2019

Universidad Tecnologica

[TUMORES ENDOCRINOS]
de Santiago
Cirugia 1
Tumores endocrinos NEM 1 NEM 2 y tumores endocrinos pancreáticos
 Introducción
Los tumores endocrinos del páncreas son neoplasias poco frecuentes que
derivan de los islotes de langerhan, se clasifica de acuerdo al tipo de hormona que
secretan y el síndrome clínico que causan, el más frecuente es el insulinoma, seguido
por gastrinoma y los clínicamente no funcionales el resto se presenta de manera
ocasional.

El término Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM), que fue propuesto porque dichas
patologías predisponen a las personas a padecer tumores endocrinos. Fue
implementado a partir de 1968, se refiere a un desorden con neoplasia metacrónica o
sincrónica en dos o más órganos endocrinos diferentes y no endocrinos. Pueden
aparecer en forma esporádica o hereditaria, en este último caso, suele aparecer en
varios miembros de una familia por generaciones debido a ser una enfermedad
genéticamente heredada en forma autosómica dominante. La NEM se divide en varios
tipos, los más prevalentes son el tipo 1 y el tipo 2; el tipo 2 a su vez fue subclasificado
en 2A y 2B en 1975. Actualmente existen métodos genéticos que permiten identificar
las mutaciones existentes y con base en esto se puede determinar mejor su
diagnóstico, pronóstico y tratamiento para los pacientes que padecen alguna
subdivisión de esta patología. 
 LOS TUMORES ENDOCRINOS PANCREÁTICOS
Los tumores endocrinos pancreáticos son tumores que se forman a partir de las células
pancreáticas que producen hormonas. Estos tumores pueden secretar o no secretar hormonas
por sí mismos y pueden ser o no ser cancerosos (malignos). Hay dos tipos de tumores:

Funcionantes.

No funcionantes.

Los tumores no funcionantes no secretan hormonas y no son cancerosos. Estos tumores

pueden causar síntomas cuando provocan una obstrucción de las vías biliares o del intestino
delgado, si sangran hacia el interior del tracto gastrointestinal, o al dar lugar a una masa en el
abdomen.

Los tumores funcionantes secretan grandes cantidades de una hormona particular,

causando varios síndromes. Algunos de los tumores funcionantes son cancerosos. Las
hormonas que pueden ser secretadas y su tipo correspondiente de tumor son

Insulina (insulinoma)
Un insulinoma es un tumor raro de las células betadel páncreas que hipersecreta
insulina. La mayoría de las veces, cuando el nivel de azúcar en la sangre disminuye, el páncreas
deja de producir insulina para asegurar que el azúcar en la sangre permanezca en el rango
normal. Los tumores del páncreas que producen demasiada insulina se llaman insulinomas.
Estos tumores seguirán produciendo insulina y pueden hacer que el nivel de azúcar en sangre
baje demasiado (hipoglucemia).

Los insulinomas son tumores muy poco comunes. Generalmente ocurren como tumores
únicos y pequeños.

Diagnóstico

Nivel de insulina

En ocasiones, niveles de péptico C o proinsulina

Ecografía endoscópica

Tratamiento
 El tratamiento es quirúrgico cuando es posible. En pacientes que no responden a la
cirugía, se indican fármacos que bloquean la secreción de insulina (p. ej., diazóxido, octreotida,
bloqueantes de los canales de calcio, beta-bloqueantes, fenitoína).

Gastrina (gastrinoma)
Un gastrinoma es un tumor productor de gastrina que se suele localizar en el páncreas o
en la pared duodenal. Causa hipersecreción de ácido gástrico y ulceración péptica agresiva,
resistente al tratamiento (síndrome de Zollinger- Ellison). El diagnóstico se realiza por
determinación de las concentraciones séricas de gastrina. El tratamiento consiste en
inhibidores de la bomba de protones y resección quirúrgica.

