HOSPITAL CENTRAL NORTE

SERVICIO DE URGENCIAS

NOTA DE VALORACIÓN E INGRESO DE CIRUGÍA GENERAL

FECHA 18.11.19
16:30 HORAS FICHA: 389590-08 PACIENTE: LETICIA LUNA MENESES

CIRUGÍA GENERAL

CUBICULO 8
FEMENINOI DE 45 AÑOS DE EDAD POR QUIEN SE ME SOLICITA VALORACIÓN POR DOLOR ABDOMINAL + LEUCOCITOSIS
POR EL MOMENTO NO SE CUENTA CON ACCESO AL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO.
PACIENTE PROCEDENTE DE TABASCO

APP: NIEGA CRÓNICO DEGENERATIVOS, ALERGIGAS. TRAUMATICOS: FRACTURA DE RODILLA DERECHA LA CUAL REQUIRIÓ INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA. QUIRÚRGICOS: 2 CESÁREAS (2002, 2010). ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA EN JUNIO 2018 QUE REQUIRIÓ INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA MEDIANTE PROCEDIMIENTO DE HARTMAN. FEBRERO 2019 RESTITUCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL EN UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN,
COMENTA FUGA INTESTINAL LA CUAL REQUIRIÓ NUEVAMENTE INTERVENCIÓN DE URGENCIA, ACTUALMENTE PERMANECE ESTATUS DE
COLOSTOMIA. TRANSFUSIÓN POSITIVA SIN EVENTUALIDADES.
PA: REFIERE COMO ANTECEDENTE PRESENTAR HACE UNA SEMANA EPIGASTRALGIA, TIPO CÓLICO, INTENSIDAD 10/10 ASOCIADO A NÁUSEA Y
VÓMITO, ASÍ COMO EVACUACIONES LIQUIDAS, ACUDE A MÉDICO EXTRAPEMEX QUIEN INDICA DOSIS ÚNICA DE KETOROLACO, BUTILHIOSCINA Y
TREDA CON REMISIÓN DE SINTOMATOLOÍA.
ACTUALMENTE PRESENTA DESDE EL DÍA DE AYER, POSTERIOR A INGESTA COPIOSA Y RICA EN COLECISTOQUINETICOS, EPÍGASTRALGIA TIPO CÓLICO,
INTENSIDAD 10/10, DISTENSIÓN ABDOMINAL, POSTERIORMENTE NÁUSEA Y VÓMITO DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO POR LO QUE SE
AUTOMETICA BUTILHIOSCINA Y OMEPRAZOL CON MEJORÍA PARCIAL POR LO QUE ACUDE A VALORACIÓN MÉDICA.

TA 127 MMHG, FC 75 LPM, FR C20 RPM, TEMP 36.5, SATURACIÓN 98%

NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, ALERTA, COOPERADORA, MUCO TEGUMENTARIA CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN, CRÁNEO FACIAL,
CUELLO Y CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO AGUDO APARENTE. ABDOMEN PERISTALSIS AUMENTADA EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA. BLANDO,
DEPRESIBLE, SE OBSERVA HERIDA QUIRÚRGICA CICATRIZADA, EXTREMO DISTAL CON PRESENCIA DE SECRECIÓN TURBIA, NO FÉTIDA, PRESENCIA DE
BORDES DE ASPECTO MUCOSO. COLOSTOMIA EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO FUNCIONAL, CON EVACUACIONES FORMADAS. PRESENCIA DE ANILLO
HERNIARIO DE APROXIMADAMENTE 10 * 15 CENTIMENTROS, LOCALIZADO EN MESOGASTRIO, CON SACO HERNIARIO DE CONTENIDO INTESTINAL
QUE INCLUYE CASI TODA LA CAVIDAD ABDOMINAL, REDUCCIÓN ESPONTÁNEA, INDOLORA. SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDAD
INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN ALTERACIONES NEUROVASCULARES.

18.11.19 LEU 18.94, NEU 16.41, HB 14.2, HTO 42.4, PLAQ 369, CR 0.67, UREA 21.1, BUN 9.9, GLU 127.5, NA 140, K 3.84, CL 100.5
US HEPATOBILIAR. REPORTE: Se realizó estudio sonográfico hepatobiliar en tiempo real y con transductor convexo de multifrecuencia 2-6 MHz,
observando lo siguiente:
Hígado de situación, forma y tamaño normal, de ecogenicidad conservada sin evidencia de lesiones sólidas ní quísticas.
Las venas supra hepáticas y portales muestran trayecto, calibre y distribución normal. Las vías biliares intrahepáticas de calibre normal.
Vesícula biliar de situación normal, con dimensiones aproximada de 6.3x1.9x3.1 cm, paredes delgadas, de contenido anecoico.
Vena porta de 1.0 mm, conducto colédoco de 3.0 mm, ambos de calibre y trayecto normal.
La porción visualizada del páncreas de forma normal, de ecogenicidad hiperecoica y homogénea.
Riñones de situación, forma y tamaño normal, el derecho con dimensiones de 9.3 x 4.8 x 4.5 cm y el izquierdo con dimensiones de 10.2 x 4.3 x 4.3
cm de contornos lisos, relación córtico medular conservada. Sistema colector sin evidencia de ectasia o litos.
Espacio hepatorrenal y hueco pelvico conservado.
CONCLUSIONES:
1. ESTUDIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.
2. VENA PORTA, COLÉDOCO, PÁNCREAS, RIÑONES Y BAZO SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN ESTRUCTURAL.

