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APLICACIN DE LA PSICOTERAPIA

EN NIOS CON TRASTORNO


NEGATIVISTA DESAFIANTE

AUTORES: CARRILLO IBEZ S, REVELLES VLCHEZ ME

TUTOR: PREZ GLVEZ B

5 GRADO DE MEDICINA

UNIVERSIDAD MIGUEL HERNNDEZ

E-MAIL: sheila.carrillo@alu.umh.es / maria.revelles@alu.umh.es

TELFONO: 648255657 / 679925896


Ttulo: Aplicacin de la psicoterapia en nios con Trastorno Negativista Desafiante.

Autores: Carrillo Ibez S, Revelles Vlchez ME.

Tutor: Prez Glvez B.

Introduccin:

Uno de los principales propsitos de la realizacin de este trabajo es destacar la


importancia de la psiquiatra en la Medicina; pues a veces se nos olvida que la patologa
va ms all de lo orgnico y que es necesario (como en el Trastorno Negativista
Desafiante sobre el que trata nuestro trabajo) utilizar terapias sobre la conducta que
tienen mejores resultados que el tratamiento farmacolgico.

Dentro de los trastornos ms frecuentes en psiquiatra infantil y adolescente


encontramos el Trastorno Negativista Desafiante (TND), considerado un trastorno
recurrente (persistente en el tiempo ms de 6 meses) de conducta negativista,
desobediente, inmadura y hostil hacia las figuras de autoridad e influye en las relaciones
interpersonales, vida familiar y rendimiento escolar, siendo un trastorno egosintnico.
Debido a ello, los nios suelen tener baja o alta autoestima, labilidad emocional,
vocabulario soez, consumo precoz de sustancias de abuso, depresin o escasa tolerancia
a la frustracin. Se puede presentar con pasividad, verbalizaciones negativas o
agresividad. Su prevalencia suele ser 2-16 %, apareciendo desde los 3 aos, pero siendo
ms comn a los 8 y no extendindose ms all de la adolescencia. Es ms frecuente en
varones, pero se iguala en ambos sexos despus de la pubertad. Su causa no est del
todo clara, por lo que se ha planteado un modelo biopsicosocial: hijos de familias
desestructuradas; al menos uno de los padres con trastorno del estado de nimo,
antisocial de la personalidad, negativista desafiante, disocial, por dficit de atencin con
hiperactividad o por consumo de sustancias. Adems, puede haber influencias
neurolgicas, neurobiolgicas y factores temperamentales que predisponen a manifestar
las conductas caractersticas de este trastorno.

El diagnstico es principalmente clnico (basado en los criterios de las guas


DSM-IV y DSM-V descritos en el anexo), caracterizndose por un inicio insidioso en
casa y extendindose a otros mbitos posteriormente, en los que el nio presenta una
actitud de alerta constante, provocativa y negativista con todo aquel que le mande,
discutindole y retndole. Adems, se enojan con facilidad de forma agresiva, no
aceptando sus responsabilidades y culpando a los dems de sus errores, mostrndose
vengativo y resentido. Esta clnica debe presentarse varias veces por semana ms de 6
meses afectando a alguno de los tres pilares bsicos (social, acadmico u ocupacional)
en la vida del nio. En la exploracin clnica pueden no aparecer signos o ser ms
evidentes cuando los nios estn con adultos o personas conocidas.

La ausencia de tratamiento de este trastorno puede estar asociada a la aparicin


de un trastorno disocial en el futuro.

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Material y mtodos:

Se ha realizado una bsqueda exhaustiva y una revisin de una serie de guas y


artculos sobre el tratamiento psicoteraputico actual de este trastorno, as como de dos
artculos actuales sobre la aplicacin de la psicoterapia en dos casos reales de distintas
edades. Tambin hemos consultado los manuales de psiquiatra DSM-IV y DSM-V para
establecer los criterios diagnsticos y la clasificacin de este trastorno. Con todo ello,
hemos llevado a cabo un trabajo observacional, concretamente una revisin
bibliogrfica sobre la psicoterapia como tratamiento del TND y una serie prospectiva de
casos para evaluar su aplicacin en la prctica clnica.

