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AGMAGM
Terapia de Conducta en la Infancia
4º Grado en Psicología
Facultad de Psicología
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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TEMA 1
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
1. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA DE INTERVENCION TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

1.1. DESTINATARIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Niños y adolescentes experimentan diferentes tipos de problemas, que aparecen en distintos
momentos del curso evolutivo. Con frecuencia conviven con muchos problemas concurrentes,
experimentan alteraciones comórbidas y muchos necesitan tratamiento, aunque no todos
tienen acceso a servicios especializados de salud mental y a profesionales que proveen
tratamientos psicológicos.
El progreso científico alcanzado en el campo de las terapias infantiles ha permitido superar la

concepción de los niños como si se tratara de adultos en miniatura y hacer hincapié en el
funcionamiento psicológico y conductual propio de los menores que reciben tratamiento
psicológico. Progresar en esta dirección ha significado adoptar un punto de vista evolutivo a la
hora de plantear el tratamiento y subrayar la variabilidad intersituacional que muestran las
conductas de los niños. Es fácil constatar que las intervenciones terapéuticas desarrolladas se
encuentran mediatizadas por tres factores de especial relevancia, a saber:
➢ Singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al comportamiento
infantil.
➢ Especificidad situacional de las conductas en esta etapa.
➢ Papel del menor como paciente del tratamiento psicológico.
El reconocimiento de los cambios inherentes al desarrollo insta al terapeuta a comenzar su

trabajo ubicando el comportamiento del niño en los parámetros evolutivos, a partir de los cuales
estimar su ajuste o desviación de esta norma y a considerar, por otro lado, las diferencias
evolutivas entre niños y adolescentes como elemento de referencia cuando ha de definir los
objetivos y estrategias terapéuticas según la edad del paciente.
Uno de los aspectos característicos del comportamiento infantil es su especificidad situacional

y determinación ambiental, características más destacadas cuanto menor es la edad del niño.
En los últimos años distintos trabajos han resaltado que factores contextuales adversos
perjudican a los niños e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones.
Específicamente, relaciones conflictivas padres-hijos, estrés, psicopatología y discordia parental,
pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja
socioeconómica… actúan como factores de riesgo respecto a la aparición y desarrollo de las
disfunciones clínicas observadas en la infancia.
Recientemente ha adquirido importancia una línea de investigación que se ocupa de analizar de

diferencias étnicas y culturales en la aparición de distintos t. Asimismo, estas VV ambientales
actúan como mediadores de los resultados, disminuyen la eficacia, influyen en la continuidad y
el abandono del tratamiento e intervienen en la consolidación/ mantenimiento de los resultados
terapéuticos y en la generalización durante el seguimiento.
Suelen ser los adultos, especialmente los padres, quienes toman la decisión de consultar a
profesionales y expertos, aunque a veces no lo hacen por iniciativa propia. Con frecuencia otras
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personas sugieren la conveniencia de analizar desde la perspectiva psicológica los problemas o

alteraciones que aprecian en el niño.
Debido en gran medida a esta circunstancia, no resulta excepcional observar que el niño
muestra falta de motivación y de interés hacia las actuaciones terapéuticas recomendadas.
1.2. CONDICIONES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

RELACIÓN TERAPÉUTICA
Apenas ha recibido atención. Diferencia entre adultos y niños:
➢ ADULTOS: deciden y asisten a consulta voluntariamente.
➢ NIÑOS Y ADOLESCENTES: son referidos a consultas y servicios de atención clínica por
adultos significativos.
Teniendo en cuenta esta circunstancia y entendiendo que en muchos casos los problemas y
alteraciones infantiles se enmarcan en las relaciones conflictivas que mantienen los menores
con los adultos e iguales, no cabe duda que las HH y recursos del terapeuta son fundamentales
para establecer una relación terapéutica adecuada que asegure al niño en la terapia y permita
obtener resultados favorables en la dirección esperada.
➢ El fracaso en dicha relación incrementa la renuncia y oposición del menor hacia la
intervención → una de las principales razones dadas por los padres para justificar la
interrupción temprana del tratamiento por parte de sus hijos.
Las complicaciones en la relación terapeuta-paciente contribuyen al abandono terapéutico

estimado entre 40-60% de los pacientes infantiles y, específicamente, respecto al tratamiento
de los t. de conducta en el 38%.
Weisz, Weiss, Alicke y Klotz (1987) hallaron relación significativa entre el nivel de formación
del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los resultados obtenidos. Esta variable también
influía significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada.
➢ El terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se trataba de
problemas internalizantes, fobias, timidez… aunque no se apreciaban diferencias,
según la formación del terapeuta, cuando el problema tratado era impulsividad,
agresividad, etc.
Entre las VD del paciente infantil se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial, edad,
nivel de desarrollo evolutivo, motivación hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfunción
clínica que presenta y gravedad de la misma pretratamiento.
NATURALEZA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DESARROLLADA EN ESTE ÁMBITO

1) Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil.
A la escena prototípica se incorporan otras personas, adultos, padres, profesores e incluso
compañeros. → La administración de los tratamientos no recae únicamente en el terapeuta
profesional, distintas personas pueden desempeñar tal función en distintos escenarios y con
diferentes niveles de implicación. → Las sesiones terapéuticas no se desarrollan comúnmente
según el formato y estructura convencional.
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➢ La participación de terceras personas no adopta una pauta estándar y común en todos

los casos. En ocasiones, padres y profesores, desempeñan un papel esencial para poder
llevar a cabo el tratamiento, y en otras, su intervención consiste básicamente en prestar
apoyo al mismo.
➢ Los padres participan a veces proporcionando información relevante sobre el problema
infantil e intervienen también como agentes directos para modificar el comportamiento
y consolidar los logros alcanzados.
En todo caso, los adultos pueden participar en las sesiones de tratamiento o bien asistir por
separado a sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el comportamiento del menor
en situaciones difíciles. Cuando se encargan de aplicar las técnicas recomendadas por el
profesional en el contexto natural su actuación siempre es supervisada por el experto.
2) Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento.

Los tratamientos infantiles se ponen en práctica en diversos ámbitos: consultas clínicas,
privadas o dependientes de centros públicos de salud, en el hogar, en el contexto escolar, en
clases normales y/o en aulas de apoyo, también en unidades o centros de atención
especializada (momento idóneo para que los adultos reciban entre atención especializada) e
incluso pueden aplicarse simultáneamente en casa y en el colegio. No obstante, el colegio es
uno de los lugares preferentes, allí se desarrollan intervenciones terapéuticas para tratar
problemas de comportamiento, relaciones conflictivas entre iguales, ansiedad y depresión en
adolescentes, además de trastornos de aprendizaje y problemas de rendimiento académico.
3) Papel más activo y diversificado del terapeuta.

Las intervenciones terapéuticas en la infancia conllevan una actuación profesional orientada en
una doble dirección:
➢ Hacia el niño.
➢ Hacia los adultos responsables del aprendizaje, formación y desarrollo del menor.
La participación de 3ª personas en las terapias infantiles conlleva una labor añadida para el
terapeuta que resulta más o menos compleja y exhaustiva dependiendo de la implicación que
los adultos adquieren en el tratamiento.
No obstante, cada fase o etapa de la terapia, según su naturaleza y objetivos, exigen al terapeuta
tareas específicas y actuaciones diferenciadas.
➢ Inicio: su labor al inicio del tratamiento consiste en prestar apoyo psicológico a los
padres para reestructurar los déficit conductuales y psicológicos que pudieran derivar
de la existencia del problema infantil que motiva la consulta, hacerles partícipes y
asegurar su implicación.
➢ Durante: prestar ayuda y poner en práctica los métodos más adecuados para identificar
y precisar los problemas infantiles que motivan la consulta, primer paso para evaluarlos
posteriormente. Si la Intervención terapéutica se lleva a cabo en el medio natural, es el
momento idóneo para que los adultos reciban entrenamiento en las técnicas de registro
seleccionadas, al tiempo que se analizan y discuten posibles errores, obstáculos y
dificultades surgidas durante el proceso de evaluación de las conductas alteradas.
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Banco de apuntes de la
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➢ Tras el planteamiento de los objetivos y una vez seleccionadas las técnicas: analiza con
los adultos el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas básicas:
o Programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y
familiares.
o Consolidar la participación de los adultos.
o Considerar sus posibles limitaciones para alcanzar los resultados esperados.
Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modificar las
conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados del niño en el
medio natural, de ahí que, en esta etapa, corresponda al experto programar sesiones de
entrenamiento con el objetivo de asegurar la aplicación correcta de los procedimientos
y técnicas seleccionadas, diseñar actividades encaminadas a alcanzar, a corto y medio
plazo, cambios en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes
que permitan la continuidad de la terapia desarrollada.
➢ Evaluación y seguimiento: analizar las experiencias y percepciones del cambio que
tienen el niño y los adultos implicados, asegurar la motivación de los afectados y
prepararles para afrontar posibles recaídas. Así pues, entre las tareas desempeñadas
por el terapeuta en relación con los adultos se incluyen: programar sesiones de
formación y entrenamiento, supervisar la administración de los procedimientos
terapéuticos en el medio natural y proporcionar asesoramiento continuado y
prolongado.
4) Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología
inicial y del paciente.
Abordar los efectos terapéuticos atendiendo a un único criterio de cambio y mejoría supone
limitar el impacto y alcance real que conlleva la terapia, dado que los efectos terapéuticos se
expanden más allá de los problemas iniciales que motivaron la consulta, observándose
beneficios no programados en otras áreas de funcionamiento del paciente e incluso en sus
familias.
Por este motivo, cabe preguntarse, tal como proponen prioritariamente Kazdin y Kendall: ¿cuál
es el impacto relativo del tratamiento respecto a la ausencia del mismo? Analizar los resultados
de las intervenciones terapéuticas requiere considerar la mejoría observada en el paciente, en
relación con los cambios apreciados en las conductas o síntomas iniciales y respecto a los
beneficios destacados en otras áreas relacionadas, así como examinar la repercusión de tales
cambios en la familia y el impacto social de los mismos tomando como referencia en este caso
distintos parámetros de acceso a iniciativas y medidas sociales. Los aspectos peculiares de la
evaluación terapéutica en estas edades se concretan en las siguientes cuestiones:
➢ Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento
familiar y parental y alcance social.
➢ Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente.
➢ Examinar el impacto del tratamiento en diversos ambientes, especialmente en el hogar y en
el colegio.
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Asimismo, también se consideran los cambios en el funcionamiento prosocial y en el

académico, básicamente en los resultados escolares y en el comportamiento del niño en el aula.
Respecto al ámbito familiar hacen hincapié en: calidad de vida, reducción del estrés familiar,
etc. Finalmente, en cuanto al impacto y repercusión social de la intervención: participación en
actividades escolares, asistencia regular a clases, inclusión en clases de apoyo, reducción de
costes sociales, etc.
2. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

2.1. DEMANDA TERAPÉUTICA: CLIENTE VERSUS PACIENTE
Plantea dos cuestiones:
➢ Determinar quién es el cliente respecto al paciente.
➢ Analizar, legitimar la solicitud de intervención clínica.
El cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para otros (niños/adolescentes: paciente) a partir
de la estimación que efectúa sobre la gravedad y consecuencias de los problemas que aquellos
presentan. Ante esta circunstancia, es probable que el terapeuta se plantee ciertos
interrogantes que podemos sintetizar en los siguientes términos:
➢ ¿Cuáles son los factores o VV que determinan la decisión de consultar al profesional
sobre el problema infantil?
➢ ¿Es suficiente la demanda del adulto para iniciar el tratamiento?
➢ ¿Por qué es necesario legitimar el motivo en la consulta?
➢ ¿Pueden existir discrepancias entre las estimaciones del adulto y el juicio que mantiene
el terapeuta?
Hay que tener en cuenta que las razones que argumentan la consulta pueden presentarse en
forma de queja o de demanda explícita.
➢ Queja: referidas a la naturaleza disruptiva y socialmente censurable del
comportamiento infantil y no a las dificultades que ellos encuentran para resolverlo
eficazmente.
➢ Demanda explícita: posible carencia de HH y recursos que dificultan el rendimiento y
adaptación escolar y social de los niños y requieren, por tanto, iniciativas que resuelvan
estas limitaciones y faciliten el aprendizaje escolar, las relaciones con iguales, etc.
Se observa que los t. de conducta, hiperactividad, TND, agresividad… constituyen los problemas
más frecuentemente tratados tanto en el ámbito de práctica como en el de la investigación
clínica. Es interesante señalar, atendiendo a la distribución por género que, según los datos
obtenidos, los niños representaban más del 65% de los casos tratados.
Reardon et al. (2017) analizaron los obstáculos y limitaciones que subyacen a la decisión de
iniciar un proceso terapéutico y observaron que aquellos progenitores que perciben la
existencia de un problema y consideran que este puede tener un impacto negativo en la vida
familiar, son más propensos a buscar ayuda y tratar de acceder a los servicios de salud mental
infanto-juveniles. No obstante, esta decisión está mediatizada por ciertas barreras y obstáculos
a los que han de hacer frente los progenitores. Se diferencian cuatro grupos de factores, a saber:
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➢ Cuestiones logísticas y estructurales de los propios sistemas de salud mental, entre

ellas, tiempos de espera y dificultades para derivaciones a servicios especializados,
costes de los servicios, sistema de citas médicas, flexibilidad de la lista de espera,
ubicación de los servicios alejados de la zona de residencia del menor, etc.
➢ Actitudes de los padres hacia los profesionales: influidas por experiencias previas con
el sistema de salud. Algunas de las VV incluidas en este grupo se relacionan con
confianza en los profesionales, opiniones relacionadas con la calidad de los servicios y
con profesionales específicos, creencias sobre la eficacia o relevancia del tratamiento y
temores asociados con el mismo.
➢ Conocimiento y comprensión de los problemas de salud mental y del proceso de
búsqueda de ayuda. Con bastante frecuencia los padres ignoran que las dificultades y
problemas de su hijo/a corresponden a un problema de salud mental, desconocen la
gravedad e impacto de estos problemas en la vida de los menores e incluso, su
repercusión en el entorno familiar. A lo que se añade su desconocimiento, no saber
donde buscar ayuda o cómo hacerlo.
➢ Circunstancias familiares que dificultan la búsqueda de ayuda psicológica para sus hijos,
entre ellas los padres mencionan: escaso tiempo disponible para acudir a las citas,
esfuerzo involucrado y en ocasiones, vivir en zonas rurales, alejadas de los centros y
servicios que proporcionan atención psicológica a niños y adolescentes.
Es habitual que los adultos comiencen a considerar la posibilidad de pedir ayuda y atención
especializada cuando confluye alguna de las siguientes circunstancias
➢ Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural.
➢ Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el
niño en el ámbito familiar, tal como sucede con frecuencia respecto al TND.
➢ Sugerencia en unos casos o demanda explícita en otros planteado originalmente por
profesores y tutores debido a las limitaciones académicas y problemas de aprendizaje
que presenta el niño.
➢ Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educación o salud de los
menores.
Kendall y Morris (1991) ¿quién debe ser considerado el cliente en la terapia infantil?
Precisamente el plan de intervención, además de responder a las necesidades del propio niño,
suele ser sensible en la mayoría de los casos a las deficiencias y desajustes que presentan
terceras personas relevantes en la vida del menor, en especial los padres. Debido a la influencia
que ejercen la psicopatología y el estrés de los padres, así como el funcionamiento familiar
alterado tanto en la disfunción como en el progreso y resultados del tratamiento.
¿Cómo decidir la inclusión de distintos destinatarios en el plan de intervención?

Se consideran dos VV: naturaleza del problema e influencia que terceras personas ejercen en
su aparición y mantenimiento. En cualquier caso, existe cierto consenso respecto a que, hasta
aproximadamente los 8A, las intervenciones con niños y adolescentes tienen como objetivo
introducir cambios en el comportamiento de padres y adultos que interactúan con los
pacientes. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos
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importancia, focalizándose progresivamente en el niño, fomentando en éste la adquisición de

habilidades de afrontamiento, solución de problemas...
En torno a los 12A aproximadamente la intervención con los adultos es menos activa, el
terapeuta centra su actuación en transmitirles información, con el consentimiento del
adolescente, acerca del progreso. Antes de iniciar la intervención, el terapeuta debe juzgar para
cada caso en particular la conveniencia del tratamiento, asegurándose que el problema que ha
dado origen a la consulta responde en verdad a un trastorno real que necesita solución. Se trata,
en definitiva, de
➢ Legitimizar el motivo de la demanda.
➢ Determinar las conductas problema que han de ser objeto del tratamiento.
El inicio de la terapia va precedido de consultas y entrevistas que los padres suelen mantener
con el psicólogo mediante las que se perfilan y definen los problemas infantiles que motivan la
consulta y preocupan a los adultos. Ahora bien, no todos los problemas consultados ni todos
los niños estudiados requieren tratamiento psicológico.
No obstante, aún en aquellos casos en los que, tras analizar las quejas y motivos esgrimidos, los
datos no apoyan el inicio de la terapia resulta oportuno prolongar la relación profesional con los
adultos responsables del niño, pues no cabe duda de que la demanda de tratamiento refleja
ciertas disfunciones familiares e individuales que requieren atención del terapeuta. Excluida
la intervención clínica, es recomendable emprender una actuación educativa, encaminada a
reestructurar los aspectos problemáticos de la relación que mantienen los adultos con el niño y
su modo de percibir el comportamiento.
Sin embargo, también puede ocurrir que los niños y adolescentes con problemas de salud
mental perciban estos problemas, sus necesidades de atención y el tratamiento recomendando
de manera diferente a la propuesta por el profesional clínico. Tales discrepancias entre paciente
y terapeuta pueden, como señalan Vijverberg et al. (2022), obstaculizar la adherencia al
tratamiento y comprometer sus resultados. Algunos de los factores dependientes del propio
niño que influyen en tales discrepancias son comportamientos disruptivos: a mayor edad, mayor
discordancia hay entre padres e hijos sobre la presencia de problemas de salud mental y menor
calidad de la relación.
En aquellos casos que se decide iniciar la terapia, una de las primeras cuestiones a resolver por
parte del terapeuta se refiere a la determinación de la/s conducta/s problema que constituirá el
foco de la intervención. Furman y Drabman (1981) propusieron tres criterios sobre los que
existe amplio consenso. Se trata de:
➢ Aproximación normativa.
➢ Validación social de los comportamientos seleccionados.
➢ Implicación y compromiso de estos en el ajuste y adaptación del niño.
2.2. INFLUENCIAS EVOLUTIVAS

NO es habitual que los tratamientos administrados a niños y adolescentes presten atención a
las influencias del desarrollo. Aunque diferentes trabajos han analizado el impacto de los
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factores del desarrollo en los efectos de los programas de entrenamiento a padres para reducir
conductas disruptivas.
La influencia que las VV evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios
significativos que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las
interacciones sociales y en las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades. En
definitiva, como aseguraban Mash y Terdal (1988) la intervención clínica en el ámbito infantil
supone la realización por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados a determinar
si el comportamiento anómalo constituye bien una variación en relación con el grupo
normativo de referencia o si se trata finalmente, de una desviación imprevista en el curso
evolutivo del paciente infantil.
De este modo, tomar en consideración los factores evolutivos en la planificación terapéutica es

destacada por Weisz y Hawley (2002) y Holmbeck et al. (2010) en base a los siguientes
argumentos:
➢ Ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos/normas características en cada edad y
le permiten diferenciar entre desarrollo normal y psicopatología y precisar la
existencia e importancia del problema objeto de consulta en relación al momento
evolutivo.
➢ Permiten determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas/demandas de los
adultos teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico.
➢ Posibilitan efectuar el análisis funcional de las conductas problema, prestando atención
a la influencia de VV evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento.
➢ Ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica.
El diseño del plan de intervención ha de atender, entre otros, a los siguientes factores
individuales:
➢ Capacidad cognitiva del menor.
➢ Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que éste se encuentra.
➢ Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño.
➢ Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo y que varían
desde la niñez, etapa en la que únicamente los padres actúan como agentes reforzantes
hasta la adolescencia cuando son básicamente los iguales quienes desempeñan dicha
función, pasando por los años escolares, momento en el que los profesores ejercen un
papel muy relevante en este sentido.
Forehand y Wierson (1993) señalan que en los primeros años el control ambiental sobre el
comportamiento infantil es determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y
control de las contingencias ambientales aplicados para modificar conductas discretas
resultan ser los más efectivos. En esta etapa, la actuación ha de centrarse en el entrenamiento
de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento, extinción…) En los años
escolares, cuando el niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos
y las consecuencias que le siguen, los programas conductuales y de mejora del rendimiento
académico pueden desarrollarse en el colegio si bien, el reforzamiento en casa de la conducta
escolar apropiada constituye un procedimiento muy efectivo. La intervención ha de girar en
torno al entrenamiento de padres y profesores, actuaciones psicoeducativas, entrenamiento
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individualizado en HH sociales para neutralizar las dificultades que aparecen en el ámbito social
haciendo hincapié en las HH básicas de cooperación, inserción en un grupo y solución verbal los
problemas, así como intervenciones grupales. Al inicio de la adolescencia los programas de
control cognitivo, el entrenamiento en HH sociales y las iniciativas para mejorar las relaciones
conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos destacados. Finalmente, durante la
adolescencia, además del ESP, las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-
hijos, y el apoyo de los compañeros a la intervención resultan ser elementos activos.
Holmbeck et al, proponen pautas de actuación de manera que sea posible llevar a la práctica
tratamientos sensibles a las influencias evolutivas:
➢ Consultar periódicamente publicaciones en las que aparezcan trabajos relacionados con
cuestiones del desarrollo.
➢ Ampliar los conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel.
➢ Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo.
➢ Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual.
➢ Adoptar una perspectiva sistémica. Desarrollar el trabajo considerando al niño
adolescente en su contexto atendiendo al múltiple sistema con los cuales interactúa.
➢ Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y
aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos.
➢ Considera modelos alternativos en el diseño del plan de intervención, teniendo en
cuenta la propuesta que en su día formuló Kazdin (1997) referido a la planificación de
tratamientos diferentes según distintas alteraciones psicopatológicas.
➢ Incorporar a su práctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia empírica.
Respecto a los investigadores clínicos, estos autores, sugieren las siguientes recomendaciones:
➢ Plantear la conceptualización de los trastornos desde la perspectiva evolutiva.
➢ Incluir medidas del nivel de desarrollo en la valoración de los resultados terapéuticos y
analizar sus efectos moderadores.
➢ Examinar los efectos mediadores en la eficacia terapéutica.
➢ Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento, adoptados
según el tipo de trastorno infantil.
➢ Diseñar estrategias terapéuticas sensibles con el desarrollo infantil.
2.3. PARTICIPACIÓN DE PARAPROFESIONALES. APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EN EL

MEDIO NATURAL
¿Es posible aplicar las intervenciones terapéuticas en la infancia sin contar con la colaboración
e implicación activa de los adultos responsables? ¿Qué factores determinan la participación de
padres, profesores y compañeros? ¿Quiénes intervienen habitualmente como
paraprofesionales en los tratamientos infantiles?
Con la participación de terceras personas se pretende en primer lugar, contextualizar el

tratamiento en el ámbito donde se desarrollan los problemas que motivan la demanda. En
segundo lugar, aunque con menor relieve se esgrimen razones y objetivos de prevención. Si
bien, el propósito esencial es intervenir en la disfunción infantil que ha motivado la consulta,
cabe esperar que, el paraprofesional emplee los conocimientos y estrategias adquiridas durante
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el entrenamiento específico para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio
plazo aparezcan en el medio natural y mejorar, en consecuencia, modos de convivencia e
interacciones, antes conflictivas. De este modo, las repercusiones del entrenamiento previo a la
terapia que reciben las personas implicadas en los tratamientos infantiles se extienden más allá
de la propia conducta infantil expresamente tratada y benefician de manera global el ambiente
familiar y escolar.
Es frecuente y activa la participación, sobre todo, de padres, profesores, compañeros e incluso

estudiantes en formación. Su actuación está encaminada a modificar conductas disruptivas y
anómalas y apoyar la emisión distintos comportamientos adaptados. Así, por ejemplo, los
compañeros han intervenido en el ámbito escolar para alterar conductas que interfieren en el
rendimiento académico, como tutores para estimular comportamientos académicos adecuados
y como modelos para instigar conductas verbales y socialmente apropiadas. También han
actuado como instructores para enseñar estrategias de cuidado y primeros auxilios a niños con
retraso mental moderado. Los profesores, por su parte, han sido entrenados para alcanzar
objetivos educativos ya programados y mejorar el rendimiento académico de los alumnos
incrementando la atención y disminuyendo las conductas disruptivas en el colegio. Al evaluar
los resultados de su intervención se ha analizado la influencia de distintas VV entre ellas, el nivel
de implicación de participación de los docentes, actitudes hacia los principios y técnicas de
modificación conductual, aceptación de los tratamientos recomendados al menor y formación
y tiempo de ejercicio profesional hasta el momento de su participación.
No obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los tratamientos para
modificar un abanico amplio de problemas y alteraciones infantiles. Su participación ha sido
notoria en casos de retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y se encuentra
sólidamente documentada en los tratamientos encaminados a modificar trastornos de
conducta, negativismo, desobediencia conducta antisocial, hiperactividad etc. Dada la
relevancia que los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de
entrenamiento destinados a los progenitores han aumentado en los últimos años y se han
propuesto iniciativas de formación específicas. Entre ellos, sobresale especialmente el
Programa de Entrenamiento para padres de niños desafiantes desarrollado por Barkley (1997)
y destacado por Koch y Gross (2002) que instruye a los padres en un amplio abanico de técnicas
para manejar el comportamiento del niño en casa y en situaciones públicas e incluye material
didáctico que se le entrega a los adultos para facilitar el dominio de las HH conductuales
aprendidas al margen de la sesión de entrenamiento programada.
2.4. ATENCIÓN PREFERENTE A LOS COMPORTAMIENTOS OBSERVABLES

Las intervenciones terapéuticas se dirigen preferentemente a las conductas manifiestas que
presentan los niños, estableciendo así un nuevo marco de distanciamiento respecto a las
terapias desarrolladas con pacientes adultos.
¿Cuáles son las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de
intervenciones infantiles? La respuesta a esta cuestión se encuentra una vez más en las
características comunes del comportamiento infantil: especificidad situacional, dependencia y
determinación ambiental, así como en la conceptualización de la disfunción infantil que realizan
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los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus propias creencias o expectativas depositadas
en el niño como por los problemas o trastornos clínicos que padezcan. Razones a las que han de
añadirse las limitadas HH de que disponen los menores de 10A para autoobservar y autoevaluar
su comportamiento e informar consecuentemente y las dificultades para efectuar registros
psicofisiológicos en la infancia, debido fundamentalmente a las limitaciones y restricciones que
su ejecución conlleva.
Por otro lado, dado que el origen y explicación del problema que conduce al niño al tratamiento
la realizan los padres, éstos recurren, en los primeros momentos, a etiquetas, juicios y
descripciones genéricas que se refieren a como es, en su opinión, el niño, asimilando, de este
modo, la concepción que tienen del menor con el problema específico que les ha llevado a la
consulta (por ejemplo, es muy miedoso, desobediente, nervioso, inquieto...). A medida que el
proceso avanza desde lo general hacia lo específico, los propios adultos aclaran el motivo de la
demanda y lo plantean en términos de comportamientos manifiestos que ellos u otras personas
aprecian en el niño. De este modo describen cómo se comporta el menor y al hacerlo aluden a
conductas directamente observables en el medio natural.
Se ha considerado la observación en condiciones naturales como el método de evaluación por

excelencia del comportamiento infantil. La razón es conocida, este procedimiento enfatiza la
evaluación directa de conductas expresas evitando inferencias sobre comportamientos no
observables. Respecto al tratamiento, hay que indicar que teniendo en cuenta la incidencia del
progreso evolutivo y las influencias ambientales, los procedimientos terapéuticos
habitualmente seleccionados en las primeras etapas y hasta la preadolescencia, período que
coincide con la máxima dependencia del contexto familiar y social, son básicamente técnicas
operantes que inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. Después, a
medida que el progreso evolutivo dota a los niños de una mayor independencia funcional y
recursos cognitivos es característico el uso de técnicas cognitivas basadas en imágenes
mentales y HH de solución de problemas. No obstante, aún en el caso de los adolescentes,
cuando los programas terapéuticos administrados constituyen paquetes multicomponentes
integrados por distintos procedimientos y sus objetivos van más allá del cambio en conductas
manifiestas alteradas, los procedimientos operantes aún están presentes.
3. EL PROCESO DE NTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA. GUÍA DE ACTUACIÓN

Ante la ausencia de directrices precisas que guíen la actuación del psicólogo en este momento,
en la actualidad se consideran dos aspectos esenciales:
➢ Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta.
➢ Predicción de éxito terapéutico en cada caso.
En relación a la primera cuestión, no cabe duda de que la necesidad del tratamiento viene dada
por la estimación del problema infantil en términos de problemático y anómalo a partir de
criterios evolutivos y sociales. Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qué
extremos éste responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que
cualquier decisión al respecto requiere comprender y considerar la adaptación normativa en un
doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexo... de una
parte, y respecto a sus propios parámetros de desarrollo, por otra. Así pues, una de las primeras
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iniciativas adoptadas comúnmente para fundamentar la decisión del terapeuta respecto a la

necesidad de tratamiento en cada caso consiste en realizar juicios sobre el problema una vez
considerados tres aspectos fundamentales:
➢ Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su
edad.
➢ Desviación o ajuste de las normas estándares según su grupo normativo, cultural y de
edad, de referencia.
➢ Desviación, alteración del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en
observación de cambios dramáticos y espectaculares del comportamiento respecto a su
conducta habitual y en la aparición de episodios críticos que exigen intervención
inmediata
En esta línea de actuación se ha avanzado hacia la delimitación de criterios objetivos, de enorme

utilidad para el terapeuta al inicio del tratamiento, y que permiten ubicar el comportamiento
infantil que motiva la consulta como desviado/adaptado, Mash y Graham (2001) proponen los
siguientes:
➢ Intensidad del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de éste.
➢ Frecuencia o gravedad.
➢ Duración, elemento imprescindible para definir el carácter transitorio o duradero del
problema.
➢ Sintomatología asociada.
Los niños suelen mantenerse a lo largo de su desarrollo entre manifestaciones patológicas y

adaptadas de su comportamiento, circunstancia que insta a considerar otros factores para
decidir en último extremo acerca del comienzo de la intervención. Por este motivo se
contemplan elementos sociales en la consideración del carácter problemático del
comportamiento infantil.
➢ Configuración contextual.
➢ Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta.
Se trata de:
➢ Connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de
referencia, es decir, el deterioro en la calidad de vida y limitación de beneficios que el
paciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento analizado.
➢ Coincidencia vs discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el
tratamiento.
Por otro lado, toda intervención terapéutica contempla como fin general procurar los mayores
beneficios para el paciente. A continuación, se proponen algunas cuestiones que, a modo de
Pautas de Actuación, pueden guiar y orientar la decisión profesional respecto a la terapia infantil
(Moreno, 2002):
¿EL PROBLEMA QUE PLANTEA EL ADULTO CONSTITUYE TAMBIÉN UN PROBLEMA PARA EL NIÑO?
La búsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a distintos
planteamientos y actuaciones:
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➢ Reflexiones éticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos.
➢ Análisis de coste-beneficio de la intervención.
➢ En caso de duda o dificultad por encontrar una respuesta adecuada a esta cuestión
puede resultar oportuno detener el proceso y obtener información relevante a través
de otras fuentes.
¿EL PROBLEMA, MOTIVO DE CONSULTA, ES RELEVANTE PARA EL AJUSTE SOCIAL Y ACADÉMICO?
Esta pregunta sugiere, a su vez, nuevas cuestiones, más precisas y relacionadas. Se trata de:
➢ ¿Cómo se ven afectados el desarrollo físico, la adaptación escolar y social, y la
estabilidad emocional del menor?
➢ ¿La solución del problema traería consecuencias positivas para el niño y/o para los
adultos?
➢ ¿Es probable que la solución del problema traiga consigo la mejora de otras conductas
alteradas o estimule la aparición de comportamientos deseables?
¿SE HA EXCLUIDO LA POSIBILIDAD DE FACTORES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS QUE PUDIERAN

ESTAR EN EL ORIGEN EL PROBLEMA Y NECESITAR, POR TANTO, REMITIR EL PROBLEMA A OTRO
ESPECIALISTA?
Esta cuestión conlleva implícitamente un ejercicio personal de reflexión sobre
autoconocimiento profesional, es decir:
➢ ¿Es Ud. el profesional indicado para el tratamiento de dicho problema?
➢ ¿Dispone de las HH y formación requerida para llevar a cabo eficazmente el
tratamiento?
¿PUEDE ESPECIFICARSE Y DESCRIBIRSE EL PROBLEMA INFANTIL?

El terapeuta de conducta ha de plantearse algunos de los siguientes interrogantes:
➢ ¿Se trata de conducta/s observable/s?
➢ ¿Se trata de una conducta o clase de conducta que puede ser medida y registrada?
➢ ¿El comportamiento alterado está bajo la influencia de personas o acontecimientos
sobre las que no podemos influir?
SI SE ESTIMA NECESARIO EL TRATAMIENTO, ¿EXISTE APOYO FAMILIAR, ESCOLAR Y SOCIAL

IDÓNEO PARA PONERLO EN PRÁCTICA?
➢ ¿Puede ser abordado el problema infantil en el medio natural?
➢ ¿Existen posibilidades de llevar a cabo un entrenamiento conductual a los adultos
implicados con ciertas garantías de éxito?
➢ ¿Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento?
➢ ¿Ha pensado Ud. cómo resolver posibles obstáculos y limitaciones derivados de la
puesta en práctica de la terapia?
➢ En el caso de que algunas personas puedan obstaculizar la intervención, ¿es posible
neutralizar su interferencia y efectos adversos?
SI SE LLEVA A CABO EL TRATAMIENTO Y SE LOGRA EL OBJETIVO ESPERADO

➢ ¿Cuáles son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalización de la
mejoría conductual lograda?
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Al diseñar y programar la intervención el terapeuta ha de procurar la consolidación y

generalización de los cambios logrados, de ahí el interés por prever en qué medida puede
lograrse este propósito. Algunas de las cuestiones relacionadas se refieren a
➢ ¿Cabe esperar que los cambios observados en el comportamiento infantil sean
reforzados y mantenidos de forma natural una vez concluida la terapia?
➢ ¿Es factible que otras personas significativas, aunque con menor implicación en la
aplicación de las técnicas seleccionadas, faciliten la consolidación de los cambios
obtenidos tras el tratamiento?
➢ Una vez observada la mejoría, ¿podrían extenderse y ampliarse las condiciones
terapéuticas a otras situaciones?
La estimación de la existencia real del problema infantil, a partir de los criterios mencionados,
conduce al inicio del proceso terapéutico analizando en primer lugar el motivo de consulta y
determinando los comportamientos en los que incidirá la intervención. La observación y registro
de tales comportamientos unido al AF que permitirá plantear hipótesis explicativas sobre los
factores que los evocan y mantienen en la actualidad darán paso al diseño y aplicación del plan
de intervención.
La formulación de los objetivos que persigue la terapia junto con la selección y posterior
aplicación de técnicas elegidas según el caso, constituyen los pasos previos a la evaluación de
los efectos terapéuticos en relación a los cuales se programarán iniciativas encaminadas a su
consolidación y generalización. De acuerdo con Olivares y Méndez (1998) dada la complejidad
inherente de las intervenciones infantiles, derivada de las diversas VV que hay que controlar en
cada una de las fases o momentos de la terapia, se hace necesario adoptar una guía de
actuación que ayude al terapeuta en el proceso de toma de decisiones y le permita encontrar
respuestas a las distintas cuestiones e interrogantes que surgen durante la intervención.
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4. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

4.1. AL INICIO DEL TRATAMIENTO
1) Dudas sobre la existencia del problema infantil que ha motivado la consulta
Especialmente ante dos situaciones:
➢ La consulta ha sido recomendada por terceras personas (profesionales), aunque los
padres no estén de acuerdo con la opinión de los expertos.
➢ La solicitud de ayuda profesional persigue fines administrativos y/o económicos.
2) Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica

Surgen discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo último de la intervención y las conductas
seleccionadas para tratamiento. Los adultos no están satisfechos con las explicaciones y
argumentos esgrimidos por el experto, consideran que otros comportamientos deberían ser
tratados en primer lugar, puesto, a su juicio, revisten más gravedad o perjudican en mayor
medida al niño.
3) En ocasiones padres y profesores muestran inseguridad y mantienen expectativas

erróneas sobre su capacidad para llevar a la práctica, en casa y en el colegio, las indicaciones
del terapeuta.
4) Impaciencia de los adultos durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han
motivado la demanda.
5) Objeciones prácticas de carácter temporal

Los adultos suelen esgrimir dificultades para realizar el tratamiento por incompatibilidad de
horario con el terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones de
entrenamiento o para invertir el esfuerzo y tiempo que la intervención requiere. Son frecuentes
también las razones de índole económica. Los profesores, por su parte, pueden objetar en
contra de la dedicación exclusiva que se le exige hacia un alumno en particular, sobre todo, si
discrepan respecto a la necesidad de llevar a cabo el tratamiento en el colegio y de asumir ellos
mismos la responsabilidad de su aplicación.
En relación al PACIENTE INFANTIL. Dos son los obstáculos comunes al comienzo de la

intervención:
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1) El niño no asiste voluntariamente a las sesiones

En caso de contar con su presencia, replica no tener elección porque teme posibles castigos,
amenazas o pérdida de privilegios ya conseguidos.
2) Rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices del terapeuta

Cuando esto sucede el interés y motivación del paciente hacia el tratamiento es reducida y, en
consecuencia, las posibilidades de obtener resultados favorables son escasas. De ahí, que, como
señalan Vijverberg et al. (2022), para administrar el tratamiento de manera más efectiva y evitar
el abandono, es importante durante la evaluación diagnóstica y la planificación del
tratamiento abordar las necesidades de atención del paciente en los tres niveles: niño, padre
y contexto familiar/ social.
Entre las VV que influyen en esta dirección (Meichenbaum y Turk, 1991) se encuentran:
➢ Autopercepción contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento.
➢ Percepción negativa sobre el desarrollo y los resultados del tratamiento. Suelen
añadir: “no servirá para nada”.
4.2. DURANTE LA INTERVENCIÓN

1) Dudas sobre la continuidad del tratamiento
2) Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría significativa en el comportamiento del niño.
Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios terapéuticos observados se
encuentran la naturaleza y severidad del problema infantil, la aplicación de determinados
procedimientos (ej: extinción), cuyos efectos no son inmediatos, observándose, además, ciertos
incrementos en la conducta alterada aún estando en condiciones de extinción, así como las
dificultades que el plan de intervención encuentra para su ejecución en casa y en el colegio.
3) Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeuta
4) Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta

En el abandono de los tratamientos psicológicos influyen diversos factores dependientes de las
condiciones familiares, del problema tratado, así como del propio tratamiento y de sus
condiciones de aplicación y de los obstáculos y dificultades que surgen en el curso del
tratamiento. Ahora bien, en ocasiones los adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuando
aprecian ligeras mejorías en el comportamiento del niño y/o cuando la intervención conlleva
costes familiares y personales difíciles de asumir por los padres y/o profesor. Razones:
➢ Criterios propios del adulto, ajenos a los parámetros de éxito establecidos al comienzo
de la intervención, sobre bienestar y mejoría del comportamiento infantil que motivó la
demanda.
➢ Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios no
previstos en el ambiente familiar y escolar que generan estrés y otras reacciones
emocionales en los adultos implicados.
➢ Incertidumbre acerca de la eficacia real del tratamiento administrado. Este factor se
traduce en quejas e impaciencia de los padres y profesor por lo insignificante de la
mejoría apreciada.
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➢ Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del

tratamiento. En este sentido, padres y profesores dicen temer cierta discriminación de
los compañeros hacia el niño por estar sometido durante largo tiempo a tratamiento
psicológico, y perciben un escaso esfuerzo por parte de éste para modificar y adaptar su
comportamiento dado que atribuye cualquier mejoría a la intervención terapéutica…
➢ Valoración de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento.
Fundamentalmente se alude al coste personal, esfuerzo invertido, y a escasez de
recursos económicos imprescindibles para continuar.
4.3. EN EL SEGUIMIENTO
1) La necesidad de efectuar seguimientos periódicos
➢ Eluden concertar citas a corto y medio plazo. No obstante, si llegan a acordar una cita,
la cancelan posteriormente excusándose en acontecimientos no previstos o
incompatibilidad con el horario del terapeuta.
➢ No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el seguimiento
esgrimiendo razones como olvido, pérdida o extravío del material etc.
➢ Minimizan cualquier recaída que pudiera conducir de nuevo al tratamiento. En
consecuencia, se constata imposibilidad de reanudar nuevos contactos con fines de
seguimiento.
5. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA

En los últimos años la evidencia científica sobre eficacia y efectividad de los tratamientos
psicológicos administrado a niños y adolescentes ha sido extraordinaria, aunque análisis
pormenorizados de la evolución de estos tratamientos y sus resultados aporten resultados
insuficientes en ansiedad, TDAH, depresión y conductas disruptivas (Weisz et al., 2019).
Los avances en esta dirección han sido más lentos y moderados que en el caso de los
tratamientos aplicados a adultos. Dos líneas de actuación claras:
➢ Realización de distintos metaánalisis interesados por los efectos de las intervenciones
en general, la terapia de conducta en particular, o, entre otros aspectos, la participación
de los padres en los tratamientos.
➢ Identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico.
No cabe duda de que la elaboración en 1993 y posterior publicación del informe Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, contribuyó a incrementar la
preocupación general por evaluar los efectos terapéuticos, el impacto, general y específico, que
origina el tratamiento psicológico, así como los factores que mediatizan los resultados clínicos.
En dicho informe se establece la distinción entre tratamientos bien establecidos (eficaces)
(TAE) y tratamientos probablemente eficaces y se precisa, asimismo, cuáles son los criterios
que deben cumplir los tratamientos evaluados para su consideración en una u otra categoría.
En el caso de los tratamientos infantiles a las razones ampliamente divulgadas para avanzar en
esa dirección se añade, específicamente, la necesidad de ofrecer a las familias información
respecto a qué tratamiento resulta recomendable en cada caso atendiendo al trastorno mental
identificado en el menor. Cuestión más relevante, si cabe, en relación a aquellos trastornos
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respecto a los cuales el tratamiento cuenta entre sus opciones destacadas la administración de
fármacos, como es el caso del TDAH.
La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con
varios objetivos:
➢ Informar y divulgar entre los profesionales, usuarios, familiares y proveedores de
servicios sanitarios los tratamientos eficaces recomendados para los distintos
trastornos, con el propósito de favorecer la toma de decisiones previa al inicio y
aplicación de las intervenciones terapéuticos en estas edades.
➢ Formar a los estudiantes y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo
científico.
➢ Asegurar la práctica clínica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales
se dispone de manuales de aplicación. La APA tomó la iniciativa en tal sentido, de
manera que en la página de la División 53 es posible consultar el último listado de
tratamientos eficaces actualizado en Julio de 2010, una breve descripción de su
contenido y acceder a los manuales correspondientes a los tratamientos recomendados
según el diagnóstico específico.
Otras organizaciones profesiones han publicado listados de tratamientos eficaces y directrices

encaminadas a favorecer la práctica clínica basada en la evidencia. En el ámbito de la infancia y
adolescencia destaca la AAP (Asociación Americana de Pediatría) que en el año 2010 publicó un
listado de los tratamientos psicosociales recomendados para ciertos trastornos.
LISTADO DE PROBLEMAS Y T. PSICOLÓGICOS DE NIÑOS Y ADOLESCENTES RESPECTO A LOS

CUALES SE DISPONE DE TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS BIEN ESTABLECIDOS
APA (2021) AAP (2021)
Ansiedad Ansiedad y Conductas de Evitación
TOC Atención y Conductas Hiperactivas (Déficit
de atención con hiperactividad)
TEPT TEA
Obesidad y Sobrepeso Delincuencia y Conducta Disruptiva
T. de Eliminación Depresión
Esquizofrenia T. de la Alimentación
TDAH Estrés post-traumático
T. de Conducta Disruptiva Abuso de sustancias
Abuso de sustancias
Anorexia Nerviosa
Pensamientos y Comportamientos autolesivos
Trastorno Bipolar
Autismo
En un intento de aproximar las evidencias científicas a la práctica clínica y facilitar a profesionales

y padres la decisión sobre las posibles intervenciones, la propuesta de la AAP establece cinco
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niveles diferenciados según la fundamentación científica de los tratamientos disponibles para

distintos trastornos.
1) Tratamientos con mayor apoyo científico.
2) Tratamientos con Buen apoyo científico.
3) Tratamientos con moderado apoyo científico.
4) Tratamientos que cuentan con mínimo apoyo científico.
5) Intervenciones que carecen de evidencia científica.
Este listado representa ciertos avances respecto a la propuesta de la APA al incluir y divulgar,
además de los tratamientos eficaces o probablemente eficaces, aquellas intervenciones que
hasta la fecha y respecto a los t. mencionados, carecen de evidencia empírica, representando
pues, un paso avanzado para aproximar la investigación y la práctica basada en la
fundamentación científica.
Ambas organizaciones coinciden en los t. respecto a los cuales se dispone de tratamientos con
evidencia científica, la única excepción se refiere al t. bipolar, no incluido en la lista de la AAP.
Por otro lado, el trabajo realizado por el grupo de la División 12 de la APA además de establecer
y divulgar los tratamientos con apoyo empírico, proponiendo y actualizando listados de TAE,
también tiene como objetivo acercar la práctica psicológica a los hallazgos científicos, de ahí los
esfuerzos por consolidar en los últimos años el concepto de «práctica basada en la evidencia»
(PBE). Desde esta perspectiva se insiste en aunar la evidencia empírica de las intervenciones
conocidas con la experiencia clínica del profesional y las peculiaridades y valores propios de
los pacientes.
El interés actual por superar la frontera entre investigación y práctica clínica en el ámbito de la
salud mental se constata en el análisis de los estudios que analizan la implementación de la
evidencia científica en los contextos de salud, y en el desarrollo de iniciativas como el Proyecto
EBBP. Este proyecto tiene como finalidad proporcionar recursos y herramientas para que los
profesionales de las áreas de salud aprendan, enseñen y apliquen la práctica basada en la
evidencia, pues se considera que ésta constituye una competencia esencial para los
profesionales de la salud en el actual siglo XXI, superando, de este modo, las dificultades que la
práctica clínica conlleva tanto en el ámbito privado como en el contexto de los servicios públicos.
El inicio y desarrollo del tratamiento infantil supone toma de decisiones complejas por parte del
experto, no exentas de ciertos riesgos y limitaciones, de ahí que la cuestión de la PBE adquiera
especial relieve en este ámbito, especialmente si se tiene en cuenta los siguientes aspectos:
➢ Un buen número de menores con problemas de salud mental no reciben tratamiento
alguno en los servicios especializados de salud mental. Se estima que sólo entre el 25%-
56% de los niños y adolescentes con trastornos de salud mental acceden a estos
servicios especializados (Reardon et al., 2017).
➢ Por otro lado, entre el 40%-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan
prematuramente la terapia. Se trata de niños que, habiendo sido diagnosticados y
derivados para inicio de tratamiento, rehúsan comenzar o lo interrumpen cuando éste
ha comenzado. Así ha quedado de manifiesto en una investigación realizada con
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muestras españolas, en la que han participado niños con edades comprendidas entre 5
y 12 años y diagnóstico de TDAH y TND. En este caso el 37% de los niños diagnosticados
abandonaron el tratamiento una vez iniciado. Llama la atención que el 21% no llegara a
iniciar la terapia y más del 15% de los menores abandonaran tras las primeras sesiones.
La interrupción y abandono de los tratamientos también ha quedado de manifiesto en
el caso de los niños y adolescentes con enfermedades crónicas, observándose tasas de
incumplimiento del régimen de tratamiento elevadas entre el 50% en niños y 75 % en
adolescentes y adultos jóvenes (Pai y McGrady, 2014).
➢ A estas razones se añaden cuestiones relacionadas con la práctica y ética profesional.
Asumiendo que los profesionales de la psicología están obligados al respeto de normas
éticas que conllevan a no hacer daño a los pacientes, la APA advierte que si existe
evidencia empírica que avala la eficacia de un determinado tratamiento recomendado
para un niño o adolescente previamente diagnosticado con un t. o problema de salud
mental específico, es éticamente irresponsable eludir la aplicación de dicho
tratamiento al niño y a sus cuidadores.
➢ Toma de decisión adoptada respecto al tipo de tratamiento idóneo según el caso.
McLennan, Wathe, MacMillan y Lavis (2006) señalaban que, en el campo de la salud
mental infantil, los errores más frecuentes y las deficiencias implicadas en la decisión
sobre el tratamiento se centraban en las siguientes cuestiones:
o No aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico.
o Poner en práctica procedimientos que han demostrado resultar perjudiciales.
o Aplicar procedimientos que no producen efectos.
o Implementar enfoques terapéuticos que no han sido suficientemente
estudiados. En este sentido, adquiere especial relieve el debate actual acerca
de las razones que sustentan el distanciamiento entre la investigación clínica y
la práctica terapéutica, más pronunciado en el contexto de las intervenciones
infantiles. Algunos de los factores implicados, en opinión de McLennan (2010),
son los siguientes:
▪ Exigencia de recursos elevados requeridos en la aplicación de las
intervenciones basadas en la evidencia científica.
▪ Escasa adecuación/adaptación de estas intervenciones a las
necesidades de las poblaciones que requieren tratamiento.
▪ Autonomía de los profesionales que toman decisiones determinantes
en la elección de las intervenciones aplicadas finalmente.
En todo caso, en los últimos años se observa un incremento de las prácticas

clínicas basadas en la evidencia en el ámbito de la salud mental, si bien, como
señalan Kuriyan et al. (2017), existe un déficit notable en la capacitación de
profesionales cualificados para llevar a la práctica estas intervenciones.
Teniendo en cuenta estas razones, se advierte de las consecuencias adversas que conlleva la
práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la evidencia/fundamentación
científica. La APA subraya las siguientes cuestiones:
➢ En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos
que no estén apoyados en evidencia empírica conlleva riesgo más elevado de fracaso.
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Además, la ausencia de mejoría se asocia con menor probabilidad de esfuerzos

posteriores para buscar tratamiento psicológico durante toda la vida, disminuyendo de
este modo, las expectativas del niño y sus padres/familiares respecto a la solución de
los síntomas y problemas asociados.
➢ En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos
que no están basados en evidencia científica se ha asociado con un curso más
prolongado de los síntomas y/o el aumento en la severidad.
➢ Además del sufrimiento clínicamente significativo, la persistencia de los síntomas
característicos conlleva alteraciones en la adaptación personal y social del niño o
adolescente.
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TEMA 2
LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
1. LA EVALUACIÓN DE LOS T. INFANTILES

La evaluación diagnóstica debe seguir los principios éticos señalados por las asociaciones
internacionales, que indican, en esencia, que las evaluaciones de los psicólogos deberán estar
basadas en información y técnicas suficientes que apoyen hallazgos, que las pruebas de
evaluación se utilizarán de forma apropiada, se construirán siguiendo métodos científicos y no
se pondrán en las manos de personas no cualificadas, y que se ha de garantizar que se
proporcione al cliente una explicación de los resultados.
El COP cuenta con una Comisión de Test que ha elaborado y recopilado una serie de documentos
muy útiles para los evaluadores.
Los objetivos principales del proceso de evaluación psicológica son:
➢ Determinar si existe algún trastorno y cuál es.
➢ Valorar si ese problema requiere tratamiento.
➢ En caso de necesitar tratamiento, concretar cuál sería la mejor forma de intervención.
Esta misma Asociación ha propuesto unas pautas prácticas para la evaluación clínica de niños y
adolescentes. Los objetivos específicos son:
➢ Identificar las razones que conducen a consulta.
➢ Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del niño, así como de la
naturaleza y magnitud de sus problemas de comportamiento, de su malestar personal
y de las alteraciones en su vida cotidiana.
➢ Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente
expliquen, influyan o mejoren estas dificultades
Estos objetivos se cubren en 3 fases:
➢ Evaluación.
➢ Formulación diagnóstica.
➢ Comunicación de resultados y recomendaciones.
2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN NIÑOS

2.1. LA INFLUENCIA DEL DESARROLLO
En la infancia y la adolescencia estos cambios son mucho más marcados que en otros momentos
de la vida porque se van a adquirir multitud de HH fundamentales que permitirán que el niño
se convierta en una persona autónoma e independiente. La evaluación psicológica tiene que
ser sensible al período evolutivo en el que se encuentre el niño, y éste será un criterio
importante para la elección de los instrumentos.
Los mismos problemas o t. no se presentan igual en los niños y en los adultos, ni en los niños y
en los adolescentes. A diferencia de los adultos, no lograr los puntos cruciales del desarrollo
en el momento adecuado ya será suficiente para determinar que hay un problema.
➢ Este es el caso de aquellas HH que no se adquieren a la edad esperada (normativa),
como controlar esfínteres, hablar, separarse de los padres, comer o dormir solo, etc.
Esto hace que la evaluación con niños y adolescentes sea mucho más compleja ya que algunas
funciones y HH, como por ejemplo el lenguaje, la atención, la memoria o la comprensión de
emociones, pueden no haber completado su ciclo evolutivo.
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2.2. COGNICIÓN
➢ 2-7A: se encuentra en el estadio preoperacional. Puede pensar simbólicamente, pero
el pensamiento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido
específico y concreto.
➢ 7-11A: periodo de las operaciones concretas. Aparece el razonamiento lógico, que se
aplica a los objetos reales o que se pueden ver, ya se pueden asumir múltiples
perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar simultáneamente sobre conceptos
relacionados. El lenguaje va cobrando paulatinamente más importancia que el
contexto. Todo ello aconseja que por debajo de los 12A las preguntas que se formulen
en la evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo concepto y deben estar
muy bien situadas en el contexto.
2.3. LENGUAJE
A los 4A y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo y dispone de
las HH necesarias para poder comunicarse adecuadamente. No obstante, siempre es necesario
adaptar el lenguaje del clínico al del niño (también al de sus padres u otros informadores).
Adaptar no significa de ningún modo hablarle de forma infantil, sino utilizar una fonología,
vocabulario y sintaxis apropiadas, pero que se puedan comprender.
➢ Preguntas: algunas son más difíciles que otras. Por ejemplo las que empiezan por
cuándo, cómo, cuál y por qué son más complicadas que las que se inician con qué, quién
y dónde.
➢ Proporcionar referentes es siempre de gran ayuda, especialmente <10A porque la
capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada.
➢ Siempre que sea posible es mejor utilizar nombres que pronombres, frases de
construcción sencilla (sujeto-verbo-predicado) y que pregunten por un solo concepto.
➢ Las muletillas, las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas son
malas. La pregunta «Tú no has fumado nunca ¿verdad?» ejemplifica las tres cosas.
➢ Tampoco hay que olvidar la pragmática, que puede variar en los distintos grupos
culturales.
2.4. MEMORIA Y ATENCIÓN

La naturaleza de los t. psicológicos hace que se deje pasar un largo período hasta que,
finalmente, se busca ayuda para solucionarlo. Para entender el problema que se está evaluando
es necesario conocer no sólo su manifestación actual, sino también sus antecedentes.
Dependiendo del alcance retrospectivo de la evaluación, esta tarea será más o menos difícil.
A medida que el niño se hace mayor recuerda mejor y, a los 10A, la capacidad para recordar
acontecimientos pasados es comparable a la del adulto. También influye en cómo se recuerdan
las cosas la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el acontecimiento
(se recuerda mejor lo que se asoció a una emoción), la edad del niño cuando ocurrió el
acontecimiento y el grado en que se comprendió la situación, factor que también influye en la
atención.
Los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan. Por
eso, una buena explicación inicial del proceso a seguir y la motivación y reforzamiento
continuado durante el mismo, facilitan la memoria y la atención del niño.
2.5. CONCEPTOS TEMPORALES

Sattler (1998) ha sintetizado los aspectos más importantes del desarrollo de los conceptos
temporales que afectan a la evaluación.
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➢ 3’5-5A: hay bastante dificultad para entender el tiempo. Principalmente, el tiempo se

mide por las rutinas o acontecimientos especiales que se realizan (la hora de ir a dormir
en vez de «noche»).
➢ 6-8A: se realizan grandes logros, se conocen los días de la semana, el reloj y los meses
del año. Según este autor, a esta edad ya se puede dar información sobre «cuánto
duran» las cosas.
➢ 8-9A: marcan la comprensión de la sucesión temporal (orden) y la duración (cuánto
tiempo ha pasado entre dos acontecimientos).
➢ 9-10A: se entienden las fechas, los años, se estima la edad de los adultos y se tiene una
ligera noción de acontecimientos históricos.
➢ >12A: se puede informar con más precisión sobre la duración de un síntoma con
respecto a otros y hacia los 14A se entiende el concepto de futuro.
2.6. CONCEPTO DE SÍ MISMO

➢ 7-11A: se es capaz de identificar las propias características psicológicas y de diferenciar
entre los aspectos físicos y mentales.
➢ 12-16A: el concepto de sí mismo ya incluye descripciones más abstractas: basadas en
constructos psicológicos, características disposicionales, creencias y valores.
Anteriormente, el yo se describe basándose en la identificación visual y descripción física
de sí mismo (de 9m-3A), y en la apariencia física, en las conductas y en actividades que
se realizan (4-6A).
➢ >8A: tiene una clara idea de los diferentes componentes de su yo y, por tanto, se le
puede preguntar sobre la percepción que tiene de ello con garantías de obtener una
información significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones.
2.7. COGNICIÓN SOCIAL

➢ <8A: hacen descripciones de los demás principalmente en términos globales y
autorreferenciales.
➢ 7-8A: marcan la aparición de una importante habilidad cognitivo-social: la capacidad
para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Esto le permite responder
preguntas sobre lo que otras personas piensan de él.
➢ 8-11A: se incluirán términos más precisos y abstractos para describir a los otros, pero,
como señalan estos autores, sus representaciones todavía no consisten en una
percepción coordinada.
➢ Adolescencia: es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona, incluso en el
caso de que sean contradictorios.
2.8. COMPRENSIÓN DE EMOCIONES

Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones.
➢ 3-5A: son capaces de identificar la tristeza, el enfado y la felicidad. La emoción que
primero se reconoce y expresa es la felicidad. Esta emoción se identifica hacia los 3A y
se expresa hacia los 5.
➢ 8A: se ha adquirido con bastante destreza la capacidad para expresar verbalmente
enfado y miedo. Es a esta edad cuando se producen los cambios más importantes en la
comprensión de las emociones. A partir de entonces el niño entiende las emociones
basándose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que las emociones
pueden controlarse usando estrategias mentales y puede informar de manera fiable
sobre sus propias emociones.
➢ 11ª: entiende que se puedan experimentar sentimientos positivos y negativos sobre
la misma persona al mismo tiempo y es capaz de expresar emociones opuestas.
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2.9. SINCERIDAD
La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4A. A estas edades se puede
mentir deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa, pero, hacia los 5,
la mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los niños
mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es más la
excepción que la regla, ya que solo un 5% de todas las edades miente a menudo.
Al inicio de la evaluación, cuando se explican las reglas que van a regir la conversación, se debe
indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa que se deberá
respetar) a que mienta sobre él.
2.10. EL NIÑO ES EL QUE PIDE EL TRATAMIENTO

En contadas ocasiones es el niño el que pide acudir al psicólogo. Normalmente son los padres, y
en algunas ocasiones los maestros, los que perciben la necesidad de solicitar la ayuda. Es
frecuente que, cuando el niño llega al psicólogo, desconozca quién es esa persona y para qué lo
han llevado allí. La idea más aproximada que suele tener es la de identificar al psicólogo como
alguien parecido a un médico, lo que no suele ayudar inicialmente para establecer una buena
relación. Sin embargo, será muy importante dejar claro tanto las razones por las que ha
acudido a la consulta como el papel que jugará el psicólogo, ya que su colaboración en la
evaluación y tratamiento dependerá, en gran medida, de cómo entienda estas circunstancias.
La idea principal es que debe poder comprender la situación; los mayores le tienen que dar una
explicación para que pueda entender lo que pasa. Lo ideal es preparar al niño para la entrevista
con algunos días de antelación, informándole verazmente, de acuerdo con su edad, y
contestando todas las preguntas que formule.
Por si puede ser de ayuda recordar los aspectos legales, la Ley de Autonomía del Paciente
41/2002, modificada en 2015 (Ley 26/2015 de modificación del sistema de protección a la
infancia y a la adolescencia), señala con respecto al consentimiento informado que, si el menor
es incapaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento lo prestarán sus
padres (o representantes legales) después de haber escuchado su opinión; cuando se trate de
menores no incapaces ni incapacitados pero emancipados o con 16 años cumplidos, no es
necesario obtener el consentimiento de los padres o representantes legales (Gobierno de
España, 2002, 2015).
2.11. EVALUAR A UN NIÑO IMPLICA EVALUAR A SUS CUIDADORES

Cuando el motivo de consulta es un problema que tiene un niño, no únicamente hay que evaluar
al niño, sino que también hay que evaluar a sus padres. Por eso, hay que evaluar a tres personas.
Las razones por las que se acude a consulta pueden ser muy diversas.
En algunos casos, efectivamente, se consultará por los problemas psicológicos exclusivos del
niño, por ejemplo, porque tenga miedo de ir al colegio o le cueste prestar atención y sea muy
movido, pero, en otros casos, las razones son más encubiertas, como cuando hay problemas
maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un
problema psicológico y distorsiona la realidad o le irritan los comportamientos de los demás. Es
sabido que las madres con depresión informan de un exceso de síntomas interiorizados y
exteriorizados. En estos casos, no solamente se tratará de conocer cuál es el problema del niño,
sino que también será necesario conocer cuál es la salud mental de los padres.
Pero, incluso en el caso de que el problema resida en el niño, será necesario evaluar elementos
importantes del entorno, como pueden ser la disciplina que emplean los padres, su estilo de
educar, o el grado de satisfacción en su relación de pareja. Estos aspectos pueden estar
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incidiendo en la situación y pueden acabar como factores predisponentes, precipitantes o

mantenedores del problema. Nótese que aquí no se está haciendo referencia a la necesidad de
contar con distintos informadores, sino a la necesidad de evaluar en esos informadores
características individuales propias (distintos constructos informados por distintos
informadores).
2.12. NEGOCIAR LA CONFIDENCIALIDAD

El niño está acostumbrado a estar supeditado por adultos que suelen decidir en todos aquellos
asuntos que puedan comprometer su futuro. En algunos casos, el problema por el que se
consulta puede estar relacionado con una relación de normas sociales de diversa índole. Estos
problemas pueden salir a la luz en la exploración. Además, confesar o informar estas cosas
puede ser motivo de vergüenza, culpa o miedo, sobre todo si el niño sabe que la violación de
una norma va acompañada de castigo.
El clínico es otro adulto en esa lista de personas «poderosas» para el niño. Así que, si se desea
adquirir una consideración diferente entre esta de adulto, el clínico debe dar a conocer al niño
las normas de comunicación que se seguirán durante las sesiones. La negociación de la
confidencialidad es importante en esta lista de normas. El niño tiene que saber que la
confidencialidad solo se romperá si de lo que él dice se dedujera que alguien puede estar en
peligro importante. En esta situación el psicólogo clínico tendría la obligación de actuar. En
cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el niño diga.
Pero ¿cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de
la entrevista con el niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa
compartir con los padres. A partir de aquí se entra en una discusión que puede ser muy
terapéutica. En este momento entran en juego las HH del clínico para que busque la estrategia
adecuada para solucionar los problemas y, a la vez, respetar sus compromisos.
3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

3.1. EVALUACIÓN
El psicólogo clínico debe establecer la batería de pruebas que utilizará. Tradicionalmente se
escogen considerando en qué medida permiten conocer el problema de manera adecuada, el
grado de incapacidad que produce, sus causas, prever un pronóstico y planificar el
tratamiento.
Para ello se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio, se
pregunta a múltiples informadores y se usan distintos métodos de evaluación en distintos
contextos y en diferentes ocasiones. La evaluación, desde este punto de vista, está orientada,
sobre todo, a conocer el diagnóstico y por qué sucede el problema.
La selección de un diseño experimental apropiado, que permita demostrar que los cambios en
la conducta problema son debidos a la intervención, forma parte de la evaluación conductual.
Esto se consigue fundamentalmente de dos maneras:
➢ Valorar los resultados del tratamiento con respecto a la línea base.
➢ Valorarlos con respecto a los objetivos planteados en el tratamiento.
El psicólogo debe encargarse de establecer una buena relación con las personas que consultan,
mostrando empatía, calor emocional y comprensión (en ningún caso juicio) de la situación por
la que se consulta. Es importante lograr la colaboración de los clientes ya desde el momento de
la evaluación.
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Para obtener la información, el clínico utilizará las técnicas que considere más adecuadas
teniendo en cuenta la conducta problema, la edad del niño, los informadores de los que dispone,
la disponibilidad de pruebas y los objetivos de la evaluación. Hay que contar con que la aplicación
de una batería de pruebas dura unas 5-6 sesiones de entre 60 y 90 minutos /una. A esto hay que
añadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas.
3.1.1. LA ENTREVISTA
Es el instrumento clave en la evaluación. Gran parte de la información fundamental para saber
qué le pasa al niño se va a obtener en la entrevista con él y con sus padres, que se
complementará con la recogida a través de otras técnicas. La cantidad y calidad de la
información obtenida dará la posibilidad de poder realizar observaciones directas de los
entrevistados. Y, más importante en la infancia, el hecho de poder adaptar su contenido y
forma a la edad y capacidades del niño, son algunas de las ventajas de esta técnica. Entre las
desventajas, hay que señalar que posiblemente sea la técnica que más destrezas requiere del
clínico, y una de las que consumen más tiempo.
Las HH que se requieren para realizar una buena entrevista tienen que ver con (Bogels, 1999):
➢ HH del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para establecer una buena
comunicación y relación durante la entrevista, como ser capaz de atender a las
respuestas del entrevistado, de resumir la información que éste suministra, de formular
preguntas sobre la información facilitada anteriormente o de establecer buen contacto
ocular.
➢ HH del contenido: es el conjunto de los temas a tratar durante la entrevista. Debe
incluir todos aquellos aspectos que permitan delimitar lo más claramente posible el
problema del niño, realizar un buen diagnóstico diferencial, y conocer los determinantes
del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño, y las
expectativas y objetivos con respecto al problema.
➢ HH cognitivas: o PI que hace el entrevistador mientras está realizando la entrevista
(generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las
hipótesis, refinar las hipótesis…).
El protocolo que se utilice para la entrevista debe estar pautado. Con el propósito de ayudar al
clínico en su trabajo, pero también para mejorar las propiedades psicométricas de la técnica en
sí, aparecieron las entrevistas estructuradas: protocolo en el que se proporcionan una serie de
pautas, un camino a seguir, para llevar a cabo la entrevista.
El protocolo presenta los t. o áreas que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben
realizar y en qué orden, como registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se
combina la información obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura
ramificada que permite realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la
información general no está presente. Estos protocolos pueden variar en el grado de
estructuración.
Las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente llamadas entrevistas estructuradas)

se llaman así porque el entrevistador no tiene que hacer ningún juicio clínico.
➢ Pueden realizarlas personas que no tengan una extensa formación clínica mientras
hayan sido entrenadas en el uso de la entrevista.
➢ La entrevista registra lo que comprenda el niño o el adulto ante los estímulos de las
preguntas.
➢ A diferencia de un cuestionario (en el que no media el entrevistador), en la entrevista
no solo se puede recoger la presencia o ausencia de los síntomas, sino que, en caso de
que exista una determinada sintomatología, se puede profundizar en otro tipo de
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detalles, como la duración del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio,
etc.
Estos protocolos se utilizan más en investigación que en clínica. Las entrevistas basadas en el
entrevistador son más útiles en la clínica. En este caso el peso de la entrevista reside en el
entrevistador (el clínico), que decide y juzga. Estos protocolos presentan preguntas que es
obligatorio formular y también una lista entre las que el entrevistador puede seleccionar las que
considere necesarias para obtener la información.
Para ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué evalúa
cada ítem, que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista.
La Tabla 1 presenta un guion de los puntos a tratar en las entrevistas con los padres y con los
niños. En Epeleta (2001) se puede encontrar una revisión más extensa del proceso de entrevista
con niños.
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3.1.2. OTRAS TÉCNICAS

