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Inflamacion PDF
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Material correspondiente al capitulo 2 del Libro: “Patología Estructural y Funcional” de Robbins y Cotran (7ª Edición)
paginas 48-68; y diapositivas.
Yirianis Lozada
IX Semestre
Enero 2012
Generalidades
La inflamación es una reacción compleja ante agentes lesivos, que consta de respuestas
vasculares, migración y activación de leucocitos, y reacciones sistémicas. La característica única del
proceso inflamatorio es la reacción de vasos sanguíneos, que produce acumulación de líquido y
leucocitos en los tejidos extravasculares.
Su función es destruir o diluir al agente agresor, además de curar y reconstruir el tejido dañado.
Durante la reparación el tejido lesionado es reemplazado mediante regeneración, rellenando el defecto
con tejido de fibrosis (cicatriz). La inflamación y su reparación pueden ser dañinos, como ocurre en
enfermedades crónicas como artritis reumatoide, aterosclerosis, fibrosis pulmonar, y en las reacciones
de hipersensibilidad.
Patrones de inflamación:
Infl. Aguda: comienzo rápido, duración corta. Hay edema y
migración de leucocitos (neutrófilos ppalmente).
Infl. Crónica: duración más larga. Hay linfocitos y
macrófagos, angiogénesis, fibrosis y necrosis tisular.
Proceso de la inflamación:
Iniciación: Mecanismos que localizan las sustancias
extrañas, estimulados por el reconocimiento de las mismas.
Amplificación: Activación de respuesta celular y humoral,
luego del reconocimiento de la lesión.
Terminación: Mediante inhibidores específicos de los
mediadores generados, luego de eliminado el estímulo nocivo.
La inflamación c termina cuando el agente agresor es eliminado y los mediadores segregados son
fragmentados o se disipan. También hay mecanismos activos antiinflamatorios.
Celso describió 4 signos cardinales de la inflamación, rubor, tumor, calor, y dolor; Virchow más
tarde agrega un 5º signo pérdida de la función (functio laesa).
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Fisiopatología de la Inflamación
Material correspondiente al capitulo 2 del Libro: “Patología Estructural y Funcional” de Robbins y Cotran (7ª Edición)
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IX Semestre
Enero 2012
Es una respuesta rápida que sirve para liberar mediadores de defensa en el sitio. Sus componentes
mayores son:
Alteraciones en el calibre vascular
Cambios estructurales (de la microvasculatura) que permiten que las proteínas y leucocitos
salgan de la circulación.
Migración de los leucocitos, su acumulación y activación.
Algunos conceptos
Exudado: líquido extravascular inflamatorio con una alta concentración de proteínas, restos
celulares y densidad específica > 1.012. Implica alteración en la permeabilidad.
Trasudado: líquido con bajo contenido en proteínas y densidad < 1.012. Es un ultrafiltrado del
plasma.
Edema: exceso de líquido en el intersticio o en las cavidades serosas.
Pus: exudado inflamatorio rico en leucocitos, restos de células muertas y microbios.
Estímulos de la IA
Infecciones y toxinas microbianas
Traumatismo
Agentes físicos y químicos (lesión térmica, irradiación).
Necrosis tisular
Cuerpos extraños
Reacciones inmunitarias (hipersensibilidad)
Cambios vasculares
Están diseñados para maximizar el movimiento de proteínas plasmáticas y células circulantes.
Cambios en el flujo y calibre:
Vasodilatación: luego de una vasoconstricción transitoria de arteriolas (segundos) flujo
sanguíneo calor y eritema. Inducida por histamina (H), ácido nítrico y otros mediadores.
Aumento de la permeabilidad de la microvasculatura derrame.
Hemoconcentración (por pérdida de líquido, trasudación) viscosidad sanguínea
enlentecimiento del flujo (estasis).
Acumulación de leucocitos a lo largo del endotelio marginación y adherencia migración a
través de la pared al intersticio.
Aumento de permeabilidad:
Pérdida de proteínas del plasma (exudado) P intravascular flujo de salida edema.
El recambio normal de líquidos y la permeabilidad dependen de la integridad del endotelio.
