Clase 2

LINK PRESENTACIÓN LUCIANA:

https://www.youtube.com/watch?v=KT_505QWWrY

LINK CLASE:

https://www.youtube.com/watch?v=0jpNZ2NSLn8

TCC PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES.

 Generalidades de TCC con niños y adolescentes.

 Componentes:
 Incluir el trabajo con la familia/padres
 ➢ Su inclusión se asocia a la eficacia del tratamiento.
 ➢ El modo de incluirlos dependerá de la naturaleza del problema y de la edad del
paciente.
 Tomar en consideración la edad del niño.
 a) INFORMANTES: brindan información sobre la naturaleza del problema.
 La edad es súper importante.
 b) CO-PACIENTES: los padres pueden contribuir al sostenimiento de algunos aspectos
del problema.
 Hay ocasiones en la que el centro de la atención deben ser los padres.
 c) CO-TERAPEUTAS: los padres pueden asistir al niño en la implementación de las
tareas que integran el tratamiento. Los padres son aliados del terapeuta para recordar
el uso de determinads estrategias.
 Enfatiza la importancia de la práctica:
 ➢ La TCC en niños y adolescentes intentan remediar déficits cognitivos o corregir
distorsiones cognitivas.
 El niño debe aprender habilidades y prácticarlas.
 Hay que enseñarle a hacer las cosas y no hablar del “cambio”. Sobre todo niños
chiquitos.
 ➢ La mejor manera de lograr estos objetivos es a través de la práctica.
 ➢ La práctica repetida permite adquirir habilidades sociales y cognitivas. Con niños no
es suficiente hablar de qué cambios se necesitan.

TÉCNICAS

 Técnicas Cognitivas
 Técnicas comportamentales
 Técnicas interpersonales
 Técnicas experienciales.

DIFERENCIAS CON TCC EN ADULTOS

 No acuden a la terapia por propia voluntad. Hay que motivar al niño y ver qué quiere
lograr con el tratamiento. Los chicos no deciden cuando termina el tratamiento.
 Enfoque experiencial. La importancia de la práctica: las tareas debe realizarse con
cierta asiduidad.
  Considera los sistemas en los que el niño se involucra. Las conductas están
relacionadas con el contexto en el que el niño interactúa. Se debe incluir a padres y a
escuela. Los sistemas pueden estar reforzando conductas problemáticas o bien
extinguiendo conductas funcionales.
 Los niños tienen capacidades, limitaciones, e intereses diferentes de los adultos. No
tienen capacidad muchas veces de reconocer los problemas y estados internos. A
veces se enseña a diferenciar una emoción de una sensación, a diferencia de los
adultos. Se deben conocer los intereses de los niños y se debe usar esa info para
motivar al chico.
 Refuerzo explícito. Se utilizan pequeñas recomepnsas que los niños ganan a medida
que van cumpliendo con algunas tareas terapéuticas. La tarea se relaciona con el
objetivo a lograr. El refuerzo se relciona con acudir a sesión, a hacer la tarea y o la
práctica de habilidades.

OBJETIVOS

 ➢ Las intervenciones desde la TCC pueden ser preventivas, terapéuticas o focalizadas

en el desarrollo personal.
 ➢ Hasta qué punto el terapeuta debe ayudar al niño a:
  cambiar la situación vital/adaptarse a la situación vital 
 Desde la TCC, el terapeuta acompaña al niño en el proceso de resolución de sus
problemas (alienta a considerar soluciones al ternativas, enseña a recompensarse por
el esfuerzo y ayuda a practicar nuevas habilidades), lo que lo mueve a una mayor
autonomía (Kendall, 2012). Es decir, no solo resolver problemas actuales o problemas
que puedan aparecer a futuro. La tarea sería que vuelva al nivel de desarrollo
esperable que debría cumplir en ese momento.
 EXPECTATIVAS REALISTAS
 1) Aprender a «manejar» la psicopatología vs. curarla
 2) Alterar una trayectoria evolutiva disfuncional vs. Reducir a 0 la chance de que
aparezcan futuros problemas.
 3) Reducir el pensamiento negativo vs. pensar siempre en positivo (P positivo: negativo
de 2:1, Kendall, Howard & Hays,1989). No eliminar los pensamientos negativos, pero sí
tener una mayor proporción de pensamientos positivos.
 4) Ayudar a construir nuevos esquemas adaptativos vs. remover quirúrgicamente los
desadaptativos. No se apunta a que el chico deje de tener ese esquema, sino que
ayudamos a construir una nueva visión de sí mismo y del mundo.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

