HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
NOMBRE: J.E.P.H
EDAD: 25 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR Y FECHA DE
Aplao, Arequipa, 1 de junio de 1997
NACIMIENTO:
PROCEDENCIA: Arequipa
DNI: 29573248
GRADO DE
Estudios Superiores
INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN ANTERIOR: Electricista
OCUPACIÓN ACTUAL: Ingeniera Industrial
RELIGION: Católica
Urb. La Colina Mz K-7 Jacobo Hunter,
DIRECCIÓN:
Arequipa
TELÉFONO: 957034224
FECHA DE INGRESO: ---
FECHA DE EVALUACIÓN: 14 de noviembre de 2022
INFORMANTE: J.E.P.H
HISTORIA ELABORADA
Angel Eduardo Laura Huamaní
POR:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 48 horas.

 Forma de inicio: Comienzo insidioso.
 Curso de enfermedad o patrón evolutivo: Curso
intermitente.
 Signo y síntomas principales: Dolor e hinchazón abdominal,
cefalea, fiebre y vómitos.
 Relato: Mujer de 25 años, sin antecedentes mórbidos,
consulta por cuadro de 48 horas de evolución. Refiere
deposiciones líquidas frecuentes (10 – 15 veces al día), sin
elementos patológicos (sangre, pus, alimentos), asociado a
vómitos escasos y sensación febril no cuantificada, a lo que
se le agregó dolor abdominal epigástrico tipo cólico el día de
la consulta. No refiere ingesta de alimentos de riesgo, uso de
antibióticos o contactos con cuadro similar, tampoco
síntomas urinarios ni ginecológicos. La paciente no presenta
otros síntomas de focalización.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Ligeramente disminuido.

 Sed: Aumentada.
 Sueño: Alterado.
 Sudor: Normal.
 Orinas: Aumentado (8 veces al día)
 Deposiciones: Aumentada, Líquidas, (10 – 15 veces al día)
 Estado de ánimo: Cansado
4. ANTECEDENTES:

PERSONALES:

a) GENERALES O SOCIOECONOMICOS:
Residencias Anteriores: Aplao
Ocupaciones Anteriores: Electricista
Vivienda: (Material -Noble) Agua potable: (✔ )Electricidad:
(✔) Desagüe: (✔)
Crianza de animales: Un Perro.
Nro. de Habitaciones: 6.
Desayuno: Avena y pan. / Almuerzo: Presa de Carne y
ensalada. / Cena: Por lo general lo mismo del almuerzo o
café, te con pan / Otros: Frutas.
b) FISIOLÓGICOS:
Parto: Eutócico: (✔.) Hospitalario: (✔)
Desarrollo Físico: Normal: (✔) Anormal: (….) (Especificar)
Desarrollo Psíquico: Normal: (✔) Anormal: (….) (Especificar)
c) HÁBITOS NOCIVOS
Té: Sí (✔) NO (…)
Café: Sí (✔) NO (…)
Alcohol: Sí (…) NO (✔)
Tabaco: Sí (…) NO (✔)
Drogas: Sí (…) NO (✔)
Alteración de la esfera sexual: Nro. de parejas: 3
Protección: Sí(✔) NO (…) Tipo: Solo preservativo
d) GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia:13 años
Régimen: Regular.
Gestaciones: Ninguna.
Dismenorrea: Ninguna.
Lactancia: Ninguna.
Abortos: Ninguna.
Métodos Anticonceptivos: Preservativo.
Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna.
e) PATOLÓGICOS
Enfermedades Anteriores: Presentó COVID 19 sin
complicaciones.
Hospitalizaciones Previas:(Diagnóstico, Fecha, Lugar y
tratamiento): Ninguna.
Intervenciones Quirúrgicas:(Diagnóstico, Fecha, Lugar Y
Anatomía Patológica): Ninguna.
Vacunaciones: (✔)
Vacuna COVID: SÍ (✔) NO (…) Dosis: (3.) Tipo de vacuna: Pfizer
Transfusiones: SÍ (…) NO (✔)
Alergias a medicamentos: SÍ (…) NO (✔) Especificar: --------
Medicinas de uso frecuente: Paracetamol.
Síndromes Geriátricos Actuales: Ninguno.
Confusión Aguda: Sí (…) NO (✔)
Deprivación Sensorial: SÍ (…) NO (✔).
Caídas: SÍ (…) NO (✔)
Inmovilización: SI (…) NO (✔)
Incontinencia Urinaria: SI (✔) NO ()
Fecal: SI (…) NO (✔) Úlceras de presión: SI (…) NO (✔)
Constipación: SI (…) NO (✔)
Bañarse: D(...) I(✔)
Vestirse: D(…) I(✔)
Ir al Baño: D(…) I(✔)
Levantarse: D(…) I(✔)
Alimentación: D(…) I(✔)

FAMILIARES:
 Pareja: Ninguno.
Madre: Ninguno.
Padre: Ninguno.
Hermanos: Ninguno.
Hijos: Ninguno.

