Capítulo 36

Control mecánico de la placa

supragingival
Fridus van der Weijden1, Dagmar Else Slot1, José J. Echeverría2 y Jan Lindhe3
1
Departamento de Periodontología, Academisch Centrum Tandheelukude Amsterdam (ACTA), Vrije Universiteit Amsterdam,
Ámsterdam, Holanda
2
Departamento de Periodoncia, Escuela de Odontología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
3
Departamento de Periodontología, Instituto de Odontología, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Gotemburgo,
Suecia

Importancia de la eliminación de la placa subgingival, 677 Cepillos interdentales, 694

Control de placa realizado por el paciente, 678 Elementos auxiliares, 695
Cepillado, 679 Chorros de agua dentales/irrigadores dentales, 695
Motivación, 679 Limpiadores de lengua, 696
Enseñanza de higiene oral, 680 Cepillos de espuma de goma, hisopos y toallitas dentales, 697
Cepillado dental, 680 Dentífricos, 698
Cepillos manuales, 680 Efectos colaterales, 699
Cepillos eléctricos, 688 Fuerza del cepillado, 699
Cepillos eléctricamente activos (iónicos), 690 Abrasión por cepillado, 699
Limpieza interdental, 691 Importancia de la enseñanza y la motivación en el control mecánico
Hilo y cinta dentales, 692 de la placa, 701
Palillos de madera, 693 Agradecimientos, 704

Importancia de la eliminación de la
placa subgingival
La gente se cepilla los dientes por una serie de razo-
nes: sentirse fresco y confiado, tener una linda sonri-
sa y evitar el mal aliento y enfermedades. La limpie-
za bucal es importante para conservar la salud bucal
porque elimina la placa bacteriana y así impide que se
acumule sobre los dientes y la encía (Löe y cols. 1965).
La placa dental es una biopelícula bacteriana que se
elimina con facilidad de la superficie de los dientes.
Las biopelículas consisten en comunidades complejas
de especies bacterianas que residen sobre las superfi-
cies dentarias o los tejidos blandos. Se ha estimado que
en algún momento entre 400 y 1 000 especies pueden
colonizar las biopelículas bucales. En estas comuni-
dades bacterianas hay asociaciones observables entre
bacterias específicas debido en parte a las relaciones si-
nérgicas o antagónicas y en parte a la naturaleza de las
superficies disponibles para la colonización o la dispo-
nibilidad de nutrientes (véase el Capítulo 10). Se sabe
que los productos bacterianos de la biopelícula inician
una cadena de reacciones que conducen a la protec-
ción del huésped pero también a la destrucción de los
tejidos (véase el Capítulo 13). La placa puede ser su-
pragingival o subgingival y puede estar adherida o no
al diente o a los tejidos blandos. Además, la compo-
sición bacteriana de la placa varía según las personas
y los sitios dentro de la misma boca (Thomas 2004).
El mantenimiento del control efectivo de la placa es la
base de todo intento por prevenir y controlar la enfer-
medad periodontal. De hecho, sin la colaboración con-
tinua de los pacientes, el tratamiento periodontal tiene
poco éxito y los resultados obtenidos no perduran.
La placa supragingival está expuesta a la saliva
y a las fuerzas fisiológicas naturales existentes en la
cavidad bucal. Los mecanismos naturales de auto-
limpieza incluyen el movimiento de la lengua, por el
cual la lengua toca las caras linguales de los dientes
posteriores y en menor medida también limpia sus
superficies vestibulares. Los carrillos cubren las ca-
ras vestibulares de los dientes posterosuperiores y
así impiden la acumulación copiosa de placa sobre
esas superficies. El flujo de saliva tiene cierto poten-
cial limitado para limpiar los residuos de los espacios
interdentales y las fositas, pero es menos eficaz para
eliminar placa. La fricción de la masticación podría
tener un efecto limitante sobre las extensiones oclusal

Periodontología clínica e implantología odontológica, 6ª ed. © 2016. Traducción de Editorial Médica Panamericana de la obra Clinical
Periodontology and Implant Dentistry, Sixth Edition de Niklaus P. Lang y Jan Lindhe. © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.
678 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
e incisal de la placa. Estas defensas se clasifican mejor
como acciones superficiales que controlan la placa o
median la acumulación de placa. La limpieza natural
de la dentición virtualmente es inexistente. Para con-
trolarla, la placa debe ser eliminada con frecuencia
con técnicas activas. Por ello, la comunidad odonto-
lógica sigue alentando la higiene bucal adecuada y el
uso más eficaz de los elementos mecánicos de limpie-
za (Cancro y Fischman 1995; Löe 2000).
Con este fin hay que realizar la eliminación perso-
nal de la placa regularmente para conservar la salud
bucal. El cepillado dental hecho en el hogar es la ma-
nera más difundida de eliminar activamente la placa.
Hay pruebas fundamentadas que demuestran que el
cepillado y otros procedimientos mecánicos de lim-
pieza pueden eliminar la placa de modo fiable toda
vez que esta limpieza sea lo suficientemente exhaus-
tiva y se realice a intervalos apropiados. Algunas evi-
dencias provenientes de estudios de cohorte grandes
demuestran que el estándar alto de higiene bucal ase-
gura la estabilidad del sostén de tejidos periodontales
(Hujoel y cols. 1989; Axelsson y cols. 2004). Sobre la
base de un estudio longitudinal sobre la evolución
natural de la periodontitis en una población de varo-
nes con buen mantenimiento (Schätzle y cols. 2004),
Lang y cols. (2009) llegaron a la conclusión de que la
gingivitis persistente representa un factor de riesgo
para la pérdida de inserción y de dientes.
Dada la gran importancia que se ha asignado al con-
trol de la placa y la higiene bucal personal en la jerar-
quía del tratamiento periodontal se necesitan pruebas
para fundamentar este papel destacado. En una revi-
sión, Hujoel y cols. (2005) buscaron sistemáticamente
evidencias de ensayos controlados aleatorizados sobre
si la buena higiene bucal estaba asociada a menor riesgo
de iniciación o progresión de la periodontitis. Estos au-
tores no pudieron hallar evidencias controladas y alea-
torizadas que indicaran que la buena higiene bucal pre-
viene o controla la periodontitis crónica. Este hallazgo
en sí mismo no es sorprendente porque, basados en el
sentido común, no sería ético hacer el tratamiento perio-
dontal sin enseñar higiene bucal. Más aún, casi 60 años
de investigación experimental y ensayos clínicos en di-
ferentes ámbitos geográficos y sociales han confirmado
que la eliminación eficaz de la placa es esencial para la
salud dental y periodontal (Löe 2000). La reducción del
volumen de placa gracias a la buena higiene bucal redu-
cirá la carga lesiva sobre estos tejidos.
Así como las medidas de higiene bucal son impor-
tantes para la prevención de la enfermedad, son relati-
vamente ineficaces si se las usa solas para el tratamiento
de las formas moderada y avanzada de la periodontitis
(Loos y cols. 1998; Lindhe y cols. 1989). Sin una higiene
bucal adecuada, en los pacientes propensos a la perio-
dontitis, la salud periodontal tiende a deteriorarse una
vez establecida la periodontitis, y la pérdida de inser-
ción puede prosperar (Lindhe y Nyman 1998).
El autocontrol minucioso de la placa puede mo-
dificar tanto la cantidad como la composición de la
placa subgingival (Dahlén y cols. 1992). La higiene
bucal actúa como un reductor inespecífico del volu-
men de placa. Este enfoque terapéutico se basa sobre
el concepto de que toda disminución del volumen de
placa beneficia a los tejidos inflamados adyacentes a
los depósitos bacterianos. El grupo Socransky (Haffa-
jee y cols. 2001) confirmó este hallazgo e informó que
un régimen de control de la placa supragingival óp-
timo permanente puede modificar la composición de
la microflora de la bolsa y reducir el porcentaje de
bacterias periodontopáticas.
En la actualidad, tanto la prevención primaria de
la gingivitis como la prevención primaria y secunda-
ria de la periodontitis se basan en el control suficiente
de la placa. El concepto de prevención primaria de la
gingivitis deriva de la presunción de que la gingivitis
es precursora de la periodontitis y que el manteni-
miento de la salud gingival evitará la periodontitis.
En consecuencia, la prevención de la gingivitis po-
dría tener un efecto importante sobre los gastos des-
tinados a la atención periodontal (Baehni y Takeuchi
2003). La prevención primaria de las enfermedades
periodontales incluye intervenciones educativas so-
bre enfermedades periodontales y factores de riesgo
relacionados así como la autoeliminación constante
de la placa y la eliminación mecánica profesional de
la placa y el cálculo. La higiene bucal óptima requiere
la motivación del paciente, herramientas adecuadas y
enseñanza profesional de la higiene bucal.
No hay evidencias con respecto a la higiene bucal
autorrealizada más eficaz alrededor de los implantes.
Por lo tanto, en la actualidad, el autocuidado puede
basarse e el conocimiento disponible sobre el cuidado
casero de los dientes naturales. Sin embargo, como la
estructura anatómica de los tejidos gingivales mar-
ginales es diferente de la que rodea a los dientes na-
turales, los autores proponen realizar otros ensayos
clínicos bien efectuados en el futuro próximo para
examinar los diferentes aspectos de la higiene bucal
alrededor de los implantes bucales.
Control de placa realizado por el
paciente
El mantenimiento de la salud bucal ha sido un obje-
tivo del ser humano desde los albores de la civiliza-
ción. La Organización Mundial de la Salud definió el
autocuidado como todas las actividades que el indi-
viduo emprende para prevenir, diagnosticar y tratar
la mala salud personal mediante actividades de auto-
sostén o derivación a profesionales de la salud para
el diagnóstico y el cuidado. Higiene bucal personal
se refiere a los esfuerzos del paciente por eliminar la
placa supragingival. Los procedimientos usados para
quitar la placa supragingival son tan antiguos como
la historia documentada. El uso de elementos mecá-
nicos para limpiar los dientes data del antiguo Egipto
5 000 años atrás, cuando se hacían cepillos abriendo
las puntas de ramitas. La gente masticaba un extre-
 Control mecánico de la placa supragingival
mo de un palillo hasta que las fibras de la madera for-
maban un cepillo que entonces se frotaba contra los
dientes para quitar los alimentos. Estos palillos mas-
ticables fueron los antecesores de los miswak, que to-
davía hoy se usan y están especialmente difundidos
en las comunidades musulmanas. Se cree que los chi-
nos inventaron el primer cepillo de dientes alrededor
del año 1600 a. C. Este cepillo primitivo estaba hecho
de cerdas del cuello de cerdos atadas a un mango de
bambú o de hueso (Carranza y Shklar, 2003). En sus
escritos, Hipócrates (460-377 a. C.) incluyó comenta-
rios sobre la importancia de eliminar depósitos de las
superficies dentarias. La observación de que la auto-
eliminación de la placa es uno de los fundamentos
de la salud periodontal fue expresada con claridad
en 1683 por el conocido científico holandés Antonie
van Leeuwenhoek, que escribió: “Es mi deseo a la
mañana frotar mis dientes con sal y después enjua-
gar mi boca con agua; y con frecuencia, después de
comer, limpiar mis dientes posteriores con un palillo
así como frotarlos con un paño duro; por esta razón
mis dientes posteriores y anteriores quedan tan lim-
pios y blancos mientras que a muchos hombres de
mi edad se les caen y mis encías nunca sangran” (Ca-
rranza y Shklar, 2003). Van Leeuwenhoek examinó
con las lentes de un microscopio primitivo depósitos
de sus propios dientes. Observó minúsculos organis-
mos que flotaban y giraban dentro del depósito blan-
do. Este descubrimiento centenario parece primitivo
para las pautas modernas, pero esta descripción ori-
ginal de la biopelícula dental fue la base de la micro-
biología moderna.
Actualmente, cepillos de diferentes clases son
auxiliares importantes de la eliminación mecánica
de la placa (biopelícula dental). Más aún, un den-
tífrico fluorado es un componente integral del cui-
dado casero diario. Durante los últimos 50 años, la
higiene bucal ha mejorado; en los países industria-
lizados, el 80-90% de la población cepilla sus dien-
tes una o dos veces al día (Saxer y Yankel 1997). El
uso de elementos interdentales, enjuagatorios y
otros complementos de la higiene bucal está menos
documentado, pero las pruebas disponibles tien-
den a sugerir que solo un pequeño porcentaje de la
población usaría estos recursos adicionales en for-
ma constante (Bakdash 1995). Los beneficios de las
medidas de control de placa caseras óptimas son
la oportunidad de mantener una dentadura fun-
cional durante toda la vida, la reducción del riesgo
de perder la inserción periodontal, la optimización
de los valores estéticos como el aspecto y la frescu-
ra del aliento, y el menor riesgo de afrontar atención
odontológica compleja, incómoda y cara (Claydon
2008). Hay una creciente toma de conciencia del pú-
blico acerca del valor de la costumbre de la buena
higiene bucal. Este hecho está probado por un incre-
mento registrado del gasto público en productos de
higiene bucal (más de 3,2 mil millones de dólares al
año en los Estados Unidos) y de la inversión de los
fabricantes en publicidad relacionada con el consu-
679
midor (más de 272 millones de dólares al año en los
Estados Unidos) (Bakdash 1995).
Cepillado
Diferentes elementos de limpieza se han usado en di-
versas culturas (cepillos dentales, palillos de mascar,
esponjas para masticar, ramitas de árbol, tiras de lino,
plumas de pájaro, huesos de animales, cerdas de puer-
coespín, y otros. En la actualidad, el cepillado dental es
la medida de higiene bucal más usada para limpiar la
boca. Cuando el cepillo se usa adecuadamente no tiene
efectos colaterales, su uso es fácil y no es caro. Usado
con pasta quita las manchas y es el vehículo de sustan-
cias terapéuticas que hay en la pasta. Según el Índice
de Invención de Lemelson–MIT (2003), el cepillo dental
fue seleccionado como la invención N.º 1 sin el cual los
estadounidenses no podrían vivir; cuando se les solicitó
que escogieran entre cinco opciones −cepillo dental, au-
tomóvil, computadora personal, teléfono celular y mi-
croondas– más de un tercio de los adolescentes (34%)
y casi la mitad de los adultos (42%) citaron el cepillo
dental. Sin embargo, el cepillo dental solo no provee
la limpieza interdental adecuada porque únicamente
puede alcanzar las superficies vestibulares, linguales y
oclusales de los dientes. Se ha sugerido (Frandsen 1986)
que el resultado del cepillado dental depende 1) del
diseño del cepillo, 2) la destreza del individuo que usa
el cepillo,3) la frecuencia del cepillado y 4) la duración
del cepillado. Además, la uniformidad de la dentadura
y la actitud y el compromiso de la persona hacia el ce-
pillado tienen importancia, y juntos significan que no
hay un mismo cepillo que sirva para toda la población.
Los odontólogos deben familiarizarse con la variedad
de formas, tamaños, texturas y otras características de
los cepillos disponibles para proporcionarles a los pa-
cientes el elemento adecuado. De los muchos produc-
tos existentes en el comercio hay que seleccionar solo
algunos para cada paciente. Es importante que el pres-
tador de atención odontológica conozca las ventajas y
desventajas de los diferentes cepillos (y otros elementos
auxiliares) para ofrecer al paciente la información apro-
piada durante la sesión de enseñanza de higiene bucal.
Es bastante posible que determinado paciente obtenga
mejores resultados con un cepillo en particular que con
otro. Por lo tanto, la información sobre higiene bucal
debe ser adaptada a cada persona.
Motivación
La enseñanza de la higiene bucal es esencial en la
prevención primaria de la gingivitis. El perfecciona-
miento de la higiene bucal de un paciente se suele
conseguir gracias a la interacción recíproca entre el
paciente y el profesional. El papel del paciente es
aprender a autoeliminar con eficiencia la placa y
aceptar controles periódicos para asegurar un nivel
alto de higiene bucal. El paciente debe estar interesa-
do en mantener la salud de los tejidos y en el plan de
tratamiento propuesto y motivado para participar.
680 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
Sin cumplimiento, que ha sido descrito como el gra-
do con que el paciente sigue un régimen indicado por
el odontólogo, no se logrará un buen resultado del
tratamiento. En este contexto es preciso saber que el
cumplimiento de las recomendaciones del tratamien-
to suele ser escaso, en particular en pacientes con
enfermedades crónicas en las que el riesgo de com-
plicaciones no es inmediato ni peligroso para la vida.
También el cumplimiento de las recomendaciones de
higiene bucal suele ser escaso (Thomas 2004).