 Son características comunes para el proceso de cambio: algunas de las características

que debe tener el terapeuta son:
 Interés sincero: ser curioso sobre la vida del chico, actitud de proximidad y cercanía.
Una actitiud demasiado formal es contraproducente.
 Proximidad
 Autoconocimiento y Autorregulación. Cuáles son nuestras cualidades o limitaciones.
 Humor: desdramatiza situaciones y tensiones.
 Respeto
 Experiencia vital:
 Flexibilidad
  Empatía:
 Aceptación incondicional: cuando es necesario preguntar, clarificar lo que se está
diciendo. Estrategia espejo, cómo el chico se siente cuando un refleja la conducta del
chico.
 Autenticidad, auto-revelaciones
 Compromiso
 Habilidades comunicacionales: manejo de preguntas, escucha activa, síntesis,
clarificación, reflejo.

ALIANZA TERAPÉUTICA

 Debe estar muy claro el objetivo de la tarea.

 Es la relación entre el terapeuta y el paciente que permite que el proceso de
tratamiento llegue a buen puerto. se pueden distinguir tres componentes:
 1) Las metas
 2) Las tareas
 3) El vínculo terapéutico
 “No basta con ser el profesional que buscaron los padres, tenemos que convertirnos
en el psicólogo que fue aceptado por el niño” (Ortigosa Quiles et al., 2014)..

PRINCIPIOS TÉCNICOS

 Empirismo colaborativo
 Diálogo socrático
 Descubrimiento guiado.
 Estos principios no son iguales en todo el tratamiento.
 No son constructos de tipo “todo o nada” sino que se dan en un continuo.
 ➢ Están presentes en cada acción y decisión clínica.
 ➢ Influyen en el nivel de colaboración y descubrimiento:
 1) ETAPA DEL TRATAMIENTO. Más o menos directivo, de acuerdo al momento.
 2) CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO/ EDAD. Si el chico tiene más o menos edad, si es más o
menos impulsivo. Ej. Adolescentes con mayor capacidad de reflexión toleran más la
intolerancia a la incertidumbre un enfoque de diálogo socrático puede ser ideal para la
intervención.
 3) MOTIVACIÓN DEL NIÑO. Si está poco motivado, hay que motivarlo.
 4) CUESTIONES CULTURALES. Rol del terapeuta tanto para niño y padre.
 5) NATURALEZA DEL PROBLEMA
 ➢ Los factores contextuales pueden aumentar, mantener o disminuir las conductas
problema.
 ➢ Por qué incluir a los docentes? Los profes pueden tener algún comportamiento que
influya en el comportamiento del problema. A veces hay que hablar con directivo.
Inclusive los maestros pueden hacer una intervención.
 a) La escuela es uno de los lugares donde más tiempo pasa el niño, por lo que es uno
de los ámbitos más frecuentes en donde se manifiestan las conductas problemáticas.
 b) Los maestros pueden ejercer un control directo sobre las contingencias de
reforzamiento que mantienen las conductas problemáticas.
 c) Las habilidades adquiridas por el docente pueden resultar útiles para el manejo de
otras conductas problemáticas del niño y de otros niños (generalización).
 ¿Qué involucra el entrenamiento a docentes?
  1) Relevar creencias del maestro / Psicoeducación: diagnóstico, factores de
mantenimiento, tratamiento.
 2) Enseñar a describir operativamente la conducta problema: pasar del “se porta mal”
a “se levanta muchas veces del asiento”. También enseñamos a registrarlo: duración,
antecendentes y consecuencias, cómo se desencadena y qué resulta después.
 3) Enseñar el registro de la conducta problema
 4) Enseñar el funcionamiento de la conducta problema.
 a) Antecedentes (lejanos y cercanos) y Consecuencias
 b) Refuerzo directo (+ y -), vicario y autorrefuerzos.
 c) Considerar contexto, consistencia, reforzadores atractivos.
 5) Construir una línea de base.
 6) Entrenamiento.


EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

 Importancia del estudio de la psicopatología infantil.

 Tuvo un desarrollo más tardío que la psicopatología en adultos.
 1. Problemas en la niñez conllevan consecuencias negativas en la vida de esos niños.
Afectan el funcionamiento de ese niño.
 2. Trastornos Mentales en la adultez tienen sus raíces en experiencias de la infancia.
Hay factores que contribuyen a una vulnerabilidad para desarrollar TM
posteriormente.
 3. Mayor estudio de la psicopatología infantil permitiría desarrollar intervenciones
preventivas.
  La prevalencia a nivel mundial de TM en niños y adolescentes es del 13.4% (Polanczyk
et al, 2015). Bastante elevada.
 El 50% de todos los TM en adultos, tuvieron inicio antes de los 14 años (Kessler,
Bergland, Demler, Jin, & Walters, 2005; Belfer, 2008).
 Desde los años preescolares se pueden identificar manifestaciones tempranas de los
trastornos más comunes (Egger et al., 2006). Estos funcionarían como predictores de
dichos cuadros (Agnold & Costello, 2009). Si detectamos factores tempranos/de
riesgo, se puede intervenir tempranamente.
 Necesidad de conocer similitudes y diferencias en la presentación clínica de niños y
adultos. (Agnold & Costello, 2009). En niños, se observa una constelación de
problemas que aparecen juntos.