Mecanismos para el permeabilidad del endotelio -goteo vascular:
o Formación de hiatos endoteliales en las vénulas2: producido por H, bradicinina (BK),
leucotrienos (LT), neuropéptido P. Es una respuesta transitoria inmediata que usualmente
afecta a vénulas de 20 – 60 m. Histamina fosforilación de proteínas contráctiles y
citoesqueléticas contracción de células endoteliales separación de las uniones
intercelulares. En contraste, citocinas como TNF, IL-1, IFN- inducen reorganización del
citoesqueleto pero de larga duración ( 24 h.)
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¿Por qué en vénulas? No se sabe, pero usualmente los acontecimientos tardíos (adhesión y migración) de la
inflamación predominan tbn en ellas. OJO: en los pulmones también ocurre en capilares.
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En el flujo sanguíneo normal los eritrocitos están en posición central en la luz del vaso desplazando
a los leucocitos hacia la pared. La estasis hace que más leucocitos se pongan periféricamente y se
acumulen:
1. Marginación.
2. Rodadura: ruedan y se adhieren
transitoriamente.
3. Pavimentación: se adhieren fijamente y
luego el endotelio queda revestido de
leucocitos.
4. Inserción de pseudópodos: los leucocitos
se exprimen entre por las uniones
interendoteliales y se colocan entre el
endotelio y la membrana basal.
5. Atraviesan la membrana basal y escapan
del vaso.
Adhesión y transmigración
Están reguladas por la unión de moléculas
complementarias y por los mediadores químicos (que a su vez modulan la expresión de esas moléculas
de adhesión).
Los receptores de adhesión implicados son:
Selectinas: tienen un dominio N-terminal relacionado con las lectinas. Fijan las formas sialil de
los oligosacáridos.
o Selectina E: endotelio
o Selectina P: endotelio y plaquetas.
o Selectina L: leucocitos.
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Inmunoglobulinas: ICAM-1 y VCAM-1, sirven como ligandos para las integrinas de los leucocitos.
Integrinas: receptores leucocitarios que se unen a ligandos de las células endoteliales, otros
leucocitos y la matriz extracelular.
o Para ICAM-1 = 2, LFA-1, Mac-1.
o Para VCAM-1 = 1 (como VLA-4).
Glucoproteínas tipo mucina: son ligandos para CD44 (del leucocito); están en la matriz
extracelular y la superficie celular. Incluyen el heparán sulfato.
LAD1: deficiencia de adhesión leucocitaria tipo 1, hay defecto en la síntesis de la cadena 2 de LFA y Mac-1.
LAD2: por ausencia de sialil-Lewis X (ligando de selectina E), debido a un defecto en la fucosil transferasa.
En la mayoría de las formas de inflamación aguda predominan los neutrófilos durante las
primeras 6-24 horas, luego monocitos en 24- 48 horas. En infecciones víricas los linfocitos pueden
aparecer primero, como los eosinófilos en reacciones de hipersensibilidad.
Los neutrófilos son más numerosos, responden más rápido y se unen más firmemente a
selectinas P y E. Tienen vida corta (apoptosis). OJO: en infecciones por Pseudomonas predominan
durante 2 - 4 días.
Quimiotaxis
Es la locomoción orientada por un gradiente químico. Las células que reaccionan son los
granulocitos, monocitos y linfocitos. Diferentes sustancias pueden actuar como quimioatrayentes:
Exógenas: productos bacterianos como los péptidos con el aa terminal de N-formil-metionina, y
algunos lípidos.
Endógenas: complemento (C5a), productos de la vía de lipooxigenasa (LTB4), citocinas (IL-8).
Estos agentes se unen a receptores acoplados a proteína G (GPCRs) en la superficie de los
leucocitos.
Se produce activación de moléculas como la PLC, PI3K (IP3K, trifosfato de inositol kinasa), y
tirosin-cinasas. PLC y PI3K aumentan el calcio citosólico y activan GTPasas (y cinasas) que inducen la
polimerización de la actina en el borde conductor de la célula, de modo que el leucocito se mueve
extendiendo filopodios.
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RESUMEN = unión al receptor (GPCRs) activación de prot. G activación de PLC y PI3K Ca citosólico +
activación de GTPasas y cinasas polimerización de actina (borde director) entrecruzamiento
desensamblaje (fuera del borde director).
Activación leucocitaria
Es resultado de señales que producen el Ca citosólico y
activación de enzimas como PKC y PLA2.
Respuestas funcionales:
Producción de metabolitos del ácido
araquidónico.