Glucagón (glucagonoma)
Un glucagonoma es un tumor de las células alfa pancreáticas que secreta glucagón, lo
que provoca hiperglucemia y una erupción característica. El diagnóstico se realiza por las altas
concentraciones de glucagón y estudios por la imagen. El tumor se localiza por TC y ecografía
endoscópica. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
 Péptido intestinal vasoactivo (vipoma)
Un vipoma es un tumor de células no beta de los islotes pancreáticos, que secreta
péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que causa un síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia
y aclorhidria (síndrome WDHA por sus siglas en inglés). El diagnóstico se realiza por las
concentraciones séricas de VIP. El tumor se localiza por TC y ecografía endoscópica. El
tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
 NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 1

La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1) Originalmente conocida como

Adenomatosis Endocrina Múltiple es un síndrome hereditario caracterizado por
hiperplasia o a veces adenomas de las glándulas paratiroides y tumores de las células
de los islotes pancreáticos y/o de la glándula hipófisis., se transmite por un patrón
autosómico dominante, pero la forma esporádica se desarrolla en 8-14% de los
pacientes con NEM1. Los órganos endocrinos que se ven afectados en su mayor parte
en la NEM 1, son las paratiroides, la hipófisis anterior y tejido endocrino
enteropancreático. Sin embargo, también pueden presentar múltiples lipomas,
angiofibromas cutáneos, tumores carcinoides de intestino anterior, tímicos o
bronquiales y adenomas tiroideos o adrenales.

El NEM1 se desarrolla usualmente en la tercera o cuarta década de la vida, es

decir adolescencia tardía o adultez temprana y no tiene predilección por género. Se
produce por una mutación en el locus del gen MEN1, el cual consiste en 10 exones los
cuales codifican para una proteína supresora de tumor compuesta de 610 aminoácidos,
llamada menina. Se han identificado alrededor de 300 mutaciones germinales en
pacientes con MEN1, de las cuales aproximadamente 25% de éstas son mutaciones
sin sentido, 45% deleciones, 15% inserciones, menos del 5% son mutaciones que
producen defectos en el splicing y 10% mutaciones que producen una pérdida de
sentido en la lectura del código genético. La menina es una proteína
predominantemente nuclear, y tiene rol en la regulación transcripcional, estabilidad del
genoma, división y proliferación celular. Este gen se encuentra localizado en el brazo
largo del cromosoma 11 (11q13) y es casi completamente penetrante. El NEM1 se
debe sospechar en pacientes con hiperparatiroidismo primario en menores de 30 años,
hiperparatiroidismo primario familiar, síndrome de ZollingerEllison, tumores
pancreáticos endocrinos multifocales o la presencia de dos o más tumores
relacionados con NEM 1.
 PRESENTACÍON CLÍNICA

Las características clínicas dependen de los elementos glandulares afectados: 

Los tumores paratiroideos son la primera manifestación en el 85% de los
pacientes y el restante 15% la primera manifestación puede ser insulinomas o
prolactinomas.

 Paratiroides
Se detecta hiperparatiroidismo en ≥ 95% de los pacientes.
La hipercalcemia asintomática es la manifestación más común: pero alrededor del 25%
de los pacientes revela evidencias de nefrolitiasis o nefrocalcinosis. A diferencia de lo
observado en los casos esporádicos de hiperparatiroidismo, es típica la hiperplasia
generalizada, frecuentemente asimétrica.
 