➢ OBSERVACIÓN DIRECTA: se utiliza para que jueces objetivos registren
comportamientos, que se han definido previamente, directamente en el medio natural.
➢ REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS: se usan para registrar objetivamente los cambios
somáticos no observables que se dan asociados a determinados comportamientos.
➢ TEST: medidas de muestras de comportamiento objetivas y estandarizadas.
➢ CUESTIONARIOS: son instrumentos muy recomendables para recoger de forma rápida
información importante que quizá no se ha podido incluir en la entrevista o que es
necesario registrar de manera más precisa.
o Consisten en listas de preguntas a las que el sujeto debe responder en función
de su presencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenándolas.
o El reconocimiento de que el niño está en una posición privilegiada para informar
de sus propias vivencias y del contexto que le rodea, y el hecho de que muchas
cogniciones y emociones puedan mediar la intervención, e incluso convertirse
el objeto del tratamiento, ha hecho que el uso de cuestionarios autoinformados
sea muy frecuente. Sin embargo, no hay que olvidar que no están exentos de
problemas:
▪ Posibilidad de falsear las respuestas y presentar una imagen
socialmente deseable.
▪ Puede darse la tendencia a dar un tipo de R determinado en función de
la presentación de las preguntas y sus alternativas de R.
➢ AUTORREGISTROS: se utilizan para registrar comportamientos:
o En el momento en el que se producen (aunque también se pueden registrar a
posteriori) mediante un formato en el que previamente se ha definido
operacionalmente el tipo de comportamientos a registrar.
o Qué parámetros se van a registrar (frecuencia, duración, intensidad...)
o Cuando o dónde han ocurrido.
Son muy útiles para realizar análisis funcionales donde se estudien los antecedentes y
consecuentes de un determinado comportamiento y para evaluar distintos
comportamientos (motores, fisiológicos o cognitivos) siempre que se haya preparado
adecuadamente el material y entrenado al sujeto para usarlos.
3.2. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

La integración de toda la información disponible va más allá de la simple etiqueta diagnóstica:
no sólo se puede saber qué pasa, cuál es el problema, sino también por qué pasa y qué lo hace
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persistir. Y, en consecuencia, se puede diseñar un plan de tratamiento que incluya todos los
elementos necesarios que, potencialmente, ayuden a solucionar el problema (AF).
Se recomienda seguir las siguientes vías:

1) Listar los problemas identificados en el proceso de evaluación informados por todas las
fuentes.
2) Determinar la naturaleza de cada problema en cuanto a origen, precipitantes, factores
de mantenimiento (consecuencias).
3) Identificar patrones de problemas: nexos y puntos en común que subyacen entre los
problemas.
4) A partir de los puntos anteriores, elaborar una hipótesis de trabajo que explique los
problemas.
5) Determinar la secuencia en que se tratarán los problemas considerando la gravedad
con la que afectan al niño o la magnitud de su efecto.
6) Determinar las formas de intervención más adecuadas.
7) Comprobar y validar la hipótesis de trabajo durante el tratamiento. El proceso de
validación de hipótesis es continuo y se va refinando a lo largo del proceso.
3.3. COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS Y RECOMENDACIONES

Puede ser oral, escrita o de ambas maneras, Fernández-Ballesteros (2011) recomienda redactar
un borrador inicial del informe, que se discutirá con el cliente oralmente y, posteriormente,
redactar el informe definitivo. Con este procedimiento se asegura que el cliente esté bien
informado sobre las conclusiones a las que se ha llegado y que se puedan aclarar las dudas que
le suscite, y también que queda un registro completo de todo lo acontecido durante el proceso
de evaluación.
Habitualmente, se suelen comunicar los resultados en primer lugar a la persona que solicita la
evaluación. A su vez, los padres y el clínico encargado del caso discutirán si es pertinente
comunicar los resultados a otras personas (por ejemplo, a los profesores).
Los resultados se deben comunicar a los padres y al niño de manera clara, comprensible, con
empatía y evitando los tecnicismos. La presentación gráfica de algunos de los resultados puede
ser de gran ayuda. Hay que presentar los resultados en el conjunto de HH y vulnerabilidades del
niño, remarcando lo positivo y presentando lo negativo de una manera esperanzadora.
Aquellas características negativas compartidas por otros miembros de la familia se tratarán con
especial sensibilidad, y, si hay posibilidades de que ese miembro de la familia también pueda
solucionar su problema, se puede dar una orientación acerca de los pasos que se deberían
seguir. Lo que se está comunicando puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los
padres, que pueden requerir la comprensión y el apoyo del clínico.
Es posible que al final de todo el proceso diagnóstico no se haya podido conocer todo lo
necesario para emitir el diagnóstico y que haya áreas que suscitan incertidumbre. Es necesario
reconocer cuáles son esas áreas y señalar la necesidad de exploraciones adicionales cuando
sea pertinente.
Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir, que pueden ir desde la no
intervención, a la revaluación periódica, o a requerir a otro profesional o centro asistencial, o a
tratar individualmente o en colaboración con un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el
propio proceso de evaluación es terapéutico y soluciona el problema, ya sea porque la familia
entiende el problema y lo enmarca en un contexto más adecuado, de modo que deja de ser un
problema, o porque les permite activar sus HH de SP y solucionarlo.
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4. LA EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS

Dado el énfasis que hace la psicología en demostrar que los tratamientos son eficaces (Kazdin
& Kendal, 1998), se insiste en que la evaluación sirva para planificar el tratamiento, de modo
que se disponga de indicadores antes de empezar la intervención, que puedan ayudar a que
esta sea más eficaz. El enfoque de la evaluación basada en pruebas requiere que todo el
proceso de intervención se monitorice de manera que se pueda verificar si el tratamiento está
teniendo los efectos esperados.
4.1. LA EVALUACIÓN PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO

Entre las pruebas de la batería de evaluación psicológica se deben incluir aquellas que pueden
predecir la respuesta al tratamiento y la R diferencial a distintas formas disponibles de
intervención. Además de orientarse al diagnóstico, la evaluación también debe identificar las
VV del individuo que informen de si es más adecuado utilizar una forma u otra de intervención.
En este apartado se van a desarrollar las áreas que pueden ayudar a predecir la R diferencial a
los tratamientos psicológicos adaptando a la infancia las propuestas de Beütler et al. (2004).
4.1.1. DETERIORO FUNCIONAL

DETERIORO FUNCIONAL (Rapee et al): formas en que los síntomas interfieren o reducen el
rendimiento adecuado en áreas importantes de la vida del niño. Conocer el grado de
incapacidad funcional es útil en distintos ámbitos clínicos: nosología (ayuda para diferenciar
comportamientos normales y anormales) → epidemiología (ajustar los valores de prevalencia)
→ intervención.
En intervención, el conocimiento del grado de incapacidad puede determinar qué personas

necesitan tratamiento, ayuda a valorar el cambio producido por la intervención, y también
orienta en la planificación del tratamiento, porque puede indicar la intensidad de tratamiento
necesaria y el tipo de tratamiento requerido. Los cambios pre y post en estas medidas son
indicativos de la eficacia (o no) del tratamiento. Si el funcionamiento del niño mejora tras el
tratamiento (con respecto a la situación inicial), significa que éste ha sido eficaz.
El deterioro funcional es más prevaleciente en niños que en niñas. Los niños presentan más
deterioro en la escuela que las niñas, y en éstas hay tendencia a más deterioro en el ámbito
familiar.
Los t. que se asocian con mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano del niño son la
depresión, el trastorno de conducta, el TND y la ansiedad, en este orden. En la infancia y la
adolescencia un mayor grado de deterioro funcional se relaciona con la presencia de un
diagnóstico, con mayor nº de t. (comorbilidad), percibir necesidad de ayuda y acudir a servicios
de salud mental.
➢ Cuando se utiliza el nivel más alto y más bajo de funcionamiento, el primero puede servir
como indicador pronóstico y el segundo como un indicador de gravedad.
Sobre la relación entre deterioro funcional e intervención, se ha comprobado que la dosis de

tratamiento ambulatorio debe ser superior a las 8 sesiones para que tenga efecto y que este
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efecto se ejerce sobre los síntomas, pero no sobre el funcionamiento. Es decir, que el efecto
de los tratamientos psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que
en la desaparición o mejora de los síntomas.
Disponemos de algunos instrumentos que permiten evaluar el grado de deterioro que ocasiona
la psicopatología en el niño.
Todos los protocolos de entrevista diagnóstica estructurada contemplan el grado de

incapacidad en las principales áreas de funcionamiento del niño (la familia, la escuela, y los
amigos). Además, existen instrumentos especialmente diseñados para evaluar incapacidad
funcional.
➢ Children 's Global Assessment Scale (CGAS): se creó como una medida unidimensional
para sintetizar en una sola puntuación el nivel de funcionamiento más bajo de niños y
adolescentes de 4-16A. El clínico valora la escala en un rango de 1 (máximo deterioro) a
100 (funcionamiento normal) tras la exploración clínica exhaustiva. Puntuaciones
superiores a 70 indican un funcionamiento normal.
➢ Child and Adolescent Funcional Assessment Scale (CAFAS): se ha concebido como un
instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicológicos
del niño alteran su funcionamiento en ocho áreas: ejecución de roles (indica cómo el
niño cumple con los roles más relevantes en la escuela, en casa y en la comunidad),
comportamiento hacia los demás (refleja la adecuación de la conducta del niño con
otras personas), humor/autolisis (refleja las dificultades que existen en la modulación
del humor), la presencia de conductas autolesivas, uso de sustancias (registra el grado
de desadaptación debido a uso de alcohol o drogas), cognición (indica problemas en los
procesos cognitivos).
➢ Brief rmpairment Scale (Escala de Incapacidad Abreviada): para padres de niños entre
4-17A. Es un cuestionario muy útil y fácil de administrar que consta de 23 ítems que
evalúan incapacidad en 3 áreas: relaciones interpersonales, en el colegio y en la
realización personal
4.1.2. MALESTAR SUBJETIVO

Es la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que provocan los
síntomas psicológicos. La literatura sobre adultos señala que esta variable se relaciona con la
adherencia al tratamiento y con el éxito del mismo (a mayor malestar, más adherencia y más
éxito), pero que correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento.
Se considera que los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de
mejoría. En niños no disponemos de información sobre la relación entre malestar y
tratamiento, aunque sí sabemos a partir de datos recogidos en entrevista clínica
semiestructurada que, entre los que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los
niños informan de malestar significativo a causa de algún síntoma o trastorno psicológico.
De estas cifras se desprende que no todos los t. cursan con malestar. Las niñas informan de
más malestar que los niños y éste también es mayor en los adolescentes que en los niños. El
malestar subjetivo se asocia con el diagnóstico, especialmente cuando el informador es el
niño, y esto ocurre tanto para los trastornos interiorizados como para los exteriorizados
(déficit de atención o TND).
Parker et al. (2001): en realidad, lo que refleja son síntomas de ansiedad y depresión, y no el
efecto que estos síntomas (y otros) producen sobre el bienestar del niño. Está en desarrollo un
instrumento autoinfomado para niños de 5-11A para evaluar el malestar emocional y
conductual, el Interactive Child Distress Screener. Se fundamenta en la premisa de que los niños
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son los que mejor conocen cómo se sienten y que deben estar implicados en los procedimientos
de evaluación. Como los niños de las nuevas generaciones ya han nacido en período de
tecnología digital se han optado por una versión digital. Consiste en 15 animaciones que
representan distintas situaciones socioemocionales y conductuales opuestas y en las que el niño
debe elegir la que se parezca más a cómo se siente. Se trata, de nuevo, de un cuestionario en
el que hay un solapamiento con la sintomatología psicopatológica y no de una evaluación de
cómo hacen sentir al niño estos síntomas.
4.1.3. COMPLEJIDAD DEL PROBLEMA

Es el modo en que éste se presenta, de forma que pueda ser más probable que recurra o que
complique su solución. Obviamente, la complejidad del problema determinará cuantitativa o
cualitativamente la estrategia de intervención a seguir. Cuanto más complejo es el problema,
más adecuados pueden ser los abordajes psicosociales múltiples. Una de las VV que más
determina la complejidad de un problema es que éste no se presente solo, sino que vaya
acompañado de otras dificultades.
Los niños que presentan más de un problema muestran más deterioro funcional, tienen mayor
probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un peor pronóstico de la intervención.
Es decir que la comorbilidad es un indicador de gravedad.
La información sobre la complejidad del problema se recogerá, principalmente, en la entrevista

clínica, donde registraremos todos los problemas que están presentes, además del que es
motivo de consulta, con los detalles de su presentación, así como los antecedentes y
Consecuentes.
4.1.4. DISPOSICIÓN AL CAMBIO

Modelo de Prochaska y DiClemente (1992), autores que han definido 5 estadios para describir
cómo las personas se preparan para cambiar sus problemas.
➢ Estadio de precontemplación: las personas no son conscientes de sus problemas y, por
tanto, no piensan en cambiarlos.
➢ Fase de contemplación: son conscientes de que existe un problema y empiezan a pensar
que hay que cambiarlo.
➢ Etapa de preparación: se empieza a realizar alguna acción para resolver el problema.
➢ Período de acción: ya hay comportamientos claros para cambiar.
➢ Estadio de mantenimiento: se intenta que persistan los logros alcanzados.
Evidentemente, pensar en estas fases en los niños, cuando todavía no han alcanzado el estadio
de las operaciones formales (es decir, la capacidad de pensar con lógica sobre acontecimientos
abstractos, que se logra hacia los 11 años) resulta difícil.
Pero hay que recordar que, en clínica infantil, en muchos casos, para conseguir el cambio en el
niño se va a trabajar con los padres y que los que acuden a consulta son los padres y no el niño.
Es de esperar que sus padres sí hayan alcanzado el estadio de las operaciones formales y, en
su caso, se pueda conocer cuál es la disposición al cambio. Para un terapeuta, esta información
es de gran valor práctico. Le permite conocer la motivación para el cambio y prepararse, como
profesional, para los obstáculos de toma de conciencia y participación en el tratamiento que
puedan existir, y puede adaptar la intervención al estadio de disposición que tenga el cliente.
Cuando se ha comentado la complejidad del problema, se ha mencionado que las personas no

suelen tener un único problema y, por tanto, podría ocurrir que, entre los múltiples problemas
existentes, se tuviera una disposición distinta para cada uno de ellos.
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Hay que señalar que este modelo no es aceptado universalmente y que recibe críticas por la
falta de evidencia empírica y porque asume que el problema está en el individuo sin considerar
otros factores ambientales.
Un tema muy relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento,
es decir, lo que el cliente espera del tratamiento: si cree que la intervención que le proponen
puede ayudar a resolver el problema, cuánto se tendrá que implicar en número de sesiones
semanales y cuánto tiempo consumirá fuera de las sesiones, si tendrá simplemente que hablar
o también aprenderá comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y hacer que
el problema empeore, si en el tratamiento participará sólo el niño o también los padres, si las
mejoras afectarán a todos los ámbitos o sólo serán evidentes en casa, por ejemplo.
Las expectativas ante el tratamiento determinan en gran medida la participación y

continuación en el tratamiento y, en consecuencia, su eficacia. Cuando las expectativas ante
el tratamiento no son acordes con la estructura real del tratamiento, se producen más
ausencias y más abandonos del tratamiento. Este es uno de los problemas acuciantes que
tenemos en salud mental: el abandono prematuro de los tratamientos hace que no se
aprovechen bien los pocos recursos disponibles. Se estima que entre el 40-60% de las familias
que empiezan un tratamiento lo abandonan prematuramente.
Son pocos los trabajos que han estudiado las expectativas de los padres con respecto a la terapia
psicológica de sus hijos y la influencia que estas expectativas pueden tener en el éxito de la
intervención, y aun son menos los instrumentos de evaluación disponibles para evaluar las
expectativas de los padres.
Nock y Kazdin (2001) han creado el Parent Expectancies for Therapy, un cuestionario para
padres de niños de 2-15A con 25 ítems que se agrupan en 3 factores:
➢ Credibilidad de la terapia.
➢ Expectativas sobre la mejora del niño.
➢ Expectativas sobre la implicación de los padres en el tratamiento.
Las expectativas bajas, evaluadas con esta escala, se relacionaban con un nivel socioeconómico
más bajo, mayor edad y niveles más altos de disfunción de los niños, y más estrés y depresión
en los padres.
Las familias monoparentales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos
culturales minoritarios otorgaban poca credibilidad a la terapia.
Los padres de los niños más mayores y con mayor disfunción tenían bajas expectativas de que
el tratamiento mejorara los problemas del niño.
Los padres de niños con puntuaciones más altas en problemas de comportamiento esperaban
verse más implicados en la intervención.
Pero lo más importante era la relación entre las expectativas ante el tratamiento y el
seguimiento del mismo: a menores expectativas de los padres correspondía mayor dificultad
y más barreras para seguir el tratamiento (no asistencia a las sesiones y abandono prematuro).
Con estos indicadores se puede detectar tanto a las familias que más se pueden beneficiar del
tratamiento como a aquellas que corren riesgo de abandonarlo prematuramente, y también en
qué casos es necesario preparar a la familia para la intervención y en qué aspectos, para obtener
mayor eficacia.
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Como también es importante evaluar la disposición al tratamiento de los jóvenes, Breda y

Riemer (2012) han propuesto la Motivation for Youths Treatment Scale, para jóvenes de 11-
18A. La escala tiene 8 ítems y 2 escalas empíricas:
➢ Reconocimiento del problema.
➢ Disposición para recibir el tratamiento.
Con este cuestionario, la mayor gravedad de los síntomas predijo mayor motivación para el
tratamiento. Las chicas informaron mayor nivel de disposición para recibir tratamiento que los
chicos. El cuestionario cuenta con una versión paralela para evaluar la motivación de los
cuidadores para tratar el problema del niño.
4.1.5. RESISTENCIA A LA INTERVENCIÓN

La resistencia a la intervención es otra barrera al tratamiento y, aunque muy relacionada con
la disposición al cambio, no es exactamente lo mismo. Uno puede estar dispuesto a cambiar y
no sólo haber pedido hora para consultar sino ya estar de acuerdo en el número de sesiones Y
cuánto van a durar, y otra es hacer lo que te piden, no cuestionarlo y aceptar seguir las consignas
del terapeuta.
La literatura de adultos distingue entre resistencia estado y resistencia rasgo, siendo esta
última la que tiene implicaciones más importantes para el tratamiento, y recomienda adecuar
la resistencia a la intervención con el grado de dirección del tratamiento. Los individuos más
resistentes responden mejor a una terapia no directiva, mientras que los que son
moderadamente resistentes lo hacen a las directivas.
La falta de cooperación, la hostilidad hacia el terapeuta, el rechazo a las sugerencias, su

cuestionamiento («sí, pero..»), la falta de confianza en el terapeuta, o el hecho de no poner en
práctica las consignas son ejemplos de resistencia, que pueden mostrar tanto los padres como
el niño. De nuevo, como son los padres los que eligen tratar los problemas de sus hijos, su
resistencia al cambio será importante.
La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento, es decir, al cumplimiento con el régimen

terapéutico previsto y, en definitiva, a su éxito o fracaso. La forma de evaluar el cumplimiento
terapéutico puede ser sencilla, pero hay que definir operacionalmente antes de empezar el
tratamiento cuándo se considerará que ha habido cumplimiento.
Otra variable muy relacionada con la resistencia es la aceptación del tratamiento. En general,
los padres suelen aceptar más fácilmente las intervenciones que se centran en aumentar los
comportamientos positivos que aquellos que se centran es disminuir los negativos. Cuanta
más información tienen los padres sobre el problema del niño, más favorables se muestran a
aceptar distintas formas de intervención. Se ha observado que la aceptación de los padres del
tratamiento correlaciona con la mejora del niño.
El Treatment Evaluation Inventor evalúa a lo largo de 19 ítems en qué grado la persona que
responde (padres, personal sanitario…) percibe que los tratamientos son aceptables.
Recientemente se han propuesto dos versiones abreviadas de 3 y 12 ítems muy útiles como
instrumentos de cribado.
La resistencia también se relaciona con las expectativas ante el tratamiento. Los padres que
acuden al tratamiento con una actitud más escéptica tienen peores relaciones con el terapeuta
y consideran que la intervención no es importante y que supone mucho trabajo.
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Hay otras características asociadas con la resistencia al tratamiento que no son propiamente VV
del individuo o, si lo son, no son modificables:
➢ Cuanto mayor es el niño más resistencia puede poner al tratamiento. En determinados
problemas, que se acompañan de falta de insight, como los trastornos alimentarios, el
TND, el trastorno de conducta, o el abuso de sustancias, aun una vez vencida la barrera
de la disposición al cambio, se pueden encontrar resistencias.
➢ Quién realiza la demanda de intervención también provoca resistencias,
especialmente cuando se acude a consulta obligatoriamente, como en el caso de que
sea la escuela o los servicios de justicia los que han iniciado la demanda.
➢ Las características relacionales (calor emocional, humor..) y directivas (directivo-no
directivo) del terapeuta también suscitan resistencia.
4.1.6. APOYO SOCIAL

Es la percepción que se tiene del respaldo general disponible de las personas del entorno
social. El acceso al apoyo de otras personas supone, tanto para los padres como para los niños,
la oportunidad de poder contrastar el propio punto de vista con el de otros y recibir el consejo
de otras personas significativas, lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento. La
percepción de sentirse apoyado se asocia con bienestar, actúa como un factor de protección y
disminuye las respuestas o el pronóstico negativos (mala adaptación, psicopatología, mala
evolución).
En adultos, el apoyo social se ha relacionado con la necesidad de un menor número de sesiones

de tratamiento, es decir, que las personas que disponen de apoyo social no requieren
tratamientos tan largos ni tan intensos como las que no cuentan con ese soporte.
También en este caso, a pesar de la importancia que tiene el apoyo social, hay muy pocos
instrumentos que lo evalúen. En la práctica diaria, normalmente el apoyo social se valora
dentro de la entrevista clínica. Ahora bien, siempre que existan instrumentos estandarizados
y se disponga de tiempo, y en función de la importancia que se otorgue a aquello que se desea
evaluar, es recomendable utilizar las medidas más precisas y con mejores propiedades
psicométricas.
La Child and Adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002) es un cuestionario de
40 ítems que deben contestar los niños y que evalúa el apoyo social en cuatro escalas que se
corresponden con cuatro fuentes de apoyo: padres, profesores, compañeros de clase y amigos.
Hay dos versiones distintas en función de la edad (de 8 a 11 años y de 12 a 17).
La Social Support Scale for Children (Harter, 1985) evalúa el apoyo social percibido según la
fuente de apoyo que lo proporciona (compañeros, amigos, padres y profesores). Consta de 24
ítems y está disponible la versión española para adolescentes españoles entre 11 y 16 años.
Los padres de niños que tienen problemas, cuando existe conciencia del problema, se sienten
mal. En ocasiones, es posible que haya pasado un largo período de tiempo en el que nadie les
ha sabido atender o entender sus problemas o los de su hijo, que hayan sido víctimas de
atribuciones causales erróneas (el niño se porta mal porque lo educas mal), y que hayan
realizado un largo peregrinaje por los servicios de salud y educativos hasta que alguien ha
detectado cuál es el problema (esto, probablemente, habrá ocurrido después de una buena
evaluación). Además, también puede ocurrir que el padre y la madre no tengan la misma
percepción del problema y que, en lugar de ayudarse mutuamente, sus actitudes empeoren
la situación. Por ello, conocer con quién cuentan los padres, quién les puede ayudar, en qué
grado se sienten comprendidos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la
intervención. Para adultos existe mayor variedad de instrumentos de evaluación.
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4.1.7. ESTILO DE AFRONTAMIENTO

La manera de responder al estrés. «Aquellos esfuerzos cognitivos o conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas
y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo».
Estos esfuerzos se pueden centrar en el problema, cuando se intenta directamente resolver o
controlar la fuente del estrés, o en la emoción, cuando lo que se desea controlar son las
emociones negativas que produce el estrés.
Las personas responden mejor a aquellas intervenciones que son opuestas a su estilo habitual,
porgue la propia intervención lo va debilitando paulatinamente. La investigación que relaciona
el estilo de afrontamiento y el tipo de intervención todavía no se ha realizado en la población
infantil. Sí que se sabe que los niños que son más flexibles y capaces de utilizar estrategias de
afrontamiento variadas, tanto centradas en la emoción como centradas en el problema, pero
especialmente las primeras, tienen una adaptación emocional y conductual mucho mejor que
los que no son capaces.
El estilo de afrontamiento en la infancia, que se ha estudiado mucho en relación con las

enfermedades crónicas y, en especial, con el dolor, se ha relacionado con la participación en el
tratamiento: participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia
al tratamiento y, a su vez, el éxito del mismo. Disponemos de una gran variedad de
cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en niños.
El Kidcope es un cuestionario para niños de 7-12A (se dispone de una versión para mayores de
13) de 15 ítems de respuesta sí-no. Se evalúan 10 estrategias: distracción, retraimiento social,
pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional,
reestructuración cognitiva, apoyo social y resignación. Estas 10 estrategias se agrupan en 3
categorías:
1) Afrontamiento activo: reestructuración cognitiva, solución de problemas, regulación
emocional y apoyo social.
2) Afrontamiento evitativo: distracción, retraimiento social, resignación y pensamiento.
3) Afrontamiento negativo: autocrítica y culpa externa.
Este cuestionario se ha utilizado mucho en psicología de la salud en el ámbito de la enfermedad

crónica.
Self-Report Coping Scale: a través de 34 ítems referidos a situaciones comunes en la vida de los
niños, que se pueden adaptar a otras más apropiadas en el caso a evaluar, se valora la frecuencia
con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento:
➢ Búsqueda de apoyo social.
➢ Autoconfianza/Solución de problemas.
➢ Evitación: distanciamiento, interiorización y exteriorización.
4.1.8. BARRERAS AL TRATAMIENTO

Ya se ha comentado que el abandono del tratamiento antes de que se hayan objetivos afecta a
un porcentaje alto de los que lo inician. Los que abandonan suelen cancelar múltiples visitas o
no presentarse y también suelen estar más afectados que los que permanecen en el
tratamiento. El nivel socioeconómico incluye tanto el nivel educativo como los ingresos, las
prácticas parentales disfuncionales, tener padres jóvenes o con problemas de salud mental, el
estrés parental, o los acontecimientos vitales estresantes en la familia son predictores de
abandono en niños y adolescentes (Kazdin & Wassell, 2000). Además de estas características
familiares, el modelo de barreras al tratamiento propuesto por Kazdin et al. (1997) señala que,
durante el contacto con el centro de tratamiento, las familias viven una serie de obstáculos
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que conducen a una baja participación en el tratamiento y en su posterior abandono. Para

evaluar estas dificultades crearon la Barriers to Treatment Participation Scale, compuesta por
44 items que evalúan las siguientes áreas:
1) Estresores y obstáculos incompatibles con asistir al tratamiento.
2) Demandas y características del tratamiento.
3) Relevancia percibida de tratamiento.
4) Relación con el terapeuta.
Utilizando esta escala encontraron que la experiencia de barreras se asocia con mayores
porcentajes de abandono, menos semanas en tratamiento, más cancelaciones de las sesiones y
absentismo. Reconocer los obstáculos que puede tener una familia para cumplir con el
tratamiento ayuda al profesional a solventarlos antes de iniciarlo, favoreciendo así la
permanencia en el mismo.
4.2. LA EVALUACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Una vez iniciado el tratamiento es relevante controlar las variables relacionales y de implicación,
así como el seguimiento de la eficacia de la intervención.
4.2.1. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

La alianza terapéutica se refiere a la calidad de la relación que se establece entre el cliente y el
terapeuta, la colaboración para conseguir los objetivos del tratamiento y el vínculo personal
que se forma entre ellos durante el tratamiento. La relación terapéutica puede cambiar a lo
largo del tratamiento y, por ello, se puede evaluar en distintos momentos. También puede ser
distinta en función del informador. Una fuerte alianza terapéutica se relaciona con mayor
implicación en el tratamiento (McLeod et al., 2014), la permanencia en el mismo, menos
cancelaciones, con el cambio terapéutico y mayor satisfacción con el tratamiento (Fernandes,
2022; Shirk & Karver, 2003).
Se dispone de una variedad de escalas para evaluar la alianza terapéutica en diferentes

contextos y para distintos informadores (véase Feindler & Smerling, 2022). Dos de las más
utilizadas son la Terapeutic Alliance Sale for Children. La versión de niños tiene 12 que evalúan
vinculación positiva y negativa con el terapeuta y la calidad de la colaboración entre ambos en
las tareas. La otra escala es el Working Alliance Inventory, más apropiada para adolescentes,
que también tiene diversas versiones disponibles en la web. Consta de 36 ítems con una escala
de 7 puntos (nunca a siempre) que evalúan vinculación con el terapeuta, calidad de la realización
de las tareas y calidad del abordaje de los objetivos.
4.2.2. LA IMPLICACIÓN EN EL TRATAMIENTO

Hace referencia al nivel de participación del niño o de sus padres en las actividades
terapéuticas. Hace referencia al interés o compromiso con las tareas a realizar. La implicación
en el tratamiento se asocia a buenos resultados del tratamiento.
Puede variar en el curso del tratamiento y lo óptimo es que vaya en aumento. La evaluación
de la implicación en cada sesión puede informar de si el niño está preparado para llevar a cabo
determinadas tareas y ayuda a identificar el progreso y buena evolución o dificultades
específicas relacionadas con determinadas sesiones.
El Child Involvement Rating Sca1e-Revised (CIRS-R) consta de 4 ítems de implicación positiva y

2 de implicación negativa. Los ítems se evalúan en una escala de seis puntos con ayuda de un
manual que ayuda a codificar en función de la frecuencia y de la significación de la conducta en
cada sesión.
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Los padres también suelen participar en las terapias de sus hijos ayudándoles en la adquisición
de destrezas, en la aplicación de las ya aprendidas o apoyando en las tareas asignadas para casa,
entre otras. La implicación de los padres también ayuda a obtener mejores resultados en el
tratamiento y su registro puede ser informativo.
4.2.3. EL PROGRESO DE LA INTERVENCIÓN

A lo largo del tratamiento, en intervalos determinados (cada dos semanas, cada dos meses,
etc.) se puede ir controlando si la sintomatología o conducta problema disminuye. Esto
permite al clínico comprobar sus hipótesis iniciales y valorar si se debe realizar algún cambio
en el plan de intervención. Para ello lo óptimo es utilizar instrumentos muy breves que no
cansen más de lo necesario a los niños o a sus padres. La elección de estos instrumentos estará
condicionada por el problema que se esté tratando.
Un cuestionario de problemas generales para esta finalidad es el Inventario Breve de

Seguimiento de Problemas de Jóvenes. Se trata de un cuestionario de 18 ítems seleccionados
del Child Behavior Checklist (CBCL/6-18) y del Youth Self Report utilizando la teoría de R al ítem
y análisis factorial que se contesta en 1 o 2 minutos. Permite obtener puntuaciones de
Interiorizado, Exteriorizado, Atención y una puntuación total. El propósito para el que se ha
creado es evaluar el progreso de las intervenciones a intervalos de alrededor de 2 meses. Cuenta
con la versión de padres y profesores para niños de 6 a 18 años y la versión para niños de 11 a
18 años.
También conviene incluir en el control de seguimiento medidas de funcionamiento y de las VV

antecedentes o mantenedoras que se estén abordando en el tratamiento.
4.3. LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

La selección de un diseño experimental apropiado, que permita demostrar que los cambios en
la conducta problema son debidos a la intervención, forma parte del proceso de evaluación.
Esto se consigue fundamentalmente de dos maneras.

➢ Valorar los resultados del tratamiento con respecto a la línea base.
➢ Valorarlos con respecto a los objetivos planteados en el tratamiento.
Al finalizar el tratamiento, por tanto, se realizará una evaluación extensa que permita conocer
el impacto del tratamiento y valorar si es necesaria alguna intervención adicional.
Para acabar este apartado relacionado con la evaluación de los procesos terapéuticos se
mencionan brevemente algunas características que deberían tener los instrumentos que se
utilicen. Newman et al. (2004) han elaborado unas guías para seleccionar los instrumentos de
evaluación más apropiados para planificar el tratamiento, para seguir el progreso del cliente y
para medir la eficacia de la intervención. Estas características se resumen en la Tabla 3. En
esencia, los autores aconsejan que los instrumentos de evaluación sean apropiados para el
grupo que los va a recibir, de modo que, si se van a tratar trastornos depresivos, los
instrumentos deben incluir exhaustivamente la evaluación de los síntomas, déficit, excesos,
objetivos de cambio, etc., más frecuentes en el grupo de niños que padecen depresión.
También señalan la conveniencia de utilizar métodos sencillos (como los autoinformes), de

respetar las normas de aplicación y, en todos los casos, pero especialmente si se utilizan
instrumentos más complejos, remarcan que los clínicos deben estar formados en su uso. La
utilización de medidas con referentes objetivos facilita que distintos usuarios valoren el
instrumento de la misma forma y esto aumenta la fiabilidad. Disponer de un instrumento que
pueda ser contestado por distintos informadores aporta una visión de conjunto de gran valor.
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En la infancia son informadores de referencia el propio niño, sus padres o cuidadores y los
profesores. Cada uno informa de su percepción del problema en diferentes ambientes. Y,
finalmente, los instrumentos deben presentar buenas propiedades psicométricas, ser de bajo
costo, fácilmente comprensibles e interpretables, útiles en la práctica clínica, y a la vez
compatibles con las teorías psicológicas. Los autores de estas guías advierten que pocos
instrumentos cumplen todos estos requisitos.
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TEMA 3
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Alrededor del 5% de los niños y adolescentes cumple con los criterios para un diagnóstico de
trastorno de ansiedad que, en la mayoría de los casos, comienza entre la segunda infancia y la
adolescencia media.
2. DEFINICIÓN DE LOS TRASTORNOS

2.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
2.1.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Durante la infancia temprana es muy frecuente que la ansiedad se manifieste como miedo a la
separación de las figuras de apego. Este temor, cuando es moderado, supone un mecanismo de
protección ante los peligros del entorno. Si la ansiedad es desproporcionada y/o supera a lo
esperado para el desarrollo evolutivo del menor, puede constituir un problema psicopatológico
que denominamos trastorno de ansiedad por separación (TAS).
Dentro del desarrollo evolutivo pueden existir periodos de ansiedad por separación que son
normales y que, a medida que el niño crece, suele ir desapareciendo. Sin embargo, cuando la
ansiedad vivida por la separación o anticipación de esta deja de tener una función adaptativa y
genera un malestar excesivo, estaríamos ante el TAS de aparición temprana.
El TAS ha experimentado cambios en su categorización en el DSM-5 dejando de ser un problema

propio de la infancia, para poder ser diagnosticado en adultos. Para ser diagnosticado en niños,
deben presentar ansiedad excesiva ante la separación de las figuras de apego o del hogar, o ante
la anticipación de estas, manifestando malestar, preocupación… o ante situaciones relacionadas
con la separación del hogar/figura de apego bien por miedo a que les suceda algo a ellos o a sus
familiares. Necesitarán hacer llamadas telefónicas cuando salgan de casa, tendrán miedo a
perderse y no volver a encontrarse con...
Aunque la edad en la que aparece este trastorno es entre los 6 y 9 años, también se desarrolla
en la adolescencia y, como hemos mencionado anteriormente, en la adultez. El tiempo de
duración requerido para el diagnóstico en niños es menor que en adultos (en niños, al menos
durante 4 semanas; en adultos, al menos, 6 o más meses). Una de las diferencias marcadas en
los niños diagnosticados con TAS en comparación con los adultos es el tipo de figuras de apego
involucradas. En el caso de los niños, las figuras de apego suelen ser los adultos, como los
padres. Los adultos, por el contrario, experimentan ansiedad cuando viven una separación real
o anticipada de sus hijos, cónyuges o parejas.
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del TAS.
2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD

Puede aparecer <6A, aunque puede surgir en edades más avanzadas. No obstante, la edad
media de aparición más frecuente en los niños es a los 7A. En adultos, se informa de un
comienzo entre los 18 y 25A.
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En niños de entre 6-12A, la prevalencia es del 4%, mientras en adolescentes está en 1,6%. Esta
prevalencia disminuye con el paso del tiempo, siendo más frecuente en niños que en
adolescentes y adultos. Parece existir un cierto predominio del sexo femenino en la población
general; sin embargo, en población clínica no parecen existir diferencias por sexo.
Es frecuente que los niños y adolescentes con TAS presenten otros t. de ansiedad, depresivos,
disruptivos o de conducta. En población juvenil aparece con frecuencia como comórbido el TP.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial del TAS y otros trastornos asociados.
2.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Se aplica a un patrón de respuestas caracterizado por la activación psicofisiológica constante, a
niveles no extremadamente elevados, y la manifestación de una preocupación excesiva acerca
del desarrollo de aspectos cotidianos de la vida. En niños y adolescentes aparece en el DSM IV,
que incluía dentro de esta categoría el anteriormente denominado “trastorno de ansiedad
excesiva”.
En la actualidad, el TAG en población infantojuvenil se caracteriza por ansiedad y preocupación

excesivas asociadas, al menos, a una de las alteraciones somáticas y ante un amplio espectro de
eventos y actividades, entre las que se hallan generalmente preocupaciones acerca del
rendimiento escolar/académico, perfeccionismo, estado de salud propio y familiar o de amigos
íntimos, relaciones sociales...
La ansiedad excesiva (o generalizada) se puede considerar como una forma crónica de ansiedad,
de tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la
infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad y preocupación excesiva al menos durante
6m respecto a una gran diversidad de situaciones o momentos.
Los niños/adolescentes con TAG pueden mostrar una necesidad constante y excesiva de
aprobación y de ser tranquilizados por sus preocupaciones, llegando a desconfiar de ellos
mismos. Debido a que los niños no suelen darse cuenta de que las preocupaciones son
incontrolables y poco realistas, el informe de los padres es muy importante. Además de los
criterios de la APA (2013), recogidos en la Tabla 3, se han de tener en cuenta estas indicaciones:
➢ Las preocupaciones versan sobre temas con sentido, no como sucede con las del TOC.
➢ Es importante cuantificar la frecuencia e intensidad de las preocupaciones para
diferenciarlas de las preocupaciones normales.
➢ Los episodios de preocupación deben aparecer al menos 3 veces a la semana y durar al
menos 1hr.

Es el t. más frecuente en la infancia tras el TAS, afectando al 2,9% de población adulta. No existe
consenso en cuanto a los datos, pero algunos estudios informan de una prevalencia en edad
escolar entre 0,16 y el 8,8%. La edad media de los adolescentes que lo padecen es de 13A y
parece darse en la misma proporción en ambos sexos (Echeburúa, 1993).
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Costello, Egger, Copeland, Erkanli y Angold (2011) indicaron que la prevalencia en niños de 6-
12A era de 1,7%, mientras en adolescentes de entre 13-18A era de 1,9%. La APA informa de una
prevalencia anual en adolescentes de 0,9. No obstante, algunos estudios informan de 6,1% a
nivel subclínico cuando se reduce el criterio temporal. La comorbilidad suele presentarse con
otros t. de ansiedad y t. del estado de ánimo.
2.3. FOBIAS ESPECÍFICAS

Los niños y adolescentes experimentan numerosos miedos a lo largo de su crecimiento y
maduración. La mayoría son transitorios, de intensidad débil y específicos de una edad como el
miedo a los extraños. Sin embargo, los miedos algunos de estos miedos persisten durante años
e incluso otros como los miedos escolares y sociales, tienden a aumentar en la adolescencia.
Los términos miedo, fobia y ansiedad se utilizan a veces con vaguedad en psicopatología fobia
infantil. Es importante distinguir entre miedos evolutivos o «normales» y miedos clínicos o
fobias, ya que los primeros remiten espontáneamente, mientras que los segundos requieren
tratamiento.
De acuerdo con el modelo de Lang (1977), en el miedo, la fobia y la ansiedad se distinguen tres
tipos de respuestas:
➢ Psicofisiológicas: el importante aumento de activación vegetativa origina cambios
corporales como sudoración, taquicardia, sensación de opresión, la respiración con los
agitada, etc.
➢ Motoras: dirigidas a evitar o escapar de la interacción con estímulos fóbicos. En
situaciones de difícil escape por presión social como en el rechazo/fobia escolar por
pueden aparecer alteraciones motoras como temblores, rigidez muscular, etc.
➢ Cognitivas: pensamientos e imágenes sobre la situación atemorizante, por ejemplo,
creer oír ruidos extraños, pensar que un ser malvado se acerca, anticipar situaciones con
consecuencias desagradables, etc.
La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de las VV estimulares y de R.

➢ ANSIEDAD: predominan las R cognitivas (preocupaciones) ante estimulación interna a
externa.
➢ MIEDO: predominan las R motoras ante la estimulación externa, de modo que tanto un
observador como el propio niño identifican más fácilmente la situación desencadenante
en el miedo que en la ansiedad.
El término fobia específica se introduce en el DSM-IV sustituyendo al de fobia simple. Se definen

como un patrón complejo de respuestas de ansiedad, desproporcionadas y desadaptadas,
provocadas por la presencia o anticipación de determinados estímulos fácilmente identificables.
De igual forma que sucede con otros t. internalizantes, se ha subestimado el malestar y las
repercusiones negativas ocasionadas por las fobias en la infancia. El DSM-IV-TR reconocía que
las fobias animales y las fobias ambientales se iniciaban en la infancia y, sin embargo, no incluía
estas fobias específicas en los «t. de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia». Esta
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contradicción reflejaba la menor importancia concedida a las fobias infantiles. Sin embargo, en
el DSM-5 es posible considerar el t. en todos los grupos de edad si el miedo es excesivo, aunque
no se presente como irracional.
Las R psicofisiológicas, cognitivas y motoras descritas están en función de la clase de

estimulación:
➢ Exteroceptiva.
➢ Interoceptiva.
La fobia específica presenta 2 características que la diferencia del miedo y justifican la

aplicación del tratamiento psicológico:
➢ Respuesta desproporcionada: a pesar de que los E fóbicos sean inofensivos, es decir,
no supongan una amenaza objetiva, adolescente reacciona del mismo modo que en
situaciones de peligro real. En otras ocasiones el estímulo fóbico no es completamente
inocuo, sino que encierra cierto riesgo, como la posibilidad de experimentar dolor en
una intervención odontológica. En esta situación es normal cierto grado de miedo y solo
se considera fobia dental cuando la intensa reacción impide el tratamiento médico y
afecta negativamente a su salud bucodental.
➢ Respuesta desadaptada: interfieren el estilo de vida y repercuten en su desarrollo
personal, en el ambiente familiar, en el rendimiento académico y/o en las relaciones
sociales.
Por tanto, la fobia específica se define como un patrón complejo de respuestas emocionales
negativas, de los sistemas psicofisiológico, cognitivo y motor, que son desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presentación o anticipación de estímulos externos.
Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica es la persistencia de la alteración

emocional como mínimo durante 6m. Este requisito, muy útil para no reclutar falsos positivos
y mejorar la calidad de la investigación, es menos importante en la clínica donde el tratamiento
psicológico se debe proporcionar siempre que la R emocional - sea desproporcionada y
desadaptada.

Uno de los problemas más prevalentes en la población general son las fobias específicas. La
prevalencia anual en población general es del 7-9%, aproximadamente. En población
infantojuvenil, la prevalencia se sitúa en un 5% en niños/as y un 16% entre los jóvenes de 13-
17A. Las tasas son más bajas en personas mayores, oscilando en torno al 3-5%. Suele ser más
frecuente en el sexo femenino, en una proporción 2:1, aunque varían según los E físicos.
➢ NIÑAS: más en miedos escolares, a situaciones, animales y al entorno natural.
➢ AMBOS: SID.
Suelen ser comórbidas con otros problemas de ansiedad y el hecho de sufrir un subtipo de fobia
aumenta el riesgo de padecer otro tipo de fobia específica del mismo u otro subtipo.
3. MODELOS EXPLICATIVOS
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3.1. TAS
Se han estudiado diversos factores implicados en el origen y mantenimiento (Echeburúa, 1993;
Sandin, 1997). Méndez et al. (2008) presenta una revisión de distintos modelos etiológicos sobre
el TAS.
Los estudios sobre factores causales y/o de mantenimiento los podemos agrupar en dos
grandes bloques, los personales y los de contexto.
➢ PERSONALES: se ha puesto atención al peso que puede tener la genética en la aparición
del problema. Pese a los resultados controvertidos, parece existir cierto consenso en
que lo que se hereda es una predisposición a la ansiedad o a la reactividad emocional,
más que a un t. de ansiedad concreto. Sobre el temperamento se ha estudiado la
inhibición conductual, la afectividad negativa y de los procesos cognitivos que modula
la percepción. La tendencia a reaccionar con ansiedad ante los cambios, lo desconocido
y la incertidumbre es lo que han denominado inhibición conductual que podemos
considerarlo como un rasgo específico del temperamento, siendo este rasgo uno de los
que mayor apoyo empírico ha recibido. En cuanto a los procesos cognitivos, Murris
informó de los sesgos atencionales prestando gran atención a los E ambiguos que
pueden ser interpretados como amenazantes, con la consecuencia de recordar más las
situaciones ansiosas.
➢ CONTEXTO: encontramos los que analizan los acontecimientos vitales estresantes, los
estilos de crianza y de relación familiar; es decir, las VV que influyen en el individuo
para que perciba el contexto seguro o incontrolable ante situaciones impredecibles.
Toro (2005) presentó un modelo sobre los procesos que intervenían en la aparición y el
mantenimiento del TAS. En concreto, algunos rasgos biológicos como el temperamento difícil y
la inhibición conductual eran indicadores de alta reactividad emocional. Esto además de
representar una dificultad para el manejo de emociones, podía suponer un obstáculo en la
labor del cuidador, requiriendo una mayor competencia que, a su vez, podría provocar en los
padres o tutores respuestas emocionales más intensas.
3.2. TAG
La etiología es bastante desconocida puesto que la mayoría de los estudios se han centrado en
población adulta. Se estima que la heredabilidad genética supone 1/3 del riesgo de sufrir el t.,
aunque esta predisposición se superpone con el riesgo de neuroticismo, siendo ambos
compartidos con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo).
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Estudios sobre neuroimagen han detectado mayor actividad en la amígdala en R a caras

amenazantes, lo que sugiere que los circuitos neurales del miedo pueden estar modulando los
procesos de atención en estos pacientes.
Algunos estudios indican que la preocupación en adultos podría seguir la misma tendencia que
la presentada en la infancia.
3.3. FOBIAS ESPECÍFICAS

La génesis de las FE requiere tener en cuenta tres tipos de factores:
➢ Vulnerabilidad biológica
➢ Vulnerabilidad psicológica generalizada.
➢ Vulnerabilidad psicológica específica.
Distintos estudios indican que la vulnerabilidad biológica no explica por sí sola la aparición de
las fobias. Estos son los realizados con gemelos monocigóticos y familiares de primer grado no
afectados. El resto de influencia quedaría explicada por factores ambientales específicos de cada
individuo. Las experiencias tempranas que nos hacen percibir las situaciones estresantes como
incontrolables e impredecibles serían las que hacen que la persona tenga una mayor o menor
vulnerabilidad psicológica generalizada.
Los eventos estresantes generarán R moduladas por la vulnerabilidad genética, el apoyo social
y de la presencia de ciertas características de personalidad como la sensibilidad a la ansiedad,
las habilidades de afrontamiento y la actitud negativa que, en gran medida, serán modeladas
por las figuras de apego.
Por último, la vulnerabilidad psicológica específica. Se trata del aprendizaje por haber tenido
una o más experiencias negativas con un E que se convertirá en fóbico por condicionamiento
directo. Esas experiencias - son frecuentes con animales como perros, arañas, serpientes u otras
como miedo a conducir, atragantarse, a la altura, al dentista... La gravedad y frecuencia de estas
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experiencias negativas, junto al reducido número de experiencias + con los E potencialmente

fóbicos, facilita que la persona evite el E temido y reduzca su exposición a la situación tras la
experiencia aversiva. Hemos de tener en cuenta que no todos los E tienen el mismo potencial
para generar una fobia, siendo los E que han representado filogenéticamente una amenaza a
la supervivencia de la especie los + fuertes.
En cuanto al mantenimiento de las fobias, la anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a

expectativas de miedo, pánico o peligro asociado con estas emociones a la situación fóbica.
Esto estaría modulado por las características del E fóbico, el grado de control percibido sobre
la situación, la posibilidad percibida de escape, la presencia de señales de seguridad, el estado
de ánimo y la existencia de circunstancias estresantes.
Las expectativas elevadas de miedo, pánico, asco y peligro, junto con la percepción de carencia
de recursos para afrontar la situación, facilita la evitación de las situaciones temidas. De este
modo, la C de evitación es reforzada -, ya que disminuye la ansiedad y permite que el paciente
se sienta mejor al percibir mayor seguridad. Por otro lado, la evitación contribuye a mantener
las expectativas de peligro, pues no permite comprobar si la amenaza es o no real. También
puede ser reforzada + por parte de otras personas contribuyendo también a su mantenimiento.
La observación de experiencias fóbicas también influye en el aprendizaje de las fobias.
4. EVALUACIÓN
4.1. CONSDIERACIONES PREVIAS
Se precisará de una evaluación multidimensional, multimétodo, multifuente y multifase a fin de
analizar todas las VV responsables del inicio, desarrollo y, sobre todo, del mantenimiento de las
conductas-problema. Para ello, se procederá a realizar el AF, centrándonos en los antecedentes
internos o externos que puedan precipitar las R problema, en las VV organísmicas que puedan
estar influyendo junto al estudio de las R problema en su triple nivel (cognitivo, psicofisiológico
y conductual/ motor), analizando su topografía y parámetros. No podemos olvidar las VV
implicadas en el mantenimiento y las consecuencias de estos problemas en el niño /adolescente
y su familia. Es necesario también considerar los acontecimientos vitales que se asocian a la
aparición del trastorno (problemas familiares, situaciones estresantes escolares, episodios
traumáticos…) actuando, en bastantes ocasiones, como factores precipitantes.
Además de lo anterior, el psicólogo precisará conocer cuáles son las pautas normativas del
desarrollo en cada una de las edades o tramos de edad, a fin de poder identificar en qué medida
determinado comportamiento o patrón de respuestas a una edad debe o no ser identificado
como problemático en relación a los estándares de su grupo de referencia y qué juicio
pronóstico merecería, en su caso, de acuerdo con la edad del sujeto y el momento de la aparición
de tal patrón de respuesta y así poder instruir a los padres sobre lo que es realmente o no un
problema de conducta.
Respuestas y aspectos a evaluar:

➢ R cognitivas: ↑ de pensamientos y/o imágenes mentales - sobre las situaciones que
provocan ansiedad.
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o Autoverbalizaciones para seguir manteniendo la R problema (no soy capaz de

pasar cerca de un perro
o Pensamientos acerca de cómo se resuelve el problema (no soy/es capaz).
o Preocupación por las R psicofisiológicas (y si me da un ataque al corazón, y si
no puedo controlar mi respiración).
o Rumiación por las R de evitación/escape (no voy a ir al colegio, no voy a salir
de casa, no voy a aprobar…) De dichas R se habrá de registrar la frecuencia, la
duración, la intensidad o el º del malestar, el lugar dónde ocurre, las personas
que están presentes, contingencias o refuerzos que mantienen o facilitan la C
ofrecidos por parte de los agentes que le rodean.
o Expectativas de daño (mi madre no me va a recoger del colegio, el perro me va
a morder…)
o Creencias de los padres acerca de la autonomía y desarrollo evolutivo del niño.
➢ R motoras:
o Evitación activa: la + importante. En el caso de las fobias, realiza acciones para
no aproximarse a los estímulos temidos, por ejemplo, se cambia de calle para
no pasar cerca del perro del vecino. Cuando el niño/adolescente presenta TAS,
intenta buscar excusas para que su madre no se vaya de casa; cuando presenta
TAG, evita enfrentarse al examen.
o Evitación pasiva: elude la situación temida dejando de efectuar acciones (no ir
al cole, no dormir fuera de casa, no acudir a un examen…).
o Escape: corta la relación con el E temido (se tapa la cara cuando ve un perro, se
vuelve del colegio antes de llegar para irse de nuevo a casa, se sale del examen
cuando está a medio de realizarlo...).
o Alteración comportamental: muestra inhibición conductual y/o
comportamiento perturbador. De dichas R se habrá de registrar los parámetros
mencionados.
➢ R psicofisiológicas: en el caso de contar con el material requerido, y siempre que no

resulte intrusivo ni se produzca excesivo estrés en el niño/adolescente, podríamos
evaluar las siguientes respuestas:
o Tensión muscular.
o Tasa cardiaca y respiratoria.
o Sudoración.
o Enrojecimiento de la piel...
Algunas de estas respuestas pueden ser cuantificadas mediante observación y registro.
➢ Aspectos ambientales.
o C adaptativa y social.
o Relación con sus iguales.
o C de autocuidado.
o Existencia de divorcio o separación de los padres.
o Situaciones de estrés familiar.
o Comportamiento de los padres en relación con el niño.
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o HH de crianza de los padres.

o Existencia de otros miembros familiares que hayan padecido este problema u
otros de tipo mental.
o Adecuación entre el motivo de la consulta y las VV psicológicas que necesitan
de tratamiento, etc.
➢ Aspectos médicos y fisiológicos:

o Estudio del nivel de desarrollo mental del niño.
o Se observarán las alteraciones físicas.
4.2. ENTREVISTAS
Se suele realizar una entrevista en profundidad con los padres y otra más corta con el niño, en
la primera sesión, por separado si es posible. La función fundamental de estas entrevistas es
identificar las R objeto de tratamiento y las condiciones que las. Se deben centrar tanto en la C
de los niños como de los adultos y, más específicamente, en aquellas C que conforman el
patrón inadecuado de interacción familiar. Ello implica que se intervendrá tanto sobre las C
inadecuadas de los niños como sobre algunas de los adultos implicados en la interacción.
También en la entrevista se obtiene información acerca del desarrollo evolutivo del niño ya que
esta información, si bien no puede utilizarse en el diseño de la intervención, sí puede ser útil
para comprender mejor el problema indicar las condiciones bajo las cuales el mismo podría
aparecer, contribuir al diseño de un programa de prevención de recaídas… Asimismo, se debe
conseguir información acerca de los posibles problemas médicos del niño, ya que éstos pueden
estar relacionados con las C problema.
Por otro lado, la entrevista con los padres también permite investigar el grado de compromiso
de estos hacia la intervención y su habilidad para comprender y ejecutar programas de
intervención conductual. A su vez, proporciona un marco adecuado para ofrecer a los padres
una explicación conceptual acerca de en qué va a consistir la intervención y establecer una
relación terapéutica adecuada con los padres y el niño/ adolescente.
La entrevista con el menor, aunque puede no ser útil como método de recogida de información
si se trata de niños muy pequeños (<6A) o presenta algún déficit cognitivo, permite observar al
niño en su interacción con el adulto. También permite evaluar, aunque de forma superficial, el
nivel cognitivo de funcionamiento y algunas características conductuales (HH sociales o
verbales).
Algunas de las entrevistas más utilizadas con niños y adolescentes que pretenden evaluar la
psicopatología en general, es decir, no están especializadas en un trastorno o grupo de
trastornos concreto, sino que abarcan los problemas más comunes en estas edades, son las
siguientes:
➢ ADIS-IV-CP: entrevista estructurada centrada en el diagnóstico de los t. de ansiedad y
otros t. psicológicos propios de la infancia y adolescencia. Puede ser aplicada tanto de
forma completa o evaluar sólo algunos t.
➢ K-SADS-PL: utilizada 6-18A.
➢ DICA-R: existe una versión para niños de 6-12A, y otra para adolescentes de 13-17A.
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➢ EDNA-IV: adaptada al español. Cuenta con una versión para niños (EDNA-IV-C) y otra
para adolescentes de 13-17A (EDNA-IV-A), junto a una versión para padres o cuidadores
(EDNA-IV-P).
4.3. AUTOINFORMES SOBRE ANSIEDAD GLOBAL

Existen instrumentos que ofrecen medidas globales de ansiedad junto a otros que presentan
subescalas para evaluar de forma específica las respuestas ansiosas relacionadas con distintos
trastornos de ansiedad.
Algunos de los más utilizados:

➢ STAIC: es un autoinforme diseñado para evaluar la ansiedad estado/rasgo en niños de
9-15A. Ha sido adaptado al castellano.
➢ CAS: para evaluar la ansiedad en niños de 6-8A.
➢ RCMAS: proporciona una medida global de la ansiedad y 3 medidas específicas:
ansiedad fisiológica, miedo/ concentración y preocupación/hipersensibilidad.
➢ SCAS: 38 ítems sobre t. de ansiedad infantiles y seis positivos para controlar el sesgo de
respuesta negativo. La adaptación al castellano ha sido realizada tanto para niños de 8-
12A y adolescentes de 13-17A.
➢ RCADS: TAS, FS, TAG, TP, TOC y TDM. Adaptación española y abreviada.
4.4. TEST CONDUCTUALES Y OBSERVACIÓN

En estos procedimientos se somete al niño/adolescente a las situaciones que desencadenan la
ansiedad. Se trata de exposiciones al E fóbico, generalmente en vivo, que generalmente se
realizan en la propia consulta. Mediante estos test conductuales se evalúa:
➢ Grado de ansiedad.
➢ Tiempo que es capaz de tolerar la exposición, grado de aproximación al objeto...
Es habitual usar los llamados test de evitación o aproximación conductual. Se le pide al menor
que se acerque al E aversivo y observamos cómo interacciona con él.
Evaluamos con el sujeto el grado de malestar que le produce cada E. En el caso de TAS, el niño
puede ser expuesto a situaciones de cada vez < proximidad a los padres y registrar sus reacciones
manifiestas y subjetivas.
La observación directa también puede ser realizada por los propios padres y profesores. Incluye
desde descripciones detalladas de lo que observan hasta códigos elaborados por el psicólogo
que describen las R problema donde el observador marca la frecuencia, duración, la hora en que
sucede... Se requiere que el observador describa con detalle la situación en la que ha sucedido
la R problema y/o el E que lo haya antecedido, las consecuencias, lo que el observador y
familiares hacen o dicen...
4.5. INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS PARA CADA TRASTORNO

4.5.1. TAS
➢ CASI-NL: autoinforme para niños de 6-11A. Hay versión 8-12A.
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➢ CSAS: cuatro subescalas: preocupación sobre la separación, malestar por la separación,

oposición a la separación y tranquilidad ante la separación.
➢ CASIT: puede ser cumplimentado por padres de niños <8A. Evalúa la ansiedad por
separación debida a sucesos traumáticos, al ir a acostarse y por acontecimientos
cotidianos como ir al colegio.
➢ SAAS: una versión para niños y adolescentes (SAAS-C) y otra para padres (SAAS-P).
4.5.2. TAG
Una característica principal del trastorno es la preocupación. Por ello, existen algunas escalas
centradas en esta.
➢ PSWQ: discrimina el TAG de otros t. de ansiedad. >6A. Hay versión española.
➢ ¿PP?: adaptación española. El cuestionario, aunque elaborado para adultos, puede ser
aplicado a adolescentes. El objetivo de este cuestionario es localizar núcleos de
preocupación y ver cómo se valoran dichos argumentos.
➢ WAD: evalúa dos factores: emocionalidad, referido a los seis síntomas somáticos del
TAG y preocupación. Puede ser utilizado en adolescentes pese a que la adaptación ha
sido en población adulta.
4.5.3. MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

➢ Inventario de miedos de Pelechano: centrado en la evaluación de niños de 4-9A,
aunque se ha aplicado hasta los 14. Es un inventario general de miedos con el que
identificar los E de > malestar.
➢ FSSC-R: 7-16A. Se han identificado cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo
al fracaso y a la crítica, miedo a lo desconocido, miedo a animales y miedos médicos.
➢ FSSC-II: consta de 75 elementos que el niño/adolescente (de 7-18A) debe valorar.
Incluye miedos más actuales que el cuestionario FSSC-R, del cual es una revisión.
Presenta cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, al fracaso y a la crítica, a lo
desconocido, a animales y miedos médicos y escolares.
➢ Inventario de miedos: 9-15A. 10 tipos de miedos: muerte, autoridad, soledad-fantasía,
animales, desconocido, evaluación del rendimiento, separarse de los padres, contacto
físico, fenómenos naturales y médicos. Se obtiene una puntuación de miedos físicos,
otra de miedos sociales y una puntuación total a partir de la suma de las otras dos.
También se han elaborado inventarios específicos más breves para miedos/fobias concretas:
➢ Miedos escolares.
➢ Miedos médicos.
➢ Miedo a las alturas: AQ.
➢ Miedo a volar: EMV.
➢ Miedo al dentista: DFSSC.
➢ Miedo a los animales: SNAW, SPQC…
➢ Miedo a la oscuridad.
5. TRATAMIENTO
La TCC es considerada como el tratamiento de elección. Este tipo de intervención, sola o en
combinación con intervención familiar, se ha mostrado eficaz frente a condiciones de control y
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otros tratamientos, manteniéndose los logros terapéuticos en el tiempo. Hemos de tener en

cuenta que las TIC han permitido adaptar estos tratamientos siendo alternativas muy válidas en
algunos de estos t. Algunos de los formatos (realidad virtual, realidad aumentada y tratamiento
online) han resultados eficaces.
5.1. PRINCIPALES COMPONENTES DEL TRATAMIENTO CC

TERAPIAS DE EXPOSICIÓN
Constituye un procedimiento terapéutico básico incluido en la mayor parte de los tratamientos
para la reducción y/o eliminación de las respuestas de ansiedad. Está indicado cuando el objetivo
es sustituir la respuesta de evitación/escape por la de exposición. Las técnicas basadas en el
procedimiento de exposición pueden adoptar diversas formas que se sitúan a lo largo de un
continuo graduado en función de la intensidad de los estímulos o las situaciones temidas.
➢ Máxima intensidad: inundación. De forma masiva y prolongada ante E que suscitan alta
intensidad de ansiedad hasta que dicha intensidad disminuya a 0.
➢ Progresiva: gradual. Pasos: 1) elaboración de un listado de situaciones evocadoras de R
de ansiedad y 2) exposición gradual con prevención de R. En el caso de los más
pequeños, las escalas suelen presentar una graduación menor, por ejemplo, de 0 a 10.
Existen diferentes modos de realizar la exposición.

➢ En vivo: la + eficaz en FE, no obstante, existen excepciones en aquellos casos donde la
exposición real sea difícilmente manipulable por parte del psicólogo. De igual modo,
hemos de considerar la exposición en imágenes en aquellos casos en los que el menor
muestre serias reticencias al tratamiento de exposición en vivo. Actualmente, la
exposición gradual mediante realidad virtual está siendo utilizada como alternativa a la
exposición en vivo. Presenta como ventaja la recreación de un entorno cercano al real
cuando no es accesible el estímulo o existe rechazo a la EV. Presenta algunas
desventajas como el alto coste o la dificultad de algunos pacientes/clientes en sentirse
verdaderamente inmersos en el contexto virtual.
TÉCNICAS COGNITIVAS
Está basada en el supuesto de que los pensamientos y creencias intrusivas que sufren estos
pacientes no se diferencian en grado cualitativo de las que experimentan los sujetos normales,
sino en la reacción e interpretación que los sujetos hacen de estas.
Existe una gran variedad de técnicas que se han incorporado a los paquetes de tratamiento para
los problemas de ansiedad, destacando en los niños/adolescentes, las autoinstrucciones.
➢ Su objetivo es enseñar a modificar o sustituir el diálogo interno desadaptativo, es decir,
las autoverbalizaciones y el resto de los pensamientos que pueden presentarse antes,
durante y después de enfrentarse a una determinada tarea o situación aversiva. Se
espera que dicho cambio en el diálogo interno facilite e induzca a un cambio en las
respuestas el menor. El entrenamiento en autoinstrucciones está incluido en programas
que han mostrado ser eficaces. En concreto, el programa Coping CAT de Kendall que
ha mostrado su eficacia en niños de 7-14A con fobias, TAG y TAS. Se han incluido como
complemento al componente principal del tratamiento, la exposición con prevención
de respuesta. Hemos de indicar que el tratamiento cognitivo es menos utilizado a
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edades tempranas ya que requiere un nivel mínimo de desarrollo cognitivo para su

aplicación. Se suelen utilizar autoinstrucciones verbales para apoyar el afrontamiento
de las situaciones, objetos, pensamientos o imágenes ansiógenas que consisten en
frases del tipo «soy capaz de hacerlo» o «puedo aguantar un poco más». En niños
mayores y adolescentes se suelen incluir otras técnicas cognitivas como
reestructuración cognitiva, resolución de problemas, etc.
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN

Los objetivos de las técnicas de respiración son:
➢ Facilitar el control voluntario.
➢ Automatizarlo.
FASES
➢ INHALACIÓN: Se le indica que coloque una mano encima del vientre (por debajo del
ombligo) y otra encima de su estómago, si se halla sentado; si está tumbado se pueden
sustituir las manos por revistas o libros poco pesados.
➢ RETENCIÓN: mantiene el aire cinco segundos.
➢ EXHALACIÓN: espira el aire muy lentamente por la boca entreabierta liberando la
tensión lejos, muy lejos. El ruido suave que produce el aire al salir rozando los labios ha
de ser la señal que muestre al menor que está realizando correctamente el ejercicio.
El efecto de la relajación muscular es la reducción/eliminación de la tensión fisiológica y la

sensación subjetiva de malestar. Está especialmente indicada para modificar respuestas
intensas de activación ante demandas ambientales (internas o externas) que interfieren la
aparición de respuestas adaptativas, produciendo problemas de salud clínicamente relevantes
como TAG, TAS, fobias, etc. El procedimiento desarrollado por Jacobson exige un período de
tiempo largo para aprender la técnica. Por ello, en el tratamiento con niños, Koeppen elaboró
ejercicios de tensión y distensión de los diferentes grupos musculares a partir de la sugestión
e imágenes mentales.
El modelado y el moldeamiento pueden resultar de ayuda en el momento de la exposición.

