Generalidades de la endodoncia

La endodoncia constituye una ciencia, integrada en el conjunto de las ciencias de

la salud, su objetivo es el estudio de la estructura, la morfología, la fisiología y la
patología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares.
Evolución histórica
Etapa empírica
o Siglo XVIII

Fauchard publica su obra El cirujano dentista. Tratado de los dientes

o Siglo XIX

Wells introduce la anestesia mediante el gas de óxido nitroso

Barnum el uso del dique de goma
Bowman las puntas de gutapercha y Black el óxido de zinc-eugenol para las
protecciones pulpares
o Siglo XIX

En 1890, Miller demostró el papel desempeñado por las bacterias en la patología

pulpar.
En 1910, Hunter, médico británico, fue el primero en difundir el peligro de los
dientes sin pulpa como focos de bacteriemia, iniciando la etapa denominada
infección focal.
En 1920 Hermann hace Introducción del hidróxido cálcico para obturar los
conductos radiculares, se inició una concepción más biológica de la endodoncia.
En 1925 Ricket propone utilizar un cemento, junto con las puntas de gutapercha,
para obturar los conductos
Etapa científica
Se estudió con detalle la anatomía de los conductos radiculares. Las obras de
Pucci12 y de Kuttler13 fueron determinantes para comprender su tratamiento.
Investigadores como Maisto y Langeland sentaron los fundamentos para una
endodoncia biológica.
A finales de la década de los cincuenta, Ingle y Levine dictaron las normas para la
estandarización del instrumental endodóncico.
A finales de los años sesenta, Schilder propuso la técnica de obturación de los
conductos mediante gutapercha plastificada con calor.
Etapa cientificotecnológica
En esta etapa se introdujo un nuevo material llamado agregado trióxido mineral
(MTA) el es un cemento que permite solucionar numerosas situaciones (ápices
abiertos, perforaciones, obturaciones retrógradas.
Relación de la endodoncia con otras ramas de la odontología
La endodoncia se interrelaciona con las demás ciencias de la salud tanto,
histologia, histopatologia, microbiología, inmunología, bioquímica, cirugía,
periodoncia, operatoria dental, odontopediatría y también, con ciencias como la
estadística.
Relación de la endodoncia con la periodoncia
Las relaciones entre las enfermedades pulpares y periodontales ocurren a través
de las íntimas conexiones anatómicas y vasculares que existen entre la pulpa y el
periodonto. El tejido pulpar muere por degeneración tras numerosas agresiones,
como la caries, procedimientos de restauración, lesiones químicas y térmicas,
traumatismos y patología periodontal. Cuando los productos de la degeneración
pulpar llegan al periodonto, pueden aparecer rápidamente unas respuestas
inflamatorias caracterizadas por pérdida de hueso, movilidad de los dientes y en
ocasiones, formación de trayectos fistulosos. Por el contrario, la enfermedad
periodontal es una patología lentamente progresiva que puede tener un efecto
atrófico gradual sobre la pulpa dental. Además, los tratamientos periodontales, la
aplicación local de preparados y la lesión de encías o de la herida pueden acelerar
la aparición de la inflamación pulpar y provocar una patología interrelacionada.
Relación de la endodoncia con operatoria
La Endodoncia es prácticamente una rama derivada de la Operatoria, los
procedimientos que tienden a la restauración de un diente deben realizarse sin
dañar la estructura y el equilibrio funcional y biológico del complejo dentina pulpa,
íntimamente unidas, pues en la pulpa existe el odontoblasto cuya prolongación se
halla en la dentina, por lo tanto los procedimientos operatorios que atraviesan el
esmalte y actúan sobre la dentina, ya están actuando también sobre la pulpa, por
lo tanto el operador debe conocer perfectamente los principios biológicos que
rigen el funcionamiento del órgano dentino pulpar y las medidas que debe adoptar
para protegerlo y evitar su lesión, también se debe conocer la capacidad de
reparación del órgano dentino pulpar formando dentina secundaria o de
reparación, de tal modo que el operador utilice sustancias que estimulen esta
reparación como el hidróxido de calcio. Además, el objetivo de la endodoncia y la
posterior reconstrucción es mantener los dientes naturales con la máxima función
y con una estética satisfactoria. La restauración de los dientes tratados
endodónticamente reemplaza la estructura dentaria perdida, mantiene la función y
la estética y protege frente a las fracturas y la infección. El éxito clínico a largo
plazo depende de la adecuada integración tanto de la disciplina endodóncica
como de la integración de la restauración.
Relación de la endodoncia con odontopediatría
Uno de los objetivos principales de la odontología pediátrica es el mantenimiento
del espacio en la arcada. Una pérdida prematura de los dientes temporales puede
provocar alteraciones de su longitud, con la aparición de una migración mesial de
los dientes permanentes y la consiguiente maloclusión. Siempre que sea posible,
los dientes con afectación pulpar deben conservarse en la arcada dental
convenientemente tratados para que puedan recuperar su función.
Relación de la endodoncia con ortodoncia
En la clínica ortodoncia moderna es muy común encontrar patología endodoncia,
tratada o no, de causas muy diversas. Esa patología tan frecuente en el adulto se
añade a los problemas traumatológicos que eran la causa fundamental de
tratamiento endodóncico en niños y adolescentes. Junto con la patología
endodóncica que el paciente ortodóncico presenta sin relación causal con la
ortodoncia no hay que olvidar que, en determinadas circunstancias, las fuerzas
aplicadas en los tratamientos de ortodoncia son por sí mismas capaces de
desencadenar patología pulpar y sobre todo reabsorciones radiculares, un hecho
que exige con frecuencia la consulta con el endodoncista.
El movimiento dental ortodóncico de los dientes mediante aparatología ortodoncia
puede causar degeneración y respuesta inflamatoria en la pulpa dental. Los
posibles campos de colaboración entre el ortodoncista y el endodoncista se
pueden dividir en dos grandes grupos para su mejor comprensión.
1. Patología pulpar sin relación causal con la ortodoncia, que podría precisar
tratamiento de conductos o cirugía periapical.
2. Patología pulpar posiblemente desencadenada (o agravada) por la ortodoncia