 Páncreas
Los tumores de las células de los islotes pancreáticos se presentan en el 30 al
90% de los pacientes. Los tumores suelen ser multicéntricos y en ocasiones sintetizan
varias hormonas. Con frecuencia, se identifican múltiples adenomas o hiperplasia
diseminada de las células de los islotes; estos tumores pueden originarse en el
intestino delgado en lugar de en el páncreas. Alrededor del 30% de los tumores es
maligno y produce metástasis locales o a distancia. Los tumores malignos de las
células de los islotes asociados con el síndrome NEM 1 suelen evolucionar más
favorablemente que los tumores malignos de las células de los islotes que se
desarrollan en forma esporádica.
El tumor enteropancreáticofuncionante más común en la NEM 1 es
el gastrinoma, que puede surgir del páncreas o el duodeno. Hasta el 80% de los
pacientes con NEM 1 tienen múltiples úlceras pépticas debido al aumento de la
secreción de ácido gástrico estimulada por la gastrina o niveles elevados de gastrina
asintomáticos.
Los insulinomas son el segundo tumor funcionante más frecuente del páncreas y
puede causar hipoglucemia en ayunas. Los tumores suelen ser pequeños y múltiples.
La edad de inicio suele ser < 40.

Los tumores enteropancreáticos no funcionantes ocurren en aproximadamente

un tercio de los pacientes con NEM 1. La mayoría de los tumores de células de los
islotes, incluyendo los tumores no funcionantes, secretan polipéptido pancreático. El
tamaño del tumor no funcionante se correlaciona con el riesgo de metástasis y muerte.
 Con menor frecuencia, pueden presentarse otros tumores
enteropancreáticosfuncionantes en la NEM 1. Los tumores de células no beta pueden
ocasionar una diarrea secretora grave con depleción hidroelectrolítica. Este cuadro,
conocido como síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria (WDHA por su
nombre en inglés, o cólera pancreático), se relacionó con la secreción del polipéptido
intestinal vasoactivo, aunque otras hormonas intestinales o secretagogos (incluso
prostaglandinas) pueden contribuir. Los tumores de células no beta a menudo provocan
hipersecreción de glucagón, somatostatina, cromogranina o calcitonina, secreción
ectópica de ACTH (hormona adrenocorticotrópica) o de hormona liberadora de
corticotropina (responsable del síndrome de Cushing) e hipersecreción de hormona
liberadora de hormona de crecimiento (responsable del desarrollo de acromegalia).

 Hipófisis
Los tumores hipofisarios se identifican en el 15 al 42% de los pacientes con
NEM 1. Entre el 25 y el 90% de estos tumores corresponde a prolactinomas. Alrededor
del 25% de los tumores hipofisarios secreta hormona de crecimiento u hormona de
crecimiento y prolactina. El exceso de prolactina puede causar galactorrea en las
mujeres afectadas, y el exceso de hormona de crecimiento ocasiona acromegalia,
indistinguible en la evaluación clínica de la acromegalia esporádica. Alrededor del 3%
de los tumores secreta ACTH y causa enfermedad de Cushing. Casi todos los tumores
restantes son no funcionantes. La expansión local del tumor puede causar trastornos
visuales, cefalea e hipopituitarismo.

Los tumores hipofisarios en pacientes con NEM 1 pueden ser más grandes,
comportarse de manera más agresiva y ocurrir a una edad más temprana que los
tumores hipofisarios esporádicos; sin embargo, un reciente estudio de cohorte a largo
plazo encontró que los tumores hipofisarios asociados a NEM 1 eran menos
sintomáticos, similares a los tumores hipofisarios esporádicos.
 
 Otrasmanifestaciones
Los tumores carcinoides, en particular los originados en el esbozo embrionario
del intestino anterior (timo, pulmones, estómago) se presentan en 5 a 15% de los
pacientes con NEM 1. Los carcinoides tímicos son más comunes en los hombres
afectados. Los adenomas suprarrenales ocurren en 10 a 20% de los pacientes y
pueden ser bilaterales. La hiperplasia adenomatosa de la glándula tiroides se identifica
ocasionalmente en pacientes con NEM 1. La secreción hormonal rara vez se ve
alterada como consecuencia de la enfermedad, y la relevancia de esta anomalía es
dudosa. También pueden identificarse múltiples lipomas subcutáneos y viscerales,
angiofibromas, meningiomas, ependimomas y colagenomas.
 Diagnóstico
 Estudiosgenéticos
 Búsqueda clínica de otros tumores de la tríada
 Calcemia, concentración sérica de hormona paratiroidea (PTH), gastrina y
prolactina
 Localización tumoral con resonancia magnética (RM), tomografía computarizada
(TC) o ecografía

