PERLAS DE LA CONFECCION DE UNA HISTORIA CLINICA

1) QUE ES UNA HISTORIA CLINICA??

Es una herramienta para el diagnostico, seguimiento, control terapéutico y evolutivos de un

paciente y de la enfermedad u otros eventos que le aquejan.

2) CUANDO SE CONVIERTE LA HISTARIA CLINICA EN UN DOCUMENTO LEGAL

Cusnoo el médico que la confecciona pone fecha, lugar, hora, momento y circunstancia en
que la realiza y pone su firma en ella.

3) A QUEIN PERTENECE LA HISTORIA CLINICA??

Le pertence al m{edico que la confecciona, es su herramienta y su documento, el paciente

puede obtener legal y legitimamente una copia de la misma ante su requerimiento y el medico que
la confecciona esta obligado a proporcinarsela si es requerida en forma legal... Las Historias
clinicas institucionales tambien pertenecen al la entidad clinica que las archiva y se responzabiliza
de su guarda y proteccion de datos.

4) DATOS FILIATORIOS INFALTABLES

TODOS LOS QUE HACEN A LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y SU DOMICILIO
ACTUAL, Y UN REGISTRO DE TELEFONO DE SU LUGAR DE VIVIENDA, TRABAJO O EL
TELEGFONO MOVIL PARA FUTUROS CONTACTOS Y TAMBIEN SE REGISTRA ACA EL
TELEFONO, DIRECCION ETC. DE UN FAMILIAR CERCANO O TUTOR RESPONSABLE...
A LOS EFECTOS DE CONTROL DE FOCO O COMUNICACIONES POR SI EL PACIENTE
QUEDA INTERNADO ETC.

5) EN EL CURSO DE UNA PACIENTE CON UNA PATOLOGIA QUE EVOLUCIONO

CON DISTINTAS INTERVENCIONES MEDICAS, INTERNACIONES,
INTERCONSULTAS, CIRUGIAS, ETC.... CUAL ES EL MOTIVO DE CONSULTA??

Es lo que motiva la demanda al medico que esta realizando la HC...

por ejemplo... cuadro de colico biliar,,, consulta a la guadia.... lo medican y lo ,andan a la casa.... al
otro dia vuelve con ictericia, colico biliar y coluria.... sindrome coledicociano... lo interna, lo
operan... va a terapia por descompensacion de si diabetes... mejora pasa a pinternado clinica... se
moviliza solo al baño y hace un eventracion aguda...

motivo de consulta: al primer medico: colico biliar

al segundo medico sindrome coledociano
al cirujano idem
al medico de terapia descompensacion diabetica
al medico de piso eventracion aguda

es un paciente evolucionando en distintos momentos y según el momento que el medico lo ve la

demanda y el motivo de consulta varia.
 6) COMO SE ESTABLECE EN DIAGNOSTICO SINDROMICO??

Se utilizan todos los sintomas y signos que estan presentes en el evento actual y se
selecciona el signo o sintoma guion... ese es el eje de diagnostico sindromico..

7) PUEDE HABER MAS DE UN DIAGNOSTICO SINDROMICO??

Si .. un paciente puede tener simultaneamente mas de un cuadro clinico con sintomas que no
tiene la misma fisiopatogenia... por ejemplo... infeccion urinaria... insuficiencia cardiaca... sindrome
de foco neurologico

Cada uno tiene un conjunto de signos y sintomas con distinta fissiopatogenia... por lo tanto
habra tantos sindromes simultaneos como cuadros fisiopatogenicos coexistentes

8) CUANDO COMIENZA EL ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD ACTUAL??

Se debe comenzar AEA desde el comienzo de la enfermedad... del dia , hora, que estaba
hacendo el paciente en ese momento y que paso cuando le comenzo el sintoma... alli suele haber un
desencadenante o un factor causal u concausal... en los sindomes digestivos por ejemplo que comio
en la o las comidas previas, en los sindromes respiratorios si paso frio, en los sindromes neurologico
si se golpeo la cabeza o se le subio la tension arterial. si es un sindrome cardiovascular si realizo
algun esfuerzo... etc... esto te ayuda a orientar el cuadro y tambien sirve para prevenir nuevos
episodios en el futuro.

No es correcto comenzar el AEA en el momento de la consulta y decir que lleva tanto

tiempo de evolucion... por ejemplo consulto a la guardia central del hospital tal dia con 8 dias de
evolucion de los sintomas... eso es un error comun que no tiene fundamentos pues la enfermedad ya
comenzo a manifestarse previamente y luego empeora, lo que hace que el paciente consulte o lo
traigan en un estado de emergancia a la guardia

9) CUANDO COMENZAR EL RELATO DE LOS AEA CUANDO EL CUADRO

SINTOAMTICO ACTUAL TIENE ANTECEDENTES DE CUADROS PREVIOS CON
SINTOAMS PARECIDOS O RELACIONADOS?

cuando hay simtomas que se reiteran o tiene cuadros previos parecidos el AEA.. se debe comenzar
solo en el momento del comienzo del cuadro sintomatico actual...
los otros son antecedentes personales patologicos previos

eso puede hacer confundir la realidad... un evento sintomatico no puede comenzar hace años... o
hace meses y recien ahora requerir una demanda de asistencia...

en general son episodios sintomaticos de la misma enfermedad que cerraron y que ya tuvieron otras
consultas que se resolvieron toal o parcialmente en situaciones previas...

El cuadro actual puede ser el mismo que presento previamente o puede que no...