De modo que, cualquiera sea la eficacia de una
técnica de cepillado, solo será valiosa si se prepara
al paciente para aplicarla con regularidad (Warren y
Chater 1996). La mera actitud positiva del paciente
puede tener efecto sobre su limpieza dental. Así, es
posible que los pacientes bien motivados que cum-
plen con el consejo y las instrucciones del profesional
alcancen y sostengan niveles ideales de control de
placa. La buena higiene bucal debe formar parte de los
hábitos generales de salud, como es realizar ejercicios
con regularidad, manejar el estrés, controlar la dieta y
el peso, dejar de fumar y ser moderados con el consu-
mo de alcohol. Si el odontólogo consigue establecer el
vínculo entre la salud bucal y la salud general del pa-
ciente, esa persona estará mejor dispuesta a establecer
medidas adecuadas de higiene bucal como parte de su
manera de vivir. La cuestión de cambiar el modo de
vida de un paciente es la parte más difícil de las se-
siones de motivación (Capítulo 35). Es fácil aprender
los principios del cepillado y del uso del hilo dental.
Mucho más difícil es integrarlos a la vida cotidiana.
Esto puede ser una fuente de frustración para el profe-
sional que suministró la información al paciente sobre
la necesidad de las medidas de higiene bucal personal.
Enseñanza de higiene oral
La educación de la higiene bucal consiste no solo en
la transferencia de conocimientos, también debe to-
mar en cuenta los hábitos de la persona y su destreza.
Los pacientes se presentan muchas veces con técnicas
de cepillado inespecíficas y necesitan bastante apoyo
para establecer técnicas que sean apropiadas para sus
necesidades. Ganss y cols (2009a) evaluaron hábitos
de cepillado en adultos que no recibieron instrucción
y observaron que cuando usaron una definición es-
tricta de hábitos adecuados de cepillado (definido
como el cepillado al menos tres veces diarias durante
120 segundos con una fuerza de cepillado que no ex-
ceda los 3 N con movimientos circulares o de barrido
vertical), solo el 25,2% de los participantes cumplie-
ron todos los requisitos.
El cepillado dos veces al día con pasta fluorada es
en la actualidad una parte incorporada a los hábitos
higiénicos de la mayor parte de las sociedades occi-
dentales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes son
incapaces de lograr la eliminación total de la placa en
cada limpieza. Se hizo una revisión sistemática (Van
der Weijden y Hioe 2005) para valorar el efecto de la
eliminación mecánica de la placa y después se la re-
finó con el objeto de conocer el efecto del cepillado
manual sobre los parámetros de placa y gingivitis. La
conclusión fue que en adultos con gingivitis, la calidad
de la eliminación mecánica autorrealizada de la placa
no fue lo suficientemente eficaz y debía ser mejorada.
Sobre la base de estudios de 6 meses de duración o
mayor, se observó que una sola sesión de instrucción
de higiene bucal durante la cual se describió el uso de
un cepillo mecánico, además de una sola sesión pro-
fesional de “profilaxis bucal” al inicio, tuvo un efecto
significativo, si bien pequeño, sobre la reducción de
la inflamación gingival en adultos con gingivitis. Un
estudio reciente evaluó los efectos de instrucciones de
higiene bucal anuales durante los controles odontoló-
gicos en 284 pacientes a lo largo de 5 años (Furusawa
y cols. 2011). Se comprobó que la repetición de estas
instrucciones contribuyó significativamente al mejo-
ramiento del control de placa en comparación con el
de pacientes que no las recibían. Jönsson y cols. (2009)
publicaron que un programa de educación bucal a
medida, sobre la base de un enfoque cognitivo/con-
ductual integrado fue más eficaz que el tratamiento
estándar para lograr una conducta de higiene bucal
que producía reducción de placa y gingivitis, especial-
mente en los sectores interproximales.
Cepillado dental
Cepillos manuales (véase Recuadro 36-1)
Se desconoce el origen exacto de los elementos mecá-
nicos de limpieza dentaria en el mundo occidental. Se
cree que el primer cepillo manual de cerdas fue chino,
ya que la primera documentación sobre un cepillo de
dientes se encontró en un escrito chino de alrededor
de 1600 a. C. Un siglo después, la nobleza usaba cepillos
dentales hechos de plata. En 1698, Cornelis van Solin-
gen, un médico de La Haya, publicó un libro en el cual
presentó la primera ilustración de un cepillo dental en
Europa (Fig. 36-1). Durante los últimos 350 años se fa-
bricaron cepillos de hueso, madera y mangos de marfil
que sostenían cerdas de cerdo, jabalí y otros animales.
Fig. 36-1 Ilustración de un cepillo dental y un raspador de
lengua del libro de Cornelis van Solingen. (Cortesía del Museo
Universitario de Odontología de Utrecht, Holanda).
 Control mecánico de la placa supragingival
William Addis, de Clerkenwald, Inglaterra, fue el
primero en emprender la fabricación industrial de ce-
pillos dentales, alrededor de 1780. La idea de un cepi-
llo de hueso con cerdas se le ocurrió a William Addis
estando preso. El aburrimiento y la necesidad llevaron
a Addis a tomar un hueso que quedó de su almuerzo y
a pedirle cerdas a un guardia. La versión del cepillo de
Addis tuvo un mango de hueso con agujeros para co-
locar las cerdas que eran sujetadas por alambre. Si bien
aceptable para la época y sin duda eficaz en términos
de eliminación de placa, los productos naturales son
antihigiénicos ya que las cerdas permiten la acumu-
lación y proliferación de las bacterias provenientes de
la boca. La primera patente radicada en los Estados
Unidos de un cepillo dental fue de H. N. Wadsworth
(en 1857) y muchas empresas estadounidenses comen-
zaron a producir cepillos dentales después de 1885. A
comienzos de la década de 1900, el celuloide comen-
zó a sustituir al hueso de los mangos, cambio que fue
acelerado por la Primera Guerra Mundial, cuando el
hueso y las cerdas de cerdo eran escasos. La empre-
sa Du Pont de Nemours introdujo los filamentos de
nailon porque la Segunda Guerra Mundial impidió la
importación de cerdas de jabalí de China. En la actua-
lidad, casi todos los cepillos dentales se fabrican ex-
clusivamente con materiales sintéticos (Wilkins 1999).
Es fácil fabricar los filamentos de nailon y los mangos
de plástico y, por lo tanto, son más accesibles. Se han
creado algunos modelos únicos, como cabezales con
varios cepillos para permitir la limpieza simultánea de
todas las superficies dentales.
Durante el cepillado, la eliminación de la placa bac-
teriana se alcanza principalmente mediante el contac-
to directo entre los filamentos del cepillo dental y la
superficie de los dientes y los tejidos blandos. En el
Congreso Europeo de Control Mecánico de la Placa
(European Workshop on Mechanical Plaque Control) se
acordó que las características de un cepillo dental
manual deben incluir (Egelberg y Claffey 1998):
• Tamaño del mango proporcionado a la edad y des-
treza del usuario para que el cepillo se pueda ma-
nipular con facilidad y eficiencia
• Tamaño del cabezal acorde con las necesidades
propias de cada paciente
• Uso de filamentos blandos de nailon o poliéster
de extremo redondeado no mayor de 0,23 mm
(0,009 pulgadas) de diámetro
• Uso de filamentos blandos según normas indus-
triales internacionales aceptables (ISO)
• Formas de filamentos que favorezcan la elimina-
ción de la placa en los espacios interproximales y
en la línea de la encía.
Otras características son precio accesible, durabili-
dad, impermeabilidad a la humedad y fácil limpieza.
Los cepillos modernos han alcanzado un cierto
grado de refinamiento y su diseño apunta a que sean
atractivos. Para mejorar la comodidad del paciente con
el tiempo también se han ido cambiando la forma del
cabezal, la forma de los filamentos y su orientación en
681
Fig. 36-2 Cepillos manuales de cerdas con recorte plano, de
varias alturas y ángulos.
el mango. La forma de los filamentos de los cepillos mo-
dernos llega hasta zonas de difícil acceso en los dientes,
particularmente de las áreas proximales. Un inconve-
niente grande de los cepillos de corte plano tradicio-
nales ha sido su “efecto bloqueante” de los penachos
de cerdas ajustados que impiden que cada penacho
llegue a las zonas interproximales. Las innovaciones
más recientes son los filamentos cruzados curvos y afi-
nados en los extremos. Estos diseños se basan sobre la
premisa de que la mayor parte de las personas de una
población realizan un movimiento de cepillado hori-
zontal simple. Asimismo, se usan cepillos con penachos
múltiples a veces angulados en diferentes direcciones
(Jepsen 1998). Estos cepillos de alturas diferentes tienen
hileras de penachos más cortos y más largos que actúan
independientemente de manera que no hay influencia
mutua entre las cerdas adyacentes. Una vez logrado el
movimiento independiente, las cerdas más largas lle-
gan mejor entre los dientes. Los cepillos con diseños de
cerdas a diferentes alturas o angulados (Fig. 36-2) tie-
nen características de rendimiento mucho mejores que
los cepillos con cabezal plano (Cugini y Warren 2006;
Slot y cols. 2012). Se han propuesto cepillos con cabe-
zal doble y triple para llegar a superficies linguales con
mayor facilidad, en especial en las zonas de los molares
que, por lo general, son las que más cuesta llegar con un
cepillo común. Aunque algunos estudios indicaron que
el uso de esos cepillos dentales de cabezal múltiple pue-
de mejorar la eliminación de la placa en zonas linguales
(Agerholm 1991; Yankell y cols. 1996), esa aplicación no
se difundió.
Si bien los mangos solían ser rectos o planos ahora
son comunes los mangos redondos y curvos. El tama-
ño del mango de los cepillos modernos es el apropiado
para la mano del posible usuario y se ha puesto mucho
énfasis en diseños ergonómicos nuevos (Löe 2002). Va-
rios estudios investigaron las diferencias en la elimina-
ción de placa entre cepillos con mangos de diferente di-
seño. En esos estudios, los cepillos con mangos largos y
contorneados eliminaron la placa mejor que los cepillos
con mangos tradicionales (Saxer y Yankell 1997).
Es obvio que no hay un cepillo “ideal” para todas las
poblaciones. La elección del cepillo suele ser cuestión
682 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
de preferencias personales y no está gobernada por la
superioridiad demostrada de algún tipo. Por ello, a
falta de pruebas claras, el mejor cepillo sigue siendo el
que mejor usa el paciente (el que se usa en forma más
apropiada) (Cancro y Fischman 1995; Jepsen 1998).
Para que una compañía de cepillos dentales califi-
que para que su cepillo acceda al Sello de aceptación
de la ADA (American Dental Association), debe cum-
plir los siguientes requisitos:
• Todos los componentes del cepillo dental son
seguros para su uso en la boca
• El extremo de las cerdas no deber ser filoso ni
irregular
• El fabricante debe hacer la prueba del material del
mango para que tenga durabilidad durante su uso
normal
• Las cerdas no deben desprenderse con el uso
normal
• Cualquier adulto puede usar el cepillo sin
supervisión y lograr una disminución significativa
de lesiones gingivales leves y placa
• El tamaño y la forma del cepillo deben adaptarse
en la boca con comodidad para que el usuario
llegue a todas las superficies fácilmente.
Una compañía consigue tener el sello para su pro-
ducto si presenta pruebas científicas de que es seguro
y eficaz, afirma que lo ha evaluado un cuerpo inde-
pendiente de expertos científicos como es el Consejo
de Asuntos Científicos (Council on Scientific Affairs) de
la ADA, de acuerdo con las pautas objetivas.
Eficacia
Los fabricantes de cepillos han puesto mucho es-
fuerzo por tomar en cuenta numerosos factores di-
ferentes al diseñar modelos nuevos para afrontar el
desafío de mejorar la eliminación de la placa gracias
a la mayor eficacia del cepillo. Algunos fabricantes
también trataron de evaluar la eficacia del cepillo. El
uso entusiasta del cepillo no es sinónimo de higiene
bucal de alta calidad. Los adultos, pese a su manifies-
to esfuerzo, no son tan eficientes al eliminar la placa
como podría esperarse. La experiencia diaria en el
ejercicio de la odontología dice que los pacientes tie-
nen placa, aunque dicen hacer la limpieza. De la Rosa
y cols. (1979) estudiaron el patrón de acumulación y
eliminación de placa con el cepillado dental diario
durante un período de 28 días después de realizada
la profilaxis bucal. Como promedio quedó alrededor
de un 60% de placa después del autocepillado. Mo-
rris y cols. (2001) informaron la encuesta nacional de
salud dental del adulto en el Reino Unido en 1998 y
observaron que la proporción media de dientes con
depósito de placa fue del 30% en el grupo etario de
25-34 años y del 44% en el grupo de 65 años o más.
Por lo general se usan estudios de ejercicios de cepi-
llado para evaluar el cepillado dental. Este modelo
de estudio provee indicaciones útiles acerca de la ca-
pacidad de eliminación de placa de los cepillos den-
tales y facilita el control de las variables de confusión
como el cumplimiento.
Recientemente Slot y cols. (2012) iniciaron una re-
visión sistemática para evaluar el efecto de un solo
ejercicio con un cepillo manual. En total se hicieron
212 ejercicios de cepillado como brazos separados de
experimentos en 10 806 participantes para calcular
la puntuación de placa en peso porcentual general
promedio. La mera magnitud de la cantidad de par-
ticipantes y la heterogeneidad observada en los di-
ferentes diseños de los estudios arrojó resultados de
particular valor, porque reflejan lo que podría espe-
rarse en términos generales de un ejercicio de higiene
bucal como el de pacientes de la consulta cotidiana.
Sobre la base de las puntuaciones iniciales y finales,
se calculó el porcentaje de reducción de placa para
cada experimento tomado de estudios seleccionados.
Mediante estos datos, la diferencia promedio pesada
fue calculada como una reducción del 42% de la pun-
tuación del índice de placa con respecto a los índices
iniciales.
Un aspecto interesante de este análisis fue que la
magnitud estimada del efecto del cepillado dependió
de la puntuación del índice de placa usado para eva-
luar la magnitud del efecto. En comparación con el
índice de placa de Quigley y Hein, la estimación con
el índice de placa de la Armada arrojó una diferencia
mayor entre las puntuaciones anteriores y posterio-
res al cepillado: 30 frente a 53%, respectivamente.
El índice de placa de la Armada (Elliot y cols.
1972) y el índice de placa de Quigley y Hein (Qui-
gley y Hein 1962) y sus modificaciones son los dos
más usados para evaluar la eficiencia de eliminación
de placa con cepillos dentales. Aunque estos índices
puntúan la placa de manera diferente, entre ellos hay
una correlación firme (Cugini y cols. 2006). El índice
de placa de Quigley y Hein destaca las diferencias
en la acumulación de placa en el tercio gingival del
diente y tiende a sobrepuntuar la mitad incisal de la
corona a expensas del margen gingival. El índice de
placa de la Armada da mayor peso a la placa de la
zona gingival inmediata. Los puntajes de ambos ín-
dices son descriptivos. No representan estrictamente
escalas lineales; en cambio ascienden en gravedad.
Se asigna una puntuación 0 cuando no se encuentra
placa y puntuaciones más altas en orden ascendente,
que se corresponde en términos generales con una
mayor superficie de las caras dentarias que están cu-
biertas por placa. Debido a que la placa es incolora,
antes de puntuarla se la tiñe. Entonces, la placa se
define en sentido operativo como “material teñible”
(Fischman 1986). Esta no da estimaciones precisas de
la biopelícula dental porque no evalúa características
cualitativas.
Técnicas de cepillado
No hay una sola técnica de higiene bucal correcta para
cada paciente. La morfología de la dentición (apiña-
miento, diastemas, fenotipo gingival, etc.), el tipo y
magnitud de la destrucción del tejido periodontal y la
 Control mecánico de la placa supragingival
propia destreza manual del paciente determinan qué
tipo de elementos de higiene y técnica de cepillado
debe aconsejarse. Asimismo, hay que tener en cuenta
que durante el tratamiento de la periodontitis pue-
de ser necesario cambiar de técnicas o adaptarlas a
la situación morfológica (dientes más largos, espacios
interdentales abiertos, dentina expuesta).
La técnica ideal es la que permite una eliminación
completa de la placa en el menor tiempo posible sin
causar daño a los tejidos (Hansen y Gjermo 1971).
A lo largo del tiempo se han recomendado diferen-
tes técnicas de cepillado, pero también se las ha ido
abandonando. Estas técnicas pueden ser clasificadas
según la posición y el movimiento del cepillo.