El síndrome NEM 1 se debe considerar en pacientes con tumores de las

glándulas paratiroides, el páncreas o la hipófisis, en particular los que presentan
antecedentes familiares de endocrinopatía. El tamizaje también se debe considerar en
individuos con hiperparatiroidismo diagnosticado antes de los 30 años. Las personas
en riesgo deben someterse a pruebas genéticas con secuenciación directa del DNA del
gen NEM 1 y el cribado clínico para otros tumores del síndrome NEM 1, incluyendo los
siguientes:
  Cuestionario para identificar síntomas de úlceras pépticas, diarrea, nefrolitiasis,
hipoglucemia e hipopituitarismo.
 Examen de los defectos del campo visual, galactorrea en las mujeres,
características de acromegalia y lipomas subcutáneos.
 Medición de la calcemia, las concentraciones séricas de PTH entera, gastrina y
prolactina.

Si las pruebas de cribado sugieren un trastorno endocrinológico relacionado con

una NEM 1, deben solicitarse otras pruebas de laboratorio o radiológicas.

Los tumores de células no beta del páncreas o el duodeno secretores de

gastrina se diagnostican ante el hallazgo de una concentración basal plasmática
elevada de gastrina, una respuesta exagerada de la gastrina a la infusión de calcio y la
elevación paradójica de la concentración de gastrina tras la infusión de secretina. Los
tumores de las células beta del páncreas secretores de insulina se diagnostican a
través de la detección de hipoglucemias en ayunas asociadas con aumento de la
concentración plasmática de insulina. El aumento de la concentración basal de
polipéptido pancreático o gastrina o la respuesta exagerada de estas hormonas a una
comida convencional puede representar el signo más temprano del compromiso
pancreático.

La ecografía o la TC pueden ser útiles para localizar los tumores. Dado que
estos tumores suelen ser pequeños y difíciles de localizar, puede ser necesaria la
realización de otras pruebas de diagnóstico por la imagen (p. ej., TC helicoidal,
angiografía, ecografía por vía endoscópica, ecografía intraoperatoria).

La acromegalia se diagnostica ante el hallazgo de una concentración elevada de

hormona de crecimiento que no se inhibe con la administración de glucosa y por
presencia de concentraciones séricas elevadas del factor de crecimiento semejante a
la insulina 1 (somatomedina C).

Tratamiento
 Resección quirúrgica siempre que sea posible
 Manejofarmacológico del exceso hormonal
 Manejo según el órgano y los síntomas presentes
 prevención de transformaciónmaligna

El tratamiento del hiperparatiroidismo es principalmente quirúrgico, con

paratiroidectomía subtotal; sin embargo, el hiperparatiroidismo se repite con frecuencia.
La octreotida y el cinacalcet pueden ayudar a controlar la hipercalcemia recurrente o
persistente en el postoperatorio.

El prolactinoma generalmente se maneja con agonistas de la dopamina; otros

tumores hipofisarios son tratados quirúrgicamente.

Los tumores de las células de los islotes son más difíciles de tratar porque las
lesiones suelen ser pequeñas y difíciles de hallar, a menudo son múltiples, y la cirugía
por lo general no es curativa.

El tratamiento de los tumores secretores de gastrina de células no beta es

complejo. Cuando sea posible, el tumor debe ser localizado y eliminado... Si no es
posible la localización, un inhibidor de la bomba de protones suele brindar un control
prolongado de los síntomas generados por las úlceras pépticas.