Resultados:

Actualmente, como tratamiento del TND se utiliza una terapia multidisciplinar


que abarca tanto el tratamiento psicofarmacolgico como psicoteraputico, centrndose
ms en este ltimo.

La psicofarmacologa (anexo) se utiliza nicamente en el tratamiento de


sntomas o trastornos concomitantes como la depresin o ansiedad, as como asociado a
psicoterapia porque aumenta su efectividad.

En cuanto a la psicoterapia, se utiliza la conductual, en la que se interviene sobre


el nio, la familia y el entorno social (centrndose en los profesores). Esta terapia se
basa en tres pilares: coherencia, consistencia y continuidad. Adems, puede tener dos
enfoques: conductista (las malas conductas del nio se deben a una inadecuada
actuacin parenteral) y cognitivo (el retraso en el desarrollo y aprendizaje de
habilidades cognitivas concretas del nio originan como respuesta conductas disruptivas
inflexibles y/o explosivas).

Modelo de aplicacin de la psicoterapia en un caso real de TND:

La primera parte incluye la evaluacin clnica pre-tratamiento, en la cual se


envan distintos formularios a los padres antes de la cita con el clnico (instrucciones
generales y escala de evaluacin de trastornos de conducta perturbadora, cuestionario de
situaciones del hogar, formularios de informacin del nio y de la familia y el historial
mdico y de desarrollo), que deben rellenar y enviar (instrucciones generales para
rellenar cuestionarios en anexo). Una vez enviado, se concierta una cita formal con el
profesional, los padres y el nio, y se les enva a los padres el folleto de cmo
prepararse para la evaluacin del clnico (anexo). En la primera visita se comienza con
una entrevista clnica a los padres sobre el nio, para proseguir con la entrevista al nio
mientras que los padres rellenan escalas de su propia evaluacin.

Con respecto a la entrevista al profesor, se le pide informacin sobre los


problemas de conducta y acadmicos actuales del nio, as como la relacin con sus
compaeros, utilizndose como formularios la escala de evaluacin de trastornos de
conducta perturbadora, cuestionario de situaciones escolares, etc.

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Las entrevistas proporcionan una gran cantidad de informacin til para llegar al
diagnstico y planificar el manejo del nio, lo que no se puede obtener de otra manera.
A lo largo de stas, el profesional debe explorar los aspectos esenciales de cada persona
con el propsito de obtener la informacin sobre el nio lo ms completa posible. El
promedio de tiempo debe ser de 1-2 horas sin incluir la realizacin de pruebas
psicolgicas.

La segunda parte incluye la aplicacin de la psicoterapia como tratamiento,


utilizando una serie de pasos que se aplican en el nio, la familia y su entorno social
durante un ao normalmente (anexo). Tiene la siguiente estructura:

Paso 1: perfiles y caractersticas del padre y del nio e inventario de problemas


familiares.
Paso 2: preste atencin a la buena conducta de juego de su nio
Paso 3: preste atencin cuando su nio obedece, d mandatos efectivos y preste
atencin al juego independiente.
Paso 4: sistema de fichas/puntos para el hogar.
Paso 5: Tiempo-fuera! (Time out!).
Paso 6: anticipe problemas manejo del nio en lugares pblicos.
Paso 7: use una tarjeta de informe diario para la conducta escolar.
Paso 8: cmo manejar futuros problemas de comportamiento.