Mediante el modelado, el niño puede observar como el psicólogo (otro niño o familiar) no sufre
consecuencias negativas al enfrentarse al estímulo temido. En el caso del moldeamiento, el
beneficio está basado en el refuerzo que el niño consigue por aproximarse gradualmente al
objetivo propuesto, premiando así sus pequeños avances.
INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA

La familia suele jugar un papel importante en el mantenimiento de los problemas de ansiedad
en edades tempranas. Las estrategias utilizadas para la intervención sobre el núcleo familiar son
el entrenamiento en el manejo de la ansiedad de los padres, el reforzamiento diferencial del
comportamiento y el ESP.
5.2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO EN LOS T. DE ANSIEDAD

5.2.1. TAS Y TAG
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Los programas de tratamiento CC más utilizados en ambos t. han sido Coping Cat y sus diferentes
adaptaciones. Está traducido al español con el título «el gato valiente». Es un programa
multicomponente, dirigido a niños de entre 7-13A, que incorpora diferentes procedimientos
terapéuticos (modelado, exposición en vivo, manejo de contingencias y autoinstrucciones).
Pretende reconocer los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, modificar los
pensamientos ansiosos, desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad, y evaluar el
cumplimiento y administración de autorrefuerzo, además de EV a las situaciones que provocan
ansiedad en el niño.
Este programa potencia la participación de los padres para ayudar a sus hijos a enfrentar los
miedos.
Barrett, Dadds y Rapee (1996), en Australia, crearon El koala valiente (Coping koala), que
incluye reconocimiento de R de ansiedad, RC, afrontamiento, diálogo interno, exposición a E
temidos, evaluación del desempeño y administración de autorrefuerzo.
Otro programa derivado de los anteriores es el Cool Kids (Chicos Tranquilos) de Rapee,
Schniering y Hudson, el cual tiene una versión para niños y otra para adolescentes, Incluye
reconocimiento de emociones, RC, manejo de contingencias, entrenamiento en HH sociales y
asertividad y exposición gradual. Consta de 10 sesiones de 2h. Las mejoras con este programa
son algo menores cuando los niños presentan comorbilidad con otros trastornos de ansiedad
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o trastornos externalizados y bastante menores cuando existe comorbilidad con trastornos

depresivos.
Cunningham, Rapee y Lyneham han investigado también el programa Cool Teens (Adolescentes
Tranquilos) aplicado mediante CO-ROM. Este programa autoaplicado durante 12 semanas y con
el apoyo de 8 breves por parte del terapeuta ha funcionado mejor que la lista de espera.
Barret, Lowry-Webstery Turnet crearon el programa FRIENDS, diseñado para la fobia social,
fobia específica, TAS y TAG. A partir de los materiales y estrategias incluidos en Coping Koala
Group Workbook de Barrett. Se dispone de 4 versiones elaboradas en función de la edad de
aplicación:
➢ Amigos divertidos (Funfriends) para niños de 4-7A.
➢ Amigos para siempre (Friendsfor life) para niños de 8-11A.
➢ Mis amigos de juventud (Myfriends youth) para adolescentes de 12-15A años.
➢ Resiliencia adulta (Adult resilience) para adolescentes de 16-18 o + años. El nombre del
programa responde a un acrónimo formado en base a las estrategias utilizadas:
o ¿Te sientes preocupado? (F - Feeling worried?)
o Relájate y siéntete bien (R - Relax andfeel good)
o Pensamientos internos (I - Inner thoughts)
o Hacer planes (E - Explore plans)
o ¡Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N - Nice work, so reward yourself)
o No olvides practicar (D - Don't forget to practice!)
o Mantén la calma (S - Stay calm).
Incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias cognitivas y manejo de
contingencias, incorpora un componente de intervención familiar que incluye RC para
padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red de
apoyo social. Enfatiza el apoyo social y el aprendizaje entre iguales. A los padres se les
enseña a reconocer su propia ansiedad y se les entrena en estrategias de refuerzo de las
C de afrontamiento de sus hijos, en técnicas cognitivas para modificar los pensamientos
-, y en estrategias de comunicación, apoyo a la pareja y RP.
Para la aplicación del programa, los terapeutas disponen de un manual en el que se

recogen las actividades que deben realizarse en / sesión. Además, se proporciona a los
niños un libro de trabajo y a los padres un cuaderno en el que se detallan las estrategias
trabajadas en cada
Méndez, Llavona, Espada y Orgilés (2012) han creado el programa FORTIUS, dirigido a niños de
8-12A. Su objetivo es potenciar la fortaleza psicológica y prevenir las dificultades emocionales.
Existe una adaptación para adolescentes de 13-14A. Enseña a enfrentar las situaciones difíciles
y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad. Consta de 12s junto a otras
de fortalecimiento, de aproximadamente una hora de duración. Se estructura en tres bloques:
➢ Emocional: orientado a disminuir la activación vegetativa a través del entrenamiento en
relajación muscular progresiva, respiración lenta y profunda, y visualización
franquilizadora.
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➢ Conductual: dirigido a practicar la escucha activa, las habilidades sociales, a planificar el

estudio y programar el tiempo libre incluyendo actividades agradables.
➢ Cognitivo: centrado en modificar la preocupación, los pensamientos negativos y la
indecisión, mediante reestructuración cognitiva, resolución de problemas y
autoinstrucciones.
Además de estos programas, existen otros específicos sobre el tratamiento de TAS y TAG. Los
tratamientos específicos para el TAS en la infancia se basan mayormente en psicoeducación a
los padres y entrenamiento (explicación del problema, enseñanza de herramientas para hacer
frente a las situaciones). Veamos algunos de ellos:
➢ PCIT: los padres son enfrenados para aplicar HH específicas de interacción con sus hijos.
También son entrenados en refuerzo diferencial, en construcción de una jerarquía del
miedo junto a la aplicación de tácticas y herramientas para hacer frente a las situaciones
de separación. Las sesiones son semanales con una duración aproximada de una hora.
➢ Tratamiento preceptivo que integra psicoeducación, relajación, autocontrol y manejo
contingencias. Las sesiones 1 y 2 enfatizan la psicoeducación, las sesiones 3 a 6 están
enfocadas en el desarrollo de habilidades (construir una jerarquía de ansiedad por
separación, aprender relajación progresiva y métodos cognitivos, y principios de
manejo de contingencias), las sesiones 7 a 9 consisten en practicar las habilidades, y en
las sesiones 9 y 10 se aborda la prevención de recaídas.
➢ Manual para la evaluación y el tratamiento del TAS. La intervención se centra en el
nivel psicofisiológico (técnicas de relajación), cognitivo (cambio de esquemas A
continuación, presentamos dos programas para tratar los miedos a la mentales para
que disminuya la intensidad de las preocupaciones) y motor. Se llevan a cabo prácticas
de separación desde un nivel minino ansiedad hasta un nivel máximo mediante una
jerarquía. Incluye intervención con padres y profesores (manejo contingencias,
comunicación y resolución de conflictos y terapia individual y de pareja).
➢ Tío Pies Ligeros o Uncle Lightfoot: orientado a padres de niños, intervención con padres
y profesores de 4-8A con fobia a la oscuridad. Consta de doce capítulos en los que el
niño protagonista actúa como modelo de afrontamiento.
Algunos programas centrados específicamente en el TAG han sido los siguientes:

➢ Terapia cognitiva pura: se trata de un programa de 10-15s centradas en identificar y
manejar las preocupaciones. El tratamiento consta de 6 etapas: conciencia de la
preocupación, exposición a la incertidumbre, modificación de creencias disfuncionales
sobre la preocupación, resolución de problemas, exposición imaginaria a imágenes
desagradables o preocupaciones y prevención de recaídas.
➢ Terapia metacognitiva para niños: consiste en 8s grupales semanales de 2h para los
niños y dos talleres para los padres. Se utiliza el modelo metacognitivo (entrenamiento
de la atención, reenfoque atencional situacional, entrenamiento de atención, desafío
verbal a los pensamientos, etc.).
5.2.2. TRATAMIENTO EN MIEDOS Y FOBIAS

Actualmente, la exposición gradual en vivo es el único tratamiento bien establecido para la
fobia específica en la infancia y adolescencia. Si surgen dificultades para su implementación, el
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terapeuta puede plantear una intervención alternativa como imágenes emotivas, manejo de
contingencias y modelado. La exposición a través de realidad virtual también se utiliza en casos
de fobias infantiles a animales, tormentas... Ruiz y Valero presentaron un protocolo multimedia
para el tratamiento de fobias específicas, incluyendo como estrategia principal la exposición
multimedia.
Junto a la EV se suele entrenar en autoinstrucciones de valentía con el fin de reducir el temor a

la situación y autoinstrucciones neutrales. De igual modo, la utilización de cuentos sobre miedos
infantiles es una modalidad de exposición que incluye varias estrategias terapéuticas, como
información, modelado, autoinstrucciones y exposición a situaciones de miedo. Existen cuentos
para los miedos infantiles, como Oscar y el león de Correos de Muñoz (2009), El cocodrilo de
Breitmeier (2010), Alex en una misión secreta (Gavino, 2016)...
A continuación, presentamos 2 programas para tratar los miedos a la oscuridad:

➢ Tio Pies Ligeros o Uncle Lightfoot: el niño se relaciona progresivamente, en imaginación
(cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad. Las instrucciones para
los padres se refieren al uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas y del
reforzamiento social.
➢ Escenificaciones emotivas: programa flexible de tratamiento que, comenzando por un
formato básico de juego, incorpora progresivamente otros elementos adecuados a cada
caso específico. Cuando el niño no presenta la C de aproximación, el terapeuta le
proporciona ayuda (inducción verbal, modelado, guía física) hasta que el niño la realiza
por sí mismo, y refuerzo cuando se aproxima al estímulo fóbico.
5.3. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Los estudios meta-analísticos informan que la psicoterapia alcanza mayores tamaños del efecto
que la farmacoterapia en el grupo de t. No obstante, en caso de TAG y TAS resistente al
tratamiento, los ISRS son los que presentan mayor apoyo empírico llegando a producir
mejorías moderadas.
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Tema 4: TOC TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TEMA 4:
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes.

➢ OBSESIONES: pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes percibidos como
intrusivos y no deseados, que causan gran ansiedad y malestar. El contenido suele ser
catastrófico, desagradable o estar en contra de la moral del niño/adolescente.
➢ COMPULSIONES: respuestas motoras o encubiertas que se caracterizan por ser muy
repetitivas. La persona llega a seguir reglas muy estrictas para su realización,
convirtiéndose en verdaderos rituales. El niño/adolescente siente la necesidad u
obligación de realizar estas respuestas para poder neutralizar la ansiedad.
Generalmente, los rituales o las respuestas de evitación están relacionados con situaciones que
implican el contenido obsesivo de la persona, por ejemplo, la obsesión por el contagio lleva a no
querer tocar objetos, a lavarse las manos… No obstante, en muchas ocasiones, no se observa
una relación lógica entre la compulsión y el contenido de las obsesiones, sino que son
inventados por el sujeto. Por ejemplo, ante el miedo a que suceda algo a la familia, utiliza contar
de dos en dos durante dos horas para eliminar la posibilidad de que eso ocurra, o golpea los
cristales un número de veces determinado.
1.1. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

En el DSM-5 deja de estar incluido como un t. de ansiedad, para pasar a formar parte de un
nuevo capítulo titulado «trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados». Los criterios
diagnósticos recogidos en este manual son los que presentamos en la Tabla 1.
En la última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-II, 2018) el TOC se

incluye dentro de la categoría «trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos
relacionados». Los criterios diagnósticos se recogen en la Tabla 2.
Ambos manuales establecen especificaciones atendiendo al grado de introspección, siendo

una menor introspección señal de mayor gravedad del problema. No incluyen este t. entre los
t. específicos de la infancia, asumiéndose una continuidad de la presentación sintomatológica en
todos los gruposde edad. Aunque los estudios realizados aportan datos a favor de esta similitud
en cuanto a la manifestación clínica, lo cierto es que también existen diferencias entre adultos
y jóvenes en otros aspectos, como la incidencia por sexo, la comorbilidad y los patrones de
heredabilidad.
1.2. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El adulto con TOC suele ser consciente de los extraño e irracional de su comportamiento,
llegando a considerarlo como algo inaceptable, agotador; en muchas ocasiones emergen
sentimientos de depresión y vergüenza. En el caso del TOC infantil, el menor con TOC se ve
atrapado por pensamientos desagradables (obsesiones) o por respuestas repetitivas y rituales
que no puede controlar (compulsiones). En ocasiones, las percibe como innecesarias y ridículas,
e intenta ocultarlo o justificarse con razonamientos simples. Esta es una de las causas que
dificultan la detección del trastorno en su inicio.
A pesar de que las conductas-problema son parecidas a la de los adultos, existen algunas
particularidades específicas en el niño/adolescente. Por ejemplo, el TOC puede cambiar a lo
largo del día (al acostarse, en las comidas, en el baño, al ir al colegio, cuando está solo, está
cansado o agresivo, etc.). Los padres también pueden ser requeridos para formar parte del ritual
y terminar siendo corresponsables del mantenimiento del problema. Podemos observar dos
actitudes diferentes en las personas que rodean a estos pacientes:
➢ La familia antagónica: no consiente involucrarse en los rituales, es hostil y crítica,
produciendo un empeoramiento delt., aumentando la intensidad de la tensión y, como
consecuencia, el niño tenderá a ocultar sus respuestas compulsivas.
➢ La familia acomodada: forma parte de los rituales, es permisiva y sobreprotectora,
favoreciendo el arraigo de las respuestas compulsivas.
En una misma familia se pueden dar los dos casos en diferentes miembros o en distintos
estadios de la evolución del trastorno, pero tanto la una como la otra perjudican seriamente
la evolución del tratamiento. Por ello, habrán de ser objeto de especial atención tanto por parte
de los profesionales como de la propia familia.
Los contenidos obsesivos más frecuentemente observados en niños son los que hacen
referencia a la contaminación, enfermedad, accidentes, impulsos agresivos o sexuales, orden
y simetría. También son frecuentes las dudas recurrentes acerca de la propia conducta. Quien
padece este tipo de obsesiones se muestra inseguro acerca de haber realizado ciertas acciones
o de haber dicho determinadas cosas, etc. No obstante, los sujetos con TOC pueden
experimentar obsesiones múltiples. Las compulsiones más frecuentes en estas edades son las
de limpieza, verificación, repetición y orden y conteo.
Las obsesiones y las compulsiones pueden estar provocadas por E internos o externos.
➢ INTERNOS: ciertos pensamientos, emociones o sensaciones fisiológicas pueden
desencadenar cogniciones intrusivas y rituales; por ejemplo, una persona puede sentir
dolor en el estómago y comenzar a tener pensamientos recurrentes relacionados con
posibles problemas de salud junto a tocarse muchas veces el estómago para comprobar
que no tiene ningún mioma, acudir a varios médicos, etc.
➢ EXTERNOS: actúan como antecedentes de las obsesiones/compulsiones, cualquier
objeto, lugar, persona puede desencadenar la obsesión y la compulsión.
En el TOC infantojuvenil están implicados los tres componentes o sistemas de respuesta: el

cognitivo, el motor y el psicofisiológico.
➢ COGNITIVO: manifestación que más interfiere en el desarrollo de la actividad

cotidiana son las obsesiones, pueden aparecer en forma de pensamientos, impulsos o
imágenes. Los pensamientos obsesivos son el modo más frecuente. El menor suele
tener pensamientos recurrentes acerca de temasrelacionados con el peligro o el daño a
sí mismo o a sus padres, a los gérmenes y a las enfermedades, a la sexualidad, etc.
Cuando las obsesiones se perciben como imágenes, estas suelen ser horribles o
repulsivas e intrusivas.
Por último, la persona puede sentir constantemente impulsos para realizar alguna
acción, generalmente de daño hacia sí mismo o a otros; por ejemplo, puede sentir que
de un momentoa otro saltará por una ventana o atacará a alguien. En edades tempranas
es frecuente que no se sepa reconocer o explicar en qué consisten las obsesiones e
incluso, en ocasiones, se pueden describir comovoces dentro de la cabeza, o no llegar a
aparecer, realizando sólo la compulsión.
Además de las obsesiones, las compulsiones o secuencias de respuestas en forma de

rituales también pueden aparecercomo respuestas cognitivas, en este caso se suelen
denominar «rituales mentales». Al igual que las respuestas motoras, las cognitivas
también se realizan con el fin de neutralizar el malestar provocado por las obsesiones,
ya sea como estrategia de distracción de los pensamientos no deseados o con el objetivo
de prevenir que ocurra algún acontecimiento temido. La mayoría de los niños conrituales
mentales rezan, cuentan o repiten frases y palabras en silencio. Es frecuente, sobre todo
en adolescentes, que se sientan avergonzados ante sus respuestas o el contenido de
sus pensamientos, pudiéndose considerar personas extrañas o malas especialmente
cuando las obsesiones están relacionadas con el sexo o la agresividad.
➢ MOTOR: la respuesta que resulta más llamativa para los que rodean al niño es la
compulsiva o una secuencia de estas (ritual). Los padres suelen observar que su hijo/ a
se comporta de una manera extraña e irracional sin motivo aparente para ello; sin
embargo, en muchas ocasiones, se acaban convirtiendo en cómplices del
mantenimiento de ellas. Como el adulto, el niño tiene la necesidad y urgencia de
realizar estas respuestas para reducir el malestar que experimenta. Este tipo de
respuestas compulsivas suponen un gran obstáculo para la realización de las
actividades cotidianas propias de la infancia. Es frecuente que ocurran retrasos y que
se produzcan muchas y grandes pérdidas de tiempo; por ejemplo, el niño puede llegar
tarde al colegio al tener que comprobaruna y otra vez si lleva en la mochila todo lo que
necesita (comprobación) o por tener que vestirse y desvestirse varias veces (repetición),
asimismo puede ocupar gran parte del día en colocar los juguetes y objetos de su
habitación de una manera determinada (orden y simetría). Todo esto conlleva que no
disponga de tiempo para realizar tareas escolares o establecer relaciones con sus
iguales, por lo que seproduce un gran deterioro en los ámbitos escolar y social.
Otra respuesta observable es la evitación. Lapersona tiende a evitar situaciones que le

producen temor o ansiedad, generalmente relacionadas conla temática obsesiva. Por
ejemplo, en un caso con obsesiones de contaminación es común que evite tocar objetos
que hayan estado en contacto con otras personas, mantener contacto interpersonal o
ir a lugares donde se considere que puede haber gérmenes. En muchas ocasiones, el
menor pretende que sus padres actúen como ellos para protegerlos de sus propios
temores. Esto conlleva conflictos en casasi los padres no ceden, o en caso contrario, los
padres pueden participan del ritual y los miedos de sus hijos llegando a ser
disfuncional para la familia. Este trastorno implica que los familiares se sientan
frustrados, confundidos, desconcertados e incluso enfadados por las actuaciones del
niño, dado lo extraño que pueden resultar los rituales. Puede ocurrir también que no se
dé importancia a los comportamientos, entendiéndolos como caprichos o
relacionándolos con las «tonterías» de la edad.
➢ PSICOFISIOLÓGICAS Y FÍSICAS: consecuencia de las respuestas cognitivas y motoras,

entre las que se hallan la sudoración, taquicardia, ritmo respiratorio acelerado, dolores
de cabeza, embotamiento, cansancio, tensión muscular, etc. Estas respuestas se
acrecientan si no puede llevar a cabo el ritual, aunque el alivio, caso de producirse, es
siempre de corta duración, provocando que las respuestas que integran el t. vuelvan a
presentarse tan pronto aparece de nuevo la obsesión.
Las respuestas que integran el TOC interfieren de modo más o menos generalizado en el
quehacer cotidianode quien lo presenta (a nivel académico, social, familiar, escolar, etc.). Como
repercusiones académicas podemos encontrarnos con menores que no terminan los estudios o
empeoran en su rendimiento porque su mente está ocupada y preocupada por las obsesiones y
los rituales. Además, cuando los compañeros de clase comienzan a observar que un compañero
actúa de forma «rara», puede ser objeto de burla y rechazo, incidiendo en un mayor aislamiento
social. Las tareas escolares pueden llegar a ser interminables por el deseo de comprobación y la
falta de tiempo que ello conlleva para poder realizarlas, siendo tema de conflicto diario en casa.
En casa, los problemas suelen multiplicarse y las actitudes que ello produce pueden llevar a
situaciones insostenibles por las rabietas y sufrimiento.
1.3. SUBTIPOS DE TOC

El TOC es considerado como una entidad unitaria y bien definida. No obstante, la práctica clínica
y la investigación realizada han permitido afirmar que se trata de un problema de presentación
heterogénea y quees posible identificar distintos patrones de respuestas que conforman los
diferentes subtipos de este problema. Los investigadores han propuesto algunos de estos
subtipos:
1) TOC RELACIONADO CON TICS: es el único subtipo contemplado en el DSM-5. Se
diagnostica en pacientes con una historia personal de tics crónicos y suele ser familiar.
Suele aparecer más en varones con síntomas principalmente de simetría, acumulación
y limpieza, presentando además fenómenos sensoriales. Estos fenómenos consisten en
sensaciones, percepciones, sentimientos o urgencias que pueden preceder o
acompañar a las compulsiones y tics.
2) TOC DE APARICIÓN TEMPANA, NO RELACIONADO CON TICS: este criterio se
fundamenta, entre otros, en el hechode que los casos con inicio temprano tienen más
probabilidades de presentar antecedentes familiares quelos de inicio más tardío. Suele
presentar comorbilidad e historia familiar de t. psicológicos y/o psiquiátricos. No
obstante, estas diferencias también podrían deberse a VV contextuales, tales como el

estado psicológico de los padres, el funcionamiento marital y la dinámica familiar, o la
interacciónde variables contextuales y de orden biológico.
3) PRESENCIA DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES: Toro (2006) indicó que dentro de la
población infantil con TOCexistía un subgrupo cuya frecuencia y gravedad de respuestas
problemáticas aparecían de forma súbita,seguidas de un período de desvanecimiento
progresivo con el tiempo. Este patrón es parecido al que sigue la corea de Sydenham.
Estos niños suelen experimentar obsesiones y compulsiones junto a tics y movimientos
coreicos, observadas también en las faringitis estreptocócicas. Tras varios experimentos,
se ha sugerido que este subtipo de TOC infantil podría ser consecuencia de una
respuesta autoinmune a una infección de estreptococos. Para estos t. se propuso el
término PANDAS.
a. Para que un menor sea diagnosticado de PANDAS se deben cumplir los
siguientes criterios: (i) aparecer las respuestas obsesivo-compulsivas entre los
3A y la pubertad; (ii) ser episódico el curso del t., caracterizado por un inicio
abrupto de las respuestas o exacerbaciones frecuentes y dramáticas; (iii) estar
asociado temporalmente con infección por estreptococos (típicamente
estreptococo Beta hemolítico del grupo A); (iv) presentar anormalidades
neurológicas (hiperactividad motora, movimientos coreiformes o tics) cuya
intensidad fluctúa exacerbándose, al igual que las respuestas del TOC, en relación
temporal conla infección por estreptococo.
Actualmente se ha redefinido el t. como síndrome neuropsiquiátrico en niños

de inicio agudo (PANS) cuyos criterios diagnósticos son: (i) inicio abrupto del
TOC o restricción severa de la ingesta, (ii) presencia de al menos dos de estas
respuestas: ansiedad, labilidad emocional y/o depresión, irritabilidad,
agresividad o comportamiento oposicionista, regresión comportamental,
deterioro en el funcionamiento académico, anormalidades sensoriales o
motoras, problemas de sueño, enuresis o frecuencia urinaria, (iii) las respuestas
no se explican mejor porun trastorno mental o neurológico como la corea de
Syndenham, lupus eritematoso sistémico, trastornode Tourette u otros.
4) AGRUPACIÓN POR CONSTELACIONES DE RESPUESTAS PROBLEMA: varios autores han
propuesto subtipos específicos tras establecer correlaciones de respuestas obsesivas-
compulsivas mediante el análisis factorial.Ivarsson y Valderhaug (2006) realizaron un
análisis de agrupamiento, mediante la escala CY-BOCS donde identificaron 5 grupos
caracterizados por: (a) rituales mentales, tocar y ordenar, (b) obsesiones de
contaminación/limpieza, (c) supersticiones, (d) obsesiones conrevisión y confesión, y (e)
preocupaciones somáticas. Mckay et al. (2006) estudiaron a niños y adolescentes con
TOC mediante análisis factorial de la escala CY-BOCS, encontrando 4 factores:
compulsiones, obsesiones sexuales/agresivas, supersticiones y preocupaciones
somáticas de acaparamiento/orden. Además, algunos pacientes se caracterizan por sus
compulsiones, muchas de las cuales tienen poco contenido cognitivo (rituales mentales,
rituales de tocar y ordenar), mientras que la mayoría presentaban respuestas
cognitivamente complejas e incluían una amplia gama de obsesiones y compulsiones (es
decir, contaminación y limpieza, supersticiones, obsesiones de comprobación y
confesión y preocupaciones somáticas). Steward et al. (2007) aportaron 4 factores que

explicaban el 60% de la varianza: (a) simetría/orden, repetición, revisión; (b)
contaminación, agresión, somáticas/limpieza; (c) atesoramiento y (d) obsesiones
sexuales y religiosas.
Resumiendo, hemos de indicar que la heterogeneidad de las respuestas problemáticas que

integran el TOC, pero no existe consenso en cuanto a la existencia de distintos subtipos
diferenciales del TOC.
2. EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD
Las tasas encontradas en los estudios con adolescentes oscilan entre el 2% y el 4% de incidencia.
En España,la incidencia del TOC fue estudiada en una muestra de jóvenes de 18A hallando un
1,4% siguiendo la CIE-10. Según los estudios, el riesgo de padecer TOC aumenta con la edad.
Sin embargo, también es frecuente que se inicie en la infancia. No obstante, uno de los datos
más aceptados es que el TOC, cuando se inicia en los primeros años, podría seguir una
distribución bimodal que presenta dos picos de edad, uno enla primera infancia, 5-8A, y otro al
comienzo de la pubertad, 12-14A.
En cuanto a las diferencias de sexo en general se constata una inversión del patrón de
distribución de la infancia a la edad adulta, aunque en ocasiones los datos observados han sido
dispares, de manera que variosestudios informan de que la prevalencia masculina es mayor en
edades tempranas, entre 1,5 y 2,5 veces, que la prevalencia femenina. Al contrario, en la edad
adulta se ha registrado un número mayor de mujeres con TOC.
Respecto a la comorbilidad del TOC en la infancia se ha observado que es especialmente

frecuente que este se presente junto a otros t. clínicos. Son numerosos los estudios que han
hallado tasas elevadasde comorbilidad indicando que hasta un 80% de los niños presenta algún
otro t. y que hasta un 50% podría cumplir los criterios para múltiples condiciones comórbidas.
El abanico de trastornos es muy amplio. Así, encontramos comorbilidad con otros t. de ansiedad
(el TP con agorafobia, la FS o FE), t. del estado de ánimo (depresivos, bipolares tipo II), t. detics,
TDAH, TCA (anorexia, bulimia), t. psicóticos (esquizofreniformes o atípicos) y TP.
Cuando el TOC se inicia a edades tempranas, los desórdenes asociados más frecuentes han sido
los t. de ansiedad (TAG y por separación), t. depresivos, tics y t. de Tourette, TDAH, t. del
comportamiento perturbador y TEA.
3. MODELOS EXPLCIATIVOS
El TOC se encuentra en plena investigación acerca de su naturaleza biológica (genética) y
psicológica (aprendizaje). Las diferentes teorías explican una parte del TOC, pero no el t. en su
conjunto. Al revisar las explicaciones posibles sobre el origen y el mantenimiento del TOC se
hallan dos grandes orientaciones: los modelos biológicos y los modelos comportamentales-
cognitivos.
3.1. MODELOS BIOLÓGICOS

El interés por conocer el sustrato biológico que subyace al TOC es creciente. Por ello, distintas
disciplinassugieren la existencia de alteraciones cerebrales de etiología variada que engloban

diferentes factores. Así, los estudios genéticos sugieren la presencia de un componente
familiar, en el que múltiples variantes genéticas participarían en el desarrollo del TOC. Los
estudios neuroquímicos apoyan la hipótesis de que el sistema serotoninérgico tiene un papel
relevante. Las investigaciones neuroanatómicas indican la implicación del circuito prefrontal-
estriado-talámico-cortical. La importancia de los factores inmunológicos fue recogida en las
investigaciones realizadas sobre la asociación entre respuestas obsesivo-compulsivas enalgunas
enfermedades neurológicas. De ahí, la explicación del subtipo PANDAS. Recientes
investigaciones informan de déficit neuropsicológicos en pacientes con TOC estando alterados
diferentes procesos, tales como la capacidad de cambio y la flexibilidad cognitiva, entre otros.
Pese a que seha producido un incremento del interés por los estudios neuropsicológicos del TOC
durante los últimos años,los datos continúan siendo confusos y en ocasiones contradictorios.
3.2. MODELOS PSICOLÓGICOS

3.2.1. MODELOS CONDUCTUALES
La explicación conductual del TOC se basa en la teoría del aprendizaje de los dos factores de
Mowrer. Según este enfoque, las preocupaciones de los pacientes con TOC se refieren a E
temidos que han adquiridopropiedades productoras de ansiedad mediante un proceso de CC.
Las compulsiones, provocadas por los E temidos, son las R de escape y evitación que reducen o
previenen la aparición de las respuestas de ansiedad y el estado de malestar que generan, por lo
que el sujeto sale reforzadopor un proceso de condicionamiento instrumental. De este modelo
se deriva la exposición con prevención de respuesta (EPR), que consiste en la exposición a las
obsesiones y a los E que las elicitan, y en el bloqueo de la R compulsiva. Este modelo se completó
con el estudio de los procesos cognitivos.
3.2.2. MODELOS COGNITIVOS

Salkovskis propuso la existencia de un continuo normal, desde los pensamientos automáticos
no deseados hasta las cogniciones intrusivas u obsesiones que se encontrarían en el extremo
final. Él consideraba que el motivo por el que un pensamiento no deseado puede llegar a
convertirse en una obsesión no tiene que ver con el contenido, sino que residía en la
interpretación del individuo. Estas interpretaciones patológicas se producirían por la existencia
de ciertas creencias disfuncionales o sesgos cognitivos, entre los que destacaría el sesgo de
sobreestimación de la responsabilidad, de la probabilidad, de la gravedad y de los daños.
Otro elemento importante es el estado de ánimo alterado previo a la neutralización. Si el

pensamiento obsesivo sirve como E que provoca pensamientos automáticos negativos, el estado
de ánimo alterado provocará un mayor aumento de pensamientos automáticos negativos.
Algunas personas son vulnerables a interpretar sus pensamientos intrusivos como un indicador
de que son responsables del daño que les pueda ocurrir a ellos o a otros. En este pensamiento
influirían determinadas prácticas de crianza en lasque se enfatiza en exceso la responsabilidad
personal ante los hechos. Esto provocaría la formación de una serie de supuestos disfuncionales,
que, ante algunos acontecimientos, potenciarían la creencia de que lo que piensan es cierto. De
este modo, las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad dando lugar a
pensamientos obsesivos desadaptativos (psicopatológicos) y respuestas ritualizadoras para
neutralizar el malestar desencadenado por los pensamientos obsesivos.
Rachman propone que el punto central es el concepto de Fusión Pensamiento-Acción, según el

cual el sujetoexperimenta confusión entre sus pensamientos y su comportamiento real. Este
proceso se compone de dos sesgos cognitivos:
➢ SESGO DE PROBABILIDAD: el pensamiento de un acontecimiento aversivo aumenta la
probabilidad de ocurrencia de este.
➢ SESGO DE MORAL: el pensamiento de una C es equivalente a la realización de la C.
El Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (2001), en un intento por integrar el

conocimiento existente acerca del TOC, también identificó 6 tipos de creencias disfuncionales
relacionadas con la génesis y desarrollo del TOC: excesiva responsabilidad, excesiva importancia
de los pensamientos, excesiva importanciade control del pensamiento, sobreestimación de la
amenaza, perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre.
Wells presentó el Modelo metacognitivo para el TOC, centrado en el significado que atribuye
el paciente asus pensamientos intrusivos. Este autor postuló la existencia de dos grupos de
creencias que serían las responsables del mantenimiento del trastorno:
➢ Creencias relacionadas con el significado y las consecuencias de las obsesiones.
➢ Creencias acerca de la necesidad de realizar las compulsiones o ritualespara evitar las
consecuencias negativas.
También llevan a cabo varios procesos metacognitivos disfuncionales, como la autoconciencia

cognitiva incrementada (pensar demasiado acerca de lo que se piensa), supresión del
pensamiento y atención selectiva a pensamientos intrusivos.
3.2.3. MODELOS BIOPSICOLÓGICOS

Hemos incluido este apartado para dar cabida a la propuesta de factores de riesgo y pronóstico
quecontempla el manual DSM-5, la cual presentamos en la Tabla 3. Este modelo integra variables
temperamentales, ambientales, genéticas “y fisiológicas.
4. EVALUACIÓN
4.1. CONSIDERACIONES PREVIAS
OBJETIVO FUNDAMENTAL: identificar claramente las obsesiones y compulsiones, cuyos
componentes son las R cognitivas, psicofisiológicas y motoras o de la musculatura estriada.
Cadauna de las R conllevará la realización de una evaluación multidimensional a fin de analizar
todas lasVV responsables del inicio, desarrollo y, sobre todo, de su mantenimiento.
PRIMERO: en caso de considerar la influencia de VV orgánicas (infección por estreptococos),

realizar un análisis biomédico que pudiera explicar la aparición o mantenimiento de tales
respuestas.
SEGUNDO: realizaremos el análisis del triple sistema de respuesta, analizando su topografía y

parámetros. Es necesario considerar también los acontecimientos vitales que se asocian a la
aparición del TOC, como los problemas familiares, las situaciones estresantes, etc., porque estos
actúan en bastantes ocasiones como precipitantes. Así mismo, analizaremos todas aquellas
respuestas que se presentan tras la realización de las R inadecuadas o problemáticas. Desde
el modelo cognitivo-conductual, una evaluación comprehensiva del TOC debería considerar los
siguientes aspectos: (i) la topografía del triple sistema de R de ansiedad (condicionado a ciertos
E internos o externos que alteran las R obsesivo-compulsivas; (ii) las VV que anteceden a estas
respuestas (externas e internas); (iii) las VV relativas al organismo, entre las cuales se
encuentran las VV biológicas mencionadas anteriormente, la historia de aprendizaje, el
repertorio básico de conducta, las creencias, las expectativas, etc.; (iv) las contingencias que
siguen a las respuestas obsesivo-compulsivas, bien sean facilitadas por los adultossignificativos
para el niño, sus compañeros o como resultado de un efecto interno consecuente a las R de
evitación/escape; (v) otras VV como la ocurrencia de tratamiento psicológico previo (por su
potencial influencia en la adherencia al tratamiento), la demora a la hora de solicitar ayuda, la
actitud de los familiares ante el TOC, etc.
Veamos con detenimiento las respuestas más relevantes.

➢ RESPUESTAS COGNITIVAS:
o Los pensamientos, imágenes e impulsos que desencadenan la necesidad de
llevar a cabo los rituales.
o Los rituales mentales que puede realizar para neutralizar las obsesiones. De
dichas respuestas se habrá de registrar la frecuencia, la duración, la intensidad
o el grado del malestar, el lugar dónde ocurre, las personas que están presentes,
contingencias o refuerzos que mantienen o facilitan la conducta ofrecidos por
parte de los agentes que le rodean: refuerzos positivos, expresiones de ánimo,
consuelo, etc., o negativos.
o Los pensamientos del niño acerca de su problema, en caso de que esa
información pueda ser obtenida bien directamente o a través de algún miembro
cercano alniño.
o Los pensamientos de los adultos con los que el niño/adolescente más
interacciona acerca del TOC. No debemos olvidar las respuestas afectivas del
menor ante la situación que está viviendo.
➢ RESPUESTAS MOTORAS:
o La primera y más importante es la compulsión o ritual ante el E (interno o
externo) que elicita la ansiedad. De dichas respuestas se habrá de registrar los
parámetros mencionados en las respuestas cognitivas.
o Las respuestas de evitación de la situación temida.
10
o Las respuestas de ansiedad ligadas a la situación. Además, deberíamos analizar

las respuestas de los padres o familiares en el caso de que estos colaboren en la
realización de los rituales.
➢ RESPUESTAS PSICOFISIOLÓGICAS. En el caso de contar con el material requerido, y

siempre que no resulte intrusivo ni se produzca excesivo estrés en el niño, podríamos
evaluar las siguientes respuestas:
o La tensión muscular.
o La tasa cardiaca y respiratoria.
o La sudoración.
o El enrojecimiento de la piel, etc.
Algunas de estas respuestas pueden ser cuantificadas mediante observación y

registro.
➢ VV AMBIENTALES.
o Respuestas de autocuidado desarrolladas por el niño.
o El comportamiento de los padres/tutores en relación con el niño.
o Las situaciones estresantes para el niño: abusos deshonestos, cambio de
centro escolar, hospitalizaciones, problemas de pareja.
o El estiloeducativo de los padres y de los profesores/cuidadores.
o La existencia de otros miembros familiares que hayan padecido el mismo
problema u otras patologías.
o La conducta adaptativa, social, escolar.
o La relación con sus hermanos o grupo de iguales dentro y fuera del contexto
en que se produce las respuestasobsesivo-compulsivas.
o La adecuación entre el motivo de la consulta y las VV psicológicas
implicadas; etc.
➢ VV BIOMÉDICAS: se procederá a realizar un examen biomédico con el fin de

comprobar si existe algún determinante biológico que pueda explicar este problema
o apuntar a la presencia de una psicopatología asociada o diferenciada.
4.2. ENTERVISTAS
La entrevista inicial suele ser el primer contacto entre el terapeuta y el menor y/o sus padres. La
función fundamental es identificar las R que pueden ser objeto de tratamiento y las VV
funcionalmenterelacionadas con ellas. Se deben sondear los pensamientos obsesivos y miedos,
los rituales motores y cognitivos, el grado de interferencia, el grado de incomodidad y molestia
de los niños /adolescentes como las preocupaciones de los adultos.
Una de las principales entrevistas diagnósticas es la EDNA-IV, adaptada al español. Cuenta con
una versión para niños (EDNA-IV-C) y otra para adolescentes de 13-17A (EDNA-IV-A), junto a una
versión para padres o cuidadores (EDNA-IV-P).
La ADIS-IV-CP. Se trata de una entrevista estructurada centrada en el diagnóstico de los t. de
11
ansiedad y otros t. psicológicos propios de la infancia y adolescencia. Puede ser aplicadatanto de

forma completa como utilizando solamente la subescala del TOC.
La entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en edad escolar versión actual
y vital K-SADS-PL, utilizada en menores de 6-18A. Ulloa et al. (2006) la adaptó al español.
Guía para orientar la búsqueda de problemas de conducta con significación clínica. Se trata de
pautas estructuradas para llevar a cabo una entrevista clínica. Está dividida en las siguientes
áreas: sociodemográfica, situación problema, motivación, desarrollo evolutivo, autocontrol,
relaciones familiares, habilidades de crianza de los padres, relaciones sociales, ambiente
sociocultural y físico y modelo funcional del problema.
Escala de Yale-Brown de obsesiones y compulsiones para niños. Se trata de una versión

modificada de la realizada para adultos utilizada en edades de entre 6-17A. Es la más utilizada en
niños y adolescentes. Consiste en una entrevista semiestructurada de 10 ítems, cinco sobre
obsesiones y cinco sobre compulsiones, que se puntúan de 0 a 4, con un rango de 0 a 40. Mide
factores como tiempo que ocupan las obsesiones, preocupación, interferencia, malestar y
resistencia. Esta escala ha sido traducida al castellano y validada en contexto clínico en
Sudamérica-México, Perú- (Ulloa, de la Peña, Higuera, Palacios, Nicolini, y Ávila, 2004).
4.3. CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

FINALIDAD: concretar la información en aquellas áreas en las que se ha detectado la existencia
de conductas-problema.
DYBOCS: es una escala para evaluar la gravedad de las respuestas obsesivo-compulsivos que, a
diferencia de la CY-BOCS, se encuentran clasificados por dimensiones clínicas: Esta escala,
adaptada de población adulta, se encuentra validada en población española infanto-juvenil.
Leyton Obsessional Inventory-Child Version: este cuestionario, desarrollado a partir de la

versión para adultos, es una de las pruebas de mayor consideración entre los investigadores en
el ámbito comunitario; sobretodo como una buena prueba de screening. La escala consta de 20
ítems y ha demostrado tener buenas propiedades psicométricas. Mide los factores de limpieza,
perfección y verificación. La adaptación española fue realizada por Iniesta-Sepúlveda, Rosa-
Alcázar, Ruiz-García y López-Pina (2016)
Obsessive Compulsive Inventory Revised: es un inventario de 21 ítems graduados en una escala

Likert de intensidad de malestar. El rango oscila de 0 a 42 puntos. Evalúa los factores de
lavado/comprobación, obsesión,orden, duda, neutralización y acumulación. Adaptaron la escala
en población española infanto-juvenil.
The Child Obsessive-Compulsive Impact Scale: evalúa el efecto de las R obsesivo-compulsivas

enel funcionamiento psicosocial de niños y adolescentes con TOC. Consta de tres factores que
evalúan el deterioroa nivel familiar, académico y social. Paralelamente existen nuevas versiones
de la escala disponibles para su administración a niños con TOC y a sus padres. En España se ha
realizado el proceso de validación de la versiónen castellano.
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FAS: evalúa el grado de acomodación familiar (formas en que los miembros de la familia
participan en la ejecución de los rituales, la evitación de situaciones que provocan ansiedad o la
modificación de las rutinas diarias, así como el malestar y nivel de disfuncionalidad que causa el
TOC en los familiares). Existen dos versiones: una para el paciente (FAS-SR) y otra para padres
(FASPR). Este instrumento está validado en población clínica en España.
4.4. TEST CONDUCTUALES Y OBSERVACIÓN

En estos procedimientos se somete al niño a las situaciones que desencadenan las obsesionesy
compulsiones. Se trata de exposiciones al E fóbico, generalmente en vivo, que generalmente se
realizan en la propia consulta. Mediante estos test conductuales se evalúa:
➢ Grado de compulsión subjetiva: necesidad subjetiva de realizar la compulsión o
respuesta neutralizadora.
➢ El tiempo que es capaz de tolerar la exposición, grado de aproximación al objeto, etc.
Es habitual usar los llamados test de evitación. Se le pide al menor que se acerque/toque un E
aversivo y observamoscómo interacciona con él. Evaluamos con el sujeto el grado de malestar
que le produce cada E.
La observación directa también puede ser realizada por los propios padres. Esta observación
incluye desde descripciones detalladas de lo que observan hasta códigos elaborados por el
psicólogo que describen los rituales donde el observador marca la frecuencia, duración, la hora
en que sucede, etc. La observación requiere que el observador describa con detalle la situación
en la que ha sucedido el ritual y/o el E que lo haya antecedido, el ritual mismo, las consecuencias
tras su realización, lo que el observador y familiareshacen o dicen respecto del ritual, etc.
5. TRATAMIENTOS
Las opciones de tratamiento para el TOC infantil incluyen la TCC,la farmacoterapia o ambas. Según
las recomendaciones de AACAP (2012), la TCC es el tratamiento de primera elección en casos
de TOC leves o moderados. En casos severos, se recomienda añadir a la TCC ISRS.
5.1. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

5.1.1. TRATAMIENTOS EFICACES
Dentro de la TCC, la exposición con prevención de respuesta (ERP) es el componente principal
del tratamiento habiendo sido aplicada sola o en combinación con otras técnicas tanto en
adultos como en niños.Ha demostrado su superioridad frente al tratamiento farmacológico y
otras psicoterapias activas, como la relajación.
La modalidad de intervención de primera elección para el tratamiento de niños pequeños con

TOC es la TCCcon implicación familiar o centrada en la familia. Esta incluye los componentes de
la TCC (ERP y otros complementarios como psicoeducación, terapia cognitiva y prevención
recaídas) junto a técnicas operantes, RP, etc., pudiendo ser el foco de tratamiento no sólo el
menor sino también el grupo familiar.
Los estudios meta-analíticos han informado de un incremento en la mejora de los tratamientos,
13
llegando a explicar un 34% de la mejora cuando los padres eran entrenados como asistentes
para manejar las conductas disfuncionales de sus hijos y llevar a cabo la EPR en casa.
Algunos de los principales componentes del tratamiento cognitivo-conductual más utilizados en

niños/adolescentes con TOC.
➢ PSICOEDUCACIÓN: factor común de todas TCC. Tiene como objetivo que el menor y su
familia adquieran información sobre el problema, sus causas y mantenimiento, curso,
pronóstico y posibilidades de tratamiento. Las explicaciones ofrecidas a la familia acerca
del t. van a depender en gran parte del enfoque teórico del psicólogo, que si es más
cognitivo se centrará en la interpretación errónea de las cogniciones obsesivas y si es
más conductual en los mecanismos de refuerzo - que son responsables del
mantenimiento de la ansiedad. Esta fase educativa será muy útil para cambiar las
visiones erróneas y pesimistas que la familia y el niño tengan acerca del t., aumentar
la motivación para el cambio y dar esperanza a la familia.
➢ EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA: es considerado el tratamiento de

primera elección y de mayor apoyo empírico en el TOC. El tratamiento consiste en la
exposición repetida y prolongada del sujeto a las situaciones que le provocan los miedos
obsesivos, mientras se le impide realizar las respuestas compulsivas o de escape/
evitación que normalmente lleva a cabo para reducir su ansiedad. Además, es
aconsejable que la exposición se realice en el medio natural y que cuente con una
persona que le ayude a superar los deseos de realizar las R compulsivas. Generalmente,
este afrontamiento se realiza de manera gradual, jerarquizando las situaciones o
pensamientos temidos de manera que el niño seenfrente primero a los estímulos que le
generan poca o ninguna ansiedad, para posteriormente ir aumentando la intensidad de
la exposición. Se suelen utilizar autoinstrucciones verbalespara apoyar el afrontamiento
de las situaciones, objetos, pensamientos o imágenes ansiógenas que consisten en
frases del tipo «soy capaz de hacerlo» o «puedo aguantar un poco más». Existen
diferentes modos de realizar la exposición a los pensamientos obsesivos (en vivo, en
imaginación, escuchando los pensamientos obsesivos grabados en cintas de audio, etc.).
La elección de uno u otro método dependerá del tipo de obsesiones o características
del menor, aunque la más eficaz es en vivo. Por otra parte, el tratamiento puede
administrarse de una forma intensiva o gradual, pero en la mayoría de los casos se
incluyen tareas para casa que ayudan a la práctica y consolidación de lo aprendido, así
como la colaboraciónde los padres en el tratamiento.
➢ TÉCNICAS COGNITIVAS: la teoría cognitiva del TOC está basada en el supuesto de que
los pensamientos y creencias intrusivas que sufren estos pacientes no se diferencian
en grado cualitativo de las que experimentan los sujetos normales, sino en la reacción
e interpretación que los sujetos hacen de estas.
Las interpretaciones erróneas llevarían a focalizar su atención en los pensamientos

intrusivos y a intentar neutralizarlos, lo que los haría más accesibles aumentando su
intensidad y frecuencia. Existe una gran variedad de técnicas cognitivas que se han
incorporado a los paquetes de tratamiento para el TOC, estas estrategias varían desde
14
las más simples como las autoinstrucciones para hacer frente a la exposición, hasta
procedimientos más complejos como la modificación de creencias y cogniciones.
Los protocolos de tratamiento incluyen diferentes estrategias como debates y

experimentos para demostrar los efectos de larepresión del pensamiento, discusión y
modificación de las creencias de sobreestimación de responsabilidad y de peligro, etc.
Para ello, se suelen emplear técnicas como el dialogo socrático, la técnicadel pastel, la
evaluación de probabilidades etc. En la intervención sobre la creencia de
sobreestimación de la posibilidad de peligro se suele utilizar la técnica del cálculo de
probabilidades del suceso aversivo.
Por otro lado, se han ideado varias técnicas para la modificación de la sobreestimación
de la responsabilidad personal en los eventos negativos. Una de ellas es la técnica del
pastel cuyo objetivo es esclarecer qué parte de responsabilidad tiene realmente el
sujeto en el acontecimiento negativo, el proceso consiste en asignar porcentajes de
responsabilidad a los factores que influyen en la ocurrencia del suceso incluido el
paciente, después se colocan en una gráfica circular y se observa que porcentaje de
responsabilidad real tiene el paciente, esta suele ser mucho menor que la estimada
inicialmente. Otra de las técnicas es la del estándardoble que consiste en preguntar al
paciente si realmente culpabilizaría a otra persona si le ocurriera un suceso parecido.
Por último, la técnica del experimento conductual consiste en poner a prueba la
creenciaen la vida real, en cierto modo sería similar a la exposición, se pretende que el
sujeto observe que las consecuencias negativas temidas no se producen.
En la mayoría de los estudios las técnicas cognitivas se han incluido como

complemento al componente principal del tratamiento, la EPR. Hemos de indicar que
el tratamiento cognitivo es menos utilizado a edades tempranas ya que requiere un
nivel mínimo de desarrollo cognitivo para su aplicación.
➢ INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA: a edades tempranas es frecuente que la familia

juegue un importante papel en el mantenimiento del problema debido a la facilitación
o implicación por parte de sus componentes en los rituales del niño. Las estrategias
utilizadas para la intervención sobre el núcleo familiar son el entrenamiento en el
manejo de la ansiedad de los padresy la relajación, el reforzamiento diferencial del
comportamiento y el ESP.
➢ OTRAS TÉCNICAS UTILIZADAS: en este punto vamos a mencionar algunos
procedimientos utilizados que complementan a los ya descritos. En concreto, el
entrenamiento en el manejo de la ansiedad pretende facilitar al niño a enfrentarse a
las tareas de exposición dotándole de HH que le permitan tolerar el malestar y la
ansiedad que experimenta durante la misma. La principal estrategia utilizada es el
entrenamiento en relajación y en control de la respiración.
➢ Las TÉCNICAS OPERANTES, los PROGRAMAS DE REFUERZO son incluidos generalmente
en protocolos para la edad infantil con el objetivo de promover la adherencia al
tratamiento y el cumplimiento de tareas. Los niños obtienen recompensas por la
realización de los ejercicios de exposición, el cumplimiento de las tareas paracasa, etc.
Asimismo, los refuerzos suponen una recompensa por los objetivos alcanzados con lo
que se promueve el cambio. Por tanto, aunque estas técnicas no influyen directamente
15
en la reducción de las respuestas obsesivo-compulsivas, sí lo hacen de forma indirecta

y, en muchas ocasiones, resultan imprescindibles para el tratamiento a edades
tempranas.
➢ MODELADO Y MOLDEAMIENTO: pueden resultar de ayuda en el momento de la
exposición. Mediante el modelado, el niño puede observar como el psicólogo no sufre
consecuencias - al enfrentarse al E temido. En el caso del moldeamiento, el beneficio
está basado en el refuerzo que el niño consigue por aproximarse gradualmente al
objetivo propuesto, premiando de esta manera los pequeños avances.
5.1.2. PROGRAMAS DE TATAMIENTO EFICACES

En este apartado se exponen algunos de los programas eficaces utilizados con niños y
adolescentes.
How I ran OCD off My Land (March y Mulle, 1998). Es uno de los protocolos clásicos más
utilizados para el tratamiento de niños y adolescentes con TOC, llegando a ser base para otros
paquetes de tratamiento en estas edades. Este protocolo, orientado para niños entre 7-17A,
consta de 3 fases: (1) Fase psicoeducativa, (2) Fase de EPR en vivo o en imaginación con
asignación de tareas para casa, y (3) Prevención de recaídas. La organización por semanas se
presenta en la Tabla 4.
FOCUS. Es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual familiar válido para aplicarlo

individualmenteo en grupo. Incluye 14 sesiones más dos de seguimiento, de 1,5 horas durante
14 semanas. Los diferentes contenidos a trabajar con el niño y la familia se recogen en la Tabla
5.
El trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia. Una guía de desarrollo en la familia. Se trata

de un programa familiar de 12 sesiones aplicado para niños pequeños con TOC y su familia. En la
Tabla 6 se presentan los objetivos por sesión para los padres y el niño.
16
17
5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos más utilizados y que más apoyo empírico han recibido son los ISRS.
En ocasiones, los menores con TOC no responden al tratamiento psicológico o farmacológico.

Se considera que es resistente al tratamiento cuando existe la falta de respuesta parcial a la
TCC, a los ISRS o falta de respuesta a la combinación de ambos. Llegado este caso, es el
momento de considerar otras estrategias farmacológicas como la potenciación (añadir otro
fármaco al ISRS) o las monoterapias de tercera línea. Estas últimas estrategias no se suelen
utilizar en niños a no ser que presenten otros trastornos comórbidos.
5.3. TRATAMIENTOS MIXTOS (PSICOLÓGICOS Y FARMAOCLÓGICOS)

En la mayoría de los estudios en los que se pone a prueba el tratamiento cognitivo-conductual
(TCC), muchos de los sujetos están bajo tratamiento farmacológico administrado por otro
profesional. Son menos frecuentes los estudios que diseñan la intervención combinada. En niños
y adolescentes con TOC, el tratamiento inicial debería ser TCC. En caso de que la R no sea la
adecuada, puede mantenerse la TCC aislada o añadir un ISRS. Si el tratamiento inicialha sido
un ISRS y la respuesta no es adecuada, es más eficaz añadir TCC que mantener el tratamiento
farmacológico aislado. En el metaanálisis de Sánchez-Meca et al. (2014) se observó que los
tamaños del efecto más bajos fueron cuando sólo se administraban fármacos, siendo la TCC la
que alcanzó junto con el tratamiento mixto resultados muy altos.
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TCI 22/23
TEMA 5
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
2. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD SOCIAL

2.1. DELIMITACIÓN PSICOLÓGICA
El trastorno por ansiedad/fobia social (TAS/FS) se caracteriza por la existencia de un miedo
persistente e intenso que experimenta el niño/adolescente en contextos sociales donde se
puede producir la evaluación negativa de su comportamiento por parte de otras personas.
El patrón de respuestas de ansiedad que caracteriza al TAS/FS se desencadena ante la

posibilidad de reaccionar de forma inadecuada frente a los demás.
Entre las reacciones alteradas se encuentran las de tipo psicofisiológico (sudar, temblar,
sonrojarse…), las de tipo motor (cometer errores de dicción, de escritura, de ejecución al tocar
un instrumento…), las del ámbito cognitivo (no acordarse de algo, quedarse sin saber qué
decir…) y las que pueden producirse en el sistema motor (huidas abruptas, respuestas de
evitación…) o en el cognitivo (evitar pensar en lo que se teme).
El niño/adolescente teme que sus respuestas puedan ser interpretadas por los demás como
muestras de un proceso de enfermedad, de una incapacidad, del aburrimiento o desinterés y
que esto lleve a ser el centro de atención y que se produzca una situación humillante o
embarazosa.
En sociedades colectivistas y determinados grupos marginales el temor a ofender y ser

rechazado son los miedos predominantes. En los niños y en las primeras etapas de la
adolescencia, donde el grupo de pares es relevante, este temor juega un papel preponderante.
En los adolescentes puede aparecer el miedo a tener que utilizar lavabos públicos en los que
pueden ser observados. En otros casos la elevada tensión muscular de las manos los puede llevar
a no querer escribir (“calambre del escribiente”), comer, beber… ante otros por miedo a que
perciban sus temblores.
Asimismo, la elevada sudoración que puede producirse en las manos los lleva a evitar darlas en
actos de presentación social o si esta se presenta en los sobacos a procurar ponerse prendas
muy holgadas para que no se perciba la mancha; o evitan ingerir comida picante que pudiera
hacer que no se intensifique la transpiración de la piel y la producción del sudor.
Cuando se padece TAS/FS es normal que tanto los niños como los adolescentes experimenten R
de ansiedad que pueden variar en su frecuencia, duración, intensidad y forma. Los niños tienden
más a las rabietas y al llanto y suelen utilizar las figuras de apego como vía de escape para
reducir el malestar.
Un punto de inflexión relevante para la consolidación y generalización del TAS/FS se produce

cuando el porcentaje de las respuestas de evitación sobrepasa al de las de escape.
*Se habla de triple sistema de respuesta de Lang, ya visto muchas veces. Lo único destacable es
que la disfuncionalidad en las R asertivas se puede producir tanto por exceso como por defecto.
Bados indica que la mayor facilidad para sonrojarse, el temblor muscular y la reducción aguda
en la producción de saliva de las glándulas salivares son reacciones específicas que permiten
diferenciar este t. de otros miedos desproporcionados.
En población adolescente es más probable que acaben consumiendo sustancias tóxicas, tanto
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legales como ilegales, que les permitan reducir o eliminar el patrón de respuestas de ansiedad
descrito (el alcohol y el cannabis son los de uso más frecuente en estos casos).
2.2. EL CURSO
La edad de inicio media se sitúa entre los 14-16A y la edad mediana entre los 12,7-16A. La edad
media en población infantil se sitúa entre los 11-12A (los estudios indican que es muy poco
probable que el inicio del trastorno suceda después de los 24-25 años).
El estudio de Schneier, Johnson, Horning, Liebowitz y Weisman puso de manifiesto que el 18,9%
de los integrantes de su muestra desarrollaron el t. entre los 0-5 años, el 14,1% entre los 6-10
años, el 23% entre los 11-15 años, el 16% de los 15-20 años y el 9,4% entre los 21-25 años. En el
estudio de Olivares, Piqueras y Rosa- Alcázar con población española los participantes indicaron
un inicio que se situó entre los 3-6 años para el 21,83%; 7-9 años para el 5%; 10-12 años para el
13,34%; 13-15 años para el 31,66% y 16-17 años para el 6,67%.
Sobre las remisiones espontáneas el DSM-5 indica que en muestras comunitarias el 30% de
quienes han presentado el t. informan de la remisión de este tras el transcurso de 1A y sobre el
50% pasados unos pocos años. Por el contrario, los estudios indican que en muestras clínicas el
t. tiende a ser particularmente persistente.
2.3. EL DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO

La APA en el DSM-5 requiere que, para poder diagnosticar de TAS/FS a un niño/adolescente,
este ha de presentar miedo y/o existencia de un patrón de respuestas de ansiedad de elevada
intensidad frente a una o más situaciones sociales en las cuales se vea expuesto a la posible
evaluación negativa por parte de otros (estas respuestas de ansiedad deben presentarse en
situaciones donde se dé la interacción entre pares y no necesariamente con los adultos).
También han de temer actuar o mostrar respuestas de ansiedad que pudieran ser evaluadas
de forma negativa por aquellas personas que los observan y cuya evaluación negativa pudiera
hacerles sentirse humillados o situarlos en el centro de una situación embarazosa.
No se diagnosticará TAS/FS cuando:

➢ El patrón de respuestas descrito solo ocurre ocasionalmente.
➢ Su intensidad y calificación varíe a través de diferentes situaciones, como ocurre cuando
etiquetamos las R de ansiedad como “ataque de pánico” o “ansiedad anticipatoria”
Además, es necesario que las situaciones sociales se eviten o se afronten con miedo
desproporcionado y malestar intenso, sin guardar proporción con el peligro real del contexto
social que lo desencadena.
La aparición ocasional del patrón de respuestas de ansiedad social no es suficiente para

considerar el diagnóstico de TAS/FS. Las respuestas alteradas y desadaptativas deben persistir
al menos durante 6m desde su inicio para considerarlas clínicamente relevantes.
Además, el miedo a las situaciones sociales temidas y a las reacciones de ansiedad

desencadenadas por este:
➢ Deben generar interferencia significativa en el D de la actividad cotidiana del
niño/adolescente.
➢ No han de poder ser atribuidas a los efectos psicofisiológicos que suele generar la
ingesta o consumo de determinadas sustancias.
No deben poder explicarse mejor por la existencia de otros t. del comportamiento como el
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ataque de pánico, el t. dismórfico corporal o TEA.
Para concluir el diagnóstico hay que especificar si el t. se circunscribe únicamente a la

actuación, es decir, si el miedo está referido únicamente a actuar o hablar ante otros.
Dado que la característica principal del TAS/FS es el miedo al escrutinio y a la evaluación negativa
por parte de los demás, el niño/adolescente debe tener un grado de D cognitivo suficiente
como para comprender que puede ser evaluado negativamente por otras personas. En
ausencia de esta condición, no sería posible utilizar esta etiqueta diagnóstica.
2.3.1. LA COMORBILIDAD
El TAS/FS presenta un elevado grado de comorbilidad con otros t. psicológicos, entre ellos
destacan: el trastorno de personalidad por evitación (TPE), los t. afectivos, los t. relativos al
abuso de sustancias tóxicas, el t. por ataques de pánico (TAP) y TOC. Los TP suelen presentarse
con mayor frecuencia cuando los pacientes presentan los t. en su grado más consolidado y
generalizado.
Los estudios epidemiológicos muestran que el 70% de quienes lo padecen cumplen con los
criterios diagnósticos para al menos otro t. psicológico. En población adolescente española
comunitaria, entre 14-18A, el 52,4% de los participantes que cumplieron los criterios para el
diagnóstico de TAS/FS, presentaron al menos otro trastorno psicológico.
González-Domenech encontró que la depresión mayor, el consumo de alcohol y el TP fueron los

que presentaron mayores tasas de comorbilidad con el TAS/FS.
2.3.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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2.3.3. EL DIAGNÓSTICO Y LAS VV SOCIODEMOGRÁFICAS

Los niños que presentan una mayor generalización y consolidación del t., muestran una edad
de inicio más temprana que la de aquellos en los que la gravedad es menor, un menor nivel
educativo, una mayor tasa de desempleo, un mayor % se hallan sin pareja, un nº superior de
familiares de primer grado que también tienen este diagnóstico y un mayor aislamiento en el
seno de sus familias.
2.3.4. IMPLICACIONES DE LA DEMORA DEL DIAGNÓSTICO Y DE INICIO DEL

TRATAMIENTO
VV que dificultan la investigación en población infanto-juvenil:
➢ Falta de conciencia de los niños sobre el t.
➢ Naturaleza de las R de evitación y escape, porque reducen notablemente la % de que
soliciten ayuda. El hecho de que los adultos perciban como menos problemáticos y
perturbadores los comportamientos desadaptados interiorizados que los externalizados
produce en estos un sesgo que contribuye a reducir la búsqueda de ayuda para el niño.
➢ 15-20% de los padres afirman que “ellos vivieron situaciones similares en su
adolescencia”.
3. MODELOS EXPLICATIVOS
3.1. COGNITIVOS
Se centran en que determinadas variables (creencias, expectativas, esquemas, distorsiones
cognitivas…) juegan un papel básico en el inicio y mantenimiento de la ansiedad desadaptativa.
Estos modelos ponen el acento en el “procesamiento de la información”. Este movimiento
postula que el mecanismo consiste en un procesamiento selectivo de la información que lleva a
la persona a percibirla como amenazante o peligrosa. Este sesgo selectivo parece estar presente
en todas las fases del procesamiento de la información: atención, interpretación y memoria.
3.1.1. CLARK Y WELSS

El proceso crucial en el mantenimiento del TAS/FS es el procesamiento negativo de la
información centrada en uno mismo como objeto social (sostiene que cuando la persona con
este t. se enfrenta a una situación social temida, se produce un cambio en su centro de
atención). Se hipotetiza que las personas con el t. muestran un cambio en la dirección de su
atención en las situaciones sociales, que se caracteriza por un aumento de la intensidad de la
atención sobre sí, lo que las lleva a percibirse como el centro de atención.
3.1.2. RAPEE Y HEIMBERG

Postula la existencia de un continuo en el que la timidez estaría en un extremo, el TAS/FS en la
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zona media y el TPE en el otro extremo.
Establecen que los procesos que generan y mantienen las respuestas de ansiedad social son
similares, independientemente de que la persona se encuentre inmersa en la situación social,
la anticipe o la rememore.
También sostienen que las personas socialmente ansiosas centran y comparten

simultáneamente sus recursos atencionales en dos direcciones:
➢ En una representación mental de sí mismos sobre su conducta y apariencia externa.
➢ En los indicadores externos de la evaluación negativa.
La representación mental de sí mismos es la imagen que la persona cree que tienen las
personas presentes en la situación. Esta perspectiva de sí mismo constituye una visión
distorsionada basada, por una parte, en interpretaciones negativas de señales internas
(respuestas psicofisiológicas), por otra parte, de señales externas (feedback de la audiencia) y,
finalmente, en la recuperación selectiva de información de la memoria a largo plazo
(experiencias sociales negativas).
3.2. MODELOS INTEGRADORES

3.2.1. KIMBREL
Se centra en la Fobia Social Generalizada (FSG). El modelo se basa en la teoría de la sensibilidad
al refuerzo formulada por Gray.
Se caracteriza por:
➢ Integra una amplia gama de factores genéticos, biológicos, temperamentales,
ambientales y cognitivos.
➢ Proporciona una conceptualización de la personalidad fundamentada biológicamente
que permite la comprensión de los sesgos cognitivos.
➢ Prevé las condiciones en las que este tipo de sesgos tienen más % de presentarse.
3.2.2. OLIVARES Y CABALLO

Se estructura en el marco de un proceso que incluye una primera fase de vulnerabilidad, una
segunda de génesis y D y una tercera que describe las VV implicadas en el mantenimiento y la
generalización.
3.2.2.1. FASE DE GÉNESIS

El inicio del t. se puede explicar como el resultado de la interacción de una o más modalidades
de aprendizaje que se puede dar de forma aislada o estableciendo sinergias a lo largo del
tiempo y el espacio. Dichos aprendizajes mediarán entre los factores del niño/adolescente y
los de un contexto social negativo, de tal forma que esta interacción incrementaría el riesgo o
vulnerabilidad hasta producir su inicio.
Entre las VV de vulnerabilidad de tipo biológico (“variables organísmicas o del sujeto”) destaca
el constructo de Inhibición Conductual (IC) ante los estímulos no familiares. La IC es una variable
temperamental que se asocia a una elevada timidez, evitación social, retraimiento, malestar
social e inquietud ante lo desconocido o incierto. La IC está relacionada con dos tipos de
reacciones biológicas:
➢ Un bajo umbral para la activación psicofisiológica.
➢ Una elevada resistencia a la extinción de este tipo de respuestas.
Estas dos características incrementarían la % de:

➢ Lograr una habituación a las situaciones novedosas o percibidas como peligrosas. ¡OJO!
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Esto es lo que pone en el libro, pero el ED indica en el foro que un bajo umbral para la
activación psicofisiológica (característico de la IC) dificultaría lograr una habituación.
➢ Incrementar la capacidad de tener conciencia de sí mismo.
➢ Desarrollar problemas de autocontrol respecto a las reacciones implicadas en
situaciones de relación y/o actuación social.
➢ La aparición de respuestas de escape inicial y posteriormente de evitación.
También se investiga la relación entre este t. y los distintos sistemas de neurotransmisión.