18.11.19 RX DE ABDOMEN: AUSENCIA DE AIRE LIBRE, PRESENTA DE ADECUADA DISTRIBUCIÓN DE GASTA HASTA DISTAL. NIVELES HIDROAEREOS EN
FLANCO DERECHO Y MESOGASTRIO.
18.11.19 MOCO FECAL NO SE OBSERVA, AMIBA EN FRESCO NEGATIVO.
18.11.19 EGO ERITRO 125, LEU 15, PROT 25, NITRIT NEG, CELS EPITE ESCASAS
FEMENINO DE LA QUINTA DÉCADA DE LA QUINTA DÉCADA DE LA VIDA QUIEN PRESENTA LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILIA, POR EL
MOMENTO SIN DATOS DE PATOLOGÍA ABDOMINAL QUIRÚRGICA. SOLICITO LABORATORIOS DE EXTENSIÓN EN BUSCA DE FOCO INFECCIOSO.
PRESENTA HERNÍA POSINCISIONAL NO COMPLICADA ASI COMO PROBABLE FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA. SE INGRESA PARA MANEJO MÉDICO CON
BASE ANTIBIOTICOTERAPIA ASI COMO REALIZAR TRÁNSITO INTESTINAL PARA VALORAR PROBABLE FÍSTULA. EGO PRESENTA ERITROCITURIA.
PACIENTE NO EXENTA DE COMPLICACIONES, PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN. SE DAN INFORMES
DRA AVILA R2CG

DRA TERESA CALVILLO 369193

CIRUGIA GENERAL
 HOSPITAL CENTRAL NORTE

FECHA 18.11.19
16:30 HORAS FICHA: 389590-08 PACIENTE: LETICIA LUNA MENESES

CIRUGÍA GENERAL

INDICACIONES MÉDICAS DE INGRESO

1. DIETA
LIQUIDOS, AYUNO A LAS 22 HORAS

2. SOLUCIONES
SOLUCION SALINA AL 0.9% 1000 MILILITROS INTRAVENOSO PARA 24 HORAS, AJUSTAR PARA 8 HORAS ALTERNANDO CON
SOLUCIÓN MIXTA 1000 MILILITROS INTRAVENOSO.

3. MEDICAMENTOS
OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO
CEFTRIAXONA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 12 HORAS, FI 18.11.19
KETOROLACO 30 MILIGRAMOS INTRAVENOSO EN CASO DE DOLOR
ONDANSETRON 8 MILIGRAMOS INTRAVENOSO EN CASO DE NÁUSEA O VÓMITO
3.1 ALTO RIESGO: NO
3.2 LASA: NO

4. MEDIDAS GENERALES
SIGNOS VITALES POR TURNO
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
CUANTIFICAR URESIS POR TURNO
CUIDADOS DE COLOSTOMÍA.

5. MEDIDAS ESPECIFICAS
DEAMBULACIÓN ASISTIDA POR FAMILIAR
MEDIDAS DE AISLAMIENTO ESTÁNDAR
BAJO RIESGO DE CAIDAS, BARANDALES EN ALTO
TOMAR EKG Y RX DE TÓRAX EN URGENCIAS
SE INGRESA A CARGO DE CIRUGÍA GENERAL
REPORTAR EVENTUALIDADES
GRACIAS
DRA AVILA R2CG

DRA TERESA CALVILLO 369193

CIRUGIA GENERAL
 HOSPITAL CENTRAL NORTE
RAYOR X

FECHA 18.11.19
14: 30 HORAS

FICHA: 389590-08

PACIENTE: LETICIA LUNA MENESES

A CARGO DE: CIRUGÍA GENERAL

RX TORAX
URGENTE: SÍ

MOTIVO: VPO
 HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX

SOLICITUD DE ULTRASONIDO

NOMBRE DEL PACIENTE: TOMAR LOPEZ HERNANDEZ

FICHA 094522-00

FECHA 18.11.19
ESTUDIO: ULTRASONIDO DOPPLER INGUINOESCROTAL IZQUIERDO

MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD CON APP HAS, PLASTIA INGUINAL DERECHA.

A DESCARTAR TORSIÓN TESTICULAR

A LA E.F. DOLOR EN CORDON ESPERMÁTICO IZQUIERDO, VALSALVA CON DOLOR.

DRA TERESA CALVILLO 369193

CIRUGIA GENERAL