Resultados de la aplicacin de la psicoterapia en dos casos reales de TND (explicados


de forma ms extensa en el anexo):

Los pasos de la terapia anteriormente descritos tienen distinta aplicacin segn


la edad del nio, pudiendo establecerse pequeas modificaciones que se adaptan a cada
caso concreto. La intervencin se realiza sobre tres campos fundamentales: el nio, los
padres y los profesores. De esta forma, en los padres se realizan sesiones o pasos que
comprenden psicoeducacin y descripcin del trastorno, un sistema de fichas para
fortalecer conductas deseadas y reducir las desadaptativas, tcnicas de comunicacin y
negociacin y la cumplimentacin de cuestionarios sobre conductas problema. Por otra
parte, a los profesores de los nios en edad escolar se les proporciona una tarjeta de
informe sobre conducta diaria. Finalmente, la terapia aplicada sobre el nio se enfoca en
hacerle consciente del problema, entrenarle en el autocontrol y manejo de la ira (uso de
tcnicas de relajacin), as como promover valores prosociales y cambios de actitud o
conducta.

Aplicacin de la psicoterapia en una nia de 12 aos durante 2 meses


(intervencin realizada con los pasos de la terapia en padres, profesores y nia).
Aplicacin de la psicoterapia en una nia de 3 aos durante 11 meses y su
mantenimiento durante 1 ao (terapia de interaccin padres-hijos o PCIT).

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Discusin y conclusin:

Tras el anlisis del modelo de aplicacin de la psicoterapia en un caso real de


TND y de los resultados de sta en dos casos clnicos, observamos una serie de
limitaciones de la misma. En primer lugar, se trata de una terapia reciente, de modo que
convendra valorar los resultados de su aplicacin a largo plazo. Por otra parte, existen
diferencias relacionadas con la edad de los nios (aunque exista un modelo de
aplicacin estndar, se pueden aadir pequeas modificaciones adaptndolo a la
necesidades segn la edad del paciente) y la duracin de su aplicacin (que tendra que
empezar en la niez y mantenerse hasta la adolescencia), por lo que se tiene que ajustar
a cada paciente y se debera alargar su seguimiento para evitar la reaparicin de las
conductas problema o la evolucin a otro tipo de trastorno como el disocial. Tambin es
importante mencionar que su efectividad se puede ver modificada por factores como el
uso de psicofrmacos o trastornos concomitantes. A pesar de todo ello, con la
realizacin de nuestro trabajo queda demostrado que la psicoterapia desempea un
papel importante en el manejo de estos nios, disminuyendo sus conductas disruptivas,
tanto en el mbito familiar como en el social.

Bibliografa:

- American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnstico y Estadstico de los


Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; 2002.
- American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-V). Barcelona: Panamericana; 2013.
- Pedreira-Massa JL. Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia. An
Pediatr Contin 2011; 9(1):1-6.
- Oppositional Defiant Disorder. A Guide for Families by the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry. 2009.
- Vsquez J, Feria M, Palacios L, De la Pea F. Gua clnica para el Trastorno
Negativista Desafiante. En: Berenzon S, del Bosque J, Alfaro J, Median-Mora ME,
editores. Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales. Mxico: Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente; 2010.
- Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO. Tratado de Psiquiatra clnica. 5 ed.
Barcelona: Elsevier Masson; 2009.
- Soutullo Espern C, Figueroa Quintana A, Dez Surez A, Garca Martn I. Trastorno
negativista desafiante. En: San L, coordinador. Trastornos del comportamiento en la
infancia y la adolescencia: qu est sucediendo? Barcelona: FAROS; 2009. p. 59-69.
- Rigau-Ratera E, Garca-Nonell C, Artigas-Pallars J. Tratamiento del trastorno de
oposicin desafiante. Rev neurol 2006; 42 (2):83-8.
- Barkley RA. Nios desafiantes. Materiales de evaluacin y folletos para los padres.
New York y London: The guilford press; 1997.
- Ferro R, Vives C, Ascanio L. Aplicacin de la terapia de interaccin padres-hijos en
un caso de trastorno negativista desafiante. Revista de Psicopatologa y Psicologa
Clnica 2010; 15 (3):205-14.
- Rizo Ruz AB. Intervencin cognitivo-conductual en un caso de trastorno negativista
desafiante en una adolescente. Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes
2014; 1 (1):89-100.