Si no se puede encontrar un tumor único en pacientes con insulinomas, se

recomienda la pancreatectomía subtotal distal con la enucleación de los tumores
palpables en la cabeza del páncreas. El diazóxido o un análogo de la somatostatina
(octreotida, lanreotida) pueden ayudar a tratar la hipoglucemia. La estreptozocina y
otros fármacos citotóxicos pueden aliviar los síntomas al disminuir la carga tumoral.

Los análogos de la somatostatina también pueden bloquear la secreción

hormonal de otros tumores pancreáticos no secretores de gastrina y son bien tolerados.
Los tratamientos paliativos para los tumores pancreáticos metastásicos son la cirugía
de citorreducción hepática y la quimioembolización de la arteria hepática. La
estreptozocina, la doxorrubicina y otros fármacos citotóxicos pueden reducir los
síntomas al disminuir la carga tumoral.

Se sugiere que pacientes portadores de NEM1 se sometan a seguimiento

bioquímico una vez al año y a imágenes radiológicas de abdomen e hipófisis que se
deben repetir en intervalos de 1-3 años. En estos casos se ha recomendado realizar
seguimiento en pacientes a partir de los 5 años con niveles de glucosa e insulina en
ayunas, a los 8 años se debería adicionar medición de calcio sérico y hormona
Paratiroidea, a los 20 años iniciar con cromogranina A, glucagón y proinsulina
 NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2A (NEM2 A)

La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2 A) es un síndrome de herencia

autosómica dominante y afecta aproximadamente a 1 en 30.000 individuos (5, 20-22).
Los principales componentes de este síndrome son cáncer medular de tiroides (CMT),
feocromocitoma (FEO) e hiperplasia o adenomas paratiroideos (que causan
hiperparatiroidismo) y, en ocasiones, amiloidosisliqueniforme cutánea (HPP). El proto-
oncogen RET (MIM 164761) ubicado en el cromosoma q11.2 codifica una proteína
receptor de membrana del tipo tirosina quinasa (Figura 1). Mutaciones de este proto-
oncogen son responsables de los 3 subtipos de CMT hereditario: NEM2A 80% (MIM
171400), NEM2B 5% (MIM 162300) y CMT familiar 15% (CMTF, MIM 155240). El CMT
es común a los 3 subtipos y el riesgo de desarrollar CMT es cercano al 100%. Los
pacientes con NEM 2A/2B tienen un riesgo de 30-50% de desarrollar FEO,
especialmente aquellos que son portadores de mutaciones en los codones 634, A883F
y M918T (20-23). Existen características que diferencian ambos subtipos de NEM2: por
una parte sólo los pacientes con NEM2A tienen riesgo de desarrollar HPP y amiloidosis
cutánea liquenificada (ACL) (10-30% y 12% respectivamente) y sólo los pacientes con
NEM2B tienen hábito marfanoide, neuromas en la lengua, labios y subconjuntivales,
además de ganglioneuromas difusos del tracto gastrointestinal.
 PRESENTACÍON CLÍNICA
Las características clínicas dependen del tipo tumoral.

 Tiroides
Casi todos los pacientes presentan un carcinoma medular de la glándula
tiroides (CMT). El tumor suele aparecer durante la infancia y comienza con una
hiperplasia de las células C parafoliculares de la tiroides. A menudo, los tumores son
multicéntricos.