El cepillado horizontal, probablemente la técnica de
cepillado más común, suele ser utilizada por perso-
nas que nunca han recibido enseñanza sobre técnicas
de higiene bucal. Pese a los esfuerzos que realizan los
profesionales para enseñarles a los pacientes a adop-
tar otras técnicas de cepillado más eficaces, la mayo-
ría de las personas utilizan el cepillado horizontal
porque es más sencillo. El cabezal del cepillo se co-
loca perpendicular a la superficie dentaria y se ejer-
ce un movimiento de vaivén de atrás hacia adelante
(Löe 2000). Las superficies oclusales, linguales y pa-
latinas de los dientes se cepillan con la boca abierta.
Para reducir la presión de los carrillos sobre el cabe-
zal del cepillo, las superficies vestibulares se limpian
con la boca cerrada.
El cepillado vertical (técnica de Leonard [1939])
es similar a la técnica de cepillado horizontal, pero
en sentido vertical con movimientos hacia arriba y
abajo.
El cepillado circular (técnica de Fones [1934]) se rea-
liza con los dientes cerrados. Se coloca el cepillo por
dentro del carrillo y se ejerce un movimiento circular
rápido que se extiende desde la encía superior hasta
la inferior con presión leve. En las superficies lingua-
les y palatinas se hacen movimientos hacia atrás y
adelante.
La técnica de barrido es una combinación de movi-
mientos horizontales, verticales y circulares.
El cepillado del surco (técnica de Bass [1948]) (véa-
se Recuadro 36-1) hace hincapié en la limpieza de la
zona que se halla directamente debajo del margen
gingival. El cabezal del cepillo se ubica en dirección
oblicua hacia el ápice. Las puntas de los filamentos
se orientan hacia el surco a unos 45º en relación al eje
longitudinal del diente. El cepillo se desplaza hacia
atrás y adelante con movimientos cortos sin desalojar
las puntas de los filamentos del surco. En las super-
ficies linguales de las zonas dentarias anteriores, el
cabezal del cepillo se mantiene vertical. La técnica
de Bass es muy aceptada como medio eficaz para
eliminar la placa no solo en el margen gingival sino
también en la zona subgingival. Algunos estudios se
realizaron en dientes afectados por enfermedad pe-
riodontal y programados para extracciones, en los
que el margen gingival fue marcado con una muesca
y se midió la profundidad de la limpieza subgingival.
Los estudios demostraron que con el uso de esas téc-
683
nicas de cepillado la eliminación de la placa podría
alcanzar una profundidad subgingival de aproxima-
damente 1 mm (Waerhaug 1981a).
La técnica vibratoria (técnica de Stillman [1932])
fue diseñada tanto para el masaje y la estimulación
de la encía como para limpiar las zonas cervicales de
los dientes. El cabezal del cepillo se coloca en senti-
do oblicuo hacia el ápice, con los filamentos puestos
en parte sobre el margen gingival y en parte sobre la
superficie dentaria. A continuación se ejerce presión
leve sobre el margen junto con un movimiento vibra-
torio (levemente circular) mientras se mantienen las
puntas de los filamentos sobre la superficie dentaria.
La técnica vibratoria (técnica de Charters [1948])
se creó originalmente para mejorar la eficacia de la
limpieza y para la estimulación gingival en las zonas
interproximales. La posición del cabezal del cepillo
es inversa a la de la técnica de Stillman. El cabezal
del cepillo se coloca en sentido oblicuo con las puntas
dirigidas hacia las superficies oclusales o incisales.
Se ejerce presión leve para flexionar los filamentos
e introducir con suavidad las puntas en los espacios
interproximales. Después se ejerce un movimiento
vibratorio (levemente circular) con el mango mien-
tras se mantienen las puntas de los filamentos sobre
la superficie dentaria. Esta técnica es particularmen-
te eficaz en casos de papilas interdentales retraídas,
porque es fácil introducir las puntas de los filamentos
en el espacio interdental y en pacientes ortodónticos
(Fig. 36-3).
En la técnica circular el cabezal del cepillo se colo-
ca en sentido oblicuo hacia los ápices de los dientes,
con los filamentos colocados en parte sobre el mar-
gen gingival y en parte sobre la superficie dentaria.
Se presionan apenas los costados de los filamentos
contra la encía. Después, se desplaza el cabezal del
cepillo con movimientos circulares sobre la encía y
los dientes en dirección oclusal.
Por último, la técnica de Bass/Stillman modificada
surge porque las técnicas de Bass y de Stillman fue-
ron diseñadas para concentrarse sobre la porción cer-
vical de los dientes y los tejidos gingivales adyacen-
tes. Cada una de estas técnicas puede ser modificada
para agregarle un movimiento circular. El cepillo se
coloca de una manera similar a la usada en la técnica
de Bass/Stillman. Después de activar el cabezal del
cepillo hacia atrás y adelante se lo desplaza con movi-
miento circular sobre la encía y el diente en dirección
oclusal y se introducen algunos filamentos en los es-
pacios interdentales.
En la década de 1970 varios investigadores com-
pararon diferentes técnicas de cepillado. Es difícil
comparar los resultados de esos estudios debido a
las diferentes condiciones experimentales. Hasta la
fecha no se ha comprobado que una técnica de cepi-
llado dental sea superior a otra. Ya en 1986 Frandsen
afirmó sobre este tema: “Los investigadores se han
dado cuenta de que las mejoras en la higiene bucal no
dependen de la creación de mejores técnicas de higie-
ne bucal sino del mejor desempeño de las personas
con cualquiera de las técnicas aceptadas”. Por lo tan-
684 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
(a)
(b)
to, como se ha comprobado que ninguna técnica es
claramente superior a otra, no hay razón para intro-
ducir una técnica de cepillado dental específica para
cada nuevo paciente con enfermedad periodontal. En
la mayor parte de los casos será suficiente con intro-
ducir pequeños cambios en la manera de cepillarse
propia de cada paciente, sin olvidar nunca que más
importante que la selección de una técnica determi-
nada de cepillado es la voluntad y la minuciosidad
del paciente para limpiar con eficacia sus dientes. La
implementación de las técnicas de cepillado descritas
debe hacerse acorde con las necesidades del paciente.
Por ejemplo, como la técnica de Bass fue asociada con
retracciones gingivales (O’Leary 1980) difícilmente
estaría indicada para personas con hábitos de cepilla-
do enérgico y un biotipo gingival delgado.
Frecuencia del cepillado
Aunque la ADA recomienda que se cepillen los
dientes dos veces al día con pasta fluorada y que
diariamente se limpien con hilo dental o un limpia-
dor interdental, no hay un consenso sobre la fre-
cuencia óptima del cepillado dental. No se sabe con
qué frecuencia y cuánta placa hay que eliminar para
prevenir enfermedades dentales. La mayoría de las
personas, incluidas las que sufren enfermedad perio-
dontal, no suelen ser capaces de eliminar por comple-
to la placa dental como resultado del cepillado diario.
Sin embargo, la eliminación completa de la placa no
parece ser necesaria. En teoría, el nivel apropiado de
higiene bucal es el grado de eliminación de la placa
45˚
Fig. 36-3 (a) Técnica de cepillado de Charters. El cabezal del
cepillo se coloca en la zona izquierda del maxilar superior.
Obsérvese la angulación de las cerdas contra las superficies
dentarias vestibulares. Se introducen las cerdas en las zonas
interproximales. (b) Zona palatina de la región de los incisivos
en el maxilar superior que ilustra la penetración de las cerdas
en los espacios interproximales (flechas).
que previene la gingivitis/enfermedad periodontal y
la caries en cada paciente. La prevención de la infla-
mación gingival es importante porque el estado in-
flamatorio de los tejidos blandos también favorece la
acumulación de placa (Lang y cols. 1973; Ramberg y
cols. 1994; Rowshani y cols. 2004).
Los resultados de estudios transversales han sido
equivocados cuando relacionaron la frecuencia auto-
informada de limpieza dentaria con caries y enferme-
dad periodontal. Una encuesta que usó un cuestiona-
rio para evaluar los hábitos de higiene bucal observó
que no había diferencias estadísticamente significa-
tivas en las mediciones de salud periodontal (infla-
mación gingival, profundidad de bolsa al sondeo,
pérdida de inserción) entre sujetos que realizaban un
cepillado autoinformado como aceptable (por lo me-
nos una vez al día) y como inaceptable (Lang y cols.
1994). Sin embargo, los coeficientes de correlación
revelaron que hay una relación positiva débil, pero
significativa, entre la frecuencia del cepillado dental
y la salud gingival y bucal (Addy y cols. 1990). La
enfermedad se halla más relacionada con la calidad
de su limpieza que con su frecuencia (Bjertness 1991).
Kressin y cols. (2003) evaluaron el efecto de los há-
bitos de higiene bucal sobre la conservación de los
dientes en un estudio longitudinal con seguimiento
de 26 años. Observaron que el cepillado hecho con re-
gularidad (por lo menos una vez al día) reducía en un
49% el riesgo de pérdida de dientes en comparación
con la falta de hábitos constantes de higiene bucal.
Si se deja acumular libremente la placa en la región
dentogingival, al cabo de 4 días aparecen signos asin-
 Control mecánico de la placa supragingival
tomáticos de inflamación gingival (líquido gingival)
(Egelberg 1964). La frecuencia mínima de la limpieza
dentaria necesaria para revertir la gingivitis experi-
mental inducida es una vez al día o día por medio.
Bosman y Powell (1977) indujeron periodontitis ex-
perimental en un grupo de estudiantes. Los signos de
inflamación gingival persistieron en los estudiantes
que eliminaron la placa solo cada tres días o cinco
días. En los grupos que limpiaban adecuadamente
los dientes una vez al día o cada dos días, las encías
curaron dentro de un período de 7-10 días.
Sobre la base de la observación de que el comienzo
de la gingivitis se halla más relacionado con la madu-
ración y la edad de la placa que con su cantidad se in-
vestigó la frecuencia mínima necesaria para evitar el
desarrollo de la gingivitis. Se asignó a estudiantes de
odontología y a miembros jóvenes del personal docen-
te con periodonto sano a diferentes grupos de estudio
en relación con la frecuencia de la limpieza por un pe-
ríodo de 4-6 semanas. Los resultados indicaron que los
estudiantes que había eliminado exhaustivamente la
placa una vez por día o hasta día por medio no pre-
sentaron signos clínicos de inflamación por un perío-
do de 6 semanas. Esta limpieza dentaria incluyó el uso
de elementos interproximales auxiliares (hilo dental y
palillos interdentales) así como cepillos dentales (Lang
y cols. 1973). Hay que tener cuidado al extrapolar a pa-
cientes comunes los resultados obtenidos en estudios
que incluyen a personas que saben sobre odontología.
En principio, es razonable afirmar que la elimi-
nación minuciosa de la placa mediante el cepillado,
combinada con la eliminación de la placa interdental
cada 24 horas, sea lo adecuado para prevenir la apari-
ción de gingivitis y de caries interdentales (Axelsson
1994; Kelner y cols. 1974). Desde un punto de vista
práctico, se suele recomendar que los pacientes ce-
pillen sus dientes por lo menos dos veces por día no
solo para quitar la placa sino para aplicar flúor con
los dentífricos para prevenir las caries. Este consejo
también toma en cuenta la sensación de frescura en
la boca. Puede ser deseable que la mayoría de los
pacientes lleve a cabo los procedimientos necesarios
(cepillado, y limpieza interdental) al mismo tiempo
y de la misma manera cada día. Lamentablemente,
como la gente vive apurada y tensionada, esto puede
ser difícil de lograr (Thomas 2004). Pese a que la ma-
yoría de los individuos dicen que cepillan sus dientes
por lo menos dos veces por día, a partir de estudios
epidemiológicos y clínicos es evidente que los pro-
cedimientos de higiene bucal mecánicos realizados
por la mayor parte de las personas son insuficientes
para controlar la formación de placa supragingival
y prevenir la gingivitis y formas más avanzadas de
enfermedad periodontal (Sheiham y Netuveli 2002).
Duración del cepillado
Los pacientes suelen pensar que dedican al cepilla-
do más tiempo del que le dedican realmente (Saxer
y cols. 1998). El menor tiempo dedicado al cepillado
se observó en un estudio realizado en escolares ingle-
685
ses; en el grupo etario de 13 años, los niños dedicaban
aproximadamente 33 segundos al cepillado (Macgre-
gor y Rugg-Gunn 1985). Alrededor de un tercio de los
estudios que fueron revisados informaron un tiem-
po promedio de cepillado de menos de 56 segundos,
mientras que dos tercios de los estudios informaron
un tiempo de cepillado de  56 segundos y  70 segun-
dos. Una investigación que incluyó estudiantes de
odontología como población de estudio informó un
promedio de ± 90 segundos (Ayer y cols. 1965; Ganss
y cols. 2009a). MacGregor y Rugg-Gunn (1979) infor-
maron que de un tiempo promedio de 50 segundos
solo el 10% estaba dedicado a las superficies linguales.
La mejor estimación del tiempo real de cepillado
manual varía entre 30 y 60 segundos (Van der Weij-
den y cols. 1993; Beals y cols. 2000). Hay que ser pru-
dente acerca de estas estimaciones ya que el acto de
medir el tiempo de cepillado afecta el comportamien-
to con el cepillado (MacGregor y Rugg-Gunn 1986).
El cepillado en el estudio de Van der Weijden y
cols. (1993) fue realizado por un odontólogo. Este es-
tudio comparó el efecto de la duración del cepillado
sobre la eliminación de placa con cepillos manuales
y eléctricos y empleó cinco tiempos de cepillado di-
ferentes (30, 60, 120, 180 y 360 segundos). El estudio
reveló que 2 minutos de cepillado eléctrico fueron tan
eficaces como 6 minutos de cepillado manual. Ade-
más, los autores observaron que en 2 minutos se al-
canzaba una eliminación de placa de eficacia óptima
tanto con los cepillos manuales como con los eléctri-
cos. En su reciente revisión sistemática, Slot y cols.
(2012) evaluaron el efecto del tiempo en un solo ejer-
cicios de cepillado. Sobre la base de las puntuacio-
nes de índice de placa de Quigley y Hein estimaron
la eficacia media pesada de placa representada en la
reducción del índice de placa del 27% al cabo de 1
minuto y del 41% después de 2 minutos.
En la bibliografía se identificaron seis estudios de-
dicados a saber si en el paciente adulto la duración
del cepillado se correlaciona con la eficacia de eli-
minación de la placa. Tres de esos estudios evalua-
ron el uso de cepillos eléctricos (Van der Weijden y
cols. 1996a; McCracken y cols. 2003, 2005). Un estu-
dio comparó cepillos manuales con cepillos eléctri-
cos (Preber y cols. 1991), mientras que dos estudios
evaluaron solo cepillos manuales (Hawkins y cols.
1986; Gallagher y cols. 2009). Los resultados de los
seis estudios indicaron que hubo regularidad en la
correlación entre la duración del cepillado y la canti-
dad de placa eliminada.
Sobre la base de las observaciones mencionadas,
es probable que la duración del cepillado sea una de-
terminante importante para la eliminación de la placa
en la población general. Por consiguiente, en la se-
sión de enseñanza de cepillado habría que destacarlo.
Como la eliminación de la placa tiene una correlación
fuerte con cualquier cepillo, hay que estimular que se
haga un cepillado de 2 minutos o más con indepen-
dencia de qué cepillo se use. Asimismo, es probable
que el tiempo de cepillado sea el parámetro del cepi-
llado diario eficaz de más fácil control.
686 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
Filamentos de los cepillos
Las características de un cepillo dental eficaz se corres-
ponden con las propiedades funcionales básicas de los
filamentos. Los cepillos dentales más modernos tienen
filamentos de nailon. El extremo del filamento de un
cepillo dental puede ser plano o redondeado (véase
Filamentos de extremo redondeado, más adelante).
Actualmente, los fabricantes varían la longitud o el
diámetro de los filamentos montados en el cabezal.
El grado de dureza y rigidez de un cepillo dental de-
pende de las características del filamento, como el ma-
terial, el diámetro y la longitud. Los cepillos dentales
con filamentos más delgados son más suaves mientras
que los filamentos de diámetro más grueso son más
rígidos y menos flexibles. Los filamentos curvos son
más flexibles y menos rígidos que los filamentos rectos
de igual longitud y diámetro. Asimismo, la densidad
de los filamentos en un penacho influye en la rigidez,
ya que cada filamento sostiene los filamentos adyacen-
tes y cada penacho sostiene los penachos adyacentes.
Por consiguiente, la cantidad de filamentos por pena-
cho también determina la dureza de un cepillo dental.