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ANEXO

Criterios diagnsticos del TND segn el DSM-V:

A) Patrn de enfado/Irritabilidad, Enfado/irritabilidad: 1. A menudo pierde


discusiones/actitud desafiante o la calma.
vengativo ms de seis meses con
al menos cuatro de los siguientes 2. A menudo est
sntomas frente a figuras de susceptible o se
autoridad: molesta con
facilidad.

3. A menudo est
enfadado y
resentido.

Discusiones/actitud 4. Discute a menudo


desafiante: con la autoridad o
con los adultos.

5. A menudo desafa
activamente o
rechaza satisfacer la
peticin de figuras
de la autoridad.

6. A menudo
molesta a los dems
deliberadamente.

7. A menudo culpa a
los dems por sus
errores o su mal
comportamiento.

Vengativo: 8. Ha sido rencoroso


o vengativo por lo
menos dos veces en
los ltimos 6 meses.

B) Asociado a un malestar en el individuo u en otras personas cercanas o tiene un impacto


negativo en reas como la social, la educativa, la profesional, etc.
C) No cumple los criterios de trastorno psictico, de consumo de sustancias, depresivo,
bipolar, disocial, generalizado del desarrollo, etc.
*En los < 5 aos el comportamiento debe aparecer casi todos los das y en los > 5 aos
por lo menos debe aparecer una vez por semana durante al menos 6 meses en ambos
casos.
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Clasificacin del TND segn la gravedad:

Leve: Sntomas en un solo entorno.


Moderado: Sntomas al menos en dos entornos.

Grave: Sntomas en tres entornos o ms.

Tratamiento del TND con psicofrmacos:

PSICOFRMACOS EMPLEO
Antipsicticos atpicos o de segunda Tratamiento del TND asociado a
generacin (Risperidona, Aripiprazol, Trastornos del Espectro Autista (TEA),
Olanzapina o Quetiapina): conducta agresiva grave y control de los
tics.
Eutimizantes o estabilizadores del nimo Tratamiento del TND con alteracin del
(Valproato, Carbamazepina o Litio): estado de nimo.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de Tratamiento del TND con ansiedad o
serotonina (Sertralina, Fluoxetina, conducta obsesiva.
Paroxetina):
Otros: inhibidores selectivos de la Tratamiento del TND asociado a
recaptacin de dopamina y noradrenalina Trastorno por Dficit de Atencin e
(Metilfenidato de accin sostenida con Hiperactividad (TDAH), ansiedad o
descanso de fin de semana o vacaciones excesiva activacin del Sistema Nervioso
teraputicas), inhibidores selectivos del Simptico.
transportador de noradrenalina
(Atomoxetina) o Clonidina.

Instrucciones generales para rellenar cuestionarios:

Para la correcta evaluacin del nio el padre debe tener en cuenta una serie de
criterios a la hora de rellenar el formulario:

1. Todos los formularios deben ser rellenados por el padre o madre responsable del
nio. Si ambos viven con l, debe ser rellenado por el que pase ms tiempo con l.
2. Si el otro padre desea rellenar el formulario, puede hacerlo por separado.
3. Si el nio est tomando medicamentos para el manejo de la conducta o de las
dificultades emocionales, los cuestionarios deben ser rellenados basndose en el
comportamiento del nio cuando est SIN medicamento. En caso de que tome el
medicamento de forma continua, hay que indicarlo en el formulario.