Podría haber bases neuroanatómicas ubicadas en la red de alta sensibilidad, situada en el
sistema límbico (entre la amígdala y el hipocampo), las neuronas de estas zonas son capaces de
almacenar información relacionada con los constructos y los principios del aprendizaje.
Respecto a la génesis del TAS/FS cuando un niño aprende a actuar o relacionarse en contextos
no familiares, las categorías de “contexto social negativo” (VV ambientales) y “vulnerabilidad
elevada” (VV organísmicas o del individuo) son un excelente caldo de cultivo para que se pueda
producir una asociación disfuncional con las personas presentes. Las asociaciones se producen
mediante los mecanismos de aprendizaje, siendo más probable que ocurran en los escenarios
en el que el modo de reaccionar/responder pueda ser evaluado negativamente por los
presentes. Así, se establecería la asociación entre el contexto estimular y el patrón de R
cognitivas, motoras y psicofisiológicas que se activan.
En función de cómo se desarrollen estas asociaciones, podemos diferenciar dos conjuntos de

condicionamientos:
➢ En el primero se producirían de modo abrupto y repentino.
➢ En el segundo, siguiendo un curso insidioso, a través del D de la timidez y otras
modalidades de ansiedad social sin significación clínica inicial.
Además, independientemente del curso, una hª de estrés o experiencias humillantes pueden

contribuir a incrementar la vulnerabilidad y acelerar la génesis del TAS/FS.
El riesgo de aparición de este t. es mucho más frecuente en el sexo femenino con relaciones
que varían de 2:1 a 3:2.
El peso de los factores culturales es muy elevado y puede predisponer a padecer el TAS/FS.
Determinadas culturas orientales se caracterizan por tener normas sociales propias de las
culturas colectivistas, lo que contribuye a que cualquier E discordante pueda ser interpretado
por los presentes como una ofensa o burla. Se ha definido el síndrome de Taijin kyofusho como
un temor desproporcionado a ofender o perjudicar a otros (lo que sería una variante del
TAS/FS).
3.2.2.2. FASE DE DESARROLLO

Niveles elevados de neuroticismo e introversión explicarían la elevada % de que el
niño/adolescente de R de escape o evitación en los contextos sociales percibidos como
peligrosos.
Una vez que se ha constituido la asociación del patrón de R disfuncionales con el contexto social
en el que se actúa, empezaría a darse una retroalimentación del bucle que se ha establecido, a
partir de este momento pueden darse dos situaciones:
➢ El adolescente/niño puede verse atrapado sin posibilidad de escapar de la situación
temida (“situación prisión”).
➢ La exposición se produce cuando todavía su motivación es más intensa que la amenaza
percibida, que se producirá cuando el TAS/FS se encuentra en sus fases iniciales
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A partir de este momento, el sesgo atencional se fortalece, cada vez se tiene menos capacidad
para centrar la atención en la tarea de actuación o relación, de tal forma que la atención se
centra con mayor frecuencia, duración e intensidad en los indicios y señales de peligro
(relegándose cada vez más a un segundo plano la retroalimentación positiva de los demás y la
consideración de los logros propios).
En este punto se comienzan a exacerbar las expectativas negativas y la atención selectiva junto
con las R defensivas de escape parcial. Dichas R provocan un alivio que actúa como reforzador
del patrón de R de ansiedad. El niño/adolescente todavía no emite R de evitación que le
permitan abandonar de forma súbita la situación, ya que el malestar de exponerse a ello es
todavía mayor que el de seguir enfrentándose parcialmente a la situación.
La repetición de este tipo de experiencias consigue generar una intensidad suficiente del
malestar como para que los niños y adolescentes comiencen a huir de forma brusca y
repentina de las situaciones sociales que se lo generan. La R de escape pasa de ser parcial a
total y el alivio que se experimenta como E consecuente se incrementa en intensidad,
fortaleciéndose e incrementándose así el condicionamiento aversivo previo (a pesar del
sufrimiento, todavía son capaces de seguir enfrentándose a las situaciones sociales, pero son
cada vez más vulnerables).
En este modelo se cruza la frontera entre la fase de desarrollo y la de mantenimiento del t.

cuando el niño/adolescente da esa primera respuesta de evitación, este será el salto
cualitativo con el que se constituye el inicio del TAS/FS.
3.2.2.3. FASE DE MANTENIMIENTO

En esta fase, el mero hecho de evocar o imaginar la situación social activará la r de ansiedad.
Así, se generan interpretaciones erróneas y negativas como atribuir al escape o la evitación la
ausencia de las consecuencias temidas.
Esta situación terminará en un incremento en la frecuencia de R de escape total o parcial y de

las motoras y cognitivas de evitación, con el fin de reducir o eliminar a c/p (trampa del alivio)
los rubores, temblores, sensación de pérdida de control y el malestar.
De forma paralela se dará un incremento de las R de escape parcial que, al no producir el alivio
esperado (habituación), se convertirán en R de escape total que derivarán en R de evitación.
Este cambio se producirá cuando el niño/adolescente acumula suficiente evidencia respecto a
la inutilidad de su exposición. Cuando se produce este “descubrimiento”, se agrava el
aislamiento social y todas las consecuencias negativas que ello deriva.
El aislamiento se conceptualiza como un estado de evitación pasiva que constituye una

variable relevante en el mantenimiento de la FS por varias razones:
➢ Se reducen progresivamente en los estímulos instigadores hasta su total eliminación.
➢ Desaparecen las interacciones sociales que permiten el refuerzo + de las R adaptadoras.
➢ Los otros niños que interactúan con aquellos que padecen el t. son sometidos a un
proceso de extinción de la R de aproximación, de tal manera que acaban por no dar R
de interacción social, lo que modifica también la percepción que tienen de sus
compañeros.
➢ Se vuelve más intenso el miedo a la exposición por mediación del incremento de
expectativas negativas, creencias, supuestos y atribuciones disfuncionales.
➢ La falta de práctica reduce la destreza con la que se aplican las HH sociales relacionadas
con la actuación e interacción (especialmente la asertividad).
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En el caso de que se presenten conflictos de contingencias como ocurre, por ejemplo, cuando el
miedo a hacer el ridículo por escapar de la situación social es de similar magnitud a la del miedo
a persistir en la situación social, entonces la inclinación de la balanza se producirá a favor de
aquel patrón de respuesta cuya consecuencia produzca mayor alivio (intensidad del refuerzo
negativo).
Llegado este momento, el proceso responsable del mantenimiento del TAS/FS habrá
completado su ciclo y pasará a retroalimentarse en bucle, generando un proceso de
consolidación y generalización. Cuantas más veces se pase mal, mayor consolidación; en
cuantas más situaciones distintas se den los condicionamientos, mayor grado de
generalización. Mayor consolidación y generalización implican mayor aislamiento social y
menor posibilidad de la ocurrencia de conductas prosociales.
4. EVALUACIÓN
4.1. ENTREVISTA
La parte central de la entrevista tiene que centrarse en la C social actual del paciente. La
especificación de los antecedentes y consecuentes de diferentes C interpersonales
problemáticas, así como su delimitación operativa según datos cuantitativos (y cualitativos).
Tenemos que fijarnos también en las posibles cogniciones que pueden intervenir en el
mantenimiento del TAS/FS.
Destaca por su frecuencia de uso la “Entrevista para los trastornos de ansiedad según criterios
del DSM-5: Versión para niños y padres” (ADIS-5-C/P), que se aplica a la evaluación del TAS/FS
entre los 6-17A.
4.2. MEDIDAS DE AUTOINFORME

“Inventario de ansiedad y fobia social para niños” (SPAI-C): consta de 26 ítems que evalúan
aspectos conductuales, cognitivos y somáticos de la fobia social en distintas situaciones, se dirige
a niños y adolescentes de entre 8-17A. La puntuación total oscila entre 0-52 puntos y el punto
de corte en 18.
“Escala de ansiedad social para adolescentes” (SAS-A): incluye ítems relativos al componente
cognitivo y motor de la ansiedad social, así como versiones para padres y profesores. A mayor
puntuación, mayor nivel de ansiedad social.
“Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes” (LSAS-CA): consta de 24 ítems
que evalúan temor y evitación de determinadas situaciones sociales. Se compone de 2
subescalas que evalúan problemas con situaciones de interacción social y de actuación social.
4.3. EVALUACIÓN REALIZADA POR TERCEROS

Se entrena a los profesionales para que puedan realizar correctamente el proceso de
observación pertinente y su correspondiente registro ad hoc o cumplimentar escalas e
inventarios adaptados para este fin.
4.4. EL AUTORREGISTRO
Permite al niño/adolescente con TAS/FS observarse y registrar la secuencia temporal de los E
(antecedentes y consecuentes; internos y externos), las R públicas y privadas, así como la
intensidad y el signo de las emociones experimentadas. Esta información es básica para realizar
el análisis topográfico y es relevante para el análisis funcional del caso.
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Las amenazas más frecuentes a la validez del autorregistro son la falta de fiabilidad (se refiere a
la inexactitud o inconsistencia de la observación o mantenimiento del registro) y la reactividad
(depende del grado en que se produzca en el objeto de la observación). Otra amenaza es la fatiga
debido a que con el tiempo algunos pacientes pueden cansarse y prestar menos atención a la
observación y el registro.
4.5. TEST SITUACIONALES

La observación directa de la R/reacción del niño/adolescente en las situaciones que
desencadenan la ansiedad puede ser útil, se puede utilizar para identificar señales específicas
de temor y para determinar su intensidad al exponerse.
Un ejemplo de este tipo de evaluación se encuentra en la estrategia que utiliza la “Prueba de

aproximación/evitación conductual” (BAT), esta puede realizarse tanto en vivo como en
imaginación o utilizando la realidad virtual.
4.6. REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS

La variable más utilizada ha sido la tasa cardiaca (otras son la presión o el flujo sanguíneo, las
R electrodermales, la electromiografía y la respiración), no obstante, puede reflejar otros
procesos distintos al miedo.
Existen pocas razones para recomendar la evaluación psicofisiológica como práctica habitual
para los sujetos con FS. Es cuestionable que estas medidas añadan info significativa a la que se
obtiene mucho más fácilmente mediante medidas conductuales y de autoinforme.
4.7. PRUEBAS BIOMÉDICAS Y/O DE LABORATORIO

Se realizaron estudios experimentales empleando como tratamiento varias mezclas de dióxido
de carbono y oxígeno para producir alteraciones similares a las de los ataques de pánico. Sin
embargo, ni utilizando una mezcla al 5% de CO2 ni con otra al 50% de CO2 pudieron producir las
respuestas que conforman al TAS/FS.
Otra sustancia utilizada fue el lactato, esta probó que su infusión provocaba un ataque de pánico
en el 44% de quienes presentaban agorafobia, en el 50% de los que tenían trastorno de pánico
y en el 7% de los que mostraban TAS/FS.
5. TRATAMIENTOS DEL TAS/FS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Los tratamientos que han demostrado mayor eficacia para el tratamiento del TAS/FS en
población infanto-juvenil son los que se basan en el modelo conductual-cognitivo.
5.1. SOCIAL EFFECTIVENESS THERAPY FOR ADOLESCENTS. SPANISH VERSION

El SET-A es un programa de tratamiento multicomponente diseñado para disminuir y/o
eliminar las R de ansiedad social, mejorar las HH sociales e incrementar el número de
actividades sociales placenteras. El fin del programa es mejorar la efectividad de la
competencia social en la población infanto-juvenil con TAS/FS.
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COMPONENTES:
➢ EDUCACIONAL: tiene por objetivo informar sobre la naturaleza de la fobia social,
también permite al participante conocer al terapeuta y a sus compañeros de grupo.
➢ EHS: busca enseñar y mejorar las HH sociales de los participantes, así como proporcionar
un contexto en el que ponerlas en práctica. Simultáneamente con el desarrollo del
entrenamiento en HH sociales se realizan las tareas para casa y los ejercicios de
flexibilidad cognitiva.
➢ EXPOSICIÓN: se refiere a la exposición gradual y a la inundación, ya sea en vivo o en
imaginación, la exposición se lleva a cabo en las sesiones individuales.
➢ PRÁCTICA PROGRAMADA: su objetivo es asegurar que los beneficios del tratamiento
se generalizan al medio natural. Durante este período se lleva a cabo una transferencia
gradual de la responsabilidad del terapeuta al participante para que este planifique
actividades de auto exposición (se enfatiza la necesidad de continuar exponiéndose a
las situaciones sociales que sigan suscitando ansiedad). Este componente incluye
también estrategias de prevención de recaídas.
El SET-A consta de 28 sesiones de tratamiento que se desarrollan a lo largo de 16 semanas. Las

sesiones se realizan 2 veces por semana durante las 12 primeras y 1 vez por semana durante las
4 últimas, el componente educacional se implementa durante la primera reunión en grupo
(sesión 0). Los componentes de EHS y exposición se desarrollan durante las 12 primeras
sesiones, aplicándose simultáneamente. Las sesiones de EHS (en grupo) tienen una duración
de 60min y las de exposición (individuales) tienen una duración de 30min. El último componente
(práctica programada) tiene lugar en cuatro sesiones individuales de 60min.
5.2. COGNITIVE-BEHAVIORAL GROUP TREATMENT FOR ADOLESCENTS

Este programa (CBGT-A) integra elementos para enseñar a los adolescentes HH que les ayuden
a afrontar las situaciones sociales que les provocan R de ansiedad. Incluye el componente de
exposición graduada dentro de las sesiones de tratamiento y además se planifican ejercicios de
autoexposición durante la ejecución de las tareas para casa. El CBGT-A se divide en 2 fases de 8
sesiones cada una:
➢ La educativa y de entrenamiento en HH.
➢ La de exposición.
Durante la primera fase, en el módulo de entrenamiento en HH, se trabajan las HHSS, el ERP y
la RC siguiendo el modelo de la terapia cognitiva de Beck.
En la segunda fase, la de exposición, se realizan ensayos de conducta y EV. Cada participante se

expone doblemente, por un lado, se enfrenta las situaciones de su jerarquía y, por otro lado,
participa en las exposiciones de sus compañeros. Durante esta fase también se asignan tareas
para casa con el objetivo de promover el mantenimiento y la generalización de los efectos.
Tanto durante la primera fase como durante esta última, se dispone de un tiempo de descanso
(“snack time”), que tiene lugar durante la mitad de la sesión (este componente está diseñado
para proporcionar una actividad en el medio natural que fomente el modelado de las conductas
prosociales).
El CBGT-A incluye 16 sesiones de tratamiento, las cuales se desarrollan en 14 semanas. Todas

tienen una duración de 90min y se desarrollan en grupo. La periodicidad de las 4 primeras es de
2 veces /semana y de 1 por semana en el resto.
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5.3. INTERVENCIÓN EN ADOLESCENTES CON FOBIA SOCIAL (IAFS)

El programa IAFS es un tratamiento multicomponente diseñado a partir de los componentes
del SET-A y CBGT- A que habían demostrado su utilidad subjetiva. El programa IAFS consta de 12
sesiones de tratamiento en grupo, de 90min por sesión y con periodicidad semanal.
COMPONENTES BÁSICOS:
➢ Componente educativo: se informa sobre los contenidos del tratamiento, se presenta a
un modelo explicativo del TAS/FS, se planifican los logros que cada participante quiere
alcanzar y se examinan las expectativas respecto al tratamiento.
➢ EHS: como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos,
establecer y mantener amistades, así como entrenamiento en hablar en público.
➢ Exposición: es el elemento central del programa, se aplica en vivo y en imaginación.
➢ Técnicas de RC: es que los participantes aprendan a identificar los pensamientos
automáticos negativos, se fundamenta en la terapia cognitiva de Beck.
El programa incluye la posibilidad de tratar a los participantes en sesiones de tutoría

individualizada.
5.4. SKILLS FOR ACADEMIC SOCIAL SUCCESS

Este programa fue desarrollado por Masia, Klein, Storch y Corda para el tratamiento del TAS/FS
en contextos académicos a partir del SET-C. El SASS se compone de 14 sesiones en grupo, una
sesión se dedica al componente educativo, otra a “pensamientos realistas”, cuatro sesiones al
EHS, cinco sesiones a la exposición y una sesión a la prevención de recaídas.
Además, se incluyen dos reuniones informales (“pizza parties”) para practicar en contextos no
estructurados las HHSS.
En la sesión psicoeducativa se establecen las normas de funcionamiento y se explican los

aspectos relevantes del TAS/FS y otros detalles del programa. El componente pensamiento
realista, consiste en evaluar más objetivamente la ocurrencia de eventos negativos y las
consecuencias que pueden derivarse de ellos. Por lo que respecta al EHS, las sesiones incluyen
iniciar y mantener conversaciones, atender y recordar HH y entrenamiento en asertividad. Las
exposiciones se realizan en vivo y en situaciones simuladas. La prevención de recaídas incluye
instrucciones para identificar señales que indiquen una situación problemática y estrategias para
prevenir su ocurrencia.
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TEMA 6
DEPRESIÓN
2. DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Cuando se habla coloquialmente de depresión, nos referimos a cuatro conceptos diferentes.
➢ Tristeza normal.
➢ Síntoma: tristeza de carácter patológico, para lo cual hay que valorar su frecuencia,
intensidad y duración.
➢ Síndrome: conjunto de síntomas relacionados que aparecen y desaparecen
conjuntamente y que suele estar formado por síntomas de tristeza, irritabilidad,
pérdida de interés, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpa…
➢ Trastorno: síndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parámetros de
duración, gravedad, curso y disfuncionalidad.
Actualmente, la opinión más consensueada es que la fenomenología básica de los t. depresivos

es siempre la misma en cualquier edad, pero que esta modifica la frecuencia de algunos
síntomas y la expresividad sintomatológica de la mayoría.
DSM-5: diferencia entre TDM y t. depresivo persistente. La CIE-11 los considera,

respectivamente, t. depresivo y t. distímico.
El TDM (o t. depresivo o depresión unipolar) se caracteriza por la presencia de la mayor parte

del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas, de un estado de ánimo triste
o irritable, o de una pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar de actividades que
antes eran placenteras (anhedonia). Además, experimenta al menos otros 4 síntomas de una
lista de 7 que incluye cambios de apetito o peso, cambios en el patrón de sueño y en la
actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad
para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o
ideación, planes o intentos suicidas.
El t. depresivo persistente o t. distímico es un tipo de depresión menos grave (con síntomas

depresivos no tan incapacitantes, pero muy prolongados, crónicos y que interfieren también
en el funcionamiento y bienestar). En los niños y adolescentes se caracteriza por la presencia
durante un periodo >1A de un estado de ánimo triste o irritable prácticamente a diario, y la
presencia adicional de al menos 2 de los siguientes síntomas: baja autoestima, pesimismo o
desesperanza, pérdida o aumento de apetito, cambios en el patrón de sueño, falta de e ne rgía
o fatiga y dificultad para concentrarse o tomar decisiones. Estos síntomas pueden variar en
intensidad a lo largo de los años o incluso desaparecer durante periodos breves de tiempo,
que no suelen durar más de 2 meses.
En el DSM-5, bajo la etiqueta del t. depresivo persistente también se incluyen presentaciones

crónicas del TDM, es decir, t. depresivos caracterizados por un episodio depresivo mayor único
que, en niños y adolescentes, tiene una duración de 1A o más, o por múltiples episodios
depresivos mayores entre los cuales no hay recuperación completa y duran, en total, un año o
más.
Dos diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5 es que este último incluye 2 nuevos trastornos
depresivos:
➢ T. disfórico premenstrual: presencia, en la mayoría de los ciclos menstruales durante
1A, de 5 síntomas (depresión, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional y otros
síntomas depresivos y físicos) durante la semana precedente a la menstruación y que
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luego desaparecen. La CIE-11 también distingue este t., pero no lo considera un t.

depresivo, sino que lo incluye dentro de las enfermedades del sistema
genitourinario.
➢ Desregulación disruptiva del estado de ánimo: es un t. específico en niños y
adolescentes (6-18A) y se caracteriza por momentos de cólera graves y recurrentes
que se manifiestan verbal o conductualmente, con una intensidad o duración
desproporcionadas a la situación, que no concuerdan con el grado de D del menor y
que se producen 3 o más veces por semana durante al menos 12 meses. También se
caracteriza por un estado de ánimo persistentemente irritable la mayor parte del día,
casi todos los días, observable por otras personas y durante al menos 12 meses.
La inclusión de este nuevo t. depresivo (desregulación disruptiva) en el DSM-5 ha despertado

críticas respecto a la posibilidad de que suponga la patologización y medicalización de
problemas cotidianos. El t. de desregulación disruptiva del estado de ánimo se introdujo en el
DSM-5 para evitar el sobrediagnóstico del TB en niños y adolescentes y su tratamiento
innecesario.
Para detectar la presencia de un t. depresivo infantil o adolescente es importante recordar:

➢ Los síntomas clave de la depresión son la tristeza y la pérdida de interés en cosas que
antes se encontraba placer.
➢ La tristeza puede a veces no ser evidente y pueden aparecer sentimientos de
irritabilidad o enfado.
➢ Los síntomas y su expresión varían con la edad (en los niños más pequeños son más
frecuentes los síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en niños mayore s y
adolescentes son más frecuentes los síntomas cognitivos).
Los estudios epidemiológicos indican que la depresión infantil y adolescente es un problema

importante, aunque las cifras exactas de prevalencia varían mucho entre los estudios debido
a si estos miden la depresión como síndrome (definido por una puntuación alta en una escala
o cuestionario de depresión) o como t. (basado en una entrevista diagnóstica) o si usan una
muestra incidental o una muestra representativa.
Estudios realizados con entrevistas diagnósticas estructuradas y con muestras representativas

sugieren que la prevalencia en el último año del TDM en niños es del 3%, entre los
adolescentes de 13-18A se ha encontrado que un 7,5% y un 1,3% han sufrido un TDM o un t.
distímico en el último año.
A medida que se alcanza la adolescencia la prevalencia de los t. depresivos empieza a ser

más alta entre las chicas, mientras que por debajo de los 12A no existen diferencias entre
sexos.
Los t. depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En
edad infantil, si no hay un tratamiento adecuado, la duración media de un t. distímico es de
4A, mientras que la de un episodio depresivo mayor es de 7-9m.
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El 69% de los niños con TDM desarrollan antes de 5A otro episodio depresivo mayor, siendo
este porcentaje del 76% entre los niños que padecen un t. distímico, entre los cuales, ade más,
el 69% experimentan posteriormente una doble depresión (presencia simultánea de trastorno
distímico y trastorno depresivo mayor).
Entre el 40-70% presentan otro t. simultáneo, estimándose que el 20-50% tienen 2 o más t.
adicionales. Los trastornos adicionales más frecuentes que acompañan al TDM son los t. de
ansiedad, TDAH y comportamiento perturbador, y los t. por consumo de sustancias. En los
niños (al contrario que en adultos) la mayoría de los t. de ansiedad preceden al episodio
depresivo.
La depresión es uno de los principales factores de riesgo de suicidio. Las investigaciones

estiman que el 72% de los menores deprimidos entre 7-17A tienen ideas de suicidio.
Si la depresión no es tratada a tiempo y de forma adecuada, esta puede afectar al D de las

HHSS, emocionales, cognitivas e interpersonales del niño, y a los vínculos afectivos entre
padres e hijos. Los niños y adolescentes que sufren un TDM también tienen más riesgo de
padecer enfermedades físicas y abuso de alcohol y drogas, de experimentar acontecimientos
vitales negativos y embarazos tempranos no deseados, y de tener un peor rendimiento
psicosocial, académico y laboral.
3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

No existen actualmente modelos explicativos específicos de la depresión infantil y adolescente,
la mayoría de las propuestas teóricas extienden las tª que explican la depresión adulta e
identifican una serie de factores de riesgo.
Hoy se conocen ciertos factores biológicos, ambientales y psicológicos que incrementan la %

de que un niño o adolescente desarrolle una depresión y se sospecha que las causas de la
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depresión incluyen una combinación de todos ellos.
Para algunos, la mayoría de las depresiones se producen por desequilibrios en los niveles
cerebrales de ciertos neurotransmisores (por una deficiencia o reducción en los niveles de
serotonina, norepinefrina y dopamina). Esta explicación no resuelve del todo la cuestión del
origen de la depresión, ya que plantea la pregunta de cuál es la causa de esos desarreglos
bioquímicos.
Una posibilidad es que ciertos niños/adolescentes hayan heredado una predisposición

biológica a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulación de los
neurotransmisores que hace que sea más fácil que cualquier acontecimiento estresante
desencadene desequilibrios en los niveles de los neurotransmisores. Los niños de padres con
depresión tienen 3 veces más probabilidades de desarrollar un episodio depresivo.
Por otro lado, la transmisión familiar puede estar relacionada con mecanismos ambientales,
uno de los cuales podría ser la calidad de los cuidados parentales que reciben los niños, ya
que, en primer lugar, tanto la depresión de las madres como la de los padres influyen de
forma negativa en las relaciones paternofiliales; y, en segundo lugar, que la calidad de las
prácticas de crianza de los padres (especialmente la existencia de hostilidad) está relacionada
con la presencia de depresión en niños/adolescentes.
Otra posibilidad para explicar las DDII en la depresión infantil y adolescente es que ciertos
menores tengan una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que habrían
adquirido a lo largo de su vida por el tipo de cuidado parental, educación, ambiente social,
aprendizajes y circunstancias vitales. Esta vulnerabilidad psicológica facilitaría sufran más
acontecimientos estresantes y que su impacto sea más adverso y duradero. Entre los
factores psicológicos de vulnerabilidad destacan:
➢ Las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la tª cognitiva de la depresión de
Beck).
➢ El estilo atribucional negativo (en el contexto de la tª reformulada de la indefensión
aprendida y de la tª de la desesperanza de Abramson).
➢ Los déficits en HHSS y en HHSP (en el marco de la tª conductual de la depresión y de la
tª cognitivo-conductual de Lewinsohn).
➢ Los déficits en las C de autocontrol (según el modelo de autocontrol de la depresión
de Rehm).
Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecen

condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia valía (“si no
hago las cosas siempre bien seré un inútil y mis padres y amigos no me querrán”). Varios
estudios han mostrado que las actitudes disfuncionales, bien solas o en interacción con los
acontecimientos vitales estresantes, predicen la depresión en niños y adolescentes.
Igualmente, la tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos que
ocurren está en uno mismo (estilo atribucional depresivo) facilita también la depresión.
Finalmente, un déficit en el repertorio de conductas que los niños y adolescentes necesitan

para relacionarse eficazmente con los demás y para resolver problemas (HHSS y HHSP) o para
autocontrolar su comportamiento (C de autoobservación, autoevaluación y
autorreforzamiento), favorece que el menor no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a
los cambios negativos que implican los acontecimientos estresantes y que el estrés perdure,
se intensifique y desencadene una depresión.
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Muchas investigaciones han demostrado que los niños y adolescentes deprimidos presentan
un déficit de HHSS y, de hecho, este déficit es uno de los mejores predictores de la aparici ón
posterior de depresión. Por otro lado, si ese niño/adolescente muestra una tendencia a:
➢ Prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los positivos y a las
consecuencias inmediatas de la C que a las consecuencias a largo plazo (déficit en la
conducta de autoobservación).
➢ Tener criterios muy rigurosos/altos de autoevaluación y un estilo atribucional
depresivo (déficit en la C de autoevaluación).
➢ Administrarse recompensas insuficientes o castigos excesivos (déficit en las C de
autorreforzamiento).
Es mucho más probable que ese niño/adolescente sufra una depresión.
4. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Puesto que los síntomas clave en estos t. son encubiertos, la principal técnica de evaluación e s
el autoinforme en sus diversas variantes. Sin embargo, estas solo se pueden aplicar con ciertas
garantías en niños >7A, ya que únicamente a partir de esta edad el niño tiene una buena
comprensión lectora y, además, tiene capacidad para informar de forma fiable sobre sus
estados de ánimo y para distinguir entre distintas emociones. En todo caso, en los niños e ntre
3-6A, es también posible la utilización de autoinformes siempre y cuando cuenten con un
adecuado apoyo pictórico. <7A, las técnicas de evaluación se deben centrar en la observación
de C manifiestas y en el uso de entrevistas o cuestionarios con adultos.
En todas las edades es siempre recomendable utilizar diversas fuentes de información, aunque
es frecuente la falta de concordancia entre dichas fuente s. En general, los padres informan
mejor sobre problemas somáticos, los maestros sobre problemas de conducta y los propios
niños sobre síntomas encubiertos.
En primer lugar, sería aconsejable que la entrevista fuera poco estructurada, pero,
posteriormente, debería ser más estructurada y específica, y estar encaminada a:
➢ Realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del
tratamiento.
➢ Cuantificar la sintomatología depresiva presente para monitorizar la marcha del
proceso terapéutico.
➢ Identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de
vulnerabilidad psicológica que serán objetivos de tratamiento.
Para conseguir estas metas más específicas, contamos en España con varios instrumentos,
todos los cuales muestran propiedades psicométricas aceptables. Así, para poder llegar a un
diagnóstico fiable y válido se recomienda el uso de una entrevista clínica estructurada o
semiestructurada, bien pluridimensional o específica.
Entre las pluridimensionales destacan: DICA-IV, EDNA-IV, DICA-R y K-SADS-PL,
Para cuantificar la gravedad de la sintomatología depresiva, es aconsejable utilizar algún tipo

de escala, cuestionario o inventario de síntomas depresivos. El CDI es la mejor sugerencia,
está diseñado para evaluar la depresión en niños y adolescentes de entre 7-15A y es el
cuestionario más utilizado en la evaluación de la depresión infantil. Además, cuenta con una
versión abreviada de 10 ítems.
Como alternativa al CDI se puede utilizar el CDS o el BDI-Y. El CDS es aplicable a niños y
adolescentes de entre 8-16A y el BDI-Y es aplicable a niños y adolescentes de entre 7-18A, con
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la ventaja de que se puede aplicar individualmente o de manera combinada con otros 4

cuestionarios que miden constructos relacionados con la depresión infantojuvenil: ansiedad
(BAI-Y), ira (BANI-Y), conducta disruptiva (BDBI-Y) y autoconcepto (BSCI-Y).
Por último, la ESMD se puede utilizar para obtener información de otras fuentes distintas al
propio niño.
Para la evaluación de los constructos que se han propuesto como factores de vulnerabilidad o
como determinantes actuales de la misma, como por ejemplo las actitudes disfuncionales se
pueden utilizar el ICI o el TCI-A, mientras que para la evaluación del estilo atribucional
depresivo se puede utilizar el ASQ o el ACSQ.
Finalmente, es importante que en la evaluación de la depresión infantil y adolescente

siempre se realice una valoración específica del riesgo de suicidio, explorando la presencia de
ideación y conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo.
5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Mientras que, en la depresión adulta, tanto las terapias farmacológicas como las psicológicas
han demostrado con creces su eficacia y ambas son consideradas alternativas terapéuticas de
primera elección, en el caso de la depresión infantil y adolescente, solamente la terapia
psicológica y, en especial, la terapia de conducta, cuentan con suficiente aval empírico en
cuanto a su eficacia y, por tanto, son consideradas el tratamiento de primera elección.
*Recomendaciones NICE sobre la eficacia de tratamientos psicológicos, farmacológicos y

físicos. P. 313. Una de las recomendaciones es que si los niños con depresión moderada-grave
no responden a una terapia psicológica específica después de 4-6 sesiones, se podría ofrecer
fluoxetina, aunque, en el caso de los niños (5-11A), el añadir fluoxetina debería considerarse
con cautela.
5.1. ¿QUÉ TRATAMIENTO ELEGIR?

Las terapias psicológicas son la alternativa terapéutica de primera elección para la depresión
infantil y adolescente. Es importante señalar que el respaldo empírico para la eficacia de las
terapias psicológicas es más sólido en el caso de la depresión adolescente que en el de la
depresión infantil.
Para la depresión adolescente existen:

➢ 5 tratamientos bien establecidos o que funcionan bien (nivel 1): la terapia cognitivo-
conductual global, individual y grupal y la terapia interpersonal global e individual.
➢ 1 tratamiento probablemente eficaz o que funciona (nivel 2): la terapia interpersonal
grupal.
➢ 2 tratamientos posiblemente eficaces o que podrían funcionar (nivel 3): la
biblioterapia basada en la terapia cognitivo-conductual y las intervenciones familiares.
Para la depresión infantil no habría ningún tratamiento bien establecido (nivel 1) o

probablemente eficaz (nivel 2), aunque sí 4 posiblemente eficaces (nivel 3): la terapia
cognitivo-conductual global, grupal y asistida por tecnologías y la terapia de conducta.
Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIÓN (ACTION) de Stark

desarrollado para el tratamiento de la depresión infantil, y el Curso de Afrontamiento de la
Depresión – Versión para Adolescentes de Lewinsohn, que es una adaptación para el
tratamiento de la depresión adolescente del programa del mismo nombre originalmente
diseñado para la depresión adulta.
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5.2. ¿CÓMO SON LOS TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES QUE SE

ADMINISTRAN A LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DEPRESIÓN?
A continuación, vamos a describir un programa de tratamiento para la depresión infantil
basado en el programa ACCIÓN de Stark, que se basa en diversas técnicas y procedimientos
diseñados para el tratamiento de la depresión adulta: la terapia de autocontrol de Rehm, la
terapia cognitiva de Beck y la terapia conductual de Lewinsohn.
5.2.1. TRATAMIENTO CON LOS NIÑOS

La primera parte del programa está dirigida a modificar las conductas problemáticas en el niño
deprimido.
OBJETIVOS:
➢ Que el niño adquiera una serie de HH de afrontamiento que le permita controlar y
reducir los síntomas depresivos (tristeza, irritabilidad, ansiedad).
➢ Que aprenda una serie de HHSP.
➢ Que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y
sobre su entorno.
Estos objetivos quedan bien resumidos en las afirmaciones que incluyen las tarjetas del “kit de
afrontamiento” de programa ACCIÓN.
5.2.1.1. ADQUIRIR UN CONJUNTO DE HH DE AFRONTAMIENTO PARA

MODIFICAR LOS SÍNTOMAS DEPRESIVOS
MODIFICAR EL ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO A TRAVÉS DE LA PLANIFICACIÓN DE
ACTIVIDADES
La planificación de actividades supone la incorporación deliberada en la vida de l niño de
actividades placenteras dirigidas a objetivos.
El entrenamiento comienza enseñando al niño la relación entre realizar actividades

placenteras y la mejora del estado de ánimo. Después hay que identificar en / niño concreto
esas actividades placenteras. La identificación y elaboración del plan de actividades debe tener
en cuenta la edad del niño, los recursos económicos de la familia y su tiempo disponible.
También es importante incluir la planificación de actividades de dominio (actividades que

tienen algún tipo de valor instrumental y que tras su realización el niño tiene un sentimiento
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de logro o dominio). En niños estas actividades son completar alguna tarea escolar o realizar
algún tipo de afición.
Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades de dominio, el
terapeuta se puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o la práctica
cognitiva para aumentar la probabilidad de que tales actividades se lleven a cabo. En ambos
casos los padres sirven como elementos para recordar a los niños cómo realizar las
actividades y para reforzar su consecución.
REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE ANSIEDAD

Se pueden utilizar los procedimientos de relajación muscular progresiva que Cautela y
Groden adaptaron para la enseñanza de la relajación a niños mayores y pequeños, y que
vienen acompañados de material pictórico que es de mucha utilidad con este tipo de
población.
Un aspecto clave para que el niño aprenda a utilizar la relajación como una habilidad para
afrontar ciertas situaciones es que sea capaz de identificar los primeros signos de ansiedad y
preocupación. Stark y cols. han propuesto una serie de juegos de “educación afectiva” para
desarrollar esta capacidad de identificar estados emocionales, y para que los niños con
depresión aprendan la relación existente entre pensamientos, C y sentimientos. Ej: juego de
las Charadas Emocionales.
REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE IRA, HOSTILIDAD E IRRITABILIDAD

Lo primero es ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emoción. Después, se
enseña al niño que la ira es una señal de que se necesita resolver un problema y que puede
optar por realizar una R que solucione la situación o por una estrategia para controlar la ira.
Como estrategias se puede enseñar al niño relajación, abandonar la situación, irse y hacer
algo agradable, realizar una actividad física intensa o expresar la ira por medio de la escritura
o el dibujo. Un recurso útil es el libro de Huebner que incluye ejemplos atractivos,
ilustraciones animadas e instrucciones paso a paso para el aprendizaje de dichas estrategias y
HH.
5.2.1.2. ADQUIRIR UN CONJUNTO DE HHSP PARA AFRONTAR LAS

DIFICULTADES COTIDIANAS
HABILIDADES SOCIALES
Antes de iniciar un EHS es importante hacer una evaluación completa del niño que incluya
informes de los maestros, de los padres y del propio niño (esta evaluación determinará qué
conductas se deberán entrenar).
El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento es similar al que se utiliza en
los EHS con adultos, y está compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentación, reforzamiento y autoobservación. La diferencia es que, en el caso de los
niños, se deben utilizar procedimientos y materiales más motivantes, amenos y sencillos.
Además de enseñar HHSS específicas, el entrenamiento deberá utilizar procedimientos de RC

para ayudar a los niños a percibir las situaciones sociales de una forma menos amenazante y
más realista.
HABILIDADES PARA OBTENER REFORZADORES

Es importante enseñar al niño HH para obtener reforzadores que no dependan del exterior,
es decir, enseñarle HH de autorreforzamiento (administrarse reforzadores positivos a uno
mismo cuando realiza con éxito una conducta deseada).
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El aprendizaje de estas HH suele requerir técnicas de RC y de aprendizaje de HH de

autoevaluación, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento a veces depende de su
tendencia a ponerse metas muy altas o a autoevaluarse negativamente.
El primer paso es identificar las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno, en

cuanto permitan que los niños accedan a esas recompensas en determinadas circunstancias.
Después, se le enseñarían los procesos de reforzamiento y castigo mediante ejemplos
concretos, haciéndose hincapié en la necesidad de que los reforzadores sean inmediatos,
contingentes y continuos. Además, es importante hacer ver al niño que las autoafirmaciones
positivas pueden ser recompensantes y conducir a un estado de ánimo positivo, mientras que
las negativas pueden ser castigos que conducen a un estado de ánimo negativo. Luego se le
debe enseñar que los reforzadores varían a lo largo de un continuo de valor o potencia y que
debe autoadministrarse recompensas con mayor valor cuando realiza tareas más difíciles y
recompensas de menor valor para tareas más simples.
HABILIDADES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

El entrenamiento se puede llevar a cabo con alguno de los procedimientos utilizados con
adultos, como la terapia de solución de problemas sociales de D’Zurilla. Los entrenamientos
deberán incluir:
➢ Enseñar al niño a identificar y definir los problemas.
➢ Aprendizaje de procesos de generación de alternativas.
➢ Aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a c/p y l/p para /
solución propuesta.
➢ Revisión, toma de decisión y puesta en marcha de las soluciones.
➢ Evaluación de los efectos reales de la solución realizada,
➢ El empleo de juegos y cuentos es la estrategia más utilizada.
5.2.1.3. CONSEGUIR UNA FORMA MÁS ADAPTATIVA DE PROCESAR LA

INFORMACIÓN
CAMBIAR PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS
Para cambiar los pensamientos automáticos negativos se pueden utilizar técnicas de
modelado cognitivo y de entrenamiento en autoinstrucciones positivas.
El modelado cognitivo consiste en que el terapeuta verbalice pensamientos más adaptativos

que el niño pueda utilizar para reemplazar a los pensamientos negativos, y que este los
verbalice con sus propias palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza
pensamientos positivos cada vez que se encuentra ante un problema y así trata de modelar
esa misma C en el niño.
Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos se pueden utilizar juegos
como “El planeta de los PSIMON”, un juego de mesa diseñado para enseñar a niños y
adolescentes de entre 8-14 años a reconocer los pensamientos negativos y sus efectos dañinos
y a identificar y generar pensamientos más positivos.
CAMBIAR ESQUEMAS COGNITIVOS DISFUNCIONALES

Los procedimientos de RC pueden adaptarse a los niños, estos procedimientos suelen
presentarse al niño como un juego en el que él será un “detective de pensamiento”,
incluyendo técnicas para la identificación de los pensamientos y para:
➢ Evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos,
➢ Considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situación negativa.
➢ Plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese.
➢ Realizar experimentos conductuales que pongan a prueba los pensamientos negativos
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y las interpretaciones alternativas.
5.2.2. TRATAMIENTO CON LOS PADRES

OBJETIVOS:
➢ Métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos.
➢ HH personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad.
➢ Procedimientos para aumentar la autoestima de los niños.
➢ HH para escuchar empáticamente a sus hijos.
➢ HH para planificar actividades recreativas para la familia.
5.2.3. TRATAMIENTO CON LA FAMILIA

La terapia familiar tiene como objetivo enseñar a los miembros:
➢ Cómo comunicarse de forma más efectiva.
➢ Cómo solucionar los problemas familiares.
➢ Cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia.
➢ Cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos.
➢ Cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos
desadaptativos de los niños.
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TEMA 7
ABUSO SEXUAL, VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL
1. INTRODUCCIÓN
Aunque aún son muy populares las creencias sobre la necesidad de utilizar la violencia para
cambiar la conducta de los niños o para educarlos lo cierto es que la mayoría de las sociedades
desarrolladas han experimentado una creciente sensibilidad sobre este tema, especialmente
desde los años 60, momento en el que el pediatra Henry Kempe describió el síndrome del niño
apaleado.
La OMS ha definido el maltrato infantil como “todas las formas de maltrato físico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente o explotación comercial o de otro tipo, que resulte
en un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño
en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.
Los datos de incidencia o prevalencia del maltrato infantil son muy heterogéneos, ya que pueden
verse afectados por múltiples factores, desde las características sociodemográficas de los
menores afectados (género, edad o zona geográfica) hasta las características metodológicas
relacionadas con la definición de maltrato infantil empleada.
En cuanto a su magnitud, las cifras internacionales estiman que 1 de cada 2 niños de 2-17A sufre
algún tipo de violencia cada año, y que los tipos de maltrato más frecuentes son, por este
orden: el maltrato psicológico o emocional, el maltrato físico, la negligencia o abandono y el
abuso sexual.
En lo relativo al abuso sexual, este es un problema relativamente común que afecta a un

importante porcentaje de niños, niñas y adolescentes (aproximadamente a un 8% de los varones
y a un 18-20% de las mujeres antes de la mayoría de edad). En España se encontró una
prevalencia del abuso sexual del 19% (15% en varones y 22% en mujeres).
El maltrato infantil coocurre frecuentemente con otros tipos de violencia, tanto interpersonal
(familiar, pareja, ancianos…) como autoinfligida (autolesiones o suicidio).
Las circunstancias que caracterizan al maltrato infantil hacen que se trate de un fenómeno con
un gran impacto en la salud de quien lo sufre, pudiendo conllevar daños irreversibles en el SN,
musculoesquelético, endocrino o inmune, así como un mayor riesgo a desarrollar
enfermedades, ITS, problemas de salud mental o retrasos en el desarrollo.
Entre las consecuencias psicopatológicas más comunes después de vivir una experiencia de
maltrato infantil se encuentran las alteraciones emocionales (problemas de ansiedad y del
estado de ánimo), problemas de conducta (TDAH, comportamiento desafiante o violento),
problemas relacionados con sustancias (adicción) o TP.
2. DESCRIPCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS CONSECUENCIAS

2.1. DESCRIPCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS TIPOS
Se pueden clasificar los tipos de maltrato infantil según distintos ejes.
➢ Según el parámetro activo-pasivo, podría clasificarse el maltrato por acción (maltrato
físico o psicológico, abuso sexual) o por omisión (abandono físico o psicológico).
➢ El parámetro físico-emocional, distinguirá el maltrato en función de la perpetración de
agresiones físicas (golpes, empujones, patadas o tocamientos) o del uso de estrategias
emocionales (humillaciones, insultos o desatención emocional).
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➢ Finalmente, la situación de maltrato infantil podría darse dentro del contexto familiar
(intrafamiliar) o fuera de éste (extrafamiliar).
Estos ejes dan lugar a 4 tipos de maltrato infantil: maltrato físico, abandono físico, maltrato
psicológico y abuso sexual.
Los indicadores del menor y del agresor que aparecen en la Tabla 1 no tienen por qué
corresponder a un solo tipo de maltrato y en muchas ocasiones son inespecíficos. Más bien,
aunque parece que algunos son más propios en determinados tipos de maltrato, lo cual podría
guiar su detección por parte del evaluador, sería recomendable realizar una evaluación holística
de los mismos, ya que, además de poder darse un mismo indicador para distintos maltratos (p.
ej., C autolesivas del menor; padres con relaciones conflictivas), un menor maltratado
habitualmente sufre más de un tipo de maltrato a la vez.
Aunque existen también otros tipos de maltrato como:

➢ Maltrato prenatal: acciones intencionales de la madre durante el embarazo que ponen
en peligro el futuro del menor.
➢ Mendicidad: utilización del menor para pedir limosna o dinero.
➢ Corrupción: facilitación y refuerzo de conductas desadaptadas del menor (ej: robos).
➢ Explotación laboral: asignación obligatoria al menor de trabajos que exceden a los
límites culturales habituales.
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➢ Síndrome de Münchhausen por poderes: simulación o inducción de síntomas físicos en

el menor mediante la administración de sustancias, manipulación de pruebas o
sugerencia de sintomatología difícil de demostrar.
➢ Maltrato institucional: actos abusivos o negligentes por parte de instituciones que
perjudican las necesidades del menor o violan sus derechos básicos.
➢ Acoso escolar (bullying): maltrato infringido al menor por otros iguales en el contexto
escolar.
➢ Sextorsión: amenaza de publicar material online sexualmente explícito generado por la
propia víctima.
Es importante señalar que el maltrato infantil no es, en sí mismo, una alteración

psicopatológica en ninguna de sus formas, sino que es una experiencia negativa entendida
como un suceso vital estresante o un evento traumático. No obstante, debido a las
implicaciones clínicas que tiene y a la necesidad de aplicar intervenciones psicológicas para su
interrupción y prevención y para el tratamiento de sus consecuencias, el maltrato infantil
dispone de apartados específicos en los sistemas de clasificación diagnóstica.
2.2. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS DEL MALTRATO INFANTIL

Se ha demostrado que, sobre todo entre las formas de maltrato no sexuales, distintos tipos de
maltrato pueden tener efectos generalizados e inespecíficos sobre la salud mental. De hecho,
no se puede hablar de un perfil sintomatológico concreto de la víctima de maltrato infantil (ni
siquiera afirmar que todos los menores maltratados desarrollarán consecuencias
psicopatológicas significativas, ya que estas consecuencias dependerán de múltiples factores de
riesgo y protección).
En la Tabla 2 se exponen las consecuencias a c/p y l/p más comunes.

➢ C/P: corresponderían más a las expresadas en el periodo de la infancia o en comienzos
de la adolescencia.
➢ L/P: se asociarían más con las que se sufren al final de la adolescencia y en la adultez.
Como se ve, un nº importante de problemas se presentan tanto en momentos tempranos como

en etapas más tardías, como son los t. depresivos y de ansiedad, el TETPT, la C suicida o los
problemas de consumo de sustancias tóxicas. Esto podría deberse a que, en algunos casos, las
consecuencias pueden ser muy duraderas y sufrirse a lo largo de varias etapas; también a que la
experiencia de maltrato supone en sí misma una vulnerabilidad para desarrollar problemas de
salud mental en el futuro; o a que los efectos del maltrato pueden aparecer durante la edad
adulta, aunque este se viva en edades tempranas. Además, aparecen problemas circunscritos a
la edad o problemas que cambian en función de las etapas evolutivas.
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Widom destacó que las principales consecuencias del maltrato infantil y que cuentan con mayor
respaldo empírico son el TEPT, TP, t. depresivos, problemas relacionados con el consumo de
sustancia y los intentos suicidas.
En el contexto de las consecuencias del maltrato infantil, un diagnóstico sujeto a debates es el

trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC), que puede desarrollarse tras la
exposición a traumas graves, múltiples, crónicos o repetidos de los que es difícil o imposible
escapar y entre los que se incluye la tortura, esclavitud, abuso sexual o físico.
La CIE-11 lo ha incluido como una categoría diagnóstica independiente, con unos criterios
diagnósticos compuestos por los mismos que el TEPT y los 3 siguientes:
➢ Problemas de regulación del afecto.
➢ Creencias sobre sentirse derrotado o sin valor, sentimientos de vergüenza, culpa,
fracaso…
➢ Dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás.
Las consecuencias psicológicas del abuso sexual han sido bastante estudiadas. A c/p se han
descrito altos niveles de culpa, vergüenza, ira, rechazo del cuerpo, estigmatización,
desconfianza hacia las figuras adultas, fugas del domicilio, problemas de identidad y
problemas relacionados con la sexualidad. A l/p se muestran problemas somáticos (dolor
crónico, hipocondría, problemas gastrointestinales…), revictimización, problemas de identidad,
problemas de pareja y problemas sexuales (fobias sexuales, disfunciones, prostitución…).
Las consecuencias del maltrato infantil podrían ser exacerbadas o amortiguadas por distintos
factores de riesgo y de protección.
➢ FACTORES DE RIESGO: mayores problemas de salud mental cuando el maltrato cuando
se da en edades más tempranas, es más duradero, es más grave, se ha infringido junto
a otros tipos de maltrato, ha empleado la fuerza y si ocurre en el contexto de una
relación próxima entre víctima y agresor.
➢ FACTORES PROTECTORES: alta autoestima, alta autosuficiencia y tendencia a atribuir
los éxitos a los propios esfuerzos han sido asociados con la resistencia a desarrollar
problemas psicopatológicos, así como a disponer de estrategias de afrontamiento
positivas. También, el apoyo social se ha mostrado como una variable importante a la
hora de amortiguar los efectos del maltrato infantil.
3. MODELOS EXPLICATIVOS DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS CONSECUENCIAS

Las primeras tª sobre el maltrato infantil trataban de explicar su etiología a partir de un solo
factor (teorías unifactoriales). Un ejemplo es la tª de la transmisión intergeneracional o la tª
de Wilson y Daly (que defiende que el maltrato es más probable por parte de un adulto no
relacionado biológicamente con el menor, como un padrastro). Sin embargo, estas teorías son
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consideradas demasiado simples.
Otros enfoques han desarrollado teorías centradas en las interacciones entre padres e hijos y
teorías centradas en la vulnerabilidad para explicar la ocurrencia del maltrato infantil. Cabe
mencionar la tª del aprendizaje social, que se centra en el papel del aprendizaje vicario del
comportamiento de los padres para explicar el posterior comportamiento abusivo de los
menores.
Respecto a las vulnerabilidades individuales hay teorías que han hecho hincapié en el rol de los
traumas infantiles y del tipo de apego de los padres para explicar el maltrato a sus propios hijos,
y otras teorías que se han focalizado en la propia vulnerabilidad de cada menor para ser víctima
de maltrato.
El modelo ecosistémico afirma que el maltrato debe ser considerado desde dentro de los
contextos del menor, incluyendo desde su familia y su entorno inmediato hasta su contexto
sociocultural más amplio, y propone cinco niveles de contextos o sistemas de aproximación al
menor en los que cada uno puede contener características de riesgo para el maltrato:
➢ Individual: características del menor (ej: temperamento difícil).
➢ Microsistema: se refiere a los grupos que impactan directamente en el menor, como la
familia (ej: estrés familiar), la escuela (ej: dificultades escolares), el barrio (ej: altos
niveles de violencia) …
➢ Mesosistema: se refiere a las interacciones entre los diferentes microsistemas, como
entre padres y maestros (ej: poca comunicación entre familia y centro escolar).
➢ Exosistema: los sistemas que influyen indirectamente en el menor, como el ambiente
laboral de los padres (ej: estrés laboral).
➢ Macrosistema: se refiere a la ideología, leyes o cultura de la sociedad (ej: importancia
que una sociedad da a la protección infantil).
Esta perspectiva multifactorial concibe que la disfunción en los factores situacionales más
distales (exo y macrosistema), los factores situacionales más próximos (meso y microsistema)
y las características del niño se relacionan de manera dinámica y recíproca y se organizan como
un todo articulado, una idea distinta a la concepción del maltrato como el mero resultado de la
psicopatología de los padres, del estrés ambiental o de la vulnerabilidad del menor.
Más que enfatizar la acumulación de factores de riesgo, el modelo ecológico subraya que lo
más importante para entender el maltrato es la interacción y el efecto multiplicador entre los
factores de riesgo del menor y los factores situacionales. Además, este enfoque también
propone que los factores más próximos (familia, escuela) tendrán un efecto más directo en el
menor que los factores más distales (ideología o creencias culturales).
El modelo ecológico ha sido adaptado por otros autores. Por ejemplo, en el modelo ecológico-
transaccional se incluyen factores potenciadores (de riesgo) y factores compensatorios (de
protección) del maltrato. Además, se diferencian aquellos factores que tienen un carácter
estable (enfermedad crónica, buena regulación emocional) de otros factores transitorios
(problemas de pareja, nuevo trabajo). Este modelo destaca la combinación de factores
potenciadores y compensatorios en los distintos niveles de sistemas ecológicos para conocer
el riesgo de que se produzca el maltrato.
A continuación, se van a presentar algunos modelos que intentan explicar la relación entre salud
mental y la vivencia de estresores o eventos traumáticos en los menores y que podrían ser
aplicables al maltrato infantil.
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En primer lugar, algunos modelos pretenden explicar sintomatología más general, como el
modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman, que propone que las consecuencias
psicológicas resultan de la valoración del desajuste entre la situación y las HH percibidas para
hacerles frente (de la interpretación amenazante que hace el menor de la situación de maltrato
en relación con sus recursos). Según este modelo, esta valoración está influida por otras VV del
menor como su nivel de madurez cognitivo-afectiva o su temperamento.
El modelo ecológico-transaccional de Cicchetti y Lynch afirma que el balance entre factores

potenciadores y compensatorios del menor influye en las consecuencias psicológicas
derivadas del maltrato.
Otro modelo es la teoría del apego de Bowlby. El apego (o vínculo emocional) se define como
los modelos internos basados en emociones, experiencias y expectativas que tienen las
personas y que son desarrollados según las primeras interacciones con sus cuidadores.
Según Bowlby, la calidad del apego tiene un rol importante en el desarrollo de HH de

afrontamiento, la regulación emocional, el establecimiento de relaciones significativas o en la
capacidad de confiar o apoyarse en los demás. Además, el apego es sensible a las vivencias
negativas tempranas del menor (como el maltrato infantil). Este enfoque propone que los
menores que han experimentado un cuidado inconsistente, insensible o abusivo en sus
interacciones más tempranas son quienes desarrollarán el apego inseguro.
Por otro lado, existen modelos que proporcionan mecanismos explicativos para los síndromes o
t. psicológicos que pueden sufrir los niños/adolescentes maltratados (como los modelos
explicativos del TEPT).
Entre los modelos más relevantes que tratan de explicar el TEPT destacan el modelo del
procesamiento emocional (que se focaliza en la explicación de los síntomas de
reexperimentación y de evitación haciendo hincapié en el procesamiento inadecuado de la
información y en el miedo patológico), el modelo de representación dual (que propone dos
sistemas de representación del evento traumático para explicar la sintomatología heterogénea
del TEPT) o el modelo cognitivo de Ehlers y Clark (que incorpora las diferencias individuales en
la interpretación del evento traumático y de sus secuelas para explicar los síntomas de
hiperactivación).
El modelo traumatogénico trata de explicar las consecuencias específicas del abuso sexual.
Este enfoque defiende que los sentimientos provocados por el abuso sexual (desconfianza en
los demás, estigmatización, indefensión…) median en la aparición de diversos problemas
psicológicos tras la experiencia de abuso a través de interpretaciones que distorsionan el
autoconcepto, la visión del mundo y las capacidades afectivas del menor.
Finalmente, algunos estudios sugieren que los individuos que han sido maltratados cuentan
con alteraciones cerebrales estructurales y funcionales específicas que aumentan el riesgo de
sufrir psicopatología. En el caso del TEPT se ha planteado que sus síntomas son el resultado de
cambios cerebrales involucrados en procesos de percepción y emisión de respuestas en
situaciones ansiógenas o amenazantes.
4. EVALUACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS CONSECUENCIAS

4.1. EVALUACIÓN DEL ESTADO PSICOLÓGICO DEL NIÑO Y DE SU CONTEXTO:
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Áreas esenciales a evaluar:

➢ Problemas intelectuales y evolutivos (comunicación, conductas regresivas)
➢ Problemas de adaptación sexual (conocimientos sobre el sexo)
➢ Problemas de conducta y sociales
➢ Alteraciones psicopatológicas (hiperactividad, miedos, estrés postraumático,
disociación…)
➢ Consumo de sustancias
➢ Rendimiento escolar
➢ Otras variables mediadoras entre el maltrato y su impacto en la salud mental
En lo relativo al abuso sexual, ser mujer y tener mayor edad incrementa el riesgo de abuso,
alcanzando su máximo riesgo a los 14A, mientras que tener 4A supone la edad de mayor riesgo
para los varones. En cuanto al perpetrador, es más común que sea varón, adulto y miembro,
amigo o conocido de la familia de la víctima.
Es muy importante recalcar dos aspectos con respecto a la evaluación:

➢ En muchas situaciones de maltrato supone una tarea realmente complicada delimitar
aquellas lesiones del menor que son consecuencia de un accidente de aquellas que lo
son de un propósito claro de causar daño por parte de un adulto.
➢ Tanto los indicadores como los factores de riesgo y protección del maltrato presentados
en las tablas 1 y 3 no son necesarios ni suficientes para que ocurra el maltrato infantil y
difícilmente indican alguna señal de peligro si se dan de manera aislada. No obstante, la
ocurrencia de varias señales a la vez y/o su persistencia temporal sí podrían guiar al
evaluador hacia la sospecha.
Además de la valoración del propio maltrato y de otros posibles eventos estresantes o

traumáticos, se recomienda que la evaluación de las consecuencias se realice en 2 niveles:
➢ General: se evaluarán problemas de conducta y emocionales generales.
➢ Específico: se tendrán en cuenta determinados aspectos de adaptación como el estrés
postraumático, la depresión, la ansiedad…
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5. TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL, LA VIOLENCIA Y EL MALTRATO INFANTIL

Los niños/adolescentes maltratados o víctimas de abuso sexual tienen más probabilidades de
desarrollar una gran variabilidad de problemas psicológicos tanto internalizantes como
externalizantes.
Distintas revisiones metaanalíticas han mostrado que existen diferentes abordajes psicológicos
adecuados para el tratamiento de las consecuencias psicológicas de maltrato y del abuso
sexual infantil, los tratamientos en esta población infanto-juvenil funcionan mejor cuando
tienen un diseño multicomponente, tienen más sesiones, incluyen técnicas de intervención
dirigidas a las interacciones padres-hijos y las pautas parentales e involucran a los
padres/madres no maltratadores.
Finalmente, los datos indican que los tratamientos basados en intervenciones cognitivo-
conductuales tienen mayor respaldo empírico en cuanto a su eficacia o efectividad.
5.1. INTERVENCIONES PARA EL ABORDAJE DE LA SINTOMATOLOGÍA DE ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO
El tratamiento de primera elección para el TEPT en niños y adolescentes es la terapia cognitivo-
conductual centrada en el trauma (TCC-CT).
Bajo el nombre de TCC-CT se agrupan terapias multicomponente para personas que sufren TEPT
que pretenden cambiar sus pensamientos, emociones y C, y que incluyen técnicas de
exposición, cognitivas y de relajación/manejo del estrés, además de psicoeducación y tareas
para casa. La TCC-CT de Cohen es la psicoterapia más investigada para el TEPT en niños y
adolescentes.
De las recomendaciones de las guías clínicas podemos extraer 3 conclusiones sobre el

tratamiento del TEPT en niños y adolescentes:
➢ Que la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
(EMDR) todavía no ha demostrado de forma sólida su eficacia para el TEPT
infantojuvenil (es una terapia de segunda línea)
➢ Que hay más de una docena de terapias psicológicas con resultados prometedores
para el TEPT infantojuvenil.
➢ Que, actualmente, no existen datos suficientes que demuestren la eficacia de los
psicofármacos para el TEPT infantojuvenil.
5.1.1. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CENTRADA EN EL TRAUMA (TCC-CT)

Esta terapia, en origen diseñada para el tratamiento de los niños y adolescentes víctimas de
abuso sexual infantil y para sus padres no abusadores, se ha extendido al tratamiento de otros
tipos de maltrato infantil o de las conductas sexuales problemáticas vinculadas a la historia de
trauma.
La TCC-CT es una intervención estructurada de carácter multicomponente que combina

técnicas conductuales y cognitivas. Persigue dotar al niño/adolescente de estrategias para
afrontar el trauma y su significado, los recuerdos traumáticos, la hiperactivación, la ruptura
de las creencias sobre sí mismo, el mundo y los demás, y las conductas de evitación.
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Además, en la población infanto-juvenil víctimas de maltrato, incluye componentes específicos

para la mejora de los problemas de C externalizada (agresividad o problemas de conducta). La
inclusión de los padres pretende aumentar su comprensión sobre las dificultades de sus hijos y
dotarles de estrategias para el control de los problemas de conducta.
Esta intervención ha demostrado que, además de reducir los síntomas del TEPT, ansiedad y
depresión de los menores, reduce también la ansiedad y las cogniciones postraumáticas de los
padres o cuidadores.
La TCC-CT se extiende entre 8-16 sesiones. Además, la TCC-CT tiene un carácter secuencial, ya
que la adquisición de estrategias o herramientas favorece el aprendizaje de otras en sesiones
posteriores.
Dentro de esta terapia, la relación terapéutica con los niños/adolescentes es fundamental para
poder maximizar la utilidad clínica. El tiempo de / sesión se divide en una primera parte, de unos
30min, de intervención separada con los menores, y en una segunda parte, también de 30min,
de intervención separada con los padres (en las sesiones finales de terapia se incluye una tercera
parte de trabajo terapéutico conjunto).
Esta terapia se estructura en 3 fases.

1) Estabilización de las reacciones emocionales y las cogniciones negativas.
2) Exposición a la narrativa del trauma para favorecer su reprocesamiento cognitivo.
3) EV a los E evitados, así como el entrenamiento en la consolidación de los cambios
alcanzados.
Para lograr estos objetivos, la terapia contempla una serie de componentes específicos bajo el
acrónimo PRACTICA.
DESCRIPCIÓN DE LA TCC-CT DE COHEN Y SUS COMPONENTES (TABLA 6):

Estrategias tranversales: HH parentales y exposición gradual. Fases:
➢ ESTABILIZACIÓN:
o P: psicoeducación y HH parentales. Objetivos: proporcionar info sobre el
trauma; adquirir HH parentales de crianza positiva para el manejo de C
negativas de los menores y favorecer la recuperación.
o R: relajación. Objetivo: proporcionar estrategias para el control de la
hiperactivación (respiración, relajación muscular progresiva).
o A: regulación afectiva. Objetivo: identificación y gestión desagradables.
➢ NARRACIÓN DEL TRAUMA:
o C: reestructuración cognitiva. Objetivos: identificación de la relación entre
pensamientos, emociones y conductas; detección de pensamientos
automáticos negativos y modificación.
o T: exposición al recuerdo traumático. Objetivo: exposición gradual al evento
traumático y reprocesamiento del trauma.
➢ INTEGRACIÓN Y CONSOLIDACIÓN DE CAMBIOS:
o I: EV. Objetivo: exposición a E evitados y vinculados al trauma.
o C: sesiones conjuntas padres-hijos. Objetivos: mejora de la comunicación y
relación paterno-filial; hablar conjuntamente sobre el trauma.
o A: aumento de la seguridad y el D futuro. Objetivo: entrenamiento en HH para
favorecer la seguridad y prevención de recaídas.
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5.2. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO BASADOS EN LA INTERVENCIÓN SOBRE LA

INTERACCIÓN PATERNO-FILIAL Y LAS PAUTAS PARENTALES PARA LA REDUCCIÓN O
PREVENCIÓN DEL MALTRATO Y EL ABUSO SEXUAL INFANTILES.
5.2.1. TERAPIA DE INTERACCIÓN PADRES-HIJOS (PCIT) ADAPTADA A SITUACIONES
DE MALTRATO INFANTIL
El programa de tratamiento original consta de 14-20 sesiones semanales y estaba dirigido a la
enseñanza de HH parentales a padres de niños de entre 2-7A con problemas de conducta. En
su adaptación a familias maltratadoras, el objetivo del programa es reducir o terminar con el
maltrato mejorando la calidad de las interacciones paterno-filiales (incluye, además, 6 sesiones
grupales de motivación basadas en los principios de la entrevista motivacional). Los modelos
teóricos de la base de la PCIT son las teorías del aprendizaje social y del apego.
El tratamiento se desarrolla en sesiones conjuntas con padres e hijos en las que el terapeuta
observa la interacción familiar y, después, entrena con los padres la adquisición de HH y
herramientas que se practican con los hijos en la sesión y en casa. El entrenamiento en HH y
herramientas se centra en la C que despliegan los padres.
La intervención contempla 2 fases:

1) Mejora de la relación padres-hijos (CDI).
2) Dota a los padres de herramientas para mejorar sus pautas educativas (PDI).
Durante la fase CDI los padres adquieren una serie de HH que recogen bajo el acrónimo PRIDE,
los padres aprenden a elogiar la C de sus hijos (Praise), a parafrasear lo que dicen (Reflect), a
imitar las actividades que realizan sus hijos (Imitate) y a describir la actividad que realizan
(Describe), todo ello mostrando entusiasmo durante la actividad compartida (Enthusiasm). En
la fase PDI y bajo el acrónimo Be direct, se entrenan estrategias de disciplina como ser
específico en las peticiones.
Esta intervención ha mostrado ser eficaz en la reducción del maltrato y en su prevención.
5.3. CARACTERÍSTICAS Y APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS COMPONENTES DE LA

INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL CENTRADA EN EL TRAUMA CON NIÑOS Y
ADOLESCENTES VÍCTIMAS DE MALTRATO, VIOLENCIA O ABUSO SEXUAL
5.3.1. PSICOEDUCACIÓN
Esta estrategia se aplica transversalmente durante la intervención. Pretende proporcionar
información individualizada a los niños y adolescentes y a los padres/madres no maltratadores
sobre las reacciones fisiológicas, emocionales, cognitivas y conductuales ante la violencia,
maltrato o abuso sexual.
Busca favorecer la motivación de los niños/adolescentes respecto al cambio y al compromiso

con la intervención. La psicoeducación supone una primera exposición al relato de los eventos
traumáticos (hablar sobre las distintas formas de maltrato y abuso sexual activa recuerdos sobre
el trauma).
Con víctimas menores de edad de violencia, maltrato y/o abuso sexual ha de contemplar
información sobre:
➢ Los datos de prevalencia general y características de la violencia, maltrato o del abuso
sexual con el fin de romper mitos.
➢ Las reacciones emocionales, cognitivas y conductuales normales ante el maltrato y/o
abuso sexual.
➢ Las características de la respuesta psicopatología del niño/adolescente (en un caso de
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abuso sexual infantil, la conexión entre las reacciones postraumáticas y las conductas
sexuales inadecuadas).
Todo ello ayudará a explicar los objetivos y secuenciación del tratamiento psicológico.
5.3.2. HABILIDADES PARENTALES

El mantenimiento de rutinas, la consistencia en las normas y exigencias y el establecimiento
de una comunicación cercana y afectuosa con los hijos favorecen un funcionamiento más
adaptativo de los menores tras la vivencia de un trauma.
Tras el componente educativo, se realiza un entrenamiento de los padres/cuidadores no

maltratadores en hh recogidas en los programas de tratamiento basados en la evidencia para la
mejora de las pautas parentales de crianza. Estas hh incluyen el reforzamiento positivo, la
escucha activa, la atención selectiva, la extinción, el tiempo fuera de reforzamiento o las hh de
comunicación positiva con los hijos.
En el caso de las C sexuales problemáticas, se entrena a los cuidadores no abusadores en el

establecimiento de una serie de normas sobre el comportamiento sexual. Es necesario que los
padres/madres adquieran la capacidad de describir claramente cuáles son los
comportamientos sexuales normales y los problemáticos, las normas respecto al
comportamiento sexual y las consecuencias derivadas del incumplimiento de las normas. Es
necesario que los padres clarifiquen las normas sobre el comportamiento sexual eEj: “no está
bien tocar los genitales de otros niños” o “no está bien que otras personas te toquen los
genitales”).
5.3.3. RELAJACIÓN
Se recomienda el entrenamiento en técnicas de desactivación formales como respiración
diafragmática, relajación muscular progresiva y atención plena o mindfullnes.
El uso de este tipo de herramientas proporciona a los niños/adolescentes una mayor capacidad
para detectar las señales de tensión o hiperactivación que pueden presentar y que les resultan
difícil manejar, generando así una sensación de control. En el caso de los cuidadores no
maltratadores se trata de proporcionarles herramientas para ayudarles a manejar su propia
ansiedad o tensión.
5.3.4. REGULACIÓN EMOCIONAL

En esta fase se ayuda a los niños/adolescentes a identificar, etiquetar y compartir sus
emociones con los cuidadores no maltratadores, así como a desarrollar estrategias efectivas
de regulación emocional. También se entrena a los padres para que modelen y refuercen la
regulación emocional en sus hijos.
El siguiente paso en la regulación de las emociones persigue ayudar a los niños/adolescentes a

identificar tanto sus emociones como las de los demás, a través de las señales físicas de estas,
así como a expresarlas de forma asertiva.
Una vez alcanzados estos objetivos, se entrenan las diferentes estrategias que se pueden poner
en marcha para la regulación de las emociones vinculadas al trauma (se recuerda el uso de la
relajación y se entrenan otras estrategias como las autoinstrucciones, la distracción, la parada
de pensamiento, la visualización positiva, la solución de problemas o el autocontrol en el caso
de las conductas sexuales problemáticas).
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5.3.5. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

En primer lugar, se realiza una intervención psicoeducativa sobre el modelo ABC (sobre la
interrelación entre pensamientos, emociones y conductas). Con ello se pretende ayudar a los
menores y a sus padres no maltratadores a comprender y detectar la presencia de pensamientos
automáticos negativos y su impacto en su bienestar emocional.
Es recomendable comenzar esta labor educativa con los niños/adolescentes tomando

ejemplos de la vida cotidiana o ejemplos ficticios que no evoquen recuerdos traumáticos. Se
desaconseja el inicio de la RC de los pensamientos disfuncionales en este momento, ya que es
recomendable que el abordaje de cogniciones postraumáticas con los niños/adolescentes se dé
en paralelo a la exposición al relato y el reprocesamiento del trauma, ya que en este momento
es cuando aparecerán las cogniciones traumáticas más relevantes.
El trabajo cognitivo en este momento persigue la identificación de pensamientos negativos no

vinculados al trauma, pero que generan emociones o C disfuncionales o desagradables.
Para la modificación de los pensamientos negativos en niños pequeños se recomienda el uso de

viñetas con personajes de dibujos familiares y en las que se representen los pensamientos de
los personajes en “bocadillos”, pidiéndoles a los niños que respondan a la pregunta “¿Qué le
dice su cabeza a esa persona?” (si se detectan pensamientos negativos se les anima a que
ayuden al protagonista a pensar de otra forma).
5.3.6. NARRACIÓN DEL TRAUMA O EXPOSICIÓN AL RELATO Y EXPOSICIÓN EN VIVO

Con la exposición se busca, por un lado, la habituación a la ansiedad o las emociones vinculadas
con el trauma y, por otro, el reprocesamiento cognitivo del trauma, para que este deje de ser
un disparador de emociones negativas o recuerdos intrusivos. Para alcanzar estos objetivos se
hace una exposición a la narración o relato del trauma y una EV a las situaciones evitadas por
su vinculación con el trauma.
La exposición al relato o narración del trauma trata de enfrentar al niño o adolescente a los
detalles de la experiencia traumática. El objetivo es desvincular los recuerdos del evento
traumático de las emociones negativas que acompañan a estos recuerdos. Se busca que el niño
piense y narre de forma gradual los sucesos de maltrato o abuso sexual que ha vivido,
exponiendo así las emociones y sensaciones fisiológicas vinculadas al recuerdo del evento
traumático.
Para la puesta en marcha de las HH de exposición al relato, es necesario que el niño o

adolescente haya adquirido habilidades de relajación, regulación emocional, así como un
adecuado manejo de síntomas disociativos.
La narración se suele realizar en formato escrito (si son niños pequeños esta escritura la
realizará el terapeuta). Con niños muy pequeños se recomienda el uso de otros métodos como
juguetes con los que recrear el trauma, canciones, cuentos…
Como primer paso de la exposición al relato se da información sobre la exposición al relato, la

curva de ansiedad y sus potenciales efectos sobre la habituación y reprocesamiento del trauma.
Después, se pedirá al niño/adolescente que explique, de forma paulatina y cada vez con mayor
grado de concreción, los detalles previos y posteriores al evento traumático, el contenido de
éste, las emociones vinculadas…
Durante la narración del trauma, el psicólogo ha de centrarse en identificar pensamientos

negativos sobre el evento traumático generadores de emociones como culpa, vergüenza, rabia,
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tristeza… (ej: “yo me porté mal y por eso me pegó”). En los casos de abuso sexual es necesario
detectar pensamientos negativos sobre la C sexual (ej: “soy malo porque toco a otros niños
como me tocó a mí el entrenador”).
En el caso de que existan C sexuales problemáticas, se recomienda que la RC incida sobre la

relación entre el abuso sexual y la presencia de estas conductas, desculpabilizando al menor.
Se recomienda que los cuidadores no maltratadores se expongan al relato del menor y que se
realice una intervención cognitiva sobre sus pensamientos disfuncionales en torno a la culpa.
5.3.7. SESIONES CONJUNTAS PADRES-HIJOS