La mayor rigidez impedirá que los extremos de los fi-
lamentos se doblen durante el cepillado, lo que evita
el riesgo potencial de lesionar las encías. Sin embargo,
el filamento debe ser lo bastante rígido como para que
durante el cepillado se pueda ejercer la presión sufi-
ciente (fuerza de corte) para permitir la eliminación de
la placa.
La preocupación en cuanto a los filamentos se rela-
ciona sobre todo con la posibilidad de abrasionar los
tejidos duros. Supongamos que una varilla representa
un filamento de un cepillo dental. Al cepillar se ejerce
una carga vertical ascendente, que a su vez ejerce un
efecto del mismo orden de magnitud sobre la mucosa
bucal. Por lo tanto, la fuerza del cepillo, que actúa sobre
el filamento individual, es siempre tan grande como la
carga ejercida por el filamento sobre la mucosa. Si se
aumenta la carga, la carga sobre la mucosa aumenta
en la misma medida. Por consiguiente aumenta el ries-
go de lesionar los tejidos blandos porque la punta del
filamento puede penetrar en la mucosa. Sin embargo,
las varillas elásticas presentan una peculiaridad en su
comportamiento. Súbitamente se doblan en sentido la-
teral cuando se alcanza cierto límite de carga. Cuando
se dobla, la varilla cede elásticamente (sin romperse)
en forma repentina y la carga sobre la mucosa bucal
disminuye abruptamente. Por lo tanto, la varilla, a tra-
vés de su extremo, no puede transferir a la mucosa una
carga superior a la de su límite de torsión.
Hasta 1967 la mayor parte de la gente compraba
cepillos duros (Fanning y Henning 1967). El desplaza-
miento de la preferencia hacia los cepillos blandos de
diseño específico fue paralelo al cambio que ocurrió
en la atención de la salud bucal cuando el cálculo fue
el principal factor etiológico de la enfermedad perio-
dontal (Mandel 1990). La concentración de la placa, es-
pecialmente en la zona gingival, y la atención dirigida
al cepillado intracrevicular influyeron en gran medi-
da en el cambio de filamentos duros por suaves, en
particular debido a la preocupación que generaba el
traumatismo de los tejidos gingivales (Niuemi y cols.
1984). Los filamentos suaves se recomiendan siempre
para el cepillado del surco, como en la técnica de Bass.
Los pacientes pueden cepillar las zonas cervicales sin
temor a sentir molestias o a lastimar los tejidos blan-
dos. Sin embargo, varios estudios demostraron que se
limpia mucho mejor con cepillos de rigidez intermedia
y duros que con cepillos de cerdas blandas (Robertson
y Wade 1972; Versteeg y cols. 2008a). Por ello, los fila-
mentos deben tener un grado de rigidez para crear la
suficiente abrasión y desprender los depósitos de pla-
ca. No tiene sentido usar un cepillo dental con filamen-
tos muy delgados que solo pasan sobre el diente y, de-
bido a la falta de carga, no limpian la superficie del
diente. Sin embargo, para no lesionar las encías cuan-
do se ubica el cepillo dental no deben ser demasiado
duros; cuanto más duros son los filamentos tanto ma-
yor es el riesgo de crear abrasiones gingivales (Khocht
y cols. 1993). Las personas también tienden a preferir
los cepillos de dureza entre mediana y dura porque
sienten que sus dientes quedan más limpios después
de cepillar con un cepillo más rígido. Versteeg y cols.
(2008a) comprobaron que cuando no hay indicación
clínica para usar un cepillo suave, el consejo profesio-
nal acerca de la eficacia debe ser usar un cepillo dental
de rigidez mediana. Los cepillos de filamentos suaves
son particularmente recomendables para lapsos corto
después de cirugías periodontales a pacientes en en-
cías muy inflamadas o que tienen mucosa sensible de
textura natural fina y atrófica. Sin embargo, el tema
de la rigidez del filamento no interesa por sí mismo.
También hay que tomar en cuenta la interacción con
la pasta dental. La capacidad de un cepillo dental de
conservar y mover el abrasivo sobre la superficie den-
taria afecta la magnitud de la abrasión del tejido duro
(véase Abrasión por cepillado, más adelante).
Filamentos de extremo redondeado
El redondeamiento del extremo se fue incorporando al
proceso de fabricación de los cepillos dentales para re-
ducir la abrasión gingival (Fig. 36-4). El razonamiento
Fig. 36-4 Filamentos cónicos del cepillo dental.
 Control mecánico de la placa supragingival
Fig. 36-5 Filamentos de extremo redondeado.
de que las puntas suaves de los filamentos causarían
menor agresión que las puntas filosas o las proyeccio-
nes irregulares ha sido validado por estudios en ani-
males y clínicos (Breitenmoser y cols. 1979). Danser y
cols. (1998) evaluaron dos clases de extremos redon-
deados y observaron su efecto sobre la incidencia de
la abrasión. Sin embargo, la forma en que están redon-
deados los extremos no tuvo efecto sobre el nivel de
eliminación de placa. Los filamentos cónicos (Fig. 36-
5) tienen extremos con forma de un elipsoide en lugar
de una semiesfera. Se ha sugerido que esta forma da a
los filamentos una terminación muy suave, combina-
da con buena estabilidad del cuerpo del filamento. En
consecuencia, se introdujo mayor flexibilidad a los fi-
lamentos, lo que presumiblemente es menos lesivo. La
eficacia de los extremos cónicos ha sido ensayada en
estudios de laboratorio y se comprobó que llegan a las
zonas interproximales de los dientes, debajo de la línea
de la encía y dentro de las fisuras. Los resultados de
estudios clínicos que comparan filamentos de extremo
redondeado con extremos planos han sido ambiguos
(Dorfer y cols. 2003; Versteeg y cols. 2008b).
Desgaste y cambio de cepillo
El sentido común dicta que hay que cambiar los cepi-
llos dentales porque los filamentos y los penachos no
conservan su forma por siempre. Los cepillos com-
pletamente desgastados pierden su capacidad de qui-
tar la placa con eficacia. Lo más probable es que esto
ocurra porque se pierde la fuerza de corte, a medida
que las puntas de los filamentos dejan de desprender
la placa. Es difícil establecer cuál es el momento exac-
to en que hay que cambiar el cepillo. Por lo general,
las asociaciones odontológicas, los profesionales y la
industria afín aconsejan cambiar el cepillo cada 3-4
meses. Si bien el consejo parece razonable, hay pocos
estudios clínicos que prueben que la recomendación
sea correcta. Los pacientes no siguen el consejo; las
evidencias indican que la antigüedad promedio de
un cepillo varía entre 2,5 y 6 meses (Bergstrom 1973).
Como promedio, cada persona en los Estados Unidos
compra tres cepillos dentales cada 2 años.
687
El sentido común sugiere que un cepillo dental
gastado, con filamentos abiertos o desgastados, pier-
de su resiliencia y es menos posible que sirva igual
que uno nuevo para eliminar la placa. Debido a la va-
riabilidad de las técnicas de su cepillado y a la fuerza
ejercida por cada persona, el grado de desgaste varía
mucho entre una persona y otra. Asimismo es posible
que diferentes cepillos, fabricados con materiales di-
versos, presenten distintas longevidades.
Como muchos pacientes usan un cepillo por períodos
mucho más prolongados que el tiempo recomendado
de 3 meses, es importante saber si el desgaste excesivo
tiene importancia clínica. No hay evidencias concluyen-
tes sobre la relación entre el desgaste del cepillo dental
y la eliminación de placa. La antigüedad del cepillo en
sí misma no es un parámetro decisivo de la eficacia de
remoción de placa. Los estudios con cepillos desgasta-
dos en el laboratorio revelaron que esos cepillos usados
tenían una eficacia inferior a la de los cepillos nuevos
(Kreifeldt y cols. 1980; Warren y cols. 2002). Pero los ce-
pillos gastados por medios artificiales pueden no repro-
ducir las características de un cepillo gastado de manera
natural. Es inevitable que el desgaste de cepillos en el
laboratorio sea uniforme y no refleje las variaciones que
ocasiona el uso normal del cepillo. La mayor parte de
los estudios en los que se usaron cepillos desgastados
de manera natural no observaron una disminución es-
tadísticamente significativa del descenso de las puntua-
ciones de placa en toda la boca después del cepillado,
en comparación con el uso de cepillos nuevos (Daly y
cols. 1996; Sforza y cols. 2000; Tan y Daly 2002; Conforti
y cols. 2003; Van Palenstein Helderman y cols. 2006). En
un estudio reciente, Rosema y cols. (2013) evaluaron la
eficacia de eliminación de placa y hallaron que la tasa
de desgaste parecía ser un factor determinante en cuan-
to a la pérdida de eficacia.
Así, el consejo de reemplazo tiene que relacionarse
más con el desgaste que con la antigüedad del cepi-
llo. En este sentido, el desgaste, como puede obser-
varlo un consumidor, se mide porque las cerdas es-
tán dobladas, apelmazadas, curvas y deshilachadas
y no por el efecto de conicidad de los extremos del
filamento. Kreifeldt y cols. (1980) estudiaron el afina-
miento de los extremos de los filamentos del cepillo
dental enfocados en el desgaste del cepillo y compro-
baron que los cepillos nuevos eliminan la placa con
mayor eficacia que los viejos. Asimismo, observaron
que los cepillos gastados se afinaban desde el lugar
de inserción hacia el extremo libre. Así por ejemplo,
se vio que se afinaban desde 0,28 mm en un extremo
hasta 0,02-0,015 mm en el extremo libre. Su conclu-
sión fue que, entre los factores de desgaste, el que
más contribuía a la pérdida de eficacia era el afina-
miento. Su explicación de esta observación fue que,
a medida que el diámetro del filamento se afina, el
cepillo se suaviza y retira menos placa. Sobre la base
de este fenómeno de afinamiento, algunos cepillos
que se venden en el comercio tienen filamentos que
cambian de color después de un cierto tiempo de uso.
Estos indicadores del desgaste del cepillo le recuer-
dan al paciente que es tiempo de cambiarlo.
688 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
Cepillos eléctricos (véase Recuadro 36-2)
En personas bien motivadas y adiestradas en forma
adecuada que desean invertir el tiempo y el esfuer-
zo necesarios, las medidas mecánicas basadas en el
empleo de cepillos dentales tradicionales y elemen-
tos manuales auxiliares (interdentales) son eficaces
para eliminar la placa. Sin embargo, no es fácil man-
tener una dentición casi sin placa. El cepillo eléctrico
representa un adelanto que posee la posibilidad de
mejorar la eliminación de la placa y motivar al pa-
ciente. Los cepillos eléctricos ingresaron en el merca-
do alrededor de la década de 1940 y comenzaron con
aparatos como el Motodent (cepillo de cabezal circu-
lar) y el Toothmaster (de cabezal recto). En el Museo
Nacional de Odontología de Baltimore (Maryland) se
encuentra un ejemplar de este último. Los primeros
cepillos eléctricos que se comercializaron con éxito
fueron introducidos hace más de 50 años. En 1954,
el inventor suizo Dr. Philippe Guy E. Woog inventó
un cepillo eléctrico motorizado oscilante. Más ade-
lante, este cepillo fue perfeccionado por Bemann y
Woog y apareció por primera vez en Suiza en 1956.
En 1959, fue presentado en los Estados Unidos como
Broxodent durante la celebración del centenario de
la ADA por E. R. Squibb & Sons. Este primer cepillo
eléctrico era un aparato que se enchufaba y las cerdas
se movían de un lado al otro. En 1961, General Elec-
tric introdujo un modelo con pila recargable (Darby
y Walsh 2003) denominado Automatic Toothbrush,
que pronto tomó la delantera de lo que resultó ser un
mercado sumamente competitivo.
Los primeros cepillos eléctricos fueron básica-
mente versiones mecanizadas de cepillos manua-
les, cuyas cerdas tenían un movimiento de vaivén,
a imitación de cómo usaban las personas el cepillo
manual. Los estudios sobre el uso de los primeros ce-
pillos eléctricos revelaron que no había diferencias en
la eliminación de la placa con los manuales, aunque
tenían efectos mixtos sobre la gingivitis. En 1966, el
consenso de los trabajos de investigación sobre el ce-
pillado dental del Congreso Mundial de Periodoncia
fue: “en personas no orientadas por el odontólogo, en
personas no muy motivadas o en personas con difi-
cultad para dominar una técnica de cepillado manual
adecuada, el uso de un cepillo eléctrico con los movi-
mientos que le son propios puede dar por resultado
una mejor y más frecuente limpieza de los dientes”.
Desde la década de 1980 ha habido enormes ade-
lantos en la tecnología de cepillos dentales eléctricos.
Se crearon diversos cepillos eléctricos para mejorar
la eficacia de la eliminación de la placa mediante
el incremento de la velocidad de los filamentos, la
frecuencia del movimiento y diversas formas y mo-
vimientos de los filamentos. Allí donde los cepillos
eléctricos más antiguos utilizaban una combinación
de movimientos horizontales y verticales en estre-
cha semejanza con los movimientos de vaivén de las
técnicas de cepillado tradicionales, los diseños más
modernos aplican el movimiento circular u oscilato-
rio circular o penachos que se mueven en un sentido
y después en otro. El cepillo eléctrico que en la dé-
cada de 1980 se despegó del modo de cepillado tra-
dicional y en cambio imita el movimiento rotatorio
del cepillo de profilaxis fue el Rotadent (Zila, Fort
Collins, Colorado, Estados Unidos) (Boyd y cols.
1989). Se vendía con tres cabezales de formas dife-
rentes para facilitar el acceso a todos los sectores de
la cavidad bucal. Sin embargo, el consumidor lo halló
difícil de manejar. En la década de 1980 se introdujo
el Interplak (Conair, Stamford, Connecticut, Estados
Unidos), con penachos de cerdas independientes que
realizaban un movimiento de rotación y contrarrota-
ción (Van der Weijden y cols. 1993). Si bien era eficaz,
perdió popularidad debido al complicado sistema de
velocidades que no podían funcionar con la naturale-
za abrasiva de la pasta dental.
La creación de un cepillo con cabezal redondo os-
cilatorio de Braun (Kronberg, Alemania) simplificó el
manejo del cepillo. Las cerdas de movimiento oscila-
torio circular están diseñadas con cabezales redondos
que se mueven hacia atrás y adelante con movimien-
tos alternados de un tercio en sentido de las agujas del
reloj y después en sentido contrario. El cepillo dental
redondo oscilatorio original, el Braun Oral-B Plaque
Remover (D5), tenía un cabezal pequeño con mo-
vimientos circulares oscilatorios a una velocidad de
2 800 rotaciones oscilatorias/min. Otra versión de
este cepillo, el Braun Oral-B Ultra Plaque Remover
(D9), mantiene el movimiento circular pero a mayor
velocidad (3 600 rotaciones/min). Un estudio clínico
con el D9 demostró tener equivalencia en la seguri-
dad y una tendencia a mayor eliminación de placa
(Van der Weijden y cols. 1996b). Nuevas evoluciones
en la tecnología de los cepillos de movimiento circular
y oscilatorio constituyó el agregado de vibraciones de
alta frecuencia en el sentido de las cerdas, lo que creó
movimientos tridimensionales durante el cepillado.
Esta modificación fue concebida para mejorar la pe-
netración y la eliminación de placa de los espacios
proximales de los dientes. Los estudios demostraron
que los movimientos tridimensionales efectuados
por el cepillo son seguros y más eficaces en cuanto a
eliminación de placa (Danser y cols. 1998).
Otro adelanto de esta tecnología fue la creación
de cepillos dentales sónicos, cuyos filamentos tienen
un movimiento de alta frecuencia superior de apro-
ximadamente 30 000 vibraciones/min. Por ejemplo
el cepillo sónico recargable Oral-B Sonic Complete
(Oral-B Laboratories, Boston, Massachusetts, Esta-
dos Unidos) y el Philips Sonicare Elite (Philips Oral
Healthcare, Snoqualmie, Washington, Estados Uni-
dos) operan en sentido lateral a una frecuencia de
260 Hz pero se basan en diferentes tecnologías. Los
cepillos dentales con movimiento de las cerdas a alta
frecuencia generan un flujo de líquido turbulento en
la cavidad bucal. Este flujo causa fuerzas hidrodiná-
micas (fuerzas de corte) que actúan paralelas a una
superficie. La vibración de las cerdas del cepillo pue-
de permitir la transferencia de energía en la forma de
ondas sonoras de presión. Varios estudios in vitro
han indicado que con estos efectos hidrodinámicos
 Control mecánico de la placa supragingival
Fig. 36-6 Visión general de la evolución de los cepillos dentales
eléctricos, desde uno que imita al cepillo manual hasta
cabezales con movimiento de alta frecuencia. De izquierda
a derecha: Braun D (cortesía de Braun), Rotadent (cortesía
de Rotadent), Interplak (cortesía de Conair), Braun/Oral-B
Triumph (cortesía de Braun y Oral-B) y Sonicare Elite
 conclusión fue que los dos cepillos redujeron la infla-
(cortesía de Philips).
es posible lograr la reducción de la biopelícula sin
contacto. Sin embargo, todavía no se comprobaron
otros efectos beneficiosos in vivo de eliminación de
mayores cantidades de placa sin contacto (Schmidt
y cols. 2013).