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Folleto de cmo prepararse para la evaluacin del nio en la cita con el terapeuta:

1. Considerar qu le preocupa acerca del comportamiento del nio, anotndolo en un


papel. Listar las reas ms problemticas y concretar qu es lo que le preocupa ms.
2. Listar cualquier cosa en la que el nio tenga dificultades y que podra indicar un
problema para l: salud, inteligencia, desarrollo mental, etc.
3. El profesional de salud mental debe conocer los problemas familiares que pueden
influir en los problemas de comportamiento o emocionales del nio.
4. Hablar con los maestros y anotar sus principales preocupaciones sobre el ajuste del
nio en la escuela.
5. Listar los problemas de la familia, adems de los problemas con el nio.

Caso nia de 12 aos:

Pre-tratamiento:

En la evaluacin pre-tratamiento de la adolescente se cuantifica la frecuencia semanal, la duracin y la intensidad


de aparicin de las conductas problema (violencia verbal, insultos, humillaciones, gritos) recogidas tanto del
ambiente escolar como del familiar antes de la intervencin.

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Post-tratamiento:

Los resultados obtenidos tras la aplicacin del tratamiento, comparndolos de manera global pre-test, post-test y con
registros de observacin, muestran una disminucin semanal de la frecuencia con la que se manifiestan las
conductas disruptivas.

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Respecto a los formularios rellenados por los profesores sobre la evaluacin de la conducta en la puntuacin pre-test
todos los tems marcaban una puntuacin alta, (obteniendo una puntuacin de 78), mientras que en la valoracin
post-test los tems marcaban posiciones intermedias o bajas (puntuacin de 50).

De igual modo observamos una disminucin de la puntuacin pre-test y post-test en los formularios
rellenados por los padres sobre la evaluacin de la conducta del nio (disminucin de la puntuacin de 62 a
37).

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Caso nia de 3 aos:

Pretratamiento:

Conductas problema
Negativas: decir no y/o mover la cabeza al ordenarle.
Desobedecer: no seguir una orden o hacer lo contrario.
Escupir a un adulto.
Agredir: acciones para hacer dao.
Autolesiones: hacerse dao a ella misma.
Rabietas.

Tratamiento:

Modificado el comportamiento problemtico de la nia, se observa una reduccin de la intensidad, la duracin y


la frecuencia de las conductas problemticas de sta, as como un aumento de su obediencia (tabla 1).

En la figura 1 se observa un aumento de la obediencia de la nia y una disminucin de la desobediencia a las


rdenes de las figuras de autoridad a lo largo de las 11 sesiones en las que se llev a cabo la intervencin
psicoteraputica.

Porcentaje de obediencia y desobediencia = [(frecuencia obediencia)/(frecuencia obediencia + frecuencia


desobediencia)] x 100.

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En la figura 2 tambin se puede observar que hubo una disminucin de la duracin, la intensidad y el nmero de
rabietas, registradas cada mes durante los 11 meses de tratamiento.

Finalmente, se observ una disminucin de las conductas problemticas de la nia a las que los padres
prestaban atencin antes de iniciar la terapia, como eran las actitudes negativas, la obediencia y la
desobediencia (tabla 2 y figura 3). De esta forma, se registr una disminucin de las actitudes negativas y de la
desobediencia, as como un aumento de la obediencia de la nia.

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Aplicacin de la psicoterapia en
TND Perfiles y caractersticas del padre y del nio:

Nio: todas aquellas que el padre cree que pueden


A. Evaluacin clnica estar influyendo en las dificultades de
comportamiento.
pretratamiento.
Padre: todos los problemas que contribuyen a las
dificultades en el manejo de su hijo.
B. Aplicacin de la Paso 1
terapia. Inventario de problemas familiares: el padre rellena un
cuestionario sobre los posibles eventos de estrs en la
familia. El cuestionario cuenta con un apartado de reas
problemticas y otro con soluciones propuestas.