Endodoncia es el conjunto de posibles tratamientos de la patología de la pulpa o

“nervio” de los dientes. Estos tratamientos pueden ser:

 protección pulpar (una especie de obturación o “empaste” provisional que

pretende la recuperación conservadora de los daños pulpares todavía no
irreversibles),

 recubrimiento pulpar (un aislamiento medicamentoso debajo de las

obturaciones o empastes cuando la pulpa o “nervio” ha quedado expuesto
al aire durante la eliminación de la caries),
  pulpotomía (eliminación parcial superficial de la pulpa, seguida de una
cobertura de la herida a la entrada de la raíz con sustancias
medicamentosas),

 pulpectomía (eliminación total de dicha pulpa, tanto si es vital –

biopulpectomía – como si está gangrenada – necropulpectomía –), seguida
por una desinfección, instrumentación y relleno u obturación del sistema
cavitario intradentario donde se encontraba dicha pulpa ( conductoterapia ).

Indicaciones:

Patología pulpar irreversible

Es la causa más frecuente que lleva a la realización de tratamientos de conductos.
En ella incluimos las pulpitis irreversibles, pero también los procesos en que ya se
ha producido la muerte pulpar, tales como las necrosis o la gangrena pulpar, con o
sin afectación periapical. La patología pulpar irreversible con pulpa vital, de cuyo
diagnóstico hablaremos en otro capítulo, es siempre tributaria de tratamiento de
conductos si no queremos realizar la exodoncia.
Procesos degenerativos pulpares
En algunas situaciones, se produce una degeneración pulpar, de curso lento, que
puede llevarnos a tomar la decisión de realizar un tratamiento de conductos.
Sucede en casos como una degeneración cálcica en un incisivo central superior,
en el que tenga lugar una calcificación progresiva del conducto con un cambio de
color del diente. Dado que el proceso va a proseguir, puede ser preferible realizar
la endodoncia en el momento más temprano posible, pues, de otro modo, tratar de
realizarla en fases más avanzadas puede comprometer el futuro del diente, ante la
dificultad de localizar la luz del conducto.