No hay que considerar que el cepillo eléctrico sea
un sustituto de una técnica de limpieza interdental
específica, como el uso del hilo dental, sino que pue-
de ofrecer ventajas en cuanto al mejoramiento gene-
ral de la higiene bucal.
Cepillos eléctricos contra cepillos manuales
En cierta medida, las características del diseño mo-
derno de los cepillos dentales eléctricos han superado
las limitaciones de la destreza manual de los usuarios
(Fig. 36-6). Estos cepillos dentales modernos elimi-
nan placa en menor tiempo que los cepillos manua-
les. Lleva 6 minutos eliminar con un cepillo manual
el mismo porcentaje de placa que se retira en 1 minu-
to con un cepillo eléctrico en manos de un operador
profesional (Van der Weijden y cols. 1993, 1996a). La
nueva generación de cepillos eléctricos tiene mayor
eficacia de eliminación de placa y control de la infla-
mación gingival en las superficies dentales (Egelberg
y Claffey 1998). Esta superioridad fue demostrada
con claridad en un estudio realizado en dientes ex-
traídos (Rapley y Killoy 1994).
La evidencia colectiva que ha sido sintetizada en
dos revisiones sistemáticas independientes confir-
maron que los cepillos de movimiento circular osci-
latorio tienen mayor eficacia que los cepillos dentales
manuales en la reducción de la placa y la gingivitis
(Sicilia y cols. 2002; Robinson y cols. 2005). Los cepi-
llos electrónicos con este modo de acción redujeron
la placa en un 7% y el sangrado gingival al sondeo
en un 17% en comparación con los cepillos manuales
(Robinson y cols. 2005).
La conclusión de una revisión del Cochrane Oral
Health Group (Robinson y cols. 2005) fue que hay
689
evidencias firmes solo para los cepillos con movi-
miento circular oscilatorio que permiten considerar-
los superiores desde el punto de vista clínico a los
cepillos manuales y que permiten mayores reduccio-
nes de placa y gingivitis. Todos los efectos colaterales
fueron localizados y temporales. Los análisis de sen-
sibilidad revelaron que los resultados fueron sólidos
cuando se seleccionaron ensayos de alta calidad y no
había sesgos de publicación.
Algunos estudios clínicos han comprobado que la
tecnología sónica es semejante o más eficaz que un
cepillo manual para eliminar la placa y reducir la in-
flamación gingival (Johnson y McInnes 1994; Tritten
y Armitage 1996; Zimmer y cols. 2000; Moritis y cols.
2002). Tritten y Armitage (1996) comparon el Soni-
care Advance con un cepillo manual tradicional en
un estudio de grupos paralelos de 12 semanas y su
mación gingival con la misma eficacia.
Se sabe que los cepillos eléctricos modernos esti-
mulan el cumplimiento prolongado. En un estudio
en el que participaron pacientes con periodontitis
y mal cumplimiento persistente Hellstadius y cols.
(1993) hallaron que el cambio de un cepillo manual
por uno eléctrico reducía los niveles de placa y que
esa reducción se mantenía por un período de entre
12 y 36 meses. El cepillo eléctrico mejoró significati-
vamente el cumplimiento y los pacientes expresaron
una actitud positiva hacia el nuevo cepillo. Otro estu-
dio publicó que el 62% de la gente seguía usando sus
cepillos eléctricos a diario por 36 meses después de
comprados (Stalnacke y cols. 1995). En una encuesta
realizada en Alemania, la mayor parte de los odon-
tólogos afirmaron que el tiempo que dedicaban sus
pacientes al cepillado dental era muy poco (Warren
1998). Aproximadamente la mitad de los odontólo-
gos afirmaron que aconsejaban a sus pacientes que
usaran cepillos eléctricos y la gran mayoría de ellos
pensaban que, si los pacientes comenzaban a utilizar
un cepillo eléctrico, el estado de sus dientes y de sus
encías mejoraría. Los hallazgos de un estudio esta-
dounidense basado en la práctica que incluyó a una
gran cantidad de personas que cambiaron un cepillo
dental manual por el Braun Oral-B Ultra Plaque Re-
mover (D9) confirmaron los datos del estudio ale-
mán (Warren y cols. 2000).
Comparación de diferentes cepillos eléctricos
El comercio actual está repleto de docenas de cepillos
eléctricos. La elección abarca desde cepillos rotato-
rios con pila descartable baratos hasta cepillos eléc-
tricos recargables complejos.
Dos estudios que aplicaron el mismo modelo
experimental de gingivitis compararon un cepillo
Sonicare y un cepillo Oral-B con movimiento circu-
lar oscilatorio. En ambos estudios el cepillo con mo-
vimiento circular oscilatorio mejoró el nivel de salud
gingival (Putt y cols. 2001; Van der Weijden y cols.
2002a). Estos hallazgos confirmaron los de un estudio
transversal de 6 semanas (Isaacs y cols. 1998) en el
690 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
cual la mejoría del estado gingival fue 8,6% mayor con
el cepillo de movimiento circular oscilatorio. Rosema y
cols. (2005) compararon el Sonicare Elite con el Oral-B
Professional Care 7000 y aquí también hallaron que el
cepillo de pulsación circular oscilatoria era más eficaz.
Para establecer la superioridad del cepillo eléctrico
sobre todo otro modo, la revisión más reciente realiza-
da en colaboración , el Cochrane Oral Health Group valo-
ró la evidencia colectiva sobre la eficacia de los cepillos
eléctricos y sus efectos sobre la salud bucal (Deacon y
cols. 2011). Los criterios de selección fueron estudios
aleatorizados que comprendieran por lo menos 4 se-
manas de cepillado supervisado de participantes sin
impedimentos en su destreza manual y compararon
dos o más cepillos eléctricos con diferentes modos
de acción. Los cepillos con movimiento de rotación-
oscilación redujeron la placa y la gingivitis más que
los de movimiento de vaivén en plazos breves. Sin
embargo, la diferencia fue pequeña y su importancia
clínica, poco clara. Debido a los números bajos de en-
sayos que usaron otros tipos de cepillos eléctricos no
se extrajo ninguna otra conclusión definitiva en cuanto
a la superioridad de un tipo de cepillo sobre otro. Pero
destaquemos que la falta de evidencias no es evidencia
de ausencia y podría ser que futuros ensayos mues-
tren la superioridad de diseños específicos de cepillos
dentales. Se precisan más estudios antes de que los
prestadores de salud puedan ofrecer al público prue-
bas basadas en la evidencia acerca del rendimiento de
diferentes cepillos dentales eléctricos.
Seguridad
La seguridad de los cepillos dentales eléctricos ha sido
una preocupación de los odontólogos. Un temor era
que se los usara de manera compulsiva y excesiva.
Por ejemplo, los usuarios entusiastas del cepillo eléc-
trico podrían ejercer una fuerza excesiva y compro-
meter sus tejidos gingivales con lo cual promoverían
retracciones. En una revisión sistemática reciente de
los efectos de cepillos rotatorios oscilantes y cepillos
manuales sobre los tejidos duros y blandos, los auto-
res establecieron la seguridad de este diseño de cepillo
dental lo más ampliamente posible (Van der Weijden
y cols. 2011). Investigaron la bibliografía existente
mediante bases de datos electrónicas para todo es-
tudio que comparara la seguridad de los cepillos de
rotación-oscilación con la de los cepillos manuales, in-
cluidos todos los niveles de evidencia, salvo los más
débiles. Habiendo extraído los datos relevantes de los
35 trabajos originales más apropiados, se agruparon
los datos según diseño de investigación (ensayos con-
trolados aleatorizados con seguridad como resultado
primario, ensayos en los cuales la seguridad fue el
resultado secundario, estudios que utilizaron marca-
dores sustitutos de seguridad y estudios basados en
pruebas de laboratorio). Dentro de estos grupos, por
lo general, los diseños de los estudios originales eran
tan diversos que fue imposible reunir los resultados en
un solo análisis estadístico. Sin embargo, los datos ori-
ginales regularmente no indicaron problemas con la
seguridad de los cepillos de rotación-oscilación. Pero
la mayoría de los ensayos consideraron a la seguridad
como resultado secundario. Por ello la evidencia solía
ser anecdótica más que cuantitativa. La conclusión de
los autores de la revisión fue: “Esta revisión sistemá-
tica de un cuerpo grande de investigación publicada
demostró que los cepillos con movimiento oscilatorio
fueron más seguros que los cepillos manuales y colec-
tivamente indican que no hay evidencias de que plan-
teen un problema clínico relevante acerca de los tejidos
duros o blandos”. Los resultados coincidieron con las
observaciones de Robinson y cols. (2005) y Deacon y
cols. (2011) en que las revisiones informaron solo efec-
tos colaterales transitorios y menores. En la actualidad
no hay revisiones sistemáticas de ningún otro tipo de
cepillos eléctricos.
Cepillos eléctricamente activos (iónicos)
A lo largo de los años se han comercializado diver-
sos cepillos dentales (iónicos, electrónicos y eléctri-
camente activos) diseñados para enviar una corriente
electrónica pequeña, imperceptible, a través del cabe-
zal hacia las superficies dentarias presumiblemente
para desprender la placa dental y perturbar la unión
electrostática de las proteínas de la placa a las super-
ficies de los dientes. De este modo se aumentaría la
eficacia de los cepillos en la eliminación de la placa.
Los electrones deben eliminar los iones H+ del ácido
orgánico de la placa que pueden generar la descom-
posición de la placa bacteriana (Hoover y cols. 1992).
El primer registro de un cepillo dental con carga eléc-
trica, el “Dr. Scott’s Electric Toothbrush” fue hallado
en el número de febrero de 1886 de la revista semanal
Harper. Allí se decía que el mango del cepillo del Dr.
Scott estaba “cargado con una corriente electromag-
nética que actúa sin descarga e inmediatamente sobre
los nervios y los tejidos de los dientes y encías (…)
detiene las caries (…) y restaura el espesor natural del
esmalte”.
Hotta y Aono (1992) estudiaron un cepillo dental
manual activado por electricidad diseñado con un
elemento piezoeléctrico en el mango. Este cepillo ge-
neraba un potencial de voltaje que correspondía al
movimiento de torsión del mango cuando se efectua-
ba el cepillado dental. En este estudio no se observó
diferencia alguna entre el placebo y el cepillo activado
por electricidad. Otros cepillos dentales, que según
los anuncios ejercen un efecto “electroquímico”sobre
la placa dental tienen un semiconductor de óxido de
titanio (TiO2) incorporado en el mango del cepillo.
En presencia de luz, los electrones de energía baja
saturada del semiconductor húmedo se transforman
en electrones de alta energía. Se midió que entre el
semiconductor y el diente pasaba una corriente elec-
trónica de aproximadamente 10 nA (Weiger 1988).
Algunos estudios clínicos de corto plazo sobre el uso
de esta clase de cepillos han documentado efectos be-
neficiosos en términos de reducción de placa y gingi-
vitis (Hoover y cols. 1992; Galgut 1996; Weiger 1998;
Deshmukh y cols. 2006), mientras que otros no lo ha-
 Control mecánico de la placa supragingival
llaron (Puchery cols. 1999; Moreira y cols. 2007). Un
estudio de 6 meses registró índices de placa inferio-
res y mejoría de la gingivitis con cepillos iónicos en
comparación con los controles, pero estos hallazgos
no fueron sustanciados en estudios ulteriores de 6 y 7
meses (Van der Weijden y cols. 1995, 2002b).
Limpieza interdental
En la bibliografía hay confusión acerca de las defi-
niciones de los sitios proximal, interproximal e in-
terdental. Los índices que se utilizan habitualmente
no son adecuados para evaluar el porcentaje de pla-
ca interdental (directamente por debajo del área de
contacto) y por eso limitan la interpretación de la
eliminación de esa placa. El Congreso Europeo so-
bre Control Mecánico de la Placa (European Workshop
on Mechanical Plaque Control) propuso en 1998 las si-
guientes definiciones. Áreas proximales son los es-
pacios visibles entre los dientes que no están debajo
del área de contacto. En estado de salud, estas áreas
son pequeñas aunque pueden aumentar de tamaño
después de la pérdida de inserción periodontal. Los
términos interproximal e interdental son intercambia-
bles y se refieren al área que se encuentra por debajo
del punto de contacto y en relación con él.
El fundamento para considerar la limpieza inter-
dental bajo un encabezamiento separado del de ce-
pillado dental se relaciona con que se considera que
el cepillado dental es óptimo para limpiar bien solo
las superficies planas de los dientes, esto es, las caras
vestibular, lingual y oclusal con excepción de fosas
y fisuras. Los cepillos dentales no llegan a las super-
ficies proximales de los dientes con la misma efica-
cia con que llegan a las caras proximales ni llegan a
las áreas interproximales entre los dientes adyacen-
tes. Por lo tanto, hay que seleccionar medidas para
el control de la placa interdental que complementen
el control de la placa realizado por el cepillo dental
(Lang y cols. 1977; Hugoson y Koch 1979). La encía
interdental ocupa las troneras entre dos dientes por
apical a su punto de contacto. Es una zona “prote-
gida” a la que es difícil acceder cuando los dientes
se hallan en posición normal. En las poblaciones que
usan cepillo dental, las superficies interproximales de
premolares y molares son los sitios predominantes
de placa residual. La eliminación de placa de estas
superficies sigue siendo un objetivo válido porque,
en los pacientes con propensión a las enfermedades
periodontales, la gingivitis y la periodontitis suelen
ser más avanzadas en esta zona interdental que en
las caras vestibulares (Löe 1979). Las caries dentales
también son más frecuentes en la región interdental
que en las caras lisas vestibulares. Un principio fun-
damental de la prevención es que el efecto es mayor
donde el riesgo de enfermedad es mayor. Por lo tan-
to, la eliminación de la placa interdental, que no se
consigue con el cepillo dental, es de importancia deci-
siva para la mayor parte de los pacientes.
Las diversas técnicas de limpieza interdental abar-
can desde el uso del hilo dental hasta el empleo de
691
Cuadro 36-1 Técnicas de limpieza interdental recomendadas
para situaciones particulares en la boca.
Situación
Técnica de limpieza
interdental
Papilas interdentales intactas Hilo dental o palillos
Espacio interdental estrecho finos
Retracción papilar moderada Hilo dental, palillo o ce-
Espacio interdental levemente abierto pillo interdental pequeño
Pérdida completa de papila Cepillo interdental
Espacio interdental abierto
Espacio de tronera ancho Cepillo unipenacho o
Diastema, diastema por extracción multipenacho
Furcación o superficie posterior del Tira de gasa
molar más distal, concavidades o
surcos radiculares
elementos eléctricos auxiliares introducidos más re-
cientemente. El uso del hilo dental es la técnica más
usada porque se la puede aplicar con eficacia en casi
todas las situaciones clínicas. En cambio, no todos
los implementos de limpieza interdental son aptos
para todos los pacientes o todos los tipos de denti-
ción. Deben tomarse en cuenta factores tales como el
contorno y la consistencia de los tejidos gingivales,
el tamaño de los espacios interdentales, la posición
y la alineación de los dientes y la destreza y la mo-
tivación del paciente cuando se aconseja una técnica
de limpieza interdental. Para cada paciente se selec-
cionarán los elementos de higiene interdental más
apropiados. La selección efectuada entre los nume-
rosos productos comerciales disponibles depende
en su mayor parte del tamaño y la forma del espacio
interdental así como de la morfología de la superfi-
cie dentaria proximal. En las personas con contornos
gingivales y troneras normales se recomendará el uso
de hilo o cinta dental. En sitios en los que la retrac-
ción del tejido blando ha aumentado el paso del hilo
se torna cada vez menos eficaz. En esos casos se debe
recomendar otra técnica (palillos interdentales o ce-
pillos interdentales). Además, recordemos que puede
ser necesario cambiar las indicaciones sobre la lim-
pieza en la medida en que la eficacia del tratamiento
y las mejorías que aporta la higiene bucal modifican
la forma de las regiones interproximales.