 Glándulassuprarrenales
El feocromocitoma suele originarse en las glándulas suprarrenales. En ciertos
tipos de feocromocitomas familiares, este tumor es responsable del 30% de las
muertes. A diferencia del feocromocitoma esporádico, la variedad familiar dentro de la
NEM 2A comienza con una hiperplasia de la médula suprarrenal y es metacéntrica y
bilateral en > 50% de los casos. Los feocromocitomas son infrecuentes fuera de las
glándulas suprarrenales. Estos tumores casi siempre son benignos, pero tienden a
recidivar en el área donde se formaron.
Las crisis hipertensivas provocadas por el feocromocitoma son una
manifestación habitual. La hipertensión identificada en pacientes con NEM 2A y
feocromocitoma suele presentarse en forma paroxística con mayor frecuencia que
sostenida, a diferencia de lo que se observa en los casos esporádicos habituales. Los
pacientes con feocromocitomas pueden experimentar episodios paroxísticos
caracterizados por palpitaciones, ansiedad, cefaleas o sudoración, aunque muchos son
asintomáticos.
  Paratiroides
Entre el 10 y el 20% de los pacientes presenta evidencias
de hiperparatiroidismo (que puede ser de larga data) con hipercalcemia, nefrolitiasis,
nefrocalcinosis o insuficiencia renal. El hiperparatiroidismo compromete con frecuencia
varias glándulas en forma de hiperplasia generalizada o de múltiples adenomas y, en
los pacientes con NEM 2A, pueden detectarse trastornos leves de la función
paratiroidea.
 
 Otrasmanifestaciones
En las familias con NEM 2A, puede identificarse amiloidosisliqueniforme
cutánea, que se caracteriza por una lesión cutánea papular pruriginosa y escamosa
localizada en la región interescapular o sobre las superficies extensoras.
La enfermedad de Hirschsprung está presente en 2 a 5% de los pacientes con NEM
2A.

Diagnóstico
 Sospechaclínica
 Estudiosgenéticos
 Calcemia, concentración sérica de hormona paratiroidea, concentraciones
plasmáticas de metanefrina libre y niveles urinarios de catecolaminas.
 Localización del feocromocitoma con RM o TC

 
 En numerosas ocasiones, el cuadro se identifica durante la evaluación
sistemática de miembros de una familia con la enfermedad. También debe
sospecharse una NEM 2A en pacientes con feocromocitoma bilateral o con al menos 2
de sus manifestaciones endocrinológicas características. El diagnóstico puede
confirmarse con análisis genético. Aunque solo el 25% de los carcinomas medulares de
tiroides es familiar, debe considerarse la evaluación genética de los individuos con
aparente carcinoma medular de tiroides esporádico si son menores de 35 años,
presentan tumores bilaterales o multicéntricos o si se sospechan antecedentes
familiares; algunos expertos recomiendan la evaluación genética en busca de
mutaciones RET en la línea germinal en todos los pacientes con carcinoma medular de
tiroides recién diagnosticado.
 

Cribado
La evaluación genética de los miembros de familias con NEM 2A es, en la
actualidad, el método de diagnóstico de elección; la disponibilidad de esta técnica
determinó que las pruebas bioquímicas para detectar el carcinoma medular de tiroides
en forma temprana sean obsoletas. La mutación RET específica también predice
características fenotípicas tales como la edad de inicio, la agresividad del CMT y la
presencia de otras endocrinopatías, por lo que es importante en el tratamiento clínico.
El diagnóstico genético preimplantacional y la biopsia de vellosidades coránicas o
amniocentesis prenatal se han utilizado para el diagnóstico prenatal.

En miembros de una familia con la enfermedad, la evaluación sistemática anual

para detectar hiperparatiroidismo y feocromocitomas debe comenzar en la primera
infancia y continuar durante toda la vida. La detección del hiperparatiroidismo implica la
medición de los niveles séricos de calcio. La detección del feocromocitoma incluye
preguntas sobre los síntomas, la medición de la frecuencia del pulso y la tensión
arterial, y las pruebas de laboratorio.