Endodoncia intencional
Hay situaciones en las que decidimos realizar el tratamiento de conductos sin
existencia de patología pulpar de ningún tipo. Suele ser por indicación de otras
áreas de la odontología. Tales situaciones son:
 Endodoncia prequirúrgica:
Grandes lesiones periapicales de origen no dental pueden provocar la necesidad
de la resección quirúrgica de las mismas. Al hacerlo, es fácil que el cirujano oral o
maxilofacial seccione el paquete vásculo-nervioso de alguno de los dientes
vecinos, lo cual puede comprometer su futuro. Frente a la actitud clásica de
proceder a una endodoncia previa de los dientes de la zona, hoy se opta por una
actitud menos intervencionista. Se prefiere, por lo general, no realizar la
endodoncia en tanto no aparezcan signos radiográficos o síntomas clínicos de
patología pulpar. La ausencia de respuesta a las pruebas térmicas, sin síntomas o
signos radiológicos no nos lleva a realizar el tratamiento de conductos.
 Endodoncia preprotésica:
En ocasiones, antes de realizar una restauración protésica, está indicado proceder
a un tratamiento de conductos. Ello es así cuando el tallado que vayamos a
realizar sea tan agresivo que vaya a provocar una exposición pulpar
indefectiblemente.
 Blanqueamiento interno en grandes tinciones:
En pacientes con grandes tinciones dentarias la demanda de una mejora estética
de su sonrisa es habitual. La causa más común es la tinción por tetraciclinas. Esta
tinción se clasifica en cuatro grados:
1. Tinción ligera
2. Tinción severa sin bandas
3. Tinción con bandas
4. Tinción con bandas y afectación de la superficie del esmalte
La tinción ligera es parcialmente tratable con blanqueamiento convencional. La
grado cuatro, al presentar afectación de la superficie del esmalte, requiere
necesariamente del tratamiento restaurador con carillas (de resina o porcelana,
según criterio del clínico). En las otras dos, el resultado del blanqueamiento vital
es poco satisfactorio, siendo la alternativa más habitual la realización de carillas y
coronas, al igual que en el grado IV. No obstante, en estas dos situaciones, queda
la opción de intentar un blanqueamiento no vital, desde el interior del diente. Éste
se ha mostrado como bastante más eficaz que el externo, y dado que el esmalte
de estos dientes está bien conservado, podemos plantear esta alternativa. Pero es
obvio que, para hacerlo, hemos de convertir el diente en no vital, para acceder a la
cámara pulpar con nuestras soluciones blanqueadoras. Para ello es preciso
realizar la endodoncia intencional.
Contraindicaciones
Absolutas:
Insuficiente soporte periodontal: movilidad tipo 3, o dientes no viables desde el
punto de vista periodontal desaconsejan llevar a cabo el tratamiento de conductos.
Imposibilidad de restaurar el diente: Es frecuente realizar tratamientos de
conductos en dientes que no pueden ser restaurados adecuadamente. Es
importante por ello, antes de proceder al tratamiento de conductos, evaluar si será
posible después restaurarlo adecuadamente.
Diente inadecuado para la instrumentación o la cirugía: Las mejoras en
instrumentos, técnicas y materiales han reducido enormemente las situaciones
clínicas en que el tratamiento de conductos no es posible. Pero siguen existiendo
situaciones límite en las que no hay posibilidad de tratamiento.
Presencia de reabsorción dentaria masiva
Diente no estratégico
Fractura vertical: La fractura vertical es siempre tributaria de exodoncia. La
excepción sería la fractura aparentemente vertical pero que es realidad es oblicua.
Si la línea de fractura no acaba muy apical a la inserción epitelial, en algunos
dientes puede intentarse el alargamiento de corona clínica (con cirugía u
ortodoncia), y en esos casos podría ser salvable el diente. No debemos confundir
la fractura vertical, en que hay separación de fragmento, y la fisura, que
trataremos en otro apartado
Relativas
Paciente incapaz de pagar los honorarios
Incapacidad del dentista
Cabe recordar que en enfermedades avanzadas severas con frecuencia es menor
el trastorno físico de la exodoncia que la restauración de la misma con tratamiento
de conductos.