Una conclusión de una revisión de las técnicas
de limpieza interdental (Warren y Chater 1996) fue
que todos los métodos tradicionales son eficaces pero
cada técnica debe adaptarse a cada paciente así como
a la situación particular de su boca (Cuadro 36-1).
Además, para que la eficacia sea máxima, el asesora-
miento sobre higiene bucal debe contener la informa-
ción suficiente como para que el paciente sea capaz
de identificar cada sitio para que, a su vez, sepa se-
leccionar un elemento y limpiar con eficacia todas las
superficies interdentales (Claydon 2008). El punto de
partida es la evaluación de los productos existentes.
Un elemento de limpieza ideal debe serle cómodo al
paciente, eliminar bien la placa y no lesionar los teji-
dos duros ni blandos. El sangrado gingival durante
la limpieza interdental puede ser producto de trau-
692 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
matismos como laceraciones o erosiones gingivales o
ser indicio de inflamación. Los pacientes deben saber
que el sangrado de por sí no es un signo de que hay
que evitar la limpieza; más bien señala la presencia
de una inflamación que debe ser tratada (Gillette y
Van House 1980).
Hilo y cinta dentales (véase Recuadro 36-3)
De todas las técnicas usadas para eliminar la placa in-
terproximal, el hilo dental es la recomendada con ma-
yor frecuencia. El invento del hilo dental moderno se
atribuye a Levi Spear Parmly, un dentista oriunda de
Nueva Orleans. Ya en 1815, Parmly recomendaba el uso
del hilo dental con un trozo de hilo de seda. En 1882,
Codman y Shurtleft Company de Randolph, Massachu-
setts, comenzó la fabricación masiva de hilo de seda sin
encerar para uso comercial. En 1898, Johnson y Johnson
Company de New Brunswick, Nueva Jersey, radicó la
primera patente de hilo dental. Charles C. Bass creó un
hilo de nailon como sustituto del hilo de seda durante la
Segunda Guerra Mundial. Asimismo fue quien llevó el
uso del hilo dental a un lugar importante de la higiene
dental.
El hilo y la cinta dental, un tipo de hilo dental más
ancho, son muy útiles en los sitios en que la papila in-
terdental ocupa por completo el espacio de la tronera.
Cuando se los utiliza en forma apropiada eliminan has-
ta el 80% de la placa proximal. También elimina la placa
subgingival porque el hilo dental puede introducirse
hasta 2-3,5 mm debajo de la punta de la papila (Waer-
haug 1981b). Se dispone de varios tipos de hilo dental
(encerados, sin encerar). Los estudios realizados no de-
mostraron diferencias entre la eficacia del hilo dental
con cera o sin ella. El hilo sin cera suele ser aconsejado
para pacientes con contactos dentarios normales por-
que se desliza con facilidad por la superficie de contac-
to. Es el hilo más delgado disponible, si bien cuando se
lo usa cubre una superficie mayor que el hilo encerado.
El hilo encerado se recomienda para pacientes con con-
tactos dentarios ajustados.
El factor más importante en cuanto a su influencia
sobre el uso diario es la facilidad de su empleo. El uso del
hilo dental es complicado y a mucha gente le cuesta do-
minarlo. A diferencia del cepillo dental pocas personas
han aprendido cómo usar bien el hilo dental. Sin embar-
go, como sucede con otras destrezas, es posible apren-
der a usar el hilo y los pacientes a quienes se les ense-
ña a hacerlo aumentan su frecuencia de uso (Stewart
y Wolfe 1989). Es conveniente enseñar la técnica paso
por paso (véase Recuadro 36-3) y es necesario repetir y
reforzar el uso del hilo dental. Como mucha gente cree
que la finalidad del hilo dental es quitar restos de ali-
mentos se les dirá que el objetivo es eliminar la placa
que se adhiere a la superficie de los dientes.
Para facilitar la utilización del hilo se puede usar un
portahilo. El portahilo se puede volver a usar y suele ser
de material plástico, durable, liviano y de fácil limpieza.
La investigación revela que las reducciones de la biope-
lícula y de gingivitis son equivalentes se use el hilo ma-
nualmente o con portahilo. Se han introducido aparatos
eléctricos para usar el hilo. No hubo diferencia alguna
con el uso manual en cuanto a eliminación de placa o
reducción de la gingivitis, si bien algunos pacientes pre-
fieren el aparato automático (Gordon y cols. 1996).
El uso del hilo lleva tiempo. Cuando el paciente no
desea usar el hilo hay que indicarle otros elementos de
higiene interdental aun cuando sean menos eficaces. Si
un paciente halla que una técnica o un elemento es más
atractivo, el cumplimiento a largo plazo se torna un ob-
jetivo más alcanzable. Si bien está claro que el hilo usa-
do en forma adecuada elimina la placa de manera muy
eficaz, no hay pruebas de que esté indicado sistemáti-
camente en pacientes adultos con tejidos periodontales
conservados (Burt y Eklund 1999).
Hay dos revisiones sistemáticas acerca de la efi-
cacia del hilo dental. En la primera, Berchier y cols.
(2008) evaluaron las evidencias colectivas para de-
terminar la eficacia del hilo dental en combinación
con el cepillado dental y los parámetros clínicos de
gingivitis en adultos. La mayoría de los estudios in-
cluidos reveló que no había ventaja por usar el hilo.
El metanálisis de puntuaciones de índices de placa
y gingivitis tampoco registraron diferencias signifi-
cativas entre los grupos. El aconsejar el uso del hilo
dental como técnica de limpieza interdental parte, en
gran medida, del sentido común. Sin embargo, los ar-
gumentos del sentido común son de nivel inferior al
de la evidencia científica. Una revisión más reciente
de Cochrane incluyó una variedad de productos re-
lacionados con el hilo y sobre la base de evidencias
combinadas llegó a la conclusión de que el uso del
hilo, junto con el cepillado dental, redujo la gingivi-
tis en comparación con el uso del cepillo dental solo
(Sambunjak y cols. 2011). De modo que hay una evi-
dencia débil poco fiable de que el uso del hilo junto
con el cepillado dental podría asociarse con una pe-
queña reducción de la placa.
En más de una revisión se observa que el hilo
dental no tiene efectos adicionales sobre el cepillado
dental. Hujoel y cols. (2006) hallaron que el uso del
hilo dental fue el único medio eficaz para reducir el
riesgo de caries cuando se aplicó profesionalmente.
El uso profesional de alta calidad realizado en ni-
ños de primer grado en los días de concurrencia a
la escuela redujo el riesgo de caries en un 40%. En
cambio, el uso del hilo autorrealizado no tuvo efecto
beneficioso. La falta de un efecto sobre la caries y la
ausencia de un efecto en la gingivitis en la revisión
sistemática que hicieron Berchier y cols. (2008) fueron
posiblemente las consecuencias de la falta de elimina-
ción eficaz de la placa.
Que el hilo no sea eficaz en manos del público en
general no impide su uso. Así por ejemplo, en situa-
ciones en que el espacio interdental permite solo la
penetración de una hebra de hilo dental, el hilo es
la mejor herramienta disponible. Aunque el hilo den-
tal no debe ser el primer elemento recomendado para
limpiar espacios interdentales abiertos, si al pacien-
te no le gusta ningún otro elemento, el hilo seguirá
siendo parte de su instrucción de higiene bucal. El
odontólogo debe darse cuenta de que para que la
 Control mecánico de la placa supragingival
enseñanza valga la pena tiene que haber motivación
suficiente del paciente y alto grado de destreza. La
enseñanza sistemática del uso del hilo dental no está
sustentada por la evidencia científica.
Palillos de madera (véase Recuadro 36-4)
Mientras que el uso del hilo dental es la técnica de
limpieza dental más invocada, mondar los dientes es
uno de los hábitos más antiguos de la humanidad y el
palillo de madera, una de las herramientas más primi-
tivas. El mondadientes puede rastrearse hacia la épo-
ca de las cavernas cuando probablemente se usaban
palitos para quitar los alimentos de entre los dientes.
Los antiguos romanos usaban palillos de hueso y me-
tal. Las mujeres sajonas usaban palillos de marfil. La
evolución del primitivo palillo de madera tomó otra
senda en las sociedades más prósperas. Se convirtió en
parte de un equipo de cuidado personal junto con las
pinzas de depilar y un limpiaoídos (Mandel 1990). En
1872, Silas Noble y J. P. Cooley patentaron la primera
máquina de fabricar palillos dentales.
Al principio, los odontólogos denominaban a los
palillos “masajeadores de encías”, usados para masa-
jear el tejido gingival inflamado en las zonas interden-
tales, para reducir la inflamación y fomentar la quera-
tinización del tejido gingival (Galgut 1991).
La diferencia clave entre un palillo mondadientes y
un palillo de madera (estimulador/ limpiador de ma-
dera) se relaciona con el diseño triangular (en cuña).
No hay que confundir el palillo interdental con el mon-
dadientes destinado simplemente a quitar residuos de
alimentos después de las comidas (Warren y Chater
1996). Los palillos interdentales se insertan entre los
dientes con la base del triángulo apoyada sobre la en-
cía (véase Recuadro 36-4). El extremo debe apuntar
hacia la cara oclusal o hacia incisal de los dientes res-
pectivos y los triángulos contra las superficies dentales
adyacentes. Los palillos interdentales triangulares en
forma de cuña retiran mejor la placa que los palillos
redondos o rectangulares porque calzan más ajusta-
damente en la zona interdental (Bergenholtz y cols.
1980; Mandel 1990). Los palillos de madera suelen ser
de madera blanda para no lesionar la encía. Su forma
afinada hacia la punta permite que el paciente angule
el palillo entre los dientes e incluso limpie las super-
ficies interdentales localizadas hacia la zona lingual.
A diferencia del hilo dental se los puede usar sobre
superficies cóncavas de las raíces dentarias. Algunos
se sujetan con la mano mientras que otros están dise-
ñados para ser montados en un mango, lo que ayuda a
llegar hasta zonas interdentales de sectores posteriores
de la boca (Axelsson 2004). La madera puede contener
cristales de flúor en la superficie y en las porosidades.
Estos cristales enseguida se disuelven cuando el pali-
llo se humedece con la saliva (Axelsson 2004).
Los palillos tienen la ventaja de que es fácil usarlos
y durante el día se los puede utilizar sin necesidad
de instalaciones especiales como un baño o un espe-
jo. Una encuesta odontológica nacional sueca reveló
que alrededor del 46% de los adultos usan palillos de
693
madera esporádicamente y que solo el 12% lo hace
diariamente. Por otra parte, el hilo dental es utilizado
ocasionalmente por el 12% de los adultos y solo el
2% lo usa diariamente. En otras palabras, los adultos
usan palillos interdentales como elemento auxiliar de
la higiene bucal entre cuatro y seis veces más que el
hilo dental (Axelsson 1994). Los palillos pueden em-
plearse en la prevención primaria aun en casos de
destreza manual deficiente, incluso en los sectores
posteriores. Para usar palillos debe haber suficiente
espacio interdental y en esos casos el palillo es un ex-
celente sustituto del hilo dental. Los palillos dentales
pueden recomendarse a pacientes con espacios inter-
dentales abiertos para prevención secundaria de las
enfermedades periodontales.
Durante el uso, la madera blanda puede abrirse.
Ni bien se advierten los primeros signos de deterioro
los palillos se descartan.
Aunque tienen buena capacidad de limpieza en
la parte central de las superficies interproximales, su
efecto disminuyó en los sectores posteriores alejados
de los maxilares debido a la falta de accesibilidad y
porque el corte transversal triangular debe pasar ha-
cia el espacio de la tronera con una angulación es-
pecífica (Bassiouny y Grant 1981). Cuando se lo em-
plea en denticiones sanas, el palillo puede deprimir
el margen gingival. El uso prolongado puede causar
una pérdida permanente de la papila y la apertura de
la tronera con importantes consecuencias estéticas en
el sector anterior de la dentición.
Hoenderdos y cols. (2008) realizaron una revisión
sistemática para evaluar y resumir las evidencias
disponibles de la eficacia del uso de palillos de corte
transversal triangular para reducir la placa y los sínto-
mas inflamatorios clínicos de inflamación gingival. La
heterogeneidad de los datos impidió el análisis cuanti-
tativo y solo permitió un análisis descriptivo. En siete
estudios, la mejoría de la salud gingival representó un
incremento beneficioso significativo debido al uso de
palillos de corte transversal triangular. Ninguno de los
estudios que puntuaron placa interdental visible pre-
sentó ventaja demostrable alguna debido al uso de pa-
lillos de madera en comparación con las otras técnicas
(solo cepillado dental , hilo dental o cepillos interden-
tales) en pacientes con gingivitis.
Una serie de investigaciones histológicas en pacien-
tes con periodontitis ha comprobado que la zona pa-
pilar con mayor inflamación corresponde al centro del
tejido interdental. Es difícil evaluar clínicamente la zona
interdental media y por lo general no se tiene visión di-
recta (Walsh y Heckman 1985). Cuando se lo emplea
en denticiones sanas, el palillo deprime la encía unos
2-3 mm (Morch y Waerhaug 1956) y, por lo tanto, lim-
pia parte de la zona subgingival. Así, el palillo puede
eliminar específicamente placa interdental subgingival
que no se ve y en consecuencia no es evaluada por el
índice de placa. Esta acción física de los palillos de ma-
dera en la zona interdental podría producir un efecto fa-
vorable claro sobre la inflamación gingival interdental.
Los estudios de la revisión que hicieron Hoen-
derdos y cols. (2008) mostraron que los cambios en
694 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
la inflamación gingival fueron tan manifiestos como
los cambios en la tendencia al sangrado como indi-
cadores de la enfermedad. Muchos estudios señalan
que el sangrado del surco es un indicador muy sen-
sible de inflamación gingival temprana. El sangrado
que aparece después del uso del palillo de madera
también puede usarse para aumentar la motivación
y los conocimientos del paciente sobre la salud gin-
gival. Varios estudios ilustraron la eficacia clínica de
la autoevaluación (Walsh y cols. 1985). La presencia
de sangrado da una realimentación inmediata acerca
de la salud gingival. El odontólogo también puede
mostrarle con facilidad el estado gingival al paciente
mediante un índice de sangrado interdental para esta
manifestación clínica obvia. Este elemento de control
podría alentar a los pacientes a incluir el palillo den-
tal como parte de los regímenes de higiene dental.
Cepillos interdentales (véase Recuadro 36-5)
Los cepillos interdentales fueron introducidos en el
mercado durante la década de 1960. Son eficaces para
la eliminación de la placa de las caras dentarias (Ber-
genholtz y Olsson 1984). Los cepillos interdentales se
componen de filamentos de nailon suaves enroscados
en un alambre de acero inoxidable fino. Este alambre
“metálico” puede resultar molesto en pacientes que
tienen superficies radiculares sensibles. Para estos
pacientes se recomienda la utilización de alambres
metálicos recubiertos de plástico. El alambre de plás-
tico es continuo o se inserta en un mango de metal o
plástico. Estos cepillos se fabrican en diferentes for-
mas y tamaños. Las formas más comunes son la cilín-
drica y la cónica (como un árbol de Navidad).
La longitud de las cerdas en sentido transversal
debe adaptarse al espacio interdental. Actualmente
hay cepillos interdentales apropiados para el espacio
interdental más pequeño o más grande (Fig. 36-7).
Aunque no hay documentación científica que lo con-
firme, se cree que la limpieza más eficaz se obtiene si
Fig. 36-7 El diámetro del eje metálico de alambre de los
cepillos interdentales es el factor que determina el acceso. La
adaptación ajustada de los filamentos del cepillo influye en la
capacidad de limpieza.
el cepillo seleccionado es algo más grande que el es-
pacio de la tronera. Por ello, los pacientes tienen que
usar cepillos de diferentes diámetros. Schmage y cols.
(1999) evaluaron la relación entre el espacio interden-
tal y la posición de los dientes. La mayor parte de los
espacios interproximales de los dientes anteriores era
pequeña o de un tamaño como para usar hilo dental.
Los premolares y molares tenían espacios interpro-
ximales más grandes y eran accesibles con cepillos
interdentales. El cepillo se inserta en sentido oblicuo
en el espacio interdental desde una dirección apical.
Como los espacios proximales tienen troneras lingua-
les más amplias, los limpiadores interdentales cóni-
cos no son los más adecuados. Abordar desde el lado
lingual permitirá eliminar placa con mayor eficacia,
pero esto no es fácil. La limpieza se realiza con un
movimiento de vaivén. El cepillo interdental es útil
cuando han quedado expuestas concavidades o sur-
cos. Estos cepillos son de suma eficacia para limpiar
los defectos de furcación que pasan “de lado a lado”.