Tratamiento
 Extirpación quirúrgica de los tumores identificados
 Tiroidectomíaprofiláctica

En los pacientes con feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides o

hiperparatiroidismo, primero debe extirparse el feocromocitoma, incluso aunque sea
asintomático porque este tumor aumenta en gran medida el riesgo durante otras
cirugías. La suprarrenalectomía laparoscopia, que tiene menor morbilidad, es preferible
a la laparotomía abierta. Debido a que los feocromocitomas bilaterales son comunes, la
cirugía con preservación suprarrenal puede ser apropiada en algunos pacientes.
 La cirugía para el carcinoma medular de tiroides debe incluir tiroidectomía total y
vaciamiento ganglionar del compartimento central, con disección adicional de los
ganglios linfáticos, si se indica, según las imágenes preoperatorias. La evaluación
postquirúrgica para la enfermedad residual o recurrente debe incluir la medición de la
calcitonina sérica y las imágenes con ecografía de cuello y, cuando esté indicado, una
tomografía computarizada o una resonancia magnética de cuello y tórax, gammagrafía
ósea o tomografía por emisión de positrones.

Una vez que el carcinoma medular de tiroides ha metastatizado, los inhibidores

de la tirosina cinasa, incluyendo cabozantinib y vandetanib recientemente disponibles,
pueden alargar la supervivencia libre de progresión. Están en curso los ensayos
clínicos de otros inhibidores de la tirosina cinasa para el carcinoma medular de tiroides
metastásico. La quimioterapia citotóxica y la radioterapia son poco eficaces para
prolongar la supervivencia, pero pueden reducir la velocidad de progresión de la
enfermedad. Se debe considerar la radioterapia externa adyuvante posoperatoria en
pacientes con alto riesgo de recurrencia local y en aquellos con riesgo de obstrucción
de la vía aérea. Algunos estudios han demostrado prolongar la supervivencia con
inmunoterapia (p. ej., vacunas derivadas de tumores o células tumorales transfectadas)
y radioinmunoterapia (p. ej., anticuerpos monoclonales acoplados a radioisótopos).

Cuando la evaluación genética identifica a un niño con la mutación en RET, se

recomienda la tiroidectomía profiláctica. Dependiendo de la mutación particular, puede
estar indicada la tiroidectomía profiláctica desde los primeros meses de vida. El CMT
puede curarse o prevenirse mediante una tiroidectomía temprana.

 
 Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (NEM 2B)

El 95% de los pacientes con NEM 2B se produce como resultado de la

sustitución de un solo aminoácido en la proteína RET. Al igual que en la NEM 2A y el
carcinoma medular de tiroides familiar, esta mutación promueve la activación del
protooncogén RET mediada por procesos celulares. Más del 50% de los casos son
mutaciones nuevas y, en consecuencia, pueden ser esporádicas más que familiares.

Presentación clínica 
Los signos y los síntomas reflejan los trastornos glandulares presentes: 

Alrededor del 50% de los pacientes desarrolla el síndrome completo, con

neuromas mucosos, feocromocitomas y carcinoma medular de tiroides. Menos del 10%
solo presenta neuromas y feocromocitomas, mientras que en el resto de los pacientes
pueden identificarse neuromas y carcinoma medular de la tiroides sin feocromocitoma.

Con frecuencia, los neuromas mucosos son el primer signo y se identifican en la

mayoría o incluso en todos los pacientes. Los neuromas se presentan como pequeños
tumores brillantes en los labios, la lengua y la mucosa yugal.

Los párpados, las conjuntivas y las córneas también suelen presentar neuromas;
los bebés suelen ser incapaces de producir lágrimas. El engrosamiento y eversión de
los párpados y la hipertrofia generalizada de los labios son característicos.
 Los trastornos gastrointestinales relacionados con la alteración de la motilidad
(estreñimiento, diarrea y, en ocasiones, megacolon) son frecuentes y se cree que
serían el resultado de la ganglioneuromatosis intestinal diseminada.

El carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma se asemejan a los

asociados con el síndrome NEM 2A; ambos tienden a ser bilaterales y multicéntricos.
No obstante, el carcinoma medular de tiroides tiende a ser muy agresivo en la NEM 2B
y puede detectarse en niños muy pequeños.