Se recomienda la planificación de sesiones conjuntas padres-hijos en las que se practiquen las
HH adquiridas y en las que puedan hablar abiertamente sobre el trauma, evitando que se
convierta en un tabú. Para ello, se pueden utilizar juegos como el llamado “¿Qué sabes?”, un
juego psicoeducativo de cartas sobre el abuso sexual, violencia doméstica y maltrato físico.
5.3.8. AUMENTO DE LA SEGURIDAD Y EL DESARROLLO FUTURO

Como estrategias de prevención del maltrato o abuso futuro se puede hacer uso de la educación
sexual, el entrenamiento en estrategias de comunicación asertiva o el ESP. También es
necesario trabajar con los padres en la promoción de la seguridad de sus hijos, favoreciendo
que estos puedan comunicar de forma temprana cualquier situación peligrosa.
Finalmente, es necesario trabajar en la prevención de recaídas, entendida esta prevención

como el repaso de las estrategias trabajadas durante el tratamiento, la anticipación de posibles
dificultades futuras y la planificación.
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TEMA 8
TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS
1. INTRODUCIÓN
El control de esfínteres pasa a ser regulado de forma voluntaria por el propio niño por
aprendizajes, siendo un cambio cualitativo en la autonomía del niño. La evolución habitual de
adquisición es: control intestinal nocturno, control intestinal diurno, más control vesical diurno
y control vesical nocturno.
El ritmo de adquisición de estas etapas es muy variable, comenzando hacia los 18m y
alcanzando la continencia completa entre los 3-5A.
Si la continencia no se logra en este periodo se considera un problema evolutivo y funcional.
Este problema afecta a todas las esferas del individuo:

➢ Personal: deterioro en la autoestima y autoeficacia.
➢ Emocional: vergüenza, enfado, culpa.
➢ Social: pérdida de amistades, dificultad para participar en algunas actividades sociales.
➢ Académica: peor rendimiento escolar.
➢ Familiar: frecuentes conflictos familiares.
Incluso la enuresis puede aumentar el riesgo de sufrir maltrato infantil.
2. ENURESIS
Emisión repetida de orina en lugares inapropiados que no se explica por los efectos fisiológicos
de una sustancia o afección médica.
CIE 11 y DSM-5 incluyen los escapes de orina voluntarios e involuntarios, si bien la CIE-11 hace
hincapié en que la mayoría de los casos el comportamiento es involuntario. Desde el punto de
vista clínico se tiende a delimitar el t. a aquellos episodios de carácter involuntario, ya que los
procesos psicológicos subyacentes a la enuresis voluntaria son más próximos a aquellos de un
problema de conducta disruptiva.
DSM-5: se considera >5A o nivel de D equivalente en niños con discapacidad intelectual. Al

menos 2 veces por semana en 3m consecutivos o malestar en algún área de su vida. Afecta más
a varones y, afortunadamente, tiene una remisión espontánea alta del 16%.
2.1. CLASIFICACIÓN/TAXONOMÍAS
3 TIPOS:
➢ ENURESIS NOCTURNA: la más frecuente (95%), en cualquiera de las fases del sueño
siendo más en el primer tercio de la noche.
➢ ENURESIS DIURNA: mientras el niño está despierto, presentando mayor prevalencia en
población femenina y con una mayor incidencia de problemas médicos, lo que sugiere
la presencia de factores etiológicos distintos. 2 subtipos:
o INCONTINENCIA URGENTE: episodios súbitos de urgencia miccional por
inestabilidad del detrusor de la cistometría dando lugar a micciones frecuentes
y poco abundantes.
o EMISIÓN POSPUESTA: retraso voluntario de la micción más allá de lo deseable
fisiológicamente, subtipo asociado en mayor medida a casos de evitación de los
baños públicos o problemas conductuales como negativismo.
➢ ENURESIS MIXTA: diurno y nocturno. Cabe la posibilidad de una causa orgánica base.
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Según el CURSO:
o CONTINUA O PRIMARIA: sin que el niño haya llegado a alcanzar el control de
la micción en sitios socialmente apropiados. No control vesical.
o DISCONTINUA O SECUNDARIA: aparece posteriormente al logro del control de
la orina durante un período de al menos 6m. La enuresis secundaria es más
frecuente en niñas y habitualmente se asocia a problemas emocionales o
sucesos estresantes.
SINTOMATOLOGÍA:
➢ Simple o monosintomática: sin otros síntomas que acompañen a la incontinencia.
➢ Compleja o polisintomática: acompañada de otras alteraciones (infecciones).
2.2. MODELOS EXPLICATIVOS

La hipótesis es de origen multifactorial.
2.2.1. FACTORES FISIOLÓGICOS

➢ Umbral de despertar más elevado: mayor dificultad para despertar ante un E de llenado
vesical.
➢ Hiperactividad de la vejiga: vaciados antes de estar completamente llena. Podría ser
responsable de cerca de la 3ª parte de los casos de enuresis nocturna.
➢ Relación entre enuresis nocturna y capacidad funcional de la vejiga inferior a lo
normal. No se ha podido confirmar, parece que la disminución de la capacidad funcional
de la vejiga responde a una consecuencia de la enuresis.
CONCEPTUALIZACIÓN BIO-COMPORTAMENTAL:
➢ Deficiente secreción circadiana de vasopresina (hormona antidiurética responsable de
regular el equilibrio entre la ingesta de líquidos y la diuresis, reduciendo la producción
de orina durante la noche para permitir el descanso) y las R deficientes de inhibición
muscular espontánea. Secreción insuficiente de esta hormona daría lugar a poliuria
nocturna, beneficiándose este perfil de paciente de un tratamiento con desmopresina.
2.2.2. FACTORES GENÉTICOS

60% de prevalencia de familiares de primer grado. Enuresis nocturna 3,6 veces mayor en hijos
con madres que la sufren y 10,1 más en hijos de padres energéticos.
2.2.3. FACTORES DE APRENDIZAJE

Son los que se requieren para el control urinario, que requieren la interiorización de las normas
sociales asociadas a la micción y el logro secuencial de HH:
➢ Identificación de las señales fisiológicas de la distensión vesical: ganas de orinar, sobre
a los 2 años.
➢ Contracción voluntaria de los músculos estriados para poder inhibir y posponer la
micción hasta llegar al lugar adecuado, entorno a los 3A.
➢ Relajación del complejo esfinteriano, para poder iniciar la micción de forma voluntaria,
adquisición normal entorno a los 3A.
➢ Control voluntario de la micción, pudiendo parar y reiniciar con diferentes niveles de
llenado, adquisición 3-4,5A.
Al principio el control vesical es voluntario, aprendiendo durante el día para que se automatice
por la noche, con la práctica repetida y el reforzamiento de los cuidadores. Sensaciones de
distensión vesical previas a la micción adquirirán propiedades discriminativas condicionadas que
activan la contracción automática del esfínter o el despertar si se supera la capacidad del
músculo detrusor.
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FACTORES PSICOSOCIALES: pautas de educación, contingencias de reforzamiento,

circunstancias adversas o estresantes.
2.3. EVALUACIÓN
Antes de una intervención psicológica hay una médica, por parte del pediatra para descartar una
causa orgánica de base.
2.3.1. EVALUACIÓN MÉDICA

➢ Con enuresis nocturna simple o monosintomática: anamnesis del problema con
recogida de hª clínica, un examen físico y una analítica de cultivo de orina resultan
suficientes para realizar el diagnóstico diferencial.
➢ Con enuresis diurna, mixta o nocturna compleja: resulta apropiado una evaluación de
carácter más amplio que pueda incluir un estudio radiológico y/o urodinámico.
2.3.2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

2 FINES:
➢ Para descartar que los episodios enuréticos ocurran como consecuencia de otro
problema psicológico que requiera una intervención específica.
➢ Para una completa recogida de información.
Es aconsejable complementar la evaluación posteriormente con registros conductuales y/o

cuestionarios
2.3.2.1. ENTREVISTA CLÍNICA:

Para conocer la naturaleza y características del t. y aspectos psicosociales. Se debe
complementar con una entrevista al niño a solas o en presencia de sus cuidadores. Inicialmente,
se debe explorar la existencia de otros problemas concomitantes que puedan estar influyendo
en el curso y pronóstico de este; y que, por tanto, requieran mayor e valuación y una actuación
específica.
(Figura 1) Posibles estresores en el origen o curso de la enuresis: pérdida de un ser querido,

nacimiento de un hermano, acoso escolar, separación de los padres, cambio de colegio,
situación de maltrato/ abuso
Para el AF es necesario esclarecer las VV que están funcionalmente relacionadas: una

descripción operativa de las situaciones estimulares, antecedentes y contingencias de
reforzamiento. Además, hay que considerar: nivel evolutivo del niño, hª familiar del t., entorno
familiar y sus actitudes respecto al problema, recursos y manejo. Wright señala como factores
de especial relevancia la motivación del niño y el nivel de tolerancia de los padres.
2.3.2.2. REGISTRO CONDUCTUAL:

Útil en la evaluación y para valorar el progreso. El niño puede hacer un autorregistro con
pegatinas/dibujos (ej: sol/lluvia) dependiendo si se ha levantado seco o no.
2.3.2.3. INSTRUMENTOS PSICOMÉTRICOS ESPECÍFICOS

Escala de Tolerancia Materna (ETM) para prevenir la intolerancia hacia la enuresis, que es
variable predictora del abandono de la intervención.
2.4. TRATAMIENTOS PARA LA ENURESIS

2.4.1. MÉDICOS/FARMACOLÓGICOS
Incluye la prescripción de fármacos de diferente acción en función de la naturaleza del t., y la
uroterapia como intervención multicomponente.
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2.4.1.1. UROTERAPIA
Intervención basada en factores motivacionales con diversas estrategias: autorregistros,
refuerzos y reducción de la ingesta nocturna de líquido.
UROTERAPIA ESTÁNDAR: procedimientos de modificación de C destinados a establecer buenos

hábitos de ingesta de líquidos, estableciendo un horario regular de micción, corrección de
postura durante la emisión de orina, disminución o incluso supresión de cafeína y edulcorantes
artificiales y uso de registros. Hay limites en el nivel de eficacia.
2.4.1.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DESMOPRESINA: análogo (agonista de vasopresina) de la hormona antidiurética, fármaco de
primera elección (grado A). Favorece una mayor concentración de la orina y reducción de su
volumen, especialmente indicada para la enuresis nocturna monosintomática causada por
poliuria nocturna. Su eficacia está bien establecida. Sin embargo, hay dificultades de
mantenimiento cuando se suspende.
OXIBUTININA: fármaco anticolinérgico con efecto antiespasmódico que actúa sobre los
músculos de la vejiga, considerado por algunos autores como tratamiento farmacológico de
elección para casos de enuresis diurna (grado B).
IMIPRAMINA: antidepresivo tricíclico. Actúa al superficializar el sueño favoreciendo los

despertares y por otro por los efectos anticolinérgicos, antiespasmódicos, y adrenérgicos, se
desaconseja su combinación con anticolinérgicos. Última elección tras el fracaso de los demás
tratamientos (grado C).
2.4.2. TRATAMIENTO CONDUCTUAL

Se centra en la corrección de los factores de aprendizaje desadaptados. Supera al
farmacológico reflejado por la investigación y la clínica.
OBJETIVO: establecer un aprendizaje correcto de los hábitos urinarios y la eliminación de los

hábitos desadaptativos existentes.
A continuación, se presentan los tratamientos conductuales según su grado de recomendación

(todos incorporan el uso de dispositivos de alarma ante la orina como elemento esencial de los
mismos).
2.4.2.1. MÉTODO DE ALARMA ANTE LA ORINA

Es de grado A. También se denomina pipí-stop y está diseñado para la enuresis nocturna.
Dispositivo sobre el que el niño duerme y al detectar los escapes de orina hace sonar la alarma
que despierta al niño. Pretende facilitar la adquisición de la continencia especialmente en
aquellos niños con un alto umbral del despertar, propiciando la conexión específica entre la
necesidad de orinar y el acto de despertar.
Secuencia de acciones (que deben realizarse siempre y en el mismo orden cada vez que el niño
oiga la alarma): levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al baño a orinar, ponerse una
muda limpia y volver a la cama. Si la cama está mojada cambiar las sábanas. El procedimiento
original requiere que, en el caso de que el niño no se despierte con la alarma, los padres le
despierten lo antes posible mientras sigue sonando.
Un estudio no encontró diferencias entre responsabilizar completamente al niño de

despertarse ante la alarma o ayudarle a hacerlo. Si se despierta, aunque no haya sonado la
alarma, debe levantarse e ir al baño solo, incluso aunque no sienta la urgencia de orinar.
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Aunque el procedimiento original debía mantenerse hasta lograr 7 noches secas, el con senso
actual requiere 14 para considerar que se ha cumplido el objetivo terapéutico. A partir de ese
momento, se inicia un proceso de sobreaprendizaje, aumentando la cantidad de líquido ingerida
(1 o 2 vasos antes de dormir), hasta lograr otras 14 noches consecutivas seco. Para maximizar la
eficacia de este método es entre 16-20 semanas. Además, en consonancia con el patrón
evolutivo de adquisición del control urinario, es habitual que los niños varones tarden más en
obtener resultados que las niñas, pero no parecen existir diferencias entre estos grupos en el
mantenimiento de la continencia a los 6-24m.
Consideraciones:
➢ Descartar la presencia de problemas físicos y/o emocionales que puedan interferir con
el tratamiento o que deban ser tenidos en cuenta por el terapeuta.
➢ Proporcionar psicoeducación sobre enuresis y explicar detenidamente el
procedimiento de alarma ante la orina tanto a los padres como al niño.
➢ Implicar a los padres y al niño en el proceso de tratamiento, valorando la motivación
para implementarlo, y ajustando de forma flexible el procedimiento en función de las
características del caso.
➢ Realizar una demostración del funcionamiento del aparato de alarma, con el fin de
evitar reticencias y miedos por parte del niño.
➢ Entrenar las diferentes tareas que el niño realizará / noche cuando suene la alarma.
Los padres supervisarán la realización de estas tareas reforzando verbalmente al niño
por su esfuerzo.
➢ No interrumpir el tratamiento una vez comenzado salvo causas de fuerza mayor. El
psicólogo proporcionará instrucciones específicas ante posibles problemas que puedan
surgir.
➢ Realizar un registro diario de cama seca-mojada. Los padres supervisaran y reforzaran
por esta tarea. El procedimiento original advierte de que no se deben proporcionar
premios o incentivos en ningún caso por mantener la cama seca, siendo los únicos
refuerzos aquellos intrínsecos a la continencia y que incluyen poder dormir sin el
aparato de alarma.
➢ No restringir la ingesta de líquidos.
➢ Por norma general, se considera que el sonido de la alarma inhibe la micción incluso
aunque el niño no llegue a despertarse por completo, razón por la cual si los escapes
de orina son de gran abundancia deberá plantearse la posibilidad de que el niño se orine
de forma intencionada, cuando está ya despierto.
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La presentación reiterada durante varios ensayos y de forma sistemática de la alarma

inmediatamente tras la distensión vesical, dará lugar al condicionamiento de esta ( EC),
propiciando el despertar y la contracción del esfínter como RC.
No obstante, revisiones posteriores del método señalaron el papel adicional del CO: la
contracción del esfínter se vería reforzada negativamente al evitar la presentación de la
alarma (E aversivo), lo que podría explicar la adquisición de continencia sin la necesidad
mantenida de despertarse.
A nivel teórico, la posibilidad de utilizar una alarma inmediatamente antes de que se produzca
el escape de orina podría mejorar el método, actuando directamente sobre la dificultad de
despertar en el momento preciso al condicionar específicamente la sensación de plenitud de la
vejiga y constituyendo un mayor refuerzo al evitar las consecuencias negativas de orinarse.
Respecto al tipo de alarma, los niños prefieren las que se incorporan en la ropa frente a las de
cama y las audibles frente a las que vibran. Aunque no afecta a su eficacia.
Incluir sobreaprendizaje produce una mejora significativa del mantenimiento de la

continencia, reduciendo las tasas de recaída de un 49 al 25%. Programas como la economía de
fichas favorecen durante el tratamiento. El castigo por las noches mojadas una vez terminado
el tratamiento tiene efectos contraproducentes, aumentando un 54% la recaída.
Este tratamiento es más eficaz con pacientes con un mayor nº de noches mojadas, pues hay
mayores posibilidades de entrenar. Es más eficaz frente a los ejercicios de parada y arranque
para el suelo pélvico. Añadir a este el entrenamiento de retención voluntaria es
contraproducente.
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Tiene mejores resultados de mantenimiento que el entrenamiento en cama seca. Respecto al

tto en terapia cognitiva no hay diferencias, pero este último mejora en la tasa de recaída. Es
más eficaz que el tto con desmopresina.
2.4.2.2. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA

Azrin, Sneed y Fox. Base teórica: CO, importancia de las consecuencias sociales, aspectos
motivacionales y sociales.
COMPONENTES:
➢ ALARMA: contingente los escapes de orina con las consecuencias aversivas que le
siguen (levantarse, cambiar las sábanas…).
➢ DESPERTARES PROGRAMADOS: despertarlo cada cierto tiempo (1h y progresivamente)
aunque tenga pocas ganas de orinar. Así aprende a despertarse con niveles bajos de
tensión vesical.
➢ AUTORREGISTRO: noches secas y mojadas.
➢ AUMENTO DE LA INGESTIÓN DE LÍQUIDOS: Solo la 1º noche.
➢ ENTRENAIENTO EN RETENCIÓN: Solo la 1º noche, reforzando los esfuerzos de
retención.
➢ REFUERZO POSITIVO: de la retención y la cama seca. Progresivamente un refuerzo
diferido acordado con el niño tras varias noches secas.
➢ CONSECUENCIAS AVERSIVAS: si se dan los escapes de orina se procede a una
reprimenda verbal, tras lo cual el niño debe realizar un entrenamiento en limpieza
(cambiar sábanas y ropa) y práctica positiva (el niño se acuesta, cuenta hasta 20 en voz
baja mientras se imagina que tiene ganas de miccionar, y luego va al baño a orinar,
independientemente de la necesidad que tenga. Se realizan varios ensayos como este
cada vez según la edad y capacidad del niño).
Originalmente se desarrollaba en 3 fases; no obstante, los propios autores modificaron el
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procedimiento para cortarlo en dos fases. Posteriormente, algunos autores lo han simplificado
todavía más, reduciendo el nº de ensayos de práctica positiva.
FASES:
1) ENTRENAMIENTO INTENSIVO (primera tarde-noche):
a. Se potencia la ingesta de líquido para la retención.
b. En la tarde ensayos de retención y practica positiva: cuando el niño sienta
ganas de orinar se tumbará en la cama y se le pedirá que retenga la orina
(contando hasta 20) antes de levantarse para ir al baño. Se realizan 3 ensayos
de práctica positiva (inicialmente eran 20).
c. 1h antes de acostarse se hará un entrenamiento de limpieza como si se hubiera
mojado.
d. Al acostarse se colocará el aparato de alarma.
e. Se duerme hasta la 1 y despertar programado / hora e ir al baño.
f. Antes de comenzar la micción se le propone que aguante 1h más sin orinar. En
caso de que no pueda aguantar se reforzará el hecho de orinar en el baño. Si
aguanta se le refuerza y se le acompaña a la cama.
g. Comprobar que la cama esté seca y reforzar, se le da un vaso de agua.
h. Si suena la alarma los padres le despiertan y que vaya al baño. Entrenamiento
de limpieza y 3 ensayos de práctica positiva.
2) SUPERVISIÓN POSTRATAMIENTO (la noche posterior al entrenamiento intensivo se

mantiene hasta cumplir 14 noches consecutivas).
a. Alarma antes de acostarse.
b. Si el día anterior ha mojado se harán 3 ensayos de practica positiva.
c. Recuerdan la importancia de no mojar, limpiar y practica positiva.
d. Al acostarse los padres, le despiertan para que vaya al baño. Después de /
noche seca se le despierta 30 minutos antes que la noche anterior.
e. Si suena la alarma se actúa como la primera noche: reprimenda verbal,
limpieza y practica positiva
f. Si no moja la cama, reforzar positivamente repetidas veces durante el día.
Se considera un procedimiento bien establecido, con una eficacia del 75,3% de los casos en 4
semanas, con un grado de recomendación B. Limitaciones: gran demanda que supone para los
padres llevarlo a cabo, siendo el componente del despertar programado el que mayor
perturbación provoca, en contraste con el método de la alarma que presenta menor
complejidad. Además, su uso está desaconsejado por la guía NICE por incluir elementos
punitivos
2.4.2.3. ENTRENAMIENTO DE AMPLIO ESPECTRO EN EL HOGAR

Programa conductual multicomponente 4 elementos:
➢ Alarma ante la orina.
➢ Sobreaprendizaje.
➢ Entrenamiento en retención voluntaria.
➢ Entrenamiento en limpieza.
El componente de entrenamiento de retención voluntaria fue descrito inicialmente por Kimmel

y Kimmel. Al igual que el sobreaprendizaje, tiene por objetivo incrementar la capacidad de la
vejiga, pero en este caso durante el día. A pesar de ser una técnica desarrollada para el
tratamiento de la enuresis nocturna es frecuente su uso para enuresis diurna. Fomenta que el
niño aprenda a retener la orina de forma voluntaria, posponiendo el momento de la micción
progresivamente hasta un máximo de 45min. Este aprendizaje se lleva a cabo a través de un
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procedimiento de moldeamiento o aproximaciones sucesivas reforzando las R que se van

acercando a la R objetivo.
PAUTAS:
➢ La aplicación del entrenamiento se realizará durante el día y bajo la supervisión de los
padres.
➢ Los padres animan al niño a beber 1 o 2 vasos de líquido en momentos específicos, el
niño ha de avisar cuando tenga ganas de orinar y los padres le pedirán que retenga la
orina cierto tiempo (5min).
➢ El periodo de tiempo de la retención se irá aumentando de forma progresiva (máximo
45min).
➢ Una vez que el niño ha finalizado la espera, los padres le reforzarán por el esfuerzo
(siempre antes de orinar).
➢ En cada intento de retención se debe registrar el tiempo que ha conseguido aguantar.
➢ Se deben introducir la práctica de ejercicios de contracción voluntaria de los músculos
del esfínter mientras está orinando.
Por sí sola, esta técnica, presenta una eficacia limitada en la enuresis nocturna, próxima a la
remisión espontánea. Algunos estudios ponen en cuestión incluso su eficacia a la hora de lograr
el aumento de capacidad vesical. No obstante, es una técnica que puede ser útil en enuresis
diurna. Aumenta percepción de autoeficacia. El entrenamiento de limpieza responsabiliza al
niño con hábitos de higiene y autonomía. Se completa con un contrato por escrito con los
términos y características de la intervención que los padres deben firmar comprometiéndose a
cumplir con los requisitos de la intervención y con un autorregistro de noches secas/mojadas
que tiene una función motivadora y de reforzamiento.
2.4.3. TRATAMIENTOS COMBINADOS

Es posible combinar el método de alarma y el tratamiento con desmopresina (añadir
desmopresina puede favorecer la obtención más rápida de una respuesta inicial).
Por otro lado, la suma del método de alarma al tratamiento con desmopresina mejora los
resultados de mantenimiento de respuesta. El tratamiento combinado incluyendo el método
de alarma se ha mostrado eficaz como tratamiento de segunda línea para la enuresis nocturna
en niños fármaco-resistentes. No se han encontrado diferencias en el orden de aplicación del
tratamiento con desmopresina o el método de alarma. Debe tenerse en cuenta que el
tratamiento combinado requiere la restricción de la ingesta de líquidos por las características
de la desmopresina, imposibilitando el sobreaprendizaje
3. ENCOPRESIS
Incontinencia fecal de origen funcional en lugares inadecuados de forma
voluntaria/involuntaria. Una vez al mes durante 3m (DSM-5) o varios meses (CIE-11). El niño
tiene 4A o nivel de D equivalente. No se debe a una enfermedad o por efectos de una sustancia
excepto el estreñimiento. La CIE-11 distingue entre encopresis con estreñimiento o
incontinencia por rebosamiento, y encopresis sin estreñimiento o incontinencia por
rebosamiento, dejando por último la alternativa de no especificar.
La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis. Se estima que entre el 1,5 y

el 5,7% de la población infantil. El DSM-5 señala que alrededor del 1% de los niños de 5A. La
proporción de casos es superior en niños que en niñas, con una diferencia de 3 hasta 6 veces
mayor en varones.
Concurrencia de otras dificultades como, por ejemplo, C de evitación social por vergüenza.
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Cuando se producen de forma voluntaria se asocia a TC o TND. No es infrecuente la

concomitancia con el t. de enuresis y diversas infecciones urinarias crónicas que remiten con el
tratamiento del estreñimiento.
Factores de riesgo: episodios de defecaciones dolorosas y retenciones. Medicaciones como

antitusígenos y anticonvulsivantes que aumentan el estreñimiento.
3.1. CLASIFICACIÓN/TAXONOMÍAS
➢ ENCOPRESIS RETENTIVA: retención de las heces mantenida durante aproximadamente
2sem, provocando un agrandamiento del colon (megacolon psicógeno), las
deposiciones comienzan por rebosamiento y tienen poca consistencia y cantidad, para
conseguir el vaciado se requiere un esfuerzo que puede producir dolor y heces duras. Es
el subtipo más frecuente.
➢ ENCOPRESIS NO RETENTIVA: la retención es de 2 días aproximadamente, y suele estar
asociada a un aprendizaje defectuoso de hábitos.
➢ PRIMARIA O CONTINUA: el niño no llega a adquirir el control fecal en ningún momento.

➢ SECUNDARIA O DISCONTINUA: el problema se desarrolla una vez que el niño ha llegado
a realizar el aprendizaje y ejercitado el control de sus deposiciones durante al menos
12m (este tipo de encopresis suele estar asociada a la aparición de estresores).
3.2. MODELOS EXPLICATIVOS

La hipótesis etiológica más aceptada responde a un modelo multifactorial tanto en el origen
como en el mantenimiento del problema.
3.2.1. FACTORES FISIOLÓGICOS

Uno de los factores fisiológicos frecuentemente señalado es el estreñimiento. Entre 75-90%
presentan un estreñimiento crónico que surge tras un estreñimiento agudo insuficientemente
tratado. Debido a la retención prolongada se produce un deterioro en la señal de plenitud que
indica habitualmente la necesidad de ir al baño. Además, el propio acto de defecar se vuelve
incómodo y doloroso debido a la consistencia dura de las heces, provocando su retención para
evitar el dolor (mantenimiento).
Otra hipótesis de origen biológico la considera una falta de maduración neurológica, provoca un
funcionamiento inadecuado del proceso de control de la defección.
3.2.2. FACTORES DE APRENDIZAJE

Para alcanzar un adecuado control de la defecación, el niño debe aprender las normas sociales
asociadas, así como una secuencia conductual que engloba una serie de HH:
➢ Identificar sensación de plenitud rectal que indica la necesidad de defecar (estímulo
discriminativo).
➢ Aprender a retener las heces hasta llegar a un lugar apropiado.
➢ Desvestirse y sentarse en el retrete en postura adecuada.
➢ Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces
relajando de forma simultánea el esfínter externo.
➢ Aprender C de higiene posteriores.
El aprendizaje de esta secuencia suele realizarse entre los 18-24m (comenzar antes puede llegar
a convertir el aprendizaje en algo aversivo, pudiendo llegar a producir C de evitación y
consecuentemente retenciones y estreñimiento).
La influencia de los padres durante esta enseñanza puede alterar este aprendizaje, como por
ejemplo la importancia de un buen reforzamiento por encima del uso del castigo. De hecho, se
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considera que pautas muy rígidas o coercitivas de aprendizaje pueden contribuir al desarrollo
del t. Algunas circunstancias adversas o estresantes como problemas en la pareja, padres muy
jóvenes, nacimiento de un hermano o el comienzo de la escuela pueden estar en el origen de
gran parte de los casos de encopresis secundaria.
3.3. EVALUACIÓN
3.3.1. MÉDICA
Para determinar si hay una causa orgánica de base o, en caso de que haya estreñimiento,
determinar su grado y posibles disfunciones. Se utiliza: historia médica, examen físico, análisis
de sangre, pruebas radiológicas, manosearía anorrectal.
3.3.2. PSICOLÓGICA
Finalidad de recoger información para el diseño del tratamiento más adecuado (se debe tener
en cuenta la posible existencia de problemas concomitantes que merezcan atención e
intervención específica).
3.3.2.1. ENTREVISTA CLÍNICA:

➢ Demanda y expectativas.
➢ Historia del problema: identificar el tipo de encopresis, de que sea primaria, se deben
valorar los hábitos de defecación, la posibilidad de retraso en otros hitos del desarrollo,
el entrenamiento llevado a cabo y las dificultades asociadas al mismo. Si la encopresis
es de tipo secundaria se debe recoger información sobre condiciones ambientales que
puedan estar en el origen y mantenimiento del trastorno. También se debe valorar si la
encopresis es de tipo retentivo o no retentivo, identificando aquellas situaciones que
puedan estar provocando la retención (p.ej.: dolor).
➢ Hª del D.
➢ Problemas concomitantes: evaluación psicopatológica que valore ansiedad, depresión,
problemas de conducta y oposicionismo, académico, familiar… la existencia de alguno
de estos puede interferir pudiendo requerir tratamiento específico.
➢ Contexto del niño.
➢ Tratamientos previos: también grado de motivación y fomentarlo, reforzadores
3.3.2.2. REGISTROS CONDUCTUALES

Generalmente se utilizan dos tipos: uno para los padres y otro para el niño.
➢ PADRES: valorarán parámetros que tengan la posibilidad de observar, como el momento
y lugar del episodio; tipo, tamaño y cantidad de las heces; y reacción posterior por parte
del entorno familiar al ensuciamiento.
➢ NIÑO: se le pedirá una tarea de autoobservación y autorregistro adaptada a su nivel de
desarrollo
3.4. TRATAMIENTOS
3.4.1. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Para una defecación sin dolor, estableciendo hábitos regulares, para poder vencer la tendencia
a la retención. Inicialmente, si fuera necesario, se lleva a cabo una desimpactación para lograr
tanto una completa evacuación como una recuperación del tamaño y tono muscular del recto.
Se emplean enemas, recurriendo a laxantes orales cuando presenta abiertamente rechazo hacia
los enemas o no presentan eficacia adecuada. Este primer abordaje suele durar unas 2sem.
Posteriormente se procede a la fase de mantenimiento durante 3-6m, donde se realiza una
ingesta diaria de laxantes con el fin de asegurar una evacuación intestinal regular, así como
prevenir la acumulación de heces de consistencia dura. Además de estas dos fases, se suelen
incluir dietas dirigidas a la regulación del tránsito intestinal (incremento de alimentos ricos en
fibra, ingesta de agua…). Por último, se incluyen instrucciones sobre hábitos de defecación.
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3.4.2. TRATAMIENTO CONDUCTUAL

No está tan D como el de la enuresis. Esto, unido a la complejidad del t., hace que sea necesario
una evaluación pormenorizada del caso que permita establecer los objetivos terapéuticos a
conseguir. En general, el objetivo es establecer hábitos intestinales normales, así como proveer
de apoyo al niño y a la familia. Base en el CO (enuresis es clásico).
3.4.2.1. REFORZAMIENTO POSITIVO

Es la técnica más empleada para el tratamiento de la encopresis, siendo un elemento común de
todos los paquetes de tratamiento. Se suele aplicar tras varios tipos de C: sentarse en el inodoro
en momentos preestablecidos, defecar en el retrete y/o permanecer limpio. En este último
caso, existe cierta controversia, ya que permanecer limpio no promueve necesariamente el
hábito regular de defecación, pudiendo llegar a potenciar la retención intestinal, por lo que no
estaría indicado en casos de encopresis retentiva.
Se podría utilizar una economía de fichas cuando se realice la C.
3.4.2.2. CASTIGO
La técnica operante de castigo no suscita la misma aprobación que el reforzamiento positivo.
Algunos autores ponen de relieve que las contingencias naturales que recibe el niño por el
propio ensuciamiento como la reprobación o el rechazo no ejercen ningún efecto sobre la
encopresis. No conlleva el aprendizaje de control defecatorio, elemento mucho más
importante en la resolución de la encopresis.
Por otro lado, suscita reacciones emocionales de miedo o ansiedad. Se debe dar con precaución.
3.4.2.3. ENTRENAMIENTO EN HÁBITOS DEFECATORIOS

Una de las intervenciones con mayor aceptación.
OBJETIVO: adquisición y mantenimiento del hábito de defecación regular en el retrete,

mediante la práctica programada y el empleo de técnicas operantes como el reforzamiento
positivo y el control de estímulos.
Después de comer debe sentarse 10-20min donde se reforzará por sentarse y defecar cuando
se produzca. De forma paralela, se recomienda la incorporación de procedimientos médicos
como el entrenamiento en uso de enemas, dietas…
3.4.2.4. BIOFEEDBACK
Sirve para la devolución de información sobre el estado fisiológico de una determinada función
para favorecer el control de esta. Su aplicación se aconseja en los casos de contracción
paradójica del esfínter, facilitando que el niño aprenda a identificar estados de relajación y
contracción de dicho músculo y, en consecuencia, controlar voluntariamente la defecación.
MÉTODOS MÁS UTILIZADOS: manométrico (nivel de presión en los esfínteres anales interno y
externo), el electromiográfico (nivel de tensión/ distensión del esfínter anal externo) o una
combinación de ambos han mostrado cierta evidencia en el manejo de la encopresis, sobre
todo en lo referente a la encopresis retentiva vinculada a contracción puborrectal paradójica,
algunos no lo consideran como una técnica de elección por la dificultad para mantener sus
logros, y su carácter invasivo y costoso.
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TEMA 9
PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
En la infancia cobran todavía más importancia la duración y la calidad del sueño como factores
vitales para el bienestar, puesto que es una edad/etapa vulnerable de crecimiento y desarrollo
cognitivo y neurológico constante, que puede verse afectado a raíz de algún problema de sueño.
El sueño fomenta el crecimiento y desarrollo óptimo del cerebro, mejora el aprendizaje, la
atención, la memoria, la eficiencia sináptica y plasticidad, regula las emociones, el apetito, la
alimentación, el peso corporal y las conductas de búsqueda de riesgo/placer.
El reloj biológico se encuentra en los NSQ del HT anterior, siendo regulado por mecanismos
endógenos y exógenos, siendo el más potente la exposición a la luz-oscuridad. La luz es
percibida por la retina y modula la síntesis de melatonina que ayuda a sincronizar el reloj interno.
La alteración del sueño provoca efectos adversos importantes, que varían en función de la edad
y del tipo de sueño.
➢ SUEÑO NREM: puede causar retraso en el crecimiento y menor regeneración de
tejidos.
➢ SUEÑO REM: puede producir síntomas cognitivos y conductuales, menor capacidad de
juicio o toma de decisiones y dificultades en las interacciones sociales.
La asociación de problemas de sueño en la infancia con t. de la memoria, del aprendizaje,

irritabilidad, dificultades de modulación del estado de ánimo, problemas de atención y
comportamiento, hiperactividad e impulsividad, muestran que estas alteraciones afectan al
propio niño y llegan a tener implicaciones en la calidad de vida de sus familiares. Los patrones
de sueño emergen de una interacción compleja en procesos de maduración y desarrollo,
mecanismos reguladores del sueño, factores circadianos y del comportamiento tanto del niño
como de los padres.
1.1. CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS

El DSM-5 clasifica los t. del sueño en 10 tipos distintos o grupos de t. bajo la clasificación de t.
del sueño-vigilia. Sin embargo, la bibliografía ha destacado algunos de sus problemas.
➢ Se utilizan los mismos criterios para el diagnóstico en niños que en adultos, solamente
añade una breve reseña de las posibles características que presenta este t. cuando se
da en la infancia. Podría llevar a infravalorar los problemas en los niños.
o Por ej, en el DSM-5 se indica que las personas diagnosticadas con uno de estos
t., por lo general tienen “quejas de insatisfacción con respecto a la calidad,
oportunidad y cantidad de sueño”. En el caso de los niños este malestar también
afecta a las familias que sufre las mismas consecuencias, y son estas quienes
suelen presentar las quejas. Las madres de bebés que tenían patrones de sueño
difíciles y dormían menos presentaban niveles más elevados de estrés y de
clínica depresiva.
La ICDS-3 diferenció 6 grupos diferentes. Esta clasificación ha sido un buen punto de partida,
tanto para clínicos como para investigadores, sobre la discusión de los problemas de sueño
infantil. La edición más reciente reconoce que todavía existe falta de acuerdo en definiciones y
criterios, especialmente si hablamos del sueño en los niños. Sin embargo, esta clasificación
resulta a nivel clínico más funcional que el DSM-5.
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Con fines pedagógicos es necesario destacar que una de las clasificaciones más sencillas es la
que distribuye los t. del sueño en dos grandes categorías (ASDA): disomnias y parasomnias.
➢ DISOMNIAS: afectan a la cantidad, calidad y tiempo del sueño.
➢ PARASOMNIAS: afectan a la transición entre el sueño y el despertar.
2. MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA INFANCIA

FACTORES MÁS INFLUYENTES: hereditarios, perinatales, circadianos, neurohormonales y
educativos. Pero, sobre todo, conductuales, por su alta frecuencia como factor de riesgo. El
apego y el sueño también parecen estar conectados dentro de muchas culturas y familias pues
la hora de acostarse en la infancia y en la niñez exige que haya una rutina interactiva entre
padres e hijos.
Las creencias, expectativas, emociones y comportamientos de los padres relacionados con el

sueño del niño están influenciados por su contexto sociocultural y ambiental, su propia historia
de desarrollo y recuerdos, su personalidad y psicopatología, la edad del niño, las características
del desarrollo y los patrones del sueño, por lo que el sueño de los niños y el p roblema para
dormir deben ser considerados dentro del contexto familiar. Estas relaciones complejas y
bidireccionales entre la crianza y el sueño infantil a las que hacen mención Reuter et al. (2020)
están basadas en el modelo transaccional de Samerof. Este modelo no incluye la edad
madurativa del niño, ni los problemas de índole más biológica, como la apnea del sueño (SAOS)
o la narcolepsia, así como patologías de origen neurobiológico como TDAH y TEA, cuadros
infecciosos… Pese a ello, este modelo es de suma importancia, puesto que establece como eje
central las interacciones y dinámicas familiares como mecanismos explicativos de muchos de
los problemas.
En la práctica asistencial es poco frecuente encontrarse niños que puedan acudir a tratamiento
con un t. primario del sueño. Más bien ocurre, al contrario, el sueño es secundario a otros
problemas. Por ejemplo, para los niños los problemas de sueño se han relacionado con
dificultades en el aprendizaje, la atención y otras funciones cognitivas importantes para su
desarrollo (Bru-netti et al., 2016).
La mala calidad del sueño también se asocia con una mayor reactividad emocional y
dificultades con la modulación de la emoción.
➢ Concretamente se ha encontrado una puntuación más elevada de angustia, ansiedad
por separación, depresión y rasgos de internalización en niños con problemas de
sueño.
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➢ Así mismo, aunque se hace necesario estudiarlo más, existen investigaciones que han
encontrado correlación entre el insomnio infantil y el desarrollo posterior de
problemas de peso.
Los problemas emocionales de los padres también se han mostrado como un factor de riesgo,
así, se ha encontrado que la depresión materna se traduce en afectación en el sueño materno e
infantil a los 15m, aunque es presumible que también interfiera en la calidad del sueño del bebé
y la madre con anterioridad.
Las dos grandes categorías (ASDA, 2005) en las que se distribuyen los trastornos del sueño, ya
descritas en la Tabla 1 se comentan a continuación.
2.1. DISMONIAS
Se incluyen los t. de inicio y mantenimiento del sueño como el insomnio o la hipersomnia y
todos los t. del sueño relacionados con la respiración.
Veremos:
➢ INSOMNIO.
➢ INSOMNIO CONDUCTUAL INFANTIL: no considerado en el DSM-5. Dificultad de los
niños <5A para dormir, llamado “t. pediátrico del sueño” o “insomnio infantil por
hábitos incorrectos”. Es uno de los problemas por los que más consultan los padres.
2.1.1. INSOMNIO
DSM-5: mismos criterios que en adultos. En algunos casos se produce por causas médicas, pe ro
en la mayoría de casos las causas más frecuentes son la higiene del sueño inadecuada y el
insomnio conductual.
Se identifica como la dificultad permanente para conseguir un sueño reparador, se puede

deber a 1 o + de los siguientes síntomas:
➢ Retraso en el inicio del sueño o insomnio de conciliación o de inicio (en el caso de los
niños la dificultad para iniciar el sueño se debe a la necesidad de tener al cuidador para
poder conciliarlo).
➢ Frecuentes despertares durante la noche o insomnio de mantenimiento (aquí también
sería la necesidad de tener al cuidador cerca para poder volver a conciliar el sueño).
➢ Despertar temprano o insomnio tardío o terminal (despertarse pronto por la mañana y
no poder volver a conciliar el sueño).
DSM-5: la alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
educativo, del comportamiento u otras áreas del funcionamiento. Al menos 3 veces a la semana,
estar presente durante al menos tres meses y la dificultad para dormir ocurre a pesar de
facilidades para iniciar el sueño.
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Comeche y Vallejo (2016): es importante diferenciar el insomnio infantil del adulto, pues en los
niños no sólo son importantes las quejas del niño, también hay que incluir la valoración que
hacen padres o cuidadores. Los niños suelen ser más reacios a irse a dormir, incluso con los
esfuerzos de los padres.
Estos autores también hacen referencia a que la enuresis nocturna o ciertos miedos evolutivos,
como el miedo a la oscuridad, a veces son los causantes de la resistencia para ir a dormir.
En los niños pequeños las alteraciones de sueño son un problema muy común y la prevalencia
es muy similar en diversos estudios, incluso en diferentes culturas. En España (2018) para
averiguar la prevalencia de los t. del sueño, distribuyeron en tres grupos de edad a los niños, 2-
3A (12%); 4-6A (37,7%) y 7-14A (50,2%), siendo un 14,6% los niños que dormían menos de 7
horas, los de menos edad y los que presentaban más problemas a la hora de dormir, existiendo
un 23% de niños que tardaban más de media hora en dormirse.
En otro estudio con población española, se evaluó que el 27% de los niños de 5-12A tienen
resistencia para irse a dormir y el 17% tienen dificultades para despertarse, el 34,5% de los niños
de 13A opinaban que dormían menos de lo que necesitaban y el 25% de ellos se sentían
cansados al levantarse.
A su vez de los adolescentes de 14 y 15A, el 52,8% dormían menos de 8h y el 17% tenían

síntomas de somnolencia diurna.
2.1.2. INSOMNIO CONDUCTUAL EN LA PRIMERA INFANCIA (<5A)

Estos problemas se deben a:
➢ Asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño.
➢ Ausencia de límites establecidos.
➢ Combinación de ambas circunstancias.
Son los llamados t. del sueño extrínsecos o conductuales (BSD) que a su vez se subdivide en
tres problemas básicos:
➢ Problemas en el inicio.
➢ Problemas en el establecimiento de límites.
➢ Problemas de ajuste en el sueño.
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El insomnio conductual infantil representa el problema de comportamiento más común con

que se enfrentan la mayoría de los padres.
La vigilia nocturna es normal en los 12 primeros meses, ya que esto permite a los bebés
comunicar a los padres sus necesidades de alimento y comodidad. Los ritmos circadianos de
temperatura, secreción de melatonina y vigilia-sueño se consolidan a partir del final del primer
semestre de vida y es cuando el sueño depende sobre todo de la afectividad, certeza y confianza
para mantener un sueño seguro y eficaz.
Los problemas del sueño que predominantemente identifican los padres son las dificultades
de los bebés para conciliar el sueño y permanecer dormidos, estableciendo un sueño
caracterizado por estar fraccionado y/o ser de corta duración.
En los bebés <6m se dan dos características que requieren una atención diferencial:
➢ Periodo del llanto púrpura: los bebés <4m atraviesan una etapa de llanto excesivo.
➢ Síndrome de muerte súbita.
Sabemos que los padres que muestran intolerancia al llanto de sus bebés acuden de manera
más rápida a calmar a sus hijos, reforzando esta conducta. Además, la práctica de colecho
también se ha informado como un factor de riesgo para el desarrollo posterior de problemas
infantiles.
15%-35% de los padres de bebés <6m informan de problemas de sueño, especialmente el

dormirlo tanto al principio de la noche, como durante la noche cuando se interrumpe el sueño.
En la mayoría de los casos ese problema había durado +3m. En los <3A se estima una prevalencia
que oscila entre el 11%-40%.
Según el estudio de Hall et al., (2015) los despertares nocturnos con llanto se asocian a una
mayor reactividad al estrés pudiendo desarrollar hiperactividad y dificultades cognitivas,
emocionales y conductuales. Los problemas del sueño del bebé se han asociado con síntomas
depresivos maternos, angustia psicológica grave, mala salud general y sentimientos de
incompetencia, y aunque menos estudiada está también implicada la salud del padre, ya que
estos informan de peor salud general y más estrés psicológico cuando sus bebés tienen
problemas del sueño.
Los problemas de llanto, alimentación y sueño interactúan en los primeros 4m, siendo los
bebés con problemas de alimentación los que se despiertan más veces, tanto de día como de
noche. Después de los 3-4m donde los procesos regulatorios y el desarrollo neurológico se han
asentado para la mayoría de bebés, esa prevalencia va disminuyendo. Generalmente los
inconvenientes a edades tan tempranas son más para los padres.
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>6m, los niños comienzan a dormir toda la noche, aunque entre 16-21% continúan
experimentando despertares nocturnos al menos 3 noches por semana y un 11,3% tardan más
de media hora en dormirse. Además, se estima que <50% de los <5A tienen la capacidad de
conciliar el sueño de manera autónoma. Los problemas del sueño surgen a la hora de acostarse
o cuando hay despertares nocturnos y afectan a bebés y niños pequeños, actuando sobre el 30%
de los niños entre 6m-5A, persistiendo hasta la infancia media.
Los problemas de sueño en los niños en numerosas ocasiones están basados en patrones
inadecuados.
2.1.3. MUERTE SÚBITA

Es la primera causa de muerte infantil entre el primer mes y el año de vida en los países
desarrollados, estimándose en un 40-50% dicha mortalidad, con una máxima incidencia entre
los dos y tres meses de edad. El 41,3% de los <6m y el 59,7% de los lactantes de 6-11m dormían
en una postura no recomendada, por lo que la AEP recomienda un entorno seguro que pueda
reducir las muertes infantiles relacionadas con el sueño por factores de riesgo como asfixia y
estrangulamiento accidental en la cama, al no utilizar la posición supina, compartir cama o usar
en la cama edredones o mantas que el lactante no pueda quitar.
2.2. PARASOMNIAS
Agrupan los acontecimientos o comportamientos problemáticos asociados al sueño incluye
problemas tales como los terrores nocturnos asociados al sueño NO-REM y el sonambulismo o
las pesadillas asociados al sueño REM. Se han relacionado con inmadurez relativa del SNC, y
tienden a menguar con la edad pudiendo tener una predisposición genética para el
sonambulismo y los terrores nocturnos.
2.2.1. PESADILLAS, SONAMBULISMO Y TERRORES NOCTURNOS

2.2.1.1. PESADILLAS
Tienen lugar durante la fase REM y en la 2ª mitad de la noche. Son especialmente prevalentes
en el sexo femenino y tienen un periodo de aparición que va de los 3-5A. Su prevalencia es
entre el 10-50% con una manifestación en promedio de 1 vez a la semana. En un 6% de los casos
suele presentarse bajo forma de sueño angustioso o despertar con recuerdos terroríficos.
Generalmente cuando las pesadillas comienzan en la infancia tienden a desaparecer por sí

solas. Sin embargo, como indica unos de los criterios del DSM-5 puede causar un malestar
significativo que afecte a alguna o varias áreas del funcionamiento del niño, requiriendo por ello
su intervención temprana.
Se ha observado cierta predisposición genética, y se ha asociado a t. psiquiátricos y experiencias

traumáticas. Se ha descrito un modelo neurocognitivo en el cual ciertas áreas cerebrales, como
la amígdala, el hipocampo, el CPFM y el cíngulo anterior desarrollan un papel en la interacción
entre factores predisponentes y precipitantes y la aparición de pesadillas. Entre esos factores
se describen los factores genéticos, la privación del sueño, el estrés o episodios traumáticos,
algunos fármacos, las cefaleas, el TB y el TDAH. Por otro lado, se ha visto que existe una
correlación entre el t. de pesadillas y los TP y la esquizofrenia.
2.2.1.2. SONAMBULISMO
Ocurre durante las fases de sueño profundo, en la 1ª mitad del sueño. Se trata de un t. con
influencia genética. Si hay una historia familiar de 1er grado existe una probabilidad 10 veces
superior de tener sonambulismo. Hay ciertos factores desencadenantes como la privación del
sueño, el síndrome premenstrual en niñas que comienzan la menarquia muy joven,
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enfermedades infecciosas o fiebre, ansiedad y algunos fármacos. También es asociado con las
migrañas, TDAH y síndrome de Tourette.
Es probablemente el trastorno del sueño más común en la infancia, con una prevalencia del
15% en niños de entre 3-15A y de un 14-21% en niños entre 5-18A.
2.2.1.3. TERRORES NOCTURNOS

Tienen lugar durante las fases de sueño profundo, en la 1ª mitad de la noche. La prevalencia
es difícil de determinar. Las investigaciones han demostrado una mayor prevalencia en niños de
entre 1-5A. En niños de entre 3-9A la prevalencia de terrores nocturnos es del 1-3%,
convirtiéndolo en un t. menos frecuente. Es más común observar lo en niños de 3-4A, pero
también se presenta entre los 5-6A. La frecuencia de episodios suele ser mayor al inicio de t. y
cuando comienza a edades más tempranas. Es decir, en los niños que se presenta el t. antes de
los 3A y 6m suelen tener un episodio a la semana, y a los niños que comienza el t. después de
esa edad suelen presentar un episodio o dos al mes. Este t. se prolonga hasta 3,9 años, llegando
a desaparecer a los 8A. En los niños con antecedentes familiares esta duración suele ser
superior y se puede alargar hasta la adolescencia.
Hasta el 96% de los niños con terrores nocturnos tienen uno o + familiares con el mismo
diagnóstico. A igual que el sonambulismo se ha asociado con algunos factores desencade nantes
como el síndrome premenstrual, las enfermedades infecciosas o fiebre, la ansiedad, algunos
fármacos y otros trastornos como el TDAH y el Síndrome de Tourette.
3. EVALUACIÓN
Para afrontar los problemas relacionados con el sueño, en bebés y niños pequeños, debemos
disponer de herramientas para contribuir a un diagnóstico preciso del t. Se indica que los
procedimientos de evaluación que habitualmente se utilizan en psicología para hacer un buen
AF son la entrevista y los registros del sueño, conociendo de esta forma la historia de aparición
y evolución del problema, así como las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes.
También los cuestionarios nos permiten obtener datos de las características del
funcionamiento de los niños. Con estas herramientas, se recogen datos familiares, del entorno
del sueño del niño, hábitos de sueño y rutinas a la hora de acostarse; por consiguiente, saber
cómo afronta el niño las 24h.
Es importante de incluir de manera sistemática la evaluación del sueño en la valoración clínica

de los niños con problemas cognitivo-conductuales.
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3.1. ENTREVISTA
Como habitualmente los que consultan sobre los problemas de sueño de sus hijos son los
padres, se utiliza la entrevista como estrategia central para evaluar estos problemas, aunque
también se amplía a los niños cuando estos por su edad, nivel de comprensión y motivación
lo permitan, siendo la información básica a recoger: descripción del problema; cuándo surgió el
problema y posibles motivos para su desarrollo; tº aproximado que tarda en dormirse;
frecuencia de despertares; tº que dura el episodio; hábitos y rituales para dormir; condiciones
en el dormitorio; preocupaciones o alteraciones emocionales; actitud de los padres ante el
problema; repercusiones del problema en la vida cotidiana del niño; si toma' alguna medicación.
3.2. DIARIO/AGENDA DE REGISTRO DEL SUEÑO

El registro del sueño es una de las herramientas más utilizadas en la evaluación de los
problemas del sueño.
Es importante conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h y estos registros se harán
a través de la agenda del sueño. Esta agenda se cumplimenta fácilmente y aporta una visión
completa del sueño durante 15 días. Los padres anotarán en la agenda o diario la hora en que
se queda dormido, la duración de la vigilia nocturna, la hora de despertar por la mañana y la
duración de las siestas durante el día, si hay ronquidos, somnolencia por el día, conductas
anormales en el sueño como: sudoración, inquietud, interrupción de sueño, etc. En caso de que
el niño tenga edad lo cumplimentará él mismo cada mañana. Los psicólogos podrán diseñar su
propio registro/agenda.
3.3. CUESTIONARIOS DEL SUEÑO

Los cuestionarios de sueño son instrumentos útiles tanto para el cribado como para la
investigación epidemiológica. Ayudan a detectar problemas del sueño, son de fácil aplicación y
facilitan la sistematización en la recogida de datos. Hay cuestionarios sencillos de cribado rápido
de los t. del sueño y, cuestionarios más amplios y específicos que requieren mayor tº de
cumplimentación para orientar a problemas más específicos de sueño, parasomnias, t.
respiratorios durante el sueño...
Los cuestionarios más importantes para niños son:

➢ BISQ: adaptado y validado al español. Es una herramienta de cribado, diseñada para
padres de niños entre 3-30m.
➢ INSTRUMENTO DE SCREENING PARA HRS DE SUEÑO, DURACIÓN, DESPERTARES
NOCTURNOS: durante los 15 días. Consta de 14 preguntas. Se requiere entre 5 y 10 min.
No es un cuestionario de diagnóstico, lo que permite es identificar de forma sencilla y
rápida a los menores sanos que pudieran beneficiarse de mejoras en los hábitos del
sueño o de un seguimiento más cercano de patrones de sueño en situaciones
particulares; entre ellas, lactantes alimentados con leche materna frente a lactancia
artificial… También evalúa el sueño con relación a la obesidad y al uso de las nuevas
tecnologías de la información. Incluso se ha usado en estudios sobre depresión
materna posparto y en enfermedades como la dermatitis atópica. Obtiene información
sobre: horas de conciliación del sueño, duración del sueño nocturno, duración del sueño
diurno, horas totales de sueño y despertares nocturnos.
➢ BEARS: traducido y validado al español. Esta escala está dividida en las 5 áreas
principales del sueño, facilitando el cribado de los t. del sueño, en niños de 2-18A. /
área tiene una pregunta para cada grupo de edad. Preguntas dirigidas al propio niño o
a sus padres. Evalúa: problemas para acostarse, excesiva somnolencia, despertares
durante la noche, regularidad y duración del sueño y ronquidos. Si alguna de las
preguntas es +, deberá investigarse más detenidamente la presencia de un problema
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del sueño que de otro modo pasaría desapercibido para los profesionales que trabajan
con niños y adolescentes jóvenes.
Cuestionarios más específicos:

➢ PSQ: herramienta diagnóstica de problemas de t. respiratorios relacionados con el
sueño (TRS). Validado y traducido al español. Dirigido a un grupo amplio, entre 2-18 A.
Se caracteriza por comparar los t. del sueño y la somnolencia diurna con los síntomas
de inatención e hiperactividad y además se correlacionó con los hallazgos de la
polisomnografía. El cuestionario español en su forma reducida consta de 22 preguntas
que se dirigen a la TRS y una versión extensa que consta de 91 preguntas en la que se
investigan además del TRS y el ronquido una amplia gama de problemas. Incluye 18
preguntas relacionadas con los del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH.
➢ SSR: autoinforme de sueño infantil, traducido y validado al español. En un principio este
cuestionario se desarrolló para detectar t. del sueño a niños con TDAH, especialmente
con síntomas respiratorios del sueño. Evalúa los hábitos y problemas relacionados con
el sueño en niños de 7-12A. Compuesto por 16 ítems, se agrupan en 4 subescalas:
o Calidad de sueño, que examina la experiencia subjetiva del niño incluyendo la
sensación de haber descansado y la satisfacción con el sueño.
o Ansiedad relacionada con dormir, que recoge info sobre la conducta de miedo
del niño durante la noche y las conductas de afrontamiento y de seguridad que
lleva a cabo.
o Rechazo a dormir, que incluye la conducta de evitación del niño a ir a la cama y
quedarse acostado.
o Rutinas para ir a dormir, referidas a los hábitos diarios al ir a la cama y las
ayudas que el niño necesita para dormir.
➢ CSHQ-SP: adaptado y validado al español. Es el más ampliamente utilizado en clínica y
el entorno de investigación. Es una herramienta para la detección de los problemas del
sueño y mide los comportamientos del sueño en niños de 4-10A y adolescentes.
Basado en la Clasificación Internacional de Diagnósticos de t. del sueño pediátricos,
puede ayudar a encontrar dificultades para dormir como la ansiedad del sueño, la
resistencia a la hora de acostarse y los despertares nocturnos, que luego pueden ayudar
al comportamiento diurno de un niño. Los comportamientos diurnos del niño pueden
incluir la salud emocional, el rendimiento académico o incluso sus relaciones. Consta de
33 ítems que evalúan el sueño de los niños en 8 subescalas diferentes. Los padres deben
contestar sobre la frecuencia en la que su hijo presenta diferentes conductas. Los
autores no han establecido una línea de corte exacta, pero sugieren que una puntuación
superior a 41 identifica de manera correcta el 80% de los problemas del sueño.
Los datos que proporcionan los padres o el propio niño, dependiendo de su edad, son
fundamentales para realizar un buen diagnóstico junto a los cuestionarios, pero a veces es
necesario aplicar alguna prueba complementaria dependiendo del problema del niño.
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4. TRATAMIENTOS
Como se ha podido constatar, existen diferentes problemas, muchos de ellos con una evidente
base biológica, como por ejemplo la apnea del sueño o la narcolepsia frente a otros problemas
con un origen y mantenimiento psicológico.
En el tratamiento del insomnio conductual se diferenciará las dificultades específicas de los

bebés más pequeños para luego establecer las pautas de tratamiento en niños entre los 6m y
los 5A.
4.1. INSOMNIO
El insomnio en los niños es complejo y frecuentemente multifactorial. El primer aspecto que
debe comprobar el profesional es la posible existencia de alguna enfermedad médica o t.
psicopatológico que deba ser objeto de un tratamiento específico. En este se ntido se debería
evaluar la potencial presencia de t. respiratorios o gastrointestinales, epilepsia, déficit de hierro
o los t. del estado de ánimo, entre otros. Las técnicas utilizadas para el insomnio infantil incluyen
aspectos tales como la higiene del sueño, la relajación o la técnica de control de estímulos.
HIGIENE DEL SUEÑO: procedimiento educativo que busca fomentar hábitos facilitadores del
sueño a la vez que disminuir la presentación de conductas que pueden interferir en el sueño.
Ha sido propuesta como tratamiento eficaz para el manejo del insomnio infantil. Contiene
aspectos como una rutina relajante a la hora de acostarse, dormir en el mismo ambiente
fresco, oscuro y tranquilo todas las noches, y no colocar un televisor en la casa del niño, entre
otros. Varios autores también han destacado la importancia de enseñar a los padres contenidos
sobre fisiología del sueño. En un estudio longitudinal llevado a cabo en una muestra de madres
con bebés entre 6-12m se pudo observar que, incluyendo aspectos como información sobre el
sueño en bebés mejoraban los patrones de sueño.
Muchos de los problemas que tienen los niños a la hora de dormir en el inicio y en el
mantenimiento del sueño podría mejorarse introduciendo una adecuada higiene del s ueño.
También se ha destacado que la mayor disponibilidad emocional y disminución de actividades
estimulantes en el momento de ir a dormir se han relacionado con una mejor calidad del
sueño. Se encontró que las madres que trabajan hábitos de higiene del sueño reportaban
menores niveles depresión, fatiga, calidad del sueño y cogniciones negativas del sueño. En los
bebés se encontró que a las 6 semanas tenían mejores hábitos de sueño medidos con actigrafía
y diarios de sueño.
Se recogen a continuación las recomendaciones del procedimiento de higiene del sueño

adaptadas al insomnio infantil:
➢ Establecimiento de hábitos alimentarios adecuados: limitar el consumo de alimentos y
bebidas estimulantes cerca de la hora de dormir tales como derivados de la cola o cenas
pesadas y de difícil digestión. En sentido contrario, y con el objetivo de favorecer el
sueño, es muy recomendable la ingestión de leche antes de dormir. Un vaso de leche
evita que el niño se despierte por hambre además de contener triptófano que es un
facilitador del sueño.
➢ Preparándose para ir a dormir: importante advertir al niño que la hora de acostarse
está cerca. Por ello, es bueno explicar cuándo será la última actividad y cuándo debe
prepararse para irse a la cama. Los progenitores deben tener una estrategia conjunta
de tal forma que las conductas sean consistentes. También es importante que las rutinas
de sueño las comience el padre que vaya a tener más firmeza con el niño, pero
transmitiendo calma y tranquilidad.
➢ Regularidad en el ritmo circadiano vigilia-sueño: es importante establecer un horario
regular que se instale como que se instaure como un hábito tanto para los niños como
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para los padres. En este sentido, levantar al niño a la misma hora, aunque el niño haya
dormido mal, ayuda a promover un ritmo circadiano adecuado.
➢ Rituales: es recomendable promover rituales que señalen al niño la hora de dormir estos
rituales pueden ser lavarse los dientes, leer un cuento, el baño, también es interesante
contar con un objeto de transición como puede ser un peluche. Es muy importante usar
el mismo ritual todos los días. Los rituales no deben prolongarse en el tiempo. Así, por
ejemplo, si la lectura forma parte del ritual se hace necesario dejar claro cuáles son las
reglas sobre la lectura.
➢ Actividades y ejercicios físicos: aunque la práctica de actividades y ejercicio físico es un
hábito recomendable para la salud de los niños, es importante limitar dichas actividades,
si son estimulantes, antes de la hora de acostarse. En casos concretos, en los que se
pueda observar que el niño tiene una elevada activación durante la tarde -noche, es
recomendable enseñar al niño algún método de relajación para que pueda practicarlo
antes de acostarse.
➢ Actividades en el dormitorio: es importante transmitir la idea del niño de que en el
dormitorio no pueden hacerse actividades incompatibles con dormir como, por
ejemplo, jugar, comer, ver la tele o utilizar ordenadores, móviles o tabletas. La luz azul
emitida por estos dispositivos electrónicos produce activación neurológica, por lo que
debe ser evitada.
➢ Factores ambientales: la temperatura o el excesivo nivel de ruido pueden ser factores
que descontrolen el sueño en el niño. Por esta razón, es importante, en primer lugar,
que la temperatura se encuentre entre 18-22°, en segundo lugar, evitar tanto la excesiva
sequedad como la excesiva humedad, en tercer lugar, procurar que el que el dormitorio
tenga la ventilación adecuada. La cama también es muy importante, debe tener el
tamaño y consistencia adecuada. En este sentido ocurre lo mismo con la almohada. Las
mantas no deben ser muy pesadas. En el caso de que el niño tenga miedo a la oscuridad
se puede usar una pequeña lámpara.
➢ Relajación: es una de las técnicas que con más frecuencia se utilizan en el tratamiento
de los problemas de insomnio muy especialmente en adultos. Una revisión recoge la
importancia del uso de esta técnica en niños, aunque si bien es verdad, la mayoría de
los trabajos hasta la fecha se centran en poblaciones con diferentes TND. La relajación
incluye procedimientos clínicos destinados a reducir la tensión o pensamientos
intrusivos a la hora de acostarse.
➢ Control de estímulos: se centra básicamente en regular el horario del sueño del niño,
restringiendo, en la medida de lo posible la realización de actividades incompatibles con
la conducta de dormir en habitación. De esta forma, en la habitación solamente pueden
aparecer estímulos que se asocien únicamente con la conducta de irse a dormir. Esta
técnica y debe incluir:
o Pedir que el niño realice todos los días, justo antes del momento de irse a la
cama, una serie de conductas rutinarias para que estas puedan ser asociadas
con el acto de dormir.
o Ir a la cama solamente cuando se tenga sueño.
o No permanecer despierto en la cama más de 15 o 20 minutos. Si pasado este
tiempo, el niño no consigue dormirse, hay que levantarle y realizar alguna
actividad que sea relajante pero fuera del dormitorio. El niño podrá volver a
acostarse cuando sienta sueño.
o Mantener regulares los horarios de sueño.
o No realizar en el dormitorio ninguna actividad que sea diferente a dormir.
4.2. INSOMNIO CONDUCTUAL EN LA PRIMERA INFANCIA

Es necesario destacar que la instauración de un hábito de sueño correcto requiere, en los
primeros meses de vida, un cierto grado de maduración cerebral. Hay 3 aspectos de la
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consolidación del sueño que deben ser tenidos en cuenta y que marcan la madurez
neurobiológica del niño:
➢ Periodo de sueño sostenido más largo: periodo que comienza con el inicio de cualquier
episodio de sueño hasta la transición a la vigilia.
➢ Periodo de sueño autorregulado más largo: periodo de sueño sostenido más largo junto
con la capacidad de reiniciar el sueño sin ayuda. Este período de sueño está marcado
por ciclos de sueño y vigilia tranquila terminados por episodio de llanto o llamada.
➢ Capacidad de dormir toda la noche: muchos niños tardan tº en regular sus ritmos
circadianos y/o, en otros casos, se plantean dificultades para dormir solos. Por ello, la
aplicación de las técnicas para el insomnio conductual en la primera infancia requiere
de una evaluación sobre el momento neuro madurativo del niño para poder aplicar con
seguridad dichas técnicas.
El tratamiento del insomnio infantil ha sido abordado básicamente con:

➢ Extinción.
➢ Instalación de una rutina que facilite en el niño la conducta de dormir.
➢ Reorganización de contingencias del reforzamiento que mantienen el
comportamiento no deseado de los niños.
En general, todos los procedimientos psicológicos consiguen cambios estables y duraderos en el

niño, por lo que el uso de intervenciones psicológicas está especialmente indicado en la mayoría
de los niños.
En relación con los bebés más pequeños es importante que establezcan ciertos hábitos que les
ayuden a regular sus horarios. Así, es importante que el bebé permanezca despierto mientras
come. De esta forma, comenzará a establecer la asociación entre la comida y la vigilia. Esta
cuestión suele ser bastante difícil ya que el bebé tiende a quedarse dormido. Para evitar estas
situaciones, los padres pueden hablarle, hacerle pequeñas carantoñas o caricias y estimularle
suavemente para que mantenga cierto nivel de vigilia. Siempre que sea posible sería
recomendable que la alimentación del bebé se lleve a cabo en el mismo lugar, con la luz, música
ambiental suave y temperatura agradable.
Es muy habitual que el intervalo entre las tomas pueda variar. Sin embargo, en la medida de lo
posible se deben mantener las rutinas de sueño. Inmediatamente después de cada toma es
necesario mantener al bebé despierto unos 15 minutos, lo que facilitará la eliminación de gases,
evitará la presencia de cólicos y facilitará el sueño. Después de cambiarlo es importante dejar al
bebé en la cuna, procurando que esté despierto para que aprenda a dormirse solo.
Por otro lado, resulta conveniente que la alimentación nocturna sea lo más breve y aburrida
posible, para que asocie la idea de que la noche es para estar en calma y dormir. Sería
conveniente no encender la luz, no hablar y moverse lo menos posible.
En último lugar, es necesario colocar al niño en la cuna cuando esté despierto, pero cercano al
sueño: somnoliento. Así el último recuerdo que tendría en su memoria, antes de dormirse, es
el de la propia cuna y no el del alimento. Esto permitirá poco a poco romper la asociación
alimentación-sueño.
Hay bebés que, en los primeros meses, cuando se intentan instaurar estas rutinas tienden a
llorar en demasía (llanto púrpura) estando relacionada esta C con los cólicos del lactante. El
único mecanismo de comunicación que tienen los bebés es el llanto, siendo éste algo normal.
Sin embargo, cuando el llanto es inconsolable o se considera excesivo, puede estresar a los
padres, interrumpir las pautas de crianza adecuadas con los hijos y, en los casos más extremos,
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poner al bebé en riesgo de abuso. Existe un programa para ayudar a los padres en este periodo:
Periodo del Purple Cruying. Este programa de prevención tiene un doble objetivo:
➢ Apoyar a los cuidadores en su comprensión del aumento temprano del llanto infantil.
➢ Reducir la incidencia de las sacudidas o el abuso en los bebés.
Este programa ha sido evaluado por diferentes autores demostrando la eficacia en diferentes
contextos culturales.
4.2.1. EXTINCIÓN NO MODIFICADA