Al igual que los palillos de madera, es fácil usar los
cepillos interdentales, aunque tienen ciertos incon-
venientes como que diferentes tipos tienen que cal-
zar de manera distinta en espacios interproximales
abiertos. Cuando no se los utiliza correctamente, es-
tos cepillos pueden provocar hipersensibilidad den-
tinaria. Con el objeto de reducir al mínimo el riesgo
de producir abrasiones en el tejido duro, los cepillos
interdentales deben ser usados sin dentífrico, excepto
en casos especiales, y solo por un corto plazo. Tam-
bién se los puede usar para aplicar flúor o sustancias
antimicrobianas como el gel de clorhexidina hacia el
espacio interdental para prevenir caries o la recoloni-
zación de bolsas residuales. Los cepillos se desechan
una vez que los filamentos se aflojan o se deforman.
Los cepillos interdentales representan la herra-
mienta de limpieza interdental ideal, especialmente
para pacientes con periodontitis. Waerhaug (1976)
demostró que los pacientes que utilizaban diariamen-
te un cepillo interdental eran capaces de mantener las
superficies proximales supragingivales sin placa y de
eliminar cierta cantidad de placa subgingival debajo
del margen gingival. En un estudio más reciente en
el que participaron pacientes con periodontitis entre
moderada y avanzada Christou y cols. (1998) com-
probaron que el cepillo interdental fue más eficaz que
el hilo dental para eliminar la placa y promover la re-
ducción de la bolsa. Los pacientes informaron que era
más fácil usar el cepillo interdental que el hilo. Esto
coincide con estudios previos (p. ej., Wolffe 1976).
Además, la percepción de la eficacia fue mayor para
los cepillos interdentales. La cantidad de personas
que informaron problemas con el uso de los cepillos
interdentales fue significativamente menor. Incluso
si la eficacia de los cepillos interdentales no fuera ma-
yor que la del hilo en una práctica habitual, el uso
prolongado de cepillos interdentales podría ser im-
plementado con mayor facilidad que el del hilo. La
aceptación del paciente es un punto importante por
tomar en cuenta cuando se habla de uso a largo plazo
de elementos de limpieza interdental. Se considera
 Control mecánico de la placa supragingival
que eliminar la placa con cepillos interdentales lleva
menos tiempo que con hilo dental.
Slot y cols. (2008) hicieron la revisión sistemática de
la literatura en pacientes con gingivitis o periodontitis,
para establecer la eficacia de los cepillos interdentales
usados como complemento en términos de placa y pa-
rámetros clínicos de inflamación periodontal. La ma-
yoría de los estudios presentaron una diferencia signi-
ficativa positiva en el índice de placa cuando se usaron
cepillos interdentales comparados con el hilo. No se
identificaron diferencias en los índices gingival y de
sangrado. Los metanálisis reflejaron un efecto signifi-
cativo con el índice de Silness y Löe en favor del grupo
de cepillo interdental en comparación con el grupo de
hilo dental. La mayor parte de los estudios no men-
cionan el tamaño de los cepillos interdentales ni indi-
can si los cepillos interdentales se usaron en todos los
sitios interproximales. Dos de los estudios incluidos
señalan un efecto significativo sobre la reducción de
la profundidad de bolsa con el uso de cepillos inter-
dentales en comparación con el uso del hilo. Jackson
y cols. (2006) propusieron que la reducción de la pro-
fundidad de bolsa podría relacionarse con la menor
tumefacción y la consiguiente retracción. Sin embargo,
el efecto sobre la profundidad de bolsa no se puede
explicar por una reducción del grado de inflamación
gingival (Slot y cols. 2008). Como una explicación al-
ternativa del efecto observado, que parece concebible,
Badersten y cols. (1975) sugirieron que la depresión
mecánica de la papila interdental es inducida por los
cepillos interdentales que, a su vez, causan recesión de
la encía marginal. Este resultado, junto con la buena
eliminación de la placa, podría haber sido el origen de
la reducción de la profundidad de bolsa.
Un elemento creado hace poco es el Soft-pick, in-
troducido por GUM Company (Sunstar Europe S.A.,
Etoy, Suiza). Se preconiza que su núcleo de plástico
con cerdas elastoméricas blandas masajea la encía y
desaloja los alimentos. Se lo presenta como una alter-
nativa al hilo dental y debe mejorar el cumplimien-
to del paciente. Solo ha sido evaluado en un estudio
hasta la fecha. En cuanto a la eliminación de placa o
la tendencia al sangrado gingival no se observaron
diferencias significativas al cabo de 6 semanas de uso
en comparación con el hilo dental; sin embargo, se
notó una diferencia significativa a favor de los cepi-
llos interdentales (Yost y cols. 2006).
Cepillos unipenacho (véase Recuadro 36-6)
Los cepillos unipenacho tienen un cabezal más pe-
queño que posee un pequeño grupo de penachos o
un penacho único. El penacho puede tener 3-6 mm
de diámetro y ser plano o cónico. El mango puede ser
recto o contraangulado. Los mangos angulados per-
miten un acceso más fácil a las caras linguales o pala-
tinas. Se orientan los filamentos hacia la zona por lim-
piar y se los activa con un movimiento circular. Los
cepillos unipenacho están diseñados para mejorar el
acceso a las superficies distales de los molares gira-
dos o desplazados, para limpiar alrededor o debajo
695
de prótesis parciales fijas, de pónticos, aparatos de or-
todoncia o ataches de precisión y dientes con retracción
gingival y margen gingival con retracción o lesión de
furcación Se ha hecho poca investigación acerca de este
tipo de cepillos. Un estudio transversal comparó el ce-
pillo dentalunipenacho con un cepillo dental plano. Los
resultados indicaron que el cepillo unipenacho eliminó
bien la placa de lugares de acceso difícil. Se quitó más
placa en el lado vestibular de los molares superiores y
en lado interproximal lingual de molares inferiores
(Lee y Moon 2001).
Elementos auxiliares
Se crearon elementos auxiliares para la higiene bucal
con el objeto de aumentar los efectos del cepillado so-
bre la reducción de la placa interdental.
Chorros de agua dentales/irrigadores
dentales (véase Recuadro 36-7)
El limpiador dental por chorro de agua fue crea-
do por el ingeniero hidráulico John Mattingly y un
odontólogo, Gerald Moyer. Fue presentado a la pro-
fesión dental en 1962 y ha sido estudiado exhaus-
tivamente durante varias décadas. Antes de 1964,
Mattingly fabricaba las unidades en su casa y las ven-
día exclusivamente a través del consultorio del Dr.
Moyer. En 1964, un paciente al que le gustó el apa-
rato reunió miles de dólares para que las unidades
se vendieran en el comercio . Algunos años después
se podía encontrar el aparato, Water Pik, en farmacias
y grandes almacenes. En 2001, la American Academy of
Periodontology afirmó: “En personas que no realizan
higiene bucal excelente, la irrigación supragingival
con medicamentos o sin ellos es capaz de reducir la
inflamación gingival más allá de lo que se logra con el
cepillado solo. Este efecto se debería al arrastre de las
bacterias subgingivales por el chorro”. Las fuerzas hi-
drodinámicas pulsátiles que producen los irrigadores
arrastran residuos y placa de los espacios interdenta-
les y zonas retentivas. Se ha publicado que el chorro
pulsátil de agua es mejor que el chorro continuo. Sin
embargo, la irrigación no es una monoterapia sino un
complemento diseñado para mejorar otras técnicas ca-
seras de higiene bucal (cepillado y uso de hilo dental)
realizadas para la eliminación mecánica de la placa
(Hugoson 1978; Cutler y cols. 2000) (Fig. 36-8).
Fig. 36-8 Chorro de agua dental. El chorro puede ser pulsado
o continuo.
696 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
Husseini y cols. (2008) realizaron una revisión siste-
mática de la literatura existente para evaluar la eficacia
de la irrigación con agua, como complemento del cepi-
llado sobre los parámetros clínicos y de placa de la infla-
mación en comparación con el cepillado dental solo o la
higiene dental corriente. La heterogeneidad de los datos
impidió hacer un análisis cuantitativo: por lo tanto, se
aplicó un criterio descriptivo. Ninguno de los estudios
observó una diferencia significativa entre el cepillado
dental y el uso del chorro de agua en combinación con
el cepillado dental. Cuando se observaron signos visua-
les de inflamación gingival, tres de los cuatro estudios
hallaron un efecto significativo con el uso del chorro de
agua como complemento de la higiene bucal habitual.
Dos de los cuatro estudios registraron una reducción
significativa en la profundidad al sondeo como conse-
cuencia del uso del chorro de agua como complemento
de la higiene bucal habitual. La conclusión de los au-
tores fue que hay pruebas que sugieren una tendencia
positiva al mejoramiento de la salud gingival cuando se
usa el chorro de agua como complemento del cepilla-
do dental en comparación con la higiene bucal habitual
(esto es, la higiene bucal realizada sin una instrucción
específica). Una evaluación de 4 semanas registró (den-
tro de los límites de ese breve período de evaluación)
que cuando se combina con el cepillado manual, el uso
diario de un irrigador bucal es significativamente más
eficaz para reducir las puntuaciones de sangrado gin-
gival que el uso del hilo dental (Rosema y cols. 2011).
Las publicaciones seleccionadas para esta revisión
sistemática no informan una reducción estadística-
mente significativa de la placa con el uso del chorro
de agua en los dientes (Husseini y cols. 2008). La re-
ducción de placa es el requisito para que un elemento
de higiene sea considerado valioso. Pese a la falta de
un efecto sobre el índice de placa, estos estudios sí
hallan un efecto significativo sobre el índice de san-
grado. No se comprenden los mecanismos que sub-
yacen en estos cambios clínicos en ausencia de un
efecto claro sobre la placa. Los autores han planteado
diferentes hipótesis para explicar los resultados. Una
hipótesis es que, cuando los pacientes con gingivitis
realizan la irrigación diaria, la población de los pa-
tógenos clave (y sus efectos nocivos) se modifica, lo
que reduce la inflamación gingival (Flemmig y cols.
1990). Asimismo, está la posibilidad de que las pul-
saciones del agua alteren interacciones específicas
entre el huésped y los microorganismos en el entor-
no subgingival y que la inflamación se reduzca con
independencia de la eliminación de placa (Chaves y
cols. 1994). Otra posibilidad es que la actividad be-
neficiosa del chorro de agua se deba por lo menos en
parte a la eliminación de los residuos de alimentos
que se adhieren sin mucha fuerza a la placa, a la eli-
minación de células bacterianas, a la interferencia con
la maduración de la placa y a la estimulación de las
respuestas inmunitarias (Frascella y cols. 2000). Otras
explicaciones incluyen la estimulación mecánica de la
encía o la combinación de los factores ya menciona-
dos. La irrigación puede reducir el espesor de la placa
que podría no detectarse cuando se usan sistemas de
puntuación bidimensionales. Este hecho explicaría la
falta de efecto sobre la placa, pero un efecto positivo
sobre la inflamación gingival.
Los aparatos de irrigación pueden llevar el líqui-
do hasta debajo del margen gingival (Flemmig y cols.
1990). Se logró mayor penetración de una solución en
las bolsas periodontales con irrigación supragingival
aplicada por el paciente que con enjuagatorios buca-
les (Flemmig y cols. 1995). Los estudios que evalua-
ron la capacidad que tiene la irrigación supragingival
de proyectar una solución acuosa debajo de la encía
han determinado que la irrigación supragingival con
una boquilla estándar de irrigación fue capaz de lle-
var el agua o un líquido medicinal 3 mm debajo de la
encía o hasta aproximadamente la mitad de la pro-
fundidad de una bolsa de 6 mm (Larner y Greenstein
1993). Los aparatos de irrigación pueden usarse con
agua o con soluciones desinfectantes (Lang y Raber
1982). El uso de clorhexidina en concentraciones infe-
riores a las óptimas (p. ej., 0,06%) produjo una mayor
inhibición de la placa y tuvo efectos antiinflamatorios
(Lang y Räber 1982; Flemmig y cols. 1990).
El buen resultado de los irrigadores pulsátiles con
boquillas estándar se limita a la zona subgingival y a
bolsas periodontales (Wennström y cols. 1987). Con bo-
quillas de diseño especial (boquilla de irrigación sub-
gingival Pik Pocket; WaterPik Technologies, Fort Co-
llins, Colorado, Estados Unidos), el chorro pulsátil de
líquido puede penetrar a mayor profundidad en las zo-
nas con bolsas (Cobb y cols. 1988). Estas cánulas romas
también pueden usarse para inyectar sustancias antimi-
crobianas en bolsas periodontales de profundidad entre
superficial e intermedia.
La irrigación supragingival aplica considerable
fuerza sobre los tejidos gingivales. Se ha compro-
bado que la irrigación tiene el potencial de producir
bacteriemia. Sin embargo, en razón de la evidencia
colectiva, la irrigación es segura en pacientes sanos
(Husseini y cols. 2008).
Una creación reciente (2010) es el Sonicare AirFloss
(Philips Oral Healthcare, Snoqualmie, WashingtonA,
Estados Unidos), que usa un rocío de microburbujas
y una dosis pequeña de líquido para generar la acción
de limpieza interdental que, según se anuncia, des-
organiza las estructuras de la biopelícula de la placa.
El diseño de la boquilla está destinado a actuar como
guía hacia los espacios interdentales. Dos estudios han
publicado que la eficacia para reducir placa y gingivi-
tis que tiene este irrigador bucal es significativamente
mayor que la del AirFloss (Sharma y cols. 2012a, b).
Resulta obvio que es preciso proseguir haciendo estu-
dios de investigación clínica para establecer el valor
clínico de este aparato.
Limpiadores de lengua (véase Recuadro 36-8)
La limpieza habitual de la lengua se realiza desde
épocas remotas y todavía sigue siendo una práctica
regular entre los nativos de África, los países árabes,
la India y América del Sur. Muchas religiones anti-
guas hacían hincapié en la limpieza de la totalidad de la
 Control mecánico de la placa supragingival
boca, incluida la lengua. El ritual diario de los habitan-
tes de la India no se limitaba a los dientes sino también
se frotaba la lengua y se enjuagaba con una mezcla de
hojas de betel, canela, alcanfor y otras hierbas.
El dorso de la lengua, con su estructura papilar, plie-
gues y criptas, aloja una gran cantidad de microorganis-
mos. Forma un sitio bucal ecológico único en su género
con una gran área superficial (Danser y cols. 2003). Se
afirma que la lengua actúa como reservorio que permi-
te la acumulación y el estancamiento de las bacterias y
residuos de alimentos (Outhouse y cols. 2006). Las bac-
terias de la lengua sirven como fuente de diseminación
bacteriana hacia otras partes de la cavidad bucal, como
las superficies dentarias, y puede contribuir a la for-
mación de placa dental. Estas bacterias constituyen el
mayor porcentaje de los microorganismos de la saliva.
Por ello, se ha aconsejado el cepillado de la lengua como
parte de la higiene bucal casera junto con el cepillado
dental y el uso del hilo dental (Christen y Swanson
1978). También se ha aconsejado el cepillado de la len-
gua como componente de la denominada “desinfección
completa de la boca” para el tratamiento de la perio-
dontitis, con el objeto de reducir posibles reservorios de
bacterias patógenas (Quirynen y cols. 2000).
En el comercio se ofrece una gran variedad de lim-
piadores de lengua. Un instrumento limpiador de len-
gua moderno puede consistir en una tira larga de cinta
de plástico. Se la sostiene con ambas manos y se la do-
bla de manera que el borde pueda ser deslizado sobre
la superficie dorsal de la lengua. El cepillado también
es una manera fácil de limpiar la lengua si el paciente
es capaz de controlar el reflejo del vómito. Sin embar-
go, la conclusión de una revisión sistemática fue que
los raspadores o limpiadores son más eficaces que los
cepillos para limpiar la lengua (Outhouse y cols. 2006)
y con ellos el reflejo del vómito es menor (Van der Sleen
y cols. 2010). Hay que informar a los pacientes que es
muy importante limpiar la parte posterior del dorso lin-
gual, pero en realidad, es posible que los pacientes no
lleguen lo suficientemente atrás como para contactar la
zona posterior del dorso lingual durante la limpieza de
la lengua debido al reflejo del vómito.
La limpieza de la lengua, un procedimiento simple
y rápido que ayuda a eliminar microorganismos y resi-
duos linguales, es más fácil cuando se la realiza a diario.