 Patrones de conducta externalizadoras o internalizadores serían constantes en el

tiempo.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

 Conocer etapas evolutivas: el crecimiento es rápido y desigual. En algunos momentos,

algo considerado normal, un tiempo después es patológico. Ej. Miedos esperable a la
oscuridad a los 4 años es esprable, no a los 12. El miedo a los extraños en bebes es
esperable, no a los 6 año.
 Evaluar influencias ambientales: Las conductas o comportamientos son altamente
dependientes de los contextos en los que se interactúa: escolar, familiar, etc.
 Considerar edad y género en la evaluación: Si tengo un chico chiquito no lo veo solo en
la consulta, sino también a los papás. Uno puede determinar la inclusión de
determinados autocuestionarios o no. De todas formas, las respuestas no llegan a ser
tan confiables. Los trastornos de tipo internalizador son más prevalentes en niñas y los
externalizadores en niños.
 La decisión de consultar generalmente es de otro: los chicos no saben para lo que
vinieron. Se debe clarificar qué se va a evaluar y por qué se acude.
 Realizar evaluación integral, multidisciplinaria.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN

 Métodos de evaluación (Mash & Hunsley, 2007)

 ➢ Entrevista a padres: más utilizada (Sattler, 1998)
 ➢ Inventarios estructurados a padres (sobre el niño y la familia)
 ➢ Entrevista/ inventarios autoinformados al niño
 ➢ Observación directa: Permite observar al niño en contexto.
 ADEMÁS:
  Entrevista/s con padres juntos o separados
 Entrevista familiar
 Entrevista o conversación telefónica con alguien de la escuela
 Entrevista o conversación telefónica con otros significativos: abuela, hermano mayor,
pediatra, entrenador, etc.
 Informes

SOBRE QUÉ INDAGAR

 Diferentes áreas de vida: sueño. A qué hora se duerme, a qué hora se acuesta o se
duerme, si se despierta fácil o no. Si tiene pesadillas, si se pasa a la cama de los padres.
 Alimentación, etc.
 Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados: Por ejemplo
 Ideación o intentos suicidas
 Experiencias sexuales riesgosas
 Consumo de alcohol o drogas
 Situaciones traumáticas en general y abusos en particular
 • Compulsiones y rituales
 Atracones y conductas compensatorias
 Pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o
general.
 Siempre resulta enriquecedor recoger información de distintas fuentes.
 ¿Quién es mejor informador, niño o padres? Más coherencia entre padres e hijos en
adolescencia. < de 9 años.
 ¿Qué hacer ante información contradictoria?
 Esto sucede porque son diferentes contextos
 Padres mejores informantes de síntomas externalizador. No tanto en internalizadores.
 Los padres son mejores informantes de conductas disruptivas y externalizadoras
 (inatención, impulsividad, hiperactividad, agresión) y de datos de la historia
 Los niños son mejores informantes de síntomas de ansiedad o estado de ánimo
 deprimido, ideación e intentos suicidadas, general de sentimientos, así como de
abusos.


 Criterios externos de validación: Ej. Notas vs lo que reportan los padres.
 No debe hacerse:
  Dedicarse a llenar cuestionarios con apuro. Es importante llenar cuestionarios porque
hay cosas que no se mencionan en la entrevista. Aportan información y son sencillos
de aplicar. No se debe, sin embargo, ocupar la sesión en completarlos.
 Comentarios críticos (El modo de relacionarnos con ellos, sienta un modelo para
vincularse). Por el contrario, debe validarse a los padres y comentarles que hacen lo
mejor que pueden.
 Motivos de consulta y/o derivación ¿quién está preocupado y por qué?
 Descripción de síntomas y problemas actuales: listar los problemas que presenta el
niño, grado de incapacidad y de sufrimiento que le provocan. Se les pide una
descripción detalla de cómo se manifiesta el problema y cómo está afectado el niño
 Qué hacen ellos frente al problema. Qué hacen y que intentan cada vez que aparece el
problema.
 Cuándo comenzó el problema.
 ¿Recuerdan que coincidiera con hechos de significación ya sea para el chico o para la
familia?
 ¿Cómo era antes? ¿Qué cambió? ¿Qué no cambió? ¿Algo mejoró?
 Puede servir como corte de referencia. Conocer los recursos del niño y el modo en que
funcionaba o no. Da un horizonte de cambio.
 Es importante trabajar la esperanza de eso que el chico perdió. Hablar en sentido
positivo siempre ayuda.
 Es importante conocer los intereses del chico para motivarlos y engancharlos.
 Preguntar qué hace un niño en la semana y qué hace un fin de semana.