EXAMEN FÍSICO

FC: 90 LPM. FR: 14 RPM. PA: 120/78 mmHg. SaO2: 98%. T°: 36,5 °C.
Paciente femenino en buenas condiciones generales,
GENERAL:
eutrófica, hidratada, bien perfundida.
ESTADO
Moderado.
HIDRATACIÓN:
ESTADO
Moderado.
NUTRICIONAL:
POSICIÓN: Semisentada activa.
CONSTITUCIÓN: Mesomorfa.
Piel trigueña y tibia; brillo, humedad, turgor y
elasticidad normal, signo del pliegue negativo. Cabello
largo, negro, buen estado de implantación, buen estado
PIEL Y FANERAS: de conservación e higiene.
Uñas convexas en buen estado de conservación, no
presenta fragilidad y no son quebradizas.
DISTRIBUCIÓN: Adecuada.
EDEMAS: Sin presencia de edemas.

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Cefalea (Sí) Traumatismos (No)
Cráneo: Normocéfalo.
Cabello de distribución y cantidad normal.
Ojos:
Globos oculares simétricos
Párpados simétricos y normoreactivos
Tono ocular conservado
Reflejo fotoreactivo positivo
Reflejo de acomodación positivo
Reflejo corneal positivo
Visión (ligeramente disminuida) Lentes (Sí) Diplopía Dolor (…)
Inflamación
Párpados: normales
Escleróticas: normales
Conjuntivas: normales
Nariz:
Olfato conservado
Simétrica
Fosas nasales permeables
Nariz pequeña
No hay presencia de obstrucción de fosas nasales
Senos frontales y maxilares no dolorosos a la palpación
Oídos:
Con simetría
Implantación normal
Signo de trago negativo
Apófisis mastoide no dolorosa
Cerumen disminuido
Pabellones simétricos
Conducto auditivo externo permeable, sin presencia de
secreciones
En buen estado de conservación e higiene
Audición conservada.
Pabellones auriculares normales
Boca:
Labios ligeramente secos, delgados y pálidos
Comisura labial con ligera desviación a la derecha
Abertura bucal libre y no dolorosa
Encías húmedas y pálidas
Mucosa oral húmeda
Lengua central y móvil
Paladar morfológicamente normal
Piezas dentales completas
No hay presencia de lesiones ni tumoraciones en toda la cavidad
Faringe- laringe:
Úvula central
Reflejo nauseoso conservado
Estructura de la faringe morfológicamente normal y húmeda
No hay presencia de lesiones
Amígdalas palatinas sin alteraciones
Sin trastornos de deglución y dolor
Cuello:
Cilíndrico, central, móvil.
No se ve ni se palpa Tiroides.
No se observa ingurgitación yugular, no soplos carotídeos
Tórax y Pulmones:
Tos sin expectoración. Simétrico, móvil con la respiración.
Elasticidad y amplexación conservadas.
Mamas: Sin adenopatías, ni secreciones.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos de intensidad y frecuencia
normal no se ven ni se palpa choque de punta, no se auscultan
alteraciones en el ritmo ni ruidos patológicos, sin soplos.
Abdomen: Destaca sensibilidad difusa a la palpación, ruidos
hidroaéreos aumentados en frecuencia, sin signos de irritación
peritoneal y puño – percusión negativa.

EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

 I PAR: Identifica olor a café y perfume con ambas fosas

nasales.
  II PAR: Agudeza visual conservada en ambos ojos (visión
cercana: lee letras de tamaño 10 a una distancia de 30 cm.
Visión lejana: Observa y diferencia objetos a 30 m).
Diferencia colores con ambos ojos. Campo visual.
 III, IV,VI PAR: Tiene respuesta pupilar a la luz en ambos
ojos. Puede fijar la mirada en la punta de su nariz y sigue
objetos en movimiento.
 V PAR: Presenta sensibilidad fácil. Reflejo corneal presente.
Fuerza motora del músculo masetero presente.
 VII PAR: Expresión facial, simétrica y movimientos faciales
conservados (sonríe, levanta ambas cejas). Percibe sabores,
dulces y salados.
 VIII PAR: Escucha susurros y tic tac del reloj en ambos
oídos. Realiza marcha en tándem, sin presencia de
nistagmo.
 IX, X PAR: Presenta simetría en el ascenso del paladar
mientras el paciente dice “aaa”.
 XI PAR: Gira la cabeza contra la resistencia, el paciente
eleva los hombros con resistencia.
 XII PAR: Saca la lengua y no presenta atrofia, no
fasciculaciones ni debilidad.

EXAMEN MENTAL

1) Aspecto y actitud: Paciente femenino activa que aparenta la

edad referida. Mantiene contacto visual. Obedece órdenes y
colabora con el interrogatorio.
2) Psicomotricidad: Movilidad activa y pasiva conservada. No
agitación psicomotriz.
3) Ánimo: Eutímico, afecto: Amplio.
4) Lenguaje: Coherente, fluido. Volumen conservado, con
latencia de respuesta conservada, velocidad conservada.
5) Pensamiento: Concreto. No presenta ideación autolítica.
6) Percepción: Niega alteraciones sensoperceptivas
7) Conciencia, orientación, memoria y atención: Despierta,
orientada en persona, en tiempo y en espacio. Memoria
reciente: conservado, remota: conservado, inmediato:
conservado. Atención y concentración: conservado. Cálculo
básico: Conservado.
8) Juicio de realidad: Conservado, juicio crítico: Conservado
9) Introspección: consciente de la enfermedad.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

 Síndrome diarreico.
 Síndrome febril.
 Síndrome Infeccioso.