reanimadores da el
soporte ventilatorio y el otro el soporte circulatorio.
 Para comprobar la efectividad del masaje se debe controlar periódicamente los pulsos carotideos y reacción de las
pupilas.
Medidas Avanzadas de RPC:

1) Medidas básicas de reanimación cardiopulmonar

2) Uso de equipos y técnicas especiales tales como : intubación endotraqueal, masaje cardiaco interno por medio de
una toracotomía
3) Monitoreo cardiaco para reconocimiento y tratamiento temprano y adecuado a las posibles arritmias cardiacas
4) Desfibrilación
5) Establecimiento y mantenimiento de la infusión intravenosa
6) Empleo de tratamiento definitivos incluyendo: drogas para corregir la acidosis metabólica y ayudar a establecer y
mantener el ritmo y la circulación efectiva
7) Estabilización del paciente

2. Uso de equipos y técnicas especiales: (si no están disponibles estos equipos no se debe perder tiempo y se deben iniciar las
medidas básicas de reanimación cardiopulmonar) entre los equipos y técnicas tenemos:

Material:

 Oxigeno suplementario: este nos asegura una presión parcial de oxigeno en el medio alveolar de 80 torr, al suministrar
oxigeno se mejora la oxigenación del miocardio y la cerebral
 Cánulas orofaringeas o de mayo: se debe usar cuando se realiza la ventilación asistida ya sea con un ambu o sistema
automático de ventilación, para evitar que la lengua obstruya la vía aérea
 Mascara
 Ambu o balón autoinflable
 Obturador esofágico

Técnica:

 Intubación endotraqueal: para la realización de esta técnica se debe de haber descartado todos los demás métodos de
respiración artificial para oxigenar el miocardio y el cerebro está indicada en, paros caradiorespiratorios, imposibilidad de
ventilar al paciente con métodos tradicionales, incapacidad del paciente para mantener su vía aérea, pacientes que requieran
respiración artificial prolongada, y contraindicada en impactacion de cuerpos extraños en la laringe, edema laríngeo o fractura
de laringe

fuente de oxígeno con caudalímetro

mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado
goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable
cánula orofaringea del tamaño adecuado
laringoscopio
tubo endotraqueal

(Mencionar técnica de intubación Orotraqueal en dibujo)

 Masaje cardiaco interno: consiste en una toracotomía en el 5° espacio intercostal izquierdo, se abre el saco pericardico y se
procede a dar compresión manual directa al corazón está indicado en heridas penetrantes de tórax, heridas cardiacas,
taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión con desviación del mediastino y deformidades del tórax de la columna
vertebral

3. Monitoreo cardiaco: consiste en una evaluación continua de la función cardiaca mediante un aparato electrónico que proporciona un
registro electrocardiográfico en un osciloscopio, y esta debe estar en la capacidad de reconocer las diferentes arritmias que pueden
aparecer: asistolia ventricular, fibrilación ventricular, bloqueo AV, contracciones ventriculares prematuras y taquicardias sinusales

4.Desfibrilación: es una medida de urgencia frecuentemente realizada por un médico, que consiste en la descarga de un choque
eléctrico directo sobre la región precordial del paciente, para ello se coloca un electrodo a la derecha de la parte superior del esternón
(por debajo de la clavícula derecha) y l otro electrodo a la izquierda del ápex o del pezón izquierdo, el electrodo debe impregnarse en
jalea conductora y el choque máximo que debe darse es de 400 joule y recordar que a mayor carga eléctrica mayor posibilidad de
daño miocárdico.
5. Establecimiento y mantenimiento de la infusión intravenosa: este debe hacerse tan pronto sea posible, ya que es utilizado para la
administración rápida de drogas o líquidos para mantener la frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco

6. Empleo de tratamiento definitivo y administración de drogas: la mayoría de las drogas usadas en la reanimación cardiopulmonar son
intravenosas lo que nos permite asegurarnos de su distribución al mismo tiempo que hacemos la circulación artificial y otras vías que
pueden usarse en un momento dado son:

o Vía intracardiaca: se utiliza para la adrenalina cuando no se puede administrar por vía intravenosa.
o Vía endotraqueal: se puede suministrar adrenalina al paciente que ya ha sido intubado.

7. Estabilización del paciente

Constatar que el paciente en estables condiciones y los signos vitales este dentro de valores normales.

Medicamento utilizados en RCP:

Drogas Esenciales:

 Bicarbonato de sodio.
 Adrenalina.
 Atropina
 Lidocaina
 Morfina: Util en IM con paro.
 Oxigeno

DROGAS UTILES:

 Vasoactiva: Levarterenol o Metaramenol

 Isoproterenol
 Propranolol
 Esteroides
 Diurético.

Drogas Esenciales:

Biscarbonato de Sodio:

Función: Combate la acidosis Metabólica, es de administración IV, y se usa una dosis Dosis: es de administración IV, y se usa una
dosis inicial de 1meq/kg y puede usarse en infusión continua.