ENTREVISTA A PADRES

 Relación de pareja y roles parentales.

 Comunicación (Emoción expresada): Se critican, hay nivel de emoción expresada,
desautorización.
 Características socio-culturales y personales de los padres o cuidadores. Saber si
padres tienen psicopatología o no.
 Características de la comunidad/vecindario y apoyo social.
 ¿Le hablaron al hijo acerca de la consulta? ¿Qué dijeron?
 ¿Qué dirán antes de traerlo?

ENTREVISTA CON NIÑO/ADOLESCENTE

 Dependiendo de la edad, nivel madurativo, motivo de consulta y disponibilidad:

 • Ver al chico solo, antes o después de entrevistar a los padres
 • Ver al chico acompañado por uno o por ambos padres.
 Se clarifica motivo de consulta.
 Presentación mutua: el primer encuentro puede generar ansiedad e interferir con que
el niño hable de sus problemas. Se debe normalizar la ansiedad. Involucra conocer al
niño más allá de los problemas. Juego con cartas funciona bien con niños chiquitos. Se
colocan cartas con el mazo boca abajo y si sale un basto o algo, uno hace preguntas.
 Motivo de consulta: aclararlo.
 Descripción del proceso de evaluación. Contribuye a disminuir la ansiedad.
 Confidencialidad (y límites). Con adolescentes: límites de confidencialidad.
 ¿Qué desearía cambiar? Apunta a objetivos.
  ¿Cree que es posible? Esto da la pauta del grado de esperanza con el tratamiento en sí,
a sí mismo y al terapeuta. Se debe trabajar la esperanza de que es posible el cambio.
 ¿Cree que podemos ayudarlo?
 Seleccionar materiales de juego. Pautarlo al final.
 Considerar si incluir algún test o escala.
 Pensar si complementar la evaluación con la de otros profesionales: estudios médicos,
evaluación neurocognitiva, psicopedagógica, nutricional…

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

 ¿Enfoque categorial o dimensional en el diagnóstico de niños y adolescentes?

 Ambos enfoques parten de distintos supuestos (¿la psicopatología infantojuvenil
difiere solo en grado o también en clase?).
 Ventajas / Desventajas.


SISTEMA CATEGORIAL

 ➢ DSM pasó de una categoría en su primera edición (Trastorno de la personalidad

situacional transitorio) a 43 (de 300 totales) específicas para niños y adolescentes
(DSM IV-TR).
 DSM V:
 ➢ Elimina el capítulo de Trastornos de inicio en la infancia… Los trastornos
mencionados pueden aparecer en infancia.
 ➢ Los trastornos se organizan en capítulos que se presentan en el DSM en función de
la etapa vital en los que suelen iniciar (infancia, niñez, adolescencia, adultos, adultos
mayores).
 ➢ Si hay cambios de un trastorno de acuerdo al desarrollo se describe en “síntomas
dependientes de la cultura, edad y sexo” ( = DSM IV) o en los criterios específicos del
trastorno.

SISTEMA DIMENSIONAL

 Se da porque hay solapamiento de síntomas.

 CBCL (Achenbach, 1991):
 ➢ Uno de los instrumentos más utilizados transculturalmente (Pedreira et al., 1993;
Medina et al., 2007).
 Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL/4-18): para ser completado por ambos padres por
separado.
 Formulario de Informe del maestro (TRF): para ser completado por la maestra.
 Auto-informe para Jóvenes (YSR).
 ➢ Problemas comportamentales (118 ítems ) y competencias sociales (20 ítems) en
niños de 4 a 18 años
 ➢ El estudio ha progresado lentamente porque tienden a verse como poco
problemáticos por padres y maestros.
 ➢ Difícil de detectar en niños que aún no tienen muchas habilidades verbales
desarrolladas para describir estados internos.
 ➢ Estudios longitudinales describen la estabilidad de los síntomas internalizadores,
incluso cuando se los haya identificado en la infancia.
 ➢ Son comórbidos entre sí, y con relación a los externalizadores también (Keiley et al.,
2003).