Finalmente, el paciente puede llegar a sentir que la len-
gua está “sucia” si no elimina los residuos con periodici-
dad. En un estudio de Gross y cols. (1975) se les enseñó
a los miembros del grupo de prueba a cepillar la lengua
como complemento de su higiene bucal normal, mien-
tras que a los miembros del grupo control no se les ense-
ñó. Al finalizar el estudio se comparó el grupo de prueba
con el grupo control y en el primero se comprobó una
reducción del 40% de la capa que recubría la lengua.
Algunos estudios revelaron que el cepillado lingual
combinado con otras técnicas de higiene bucal repre-
senta un método eficaz para reducir la formación de
placa dental. En cambio, Badersten y cols. (1975) no ha-
llaron diferencia en la acumulación de placa de novo en-
tre un período de 4 días de cepillado de lengua y 4 días
de suspensión de los procedimientos de higiene bucal.
697
Los autores sugirieron que la mayor parte de las bacte-
rias formadoras de placa no provendrían de la lengua.
Otra razón por la que no hallaron un efecto del cepilla-
do lingual sobre la formación de placa puede ser que
el cepillado posterior del dorso lingual es difícil por lo
inaccesible y molesto.
Yaegaki y Sanada (1992) observaron que hay seis
veces más capa en la lengua de pacientes con pro-
blemas periodontales que en personas sin enferme-
dad periodontal. Por consiguiente, es más posible
que los individuos con enfermedades periodontales
presenten una flora microbiana con mayor capacidad
de exacerbar la formación de compuestos sulfurados
volátiles que los individuos sanos. Con los años, la
halitosis se ha convertido en un tema que interesa
tanto a la comunidad científica como a la gente que
la padece. La limpieza mecánica de la lengua con
periodicidad puede tener un papel importante en el
control de la cantidad de bacterias y la eliminación de
la capa lingual. Los individuos con lenguas recubier-
tas tienen mayores índices de halitosis que los indi-
viduos con lenguas limpias (Quirynen y cols. 2004).
Van der Sleen y cols. (2010) demostraron en una re-
visión sistemática que las técnicas mecánicas como el
cepillado o el raspado de la lengua tienen el potencial
de reducir la capa lingual y la halitosis. Esta revisión
sistemática descubrió un solo estudio que incluía pa-
cientes con halitosis crónica con un período de eva-
luación desconocido y un riesgo alto de sesgo. Este
estudio quedó como contraste de otros que evaluaron
el efecto de la limpieza de la lengua sobre la halitosis
matinal. Por consiguiente, no es posible hacer afirma-
ciones sobre si la limpieza mecánica de la lengua con-
tribuye a la reducción de la halitosis bucal. Es preciso
continuar las investigaciones para establecer el efecto
de la limpieza mecánica de la lengua, particularmen-
te en poblaciones con halitosis verdadera.
Cepillos de espuma de goma, hisopos y
toallitas dentales
Las toallitas dentales se comercializan para la eli-
minación de placa cuando no es posible cepillar los
dientes. El hecho de usarlas no significa sustituir el
cepillado dental diario.
Los cepillos digitales como el I-Brush se colocan
sobre el dedo índice de la mano que cepilla y se apro-
vecha la agilidad y la sensibilidad del dedo para lim-
piar los dientes. Por consiguiente se puede regular la
presión con que se aplican. El dedo puede percibir el
diente y las superficies gingivales y ayuda a ubicar
el cepillo para frotar mejor. Durante un ensayo clíni-
co (Graveland y cols. 2004) no se halló efecto adverso
alguno con el I-Brush. Los resultados indican que
el cepillo digital eliminó menos placa que el cepillo
manual común. En particular, la reducción de la pla-
ca proximal fue escasa en comparación con el cepillo
manual. Sobre la base de estos resultados se arribó a
la conclusión de que no hay efectos beneficiosos por
usar el cepillo digital en comparación con los cepillos
manuales comunes.
698 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
Los cepillos de espuma de goma, que se asemejan
a una esponja blanda descartable sobre un mango,
comenzaron a usarse en pacientes internados para la
limpieza y el refrescamiento intrabucal ya en la década
de 1970. Se los usa sobre todo para el cuidado bucal de
pacientes con enfermedades sistémicas o inmunitarias
para reducir el riesgo de infección bucal y sistémica
(Pearson y Hutton 2002). Lefkoff y cols. (1995) estudia-
ron la eficacia de este cepillo desechable sobre la placa.
En ese estudio se halló que el cepillado manual corrien-
te era mucho más eficaz para retardar la acumulación
de placa a partir de un nivel inicial en las superficies
vestibular y lingual. Sin embargo, el cepillo de espuma
de goma mostró cierta capacidad de prevención porque
mantuvo la formación de placa por debajo de 2 mm en
el margen cervical del diente. Aun así, según la mayo-
ría de los autores, no se lo debe considerar un sustituto
del cepillo dental tradicional. En un estudio realizado
por Ransier y cols. (1995) se saturaron los cepillos de
espuma de goma con una solución de clorhexidina.
Los autores comprobaron que los cepillos de espuma
embebidos con clorhexidina eran tan eficaces como el
cepillado tradicional para controlar los niveles de pla-
ca y de gingivitis. Por consiguiente, si en los pacientes
internados no es posible usar el cepillo dental, se puede
recurrir a la alternativa de aplicar clorhexidina con un
cepillo de espuma de goma.
Dentífricos
El uso del cepillo dental suele combinarse con un
dentífrico con la intención de facilitar la eliminación
de placa y aplicar sustancias a las superficies denta-
rias por razones terapéuticas o preventivas para pro-
ducir aliento fresco y para que el cepillado sea más
placentero. El término dentífrico deriva de las pala-
bras latinas dens (diente) y fricare (frotar). Una defini-
ción contemporánea simple de dentífrico es una mez-
cla usada sobre el diente junto con el cepillo dental.
Los dentífricos se venden como polvos, pastas y ge-
les. El dentífrico ya se usaba en la China y en la India
en el año 500 a. C.; las pastas dentales modernas se
crearon a comienzos de 1800. En 1824, un dentista lla-
mado Peabody fue la primera persona en añadir jabón
a una pasta dental. John Harris agregó tiza por prime-
ra vez a la pasta dental en la década de 1850. Colgate
produjo en forma masiva por primera vez pasta dental
en un frasco. En 1892, el Dr. Washington Sheffield de
Connecticut fabricó pasta dental en un tubo que se
podía apretar (Dr. Sheffield’s Creme Dentifrice). Los
adelantos en el campo de los detergentes sintéticos
después de la Segunda Guerra Mundial permitió la
sustitución del jabón en la pasta dental por sustancias
emulsificantes como el lauril sulfato de sodio. Más
adelante se agregó flúor.
Antes se pensaba que los dentífricos debían contener
abrasivos. Se suponía que el añadido de abrasivos faci-
litaba la eliminación de placa y manchas sin producir
retracción gingival ni abrasión de los dientes o alterar
los restantes componentes del dentífrico. Por muchas
décadas se han usado sistemas de abrasivos como car-
bonato de calcio, alúmina y fosfato dicálcico. Aunque es
más caro, el sílice puede combinarse con sales de flúor y
es muy versátil. Asimismo, se observó que aumenta la
abrasividad de los dentífricos, lo que produce una eli-
minación aún mayor de palca (Johannsen y cols. 1993).
Se han publicado trabajos contradictorios sobre la
utilidad del uso del dentífrico para eliminar la pla-
ca. Los realizados por de la Rosa y cols. (1979) y por
Stean y Forward (1980) validaron el uso del dentífri-
co porque hubo una reducción de la proliferación de
placa después de cepillar con dentífrico en compa-
ración con cepillar con agua. Asimismo, Eid y Talic
(1991) observaron reducción general de placa del
67% con cepillado manual con dentífrico y 59% con
cepillado con agua. En cambio, en un estudio de Ga-
llagher y cols. (2009) el uso de 1,5 g de dentífrico no
tuvo efecto adicional después de 1 minuto de cepi-
llado en comparación con el cepillado sin dentífrico.
Paraskevas y cols. (2006) también estudiaron si el
dentífrico tenía efecto favorable sobre la eliminación
de placa y si el agregado de abrasivos era un factor
contribuyente. Los resultados señalaron que entre 40
sujetos que usaron tres dentífricos diferentes a base
de sílice hidratado en un estudio transversal, la di-
ferencia de abrasividad (RDA 80 y 200) no desem-
peñó un papel en la eliminación de placa. Más aún,
se eliminó significativamente más placa (3%) cuando
el procedimiento se realizó sin dentífrico. En otro es-
tudio de Paraskevas y cols. 2007), el grupo que usó
dentífrico eliminó un significativo 6% menos de pla-
ca que el grupo que no usó dentífrico, cifra que se
consideró estadísticamente significativa. Además, en
un estudio de Jayakumary cols. (2010) se observó un
9% de diferencia en la eliminación de placa en favor
del grupo sin dentífrico. Los resultados de un estudio
de Rosema y cols. (2013) reveló una diferencia en la
eliminación de placa del 2% en favor del grupo sin
dentífrico, Aunque la diferencia en la reducción de
la puntuación de placa no alcanzó el nivel de sig-
nificancia, destaquemos que el uso del dentífrico no
parece aumentar la cantidad de eliminación de placa
“en forma instantánea” (esto es, el efecto inmediato
del cepillado en comparación con los efectos prolon-
gados más allá de la realización del cepillado). Estos
resultados también están apoyados por la División
de Ciencias de la ADA (American Dental Association
2001) que acepta que “la eliminación de placa está
asociada mínimamente con abrasivos”. La eficacia de
la eliminación de placa durante el cepillado dental
con dentífrico es esencialmente una función del acce-
so de los filamentos del cepillo y no de los abrasivos
del dentífrico (Gallagher y cols. 2009).
Otro factor que podría intervenir en el proceso de
eliminación de placa es el detergente (o surfactante)
que contiene la fórmula del dentífrico. Los detergen-
tes son componentes que actúan sobre la superficie y
que se añaden a las fórmulas debido a su capacidad
de formar espuma. Este efecto podría ser beneficioso
para eliminar la placa aflojada de los dientes y tam-
bién para dar la sensación placentera de limpieza.
Actualmente las fórmulas de los dentífricos contie-
 Control mecánico de la placa supragingival
nen ingredientes que podrían ayudar a mejorar la sa-
lud bucal. El flúor es casi omnipresente en las pastas
dentales comerciales. Los problemas con las fórmulas
de los dentífricos consisten en el hallazgo de compo-
nentes compatibles que combinen con los ingredien-
tes activos. Con los años se han probado muchas fór-
mulas de dentífricos, que se han establecido gracias a
sus propiedades antiplaca o antigingivitis. Para ma-
yor información véase el Capítulo 37.
Ciertas sustancias de los dentífricos pueden inducir
efectos colaterales locales o sistémicos. La clorhexidina
de los dentífricos puede manchar los dientes. Los piro-
fosfatos, los saborizantes y detergentes, especialmente
el lauril sulfato de sodio, que se hallan en la mayoría
de los dentífricos, serían los causantes de ciertas reac-
ciones de hipersensibilidad como úlceras aftosas, es-
tomatitis, queilitis, sensaciones urentes y descamación
de la mucosa bucal. En esos casos, el odontólogo debe
identificar estas molestias y aconsejar al paciente que
deje de usar el dentífrico que las causa.
Efectos colaterales
Fuerza del cepillado
En un estudio que evaluó los hábitos de cepillado dental
en adultos sin instrucción, la fuerza de cepillado prome-
dio fue de 2,3 ± 0,7 N con un máximo de 4,1 N (Ganss y
cols. 2009a). Se comprobó en forma regular que la fuer-
za de cepillado con cepillos eléctricos fue inferior a la
del cepillo manual (en aproximadamente 1 N) (Van der
Weijden y cols. 1996c). McCracken y cols. (2003) obser-
varon que, en un rango de 0,75 a 3 N, la mejoría de la eli-
minación de placa mediante un cepillo dental eléctrico
con fuerzas superiores a 1,5 N fue despreciable. En un
estudio de retroalimentación se le pidió a un cepillador
profesional que se cepillara con una presión de 1, 1,5, 2,
2,5 y 3 N, y durante ese tiempo se determinó la eficacia
en la relación entre la fuerza del cepillado y la eficacia.
Se observó un aumento de la eficacia cuando la fuerza
del cepillado aumentó de 1 a 3 N (Van der Weijden y
cols. 1996c). Hasegawa y cols. (1992) evaluaron los efec-
tos de diferentes fuerzas de cepillado sobre la reducción
de placa mediante el cepillando con intervalos de 100 g
de fuerza en una escala de 100 a 500 g. Los resultados de
su estudio corroboraron lo informado por los estudios
previos en cuanto a que con el incremento de la fuerza
se elimina más placa. Además, observaron que 300 g pa-
rece ser la fuerza de cepillado más eficaz cuando se usa
un cepillo dental manual tanto en niños como en adul-
tos. Las fuerzas que excedían los 300 g causaron dolor y
sangrado gingival en los pacientes del ensayo. Como se
demostró en un estudio de cepillado manual en el cual
se graficó la eficacia contra la fuerza del cepillado, la
relación entre ambas no parece ser lineal (Van der Wei-
jden y cols. 1998a). Con un cepillo manual se halló una
correlación positiva entre eficacia y fuerza (hasta 4 N).
Cuanto mayor fue la fuerza empleada tanto más eficaz
fue la eliminación de la placa. Sin embargo la eficacia se
redujo cuando se usaron fuerzas superiores a 4 N. De
hecho, la correlación fue negativa. La hipótesis es que
699
esta correlación negativa tiene que ver con la deforma-
ción de los filamentos. Por encima de 4 N, el cepillado
ya no se realiza con el extremo de los filamentos sino
con el costado debido a que estos se doblan. Esto indi-
ca que la fuerza del cepillado no es el único factor que
determina la eficacia. Otros factores como la acción del
cepillo, el tamaño del cabezal, el tiempo de cepillado y
la destreza manual pueden ser de mayor importancia.
Se ha mencionado la fuerza excesiva del cepilla-
do como un factor parcialmente responsable del
traumatismo por cepillado (abrasión gingival). Para
solucionar el problema de los pacientes que usan
fuerza excesiva, los fabricantes de cepillos manuales
y eléctricos introdujeron diseños de cepillos dentales
capaces de limitar la fuerza ejercida y reducir así la
probabilidad de lesionar tejidos duros y blandos. Sin
embargo, no hay una correlación lineal entre la fuer-
za del cepillado y la abrasión. Un experimento recien-
te in vitro reveló que, en casos de erosiones intensas,
ni la pérdida mineral total ni la pérdida espacial de
dentina mineralizada (medida por perfilometría) au-
mentó significativamente después del cepillado, con
independencia de la fuerza ejercida. La dentina orgá-
nica desmineralizada fue notablemente resistente al
impacto mecánico aunque estuviera comprimida por
fuerzas de cepillado mayores (Ganss y cols. 2009b).
Mierau y Spindler (1989) realizaron una evalua-
ción cuantitativa de los patrones de hábito de cepi-
llado dental en 28 personas durante 9 sesiones. Se
observaron las menores variaciones de cada indivi-
duo respecto de la fuerza de cepillado. La fuerza de
cepillado varió entre 1 y 7,4 N según los individuos.
No se observó lesión (visual) alguna derivada del
cepillado en los pacientes que utilizaron una fuerza
de cepillado <2 N. Cuando la fuerza de cepillado
fue >2 N, cofactores como el tiempo, la técnica y la fre-
cuencia de cepillado se asociaron con lesiones agudas
por cepillado. Burgett y Ash (1974) sostuvieron que el
efecto perjudicial potencial del cepillado se relaciona
con la fuerza aplicada en un punto determinado, esto
es, la presión. Reconozcamos que el cabezal del cepi-
llo manual es más grande que el del cepillo eléctrico.
Como las fuerzas se ejercen como total de la fuerza so-
bre la totalidad del cepillo, es probable que la unidad
de presión fuera menor en el cepillo manual que en el
eléctrico. Van der Weijden y cols. (1996c) no observaron
diferencias en la presión entre un cepillo dental manual
blando (11,32 g/mm2) y uno eléctrico (11,29 g/mm2), lo
que demuestra que las presiones de los cepillos manual
y eléctrico fueron similares.
Abrasión por cepillado
Como son varios los productos mecánicos utilizados
en el control personal de la placa supragingival exis-
te la posibilidad de que aparezcan efectos deletéreos
como consecuencia de estos hábitos de higiene bucal
(Echeverría 1998). El simple acto de eliminar depósi-
tos de los dientes requiere que la combinación cepillo
dental-dentífrico posea cierto grado de abrasividad.
Los filamentos deben tener un grado suficiente de