Si bien los neuromas, las características faciales y los trastornos

gastrointestinales se identifican a edad temprana, el síndrome puede no diagnosticarse
hasta la manifestación del carcinoma medular de tiroides o el feocromocitoma más
adelante.

Diagnóstico
 Sospechaclínica
 Estudiosgenéticos
 Concentración plasmática de metanefrinas libres y niveles urinarios de
catecolaminas
 Localización del feocromocitoma con RM o TC

La NEM 2B se sospecha en pacientes con antecedentes familiares de la

enfermedad, feocromocitoma, múltiples neuromas mucosos o carcinoma medular de
tiroides. Las pruebas genéticas son muy precisas y se realizan para confirmar la
enfermedad. La evaluación genética también se realiza para examinar a los familiares
en primer grado y a los miembros de las familias de pacientes con NEM 2B igual que
en la NEM 2A.

El feocromocitoma puede sospecharse en función de la evaluación clínica y se

confirma mediante la medición de las concentraciones plasmáticas de metanefrinas
libres y los niveles urinarios de catecolaminas. Pueden solicitarse pruebas de
laboratorio para detectar un carcinoma medular de tiroides. La RM o la TC son útiles
para buscar feocromocitomas o carcinomas medulares de tiroides.

Tratamiento
 Extirpación quirúrgica de los tumores identificados
 Tiroidectomíaprofiláctica

.
 Conclusión
Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) abarcan tres
enfermedades familiares con componente genético distinto, que se caracterizan por
hiperplasia adenomatosa y tumores malignos en varias glándulas endocrinas.

La NEM 1 se caracteriza principalmente por hiperplasia o a veces adenomas de

las glándulas paratiroides (con hiperparatiroidismo resultante) y tumores de las células
de los islotes pancreáticos y/o de la hipófisis.

La NEM 2A consiste principalmente en carcinoma medular de tiroides,

feocromocitoma, hiperplasia o a veces adenomas de las glándulas paratiroides (con
hiperparatiroidismo resultante), y ocasionalmente liquen amiloidosis cutánea.

La NEM 2B consiste principalmente en carcinoma medular de tiroides,

feocromocitoma, múltiples neuromas mucosos e intestinales y hábito marfanoide.
REFERENCIA BIBLIOGRAFÍA
 1. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609)
29 - 33, 2014.
2. Akertrom, G; Stálberg, P. Surgical Management of MEN 1 an 2:
State of the Art. Surgical Clinics North America. 2009. Vol. 89:
1047-1068. 
3. Boudreaux, J. Surgery for G a s t r o e n t e r o p a n c r e a t i c
Neuroendocrine Tumors (GEPNETS). Endocrinology Metabolic
Clinics North America 2011. Vol. 40:163-171. 
4. Callender, G; Rich, T; Perrier, N. Multiple Endocrine Neoplasia
Syndromes. Surgical Clinics of North American 2008.Vol. 88: 863-
895. 
5. Larrandaburu, M et al. Neoplasia Endocrina Múltiple.
Presentación de GONZÁLEZ, MORA: NEOPLASIA ENDOCRINA
MÚLTIPLE TIPO 1 33 una familia afectada con diagnostic
molecular. Revista Médica Uruguaya. 2008. Vol 24: 203-211.
6. Kloos RT, Eng C, Evans D, et al. Cáncer de tiroides medular:
directrices de manejo de la American
ThyroidAssociation. Thyroid19:565–612, 2009.
7.https://www.msdmanuals.com/es-do/professional/trastornos-
endocrinos-y-metabólicos/síndromes-de-neoplasias-endocrinas-
múltiples-nem
8.https://www.msdmanuals.com/es-do/professional/trastornos-
gastrointestinales/tumores-del-aparato-digestivo/vipoma
9.https://www.msdmanuals.com/es-do/hogar/trastornos-
gastrointestinales/tumores-del-aparato-digestivo/introducción-a-
los-tumores-endocrinos-pancreáticos