Por eso para poder diferenciar cual es antecedente patologico y cuando es evento actual la clave es
saber si el sintoma o signo esta vigente y es necesario dal una respuesta al mismo ahora
Vale entonces recabar solo la cronologia del ultimo evento sintomatico, hacer la semiografia del
signo o sintoma que se convierte en una demanda del caudro actual y que es el que esta vigente en
la consulta ahora..

Si los otros cuadros cerraron. o los sintomas iguales o parecidos previos se interrumpieron por algo
o por alguna intervencion medica y cesaron, eso es un antecedente patologico personal... ya no
tenemos que dar una respuesta a esos sintomas,,, fortifican a veces el diagnostico si se trata del
mismo cuadro pero lo pueden confundir si los sintomas son parecidos y el cuadro actual es otra
cosa.

10) CUANDO COMIENZA LA ENFERMEDAD?? EN EL AEA o UN POCO ANTES??

EN el AEA se debe tratar de consignar que paso en momentos, horas o dias previos al comienzo de
cuadro actual, antes del primer sintoma, consignar a que le atribuye el paciente el desencadenante
del comienzo del cuadro actual...que paso como contribuyente... por ejemplo en un paciente con una
descompensacion diabetica con hiperglucemia si hubo abandono de medicacion, si hubo
transgresiones alimentarias, si hubo un cuadro infeccioso previo, etc... eso ayuda a conocer la
enfermedad actual, tratar la causa descompensante y prevenir nuevos cuadros en el futuro...
medidas de prevencion primaria, secundaria y terciaria .

En realidad la enfermedad actual cominza previamente con la relacion causa efecto de un evento
que a veces tiene mayor o menor latencia en determinar los sintomas... un golpe tiene efectos
inmediatos... una infeccion tiene un momento de contacto o inoculo, comienza la infeccion, la
enfemedad esta latente por un tiempo hasta que comienzan los sintomas...

11) SE DEBEN CONSIGNAR OTROS DATOS APARTE DE SINTOMAS y SIGNOS EN

EL AEA ??

Se debe poner en AEA todas las intervenciones realizadas por medicos, enfermeras, el propio
paciente etc en el curso de la enfermedad pues alteran el curso evolutivo... tambien los estudios
realizados o solicitados, los diagnosticos presuntivos de otros profesionales, las derivaciones e
interconsultas realizadas en este cuadro, el manejo del cuadro y todo el periplo que realizo el
paciente hasta el momento de la consulta

12) SE DEBE CONSIGNAR EN AEA DATOS DEL PACIENTE QUE UNA

REMARACA COMO IMPORTANTE COMO EDAD, ANTECEDENTES
PATOLOGICOS DE IMPORTANCIAS?

NO es correcto poner en AEA datos filiatorios que ya estan recabados como edad del paciente sexo
y procedencia o profesion (no forma parte de AEA sino de Datos Filiatorios) ni cabe tampoco poner
antecedentes patologicos personales de importancia como que tiene diabetes o sida o ICC o cancer...
no importa lo importante que sea el antecedente no es el lugar para remarcar ese dato, . los APP no
forman parte de los AEA .

Pueden ser un factor importante en la presuncion diagnostica pero tambien es una situacion
sesgadora de la investigacion del evento actual... el paciente puede tener un cuadro relacionado a
sus antecedentes patologicos pero tambien un cuadro que no tenga relacion con la enfermedad.

Sus APP seran muy determinante en la evolucion del cuadro  pues es el estado previo del paciente
antes de comenzar la enfermedad... condicionara tambien el tratamiento, las conductas de manejo y
las intervenciones o controles a realizar, incluso la estadificacion de la enfermedad previa, pero se
debe realizar una investigacion independiente al estado previos solo de los signos y sintomas de la
enfermedad actual... eso llevara al diagnostico de este cuadro y los antecedentes patologico previos
sirven de datos epidemiologicos importantes y condicionan las conducats terapeuticas

13) QUE SE DEBE HACER SI EN ANAMNESIS SISTEMICA o EN ESTADO ACTUAL

DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES APARECE UN SINTOMA O SIGNO ACTUAL??

si descubriste CIATALGIA EN ESTADO ACTUAL DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES O EN

ANAMNESIS SISTEMIA ... si es un sintoma actual... es una demanda actual... se coloca en Motivo
de consulta y se desarrolla en AEA... tenga o no tenga que ver con el motivo que llevo al paciente a
la consulta... es una demanda que luego de resolver las situaciones del paciente por jerarquia de
urgencia en la necesidad de respuestas, en algun momento tambien se le dara su respuesta
respetando las prioridades segun cada caso y paciente.

LO MISMO OCURRE CUANDO SE DESCUBRE UN SIGNO FISICO ACTUAL (UNA

PARESIA, UN ERITEMA, UNA ADENOPATIA, ETC) QUE NO FUE MOTIVO DE CONSULTA
DIRECTO DEL PACIENTE... pero es una demanda del cuadro actual entonces se coloca en Motivo
de Consulta y se desarrolla en AEA... ya que debemos consignar desde cuando la presenta y que
relacion tiene ese signo con los otros sintomas del paciente

14) LOS SINTOMAS CRONICOS NO CONTROLADOS SON MOTIVO DE

CONSULTA??

Hay antecedentes patologicos personales que tIenen sintomas cronicos y persistentes sin respuesta o
que siguen vigentes,,,  son de la Enfermedad Actual o es un APP... las dos cosas... es un APP que no
ha sido manejado o sigue vigente ... por ejemplo la Infertilidad que la trae desde hace años... cabe
destacar que es una antecedente patologico personal... registrar eso.. y luego poner como demanda
que el paciente esta preocupado ahora por el mismo tema... entonces vale como demanda actual y
luego de ver las prioridades trataremos de darle una respuesta tambien .