OBJETIVO: reducir el comportamiento no deseado, como por ejemplo los llantos o protestas
mediante la eliminación de cualquier tipo de refuerzo (por ejemplo, la atención de los padres).
El procedimiento es muy sencillo, implica que los padres acuesten al niño a la hora designada y
que luego no respondan al comportamiento no deseado del niño.
Aunque generalmente se considera efectiva la extinción no modificada tiene una aceptación

parental limitada. Algunos padres la ven como una técnica excesivamente disruptiva y
prefieren otras versiones de dicha técnica. Como resultado, varias intervenciones alternativas
basadas en la extinción han sido más utilizadas, incluyendo la extinción con prese ncia de los
padres y la extinción gradual.
4.2.2. EXTINCIÓN CON PRESENCIA DE LOS PADRES

Sigue el mismo protocolo que la extinción no modificada, salvo con una gran diferencia: el
cuidador permanece en la habitación hasta que el niño comienza a iniciar y mantener el sueño.
Una vez que el niño aprende estas HH, el cuidador regresa a su propia cama e ignora las llamadas
del niño. Esta modificación de la extinción permite aliviar las preocupaciones de los cuidadores,
ya que pueden «ver» a su hijo asegurándose de que no esté enfermo o en peligro.
4.2.3. EXTINCIÓN GRADUADA

Podría decirse que integra los aspectos más importantes de las dos técnicas anteriores. Los
padres realizan controles sobre cómo se encuentra el niño, pero no permanecen en la
habitación. Los controles se llevan a cabo en un breve periodo (de 15-60 seg) donde se indica a
los cuidadores que entren en la habitación del niño para controlar al niño, pero, con una
atención mínima (sin hablar, tocar o mirar excesivamente).
Los dos cronogramas habituales que se usan para los controles son un cronograma fijo (por
ejemplo, un período de tiempo específico, como 5 minutos) o un programa de intervalos fijos
graduados, es decir, el intervalo entre registros se alarga progresivamente de forma sistemática
(p. ej., 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos).
OBJETIVO: conseguir que el niño acabe aprendiendo HH para calmarse a sí mismo para poder
ser capaz de conciliar el sueño de manera independiente.
En esta técnica es importante indicar a los padres las siguientes cuestiones:

➢ La actitud de los padres es fundamental para el éxito de la técnica, esta debe ser
tranquila y firme.
➢ Una vez que se haya terminado la rutina de sueño preestablecida y se haya colocado al
niño en la cama, es importante que esté despierto. Se apagará la luz y se realizará alguna
rutina de despedida como, por ejemplo, “hasta mañana cariño, buenas noches, ahora
te toca dormir”.
➢ Antes de entrar al cuarto a tranquilizar al niño que está llorando se debe esperar el
tiempo establecido en el cronograma. Cada vez que se entra en el cuarto, los padres lo
harán de forma tranquila. El tiempo de permanencia no debería alargarse más de un
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minuto. Durante este tiempo se le debe hacer saber al niño que no pasa nada y que
estamos allí para calmarlo, aunque al minuto se salga del cuarto.
➢ Si una vez iniciado el sueño a lo largo de la noche el niño se despierta reclamanod
atención se debe repetir el proceso.
Es importante hacer comprender a los padres que, el segundo y el tercer día suelen ser más
duros que el primero. La lógica que subyace es muy sencilla puesto que el niño ya ha aprendido
y sabe lo que va a pasar. Por ello, es importante tener paciencia y se r firme.
Existe un estudio que destaca la importancia de la extinción gradual como tratamiento de

referencia. Los resultados obtenidos indican que la extinción graduada produce una gran
reducción del número de veces de que se desvelan los bebés frente al grupo control.
4.2.4. RETRASO A LA HORA DE ACSOTARSE

Este método puede ser utilizado en niños que tardan mucho en dormirse.
OBJETIVO: modificar el horario del sueño. Esta técnica busca acercar lo máximo posible la hora
inicio real del sueño con el horario de irse a la cama.
En primer lugar, se realizan todas las rutinas establecidas para irse a dormir. En segundo
término, se va retrasando progresivamente la hora de irse a la cama de tal forma que al retrasar
el horario se debe conseguir una hora en la que el niño se duerma rápidamente entre los 15-30
min manteniendo siempre fija la hora en la que se despierta. Una vez que se haya conseguido
fijar la hora del día en el que se produce ese inicio rápido del sueño, poco a poco, se irá
adelantando 15 min. Es importante tener paciencia mantenerse firme y utilizar el refuerzo
positivo.
Esta es una intervención breve para las dificultades para dormir de los niños en edad
preescolar.
Además de los procedimientos anteriores, a menudo se agregan otros dos componentes a

desvanecimiento de la hora de acostarse:
➢ Costo de respuesta: se asemeja a la terapia de control de estímulos en que se retira al
niño de la cama si no ha sido capaz de dormirse a las 15-20min de haber sido acostado.
El principal objetivo de esta técnica es disminuir la activación fisiológica y la excitación
afectiva de la hora de dormir.
➢ Rutinas positivas: la instauración de refuerzos positivos establece una rutina nocturna
a la hora de acostarse que implica que el cuidador ofrezca elogios positivos para el niño
que sigue la rutina de la hora de acostarse y participa en actividades agradables antes
de acostarse. A través de la atención diferencial, el niño aprende a dormir.
Comportamiento compatible, así como señales para el inicio del sueño, que se ve
reforzada por la rápida iniciación del sueño a través del componente de
desvanecimiento de la hora de acostarse.
4.3. MUERTE SÚBITA

La evidencia actual disponible respalda las asociaciones estadísticas entre los factores de riesgo
y el síndrome de muerte súbita. Sin embargo, esta evidencia todavía es limitada debido a la
falta de estudios aleatorizados controlados que por cuestiones éticas son difíciles de realizar.
Los escasos trabajos que existen al respecto corroboran la importancia de la prevención en la
reducción de la muerte súbita. Los estudios epidemiológicos reportan una disminución drástica
de la incidencia de la muerte súbita en muchos países después de la introducción de las
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campañas denominadas como «Back to Sleep» para la prevención de la muerte súbita. Estas
campañas incluyen los siguientes aspectos:
➢ Los bebés deben dormir en un ambiente seguro que incluya posición supina, una
superficie firme, sin objetos blandos ni ropa de cama suelta, sin cubrir la cabeza, sin
sobrecalentamiento y compartiendo la habitación sin compartir la cama.
➢ Es necesario advertir a los padres la importancia de eliminar el consumo de tabaco,
alcohol y drogas ilícitas durante la gestación y después del nacimiento.
CDC (EEUU): cuatro consejos claves para padres y cuidadores con el objetivo de prevenir la
muerte súbita en los bebés: (Tabla 11)
➢ Colocar al bebé boca arriba en todas las horas de sueño: siestas y por la noche.
➢ Usar una superficie firme para dormir, como un colchón en una cuna que haya pasado
los controles de calidad pertinentes.
➢ Mantener la ropa de cama doblada, como mantas, almohadas, protectores y juguetes
de peluche, fuera del área donde duerme el bebé.
➢ Compartir habitación con el bebé, no la cama.
4.4. PESADILLAS
La etiología puede verse influida por un aumento de la hiperexcitación que se acumula durante
el día y se mantiene en la noche. Es por ello que el tratamiento se centra en técnicas de control
de la ansiedad. Esta situación es debido a que, tal y como señalan las investigaciones, en niños
de edad escolar la frecuencia de aparición de las pesadillas y la severidad de estas está
estrechamente relacionada con el nivel de ansiedad.
Se ha encontrado que existe una especie de efecto de arrastre de las pesadillas con la
maduración, ya que un 28,5% de los hombres y un 32,5% de las mujeres que en su infancia
tuvieron pesadillas, lo siguen presentando en la adultez. Por ello, resulta especialmente
relevante poder tratarlas en la infancia. Además, en niños con pesadillas, existe una frecuencia
x3 veces mayor de presentar t. psiquiátricos que en aquellos que no las sufren.
Como hemos comentado, si el niño no es tratado, el t. de pesadillas a menudo incluso puede

persistir durante décadas. Sin embargo, aunque existen enfoques de tratamiento específicos, a
menudo no se recibe tratamiento o reciben uno inadecuado. Consideraciones que pueden
ayudar a centrar la atención en las principales repercusiones de los diferentes enfoques de
tratamiento; estos son tratamientos que enfatizan:
➢ El significado subjetivo de las pesadillas.
➢ La repetición patológica de las pesadillas.
➢ Creencias desadaptativas sobre la pesadilla.
Para el abordaje, al igual que en el resto de parasomnias, se recomienda en primer lugar que el
niño tenga una adecuada higiene del sueño. Para ello, se darían las siguientes pautas a los
padres, específicas de higiene del sueño adaptadas a las pesadillas:
➢ Procurar un ambiente tranquilo y relajado previo a que el niño se vaya a dormir.
➢ Evitar y limitar visionar películas o contenido audiovisual que pueda inducir miedo en el
niño, sobre todo antes de acostarse.
➢ Limitar la ingesta de líquidos en el niño antes de acostarse.
➢ Abordar y limitar posibles factores estresantes en el niño que pudieran estar
repercutiendo en su calidad del sueño.
Tras un episodio de pesadilla se recomienda que los padres acudan a calmar al niño, pero sin
prestarle excesiva atención para no reforzarlo negativamente. Se le facilitará algún objeto que
le tranquilice y se podrá dejar encendida alguna luz tenue. No es aconsejable abordar el tema
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de la pesadilla en ese momento. Cuando despertamos a un niño con una pesadilla suele mostrar
un elevado nivel de ansiedad; es importante que los padres aprendan a controlar y mostrarse
tranquilos procurando serenar al niño y calmar con gestos de calma y tranquilidad. Es
conveniente, si el niño es capaz de comprenderlo, que se le recuerde que la pesadilla solamente
es un sueño y que lo que ha soñado no es en absoluto real en relación con el nivel de ansiedad
durante todo el día.
TÉCNICAS que deben ser utilizadas en el tratamiento:

➢ EXPOSICIÓN: primero se introduce al paciente a la relajación muscular. Luego se le pide
que imagine la pesadilla, sin modificarla, y que se relaje siempre que le cause tensión.
Durante la terapia de exposición, también se le pide al paciente que imagine la pesadilla
vívidamente, pero sin un ejercicio de relajación que la acompañe y también sin cambiar
activamente la historia.
➢ USO DE LUZ EN EL CUARTO: usar una luz para cambiar la pesadilla a una situación más
tranquilizadora cuando el niño se despierta. Es lo que se ha denominado cambiados de
sueños y que ha encontrado resultados satisfactorios.
➢ TERAPIA DE REPASO EN IMAGINACIÓN (IRT): para pesadillas crónicas, ha demostrado
su eficacia. Creada por Marks y posteriormente mejorada por Kellner. La idea central es
conseguir que la pesadilla sea lo menos perturbadora posible. Se enseña al paciente a
que altere deliberadamente las imágenes y contenidos de la pesadilla, con la siguiente
instrucción “cambia el sueño como quieras”. Después, se debe ensayar en imaginación
el sueño. Se ha comprobado que es eficaz en la reducción no solo de las pesadillas, sino
también de la angustia provocada por estas y en mejorar la clínica anisosa, depresiva
y la gravedad del TEPT en pacientes con pesadillas crónicas.
Es un proceso terapéutico formado por dos componentes:

o Trabajar las pesadillas como un componente aprendido. Dos primeras sesiones.
o Considerar las pesadillas como síntoma de que hay un daño en el sistema de
imágenes. Dos últimas sesiones.
El programa completo incluye 4 sesiones de 2 horas cada uno.

o 2 primeras sesiones: tome conciencia de cómo las pesadillas promueven el
insomnio aprendido, es decir, cómo pueden haberse convertido en un
comportamiento aprendido.
▪ 1ª sesión: establecer buena relación y poder dar credibilidad a la
terapia, pudiendo transmitir esperanza.
▪ 2ª sesión: se comienza a acercar a los pacientes con la práctica de la
imaginación y se trabajan las principales dificultades que puedan surgir
con el uso de la imaginación.
o Dos siguientes: se trabaja sobre el sistema de imaginación humano y se llevan a
cabo los pasos propios de la técnica: seleccionar la pesadilla, cambiarla
generando un nuevo sueño y ensayarla.
▪ 3ª sesión: se continúa trabajando con la idea de que el trabajo con las
imágenes puede ser el vehículo para el cambio y que es posible cambiar
la pesadilla de cada uno.
▪ 4ª sesión: se le anima a seleccionar un sueño que esté siendo
perturbador pero que sea el de menor intensidad. Después debe
cambiar esa pesadilla como desee y la debe ensayar cada día en el rato
del día que elija. No se recomienda escribir la antigua pesadilla a no ser
que sea útil para el paciente para aprender la técnica.
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En caso de pesadillas asociadas o que produzcan un elevado nivel de ansiedad podría

ser recomendable enseñar al niño técnicas de desactivación como las técnicas de
relajación.
➢ TERAPIA DINÁMICA DEL SUEÑO: eficaz para reducir las pesadillas. Programa completo
que integra información acerca del sueño (como higiene del sueño) con intervenciones
de corte más psicoterapéutico (como la reescritura de las imágenes y ensayo en
imaginación).
➢ EXPOSICIÓN, RELAJACIÓN Y TERAPIA DE REESCRITURA (ERRT): Davis y Wright. Muy
similar a la IRT, solo se diferencia en que incluye el aprendizaje y la práctica en
imágenes positivas. En concreto, esta incluyó mejoras en la confrontación de los
contenidos de las pesadillas y añadió educación sobre hábitos de sueño. Señalan
también como importante el poder identificar el tema de las pesadillas, así como
reescribirlas. Se ha mostrado la efectividad de esta técnica en la reducción de las
pesadillas crónicas.
➢ TÉCNICA DE AUTOEXPOSICIÓN: exposición y confrontación en imaginación con los
contenidos de las pesadillas. Burgess diseñó el primer manual de autoayuda para
abordar las pesadillas y se centró en investigar los efectos de la autoexposición guiada
a los contenidos de la pesadilla y compararlo con los efectos de la autorrelajación. Los
participantes que utilizaron la autoexposición obtuvieron menores pesadillas y niveles
de ansiedad que quienes emplearon la relajación autoguiada. Grandi et al.
corroboraron los anteriores resultados, encontrando que la autoexposición ayudaba a
reducir la frecuencia e intensidad de las pesadillas, la ansiedad, la depresión, los
síntomas somáticos y el insomnio.
4.4.1. ¿CUÁL ES EL COMPONENTE PSICOLÓGICO MÁS EFICAZ EN LAS PESADILLAS

CRÓNICAS?
La exposición en imaginación pura se ha encontrado efectiva en el tratamiento de las pesadillas
crónicas. La clave sería habituar a los pacientes al contenido de sus pesadillas hasta que las
reacciones emocionales se reduzcan.
Tratar de suprimir deliberadamente los pensamientos negativos no deseados antes de dormir

paradójicamente se ha asociado con un incremento de sueños angustiosos relacionados
precisamente con aquello que tratan de reprimir. Este descubrimiento apoya la idea de que la
supresión de los pensamientos negativos puede ser clave en el mantenimiento de las
pesadillas.
Diversos autores, sin embargo, consideran que el componente principal de la TRI es el poder
escribir un final alternativo para la pesadilla. Germain et al. explicó que el imaginar un final
alternativo para las pesadillas mejora la capacidad de dominio de los pacientes sobre estas.
Reescribir las pesadillas, por tanto, les ayudaría a enfrentarlas. Se ha considerado que el
imaginar un final diferente para las pesadillas podría actuar como una forma de modificar la
memoria del miedo.
4.5. TRASTORNOS DEL AROUSAL: SONAMBULISMO Y TERRORES NOCTURNOS

Lo primero ha tener en cuenta con los t. del arousal es que tienden a ser limitados en el tiempo
y no suelen revestir gravedad. Es importante, por tanto, tranquilizar a los padres en este
sentido.
En primer lugar, es muy relevante que el niño descanse las horas que necesita, ya que la falta
de sueño puede ser un desencadenante o puede agudizar estos episodios. Además, debe
mantener horarios regulares de descanso.
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Recomendaciones de actuación para padres:

➢ Reconducir al niño a la cama, pero evitando despertarle ya que podría ser perjudicial
produciendo estado de agitación y nerviosismo.
➢ No es recomendable que al día siguiente los padres discutan con el niño sobre el
episodio de la noche anterior ya que podría generar preocupación y ansiedad al niño
llegando a evitar la hora de acostarse.
➢ Los padres deben tomar algunas medidas para garantizar la seguridad del niño durante
estos episodios. Se les solicitará que cierren bien las ventanas y puertas, que eliminen
posibles elementos peligrosos, evitando dormir en literas y camas altas. También se les
recomendará poder poner algún tipo de elemento de sonido en la puerta del niño para
alertar a los padres de estos episodios.
Los terrores nocturnos, además de producir la interrupción del sueño, pueden llegar a angustiar
a los padres. Los niños que los sufren pueden encontrarse cansados y somnolientos al día
siguiente y también pueden correr el riesgo de sufrir ansiedad y depresión. Los adolescentes
que sufren migrañas suelen tener asociado un historial de terrores nocturnos que pueden estar
causados por una alteración subyacente en los niveles de serotonina.
En cuanto al tratamiento de los terrores nocturnos, en primer lugar, sería importante mandar
un mensaje de tranquilidad a los padres explicándoles que es un t. que será superado por el
niño, ya que así se reducirá la ansiedad que suele generarles. Se debe e vitar trata de interrumpir
el episodio puesto que puede ser contraproducente, provocando que el niño se confunda y se
asuste más respondiendo con un incremento paradójico de la agitación.
Recomendaciones para evitar o paliar posibles factores precipitantes:

➢ Mantener una buena higiene del sueño y un ambiente adecuado para dormir.
➢ Se recomienda que el niño descanse un nº de horas adecuado a su edad.
➢ Evitar bebidas estimulantes, puesto que pueden disminuir la eficiencia del sueño.
➢ Abordar las potenciales situaciones que puedan estar provocando estrés en el niño.
Cuando estos terrores se producen con frecuencia, se ha encontrado que los despertares
programados realizados unos minutos antes de que se produzca el episodio pueden ser
beneficiosos para reducirlos, en especial para aquellos casos más graves por la intensidad o
frecuencia.
Los despertares programados se evaluaron inicialmente para el insomnio conductual de la

infancia, pero se asocian más a menudo con las parasomnias pediátricas. El protocolo requiere
que los cuidadores establezcan un cronograma de cuándo es probable que el niño experimento
uno de estos episodios (terrores o sonambulismo). Luego, deben despertar al niño de forma
preventiva 15-20 minutos antes. Los despertares programados reducen efectivamente la
ocurrencia de despertares nocturnos, pero no afectan las luchas a la hora de acostarse debido a
la intervención enfocando las interrupciones después de que el niño se duerma. A pesar de esto,
los despertares programados pueden ser una alternativa efectiva cuando los niños no son
receptivos a intervenciones basadas en la extinción.
Para llevar a cabo esta técnica es necesario tener un registro que permita a los padres conocer
exactamente cuál es el patrón habitual de despertares durante la noche. La forma en que se
despierte al niño debería ser lo más agradable posible. Debe mantenerse la técnica hasta que el
niño consiga 7 noches seguidas sin episodios, en este momento se retira gradualmente el
procedimiento.
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TABLA 12: resumen global de las técnicas

HIGIENE DEL SUEÑO ➢ Hábitos de alimentación adecuados: limitar consumo de
estimulantes. Beber leche antes de dormir facilita el sueño.
➢ Preparar al niño para dormir: explicar cuál será la última
actividad antes de ir a dormir.
➢ Regularidad ritmo circadiano: horario regular a la hora de
acostarse y levantarse.
➢ Rituales: promover rituales que señalen la hora de irse a dormir.
➢ Actividad y ejercicio físico: limitar su práctica antes de irse a
dormir.
➢ Actividad en el dormitorio: no realizar actividades
incompatibles con dormir
➢ Factores ambientales: promover una habitación sin ruidos y
temperatura adecuada (18-22°).
RELAJACIÓN Para reducir la tensión o las cogniciones intrusivas que pueden interferir
CONTROL DE ESTÍMULOS en el➢sueño.
Realizar conductas rutinarias antes de irse a dormir.
➢
Ir a la cama solamente cuando se tenga sueño.
➢
No permanecer despierto en la cama más de 15-20 min.
➢
Mantener regulares los horarios de sueño.
➢
No realizar en el dormitorio ninguna actividad que sea diferente
a dormir.
EXTINCIÓN NO MODIFICADA ➢ Reducir llantos y protestas del niño al eliminar el refuerzo.
➢ Acostar al niño y extinguir las conductas del niño a partir de ese
momento, sin recibir más atención de los padres.
EXTINCIÓN CON PADRES ➢ El cuidador permanece en la habitación con el niño hasta que
este inicia el sueño.
➢ Luego el padre se va y se extinguen las llamadas de atención.
EXTINCIÓN GRADUADA ➢ Los padres controlan por breves segundos cómo se encuentra el
niño prestando la mínima atención posible.
➢ Puede ser un cronograma fijo (entrar al transcurrir unos
minutos concretos pautados) o intervalos fijos graduados (se
van incrementando los minutos progresivamente).
RETRASO A LA HORA DE ➢ Se usa con niños que tardan mucho en dormirse. Busca retrasar
ACOSTARSE la hora del sueño para acercarla lo máximo posible a la hora real
de dormir del niño.
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN ➢ Tras relajar al paciente, se le pide que imagine la pesadilla y se
relaje cuando sienta tensión.
USO DE LUZ ➢ Usar una luz para cambiar la pesadilla cuando el niño se
despierta.
TRI ➢ El paciente debe cambiar el contenido de la pesadilla para que
no le sea perturbador y después ensayarla en la imaginación.
TERAPIA DINÁMICA DEL ➢ Engloba higiene del sueño e intervenciones psicoterapéuticas
SUEÑO como reescritura de las imágenes y ensayo en la imaginación.
TÉCNICA DE EXPOSICIÓN, ➢ Similar a la anterior pero además incluye la práctica de
RELAJACIÓN Y REESCRITURA imágenes positivas.
AUTOEXPOSICIÓN ➢ Exposición en imaginación de los contenidos de la pesadilla.
PAUTAS DE HIGIENE DEL SUEÑO Y REDUCCIÓN DE ACTIVIDADES ESTRESANTES
DESPERTARES PROGRAMADOS ➢ Realizar un cronograma de cuándo se producen los episodios.
➢ Despertar al niño 15 min antes de que ocurra el episodio y que
después se vuelva a dormir.
MENSAJE DE TRANQUILIDAD Y BENIGNIDAD A LOS PADRES
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TEMA 10
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
1. CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS
Se dice que hay un TCA en la edad pediátrica cuando no hay una ingesta oral adecuada propia
de la edad asociadas a problemas médicos, nutricionales, de HH de alimentación o alguna
disfunción psicosocial.
Años 80: se centraban en los t. orgánicos, dejando de lado todos aquellos aspectos que tenían
que ver con los problemas de comportamiento. Sin embargo, el acto de alimentar es complejo,
numerosos inconvenientes pueden interrumpir su ejecución, lo que requiere definiciones
amplias cubriendo un amplio espectro de dificultades, entre los que deben destacar los aspectos
psicológicos. De hecho, pese a que las intervenciones deben estar integradas por equipos
multiprofesionales, una reciente revisión sistemática ha destacado como eje central las
intervenciones conductuales y, por ende, los aspectos psicológicos en esta área.
Año 2000: el DSM-IV-TR incluye los t. de alimentación en la infancia, formando parte de ellos la
pica y la rumiación.
DSM-5: los criterios, para todos los problemas de alimentación que han sido empleados no están
centrados en los t. de la infancia y la niñez, sino que son los mismos que para adultos, muy
especialmente en el t. de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
Si en el DSM-IV-TR los criterios estaban referidos de forma exclusiva a este periodo de vida,
fueron ampliamente cuestionados por la literatura por no reflejar la variedad de los aspectos
implicados en la infancia, los criterios de la nueva versión del DSM-5 aún se alejan todavía más
del trabajo clínico en el ámbito infantil.
Los hábitos establecidos tempranamente en la vida suelen persistir con el paso del tiempo, esto
hace que los primeros años de vida sean un tiempo ideal para ayudar a establecer hábitos
saludables de alimentación y evitar tanto la desnutrición como el sobrepeso.
2. MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA

La alimentación sana no consiste solo en la toma de buenos nutrientes, sino también en el
aprendizaje buenos comportamientos en torno a la comida y la capacidad de disfrute en
compañía de los demás. Se debe estimular a los niños de forma adecuada, por lo que hay que
conocer el D del niño y respetar su ritmo de evolución.
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 4-6m y mantenerla hasta los 2A.
Los primeros días de adaptación es normal que el bebé pierda hasta un 10% de su peso, sin
embargo, la primera semana ya lo recupera y suele engordar entre 25-30gr al día durante el
primer trimestre de vida. Ese ritmo de aumento de peso va decreciendo conforme crece y
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experimenta cambios de tipo antropométrico, de composición corporal, en el tracto

gastrointestinal y del sistema neuromuscular y renal.
1er año: la alimentación pasa por dos etapas fundamentales: lactancia y alimentación
complementaria (todo lo que no sea lactancia materna o artificial), entre las cuales hay una
etapa intermedia que consiste en la introducción progresiva de alimentos, que sirve de puente
y una oportunidad para la adquisición de hábitos saludables que suelen permanecer el resto de
la vida.
Aspectos científicamente establecidos en relación con la introducción de alimentación

complementaria según la ESPGHAN, la AAP y la AEP:
➢ Introducción entre los 4-7m.
➢ Consideración del ambiente sociocultural familiar.
➢ Incluir agua.
➢ No incluir leche de vaca ni vegetales de hoja verde en <1ª.
➢ No ofrecer sal, ni azúcar.
De esta forma se asegura un aporte nutricional suficiente, se reduce la anemia, no se

compromete el crecimiento y la salud a largo plazo, reduciendo también el sobrepeso, que se
puede provocar si introducimos alimentos <4m, por eso, es mejor hacerlo a partir del 5/6ºm y
con las indicaciones del pediatra.
AAP: para la mayoría de los niños no se necesita llevar un orden determinado para la
introducción de alimentos, de tal manera que para cuando tenga 7/8m pueda comer una
variedad de diferentes alimentos como son cereales para bebés, proteínas como la carne, frutas,
verduras, queso, yogures…
Se recomienda hacerlo de forma lenta y progresiva, de un alimento a otro, esperando entre 3-

5 días entre cada alimento nuevo para ver si el niño tiene algún problema de tipo alérgico con
ese alimento y que se acostumbre a los sabores. En los últimos años se propone ofrecer los
alimentos sin triturar, sin embargo, una mezcla de ambas parece ser la más adecuada.
Es común que entre 1-3A muestren preferencias muy acusadas por algunos alimentos y rehúsen
totalmente otros. Esas edades influyen muy marcadamente el comportamiento del niño y sus
hábitos de alimentación, por lo que es importante la actitud del adulto frente a esa época de
autoafirmación, ya que la insistencia excesiva o forzarlos a tomar un alimento determinado
podría incrementar su rechazo. A partir de esta edad, los patrones de alimentación son muy
parecidos a los de la alimentación de los adultos. La alimentación debe ser variada y saludable.
Sin embargo, no siempre es así, ya que se pueden desarrollar modelos de alimentación
evitativos o por el contrario de sobre ingesta que lleven a la obesidad. En sentido contrario,
lamentablemente, cada vez hay más niños cuya alimentación se basa en alimentos procesados
y azúcares lo que conduce inevitablemente a la obesidad.
En muchas ocasiones son los padres los que deciden seguir su propia iniciativa y escogen el
método que mejor se adapta a su hijo y a la familia, en función de factores como: crecimiento,
sueño, felicidad, edad, familia, economía, cultura, publicidad… Los hábitos de alimentación de
los padres y cuidadores durante el periodo de transición de 0 a edad escolar pueden influir en
gran medida en los comportamientos y las preferencias alimentarias de las personas a lo largo
de sus vidas.
Las dificultades en la alimentación suponen un gran malestar en los padres, los cuales suelen
probar diversas estrategias para hacer que el niño coma la cantidad y calidad de la comida
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adecuada para su edad. Esto puede conllevar que un problema menor se complique y convierta
en un t. más grave, y a su vez influir en las relaciones materno/paternofiliales. Entre esas
consecuencias se puede encontrar deficiencias nutricionales, retraso en el D, aversión crónica
de algunos elementos o comportamiento socialmente estigmatizado en las comidas.
Implicaciones físicas, emocionales y cognitivas que imponen la importancia de intervenir desde
el primer momento. La mayoría de estas dificultades surgen en el segundo año de vida, en la
transición a la autoalimentación, pudiéndose perpetuar a lo largo de la infancia.
3. DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA: EVITACIÓN DE

ALIMENTOS Y OBESIDAD
20-30% de los padres de niños con D normal y el 80% de los padres de niños con alteraciones en
el D consideran que sus hijos no se están alimentando adecuadamente, convirtiendo los
problemas de alimentación en un motivo de consulta frecuente, pero tan solo corresponderá el
1-5% a un TCA.
De acuerdo con los INS de los países en D, el 25% de los bebés sin problemas y el 35% de los
bebés con algún problema del D neurológico pueden tener algún tipo de problema de
alimentación, como por ejemplo negarse a comer alimentos específicos o ser demasiado
quisquillosos, el resto serán t. leves o percepciones equívocas de los padres en el entorno
pediátrico, pudiendo ocasionar problemas de crecimiento y desequilibrio nutricional.
3.1. TRASTORNO DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS (ARFID)

Es mucho más que ser un niño quisquilloso para comer. Estos t. implican interrupciones graves
en la ingesta nutricional y calórica que influye en el hambre, la preferencia alimentaria o el
interés por comerlo → pérdida de peso significativa o incapacidad para conseguir el peso
esperado. El rechazo continuo a comer y una ingesta deficiente de alimentos puede deberse a
algún tipo de enfermedad, a t. del comportamiento o incluso a una asociación de ambos.
Con relación a las dificultades de alimentación que, incluso algunos autores han denominado
“anorexia conductual” o “pseudoinapetencia” se han propuesto enfoques de tratamiento que
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van más allá de los planteamientos del DSM-5 intentando acercar la evidencia a la realidad de
la infancia. ARFID se define como un t. de la alimentación en el que los niños no pueden
mantener la normalidad en la nutrición y exhiben selectividad alimentaria, falta de apetito o
miedo/ansiedad acerca de comer. Este problema no está relacionado con la cultura del niño, la
escasez de alimentos, imagen corporal/peso anormal o un t. médico o mental concurrente. Este
t. incluye tres problemas fundamentales:
➢ Niños que comen muy poco, con un apetito limitado.
➢ Niños que comen un restrictivo nº de alimentos.
➢ Niños con miedo a la alimentación.
Es raro que el niño se niegue totalmente a comer, y cuando sucede suele ser un periodo
transitorio que suele estar asociado a una enfermedad. En la primera infancia es más frecuente
que el niño se niegue a comer en determinadas condiciones (p. ej. viendo dibujos animados).
Este problema se centra en procesos de aprendizaje por lo que la intervención del psicólogo es
fundamental.
El comer exigente (alimentación selectiva) es una C poco común que → problemas de estrés
tanto en padres como cuidadores, impactando negativamente en las relaciones de familia a
causa de la selección y consumo de alimentos que ya conoce y desconocidos, habiendo más
rechazo en alimentos como las verduras y las frutas. El hecho de que su comida sea diferente a
la de los padres, los métodos en su preparación, el consumo de cantidades inadecuadas o la
interrupción de las rutinas diarias del niño, puede repercutir en la rutina diaria siendo
problemática para la relación hijo-padres debido al consumo insuficiente de alimentos.
Por último, nos encontraríamos con niños que rechazan alimentos nuevos o neofobia. Aldalur
et al. afirman que la neofobia alimentaria empieza en el destete y va en aumento a medida
que adquieren mayor actividad entre los 2-6A, edad en la que empieza a disminuir. Pueden
tener señales de ansiedad y angustia pudiendo alcanzar la edad adulta. Se comprueba como en
preescolares a mayor nivel de neofobia hay una disminución de comidas favoritas. Estos niños
comen menos fruta y verduras, tienen dietas menos variadas y con más grasa, pocos alimentos
ricos en proteínas y reducción de calorías totales. En cuanto a la neofobia, se ha informado que
un alto porcentaje (78%) es heredable y la otra ¼ parte se explica por factores ambientales.
Sharp et al. indican que la prevalencia de niños con problemas médicos crónicos que tienen
problemas con la comida puede estar entre el 40-70%, estos problemas médicos pueden causar
la aversión condicionada a los alimentos por la combinación desagradable con consecuencias
como dolor, náuseas o cansancio a la hora de comer, siendo el resultado un círculo vicioso en el
que el niño aprende a evitar la comida teniendo comportamientos disruptivos con deterioro
psicosocial.
El t. de evitación/restricción de alimentos puede causar deterioro del D cognitivo y emocional,

funcionamiento inmunológico comprometido y puede requerir hospitalizaciones recurrentes, lo
que conlleva también al estrés, ansiedad y depresión de los padres como el miedo a la
estigmatización por el tipo de alimentación.
La heterogeneidad de este t. es bastante diversa en cuanto a la edad, sexo, demografía y

comorbilidades, por lo que hay dificultad para identificar un enfoque universal para el
tratamiento.
Aunque algunas características del t. se puedan confundir con la AN en cuanto a la ingesta

restringida de alimentos y pérdida de peso, las motivaciones son muy distintas, pues la AN se
asocia con t. de imagen corporal y problemas de peso y en el t. por restricción de alimentos la
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ingesta limitada está más basada en aspectos sensoriales de los alimentos, a la falta de interés
por la comida o debido al miedo a la asfixia o vómitos. Este t., aunque suele desaparecer en la
edad infantil también puede surgir y mantenerse en la edad adulta.
3.2. OBESIDAD INFANTIL

OBESIDAD: acumulación excesiva de grasa que llega a ser perjudicial para la salud, pudiendo
llegar a disminuir en 10A la esperanza de vida. La OMS establece que el sobrepeso se produce
cuando el IMC es igual o superior a 25kg/m2 y para la obesidad debe ser igual o superior a 30.
Sin embargo, no existe una definición generalizada en todo el mundo de obesidad infantil.
La obesidad está causada especialmente por los malos hábitos alimentarios. Hay una falta de
equilibrio entre la ingesta y el gasto de energía que realiza la persona. Los C inductores de la
obesidad que se presentan con más frecuencia son:
➢ Consumir alimentos altos en grasas saturadas.
➢ Elevado consumo de bebidas azucaradas.
➢ C sedentario con baja actividad física.
➢ Duración del sueño inadecuada.
Así mismo, vivir en una familia de nivel socioeconómico más bajo, donde se encuentran tasas
más elevadas de exceso de peso en la infancia, dificulta el acceso a los recursos que incitan y
promueven hábitos de vida más saludable. Es por ello por lo que se ha encontrado que los niños
que se crían en casas con bajo nivel económico tienen mayores % de padecer sobrepeso u
obesidad. La dificultad de regulación emocional y las C impulsivas en los niños se ha encontrado
que pueden ser factores de riesgo para el D de obesidad. Esto puede ser debido a que los padres
de niños con un temperamento complicado tengan dificultades para establecerles límites y para
pautar rutinas de salud regulares, traduciéndose en mayor riesgo de sobrepeso. De hecho, y en
sentido contrario, se ha visto que niños cuyos padres muestran un patrón de C basado en la
calidez, pero a la vez exigente mostraban niveles más altos de ejercicio físico, una dieta más
adecuada y un IMC más bajo.
La obesidad en la infancia y la adolescencia es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en

los países occidentales. La gravedad y elevada prevalencia de la obesidad infantil ha llevado a
la OMS a considerarla la epidemia del siglo XXI, siendo la obesidad infantil más prevalente sobre
todo en los países desarrollados. Los niños de preescolar (0-5A) constituyen el grupo referente
para desarrollar hábitos alimenticios saludables, ser activos y mantener un crecimiento
saludable. + del 85% de los niños no tienen como dieta principal la mediterránea y entre los 8-
16A no cumplen con las recomendaciones de la OMS sobre actividad física.
Sufrir sobrepeso u obesidad en la infancia incrementa x5 las % de sufrir obesidad en la edad

adulta, comparándolos con niños con normopeso. 3 de cada 4 niños con sobrepeso u obesidad
en la infancia serán obesos en la adultez.
Estudio ALADINO:
➢ La prevalencia ha disminuido respecto a 2011, pero se mantiene igual que en 2015.
➢ En niños prevalece la obesidad y en niñas el sobrepeso.
➢ Los niños con obesidad son más sedentarios y consumen menos fruta y verduras frescas.
➢ Existe más prevalencia de exceso de peso u obesidad entre niños de familias con un nivel
socioeconómico más bajo.
Riesgos a nivel físico y emocional:

➢ FÍSICO: complicaciones a nivel hepático, asma o problemas musculoesqueléticos.
Enfermedades cardiovasculares o diabetes en edades tempranas.
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➢ EMOCIONAL: comorbilidad con enfermedades mentales como la depresión, la ansiedad

o t. del comportamiento, así como es frecuente que tengan baja autoestima. Más TP y
problemas sociofamiliares, así como t. oposicionista desafiante. Se considera que la
depresión y la ingesta compulsiva podrían tener una base etiológica común. También se
ha estudiado como la unión del estrés con las dificultades de regulación emocional se
relaciona con una pauta de alimentación de corte emocional, es decir de regular las
emociones a través de la comida, así como con baja actividad física y una mala calidad
del sueño, relacionándose con el D posterior de obesidad. Otro factor puede ser el
estigma asociado al sobrepeso, que actúa de mediador entre el IMC y la depresión e
insatisfacción corporal que tiene el niño.
4. EVALUACIÓN
Debe incluir un amplio abanico de factores, que permita detectar los síntomas físicos,
conductuales, cognitivos y emocionales. Siempre hay que trabajar en coordinación con el
pediatra.
Para detectar si hay problemas de alimentación, es importante un buen AF; investigar los
antecedentes, hipótesis de mantenimiento y consecuencias (refuerzo + y -). Las principales
estrategias de recogida de información son la entrevista clínica, la observación y registro de la
conducta y los cuestionarios para identificar las interacciones con los padres, el tipo de
alimentación, el comportamiento ante la comida, la imagen corporal y el estado mental.
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4.1. ENTREVISTA
Generalmente se realiza a los padres, especialmente en los niños más pequeños. En el caso de
preadolescentes o adolescentes puede ser de interés realizarla sin los padres. Es primordial
transmitir empatía, apoyo y compromiso, para poder recoger información sobre sus motivos,
miedos, síntomas y C. En algunos casos puede ser oportuno corroborar información con la
familia, siempre con el consentimiento del paciente. Es importante destacar la confidencialidad
de la información que se proporcione. Yang establece una relación de preguntas para evaluar
los problemas de alimentación (Tabla 6).
4.1.1. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA EL DIAGNÓSTICO DE TCA (EDA-5)

Para ayudar en la evaluación de t. alimentarios como la AN, la BN y el t. por atracón, en
individuos de 8-14A o mayores, basada en el DSM-5. Ha sido diseñado para ser utilizado por
profesionales de la salud familiarizados con los diagnósticos de TCA en niños. En la entrevista
online se van pasando de pantallas para que el profesional vaya preguntando y vaya añadiendo
observaciones tanto del profesional como de las fuentes auxiliares (familiares) y sus propios
comentarios. Al finalizar, se podrá imprimir el informe final.
4.2. OBSERVACIÓN Y REGISTRO

La información recogida debe ser complementada por registros obtenidos mediante la
observación sistemática y junto a cuestionarios fiables y seleccionados en base a las
características del caso.
Es esencial facilitar un diario de alimentación para casa, en el cual recoger datos concretos sobre
las comidas a lo largo de la semana. Además del tipo y cantidad de todas las comidas se debe
incluir el tº que tarda en comer, la posición, el sitio, las características de la comida, por quien
está preparada y quien se la da/junto a quien come, también se debe añadir un apartado de
observaciones donde poder describir algún comentario, situación y emoción, como si hay
vómitos o la actitud del niño o la persona que lo alimenta. Es conveniente entrenar a los padres
en la observación y la anotación, ya que es posible que pasen por alto detalles importantes,
además de avisarles de que deben anotar los datos lo más pronto posible.
4.3. CUESTIONARIOS
Son útiles tanto para la recogida de información a nivel clínico como para la investigación
epidemiológica. Son de fácil aplicación y deben ser contestados por los padres o cuidadores:
➢ EPSHSL: <6m. Autoadministrable para los padres, confiable y válida para examinar las
interacciones durante episodios de alimentación del hijo. 18 señales. Likert.
➢ EES-C: población española entre 8-17A, para estudiar las diferencias en atracones,
comer en exceso y sin episodios de t. alimentarios. Autoinforme. 25 ítems, Likert con 3
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subescalas: depresión/ira/ansiedad/frustración y sentirse inquieto. A mayor

puntuación, mayor deseo de comer en R a un ánimo negativo.
➢ EAH-C: evaluar si los niños obesos presentan mayor tendencia a comer en ausencia de
hambre, en R a distintos factores emocionales y ambientales, en comparación con niños
normopeso.
➢ Escala de Juego Padre-Hijo: escala que complementa la Escala de Alimentación Padre-
Hijo. Esta escala de juego se puede usar con bebés y niños pequeños entre 1m-3A y
proporciona calificaciones globales confiables de las interacciones madre-hijo durante
10 minutos de juego libre grabado en video en un entorno de laboratorio. 32
comportamientos interactivos de la madre y el bebé/niño pequeño que son calificados
por observadores capacitados a partir de observaciones grabadas en video. 4
subescalas: reciprocidad diádica, falta de R materna a las señales del bebé/niño
pequeño, conflicto diádico e intrusividad materna. Discrimina entre niños con y sin t.
de la alimentación, así como entre niños con diferentes subtipos de t. alimentarios. Se
puede utilizar para la investigación o la práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento
de problemas de alimentación temprana y para monitorear los cambios después de la
terapia.
➢ DEBQ-C: diseñada para que contesten los propios niños a sus 20 ítems con 3 opciones
de respuesta tipo escala Likert. Está formada por 3 subescalas: alimentación restringida
o comer restrictivo (R), comer orientado por situaciones externas o comer externo (Ex)
y comer orientado por emociones o comer emocional (EE).
➢ EFRATA-II: 9-12A. Para que contesten los niños entre 9-12A a sus 31 ítems con una
escala Likert de 5 puntos. 4 factores: sobreingesta por compensación psicológica, dieta
crónica restringida, conducta alimentaria compulsiva y conducta alimentaria normal.
➢ CEBQ: para que contesten los padres o cuidadores a sus 29 ítems con una escala Likert.
La versión española tiene 7 factores, uno menos que la original: respuesta ante los
alimentos, ingesta emocional, deseo por las bebidas dulces, respuesta de saciedad,
alimentación melindrosa, disfrute por la comida y lentitud para comer.
5. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
➢ Aumentar la ingesta o variedad de alimentos orales.
➢ Disminuir los comportamientos problemáticos en las comidas.
➢ Aumentar el placer entre padres e hijos en las interacciones durante las comidas.
➢ Disminuir el estrés de los padres.
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➢ Avance del D apropiado de ingesta.
En el establecimiento de los objetivos y tratamiento se debe instaurar un plan de tratamiento

realista en el que la familia juegue un papel destacado, ya que serán quienes realizarán de forma
directa las intervenciones con el niño.
La evidencia disponible apoya el uso de los procedimientos conductuales en el tratamiento de

los t. de la alimentación. Las estrategias de tratamiento conductual suelen incluir una
combinación de técnicas que buscan fortalecer los comportamientos adaptativos y debilitar
los desadaptativos.
A modo de resumen, podríamos decir que los elementos esenciales deberían ser:
➢ Identificar el comportamiento que se desea modificar de forma operativa.
➢ Seleccionar técnicas para aumentar o disminuir los comportamientos congruentes con
los objetivos de alimentación adaptados a la edad y necesidades del niño.
➢ Desarrollar un tratamiento contingente con el comportamiento objetivo.
En general, puede decirse que las técnicas de control de contingencias (refuerzo, extinción,
coste de respuesta, moldeamiento…) son las más utilizadas. Sin embargo, las estrategias
específicas que deben ser utilizadas en cada caso dependerán del AF.
En este tipo de problemas es necesario destacar la existencia de cualquier t. orgánico susceptible

de tratamiento médico. Si el psicólogo confirma que no existe ningún t. orgánico la intervención
suele basarse únicamente en procedimientos conductuales aplicados por los padres que
previamente han sido entrenados y que se realizan en la casa del niño.
5.1. PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN

5.1.1. EXPOSICIÓN
Una técnica sencilla para contrarrestar la resistencia de un niño a alimentos nuevos o
desconocidos es la exposición repetida. Se ofrece repetidamente los alimentos colocándolos en
el plato del niño con la expectativa de que lo explore y empiece a ingerir comidas nuevas.
Después de aproximadamente 10-15 exposiciones, independientemente del sabor de la comida
serían suficientes. Este dato resulta impreciso, es necesario seguir investigando para poder
establecer el nº exacto de exposiciones necesarias para crear preferencias alimentarias en los
niños.
El tipo de actividad inmediatamente anterior a las comidas puede tener efectos directos sobre
la transición y quizás sobre toda la comida, particularmente cuando el niño percibe la actividad
precedente como placentera en contraste con la comida. Es aconsejable que las familias
participen en actividades tranquilas antes de comer, así como establecer rutinas que faciliten
la transición a la comida (p. ej. lavarse las manos). En esta misma línea, las familias deben
seleccionar una actividad que el niño espere con interés al finalizar la comida. Esta actividad
será contingente si el niño alcanza los objetivos adecuados. Ahora bien, la actividad ofrecida
no debe ser “fuertemente” preferida, ya que podría producir que el niño intente acelerar la
comida. Este es el llamado Principio de Premack en el que los individuos realizarán actividades
menos deseables para ganar una actividad más deseable.
5.1.2. INTERVENCIONES QUE SE CENTRAN EN EL CALENDARIO Y LA DURACIÓN DE LAS

COMIDAS
Estas intervenciones se agrupan para aprovechar el ciclo de hambre y saciedad de los niños. Al
controlar sistemáticamente cuándo y cuánto tiempo se ofrecen los alimentos el cuidador
puede influir en el apetito del niño, fomentando un impulso interno para alimentarse. A partir
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de los 2A, la mayoría de niños consumirán 3 comidas intercaladas con uno a tres tentempiés
ligeros al día. Un periodo de 3-4h entre comidas parece óptimo para la regulación del apetito.
Así pues, la comida deberá ofrecerse con el horario de alimentación programado, y en la
medida de lo posible, rígido. En general, la duración de las comidas debe ser entre 20-30min.
Las comidas más cortas se han asociado con la desnutrición y las comidas prolongadas con
problemas conductuales de alimentación. Intervenciones para reducir el exceso en la duración
de la comida incluyen el uso de un cronómetro o reloj como recordatorios visuales de cuánto
durarán las comidas. Hay que tener en cuenta la capacidad del niño para comprender los usos
del reloj, especialmente útiles los relojes de cuerda o de arena. En niños que tardan mucho en
comer es muy habitual comprobar la ocurrencia de actividades altamente distractoras. Estas
actividades que, en la mayoría de casos fueron un recurso inicial de los padres para dar la
comida y que estuvieran entretenidos a largo plazo, pasan a ser un elemento distractor de la
comida y mantiene el problema. En este sentido, la intervención no necesita centrarse
directamente en reducir el tiempo dedicado a la comida, sino más bien en eliminar las
actividades que entretienen al niño mientras come.
Una vez terminada la comida, es importante no proporcionar al niño alimentos o bebidas, a

excepción de agua durante un periodo de al menos 2h, para establecer una clara distinción
entre comer y no comer, además de promover la sensación de hambre entre las comidas para
que el niño, cuando llegue al momento de la ingesta tenga la necesidad de comer alimentos.
Por otro lado, para algunos niños la comida puede ser una actividad aburrida. Es muy habitual
observar que los niños comen muy rápido para poder continuar con la actividad que ha
interrumpido la comida. La estrategia óptima suele consistir en pactar un tiempo mínimo que,
cada vez debe ser más amplio, que el niño debe emplear para comer. Si el niño come lento, se
le premia permitiéndole hacer algunas de sus actividades favoritas. En sentido contrario si
finaliza su comida antes de la hora fijada no se le da permiso para levantarse de la mesa hasta
que cumpla el plazo y tampoco se le permite acceder a las actividades que negociaron como
premio.
5.1.3. AUMENTO DEL COMPORTAMIENTO DE ALIMENTACIÓN DESEABLE

Las estrategias en este caso son generalmente fáciles de comprender para los cuidadores en el
ambiente en que vive el niño. Aun así, requieren de un entrenamiento especial.
REFUERZO POSITIVO: principal técnica. La atención del cuidador adulto es el refuerzo más
común y el más buscado por los niños más pequeños. Para los mayores, el uso de refuerzos
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tangibles puede ser más motivador. Para que sean efectivas, las recompensas deben ser lo
suficientemente motivadoras para cambiar el comportamiento de alimentación, y tanto los
cuidadores como el niño deben entender y seguir el programa de tal forma que el refuerzo +
siempre sea contingente a la C que se pretende instaurar.
REFUERZO NEGATIVO: implica terminar o eliminar actividades o tareas que para el niño son
aversivas siempre que lleve a cabo la C deseada.
Dentro del refuerzo también se puede utilizar el uso de una guía física (contacto de
contingencia, indicaciones de mentón o mandíbula) para inducir un niño a aceptar o tragar un
bocado de comida. Debe utilizarse cuando las estrategias anteriores no resultan suficientes.
Acercar la cuchara a los labios del niño y no retirarla durante un tiempo prefijado. En los casos
más severos puede ser el instrumento inicial para conseguir que el niño entre en contacto con
un alimento. En todo caso, el mecanismo responsable del incremento del consumo de la nueva
comida es el reforzamiento ya que, de forma natural, el consumo de alimentos comenzará a
instaurare cuando el niño entra en contacto con las propiedades reforzantes de la comida.
5.1.4. ENTRENAMIENTO EN DISCRIMINACIÓN

También conocido como refuerzo diferencial, enseña al niño qué objetivos son deseables
dentro de los comportamientos de alimentación. El niño será reforzado cuando realice las C
adecuadas mientras que los C de alimentación no deseable serán ignorados selectivamente.
5.1.5. MODELADO DE CONDUCTAS ADECUADAS

Se hace una demostración de un C de alimentación deseado y, posteriormente, se elogia
cuando el niño exhibe dicho C que previamente ha visto en el adulto.
5.1.6. DESVANECIMIENTO DE LAS TEXTURAS

Las texturas de los alimentos son sistemáticamente modificadas y graduadas para la
autoalimentación. Debe considerarse de forma transitoria, es decir como un instrumento para
instaurar alimentos rechazados. Si esta técnica se mantuviera en el tº podría contribuir a
aumentar el rechazo a las comidas o nuevos sabores.
Consiste en mezclar el alimento rechazado con un alimento del agrado del niño para que este
enmascaré el rechazado. Poco a poco se va incrementando de forma gradual la proporción de
alimentos cuyo sabor se rechaza previamente hasta conseguir que finalmente lleguen a comerlo
sin ningún tipo de mezcla.
5.1.7. EXTINCIÓN
Retención sistemática de una recompensa después de un C problemático de alimentación.
Tiene por objetivo eliminar aquellas C que no resultan adecuadas. El ejemplo más común es
ignorar. C infantiles no deseados como negativas o berrinches suelen ser objetivos para trabajar
con esta técnica. A menudo, las técnicas de extinción son difíciles para los padres ya que tienden
a prestar atención a las C inadecuadas tratando de castigar estos C. En este sentido, se hace
necesario que se establezca un entrenamiento previo para enseñar a los padres cómo realizar
correctamente esta técnica.
5.1.8. CASTIGO
Se recomienda cuando los procedimientos menos intrusivos no son exitosos o la C objetivo es
dañina para el niño. Quizás el tipo más común es la técnica de tiempo de espera del refuerzo
positivo. En un contexto de alimentación, el padre(¿ (en el libro pone niño) se puede girar o mover
lejos de la mesa para eliminar cualquier refuerzo de las negativas del niño. Este procedimiento
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es seguro y altamente eficaz. Otra forma de castigo es la corrección verbal, por ejemplo, un firme
NO por parte de los padres seguido de varios segundos de retirada de atención.
5.1.9. TIEMPO FUERA

Sentarse en el “rincón de pensar” es un ejemplo. Es especialmente útil cuando los sentimientos
y emociones de padres e hijos se descontrolan, puesto que da tiempo para calmarse. Exige de
5 pasos claros que garantizan el éxito de la estrategia:
➢ Advertir al niño haciéndole saber con voz calmada que deberá cumplir el tiempo fuera
si se sigue comportando mal.
➢ Hay que decir el por qué. Solo se debe decir una vez, con voz calmada pero firme.
➢ Cuando le explique el porqué es conveniente no sermonear, regañar o aceptar excusas.
➢ En muchos casos se hace necesario ignorar los gritos, las protestas y las promesas de
portarse bien.
➢ Cuando se inicia el tiempo fuera debe permanecer sentado, aunque pueda resultar
difícil en la práctica.
Por lo general dura entre 2-5 min en el caso de niños pequeños y prescolares. Una buena regla
general es dar 1 min de tiempo fuera por / año del niño.
5.1.10. CAPACITACIÓN PARA PADRES

Para aumentar la % de un resultado exitoso, se debe ofrecer psicoeducación sobre los principios
generales de aprendizaje y alimentación saludable en los niños. El entrenamiento de los padres
a menudo incluye:
➢ Información escrita que contiene descripciones de las técnicas a utilizar.
➢ Un modelo de terapeuta con las técnicas de intervención a manejar durante una comida
simulada.
➢ Ver al terapeuta para refinar las HH de los padres.
➢ Revisión de videos grabados sobre la alimentación en el medio natural en el que el niño
come.
Algunos autores han establecido diferentes tipologías de padres que tienen consecuencias
negativas en las C de alimentación de sus hijos. En concreto, los padres controladores,
indulgentes y negligentes.
➢ CONTROLADORES: cuando los padres están ansiosos por el peso o la ingesta de los
niños, tienden a usar el control, tácticas coercitivas (sobornos, recompensas),
alimentación forzada y otras técnicas de presión.
➢ PERMISIVOS O INDULGENTES: en sentido contrario no establecen horarios en la
alimentación o tienden a ofrecer alimentos “estrella” (zumos, galletas…) frente a otros
más nutritivos.
➢ NEGLIGENTES: abandonan la responsabilidad de la alimentación a los propios hijos sin
ofrecer ningún límite ni estructura a la alimentación. Estos padres ignoran las señales
de hambre de los hijos. En muchos casos estas C pueden ser explicadas por la presencia
de problemas como discapacidad o depresión.
La intervención implicaría adaptar las estrategias al tipo de padre, de tal forma que, por ejemplo,
un padre controlador podría ser alentado a trabajar en ofrecer una variedad de alimentos,
permitiendo que el niño se autoalimente y practicando el modelado, mientras que un padre
indulgente sería guiado a adherirse a un horario de comidas, evitar preparar comidas especiales
y limitar los zumos y la leche entre comidas. En los padres negligentes la intervención debe ser
más amplia y enfocada a la resolución del problema que presentan los padres antes que la
alimentación de niño.
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Se ha destacado la importancia de negociar con los padres las conductas que desean modificar
adaptándose a las necesidades del niño y no a las expectativas de los padres. Silverman ha
creado el acrónimo SMART que hace referencia a estrategias de autorregulación a los padres
permitiendo un mejor control de la situación. Tabla 10:
➢ S (specific, conductas específicas): ¿cuándo ¿dónde y con quién?
➢ M (measurable, medible): ¿cómo sabrás que has conseguido un objetivo?
➢ A (action focus, focalizado en la acción): ¿qué harías? ¿no te gustaría cambiar?
➢ R (realistic, realista): ¿cuándo llevarás a cabo el entrenamiento?
➢ T (timely, temporalidad): ¿Estás preparado para hacerlo ahora?
Por oposición, los padres que atienden correctamente a las necesidades de alimentación de sus
hijos responden a las señales de una manera que es, a la vez, rápida y sensible, aunque no
necesariamente consintiendo a las demandas específicas de los niños. El tono emocional
positivo promueve la interacción y permite a los cuidadores progresar en las orientaciones sobre
la alimentación. Los niños contribuyen a la interacción ganando capacidades de regularse y de
interacción que promueven el D positivo en la alimentación.
Conflictos a la hora de comer: alto control parental o comentarios negativos/críticos de los

padres. Estos conflictos están asociados a desórdenes en la alimentación. En sentido contrario,
el apoyo de los padres, una estructura de horarios y contenidos de alimentación, comunicación
saludable y una atmósfera positiva están negativamente asociados con desórdenes de la
alimentación.
Estas técnicas deben ser usadas en combinación y después de realizar un AF que permita
determinar qué tratamiento es necesario en función de las necesidades de cada niño.
5.1.10.1. PAUTAS EDUCACIONALES CON LOS PADRES

Morandé-Lavin: no es adecuado forzar a comer a los niños; no se recomienda utilizar elementos
que puedan distraer la atención del niño del hecho de comer; se debe mostrar y mantener calma
ya que no es adecuado mostrar rabia o irritación durante las comidas, aunque el niño no se coma
lo que hay en el plato; y no hay que dar de comer al niño cuando esté durmiendo.
5.2. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Es complejo. Hay dos factores que se han identificado como precursores del fracaso en el
tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes:
➢ Falta de motivación.
➢ Falta de supervisión del tratamiento y compartir tº de los padres hacia los hijos.
La terapia conductual en el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad en niños y adolescentes

está relacionada tanto con el grado de obesidad como con la edad. Uno de los factores que
aumenta la eficacia y el cumplimiento es precisamente comenzar lo más pronto posible. Las
intervenciones familiares que involucran tanto al niño como a los padres han obtenido
resultados más beneficiosos que aquellas que sólo trabajan con los padres.
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Gow: puso de manifiesto el efecto beneficioso para la autoestima y la imagen corporal el

tratamiento de la obesidad o sobrepeso. Aumentaba el bienestar psicológico incluyendo la
clínica ansiosa y depresiva, los t. alimentarios y el riesgo de desarrollarlos. Sería por tanto
necesario tratar psicológicamente la obesidad, así como se recomienda hacerlo lo más pronto
posible y con la colaboración de los padres.
El tratamiento en la infancia se estructura sobre tres grandes pilares:

➢ Cambio de hábitos alimentarios.
➢ Aumento de la actividad física.
➢ Tratamiento conductual.
Las recomendaciones generales que se han dado para el manejo de la obesidad infantil incluyen:
➢ Consumo diario de frutas y verduras.
➢ Aumentar la actividad física.
➢ Reducir el tiempo de pantallas y actividades sedentarias.
➢ Limitar el consumo de bebidas azucaradas y del tamaño de las raciones.
➢ Fomentar las comidas realizadas en familia.
La intervención se centra en pautas de modificación de C y abordaje del estrés. Desde la TC se

consideraría que existen ciertos EC con los que el niño tiene relacionado la R de comer. Por ello,
el objetivo sería identificar con el niño qué situaciones y/o emociones ya tiene condicionadas
con la R de comer de forma inadecuada.
Para conseguir este objetivo, si el niño tiene suficiente madurez, podríamos ayudarnos de la
cumplimentación de autorregistros. Si no tiene suficiente madurez, se obtendría la información
a través de los padres.
Una vez realizado el AF, podríamos acordar pautas de modificación de conducta asociadas y
personalizadas para el niño en concreto.
Para ello nos basaríamos principalmente en el refuerzo positivo de las pautas de alimentación
correctas, además, que fomentarían la adquisición de unos hábitos de alimentación correctos.
Se establecerían con el niño una serie de objetivos a ir alcanzando progresivamente y se irían
reforzando estas adquisiciones para motivar al niño y para promover su instauración.
Por otro lado, otra de las terapias utilizadas para el abordaje psicológico de la obesidad es la
terapia dirigida al manejo del estrés. La presencia de estrés puede tener como consecuencia
que el niño coma de manera compulsiva, o que ingiera alimentos menos saludables. Se
trabajaría para ayudarle a gestionarlo de una manera más adaptativa. Para ello le ayudaríamos
a identificar pensamientos automáticos o distorsiones cognitivas que le estén generando
malestar y le enseñaremos a reestructurarlos. Se le enseñarían técnicas que le ayudaran a
gestionar el malestar como la relajación o la solución de problemas.
A modo de resumen, pasos y técnicas:

1) Se establecerían los objetivos alimenticios a conseguir con el niño.
a. Control de E: se analizaría qué factores podrían estar incitando a la ingesta
compulsiva, en la falta de realización de ejercicio físico o en la adquisición de
pautas alimenticias inadecuadas. Para ello se podría utilizar el autorregistro.
Después podríamos incidir sobre los E que pudieran estar contribuyendo.
Asimismo, se trataría de aumentar aquellos E que actúan como potenciadores
de actividades adecuadas y en la línea de una alimentación sana o un aumento
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de ejercicio. Con el paso del tiempo, el valor reforzante de las alternativas más
saludables se irá incrementando mediante el condicionamiento y el aprendizaje.
b. Refuerzo + de conductas y pautas alimenticias adecuadas. Se premiaría al niño
mediante halagos, muestras de cariño o reforzadores sociales en todas las
aproximaciones que tenga a una alimentación más saludable o a una C más
activa.
c. Reestructuración cognitiva: se le ayudaría a identificar pensamientos que
pudieran estarle repercutiendo en alcanzar sus objetivos.
d. Solución de problemas: técnicas de SP adaptadas a su edad, para que aprenda
a buscar soluciones de un modo reflexivo, analizando los pros y los contras de
las soluciones que se le ocurran y decidiendo la mejor alternativa.
e. Prevención de recaídas: se trabajarán posibles situaciones o momentos en los
que le pueda resultar más difícil mantener las pautas acordadas y se anticiparán
las posibles soluciones.
Una estrategia que puede resultar eficaz es un programa de incentivos, en los que obtendrían
una serie de puntos por lograr los objetivos previamente establecidos. Serán posteriormente
intercambiados por algún reforzador de valor para el niño, siendo especialmente importantes
los reforzadores sociales. Apenas existen investigaciones que hayan estudiado la validez de este
tipo de intervenciones. Como se ha visto en determinados estudios, sería deseable que las
familias estuvieran implicadas en los tratamientos de los niños, para conseguir resultados más
sólidos.
El mindfulness está demostrando su capacidad en la reducción de la angustia. Se ha planteado

que podría ser beneficioso en la reducción del peso al mejorar la conciencia de pensamientos y
emociones relacionadas con la alimentación y mejorar la capacidad de autorregularse del
paciente, pero aún debe ser estudiado.
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TEMA 11
PROBLEMAS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
Los datos revelan que, aparte de los problemas de rendimiento académico, las C de los niños
que resultan más aversivas para los adultos (y la desobediencia lo es) son las que originan mayor
nº de consultas.
La desobediencia y los t. de conducta que habitualmente se asocian a ella (rabietas, agresiones,

oposicionismo activo o pasivo…) constituyen, además, uno de los problemas más frecuentes en
la infancia, acaben o no en la consulta del profesional.
En los últimos años, a estos problemas de desobediencia se ha unido otro que también preocupa
insistentemente a los padres y que está íntimamente relacionado con los t. de conducta: el uso
abusivo de redes sociales y de internet.
2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Una de las definiciones de desobediencia que más se utiliza desde la perspectiva clínica es la de
Forehand y McMahon en 1981: “negativa a iniciar o completar una orden realizada por otra
persona en un plazo determinado de tiempo […]”. Esta orden puede hacerse en el sentido de
“actuar” o en el de “no actuar”, de detener una determinada actividad. Sin embargo, una
definición de este tipo parece insuficiente para abarcar las distintas C de desobediencia que
presentan niños y adolescentes: además de la desobediencia de una orden explícita, existe
también la desobediencia de las órdenes o normas implícitas, que no se repiten todos los días,
pero que están presentes y que el niño/adolescente sabe que debe acatar. En este sentido, los
autores afirman que todas las C desviadas de un niño pueden ser vistas como conductas de
desobediencia, dado que existen órdenes explícitas o implícitas que las regulan.
Por tanto, a modo resumen, podemos decir que existe una conducta de desobediencia cuando:
➢ Un responsable del niño da la orden, instrucción o petición para que lleve a cabo una C
y el niño no la cumple en un determinado plazo de tº.
➢ Un responsable del niño le pide que interrumpa su C actual o que no inicie una C que
está a punto de ocurrir; el niño no cesa su C en el lapso prefijado.
➢ El niño no realiza en el tº establecido una C que por norma ha de realizar.
➢ El niño realiza una C explícita o implícitamente prohibida.
Aún con una definición y descripción tan explícitas, puede darse el caso de que el niño no
cumpla una orden y no haya acuerdo en si esa conducta constituye o no desobediencia. Por
ejemplo, puede ocurrir que al niño se le den órdenes incompatibles entre sí (haz los ejercicios
de matemáticas, pensándolos, y date prisa, que nos tenemos que ir”) o que dos adultos en
órdenes distintas a la vez o incluso que un adulto incite al niño a desobedecer (Ahora que tu
madre no está, puedes dejarte las coles). Aunque para algunas personas estas situaciones
constituyen conductas de desobediencia, la mayoría no las considera así y sí, más bien un fallo
del adulto a la hora de dar la orden o instrucción.
Hay que tener en cuenta que las C de desobediencia forman parte del proceso evolutivo normal
de una persona, que son C de gran prevalencia en los primeros años de vida, pero que con el
paso del tiempo tienden a desaparecer, tal y como indican diversos estudios longitudinales.
NICE: los t. de la C infantil en niños de 5-10A presentan una prevalencia del 6,9% y de un 2,8%
en niñas. Estos datos son semejantes a los aportados por otros estudios que indican que la
prevalencia de los t. severos de C en preescolares (oposicionismo desafiante) ronda entre el 4-
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9%. Por tanto, puede considerarse normal que un niño, en sus primeros años de vida, presente
este tipo de conductas, por lo que es difícil establecer cuando la desobediencia es normal y va
a remitir por sí sola y cuando requiere de intervención profesional. El criterio decisorio para esta
última vendrá determinado por la frecuencia, la variedad de contextos en que se producen, la
gravedad y la aparición o no de remisión espontánea a lo largo del D del niño. También hay que
tener en cuenta si estas C están generando problemas en la interacción padres-hijo o incluso en
el ámbito familiar y si interfieren en el adecuado funcionamiento social y académico del niño.
Las C de desobediencia que no son adecuadamente manejadas y controladas en la infancia

pueden, con el tiempo, dar lugar a t. de C más importantes, como el t. oposicionista desafiante
o el t. por C antisocial. Asimismo, las C de agresividad infantil y juvenil están altamente
relacionadas con problemas de desobediencia; y, de hecho, provienen, en la mayoría de casos,
de un mal abordaje de los problemas de obediencia en la primera infancia. Esto se hace
especialmente grave en niños cuyos hogares son disfuncionales, con problemas de
alcoholismo, malos tratos, conflicto conyugal, psicopatologías de los padres, pobreza… y puede
llegar a agravarse hasta constituir un problema de índole legal y jurídica.
Algunas características de niños con t. de conducta:

➢ Transgresión de las normas sociales.
➢ Agresividad.
➢ Impulsividad.
➢ Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros.
➢ Carácter manipulador.
➢ Permanencia en el tiempo de las conductas.
➢ Falta de respuesta a los premios y el castigo.
➢ Carácter inapropiado para ayudar.
La desobediencia cursa habitualmente acompañada de otras manifestaciones conductuales

cuya frecuencia, intensidad o duración harán de la desobediencia un problema más o menos
grave. En función de estas manifestaciones. Podemos encontrar lo que Larroy y Puente
consideran tres tipos de desobediencia:
➢ NIÑO “SORDO”: es el niño que nunca parece oír a la primera, aunque acaba
obedeciendo, los padres tienen que repetir las órdenes varias veces y alzar la voz y
amenazar antes de que el niño las cumpla.
➢ NIÑO NEGATIVISTA: siempre dicen “no” a cualquier orden o instrucción. Se trata de un
oposicionismo activo no agresivo, mantenido habitualmente por reforzamiento
negativo.
➢ NIÑO DE LAS RABIETAS: las rabietas son expresiones agresivas, de desacuerdo
inadecuadas y deseables. Son reacciones emocionales y motoras desproporcionadas,de
alta intensidad y corta duración y que después de los 2-3A suelen tener una función
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instrumental. Suelen ser las expresiones de desobediencia que más preocupan a los
padres por el componente agresivo que conllevan. La agresión puede ser verbal o física,
directa o indirecta, activa o pasiva, instrumental o emocional.
Las conductas agresivas forman parte del desarrollo evolutivo normal, siendo frecuente entre
los 2-3A y disminuyendo a partir de los 4, a medida que el niño va disponiendo de otros
mecanismos de comunicación o de otras estrategias para conseguir lo que quiere. Por ello, es
frecuente observar que los niños más pequeños utilizan la agresión instrumental, mientras que
a medida que crecen incrementa la aparición de agresión emocional. Las conductas agresivas
suponen aproximadamente entre un 30-50% de todos los problemas clínicos que provocan
consulta clínica, lo que implica un coste económico y social importante.
DSM-5: incluye estos trastornos bajo el nombre de t. negativista desafiante (TND) y t. de

conducta (TC), dentro del epígrafe t. destructivos, del control de impulsos y de la conducta. El
TC es más grave y se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en
el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la
edad, lo que se manifiesta por la presencia en los 12 últimos meses de : conductas de agresión a
personas y animales, destrucción o daño de la propiedad, engaño o robo e incumplimiento grave
de las normas.
3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DESOBEDIENCIA INFANTIL