Vía de Administración: intravenosa

Adrenalina:

Función: Restaura la actividad contráctil del miocardio

Dosis: Se recomienda 1 ampolla cada 5 minutos por via intravenosa y su dilución depende de la concentración, si la concentración es
de 1/1000 diluimos en 10cc. Si la concentración es de 1/10000 entre 5cc.

Vía de Administración: IV, INTRACARDIACA Y ENDOTRAQUEAL.

Sulfato de Atropina:
Función: reduce el tono vagal, aumenta la conductividad A/V, aumente la FC en caso de bradicardia

Dosis: se recomienda dosis de 0,5 mg repetidas cada 5 min si es necesario hasta alcanzar una frecuencia cardiaca mínima de 60 LPM
tomando en cuenta que la dosis no debe pasar de 2 Mg (4 apn de 2 Mg), salvo en bloqueos A/V de 3°grado

Vía de administración: intravenosa

Lidocaína:

Función: aumenta el umbral de fibrilación a su vez que tiene un efecto anti arrítmico.

Dosis: de 50 a 100 Mg intravenoso lento, pudiendo seguir con infusión continua a dosis de 1-3 mg por min sin exceder los 4 mg/min
que lleva a los efectos tóxicos.

Administración: Intravenosa, tópica y sucutaneo.

Morfina:

Función: útil en los IM que llevan a paro cardiaco, para tratar el dolor y el edema agudo de pulmón,

Dosis: 3 mg IV cada 5 o 30 min sin dejas de tomar en cuenta el riesgo de depresión respiratoria.

Vía de administración: Intravenosa

Drogas útiles:

Isopoterenol:

Función: Cronotrópico, inotrópico, broncodilatador; tratamiento de las bradiarritmias, de la bradicardia del síndrome de QT alargado,
hipersensibilidad del seno carotídeo, bloqueo cardiaco; manejo del choque (hipoperfusión); en el paro cardiorrespiratorio.

Dosis: Bradiarritmias/resucitación: IM/SC 0.2 mg, IV bolo de 20-60 mcg, infusión de 2-20 mcg/min (20-150 mcg/kg/min.
Broncoespasmo: spray inhalador dosificador, 120-262 mcg (1 a 2 inhalaciones de solución al 0.25% cada 3 o 4 hrs. Máximo 6
inhalaciones en 1 hora. En nebulización con O2: solución al 1:200. Diluir 0.5 ml en 2.5 ml de solución salina e inhalarla durante 10-20
min, cada 4-6 hrs.

Via de administración: intravenosa, intramuscular, subcutáneo, inhalado

Furosemida:

Función: La furosemida es un diurético de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del edema asociado a la
insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. También se utiliza en el tratamiento
de la hipertensión ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es
empleada, asimismo, para el tratamiento de la hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diuréticos de alto techo.

Dosis: Adultos: inicialmente 20 a 40 mg i.v. o i.m aumentando la dosis en 20 mg cada 2 horas hasta obtener la respuesta deseada. La
administración de la furosemida i.v. se debe realizar lentamente, recomendándose una velocidad de infusión inferior a 4 mg/min, en
particular cuando las dosis son superiores a los 120 mg o en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal. Ancianos: en principio, se
utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del
fármaco

Via de administración: parenteral y oral

Propanolol:
Función: es un agonista adrenérgico beta no selectivo usado para el tratamiento de la hipertensión y la angina, también usado en las
arritmias, taquiarritmias supraventriculares, contracciones ventriculares prematuras, infarto al miocardio

Dosis: de 1 a 3 mg que se aplican con lentitud ( menos de 1 gr x min, vigilando la presión arterial, el ECG y el funcionamiento
cardiaco)

Vía de Administración: oral y intravenosa.

Criterios de muerte cerebral:

 Coma persistente de las de 24 horas.

 Arreflexia osteotendinosa persistente.
 Anestesia táctil térmica y dolorosa.
 Midriasis paralitica.
 Arreflexia de tallo cerebral.
 Apnea persistente frente a PaCO2 normal o alta.
 Ausencia de respuesta a la inyección de 1 mg de atropina EV.
 Ausencia de respuesta tensional al estimulo doloroso profundo.
 EEG isoeléctrico persistente.
 Potenciales evocados corticales negativos.

Cuando debemos suspender las maniobras de reanimación?

Esta decisión solo la debe tomar un medico, una vez evaluados los estados cerebral y cardiovascular. El mejor criterio de “circulación
cerebral adecuada” es:

-La reacción de las pupilas -Presencia de movimientos

-Grado de conciencia -Respiración espontanea

El coma profundo, la ausencia de respiración espontanea y pupilas fijas o dilatadas por 15-20 minutos son indicativos usuales de
muerte cerebral.
Sospechamos Muerte Cardiaca en ausencia de actividad ECG después de 10 minutos de iniciadas adecuadamente las maniobras de
reanimación.