Preste atencin a la buena conducta de juego de su


nio: el padre dedica aprox. 20 min de tiempo Preste atencin cuando su nio obedece: el padre provee
considerado tiempo especial del nio, en el cual se aprobacin al nio cuando sigue un mandato o peticin
determinado. Se elogia al nio cuando comienza a
permite que la actividad del juego sea elegida por este Paso 2 obedecer, para posteriormente dejarlo solo mientras que la
y no involucrando a ningn otro. En caso de que el
nio tenga un mal comportamiento, se interrumpe el lleva a cabo volviendo ms tarde para elogiarlo de nuevo.
juego y se abandona el rea, disciplinndolo segn lo
D mandatos efectivos: modificar la forma en la que el
estipulado con el terapeuta.
padre realiza el mandato, para lograr una mejora
Paso 3 significativa en la obediencia. Para ello el mandato debe
tener un seguimiento hasta que sea cumplido, y no
presentarse nunca como pregunta o favor asegurndose de
Programa de fichas (4-7 aos): se utiliza para que el nio le est prestando atencin.
recompensar (ganando fichas cuando hace la tarea la
primera vez que se le pide) o castigar (perdiendo Preste atencin al juego independiente: se adiestra al
fichas) al nio por su comportamiento. Al inicio del padre a ensear al nio a jugar independientemente
programa (1 semana) no se castigar al nio. mientras ste est ocupado con otra actividad. Requiere
Paso 4 que el padre preste atencin y elogie al nio por
Programa de puntos (8 o ms aos): es similar al mantenerse alejado y no interrumpirle mientras ste se
programa anterior diferencindose en que no se usan mantiene ocupado.
fichas si no que se utiliza un cuaderno para los padres
donde se ponen 5 columnas (fecha, tem, depsitos,
retiros y balance corriente) en las que se van poniendo Parte ms importante de la terapia y se usa cuando los
los puntos que gana o pierde el nio por su nios no obedecen o se portan mal. No se debe repetir un
comportamiento. mandato, pero si no obedece se coger al nio y se le
Paso 5 castigar en un lugar sin hacerle caso, sin moverse hasta
que no se le permita y sin abandonarlo, siendo vigilado
Antes de ir a un lugar pblico se tienen que anticipar por los padres y penalizado si no cumple el castigo.
los problemas que pueden surgir all y se tienen que Pasado el tiempo establecido, se hablar con el nio y se
establecer unas reglas (premio por obedecer o le levantar el castigo si se arrepiente o realiza el
portarse bien y castigo por desobedecer o portarse mandato.
mal) que el nio tiene que cumplir de forma
inmediata o si no se le pondr en tiempo-fuera en el Paso 6
lugar pblico (mitad del tiempo que se lleva a cabo en Se le tiene que explicar al nio que esta tarjeta recoge su
el hogar). El premio por una buena conducta en estos comportamiento durante un da en la escuela, unas horas
casos no debe ser siempre la compra de algo para que o unas clases para que sus padres le castiguen o le
no se acostumbre el nio, slo ser espordicamente. recompensen en casa. Al mejorar su comportamiento en
la escuela, se van haciendo menos tarjetas y al final no se
Paso 7 hacen. sta puede incluir la conducta social, la ejecucin
acadmica, las conductas negativas y las conductas
positivas. Su ventaja es que es efectiva y requiere poco
A pesar de los mtodos de recompensa o castigo, el
tiempo, aunque la efectividad depende de la evaluacin de
nio puede desarrollar futuros problemas de
la conducta del nio por el maestro y de sus
comportamiento ocasionales (problema nuevo o
consecuencias en casa. Tener cuidado porque el nio
reaparicin de un problema viejo).
puede falsificarla y tendr que ser castigado.
1. Los padres tienen que anotar en un cuaderno
durante una semana los problemas. Paso 8
2. Se tienen que evaluar las claves para manejar el
problema y los errores comunes a los que
regresan los padres y que tienen que corregir.
3. Se tiene que establecer, si es necesario, un
programa especial para manejar el problema
12
usando los pasos anteriores.
4. Si no funciona este manejo, se debe llamar al
terapeuta.