Las explicaciones que muchas veces barajan los padres suelen ser inadecuadas y desalentadoras,
pues indican que las C del niño se deben a un temperamento o personalidad estable, que nunca
podrá ser cambiada. Comentarios como este y otros similares, implican que la desobediencia ha
estado siempre presente y, lo que es peor, que no se va a poder modificar (lo que plantea un
panorama muy duro para los padres). Sin embargo, nada más lejos de la realidad. Porque,
aunque ciertamente los factores de tipo genético y biológico pueden dar cuenta de ciertas
diferencias en las condiciones exhibidas por los bebés en los primeros meses de vida, diferencias
que pueden dar lugar a que las C de unos sean más fácilmente manejables que las de otros, sin
embargo, en todos los casos parece esencial el hecho de que el niño, a lo largo de todo su D,
aprende a comportarse. Esto es, en algunos casos aprende a obedecer y a comportarse de forma
adecuada y, en otros, aprende a desobedecer y comportarse de forma inadecuada.
ETIOLOGÍA: hay que señalar dos factores principales:

➢ El aprendizaje instrumental.
➢ Los procesos familiares de socialización.
Estos dos factores quedan claramente recogidos en la hipótesis de la coerción de Patterson,

quizá el modelo explicativo más aceptado y utilizado para explicar el D y mantenimiento de las
C desobedientes de los niños. Según este modelo, existen conductas coercitivas rudimentarias,
como llorar o gritar que son instintivas en los recién nacidos y adaptativas en el sentido
evolutivo, ya que moldean rápidamente a la madre en las habilidades necesarias para la
supervivencia del niño. A medida que el niño va creciendo, va cambiando estas por HH sociales
y verbales más adecuadas. Sin embargo, determinadas condiciones pueden facilitar el que el
niño siga utilizando estrategias coercitivas rudimentarias para lograr lo que quiere. Así, si los
padres ignoran las peticiones verbales del niño, pero siguen respondiendo a las conductas
coercitivas de control (gritar, llorar...) están provocando que aquellas se extingan y estas, por el
contrario, se mantengan. En este sentido, hay que destacar la importancia del reforzamiento
negativo en la escalada de las conductas coercitivas inadecuadas, como señalan Vite y López y
Kazdin.
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En este caso es la C coercitiva del padre, cada vez más intensa, la que es reforzada
negativamente por la desaparición de los llantos y gritos del niño y positivamente por su
obediencia. Por tanto, las respuestas coercitivas del padre también se incrementarán, con los
sucesivos «ensayos», en frecuencia e intensidad, lo que tendrá por resultado un estilo de
interacción familiar coercitivo y agresivo. Además, el niño aprende, por modelado, todas las
respuestas agresivas que sus padres emiten.
También hay que considerar el papel que el refuerzo + juega en el mantenimiento de las C de
desobediencia de los niños. A menudo, tales C van seguidas de la atención de los padres,
mientras que las C adecuadas de los niños son, a menudo, ignoradas.
Patterson, Kazdin y Campos proponen que los TC de los niños se deben a deficiencias de sus
padres en HH clave, como la disciplina, el refuerzo +, la vigilancia… aunque también se
consideran VV personales de los niños. Esta falta de habilidad de los padres para manejar
adecuadamente las interacciones con sus hijos se ha relacionado repetidamente con la
experimentación, por parte de aquellos, de altos niveles de estrés intra y extrafamiliar. También
se ha detectado que los padres de niños con TC experimentan más disfunciones personales,
conyugales y sociales.
Por último, hay que considerar que el grado de psicopatología y el nivel de estrés de los padres
no solo están relacionados con la presencia e intensidad de los problemas de C de los hijos, sino
que son un buen predictor del éxito de la intervención; será, por tanto, elementos que habrá
que tomar en consideración.
Por tanto, en la explicación del D y mantenimiento, además de los factores de aprendizaje

comentados anteriormente, debemos considerar otras VV:
➢ Características propias de los padres.
➢ Características de los hijos.
➢ Características de la interacción.
➢ Problemas externos a la familia: laborales, de aislamiento…
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Se ha puesto de manifiesto que el incumplimiento reiterado de las órdenes es la C clave para

desarrollar comportamientos problemáticos mucho más graves, tales como C agresivas,
furtivas (como robar), problemas de relaciones con los compañeros y problemas académicos,
por lo que hay que considerarla a la hora de evaluar e intervenir en estos t.
Entre los factores que predicen un mal pronóstico en la evolución de los TC se pueden señalar
los siguientes:
➢ Comienzo de los TC a corta edad.
➢ Variedad, frecuencia y amplitud de los síntomas.
➢ Asociación con el TDAH
➢ Ausencia de pautas educativas en la familia.
➢ Nivel económico y sociocultural desfavorecido.
➢ Presencia de violencia y maltratos en el entorno próximo.
➢ Historia de conducta delictiva en la familia.
Por otro lado, no podemos olvidar la influencia de factores de protección que amortiguan el
efecto de los factores de riesgo como una supervisión adecuada, una familia cohesionada,
apoyos externos a la familia, y ser aceptado por los compañeros o tener apego a la escuela.
Otros factores de protección son una accesibilidad a servicios asistenciales, un diagnóstico y
tratamiento precoz y una buena adherencia terapéutica y continuidad del tratamiento. Hay que
tener en cuenta que, cuando los t. menores de conducta se resuelven satisfactoriamente y los
niños comienzan a mostrar obediencia a las instrucciones de los padres, se logra también la
disminución de otras C problema, y, además, los niños parecen más “felices”, conforme
aprenden modos más prosociales de interacción con padres, hermanos, compañeros y
profesores.
4. EVALUACIÓN DE LOS TC INFANTIL

4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA EVALUACIÓN
La evaluación de niños y adolescentes presenta unas características distintivas que hay que
considerar a la hora de seleccionar, elaborar y aplicar los procedimientos necesarios para una
correcta evaluación del problema. Hay que tener en cuenta que no son los propios niños los
que toman la decisión de consultar al especialista, sino que otras personas deciden por ellos;
por otro lado, la rápida evolución que experimentan los niños y los adolescentes hace más
complicado determinar si una C es «normal» o no, dado que lo que es muy frecuente en
determinado periodo de la evolución del niño, puede no serlo tanto unos años antes o unos
años después. La edad y el estadio evolutivo del niño deben tenerse en cuenta tanto en el
diagnóstico como en el pronóstico y el tratamiento. Asimismo, hay que considerar que la
significación social del problema es distinta dependiendo de la edad del niño.
Las VV relacionadas con la edad afectan no sólo a la selección de los procedimientos y métodos
de evaluación que se vayan a emplear, sino también a la misma consideración de una C como
problema.
La evaluación implica la asunción de juicios normativos acerca de una desviación evolutiva;

una variación en la C respecto a un grupo normativo adecuado; una adaptación,
evolutivamente adecuada, a las demandas situacionales; y sobre todo una desviación
inesperada del curso evolutivo previsto. Todo ello debe llevar a la decisión de si la intervención
es o no apropiada en el caso particular.
También el psicólogo debe decidir si la demanda que se le hace, por parte de un adulto,
responde a las expectativas, necesidades o sentimientos del niño; y si esa demanda es o no
relevante, ya que se ha detectado la influencia que los problemas de pareja, psicopatológicos y
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sociales de los padres tienen en el problema, Asimismo, hay que tener en cuenta que, para
algunos padres, el enviar a un hijo al psicólogo es considerado casi sinónimo de castigo por su
mala conducta (la del hijo). Por ello, el profesional debe asegurarse de que tanto la evaluación
como la intervención redundarán, fundamentalmente, en un alivio real del sufrimiento familiar
y en un incremento del bienestar infantil más que en la satisfacción de las demandas de los
adultos.
Como característica final, hay que destacar el énfasis creciente por lograr la comprensión de
las relaciones entre cogniciones, afectos y C de los niños y sus familias, evaluados en
situaciones de interacción social.
La evidencia empírica prueba la influencia de los sentimientos y emociones en los problemas de

las relaciones entre padres e hijos. Es necesario el estudio de las relaciones de estas R con las de
otro tipo, motoras y cognitivas, que permitan una descripción comprensiva de las pautas de
interacción y de los fenómenos implicados en las relaciones conflictivas familiares.
Muchas veces las quejas de los padres, tutores… que los llevan a consulta son triviales y pueden
desaparecer con el paso del tiempo, o simplemente pueden deberse a cuestiones ajenas al niño.
Por ello, se recomienda, para la selección de C problema, seguir unos determinados criterios:
➢ Comparación con el grupo de referencia: comparar la C del niño con un grupo
normativo, de referencia, pero, teniendo en cuenta que el que una C se desvíe de la del
grupo normativo no significa necesariamente que sea problemática.
➢ Ajuste actual o futuro: seleccionar C en las que se ha demostrado su relación con índices
de funcionamiento actual o futuro. Entre las más revisadas se hallan, entre otras, C como
las que implican peligro físico para el niño u otras personas, C esenciales para el D o C
que contribuyen a cambiar el sistema de contingencias.
En cualquier caso, la información recogida debe poder dar R a tres aspectos del problema:
➢ El nivel de inadaptación de la conducta (tipo, grado, etc.).
➢ El funcionamiento cognitivo del niño.
➢ El control de las emociones.
4.2. TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

En general, las técnicas empleadas en la evaluación son básicamente las mismas que las
empleadas en la evaluación de adultos y se puede señalar que se utilizan fundamentalmente
tres tipos de técnicas:
➢ Entrevista
➢ Observación y/o autoobservación.
➢ Cuestionarios y/o escalas.
Las dos primeras estrategias son útiles independientemente del tipo de TC que pretendamos
evaluar y deben emplearse siempre. Por el contrario, los cuestionarios y escalas suelen tener
un carácter más específico y, por tanto, deberá seleccionarse uno u otro en función del
problema de C en que nos centremos. Algunos de los cuestionarios más habitualmente
utilizados en el problema de la desobediencia infantil, especialmente cuando esta va
acompañada de conductas agresivas son los siguientes:
➢ EACPAF: permite una exploración general de las principales áreas del D del niño.
➢ FES: muy útil, dada la importancia que el ambiente familiar tiene en el mantenimiento
de las C aquí abordadas
➢ PBC: incluye información sobre la forma en que los padres crían a sus hijos.
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➢ BASC: sistema de evaluación de la C de niños y adolescentes que pueden completar

padres, profesores y el propio menor; y que proporciona información tanto de los
aspectos positivos del niño, como de los aspectos negativos.
➢ Algunas subescalas del CBCL: evalúa problemas emocionales y conductuales en niños y
adolescentes (6-18A) y forma parte del sistema de evaluación ASEBA.
4.2.1. ENTREVISTA CONDUCTUAL

Se suele realizar una entrevista en profundidad con los padres y otra más corta con el niño, en
la primera sesión, y por separado. La función fundamental de estas entrevistas es identificar las
C objeto de tratamiento y las condiciones que las mantienen. Un problema que suele aparecer
en el proceso es que los padres no suelen expresar la información en términos conductuales,
sino en términos de su propia interpretación y causalidad. Puede también darse el caso de que
los distintos adultos entrevistados muestren discrepancias acerca, tanto de las C del niño, como
de las explicaciones sobre su origen y mantenimiento. El terapeuta debe estar atento a si esas
discrepancias indican sólo diferentes puntos de vista o niveles de permisividad; o si, por el
contrario, están señalando importantes variaciones funcionales respecto a la C (son la
constatación de la presencia de los E discriminativos y delta asociados con ella, como el niño que
se porta fatal en casa, en presencia de la madre, pero no así cuando está el padre, o en el colegio,
etc.).
La entrevista debe centrarse tanto en las C del niño como en las de los adultos y, más
específicamente, en aquellas C que conforman el patrón inadecuado de interacción familiar.
También en la entrevista se obtiene información acerca del D evolutivo del niño, porque esta
información, si bien no suele utilizarse en el diseño de la intervención, si puede ser útil para
comprender mejor el problema, indicar las condiciones bajo las que el problema podría
reaparecer, contribuir al diseño de un programa de prevención de recaídas... Asimismo, se debe
conseguir información acerca de posibles t. neurológicos en el niño, ya que estos suelen estar
relacionados con TC y desobediencia.
Por otro lado, la entrevista con los padres permite investigar el grado de compromiso de estos
hacia la intervención y su habilidad para comprender y ejecutar programas de intervención
conductual. A su vez, la entrevista proporciona un marco muy adecuado para ofrecer a los
padres una explicación conceptual acerca de en qué va a consistir la intervención y para
establecer una relación terapéutica adecuada con los padres y el niño.
La entrevista con el niño, aunque generalmente no es muy útil como método de recogida de
información, permite al terapeuta observar al niño en su interacción con un adulto, así como
ofrecerle una explicación de por qué va a la consulta; y conocer su versión de por qué han
acudido sus padres y él a la clínica. También permite evaluar el nivel cognitivo de funcionamiento
y algunas características conductuales del niño, como sus habilidades sociales o verbales.
4.2.2. OBSERVACIÓN Y AUTOOBSERVACIÓN

En la evaluación de los problemas infantiles se utiliza frecuentemente la observación, suele
primar la C manifiesta y se resaltan los determinantes externos. Como es lógico, el terapeuta
diseña un registro adecuado al parámetro o característica de la C del niño que se desea medir:
frecuencia, duración, aparición o % en función de los datos obtenidos en la entrevista y los
cuestionarios. Pero, a menudo, lo que más interesa observar es la interacción entre el niño y
cada uno de sus padres. La observación directa, en situación natural por parte de un
observador independiente y bien entrenado, que pueda recoger información del problema en
aquellas situaciones en las que naturalmente este se produce, es sin duda, el mejor método y
el más fiable y válido. Sin embargo, este procedimiento resulta sumamente costoso y no sólo
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económicamente, también en tiempo. Por ello, se utilizan generalmente dos procedimientos

alternativos:
➢ Observación, por parte del clínico, de las interacciones que, espontáneas o preparadas,
se dan en la consulta.
➢ Observación que los padres hacen en casa de dichas interacciones.
Estos procedimientos van a proporcionar información acerca de la frecuencia y duración de los

TC, así como de las relaciones ente las conductas del niño y las de sus padres. Con objeto de
facilitar la observación, suele utilizarse un sistema codificado. El que se utiliza más
frecuentemente es el proporcionado por Forehand y McMahon que permite recoger, de forma
rápida, las conductas de los padres y los hijos que conforman una determinada interacción.
➢ Las C de los padres son: recompensas, atención, preguntas, órdenes (alfa o apropiadas,
que pueden cumplirse por parte del niño, y beta, o inapropiadas, que el niño no puede
cumplir), avisos y procedimientos de tiempo fuera.
➢ Las C del niño son: obediencia, desobediencia y C inapropiadas.
También es frecuente que el clínico diseñe un sistema de registro específico para las C más
problemáticas y los antecedentes y consecuentes asociados a ellas, Los datos obtenidos en la
entrevista y con los cuestionarios guiarán la elección de las C de padres e hijos que interesa
registrar. En cualquier caso y sea cual sea el procedimiento elegido, la observación por parte de
los padres requiere de ellos un entrenamiento previo, de modo que la fiabilidad y validez de los
datos estén aseguradas.
4.2.3. CUESTIONARIOS Y ESCALAS

Las escalas de evaluación conductual se consideran excelentes medidas del punto de vista de
padres y profesores sobre el niño. Son muy útiles como instrumentos de selección, tanto para
cubrir un amplio rango de C problema, como para identificar la presencia de otros t. Además,
cuando sus datos se examinan en relación con los datos de la observación conductual y de las
propias impresiones del terapeuta, pueden ser indicadores de que los informadores sufren un
sesgo perceptivo en su evaluación de la C del niño. No hay que olvidar que los padres con t.
psicosocioculturales remiten con frecuencia a sus hijos a consulta por problemas de C de los
niños.
Quizá por ello, es frecuente encontrar en los programas de entrenamiento de padres la

utilización de cuestionarios destinados a evaluar su grado de ajuste personal, familiar y marital,
así como otros que permiten conocer cómo perciben los padres el grado de ajuste de su hijo.
Destacan por su uso clínico y de investigación, el CBCL, el CBCL de 6-18A y el ECBI. Ambas escalas
(especialmente la última) han sido adaptadas y validadas en distintos países lo que da idea de la
extensión de su uso y de su eficacia como método de evaluación de los trastornos de conducta
infantil.
El CBCL está diseñado para ser empleado con niños entre 2-16A. Presenta formas paralelas para
padres, profesores, niños y observadores. Proporciona información adicional sobre la
presencia simultánea de otros TC como hiperactividad, déficit atencional y depresión. Este
instrumento mide una gama amplia de C internalizadas y externalizadas, compuesto por 118
ítems, que se agrupan en 9 factores (ansioso/deprimido, aislado/deprimido, quejas somáticas,
problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, C de violar reglas, C
agresiva y otros problemas). La versión de 2001 esta desarrollada para niños entre 6-18A.
El ECBI también se ha construido para evaluar la C de niños entre 2-16A, pero, a diferencia del
anterior, se centra únicamente en las C problema. Consta de 36 ítems que describen C problema
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específicas (fundamentalmente manifiestas), que los padres deben evaluar sobre una escala «sí-
no» para la identificación del problema, y posteriormente, en una escala de frecuencia de la
ocurrencia de cada uno de los problemas detectados.
Por último, otra escala frecuentemente utilizada es la Parent Behavior Checklist. Esta escala
consta de 11 ítems que recogen 11 C problemáticas. Los padres deben evaluar el grado de
severidad de esas C. Esta escala se utiliza para guiar la entrevista y para establecer, en parte, la
LB. Las tres conductas que hayan sido evaluadas con una puntuación mayor son cuidadosamente
definidas, de modo que se pueda diseñar una observación de estas conductas para los siguientes
días. Esta escala se muestra en la Tabla 4.
La evaluación de la desobediencia se puede completar con otros cuestionarios y escalas, como

el cuestionario de C disruptivas TOCAR, que completan los profesores y, que además de una
puntuación total ofrece la puntuación de los factores que lo componen (F1 Aceptación de
autoridad, F2 Contacto social, F3 Logros cognitivos, F4 Madurez Emocional, y F5 Nivel de
Actividad).
Para la evaluación de las C agresivas, además de los ya comentados, y siempre que el niño sea
>12A, se puede utilizar la EMA, actualizada en cuyas subescalas informan de la calidad de la
relación entre el niño y cada uno de sus padres, y también, del grado de adaptación del niño a
otros diversos entornos.
También se utiliza frecuentemente, para evaluar la agresividad, el CBCL y el CBCL6-18,

especialmente sus escalas de Agresividad y la de Problemas sociales. La escala de agresividad
incluye ítems, como «discute por todo», «es cruel, molesta a otros, es malo(a) con los demás».
Por su parte, la escala de problemas sociales incluye ítems que miden problemas sociales, como
«se queja de estar solo», o «no se lleva bien con otros niños».
También suelen utilizarse algunos cuestionarios para evaluar, bien conductas parentales, bien
conductas de interacción de los padres con los hijos. Por ejemplo, los padres pueden contestar
al Cuestionario de Conducta Paterna, una escala distinta del cuestionario ya comentado
anteriormente, destinada a evaluar la manera en que los padres crían a sus hijos y que incluye
ítems tales como: «paso al menos una hora al día jugando o leyéndole a mi hijo» o «mi hijo tiene
una rutina (para lavarse, para acostarse, etc.)».
Por último, también puede utilizarse la Escala de Estrés Parental, que contiene 32 ítems tipo
Likert con 3 opciones de respuesta, «falso», «a veces cierto», «cierto» que contestan los padres.
Evalúa el estrés relacionado con la condición de ser padre/madre, y estrés debido a eventos
vitales. Esta escala se compone de 8 subescalas: disciplina o manejo ineficaz, desacuerdo con la
pareja, apoyo de la familia, desacuerdo con la familia, goce de la paternidad, evasión de la
paternidad, rechazo de la paternidad y educación negativa. A mayor calificación más estrés
parental. Es importante recordar que el estrés parental influye notablemente, reduciéndola,
en la calidad de la interacción padres-hijo y supone, en muchas ocasiones, un impedimento
para la consecución de los logros terapéuticos.
5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y PERSPECTIVAS ACTUALES

El programa que más se ha utilizado es el de entrenamiento a padres, para que estos consigan
modular la conducta de sus hijos. Los autores concluyen que existe evidencia de la efectividad
del entrenamiento a padres para el control de la C disruptiva de los niños; que esta evidencia
es similar en programas grupales o individuales; y en modalidad online o presencial; pero que
no queda claro cuál es el peso de los distintos factores del entrenamiento y de la intervención
en la mejoría del problema, por lo que se necesitan estudios específicos que contribuyan a
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determinar los elementos claves de la intervención. Hay estudios que relacionan el género de
padres e hijos con el nivel de tolerancia hacia las C disruptivas de estos últimos (los padres son
más tolerantes con las conductas de los hijos que de las hijas; las madres no muestran
diferencias), lo que supone ciertas implicaciones en el diseño del tratamiento. Por último, se
defiende la inclusión de las nuevas tecnologías, como procedimiento de mejora de la adherencia
al tratamiento y el seguimiento.
En general, el foco de las distintas intervenciones se ha modulado alrededor de las técnicas de

control de C operantes, técnicas destinadas tanto a la instauración y D de C adecuadas, como
a la reducción y eliminación de comportamientos desadaptativos. Por tanto, es fácil encontrar,
en todas las intervenciones, la utilización de técnicas tales como la extinción, el tiempo fuera,
el costo de respuesta, la sobrecorrección, el refuerzo de omisión y el refuerzo diferencial de
respuestas incompatibles.
Hay que resaltar la importancia de incluir en la intervención el refuerzo sistemático de las

conductas adecuadas. Y esto por varias razones:
➢ Es un tema que los padres raramente ejecutan o ejecutan bien.
➢ Va a constituir la única contingencia constructiva del programa: todas las demás
técnicas están destinadas a reducir o eliminar las C inadecuadas del niño, pero no le
enseñan qué hacer; por el contrario, el refuerzo diferencial de conductas incompatibles
o alternativas se va a utilizar para instaurar, incrementar y mantener en el niño
conductas adecuadas que le permitan unas relaciones satisfactorias con sus padres, su
familia y su entorno.
Una característica de las intervenciones destinadas al control de los TC infantil es que no están
dirigidos únicamente a los niños, sino, y fundamentalmente, se centran en el trabajo con los
padres, en cómo las C de los padres facilitan (o dificultan) y refuerzan (o extinguen) la aparición
de C inadecuadas de los hijos. Asimismo, estas intervenciones buscan la alteración de los
patrones de interacción padres-hijos, patrones que pueden ser ya, cuando la familia llega a
consulta, muy desadaptativos e inadecuados.
Este tipo de intervenciones, denominadas generalmente Escuelas de padres, suelen ser el

formato más habitual de tratamiento para este tipo de problemas.
En los últimos años se han desarrollado numerosos programas de entrenamiento a padres,

basados casi todos ellos en las técnicas enunciadas. Todos, además, comparten unas
características comunes, como son las siguientes:
➢ El programa de tratamiento se basa, fundamentalmente, en el trabajo del terapeuta
con los padres, dándose un menor contacto del terapeuta con el niño. Se pretende
cambiar las contingencias que determinan actualmente las relaciones padres-hijos por
unas contingencias más adecuadas y que ese cambio se lleve a cabo en situaciones
naturales, con objeto de favorecer los procesos de generalización y mantenimiento de
los resultados. Por tanto, parece muy adecuado trabajar con los padres, especialmente
con el que se vea involucrado en mayor medida en las interacciones problemáticas.
➢ El contenido de los programas incluye, instrucción a los padres en los principios
generales de aprendizaje y en los principios que subyacen a las técnicas que van a
emplear; entrenamiento en definición, observación y seguimiento de la C del niño;
entrenamiento en dar órdenes o instrucciones claras; entrenamiento en
procedimientos de refuerzo positivos, incluyendo la alabanza específica, la atención
positiva y sistemas de puntos o fichas; y el enfrenamiento en procedimientos de
extinción o de castigo negativo leve, como el coste de respuesta o el tiempo fuera.
Además, involucran otros componentes distintos a los principios y técnicas
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conductuales mencionados, que tienen en común que permiten a los padres y las
madres desempeñar mejor su labor, al atacar los factores que inciden negativamente
sobre la misma. Entre estos componentes están la capacitación sobre D infantil, el
entrenamiento en manejo del estrés y control de la ira, el entrenamiento en solución de
problemas y entrenamiento en habilidades sociales y comunicativas.
➢ La utilización de instrucción, modelado, roleplaying y ensayo de conducta, con fines
didácticos, para ayudar a los padres a comprender claramente las HH y técnicas que van
a ser entrenadas y proporcionarles situaciones de práctica antes de que las lleven a cabo
en el hogar.
➢ La duración de los programas de enfrenamiento de padres depende de los
componentes que se han incorporado y de la población a la que se dirijan.
Habitualmente se desarrollan por medio de sesiones semanales de 2h en promedio, a
lo largo de 1 o 2 meses. En la actualidad, la mayoría de estos programas se desarrollan
de manera grupal, dadas las ventajas de costos que ello supone, aunque también es
posible el entrenamiento individual. Se han desarrollado múltiples programas en
formato online o mixto.
➢ La intervención con padres puede utilizarse también como una forma de prevención
secundaria de problemas de comportamiento infantil, si se aplica a padres de niños
pequeños, que presentan déficit en prácticas de crianza adecuadas y que están, por ello,
en alto riesgo de maltratar a sus hijos. De esta forma, atacando los déficits en HH de
crianza, se interviene sobre las prácticas de maltrato y se previenen los problemas de
conducta infantil, a la vez que la conducta antisocial en la adolescencia.
La realización de la evaluación y el análisis conductual determinará qué técnica o técnicas son

las más adecuadas a cada caso. Pero, de cualquier manera, y antes de poner en marcha el
programa específico de tratamiento, los padres deben adquirir determinadas HH.
Como ya se ha comentado, además de HH de observación y registro, los padres deben aprender,

como parte importante del programa de intervención, entrenar en dar órdenes, establecer
condiciones, hacer peticiones... En este sentido es importante señalar las aportaciones de
Kazdin y otros autores en entrenar a los padres en estrategias de SP. Una de las primeras HH
que deben aprender los padres es a dar órdenes, instrucciones y peticiones de forma adecuada
y precisa.
Para favorecer su cumplimiento por parte del niño, las órdenes deben:
➢ Ser claras y específicas.
➢ Ser comprensibles para los niños (estar expresadas en un lenguaje adecuado y con
términos conocidos por ellos).
➢ Ser cortas.
➢ No entrar en contradicción con otras.
➢ Darse en un nº reducido (en algunos estudios se han encontrado que los padres daban
al hijo una media de 117 instrucciones por hora).
➢ Deben darse de una en una y suficientemente espaciadas en el tiempo (no se debe dar
una cadena de instrucciones o peticiones).
➢ No deben ir acompañadas de contacto físico instigador.
El entrenamiento en dar órdenes de manera adecuada es importante porque, muy a menudo,

los padres dan órdenes confusas, excesivamente largas, que no quedan claras para los niños,
que son contradictorias entre sí o que se suceden muy rápidamente. Este tipo de instrucciones
favorece la «ignorancia» o la oposición pasiva por parte del niño. También puede ocurrir que los
padres expresen sus peticiones de forma imperativa, especialmente cuando las órdenes
anteriores no han sido atendidas por parte del niño; las órdenes imperativas y, sobre todo, las
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que van acompañadas de contacto físico instigador o amenazante provocan en el niño

reacciones de oposición activa. Por último, las órdenes claras, cortas, específicas y razonadas
facilitan su cumplimiento por parte de los niños.
Como es lógico, a la hora de hacer peticiones debe tenerse en cuenta también el estado
evolutivo del niño. Los niños son capaces de obedecer órdenes sencillas a partir de los 18m;
sin embargo, la evolución, en este punto, no es constante, sino que se sucede con cambios
bruscos. Así, a los 24m, los niños experimentan un importante incremento en su capacidad
para cumplir órdenes, que ya pueden ser más complejas y que se mantiene estable hasta los
30-36m. Es también en este período cuando comienzan las C de oposición, popularmente
conocidas como «rabietas de los dos años». La forma de manejar estas situaciones por parte del
adulto va a facilitar la consolidación de las conductas de oposición del niño o bien, por el
contrario, va a hacerlas menos frecuentes.
Por último, la habilidad de SP, cuando se entrena las interacciones familiares mejora también y
los resultados de la intervención se hacen más potentes. Este entrenamiento, además
incrementa notablemente la participación y el grado de compromiso.
Una vez que los padres han aprendido a expresar órdenes y peticiones de manera adecuada
(comandos alfa), se empezaran a poner en práctica las técnicas seleccionadas para la reducción
de las C inapropiadas y para instaurar y reforzar las C adecuadas. La utilización constante y
contingente de estas técnicas es lo que habitualmente se enseña en las escuelas de padres.
Reforzar es la base del aprendizaje y se tiene que hacer siempre. Incluso cuando el objetivo es
reducir o eliminar una conducta, se tiene que reforzar otra C alternativa, por varias razones:
➢ Reforzar enseña C adecuadas (el castigo solo enseña que es lo que no se debe hacer,
pero no lo que sí se puede hacer).
➢ El aprendizaje se hace más rápido (pues el niño aprende las consecuencias diferenciales
de unas y otras C).
➢ Es mucho más agradable de realizar (siempre es más agradable tener la ocasión de
premiar a un niño que tener que castigarle).
➢ Se promueve una mejor relación entre padres e hijos, y, por tanto, una mejor interacción
familiar.
Por ello, el manejo adecuado del refuerzo será la base de la intervención con los padres.
Una forma sencilla de manejar adecuadamente el refuerzo es a través de los programas de

puntos (llamados en su origen economía de fichas). Consisten, en un programa reforzamiento
con E reforzadores intercambiables que pueden ser de muchos tipos. Han de estar adaptadas
a la edad; han de ser fácilmente manejables y almacenables, no deben ser fácilmente falsables
y, si es posible, deben tener distintos colores para distintos valores. Cada vez que el niño emite
la C adecuada, se le da un punto; al final de la mañana, o del día, se cambian los puntos por
reforzadores naturales que tienen distinto valor. También el niño tiene la posibilidad de guardar
parte de los puntos, para canjearlos, al cabo de unos días, por un premio mejor.
Es muy importante que tanto los padres como el niño «vean» los puntos y privilegios que se
ganan a lo largo del procedimiento, por lo que es recomendable llevar un gráfico. Para los niños
más pequeños (>8A, por ejemplo) se pueden poner cartulinas en un corcho o en la pared,
dividirlas en 7 días y en periodos de 2 horas y pegar una pegatina cada vez que el niño ha
obedecido las ordenes de los adultos en ese periodo (o poner una cruz si no lo ha hecho).
También se puede dibujar una cara alegre o triste, según el caso.
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La mayoría de las veces, además de instaurar C adecuadas, se necesita reducir otras que son
desadaptativas y perturbadoras. Evidentemente, lo primero que hay que establecer es cuán
molesto, desagradable o grave es el comportamiento que queremos eliminar. Los niños
muestran a menudo comportamientos que los adultos consideran molestos, pero que,
realmente, no son perturbadores ni graves.
Eso quiere decir que, en realidad, no hay por qué cambiar todas las C de los niños, y que hay
que priorizar aquellas que realmente sean importantes y/o urgentes, lo que se lleva a cabo
durante el proceso de evaluación. Una gran parte de las C inadecuadas de los niños pueden ser
reducidas utilizando la extinción (primera técnica de elección para la eliminación de conductas
inadecuadas).
Para que la extinción funcione hay que ser perseverante y estricto en su aplicación:
➢ Evitar mantener contacto ocular con el niño o hacerle algún tipo de seña no verbal.
Puede ser útil volverse de espaldas o incluso salir de la habitación donde está el niño.
➢ No mantener ningún contacto verbal con él. Si se ha decido ignorar un
comportamiento, no se debe decir nada. Reprochar, sermonear, explicar, etc. son
formas de prestar atención al niño y, por lo tanto, de reforzar conductas no deseables.
➢ No mantener ningún contacto físico; si el niño se acerca, lo mejor es apartarse sin decir
nada.
➢ Es importante comenzar a ignorar al niño tan pronto como la C comienza y dejar de
hacerlo cuando la C inadecuada termine.
➢ Es esperable que en los primeros momentos de la puesta en marcha del proceso de
extinción se produzca un aumento de la frecuencia de la C y un agravamiento de esta.
➢ Es necesario ser paciente, es un procedimiento lento que produce una reducción
paulatina de la C, y que por lo tanto requiere paciencia y esfuerzo por parte de la
persona que lo lleva a cabo. Por eso, es importante escoger unas condiciones adecuadas
para comenzar a implantarlo.
➢ Es necesario mantener la retirada de refuerzo y atención de forma constante hasta que
desaparezca la C. Si no se hace así, y de vez en cuando, aparece el refuerzo, en vez de
eliminar la conducta se estará reforzando de forma intermitente, lo que hará que esta
se mantenga durante más tiempo.
➢ Al ser un procedimiento lento no debe ser empleado en aquellas C que puedan suponer
un daño para el propio niño o para otros, como por ejemplo golpearse la cabeza contra
la pared, o morder a sus compañeros. Tampoco en aquellas C que se desea que
desaparezcan de forma inmediata.
Así pues, la extinción puede ser una buena estrategia, que resulta eficaz cuando se aplica a C
que no requieren un cambio inmediato y cuando se puede controlar el reforzamiento.
Para aquellos casos en que se requiera una intervención más radical y rápida, disponemos de
otras técnicas basadas en el castigo (siempre de tipo negativo, es decir, consistente en retirar
los reforzadores de que dispone el niño de forma contingente a la emisión de una C indeseable).
El castigo negativo es una estrategia adecuada para reducir C peligrosas, agresivas o muy
desagradables de los niños, pero no es adecuado utilizar las técnicas basadas en el castigo con
mucha frecuencia, porque, si bien son útiles, presentan ciertas desventajas:
➢ Reducen el repertorio conductual del niño: es decir, le dicen lo que no tiene que hacer,
pero no le enseñan qué es conveniente hacer.
➢ Pueden provocar efectos colaterales no deseables como; por ejemplo, que el niño acabe
mostrando resistencia o desagrado a un sitio o a una persona, que se sienta
continuamente frustrado, etc. (de hecho, se sabe que el castigo provoca reacciones
negativas hacia la persona que los aplica como padres, maestros..., por lo que interfiere
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el establecimiento de unas adecuadas relaciones afectivas entre el niño y sus

educadores).
➢ Además, si siempre está castigado, el niño puede sacar la conclusión de que no es hábil,
que es un desastre, que no sirve para nada...
Por eso, cuando se hace necesario aplicar una técnica basada en el castigo, hay que recordar
que debe también escogerse una C adecuada del niño, a ser posible incompatible o alternativa
a la que queremos reducir o eliminar y reforzarla. En este sentido, puede ser útil explicar al
niño cuáles van a ser las contingencias a partir de ese momento. Las técnicas de castigo negativo
más frecuentemente utilizadas son el coste de respuesta y el tiempo fuera de reforzamiento
o aislamiento.
El coste de respuesta consiste en retirar una cantidad específica de reforzador cuando se

produce la C que pretendemos eliminar, es una multa. Pero, para que la multa funcione, hemos
de aplicarla bajo unas condiciones determinadas:
➢ Es indispensable que el niño tenga algo que retirar. Es decir, que disponga de una
reserva previa de reforzadores (juguetes, dinero, fichas, determinados privilegios...). Por
eso, es especialmente útil cuando se utilizan fichas o puntos como reforzadores. En
estos casos, conviene, antes de instaurar el coste de respuesta, hacer posible que el niño
acumule una cierta cantidad de fichas que posteriormente le serán retiradas cada vez
que se emita la C inadecuada que queremos eliminar.
➢ Se debe especificar de forma clara y previa cuál va a ser la magnitud del coste de
respuesta. Es importante calcular la cantidad de reforzadores a los que tiene acceso y,
en función de eso y de la frecuencia de la C indeseable, regular el coste. En ningún caso
conviene que tenga un saldo negativo para él, ya que en esta situación el procedimiento
deja de ser efectivo. Debemos ajustarlo de forma que la pérdida implicada en el coste
de respuesta no sea fácilmente reparable por el sujeto.
➢ Debe aplicarse siempre que se produzca la C indeseable, y tan cercano a la emisión de
esta como sea posible.
La técnica de tiempo fuera consiste en:

➢ Sacar al niño de las condiciones ambientales en las que se está reforzando el
comportamiento y trasladarlo a un lugar donde no exista la posibilidad de obtener
reforzamiento.
➢ O eliminar el reforzador de la situación en la que está el niño.
Se ha demostrado como una técnica eficaz, pero que requiere unas normas de aplicación
estrictas. Estas normas son las siguientes:
➢ El lugar de aislamiento (o rincón de pensar) no debe ser amenazante ni peligroso, pero
si aburrido y cercano. El traslado debe hacerse inmediatamente después de que ocurra
la C inadecuada, con calma y firmeza, y sin gritos ni agresiones, ni más explicaciones.
➢ Conviene indicar de forma clara las condiciones del aislamiento. No se debe discutir ni
razonar con el niño. Se han de ignorar las posibles protestas o promesas de comportarse
bien.
➢ Si el niño sale del tiempo fuera de reforzamiento sin permiso, hay que llevarlo de
nuevo a su sitio, inmediata y firmemente anunciándole la aparición de consecuencias
más aversivas si vuelve a hacerlo.
➢ La duración del tiempo fuera debe ser relativamente breve. Se suele utilizar como
criterio un minuto por año del niño hasta un máximo de 20min.
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5.1. EL NIÑO “SORDO”

Jacobo (5A) nunca parece oír a la primera. Su madre se desespera porque, aunque al final
obedece, siempre tiene que repetirle las órdenes 3 o 4 veces antes de que las cumpla. El proceso
que suele seguirse es el siguiente: Marina, la madre, pide cualquier cosa, a veces desde una
habitación distinta a aquella en que se encuentra el niño; Jacobo no contesta y sigue con lo que
estaba haciendo; la madre repite la instrucción en voz más alta y espera unos segundos a ver si
Jacobo la cumple. Al no hacerlo, se dirige de nuevo a él, en tono imperativo, exigiendo el
cumplimiento de la orden y amenazando con algún castigo. Es posible que, a estas alturas,
Jacobo musite un tibio «sí» o «ya voy», pero su madre ya está enfadada y sigue chillándole hasta
que hace lo que se le ha pedido e, incluso, durante varios minutos después.
Si analizarnos la situación en términos de C aprendidas, reforzamiento..., veremos que: Jacobo

está realizando una actividad placentera para él cuando su madre le pide que realice una
actividad no placentera y competitiva con la anterior. Jacobo, evidentemente, prefiere seguir
con aquella actividad que le proporciona un refuerzo más inmediato, en vez de realizar una que
no le proporciona refuerzo de ningún tipo, por lo que ignora las repetidas peticiones de su
madre. Marina, como está enfadada, utiliza un tono cada vez más imperativo y amenazador,
que, como ya se ha comentado, favorece las C de oposición y de ignorancia por parte del niño.
Es la presencia inminente del castigo lo que hace que Jacobo cumpla la tarea encomendada.
Ahora bien, las C mantenidas por evitación/escape de un castigo son poco resistentes a la
extinción (desaparecen muy pronto y no se consolidan), sobre todo si el castigo no se llega a
cumplir en algunas ocasiones, lo que ocurre con bastante frecuencia. Por otro lado, Jacobo,
mientras realiza la tarea, está perdiendo el reforzamiento que le proporcionaba la otra actividad.
Además, Marina sigue chillándole incluso después de haber cumplido la orden, en vez de
agradecerle que la cumpla; es decir, Jacobo no recibe ningún tipo de reforzamiento por seguir
las instrucciones y sí, a veces, una bronca.
Desde una perspectiva conductual es fácil predecir que, en situaciones futuras, las C de Jacobo
de atender las órdenes de su madre se darán con poca o nula frecuencia. Asimismo, es fácil
explicar la C de Marina en términos de reforzamiento: a la C de pedir las cosas de manera
adecuada, no sigue ningún reforzamiento (Jacobo no hace nada); sin embargo, cuando Marina
chilla y amenaza, Jacobo cumple lo que se le pide. La C de chillar de Marina es, por tanto,
reforzada y tenderá a darse cada vez con mayor frecuencia y cada vez antes en el proceso que
hemos visto (y que se ajusta al modelo de coerción de Paterson que se comentó anteriormente).
Como núcleo de la intervención se proponen dos posibles alternativas, basadas,

respectivamente; en programas de reforzamiento y en la técnica de costo de respuesta. Estas
dos técnicas pueden también utilizarse de forma complementaria lo que incrementa su
efectividad, ya que ambas se han mostrado útiles para corregir este tipo de C.
Para aplicar el programa de reforzamiento, Marina debería actuar como sigue:

➢ Utilizar instrucciones cortas, claras y específicas. Hablar delante del niño. Establecer
claramente las condiciones (si recoges los juguetes, te daré una pegatina de Bob
Esponja). Si después del tiempo establecido, Jacobo no ha obedecido, ignorarlo, pero
no realizar su tarea por él. Dejar pasar un tiempo y dar de nuevo las instrucciones.
➢ Comenzar haciendo peticiones de acciones que llevan implícito un reforzamiento
natural (por ejemplo, pedirle que escoja un libro y lo lleve al salón, y allí, leerle un
cuento; pedir que ponga su servicio en la mesa y llenárselo de su comida preferida...).
En cuanto Jacobo coopere, Marina debe alabarlo, besarlo y/o acariciarlo, justo antes de
darle la recompensa natural (el cuento, la comida)
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➢ Se debe tener cuidado, en estos primeros momentos, de hacer las peticiones cuando no
se interfieran actividades placenteras del niño, que le dan mucho reforzamiento (si no,
posiblemente, no atenderá a las demandas).
➢ Además de los refuerzos sociales y de los naturales se pueden incluir otros reforzadores
(puntos o fichas intercambiables, chucherías...), sobre todo para fomentar el
cumplimiento de peticiones menos apetecibles para el niño. Asimismo, Marina puede
enseñar y ayudar a Jacobo, al principio, a cumplir determinadas órdenes (como poner
la mesa o doblar la ropa), alabándole por / paso que haga.
➢ Incrementar poco a poco las peticiones, tanto por lo que se refiere a su nº, complejidad,
tedio, interferencia con C autorreforzantes... Siempre que sea posible, Marina
emparejará el cumplimiento de las peticiones con esas C autorreforzantes (por ejemplo,
procurará pedirle a Jacobo que doble su ropa ante s de que empiecen los dibujos
animados y le dirá: «En cuanto acabes de doblar tu ropa pondremos la tele y podrás ver
los dibujos»). Es importante prometer la recompensa antes de la petición y darla en
cuanto obedezca. También es importante que recompense a Jacobo todas y cada una
de las veces en que este coopera.
➢ Se favorece el aprendizaje si se establece una rutina (por ejemplo, Jacobo siempre tiene
que doblar su ropa antes de los dibujos, o recoger los juguetes justo antes del baño).
➢ A medida que Jacobo aprende a obedecer a la primera, se puede ir dejando de reforzar
todas las cooperaciones y empezar a reforzar de forma esporádica (OJO: si Jacobo
empezara a desobedecer de nuevo, hay que volver a reforzar con mayor frecuencia).
➢ Marina debe tener paciencia: a veces, el procedimiento es lento; el llevar un registro
puede servirle para advertir cambios que, de otro modo, serían imperceptibles.
La segunda alternativa consiste en un programa de costo de respuesta, y que preferiblemente,

se combinará con refuerzo de C adecuadas de cooperación u obediencia. La particularidad aquí
es que cada día se le da al niño una cantidad determinada de puntos o fichas que se equiparan
a los reforzadores habituales de que dispone el niño (por ejemplo, ver los dibujos animados
son 4 puntos; media hora en el parque, 5 puntos, etc.).
De este total, se van retirando pequeñas cantidades a medida que se suceden las órdenes no
cumplidas, teniendo siempre en cuenta que el niño no puede tener «deudas» (es decir, la
cantidad máxima que se retira en cada período debe coincidir con la que se da). Antes de
comenzar un procedimiento como este, Jacobo y Marina deben establecer las condiciones: las
peticiones que deben atenderse, su nº, la cantidad de refuerzo perdido por no atenderlas... Un
acuerdo de este tipo favorece, no sólo el incremento de la obediencia de Jacobo, sino también
la mejora de las relaciones entre madre e hijo.
Jacobo obtiene todas las mañanas y todas las tardes 4 puntos, que, al final de / período, puede
intercambiar por los reforzadores acordados o acumular para su cambio posterior por un
reforzador mayor (una tarde en el cine). Marina y Jacobo acuerdan que primero debe atender
las peticiones de su madre de: poner su servicio en la mesa (mañana y tarde), llevar la ropa sucia
al cesto (mañana) y recoger sus juguetes (tarde). Marina dará la orden pertinente (asegurándose
de que Jacobo la ha oído) y esperará 3 minutos, sin repetirla. Jacobo podrá mantener sus puntos
si en ese lapso empieza a cumplirla; si no, su madre le retirará un punto y volverá a darle la
orden. Si de nuevo, esta no se cumple en el plazo establecido, Jacobo perderá otro punto.
Marina no volverá a darle la orden ni, de ninguna manera, hará la tarea de Jacobo.
5.2. EL NIÑO NEGATIVISTA

El niño negativista muestra una oposición activa no agresiva. Muchas veces, el negativismo es
una forma segura de llamar y mantener la atención de los otros sobre uno mismo. En muchos
casos, el niño ha aprendido que sólo se le presta atención cuando rehúsa obedecer, cooperar
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o estar de acuerdo. También ha podido aprender a negarse a cooperar y a obedecer las

órdenes, porque así obtiene otros privilegios, como no realizar tareas que le disgustan. Algo
así es lo que le pasa a Juanito (6A): desde muy pequeño ha aprendido que puede comer sólo lo
que le gusta y hacer, casi en todo momento, las cosas que le apetecen. Se ha dado cuenta de que
sólo es cuestión de ser más perseverante en su C (negativismo) que los mayores. De este modo,
su madre ha aprendido a no servirle espinacas (siempre acababa por tirarlas a la basura, porque,
por más que hacía, Juanito no probaba bocado) y su padre ha dejado de pedirle que haga
pequeños recados. Sin embargo, ambos progenitores coinciden en que la situación no puede
prolongarse, y se preguntan qué pueden hacer.
En primer lugar, deberán debilitar las R negativas (los «noes» y expresiones de desacuerdo) de
Juanito. Quizá adviertan que cuando Juanito se niega a algo, le prestan mucha atención. En ese
caso, deberán establecer un programa de extinción (dejar de prestar atención a esas C). Pero,
además, deben debilitar también las C no cooperativas. La mejor manera es reforzando las R
competitivas de cooperación. Para ello, se puede utilizar el programa de reforzamiento
explicado anteriormente. Como Juanito (al contrario que Jacobo) nunca ha cooperado, sus
padres tendrán que empezar por C muy sencillas: por ejemplo, con los platos apilados sobre la
mesa, la madre puede pedirle que coloque su plato en su sitio.
Quizá Juanito sólo le eche un vistazo al plato, sin tocarlo; la madre refuerza ese pequeñísimo
acercamiento («Bueno, al menos lo has mirado» y le da 2 o 3 almendras). En ocasiones
siguientes, van reforzando de forma similar las C de acercamiento de Juanito (dirigirse a la mesa,
tocar el plato, cogerlo, situarlo en el lugar adecuado). Dado que se van a dispensar muchas veces
los reforzadores, conviene cambiarlos a menudo, para evitar que el niño se aburra o se harte de
ellos. También es conveniente que pueda acceder a reforzadores «especiales», que se dispensen
a más l/p (una tarde en el zoo, en el cine...). Para obtener este tipo de privilegios puede acumular
puntos que se le dan por / una de las C cooperativas que muestre; así, por ejemplo, una tarde
en el zoo puede valer 30 puntos y el niño puede obtener un punto por cada C adecuada. Este
procedimiento, denominado economía de fichas, está explicado en numerosos manuales. Poco
a poco (el proceso es lento) las C cooperativas de Juanito se van estableciendo y los padres
pueden ir retirando el programa (aunque siguen sin prestar atención a las C negativistas de
Juanito). Si el programa de extinción no funcionara y Juanito siguiera quejándose y diciendo
«no» a todo, los padres podrían decidirse a utilizar un procedimiento de costo de respuesta
aplicado a esa C, y que se llevaría a cabo de la forma que se explicó en el epígrafe anterior.
5.3. EL NIÑO DE LAS RABIETAS

Las rabietas son expresiones agresivas de desacuerdo que algunos niños utilizan
frecuentemente, son un fenómeno normal en un determinado estadio evolutivo del niño
(alrededor de los 2/3A) y van desapareciendo a medida que el niño crece, de modo que a los 5
o 6A prácticamente han desaparecido del repertorio conductual del niño; a menos que el
pequeño haya aprendido que tener rabietas es una manera rápida y eficaz para lograr sus
propósitos.
Algo así le ha pasado a Ana (4A). Ana se ha criado prácticamente con su abuela, que ya está algo
mayor y se cansa rápidamente. Desde muy pequeña, Ana aprendió que sus lloros servían para
que su abuela acudiera solícita a satisfacer cualquiera de sus deseos. A medida que crecía
advirtió que, si las expresaba verbalmente, no todas sus peticiones eran atendidas. Aprendió
también que cuando se tiraba al suelo a llorar, su abuela (y a estas alturas, también sus padres),
acababa accediendo, pero que, si chillaba, pataleaba o golpeaba las paredes y las puertas, su
abuela se «rendía» antes.
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Ana había aprendido que una buena rabieta era muy útil para conseguir lo que quería, de modo
que esta empezó a hacerse muy frecuente. Los padres y la abuela, por su parte, también han
aprendido que, en cuanto se le da lo que quiere, Ana se calla. Para ellos, esto es un alivio (refuerzo
-), por lo que cada vez acaban «cediendo» antes. Comprenden que, a la larga, esto sólo sirve
para perpetuar la situación, pero, en esos momentos, consiguen un poco de paz y tranquilidad,
o que todo el mundo en el supermercado deje de mirarlos a ellos y a la niña.
Aunque el objetivo a l/p puede ser que Ana obedezca, lo primero que sus padres quieren es que
deje de tener rabietas. Para ello, deben empezar por debilitar la fuerte asociación que se ha
establecido entre las C de la rabieta y las consecuencias + de estas. Además, deberán enseñarle
a Ana que las consecuencias de las rabietas van a ser ahora - para ella. Generalmente, el
establecer estas nuevas condiciones no sirve de mucho, si los padres no las cumplen exacta y
continuamente, por lo que se hace énfasis en la necesidad de su cumplimiento estricto. El
procedimiento de aislamiento o tiempo fuera (TF) se ha mostrado muy efectivo en la reducción
de este tipo de C.
Los padres y la abuela deben utilizar este procedimiento / vez que aparece una rabieta.
Consiste en aislar a la niña en un lugar seguro, pero en el que no pueda entretenerse y dejarla
allí sola durante un período de entre 3-5min. Si la rabieta continúa, la dejarán allí unos minutos
más. En ningún caso la sacarán antes de pasados 15seg en silencio. Ante las primeras señales de
que la rabieta va a producirse, pueden advertirle: «Si tienes una rabieta, te llevaré al
aislamiento», pero no le harán ningún comentario mientras la llevan o traen de la zona de TF. Si
Ana estuviera muy alterada, su zona de aislamiento puede ser la cama. Si la rabieta aparece en
la calle, inmediatamente buscarán un rincón que pueda servir de zona de TF. Si no la hay,
deberán aguantar estoicamente a que pase la rabieta, sin prestarle la menor atención. Por
supuesto, en ninguna circunstancia le darán a Ana nada de lo que pida con una rabieta. Sin
embargo, sí es conveniente que atiendan a las peticiones que hace de forma adecuada (le
estarán así reforzando esta C, que es incompatible con la rabieta). También lo es que utilicen la
técnica de reforzamiento de omisión: si durante un período continuado no se ha producido
ninguna rabieta, refuercen a Ana por ello, tanto social como materialmente.
Los programas descritos anteriormente se muestran eficaces en una mayoría de los casos. Sin
embargo, también debe señalarse que el entrenamiento de padres ha demostrado ser el
acercamiento más completo, rápido y eficaz para el tratamiento de los TC infantil, incluso ante
distintos patrones de interacción padre-hijo y cuenta, además, con la gran ventaja de que las
ganancias obtenidas durante el tratamiento se mantienen a l/p en un alto % de los casos.
Además, el enfoque tiene efectos + en la calidad de vida de los padres y sus hijos ya que los
padres adquieren más conocimiento sobre su rol paterno, así como más HH para manejar
apropiadamente el C de sus hijos, adquiriendo actitudes + en relación con la crianza.
6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

El primer tratamiento de este tipo fue el programa de entrenamiento a padres propuesto por
Forehand y McMahon en su libro «Ayudando al niño desobediente». Este programa fue
diseñado para tratar de forma específica la desobediencia y otros problemas de C en niños de
3-8A. En la actualidad, los programas de entrenamiento a padres se complementan con
intervenciones directas con los niños, pues se ha comprobado que esta combinación es la
iniciativa terapéutica más útil y utilizada.
OBJETIVOS: se centran, a l/p, en la prevención secundaria de TC graves en niños de corta edad

y la prevención primaria de C desadaptativas más graves (como C delictivas) en la adolescencia.
Como objetivos a c/p y m/p se pueden señalar:
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➢ La interrupción del estilo coercitivo que caracteriza la interacción padre-hijo y la

instauración y mantenimiento de patrones de interacción más adecuados y +.
➢ La mejora en la capacidad de los padres para atender de forma apropiada a las C + del
niño, mejora en el manejo de refuerzos sociales y materiales hacia esas C y mejora el
manejo de la extinción y otras técnicas de eliminación de conductas inadecuadas;
mejora, asimismo, en la capacidad de transmitir órdenes de forma efectiva; mejora en
la capacidad de proporcionar consecuencias apropiadas a las C de obediencia,
desobediencia y otras C del niño; en definitiva, mejora en las HH parentales de los
padres.
➢ La mejora en las HH de los padres para controlar el estrés y manejar de forma
adecuada problemas de la vida cotidiana que puedan estar interfiriendo con unas
buenas prácticas de crianza.
➢ El incremento en las C adecuadas prosociales del niño y reducción o eliminación de las
problemáticas, y, en especial, de la desobediencia.
En el programa participan los padres de niños entre 3-8A. Aunque el programa puede aplicarse
en grupo y, de hecho, actualmente se utilizan con frecuencia las adaptaciones que permiten este
formato, muchos de los trabajos publicados se han llevado a cabo con una intervención
individual. No hay criterios excluyentes para la participación de los padres, y aunque es más
probable que las familias de estatus socioeconómico bajo se retiren del programa, o los
resultados no sean tan satisfactorios este se ha mostrado eficaz con familias de todos los
estratos socioeconómicos.
Generalmente, se prefiere que acudan los dos padres, al menos en las primeras sesiones, por
dos razones:
➢ Se le permite al terapeuta la observación del estilo de interacción de / padre con el niño.
➢ Se facilita el compromiso del padre «remolón», al proporcionarle una explicación y una
conceptualización claras del problema.
El programa se lleva a cabo en la clínica y, normalmente, sólo se requiere la participación de

un terapeuta, aunque, si los recursos lo permiten, el empleo de un coterapeuta puede facilitar
la explicación y representación de las distintas técnicas; así como incrementar y validar los
datos de la evaluación. La ayuda del coterapeuta se va haciendo progresivamente menos
necesaria.
Si se dispone de ello, es conveniente utilizar salas con espejo unidireccional y dispositivos

auditivos, mediante los cuales, el terapeuta puede, sin interferir en la interacción, ir dando
instrucciones a los padres. También puede utilizarse una sala, donde se va a dar la interacción,
en la que se habilitará una zona de juego con los elementos necesarios; el terapeuta puede
permanecer en una esquina e ir dando a los padres las instrucciones precisas mediante un
sistema no verbal de códigos preestablecido. Aunque, al tener un formato individualizado, no
se puede predecir la duración exacta del tratamiento, el programa puede llevarse a cabo en
alrededor de 10-12 sesiones (más 2 o 3 sesiones de evaluación). Es conveniente incluir una
sesión de seguimiento al cabo de 2 o 3 meses y mantener el contacto, aunque sea por teléfono
o por correo, durante, al menos, seis meses más.
Respecto a la entrevista, generalmente, es preferible que el niño no esté presente en la primera

entrevista, pues así los padres pueden hablar más libremente, sin el temor de que el niño los
oiga y, por otro lado, se obvia el problema de las continuas interrupciones que el niño podría
ocasionar. Luego, el terapeuta puede tener un rato a solas con el niño que aprovechará para
entrevistarle.
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En la entrevista se investigan las situaciones particulares que son problemáticas y se profundiza

en el tipo de interacciones ocurrentes en esas situaciones. También se investigan los
procedimientos disciplinarios que utilizan el padre y la madre con el niño y los resultados que se
obtienen con ellos. Se trata de obtener información precisa acerca de las secuencias que
componen las interacciones en función de antecedentes C-consecuentes.
Respecto a los cuestionarios y autoinformes, suelen ser útiles como medios para identificar las
C más desadaptativas del niño y para evaluar cómo los padres perciben estas C. Sin embargo, la
percepción que expresan los padres acerca del ajuste de su hijo, si bien constituye un aspecto
importante de la interacción padre-hijo, no es, por sí solo, un criterio adecuado para evaluar la
C del niño. Por ello, la información de los cuestionarios debe considerarse fundamentalmente
como una ayuda o guía para la entrevista y para diseñar el procedimiento de observación.
La observación en la clínica y en casa de las interacciones padres-hijo, constituyen, sin duda,

el punto básico de la evaluación.
La observación estructurada en la clínica, si puede llevarse a cabo en una sala de espejo

unidireccional, es muy ventajosa, pues permite al terapeuta observar directamente los tipos de
interacción que ocurren entre padres e hijo, aunque en ocasiones, la validez de las
observaciones es cuestionable. La observación se realiza de la siguiente manera: la pareja
(padre/madre e hijo) se sitúa en una sala de juegos. Se instruye al padre/madre para que
interactúe con el niño en 2 contextos diferentes: una situación de juego libre, y una situación de
juego en que las reglas están determinadas por el padre. La observación se realiza durante 5-6
min de / situación. Se propone utilizar un código de observación, que permite registrar las
interacciones cada 30 segundos.
También los padres van a observar y registrar las interacciones con su hijo utilizando la misma
hoja de registro.
Pero antes deben someterse a un entrenamiento que asegure la validez y precisión de sus datos,
suele realizarse en grupos de 4 o 5 personas, incluye 4 fases que consisten en:
➢ Familiarizar a los observadores con las C que van a observar, mediante la lectura del
manual de codificación y la discusión de cada una de las categorías.
➢ Entrenamiento en observación de / una de las C que se van a registrar (por separado):
el entrenador proporciona una definición clara y varios ejemplos de esta, luego algunos
miembros del grupo realizan la C y otros observan y registran, finalmente se comparan
los registros y se discuten los desacuerdos.
➢ Se realizan ejercicios escritos para que los observadores tomen decisiones acerca de
cómo discriminar C limítrofes.
➢ Se observan y registran C reales grabadas en vídeo. Se discuten los resultados.
Se considera finalizado el entrenamiento cuando los observadores alcanzan una fiabilidad de

0,8 respecto a una grabación de vídeo de 10 min previamente codificada por el entrenador.
Durante la primera observación en casa, los padres pueden estar acompañados de un
observador experimentado (o supervisados a través de cámaras web). Dado que los objetivos
del programa se centran, al menos parcialmente, en mejorar las HH parentales, el trabajo del
terapeuta va a ir casi siempre dirigido a los padres, de modo que estos lleguen a ser competentes
en las distintas HH que siempre han dirigido a los padres, de modo que estos proceden de la
manera siguiente:
➢ Se explican los fundamentos y el procedimiento de cada habilidad y se presentan los
principios subyacentes del aprendizaje social sobre los que se basa.
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➢ El terapeuta demuestra la habilidad mediante representación de papeles, o se

presentan diversos ejemplos mediante grabaciones de vídeo.
➢ El padre y/o la madre practica la habilidad, mientras el terapeuta adopta el papel de
niño.
➢ Se le da al niño una explicación del procedimiento, adecuada a su edad. El niño repite
verbalmente esta explicación y luego practica con sus padres en las representacionesde
las situaciones implicadas en el procedimiento. Parece que este paso facilita el
aprendizaje del padre y disminuye la C de resistencia del niño.
➢ Los padres (por separado) practican con el niño en la clínica, mientras el terapeuta los
observa y corrige, tal y como se explicó antes.
➢ Los padres practican con el niño en la clínica, pero sin la retroalimentación continua
del terapeuta.
➢ Se asignan tareas para casa relacionadas con la habilidad que se ha practicado en la
clínica. Se les da a los padres material escrito, que les sirva para recordar el
procedimiento, aclarar dudas... Asimismo, se les proporcionan hojas de registro de las
tareas.
Gracias a las nuevas tecnologías, no es necesario que los padres acudan siempre a la clínica, sino
que su aprendizaje puede ser supervisado online, lo que resulta mucho más eficiente .
Las HH que los padres van a aprender van a ser muy variadas e incluyen, necesariamente, las
siguientes: atención diferencial a la C del niño, dar órdenes/ instrucciones de manera
adecuada, elicitación de recompensas, extinción, tiempo fuera y costo de respuesta. En
algunas ocasiones, con niños un poco más mayores, se puede incluir también el procedimiento
de sobrecorrección restitutiva, pero no es lo habitual. En los últimos años se ha incluido en el
programa en entrenamiento en control de estrés y SP desarrollados por Kazdin.
La 1ª habilidad que los padres van a entrenar es la de prestar una atención diferencial a las C
adecuadas/inadecuadas. Esto les va a permitir romper el círculo de interacciones coercitivas
que han establecido con su hijo y aumentar la frecuencia de la atención social que le
dispensan. Los padres aprenden la importancia de la atención contingente en el mantenimiento
de las C del niño. Tras esto, se les entrena, en primer lugar, a prestar atención y describir las C
adecuadas de su hijo. Los padres suelen aprender rápidamente cómo mostrar su alegría por esas
C mediante la utilización de recompensas físicas y verbales. El entrenamiento en atención
diferencial incluye, por supuesto, la extinción de las C inadecuadas. A medida que adquieren
HH, los padres pueden ir incrementado el nº de C del niño que pueden manejar
adecuadamente.
Otra habilidad importante que deben adquirir los padres es la de dar órdenes. Deben aprender
a dar órdenes sencillas, concisas, directas, una cada vez, y dejar el tº suficiente para que pueda
cumplirlas. Si este lo hace en el tiempo establecido, deben recompensarle; si no, deben darle un
aviso de que se va a producir una consecuencia - (generalmente, coste de respuesta o tiempo
fuera) si se prolonga la desobediencia. Si, tras el aviso, el niño cumple la orden en el tiempo
previsto, se instruye a los padres para que le recompensen; en caso contrario, deben llevar a
cabo el procedimiento de tiempo fuera o de coste de respuesta programado. Estos
procedimientos tienen que haberlos diseñado el terapeuta y variarán en función de la edad y la
persistencia de la C- del niño.
Una vez establecida la consecuencia -, el niño debe volver a la situación original y se le vuelve a
dar la orden que provocó la desobediencia. Este retorno a la situación original es esencial en el
entrenamiento, pues enseña al niño que, cuando los padres den una orden, debe cumplirla, ya
sea antes o después de haber recibido una consecuencia - por su desobediencia. Deben practicar
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en casa tanto la emisión de órdenes adecuadas como la elicitación de consecuencias + y - según

el cumplimiento de la orden. Cuando los padres han aprendido a emplear las consecuencias - de
forma efectiva en casa, pueden empezar a usarlas en otros lugares. Por último, los padres
aprenden a construir y establecer normas o reglas fijas, que son normas generales, que se
establecen de manera permanente y cuyo cumplimiento es exigible siempre.
El programa expuesto está diseñado para niños de entre 3-8A. Para niños mayores (>11A)
puede utilizarse el programa de Barkley que, básicamente, comprende elementos similares a
los ya descritos. Se desarrolla en 10 sesiones de unas 2h de duración. El programa sigue los
principios básicos del aprendizaje, basándose en conceptos fundamentales como:
➢ Enfasis en el control conductual a partir de las consecuencias.
➢ Uso de consecuencias + y evitación de castigos, para manejar la C del niño.
➢ Aprendizaje de los padres de HH relacionadas con la impartición de órdenes, de
manejo de contingencias y de solución de situaciones conflictivas.
➢ Aplicación continua de este aprendizaje en condiciones naturales.
Los contenidos de las sesiones son:

➢ Entender las causas de la C inadecuada del niño.
➢ Aprender a prestar atención a las C apropiadas.
➢ Incrementar la obediencia y el juego independientes, aprender a dar órdenes.
➢ Poner en práctica un sistema de economía de fichas en el hogar.
➢ Utilizar el tiempo fuera y otros procedimientos de reducción de C inadecuadas.
➢ Extender el uso de esos procedimientos a otras C inadecuadas.
➢ Anticipar problemas y manejar el comportamiento del niño en lugares públicos.
➢ Mejorar el C en el colegio.
➢ Preparar para manejar futuros problemas de C.
➢ Sesión de apoyo al programa de entrenamiento.
El programa de Forehand y McMahon supone la base de los demás programas de escuela de

padres, que han ido introduciendo progresivamente componentes que permitieran una mejora
en su adherencia y en sus resultados. Así, se complementa con un entrenamiento especifico de
SP, para reducir su carga de estrés. El entrenamiento en SP para padres tiene como objetivo
que los padres aprendan a identificar soluciones alternativas eficaces a situaciones
estresantes y, en aquellos casos en los que la situación no tenga una solución alcanzable,
aprendan estrategias adecuadas de afrontamiento paliativo y a utilizar los recursos
disponibles, que les permita desarrollar un sentimiento de estar siendo útiles a los demás.
El entrenamiento consta de tres fases:

1) Identificar las situaciones y circunstancias asociadas a las fuentes de estrés.
2) Investigar el impacto de estas situaciones en la vida cotidiana, a través de los
pensamientos y sentimientos de los padres.
3) Entrenar a los padres en la búsqueda de soluciones alternativas y de estrategias de
afrontamiento adecuadas, para posteriormente, planificar la aplicación de las nuevas
soluciones, y, por último, llevarlas a la práctica. Durante el programa se trabaja con
problemas comunes, propios de la crianza de los hijos, y se anima a cada padre
durante la sesión para que aplique la secuencia de pasos reseñada con los problemas
de comportamiento de sus hijos. En la siguiente sesión se monitorean los resultados
obtenidos. La intervención se lleva a cabo mediante procedimientos de modelado, role-
playing, aproximaciones sucesivas y reforzamiento.
Actualmente se tiende a complementar el entrenamiento a padres con actuaciones centradas

en el niño. Si bien la intervención con padres está destinada, básicamente, a mejorar las
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relaciones familiares, la intervención con el niño tiene como objetivo prioritario mejorar su
funcionamiento individual. Se busca incrementar sus HH cognitivas, sus estrategias de
comunicación y sus HH de autocontrol. Para ello, suele utilizarse el entrenamiento en las
técnicas de: autoobservación, autoinstrucciones, SP, práctica repetida y práctica en vivo. Todas
estas técnicas se entrenan en la consulta, para luego pasar a aplicarlas en contexto natural;
finalmente, se programa la aplicación de estas técnicas (especialmente la de SP) en situaciones
interpersonales problemáticas para el niño, procurando que estas aparezcan en la vida
cotidiana del menor y que vayan progresivamente aumentando su complejidad. La ejecución
del paciente en estas situaciones es guiada, apoyada y reforzada por el terapeuta, por sus padres
o por otros significativos.
La intervención se lleva a cabo en sesiones individuales cortas (alrededor de 1/2 hora) y en un

ambiente lúdico, y, como se indica más arriba, el tratamiento de los niños suele incluir los
componentes siguientes:
➢ Psicoeducación, mediante la cual el niño aprende a describir qué es la desobediencia
y/o la agresividad y define operacionalmente sus propias C inadecuadas y de
agresividad.
➢ Se enseña al niño técnicas de desactivación (generalmente, relajación) y técnicas de
control de la ira.
➢ El programa incluye la técnica de SP, mediante la cual el niño identifica soluciones
efectivas a problemas específicos que enfrenta en la vida cotidiana (un problema se
define como cualquier suceso o situación que actúe como una amenaza o discrepancia
entre lo que uno quiere y la realidad; una solución en este contexto se refiere a cualquier
respuesta de afrontamiento al problema: las soluciones efectivas son aquéllas en
donde la respuesta de afrontamiento no sólo resuelve el problema, sino que maximiza
las consecuencias + y minimiza las -).
➢ Se entrena al niño en HH sociales, cuyo objetivo es formar C prosociales mediante el
modelado, las aproximaciones sucesivas y la imaginación guiada
A lo largo del entrenamiento, el terapeuta debe tener bien presente cuál es su papel, que se
articula a lo largo de seis ejes:
➢ Construir una buena relación, que proporcione a los padres el apoyo suficiente para
llevar adelante todo el procedimiento. La utilización del humor, de la información
normativa, la comunicación de su propia experiencia terapéutica…, suele ser muy útil
para este propósito.
➢ Delegar en los padres, de modo que se sientan seguros acerca de sus HH parentales y
sean capaces de afrontar las situaciones nuevas que se les presenten. El refuerzo de los
progresos, el cambio de pensamientos negativos y la promoción del autocontrol son
estrategias eficaces para ello.
➢ Enseñar: dotar a los padres de las técnicas y procedimientos adecuados para lograr el
cambio conductual del niño. Es importante que el terapeuta sepa exponer, razonar y
explicar / uno de estos procedimientos y su lógica de actuación, adaptando su
explicación a un nivel comprensible para los padres. La utilización de ejemplos y
resúmenes, de Vídeos o de modelos, el role-playing y el moldeado se utilizan
frecuentemente para este propósito.
➢ Interpretar: además de traducir a un lenguaje comprensible los conceptos de la
psicología del aprendizaje, el terapeuta debe saber interpretar las normas culturales y
sociales de la familia e intentar adaptar el programa a las circunstancias de esta. La
utilización de analogías y la reconceptualización nos pueden ayudar en este punto.
➢ Dirigir y enfocar hacia nuevas metas y objetivos el trabajo de los padres, especialmente
cuando el tratamiento se lleva a cabo en grupo, donde el ritmo de progreso puede no
ser uniforme.
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➢ Predecir, ser capaz de anticipar los problemas que pueden surgir al realizar la tarea en
casa, o las recaídas que pueden acontecer; anticipar así mismo los cambios que se irán
produciendo, ayudando así a los padres a construir expectativas positivas acerca del
entrenamiento.
7. UN NUEVO PROBLEMA: ABUSO DE INTERNET, DE RRSS Y VIDEOJUEGOS

La aparición de las TICs ha cambiado la forma de relacionarse de los niños que tienen acceso a
ellas y, en muchos casos, ha impactado de manera notable en los problemas de C y de salud
mental asociados al uso excesivo, problemático y/o abuso de internet, rrss y videojuegos.
Los datos indican que el 98% de la población de adolescentes y jóvenes tiene acceso a estas
tecnologías en nuestro país y que entre el 13-18% de los adolescentes y jóvenes estarían
haciendo un uso indebido de estas tecnologías. Unos datos menos llamativos se refieren a los
niños <12A, aunque la implantación del uso del smartphone >8A va creciendo progresivamente.
Aunque, evidentemente, las TICs comportan una serie de beneficios, de sobra conocidos,
también implican ciertos riesgos, entre ellos el uso excesivo o problemático. Este uso excesivo
o abuso está relacionado con VV psicosociales, tales como la vulnerabilidad psicológica, los
factores estresantes y el apoyo familiar y social. La permisividad de los padres o profesores, la
falta de límites, problemas de autorregulación emocional y conductual, están también en la base
de este uso problemático.
En estos casos, más que el nº de horas que se dedique a la actividad, lo que marca si hay un
uso problemático o no es la interferencia en la vida cotidiana del niño. Si se conecta al nada
más levantarse y es lo último que hace antes de dormir; si deja de jugar con los amigos, por estar
conectado, si desciende su nivel de rendimiento académico; si protesta porque debe dejar los
videojuegos para realizar otras actividades, si limita su horario de sueño; si muestra malestar
ante la imposibilidad de jugar y una euforia excesiva cuando vuelve a hacerlo... En esta misma
línea, Billieux y cols. establecen tres vías distintas para definir el uso problemático del móvil
con sus tres patrones de C distintos:
➢ Adictivo.
➢ Antisocial.
➢ Uso de riesgo.
Y defienden que es necesario conocer mediante instrumentos validados y entrevistas

semiestructuradas estos aspectos para considerar la C como un problema real.
Diferentes estudios encontraron que un elevado tº de uso de las rrss, se relaciona con
problemas de tipo externalizante; también hallaron que los adolescentes con mayor
dependencia de las redes sociales virtuales obtuvieron las puntuaciones más elevadas en
violencia manifiesta y relacional (reactiva e instrumental) frente a los que las utilizaban menos.
En un informe reciente, el Consejo General de la Psicología de España recogía datos sobre la
relación entre el uso excesivo de redes social (Instagram, Facebook, etc.) y la aparición de
síntomas de depresión y ansiedad.
También hay estudios que reflejan los potenciales beneficios (de carácter social y emocional) de
internet y, concretamente, de las rrss. En el informe mencionado anteriormente, se establece
que el 81% de los adolescentes creen que las rrss les conectan mejor con sus amigos, y les hace
sentir menos solos.
Esto se ha hecho evidente en la pandemia, cuando las distintas plataformas de comunicación

fueron medios importantísimos para mantener los nexos sociales y familiares, así como la
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formación de los niños y jóvenes confinados, paliando, en cierta medida, el aburrimiento, el

aislamiento y el malestar psicológico. También afirman que el uso de internet potencia su
creatividad.
Este uso problemático se da más entre adolescentes y jóvenes que entre niños de edades
hasta 10-12A.
En estos, predomina el uso lúdico de los diferentes dispositivos frente al uso práctico o
comunicativo, más frecuentes en adolescentes y jóvenes, así como en adultos. Los niños no
suelen presentar un uso problemático o excesivo de las TICs. Sin embargo, se aprecia un
incremento en tº de utilización según va creciendo la edad del niño; y un cambio y ampliación
de los usos de las TICs, facilitado por la creciente implantación de las rrss virtuales; por lo que,
en los grupos de adolescentes, el 15% muestra un uso problemático de internet.
Es importante la actitud y control de los padres, pero también es tarea de la escuela. Pensar en
eliminar el uso de dispositivos, en la actualidad, es una utopía, pero sí puede restringirse su nivel
y ámbitos de utilización. Para prevenir el abuso se proponen la instauración de programas de
educación del uso de las TICs en los ciclos escolares inferiores, cuando los niños empiezan a
tener acceso a dispositivos, pero tienen también menos conocimiento de los posibles riesgos
asociados al su uso. Paralelamente, consideran necesario el D de recursos orientados a
capacitar y empoderar a los padres para enseñar a los menores a manejar con responsabilidad
las nuevas tecnologías.
Evidentemente, antes de intervenir, hay que evaluar, y ahí nos encontrarnos con un problema.
Porque si bien existen numerosas escalas de adicción al smartphone, los videojuegos, internet...
para jóvenes y adultos, no parece haber, en español y por el momento, escalas adecuadas para
niños. La escala DASC puede proporcionar una guía, pero cuando se escribe este capítulo no
está validada para la población española. Para niños >12A puede utilizarse la escala ERARSI. La
escala consta de 29 ítems que evalúan el riesgo de adicción a internet integrando cuatro
dimensiones: síntomas adicción, uso social, rasgos frikis y nomofobia.
A falta de escalas, y como se comentó anteriormente, en la entrevista se investigará el grado

de interferencia del uso de dispositivos digitales (DD) en la vida del niño. Algunas áreas sobre
las que investigar pueden ser:
➢ Sueño.
➢ Alimentación.
➢ Cambios conductuales.
➢ Cambios en la escuela.
Indicaciones más concretas son las que proporcionan Fernández Arias y Labrador, aunque
dirigidas a padres de jóvenes universitarios, algunas de ellas pueden ser utilizadas por los de
niños y adolescentes. Entre las indicaciones para los padres, podemos destacar las siguientes:
➢ Generalmente, la reacción automática del adulto suele ser la crítica, la amenaza y la
interpretación errónea de que el niño/adolescente se comporta así a propósito. Es
mejor intentar comprender que tiene dificultades para cesar una C que le está
proporcionando mucho reforzamiento. Verse validado ayuda a la conciencia del cambio.
➢ Establecer algunos límites de C y/o uso de la tecnología en casa. Hablar con la escuela
para mantenerlos en todos los ámbitos posibles.
➢ Establecer consecuencias diferenciales para el cumplimiento vs incumplimiento de los
límites descritos e informar de las mismas con anterioridad. Evitar la discusión y aplicar
las consecuencias siempre y tan pronto como sea posible.
➢ No utilizar el uso de la tecnología como premio ni su prohibición como un castigo.
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➢ Fomentar actividades diferentes (mejor incompatibles) al uso de la tecnología.

Ayudarles a que dediquen parte de su tiempo de ocio «desconectados» y disfrutando.
Como puede apreciarse, estas estrategias son muy similares a las que se han expuesto en
apartados anteriores respecto a las C de desobediencia. Al final, se trata de reducir C que
consiguen reforzamiento a c/p, pero que son perjudiciales para el niño y su entorno a l/p y su
sustitución por otras más adaptativas y adecuadas. En este sentido, el entrenamiento a padres
puede, con algunas adaptaciones, abordar estos nuevos problemas.
8. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DEL PROBLEMA

La evolución del tratamiento de los TC infantil se ha producido en varias direcciones distintas:
➢ Expansión a otras poblaciones.
➢ D de nuevos instrumentos, técnicas y estrategias.
➢ Introducción de nuevas tecnologías en el enfrenamiento.
➢ Utilización creciente del formato de tratamiento en grupo, frente al tratamiento
individual.
➢ Determinación de los factores de éxito/fracaso terapéutico asociados al entrenamiento
de padres.
Respecto a la 1ª línea de evolución, hay que indicar que, al principio, la intervención de los TC
infantil se abordaba principalmente en aquellos sujetos que no presentaban otros problemas,
con la excepción de la hiperactividad; y que se centraba, fundamentalmente, en niños de corta
edad.
En la actualidad, se ha pasado a considerar e intervenir también en los TC que aparecen en

poblaciones que presentan asimismo otro tipo de trastorno, especialmente en niños y
adolescentes agresivos o con TDAH.
Ya en 2006 César y Rey presentan una revisión de las poblaciones «especiales» con TC y los
resultados que los tratamientos del tipo de entrenamiento a padres han obtenido. Así, por
ejemplo, en los niños que sufren RM y que presentan TC, la intervención presenta resultados
variados: no en todos los estudios se consigue que el niño aprenda a obedecer y generar C
alternativas más adecuadas; pero sí en todos ellos se logra que los padres mejoren sus HH
parentales. En niños que presentan problemas de discapacidad física de diversos tipos, la
intervención sobre los TC utilizando el entrenamiento a padres sí arroja buenos resultados en
todos los estudios revisados. En el caso de niños desobedientes u oposicionistas cuyos padres
mostraban C de maltrato o negligencia hacia ellos, los estudios realizados no muestran
resultados concluyentes, pero sí lo suficientemente buenos para que se siga investigando e n
este sentido.
También en estos años se ha ido ampliando la intervención sobre las C de desobediencia y

oposicionismo a niños mayores. Se recogen así las indicaciones y experiencias de Patterson,
cuyo programa para niños preadolescentes (2-12A) agresivos, fue pionero en el área. Los
programas que se aplican a estos niños son similares a los ya descritos, pero incluyen
procedimientos de reducción/eliminación de C más aversivos tales como la sobrecorrección
restitutiva, limitación del tiempo libre o las multas. Por otro lado, se exige de los padres una
mayor supervisión con respecto a algunas C del preadolescente, como la asistencia a clase, la
posible violación de normas, el hacer los deberes escolares... También se han desarrollado
programas específicos atendiendo a las características especiales de los padres. Un ejemplo
pionero puede ser el trabajo de Herschell y McNeil que evaluaron los resultados de las escuelas
de padres en poblaciones de padres y madres que maltratan físicamente a sus hijos.
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Respecto a la 2ª línea de evolución, el D de instrumentos y la utilización de nuevas estrategias

hay que señalar el esfuerzo que se ha hecho en este sentido en los últimos años. Se han
elaborado y validado numerosos instrumentos de evaluación que permitieran ofrecer
información fiable sobre las distintas VV implicadas en el problema, así como evaluar el devenir
del problema en función de la intervención. Y, por otro lado, se ha hecho un esfuerzo por adaptar
instrumentos ya bien estudiados (como CBCL) a nuevas poblaciones. Algo similar ha ocurrido
con el ECBI, uno de los instrumentos que mayor cantidad de trabajos de investigación y
adaptación ha generado en este campo.
En algunos estudios, las entrevistas y los cuestionarios se presentan a través de ordenador; esta
forma de presentación no parece influir en los resultados de los cuestionarios, sin embargo, los
padres proporcionan más información adicional acerca de sus hijos e indican su preferencia por
esta forma de presentación. La utilización de la webcam en los últimos años se ha popularizado
en las sesiones de entrenamiento, debido a sus múltiples ventajas frente a la modelización in
vivo. Las grabaciones a través de la webcam se utilizan tanto para ofrecer modelos que señalan
modos de actuación, como para recoger la actuación de los padres y poder proporcionar un
feedback claro sobre esa actuación. De hecho, existen programas de intervención que se basan
en paquetes estandarizados de programas que pueden verse y «estudiarse» a través del
ordenador y algunos de estos paquetes se distribuyen comercial o gratuitamente, como el
programa de Kazdin que se encuentra en Coursera. Estos programas hacen accesible el
tratamiento a aquellos padres que, por motivos diversos, no pueden acudir a consulta.
Respecto a la preferencia de los terapeutas por el tratamiento grupal vs individualizado, se debe

a que ambos formatos de intervención han obtenido resultados muy similares; por tanto, la
mejor relación coste/beneficio que aporta el formato grupal hace que terapeutas y
administradores se inclinen por este. Pero, además, parece que el hecho de que el tratamiento
se desarrolle en grupo muestra también otras ventajas, como permitir a los padres adoptar
distintas perspectivas del problema, animarlos a participar, proporcionarles el apoyo del
grupo, proporcionales experiencias variadas acerca del problema... La única excepción
parecen ser las familias con desventajas sociales, en cuyo caso se recomienda la intervención
individual frente a la grupal, pues parece que este tipo de familias se benefician más de este
formato.
Para tratar los TC en poblaciones distintas de las tradicionales se ha observado que algunas
técnicas que son útiles en programas estándares no lo son para estas otras poblaciones. Por
ejemplo, la atención diferencial, la atención positiva contingente al cumplimiento de una
orden, que es un punto importante en el enfrenamiento a padres cuando se trabaja con niños
de 3-8A, no parece ser muy útil en otros casos. Lo mismo ocurre con el procedimiento de
tiempo fuera, muy eficaz con niños de corta edad, pero que debe ser sustituido por otros
procedimientos más aversivos, como la sobrecorrección, cuando se trabaja con niños
mayores.
Es importante conocer también qué VV de los padres, de los niños e, incluso, de los terapeutas
pueden influir en los resultados de la terapia. Los niños con un mejor funcionamiento antes de
la terapia obtienen mejores resultados que los niños con un peor funcionamiento inicial. Lo
mismo ocurre con el grado de participación y compromiso con el programa, tanto por parte de
los niños como de sus padres y familias, que se revela como una de las VV más importantes
para explicar la eficacia de este. Respecto a los padres, los estudios ponen de manifiesto que
los estresores, nivel socioeconómico, el pobre ajuste marital y familiar y el aislamiento social
de los padres son las VV más importantes para predecir el fracaso de la intervención. En estos
casos, como ya se ha comentado, parece que la intervención individual y un entrenamiento
específico en SP y control de la ira y del estrés, tanto para los padres como, en algunos casos,
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otros miembros de la familia pueden ayudar a mejorar la eficacia de la intervención. Queda por
estudiar cómo deben abordarse las nuevas estructuras familiares para la integración adecuada
de los distintos miembros de la familia en la intervención.
En definitiva, lo que tratan de conseguir estos trabajos y hacia donde se orienta es a lograr la
máxima depuración y eficacia de los procedimientos de intervención en este campo. Los
esfuerzos futuros deben encaminarse a la búsqueda de un modelo de selección de tratamiento
para niños con problemas de conducta, relativa a las tasas base de estos problemas de conducta
infantil y que permita valorar sistemáticamente la eficacia relativa de los distintos tipos de
intervención para tipos determinados de familias y de niños con problemas específicos de
conducta infantil.
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TEMA 12
DESAMPARO EN LA INFANCIA, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
Los jóvenes necesitan un espacio seguro en el que crecer y desarrollarse, este habitualmente es
la familia, que garantiza y cubre sus necesidades materiales y afectivas. Puede que por diversos
motivos esta deje de ser el lugar adecuado y suponga la salida de los niños del núcleo familiar y
su cuidado bajo el sistema de protección.
Aparecen por lo tanto otras figuras como son el acogimiento residencial o familiar y que se
yuxtaponen a la familia biológica.
Situaciones principales que alteran el contexto familiar, generalmente sobre venidas:

➢ La falta de los padres, debido a su fallecimiento o incapacidad para hacerse cargo de los
hijos por problemas de salud o legales.
➢ Cambio familiar por separaciones o divorcios.
➢ Imposibilidad de ofrecer a los niños un entorno seguro.
Con independencia de los cambios que pueden acontecer en el entorno familiar y legal, el niño
necesita para su D unas relaciones seguras y permanentes ya sean basadas en los vínculos
biológicos o mediante otras figuras responsables de su cuidado, guarda o custodia. Todo ello,
supone un especial esfuerzo que requiere una intervención profesional a diversos niveles y en
el que los aspectos psicológicos tienen importancia.
Desde un punto de vista legal, los derechos del niño quedan garantizados por diversas
normativas que le protegen, dada su mayor labilidad y necesidad de protección especial por
parte del Estado. La identificación de una situación de desamparo es un proceso que requiere
una valoración profesional y tiene unas implicaciones legales y personales para los niños y su
entorno familiar.
2. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN

Los menores en una situación de riesgo requieren de atención y ayuda. Las leyes que protegen
sus derechos establecen cómo y en qué condiciones deben tomarse diversas medidas.
SITUACIÓN DE RIESGO: aquella que pone en peligro al niño por circunstancias, carencias o
conflictos familiares. Este peligro no debe alcanzar una gran intensidad o persistencia, sino que
puede solucionarse sin que la administración tenga que hacerse cargo del niño y sin separarlo.
La intervención en estos casos suele estar a cargo de los servicios sociales de la zona, servicios
municipales o de organizaciones no gubernamentales próximas especializadas.
OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN: eliminación de los factores de riesgo y el fortalecimiento

familiar (las más habituales son programas en centros de día y actividades de apoyo educativo).
Cuando el peligro es de mayor intensidad o persistencia, puede proceder declarar la condición

de desamparo del niño. Esta es obligada de acuerdo con el art. 172 CD, lo que suele suceder
cuando los encargados del cuidado del niño dejan de cumplir o cumplen inadecuadamente sus
deberes. Ante esta situación, la Administración se hace responsable del niño, que conlleva la
retirada de la patria potestad o tutela, y medidas para garantizar la protección del menor.
Esta tarea corresponde a las CCAA, quienes asumen la tutela del niño, a través de la Comisión
de Tutela del Menor, que facilita un entorno adecuado para el cuidado y D del niño. La tutela
crea una relación jurídica.
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Figuras del sistema de protección:

➢ ACOGIMIENTO FAMILIAR: buscar un entorno familiar, generalmente de su propia
familia que puedan solventar el desamparo. Se potencia para mantener el entorno
social y los vínculos familiares, aunque a veces no es la mejor solución. También puede
ser en familias ajenas, que reúnan la condición de apoyo familiar, pasando unas pruebas
de idoneidad.
➢ ACOGIMIENTOS ESPECIALIZADOS: modalidad de acogimiento familiar en la que hay
una vinculación conductual y compensación económica para los acogedores, puesto
que las características de los pequeños requieren todo el tiempo de los padres de
acogida, que pueden así atender adecuadamente estas necesidades especiales en un
ambiente familiar afectivo, estable y socializador. Puede entenderse como un punto
intermedio entre el acogimiento residencial, donde los menores son atendidos por un
equipo de profesionales y trabajadores y el acogimiento familiar, que permite combinar
un enfoque de cuidado profesionalizado y regulado con un entorno más familiar.
➢ ACOGIMIENTO RESIDENCIAL: modelo de cuidados alternativos en los que grupos de
niños conviven en centros o residencias bajo el cuidado de sus educadores y otros
profesionales especializados. Se aboga cada vez más por entornos residenciales
pequeños y de carácter familiar: los hogares funcionales, que son un conjunto casas en
cada una de las cuales conviven aproximadamente 6-7 niños y un grupo de educadores.
La tendencia actual se dirige hacia la transformación de centros de alta capacidad en
entonas más familiares, aunque estos modelos de pequeños hogares llevan
funcionando más de 50 años. Los antiguos modelos de centros de alta capacidad apenas
existen en la actualidad y están siendo transformados siguiendo este enfoque.
La Ley Orgánica 1/96 de 2015, potencia, entre otras cosas, que el acogimiento familiar sea la
opción más elegida, en especial para los niños de 6A, frente a la alternativa del acogimiento
residencial. Este último es también una opción que, entre otras cosas, favorece la atención al
desamparo del niño cuando está acompañado de hermanos o cuando se dan condiciones que
impliquen que el niño requiera de unos cuidados muy especializados. En estos casos es difícil
no tener que separarlos en el acogimiento familiar.
La elección y el modo de llevar a cabo las medidas de protección es responsabilidad de la CTM,

que puede hacerse mediante recursos públicos o a través de entidades sin ánimo de lucro
especializadas en esta materia. El acogimiento, en todo caso, es una medida temporal que no
elimina los vínculos con la familia del niño. No obstante, asume también un sentido de apoyo
global al niño que le procura preparación y soporte para el momento en que deja de estar bajo
el paraguas del sistema de protección al cumplir los 18.
GUARDA: medida de protección de carácter temporal solicitada por los propios padres, cuando
hay circunstancias graves que impiden atender a los niños. Finaliza cuando desaparece la causa
que motivó la adopción, y se reintegra el niño con la familia de origen.
2.1. LA ADMINISTRACIÓN
Las leyes que establecen los derechos y garantías de los niños tienen ámbito nacional, sin
embargo, su aplicación se lleva a cabo desde las CCAA, quienes son responsables de la toma de
decisión sobre la puesta en marcha de dichas medidas y el control y supervisión de éstas. Para
ello, cuentan con recursos propios y con recursos de entidades sin ánimo de lucro en las que
recae el mayor porcentaje del acogimiento en familia ajena o residencial. El 70% son en familia
extensa.
La Administración Local cuenta con recursos diversos dirigidos a la prevención y apoyo familiar
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para prevenir y revertir situaciones de riesgo, de modo que se evite el desamparo del niño y,
por tanto, el tener que adoptar medidas que impliquen la separación del niño del núcleo
familiar. Incluyen: programas de orientación educativa, cultural y de prevención de la violencia
y solución de conflictos.
Funciones (a modo de ejemplo) de la CTM en las CCAA:

➢ Determinar y declarar la situación de desamparo y asumir la tutela y la guarda de los
niños, en los supuestos previsto en el Código Civil.
➢ Asumir la guarda cuando lo soliciten los padres voluntariamente, en los supuestos
previstos en el Código Civil.
➢ Acordar el acogimiento residencial una vez se haya asumido la tutela o guarda del niño.
➢ Formalizar el acogimiento familiar administrativo.
➢ Presentar propuesta ante los Juzgados de Familia en los acogimientos familiares y
adopciones.
➢ Notificar puntualmente a la Fiscalía de Menores toda incidencia en los expedientes de
protección.
Por otro lado, la Administración Local procura:

➢ Apoyar el proceso de socialización y el desarrollo integral de los niños.
➢ Apoyar a las familias para un adecuado ejercicio de sus funciones, así como para la
superación de situaciones de necesidad y riesgo social y proporcionar atención
psicosocial especializada a los niños en situación de riesgo y a sus familias.
➢ Prevenir situaciones de riesgo y desprotección social de los niños que impiden el
adecuado desarrollo, socialización y bienestar, en coordinación con otras instituciones
sociales.
➢ Favorecer el D integral del niño y su adaptación al medio familiar y social.
➢ Proporcionar HH y recursos para una dinámica familiar positiva y prevenir la adopción
de medidas tutelares.
➢ Participar en la detección de necesidades, promoción de recursos y elaboración de
programas.
➢ Analizar y valorar la situación de riesgo o posible desamparo en que se encuentran los
niños y promover en su caso la adopción de medidas de protección.
Si bien, las Administraciones tienen encomendada una tarea de vigilancia sobre la info de
situaciones de riesgo o desamparo, esta es una tarea que compete a todos los ciudadanos y, en
especial, a los profesionales que tienen contacto con los niños, quienes están obligados a poner
en conocimiento de las autoridades cualquier situación de riesgo o desamparo de la que tienen
conocimiento.
2.2. PROFESIONALES
El equipo educativo debe estar formado por graduados en Educación social, mientras que el
equipo de apoyo técnico tiene un carácter más multidisciplinar y es integrado por psicólogos,
psiquiatras., trabajadores sociales o pedagogos entre otros.
Tareas de los psicólogos: detección, evaluación e intervención técnica en todo lo relativo a la

atención de los niños y al sistema de protección. Junto con pedagogos, educadores y
trabajadores sociales son los responsables del diseño y aplicación de los programas para reducir
las situaciones de riesgo y abordar las medidas de acogimiento en sus diversas modalidades con
vistas a la integración del niño y a su preparación para su emancipación.
2.3. LA TOMA DE DECISIONES EN LA PROTECCIÓN INFANTIL

Los profesionales que están en contacto con los niños deben ser precisos en establecer cuándo
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se encuentra en una situación de riesgo por las implicaciones que supone. La más importante es
la que tiene que ver con la separación del niño de su familia, no es necesario si es una situación
de riesgo y si lo es si es desamparo.
Los equipos multidisciplinares encargados de esta valoración son psicólogos con grandes
presiones. Es una evaluación compleja, que incluye al niño en su vinculación efectiva al entorno
familiar, y que a menudo los factores que desencadenan la desprotección son elementos que
afectan a toda la familia y a su entorno: problemas de adicciones, violencia, conflictividad, falta
de recursos materiales y personales para la crianza...
La legislación establece el marco de evaluación, pero no operativiza esta. El marco e

instrumentos de evaluación cuenta con dos procedimientos guía para la realización de esta
tarea:
2.3.1. BALORA
Instrumento para la valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo y desamparo en los
servicios sociales municipales y territoriales de atención y protección a la infancia y
adolescencia en la Comunidad Autónoma Vasca.
Herramienta que define y operativiza los distintos factores a tener en cuenta para determinar
la presencia de daño significativo y su cuantificación en orden a proponer medidas de
protección.
DAÑO SIGNIFICATIVO: riesgo de sufrir un daño en su salud, bienestar o D como consecuencia

del comportamiento de su padre, madre o personas que ejercen su tutela o guarda. Los daños
pueden ser físicos, o psíquicos. Estos incluyen las áreas:
➢ Emocional: construcción de la identidad; autoestima; seguridad y confianza en uno
mismo y el mundo que le rodea; identificación, manejo, expresión y control de
emociones.
➢ Social: pautas de comunicación y relación con iguales y con adultos.
➢ Cognitiva: adquisición progresiva de capacidades y destrezas para manejarse en su
entorno según sus roles y edad sexual (construcción de su identidad, orientación y
expresión sexual).
Tanto el riesgo como el daño susceptible de sufrir debe ser considerado como una dimensión
y la gravedad de esta es la cuantía e intensidad del daño presente.
La valoración del maltrato físico, y la negligencia hacia las necesidades físicas o de seguridad
física, puede objetivarse e incluso ser susceptible de valoración externa independiente.
Las necesidades psíquicas, maltrato emocional y otros aspectos similares requieren una
metodología e instrumentos de medida específicos. La herramienta Balora no aborda este
aspecto. Hace la recomendación de que los instrumentos de evaluación deben tener las
garantías científicas necesarias, sin embargo, sería de utilidad recomendaciones concretas sobre
instrumentos y procesos de evaluación.
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2.3.2. VALÓRAME
Instrumento de valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo, desprotección y
desamparo de la infancia y adolescencia en Andalucía. Recoge los contenidos necesarios para
determinar y cuantificar el riesgo y desamparo.
Un aspecto a destacar es la sugerencia específica de un instrumento, el SDQ, e incluso su

inclusión en uno de los anexos. Ejemplifica, concretando la recomendación de Balora, la
necesidad de utilizar instrumentos estandarizados que dispongan de probada fiabilidad y
validez. Esto es de singular importancia, primero por asegurar la mejor evaluación posible y en
segundo lugar por la trascendencia de la valoración, concretamente en casos de desprotección
grave, en los que las medidas legales a tomar deben ser lo más objetivas posible y con la mayor
garantía legal para el niño y sus padres o tutores.
2.4. LA TOMA DE DECISION Y SU DINÁMICA

Cuando es detectada una situación de riesgo o de desamparo se inicia un proceso para
determinar qué medidas de protección son más adecuadas. Una decisión con mucho impacto
en el bienestar y futuro del niño. Dichas decisiones son tomadas con instrumentos e
información sujetas a sesgos, del mismo modo que las personas que han de tomar las
decisiones. Sesgos relativos a los valores de las personas y de las organizaciones y cultura que
ejercen una influencia sobre las decisiones tomadas.
La decisión de separar a un niño de su familia tiene una importancia capital. Cierto que es una
opción que es preciso tomar en determinadas circunstancias pero que produce efectos
negativos más allá del trauma en sí, como es el caso del rendimiento académico, problemas
económicos, bienestar, etc. Estos efectos negativos pueden ser atendidos y reducidos, pero
deben ser indudablemente un mal menor ante la situación previa a la separación. Por ello, es
crítico que el proceso de toma de decisión sea el más adecuado posible. Los principales
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factores a tener en cuenta son: características de los niños y de las familias, objeto de
protección; características personales de quienes tienen que tomar la decisión; características
de la organización e influencias externas.
2.4.1. CARÁCTERÍSTICAS DE LOS NIÑOS Y LAS FAMILIAS

No es posible definir un perfil de riesgo de estos niños, ni del entorno familiar que precede a
la situación de riesgo y desamparo. Por otro lado, para entrar en el sistema de protección debe
advertirse alguna situación de alarma. No hay un procedimiento general para identificar
dichas situaciones, aunque sí existe un procedimiento de notificaciones de sospecha de
maltrato infantil, que obviamente puede estar relacionado con la necesidad de protección,
aunque la situación de riesgo o desamparo no supone que haya una situación de maltrato. Se
trata del Registro Unificado de casos de sospecha de Maltrato Infantil (RUMI) que será sustituido
por el RUSS-VI, que anotan online registros de agentes en contacto con el niño o que intervienen
en algún incidente significativo.
Por orden de importancia (2020) agentes que han avisado de algún incidente significativo:
➢ S. Sociales (39,2% de notificaciones registradas)
➢ Otros (30%)
➢ Educativo (12%)
➢ Fuerzas y cuerpos de seguridad (9,3%)
➢ Sanitarios (9%).
Características de los niños que influyen en la decisión de separarlos de sus familias y ponerlos
bajo las diversas opciones del sistema de protección:
➢ Factores relevantes a la edad.
➢ Estado de salud.
➢ Funcionamiento psicosocial.
➢ Físico, etc.
También se ha advertido ciertas características de los padres como el abuso de drogas, t.

mentales o una historia previa de maltrato de sus padres.
Es bueno determinar las características de cada caso concreto: de los niños y de las familias,
para tener una información que asegure, en la medida de lo posible, que las decisiones tomadas
son correctas. Esta advertencia es necesaria. En un estudio realizado en Texas, USA se constató
que la raza de los niños era predictiva de la decisión de separarles de su familia: los niños
negros eran separados de su familia con > % que los blancos, incluso cuando se igualaron con
respecto a situación de riesgo y otras VV sociodemográficas. No hay datos con respecto a
España, pero es necesario advertir de los posibles sesgos en la valoración de las decisiones a
tomar.
2.4.2. FACTORES INDIVIDUALES DE LOS PROFESIONALES

Unos pueden primar la estabilidad de la familia y otros las experiencias previas o el riesgo de
recaídas, y promover la separación del niño, aunque estas diferencias no parecen ser debidas a
características demográficas o profesionales. La aversión al riesgo puede hacer que se decanten
por separarlos.
Es bueno estudiar la influencia de los profesionales pues puede contribuir a conocer cómo
toman sus decisiones.
Un caso paradigmático fue la decisión que tomó en parlamento de Texas en 2005 ante la
sobrerrepresentación de niños afroamericanos en el sistema de protección a la infancia. Los
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estudios realizados obtuvieron resultados útiles. Se observó que la percepción de los

profesionales sobre sus HH interpersonales estaba relacionada con la decisión que tomaban.
Así quienes se percibían con más HH eran menos partidarios de separar a los niños
afroamericanos de sus familias. Otro factor relevante fue el conocimiento de la realidad de las
familias afroamericanas. Cuanto mayor era la proporción de familias afroamericanas que tenía
que evaluar un profesional > era la % de que incluyera a los niños en el sistema de protección.
Puede interpretarse en el sentido de que un mayor conocimiento de la realidad permite una
decisión más ajustada a esta. No obstante, esto no interfiere en aspectos básicos de la decisión,
de modo que cuando hay situaciones de alto riego y bajos ingresos familiares, la decisión de
retirar al niño de la familia era invariablemente tomada.
2.4.3. FACTORES ORGANIZACIONALES Y EXTERNOS

Las organizaciones públicas, encargadas de la evaluación y toma de decisión también influyen
en esta. Su composición profesional, la carga de trabajo, los procesos aplicados... influyen en su
modo de operar, con independencia de que el marco regulatorio esté establecido por leyes y
procedimientos de aplicación. En el Boletín antes citado (Observatorio de la Infancia, 2020)
puede verse en España, que hay una gran diversidad si quiera numéricamente entre las distintas
CCAA, lo que sin duda ha de influir en el modo en que se toman las decisiones.
Otros factores propios de la cultura y de la sociedad en general tienen también influencia. Los
problemas que llegan a los medios de comunicación con niños y jóvenes sujetos al sistema de
protección pueden influir al aumentar el grado de protección asumido por el sistema, para
preservar escándalos. Por el contrario, el contar con un clima favorable a la protección de la
infancia y la adolescencia y recursos y servicios disponibles para las familias puede favorecer
tomar medidas de protección que mantengan el contacto con la familia.
2.4.4. TOMA DE DECISIÓN ECOLÓGICA

Reconocer las VV a las que están sujetas las decisiones de las autoridades es esencial para
considerarlas adecuadamente y detectar posibles sesgos. Se configura así un modelo
denominado Toma de Decisión Ecológica (TDE, Baumann et al., 2011) que considera el proceso
de toma decisión de un modo holístico, que incluye: las características de los niños/jóvenes y
familias, los factores individuales de los profesionales y los factores de las organizaciones y
externos.
El estudio de estas VV cuando se lleva a cabo con un nº amplio de datos permite determinar qué
factores predicen la ocurrencia de sesgos.
2.4.5. LOS RIESGOS DE LAS DECISIONES Y CÓMO ADVERTIRLOS

Como se ha visto, la complejidad de la toma de decisiones y la postulación de modelos como el
TDE reconocen la necesidad de investigar en qué medida se cumplen las predicciones realizadas.
¿Es mejor aplicar medidas de protección o no?, ¿qué medida es más adecuada?, ¿durante
cuánto tiempo? La toma de decisiones está sujeta a errores humanos, rutinas y sesgos. El libro
Fluke et al. recoge precisamente este problema. El uso de algoritmos sustentados en gran
cantidad de datos puede ser un modo de contrarrestar sesgos culturales y otras influencias
indeseables y, a menudo, imperceptibles para las mismas personas que las aplican.
Para generar esos algoritmos y llevar a cabo un análisis predictivo que permita identificar las VV
relevantes a las decisiones más adecuadas es necesario contar con datos de calidad. Stepura et
al. informan de la aplicación de algoritmos de IA para los que utilizan el CANS para predecir la
evolución de los niños y adolescentes en el acogimiento residencial.
Para un total de 915 admisiones, encontraron que la mayor probabilidad de permanencia en el
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sistema de protección se obtenía para niños, no adolescentes, con menos de 7 intervenciones

previas del sistema de protección, con hermanos atendidos en el mismo acogimiento
residencial y sin requerir tratamiento. La menor probabilidad de permanencia fue para
adolescentes, con más de 7 intervenciones previas del sistema de protección, sin hermanos
atendidos en el mismo acogimiento residencial y con necesidad de tratamiento. Hay que resaltar
que el modelo obtenido clasificó correctamente el 73,5% de los casos. Esta tarea requiere la
utilización de forma rutinaria de herramientas de evaluación estandarizadas relevantes, que
incluyan la valoración de los niños y familias, los profesionales y el contexto organizacional.
3. NIÑOS Y ADOLESCENTES EN RIESGO

RIESGO: incremento de la % de un resultado o consecuencia negativa en el D del niño. Desde el
sistema de protección, el inadecuado ejercicio de los deberes parentales que produce un
perjuicio en el niño, por sí solo no es lo suficientemente grave para que se produzca el
desamparo que es lo que produce consiguiente retirada de su familia. Es una condición previa
al desamparo. Las medidas para detectarlo e intervenir son críticas, aunque esta tarea no se
recoge explícitamente en las leyes, son los S. Sociales de distintas administraciones los que
ponen en marcha las medidas correctoras del riesgo para prevenir el desamparo.
Motivos de situación de riesgo por Saldaña et al:

➢ Negligencia (45%): falta de atención y HH de los padres.
➢ Maltrato emocional (33%).
➢ Maltrato físico (16%).
➢ Abuso sexual (4%).
Una intervención familiar para solventar este déficit es la mejor medida de protección a la
infancia.
Se puede pensar que es el menor, desobediente y rebelde frente a las normas, el responsable
del riesgo y el desamparo. Nada más lejos de la realidad pues muy posiblemente este
comportamiento de los adolescentes es debido al haber estado privado de los cuidados y
educación apropiada por parte de sus padres.
La falta de un apropiado clima familiar, con problemas estructurales, incluso comunitarios

como las dificultades económicas, el desempleo y otros aspectos sociales son determinantes
como factores de riesgo en la infancia y adolescencia. Así la falta de atención y/o preparación
de los padres supone un rechazo de los niños y adolescentes y genera una disciplina laxa, que
afecta a la situación psicológica de los niños. El TND y el t. disocial pueden tener así un comienzo
temprano.
El riesgo se incrementa con factores como prácticas de disciplina familiar duras y/ o

inconsistentes, supervisión familiar baja, problemas académicos... Así, la disciplina familiar
inconsistente hace que el niño o el joven busque referencias a iguales, compañeros con los
mismos problemas, creando un entorno disocial que incrementa el riesgo.
3.1. EVALUACIÓN DEL RIESGO

La evaluación y posible intervención no está reglada dentro del sistema de protección, la
detección de niños en riesgo es una tarea proactiva que algunas instituciones asumen.
Tomando como referencia al niño, algunos aspectos relacionados con el riesgo:

➢ Presencia de comportamientos antisociales: desobediencia y coerción.
➢ Falta de recursos académicos.
➢ Rechazo de la mayoría de los compañeros y aceptación de los que tiene pautas
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antisociales similares.
➢ C delictivas y abuso de sustancias.
Estos pueden ser precedidos de C menos graves: rabietas, mal genio, testarudo... La detección
y evaluación de una situación de riesgo debe centrarse en estos factores junto con los de
carácter social, familiar y económico, que pueden tener parte de la justificación de los
comportamientos desadaptados de los niños.
3.2. INTERVENCIÓN
Esencial para prevenir. Suele realizarse en el entorno familiar del niño, en su propio domicilio,
centro de día y deben integrar a padres y profesores.
Las intervenciones con mayor apoyo empírico son las que proceden del enfoque conductual,
la mayor parte de ellos aplicados bajo la tutela de S. Sociales.
3 programas aplicados en España:

1) Home Visiting: orientado a prevenir el maltrato y abuso de los niños, bebés y de 2 años.
En Madrid se prevé aplicar este programa enfocado a dar apoyo, orientación y
asesoramiento a familias del Servicio de Conciliación y Apoyo. Son eficaces para reducir
el maltrato. La mera evaluación del programa siempre que se mantenga contribuye a
su utilidad, sobre todo cuando la relación con los padres por parte de los profesionales
es débil. La ventaja de aplicar programas estandarizados y adecuadamente evaluados
permite aprender sobre ellos y mejorar su aplicación.
TABLA 1:
Es una estrategia de prevención que se utiliza para ayudar a las madres embarazadas y los nuevos padres
a promover la salud de los bebés y los niños, fomentar el desarrollo educativo y la preparación para la
escuela, y ayudar a prevenir el abuso y la negligencia infantil. Estos programas de visitas domiciliarias de
alta calidad ofrecen un apoyo vital a los padres mientras enfrentan los desafíos de criar bebés y niños
pequeños. La participación en estos programas es voluntaria y las familias pueden optar por no participar
cuando lo deseen. Los visitadores domiciliarios pueden ser psicólogos, trabajadores sociales o
especialistas en desarrollo infantil. Sus visitas se centran en vincular a las mujeres embarazadas con la
atención prenatal, promover un fuerte vínculo entre padres e hijos y asesorar a los padres sobre las
actividades de aprendizaje que fomentan el desarrollo de sus hijos y respaldan el papel de los padres
como el primer y más importante maestro de sus hijos. Los visitadores domiciliarios también realizan
evaluaciones periódicas para ayudar a los padres a identificar posibles problemas de salud y desarrollo .
Uno de los problemas es que los programas de prevención de los niños en riesgo, principalmente
debidos a cuidados negligentes están a cargo de S. Sociales, sin embargo, no abundan los datos
que permitan conocer su eficacia. Los informes recogen información de memorias, nº de
intervenciones y algunas características de los niños y familias e informes subjetivos de los
profesionales. Solución: aplicar programas estandarizados y que se evalúen convenientemente.
2) Self-care (tabla 2): programa de prevención aplicado de forma domiciliaria a familias en

las que los Servicios de Protección han detectado la presencia de riesgo relacionado
con negligencia o maltrato infantil. Está orientado a niños de 5A, aunque se ha
adaptado a niños con edades hasta 12A. Se excluyen los casos de abuso sexual y abuso
de sustancias. Tiene una duración de 18-22 semanas, con visitas domiciliarias semanales
de entre 60-90 minutos. Es un programa estructurado basado en la teoría del
aprendizaje social y en la que los padres reciben entrenamiento en un formato de 7
pasos:
a. Conducta esperada.
b. Justificación de dicha C.
c. Modelado de la C.
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d. Práctica de la C.
e. Retroalimentación y reforzamiento +.
f. Retroalimentación + y aspectos a mejorar.
g. Revisión, práctica y establecimiento de nuevas metas.
Además, cuenta con 3 Módulos:

h. Módulo de Salud Infantil, orientado al cuidado del bebé o el niño.
i. Módulo de Seguridad en el Hogar para identificar riesgos y prevenir accidentes
en el hogar.
j. Módulo de Interacción Padres-Hijos, mediante la realización de actividades
planificadas.
Los profesionales, por otro lado, son entrenados en HH de comunicación y de resolución

de problemas.
3) Incredible Years (tabla 3): programa de intervención precoz orientado a la aparición de

C antisociales. Puede ser aplicado de forma independiente o combinada a
padres/madres, niños y profesores. Se basa en los principios del aprendizaje social,
autoeficacia, coerción y del apego.
Es un programa muy estructurado pero que puede adaptarse a las peculiaridades de

cada familia. El programa para padres/madres se subdivide en cuatro programas según
la edad de los niños (0-12m,1-3A, 4-6A y 6-12A). Se aplica en sesiones semanales, entre
12-20, de 2h. Son sesiones de grupo con un máximo de 12 participantes y dirigido por 2
terapeutas. Se utilizan grabaciones de vídeo, modelado y role-playing, e incluyen tareas
para casa y contacto telefónico.
El programa para niños se aplica a edades comprendidas entre 4-8A. Se lleva a cabo en
grupo, entre 18-22 sesiones, de 2h y están dirigidos por 2 terapeutas y requiere el apoyo
de una 3ª persona. Se centra básicamente en las reglas, empatía, emoción, resolución
de problemas, control de la ira, habilidades en la relación con iguales, y de comunicación
y escolares.
3.3. SALUD MENTAL Y SISTEMA DE PROTECCIÓN

Los niños que han tenido experiencias aversivas en su D (negligencia o abuso) tienen mayor %
de presentar C de riesgo o problemas mentales. Los niños que requieren cuidado fuera de su
entorno familiar tienen mayor riesgo de sufrir t. mentales aun cuando se controlen VV
relevantes como el nivel socioeconómico, demográfico o mental.
Hay pocos estudios, y los que hay son de acogimiento residencial. Los resultados entre un 44-
60% de puntuaciones de rango clínico y con alta frecuencia de consultas de riesgo, violentas.
22,2 % de problemas externalizantes, en relación con la población general, un 12,5 % de
problemas internalizantes, un 8,1 de depresión. Un 16,9 % de los jóvenes en acogimiento
residencial superan el punto de corte y son considerados casos que requieren -intervención en
conductas problema e hiperactividad o falta de atención.
Importante tener en cuenta el motivo de ingreso de los jóvenes, un 18,8 ingresaron sin maltrato
(sí por accidentes, fallecimiento…), estarán en mejores condiciones de salud mental que con
maltrato.
No obstante, los niños maltratados son más proclives a tener unas HH sociales disfuncionales,
por exceso y agresividad, o por respuestas pasivas que implican retraimiento, y estas dificultades
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sociales están presentes tanto en los niños abandonados como en los maltratados físicamente.
4. MEDIDAS EN EL SISTEMA DE PROTECCIÓN

La puesta en marcha del sistema de protección requiere la declaración de desamparo y conlleva
la separación temporal o definitiva del niño o adolescente de su familia, puede ser atendido en
acogimiento residencial, en familia propia o en familia ajena. Además, en función de la situación,
puede optarse por la adopción. Esto es un reto para la parte acogedora.
Las dificultades naturales del cuidado de los niños se ven aumentadas por diversos factores:
➢ La edad de los niños, lo que conlleva en los de mayor edad, experiencias previas a
menudo problemáticas que dificultan su cuidado, los niños adoptados en la infancia no
están generalmente sujetos a maltrato o negligencia.
➢ La presencia de problemas de C y emocionales que requieren especial atención.
➢ La existencia de t. psicosociales que requieren intervención profesional. Es un hecho
comprobado que los niños que son cuidados fuera de su hogar tienen un % mayor de
problemas psicológicos en comparación con los que viven en sus hogares.
Los padres y cuidadores deben tener especiales HH y estar dispuestos a aceptar ayuda externa
para abordar dichos problemas. Esto es esencial y es una responsabilidad del sistema de
protección que no puede suplirse con buena voluntad, sino que requiere profesionalidad y, más
concretamente, con la utilización de procedimientos estandarizados que hayan demostrado su
eficacia.
Las intervenciones dirigidas a niños en acogimiento han sido estudiadas casi exclusivamente
en el caso del acogimiento residencial. Esta modalidad de acogimiento permite aplicar y
estudiar la eficacia de programas dirigidos a mejorar los problemas de estos niños.
Principales necesidades de los niños a cubrir derivadas de la situación de desprotección son:

➢ Originadas por el maltrato o la negligencia que han podido afectar a su D físico,
cognitivo, emocional y social y que van a tener un impacto en la convivencia en la
residencia, con los cuidadores y otros niños.
➢ Ocasionadas por la separación el niño de su familia y lo que conlleva el integrar el
contacto con su familia con otros cambios pasados o futuros, es todo un reto para el
niño y sus cuidadores integrar adecuadamente esta perspectiva que amenaza la
estabilidad necesaria para el desarrollo del niño.
➢ El plan previsto para el D del niño, en consonancia con lo señalado en el punto anterior,
y que debe ponderar la estabilidad, seguridad y permanencia del niño desde su entrada
en el sistema de protección hasta su salida.
Necesidades principales de los niños:

➢ Médicas: no sólo a detectar y tratar problemas o enfermedades sino a promover la
salud, lo que debe hacerse preferiblemente desde una perspectiva multidisciplinar. Los
principales problemas de salud son pautas de vacunación incompletas, problemas
oftalmológicos, respiratorios, alérgicos, dentales, dermatológicos, obesidad e
infecciones.
➢ Necesidad de pertenencia es esencial y debe manejar adecuadamente la relación con
los padres biológicos, los de acogida o los cuidadores cuando el acogimiento es
residencial. Implica a un conjunto amplio de personas, pues no se refiere
exclusivamente a los padres sino a la familia en general. Los padres de acogida o
cuidadores deben proveer al niño afecto de un modo estable y una atención
permanente en un hogar seguro.
➢ Necesidades psicológicas, al igual que las médicas, no deben centrarse sólo en los
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problemas de salud mental sino en promover una salud psicológica, lo que incluye
favorecer la autoestima, la autonomía y la adquisición de habilidades para afrontar los
problemas, y ello debe incluir evaluar periódicamente y, en su caso, intervenir del modo
más adecuado (individual y/ o familiar).
➢ Necesidad de D personal: supone integrar al niño en su entorno social, en el ámbito
educativo, aficiones, orientación profesional y empleo. Requiere una necesaria
integración entre el sistema de protección y el educativo.
Recursos:
➢ Entrenamiento en SP que permite reforzar las HH cognitivas necesarias para mejorar la
competencia social de los jóvenes.
➢ Entrenamiento en HH interpersonales.
➢ Promoción del comportamiento prosocial-altruista y cooperativo que puede haberse
afectado como víctimas de abuso o negligencia y que promueven la toma de perspectiva
y la implicación emocional con los demás.
➢ Entrenamiento en razonamiento moral, que permite mediante discusión sobre dilemas
morales, aceptar el punto de vista de otros y razonamientos con mayor perspectiva que
el propio.
➢ Entrenamiento en autocontrol, orientado principalmente al manejo y regulación de la
ira y otras emociones y deseos.
La TCC incluye los recursos señalados más arriba y demás, aspecto esencial a la hora de elegir
una intervención, tiene una amplia evidencia de su eficacia tanto en problemas internalizantes
como externalizantes en niños y adolescentes, es considerado el tratamiento de elección para
problemas emocionales en estas personas. Por otro lado, y con respecto a los problemas
relativos a traumas, la TCC centrada en el Trauma ha demostrado reiteradamente su eficacia
en diversos contextos, constituyen el tratamiento de elección para niños y jóvenes
traumatizados.
4.1. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL CENTRADA EN EL TRAUMA

Aplicada a jóvenes traumatizados se ha mostrado útil y eficaz, pero hay pocos estudios que se
hayan realizado en jóvenes en acogimiento residencial.
El programa aplicado por Joiner y Buttell se trata de una intervención estandarizada de entre
16-20 sesiones. Incluye una entrevista individual con / joven de 1h de duración semanal durante
4m, según la gravedad del problema. El tratamiento está compuesto por:
➢ Psicoeducación: supone informar al niño y su cuidador de la naturaleza del trauma,
identificando este, las claves que lo recuerdan y las respuestas a este.
➢ HH parentales: informar al cuidador sobre el hecho traumático y relacionar este con el
comportamiento del niño, los recuerdos y las consecuencias que el comportamiento o
las quejas del niño pueden tener.
➢ Reducción de la activación: entrenando al niño en relajación, respiración, juego,
música... para ayudarle a reducir la activación.
➢ Modulación emocional: enseñarle cómo la realización de determinadas actividades
sirve para modular sus emociones (juego, distracción, interacción social).
➢ Afrontamiento cognitivo: practicando la conexión entre pensamientos, emociones y C.
➢ Expresar y procesar su experiencia del trauma: analizando progresivamente los detalles
de la experiencia identificando los procesos inadaptativos presentes.
➢ Sesiones conjuntas con el niño y el cuidador llevadas a cabo en cualquier momento del
tratamiento, para facilitar la comunicación entre ambos.
La inclusión de los cuidadores es esencial en la eficacia de este programa y resalta la
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importancia que tiene en su aplicación a niños en acogimiento residencial, lo que supone una
participación singular y activa del cuidador o cuidadores del niño. Esto puede ser un hándicap
para las organizaciones responsables de cuidado de estos niños, quienes por diversos motivos
presentan resistencias a la aplicación de programas estandarizados.
4.2. ALTERNATIVAS PARA FAMILIAS: UNA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (AF-TCC)

Se fundamenta en los principios de la TCC: terapia cognitiva, tª del aprendizaje, interacción
familiar y psicología del desarrollo. HA DEMOSTRADO EFECTIVIDAD en comparación con el
tratamiento convencional de los servicios comunitarios y que tiene una amplia investigación y
demostrada eficacia, por lo que es considerado un tratamiento empíricamente validado y
adaptado en su aplicación a niños en el sistema de protección.
El AF-TCC es un tratamiento breve que se aplica 1 o 2 veces por semana, entre 4-12m y que
suele requerir entre 18-24h de atención, aunque puede ser mayor según las necesidades
individuales. Está pensado para que sea aplicado por las personas que están a cargo de los
niños, por lo que exigen un entrenamiento previo por parte de expertos en la aplicación del
programa. La formación incluye un manual, una guía de sesiones y dos libros orientados a los
niños.
Guía de sesiones:
➢ Psicoeducación y compromiso: introducción, bases de la TCC e identificación de
objetivos.
➢ Adquisición de estrategias: manejo conductual, HH sociales, regulación emocional,
procesamiento cognitivo
➢ Intervención familiar: clarificación, comunicación, SP.
Cada una de esas fases está dividida en diversos temas e incluyen discusión, modelado, ensayo
de conducta y prácticas para casa.
Atiende específicamente necesidades para:

➢ Los niños: se centra en la motivación en objetivos adaptados para / niño, y se centra en
las experiencias emocionales positivas y negativas del niño, así como en todos los
temas relevantes a su bienestar, seguridad y protección.
➢ Los padres o cuidadores: se centra en el manejo de incidentes, abordaje positivo y
favorecedor de comportamientos apropiados de los niños.
➢ La familia: mejora de la comunicación, SP y promoción y compromiso para aumentar los
comportamientos positivos, en lugar del uso de la fuerza.
Requisitos:
➢ Formación de las personas que van a aplicarlo.
➢ Evaluación posterior de índices sobre el grado en que los aplicadores han adquirido las
destrezas necesarias el efecto de su aplicación en el funcionamiento de los niños, de los
cuidadores y de las familias.
Los resultados muestran que AF-TCC obtiene mejores resultados que el tratamiento habitual
en riesgo de abuso y negligencia, disfunción familiar, amenazas del uso de la fuerza, ira… Esas
ventajas no se dan por igual, entre las agencias provenientes del sistema de salud mental y las
del sistema de protección, posiblemente debido a las características organizativas de ambas e
incluso a la formación de los profesionales encargados de su aplicación. Los profesionales del
sistema de salud mental tienen mayor formación clínica y proximidad a los tratamientos
empíricamente validados; y los del sistema de protección mayor experiencia en situaciones de
riesgo y trabajo con las familias.
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Todo ello hace necesario adaptar conveniente los programas a las organizaciones y
profesionales que los van a aplicar.
4.3. TERAPIA DE INTERACCIÓN PADRES-HIJOS (PCIT)

Se enmarca en la perspectiva conductual con una visión más completa y adaptada a / caso
particular que los tradicionales programas de entrenamiento de padres. Aborda los problemas
de conducta en la infancia desde TDAH a problemas externalizantes. Incluye el juego e
intervenciones en vivo en los que se trata de generar una relación saludable entre el niño y sus
padres. Se busca crear un entorno natural en el que la propia terapia, a través del juego, sea
el componente básico del tratamiento.
Es un campo de experiencia directo entre padres e hijos, adaptado a las peculiaridades de /

caso y ajustándose de forma dinámica.
OBJETIVO: aumentar los comportamientos prosociales de los niños a través de la actuación de

los padres, atendiendo o ignorando las C según sean deseables o indeseables.
1ª FASE – INTERACCIÓN DIRIGIDA POR EL NIÑO: busca fortalecer una relación cariñosa entre
padres e hijo. Para ello se basa en la adquisición y práctica de las siguientes HH, basado en el
acrónimo PRIDE:
➢ Elogiar, verbalizar para el niño con una alabanza algún comportamiento o característica
de este.
➢ Parafrasear, repetir inmediatamente la verbalización del niño, de forma exacta o con
sinónimos.
➢ Imitar, reproducir de forma inmediata algo que acaba de hacer el niño.
➢ Describir, aludir verbalmente a elementos presentes de lo que se ve o hace.
➢ Entusiasmo, tener y comunicar entusiasmo por la tarea que se realiza.
2ª FASE -- INTERACCIÓN DIRIGIDA POR LOS PADRES: los padres son entrenados para dirigir a
sus hijos y aplicar las consecuencias a sus C, e implica saber dar instrucciones, acordar las
consecuencias de los comportamientos.
El tratamiento se aplica entre 8-12 sesiones y puede tener el siguiente D: evaluación

pretratamiento (1 o 2 sesiones); enseñar HH de terapia de juego conductual (1 sesión); entrenar
HH de terapia de juego conductual (de 2 a 4 sesiones); enseñar técnicas de disciplina (1 sesión);
entrenar técnicas de disciplina (4 a 6 sesiones); evaluación postratamiento (1 o 2 sesiones); y
sesiones extra o de seguimiento.
La evaluación, como en el resto de los programas con demostrada eficacia, es esencial. En este
caso se utiliza un cuestionario específico el Inventario Eyberg de Conducta Infantil.
VENTAJAS: aborda específicamente crear una parentalidad positiva, lo que sin duda es un
elemento de gran utilidad en niños con experiencias negativas a este respecto, como es el caso
de la mayoría de los que están en el sistema de protección. El uso del juego es, justamente,
facilitador de esta tarea al permitir una interacción abierta, creando un entorno singular
similar al obtenido en terapias similares como las terapias de tercera generación.
4.4. SUPERHABILIDADES PARA LA VIDA (SSL)

Tiene una orientación transdiagnóstica por lo que se centra básicamente en los aspectos
emocionales que pueden dar lugar a problemas principalmente de ansiedad y depresión. Se
aplica a lo largo de 8 sesiones de 45min y una periodicidad semanal en grupos pequeños de 6-8
niños.
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Tiene cinco elementos fundamentales:

➢ Se centra en elementos básicos de riesgo a diversos problemas, como la falta de HH
sociales o baja autoestima.
➢ Contiene los componentes habituales de la TCC como la relación entre emociones,
pensamientos y comportamiento, y la adquisición de HH para manejarse entre ellos.
➢ Utiliza ensayos con vídeo para mejorar cómo se perciben los niños, en relación con su
autoestima y los logros que obtienen.
➢ Utiliza la activación conductual para mejorar el nivel de actividad y obtener
satisfacciones y refuerzos entrenamiento en HH interpersonales.
El programa en sí cuenta con poca evidencia de su eficacia. El estudio inicial de Essau et al.
mostró su utilidad en la reducción de problemas de ansiedad, hiperactividad y problemas de
conducta; sin embargo, dicho estudio no contó con un grupo de control, por lo que no permite
valorar su eficacia. Se ha visto útil en niños y adolescentes con problemas emocionales, al
reducir los problemas internalizantes, externalizantes y un aumento de las HH adaptativas.
Estos resultados positivos se obtuvieron frente al no tratamiento (lista de espera). Esto es ya

una mejora con respecto a los estudios previos que no contaban con ningún grupo control, el
trabajo muestra la aplicabilidad del SSL en acogimiento residencial y en un país de bajo-medio
nivel económico.
4.5. INTERVENCION SOBRE EL APEGO

Restaurar una adecuada relación de apego con las figuras encargadas de su cuidado y atención,
habitualmente los padres, pero también con los educadores o padres de acogida. En
consecuencia, un apego inseguro, que puede ser más probable en niños en el sistema de
protección, es un factor de riesgo en el desarrollo personal y emocional de los niños y jóvenes.
De modo que restablecer un apoyo seguro es esencial para el D del niño, previendo una amplia
gama de problemas externalizantes, internalizantes, agresión y autoagresión... Además, si el
cuidador es rechazado supone problemas adicionales en el cuidado y educación de los niños y
jóvenes.
La TCC ha sido un tanto escéptica a la hora de integrarlo específicamente en sus programas de

tratamiento. Debido a diversos factores, el más importante es la definición de los constructos
de la teoría del apego, vagos y metafóricos, como es el caso de la representación mental
internalizada de la falta de figuras de apego en las situaciones estresantes. De modo que si no
está claro qué se necesita cambiar resulta difícil programar ese cambio.
La teoría del apego sostiene que el tipo de apego es una característica estable, poco maleable,
lo que desanima a programar una intervención sobre él. Adicionalmente, muchas de las
terapias que se caracterizan como terapias de apego no han demostrado empíricamente su
eficacia e incluso han resultado iatrogénicas cuando se han propuesto acercar a niños
extremadamente enfadados y agresivos a los cuidadores, con la finalidad de que se reduzca la
ira y la agresividad, caso de la terapia centrada en el apego.
Se han desarrollado programas específicos que cuentan con evidencia empírica de su eficacia y
que completan la TCC con estrategias específicas dirigidas a restaurar un apego seguro. Esto es
especialmente útil en los adolescentes y niños mayores. En ellos cabe cambiar sus expectativas
de apego y restablecer la confianza en las personas que les cuidan, más allá de los sesgos que
sus experiencias pasadas les generan.
4.6. TERAPIA DE FAMILIA BASADA EN EL APEGO (ABFT)

Programa originalmente dirigido al tratamiento de la depresión y el riesgo de suicidio en
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adolescentes. No mejoró los resultados de la TCC. Sí se ha mostrado más eficaz que el

tratamiento habitual o la terapia de apoyo no directiva, por lo que cuenta con una cierta
evidencia empírica, no hay referencias publicadas de que se haya aplicado a niños en el
sistema de protección.
Es un programa sujeto a un protocolo cuyo objetivo es crear experiencias de apego seguro para
cambiar (corregir) la creencia de los adolescentes y conseguir que los padres sean vistos como
fuente de ayuda y apoyo.
El terapeuta trabaja en sesiones separadas con los niños y los padres con la finalidad de
preparar a ambos para una conversación en la que los niños les hagan llegar qué hace que no
tengan confianza en el apoyo de sus padres. Los adolescentes son preparados para hacer
partícipes a sus padres del desacuerdo, el dolor y el malestar que han sentido en el pasado, al
no poder confiar en ellos.
La terapia asume que la participación de los jóvenes y los padres de esas experiencias negativas
activará el malestar y se producirá un cierto tipo de terapia de exposición. Un nuevo clima de
confianza y apoyo debe sustituir a las expectativas negativas fruto de las experiencias pasadas.
Se trata de ir combatiendo los sesgos y las interpretaciones generadas por estos, haciendo
valer otras perspectivas acordes con un apego seguro.
4.7. UTILIDAD DE LA CONSIDERACION DEL APEGO EN LA TCC

Los programas de TCC mejoran o restauran un apego seguro en niños y jóvenes. La TCC puede
ser ineficaz para reducir la ansiedad y favorecer una adecuada regulación emocional en niños
con un apego ansioso con sus padres. Cuando los padres tienen miedo a perder una relación
estrecha con los niños, dificultan la autonomía y la utilidad de los programas de TCC. Por ello
debe prestarse atención al tipo de apego y confianza particular en cada caso.
Para abordar esto es conveniente tener presente algunos aspectos:

➢ Identificar rupturas del apego: promover conversaciones en la familia atendiendo
directamente a los problemas de interacción con los padres o cuidadores, buscando
identificar por qué razones los niños no quieren recurrir a sus padres.
➢ Promover el deseo, en los niños y en los padres o cuidadores de reparar o mejorar su
relación, esto supone inicialmente promover reacciones emocionales defensivas tanto
por parte de los padres como de los niños, esta situación debe dirigirse a las emociones
que surgen y a hablar sobre ellas, en gran medida son una muestra de ver incumplido
un deseo de cercanía, lo que puede motivar a reparar esa relación. Este es un modo
similar al que se lleva a cabo en programas como el PCIT.
➢ Ayudar al niño a hacer partícipe a sus padres de su desapego, trabajando con los niños
de forma separada para promover que los niños hagan partícipes a sus padres o
cuidadores de experiencias dolorosas, hablando con ellos.
➢ Ayudar a los padres a apoyar a los niños, que es un objetivo en sí de los programas
señalados hasta aquí.
La intervención más apropiadas y con mayor apoyo empírico para el abordaje de los
problemas en el apego es la TCC, que incluyen componentes emocionales, conductuales,
psicoeducativos y apoyo social. Otros acercamientos basados que buscan una regulación
emocional se han mostrado útiles, pero no cuentan con la suficiente evidencia como para
constituir una alternativa de intervención adecuada es el caso de la terapia cognitiva basada en
la compasión.
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5. BARRERAS A LA EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN

El cuidado de los niños es, en general, responsabilidad de la Administración y organizaciones en
las que no siempre prima el conocimiento científico ni estar al día de él, sino la aplicación de
prácticas más o menos establecidas y que constituyen una rutina. No significa que dichas
prácticas sean inadecuadas, sino que su falta de sistematización y evaluación adecuada impide
evidenciar sus puntos fuertes y débiles, por lo que no es fácil poderlas mejorar. Todo ello
conforma una cultura de la organización en la que juegan un importante papel sus trabajadores.
Para que la TCC sea eficaz requiere que esta sea aplicada de forma completa lo que incluye
una atención específica a los niños para que entiendan el sentido de su comportamiento y sus
efectos en el medio, así como la integración de cuidadores y familias. A ello hay que añadir un
adecuado entrenamiento de los profesionales. Este debe ser intensivo, a falta de contar con
psicólogos formados y con práctica en TCC. Un mínimo de 7 semanas de formación y reuniones
de supervisión quincenales.
Llevaron a cabo un ensayo controlado en que padres de acogida recibieron TCC y fueron
comparados con otros padres que no recibieron dicho entrenamiento. No encontraron
diferencias estadísticamente significativas en estrategias de manejo del comportamiento o en
la frecuencia o severidad de problemas de conducta de los niños, pero sí en la confianza para
manejar conductas complicadas de los niños, al tiempo que se mostraron satisfechos con el
entrenamiento recibido.
Los autores hacen las siguientes recomendaciones para la puesta en marcha de estos
programas:
➢ Que tengan la extensión suficiente para permitir que los padres de acogida puedan
practicar las estrategias de intervención dentro del programa y entre sesiones.
➢ Que los grupos sean pequeños con un máximo de 8 participantes, ya sean parejas o
monoparentales.
➢ Formalizar la asistencia de modo que comprometa a realizar la totalidad o una parte
sustancial del curso.
➢ Que los trabajadores sociales o profesionales de contacto con la familia sean invitados
a participar en el grupo, creando un punto de contacto necesario para el D del
programa.
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Terapia de Conducta en la Infancia

Reservados todos los derechos.

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2) Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica

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En relación al PACIENTE INFANTIL. Dos son los obstáculos comunes al comienzo de la

1) El niño no asiste voluntariamente a las sesiones

2) Rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices del terapeuta

4.2. DURANTE LA INTERVENCIÓN

4) Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta

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5. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA

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1. LA EVALUACIÓN DE LOS T. INFANTILES

2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN NIÑOS

2.4. MEMORIA Y ATENCIÓN

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2.6. CONCEPTO DE SÍ MISMO

2.7. COGNICIÓN SOCIAL

2.8. COMPRENSIÓN DE EMOCIONES

2.10. EL NIÑO ES EL QUE PIDE EL TRATAMIENTO

2.11. EVALUAR A UN NIÑO IMPLICA EVALUAR A SUS CUIDADORES

incidiendo en la situación y pueden acabar como factores predisponentes, precipitantes o