Degranulación / secreción de enzimas
lisosomales,
Activación del estallido oxidativo / fagocitosis.
Secreción de citocinas, que amplifican y regulan
las reacciones inflamatorias. Principalmente por
los macrófagos.
Modulación de moléculas de adhesión del
leucocito (integrinas).
Fagocitosis
La fagocitosis se potencia con las opsoninas (FcIgG, C3b, MLB -colectinas).
Pasos:
1. Reconocimiento y unión: receptores de manosa y los scavenger (limpiadores) están implicados.
a. Rt de manosa: en el macrófago; fija manosa y fucosa (de paredes microbianas)
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Mecanismos de liberación:
Regurgitación durante la alimentación: vacuola queda transitoriamente abierta.
Fagocitosis frustrada: inmunocomplejos en superficies planas inmóviles (p.ej. m. basal
glomerular).
Liberación citotóxica: por fagocitosis de sustancias membranolíticas (p. ej. cristales de urato).
Exocitosis: de proteínas de gránulos específicos de neutrófilos.
Cuando el infiltrado leucocitario está descontrolado se convierte en ofensor, pueden inducir lesión
endotelial y daño tisular. Los neutrófilos sufren apoptosis luego de la fagocitosis y son ingeridos por los
macrófagos.
Aguda Crónica
Síndrome de distress respiratorio agudo, rechazo Artritis, asma, aterosclerosis, neumopatía crónica,
agudo de transplante, asma, glomerulonefritis, rechazo crónico.
lesión por reperfusión, shock séptico, vasculitis.
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Aminas vasoactivas
Histamina
Se encuentra en mastocitos*, basófilos y plaquetas. Se libera en respuesta a: agresión física,
reax inmunitarias, anafilotoxinas, proteínas liberadoras de H derivadas de los leucocitos,
sustancia P, IL-1, IL-8.
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Serotonina
Presente en plaquetas y células enterocromafines.
Las plaquetas la liberan cuando se agregan, evento estimulado por PAF (del mastocito) en reax
mediadas por IgE.
Proteínas plasmáticas
Complemento
Las proteínas se convierten en enzimas proteolíticas formando una cascada con gran amplificación
enzimática. El paso crítico es la activación de C3: formación de C3 convertasa
Vía clásica: por fijación de C1 al anticuerpo combinado por el antígeno.
Vía alternativa: por las moléculas microbianas (LPS), polisacáridos complejos, veneno; en
ausencia de anticuerpos.
Vía de lectinas:
lectina fija manosa de los
microbios y activa
directamente a C1.
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Cinina
Produce péptidos vasoactivos conocidos como cininógenos por la acción de calicreínas (tienen
actividad quimiotáctica y.
La bradicinina (BK):
Aumenta la permeabilidad vascular
Produce contracción del músculo liso
Dilata los vasos sanguíneos
En la piel, causa dolor.
Es de vida corta: inactivada por la cinasa o por ECA en el pulmón.
Coagulación
Trombina:
Principal eslabón entre este sistema
y la inflamación.
Escinde el fibrinógeno en fibrina.
Proteasa más importante de la
coagulación.
Se une a receptores activados por
proteasa (PAR), donde PAR-1 es el
que desencadena respuestas q’
inducen inflamación: movilización de
selectina P, producción de
quimiocinas, expresión de moléculas
de adhesión en el endotelio,
inducción de COX-2, producción de
PG, PAF y NO, cambios en la
configuración endotelial.
Importante:
In vivo, los más importantes como mediadores de permeabilidad vascular son BK, C3a, C5a;
como quimiotáctico C5a; sobre las cel endoteliales la trombina.
El factor XIIa inicia el sistema de cinina, el de coagulación, el de fibrinolisis, y el del
complemento.
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Terapia antiinflamatoria
Inhibidores de COX: los anti COX-2 tienen menor toxicidad.
Inhibidores de LO: se unan en el tx del Acción Metabolito
asma. Vasoconstricción TxA2, LTC4, LTD4, LTE4.
Glucocorticoides: expresión de genes Vasodilatación PGI2, PGE1, PGE2, PGD2.
para COX-2, PLA2, iNOS, IL-1, TNF, mientras permeabilidad vascular LTC4, LTD4, LTE4.
que la de lipocortina que inhibe Quimiotaxis, adhesión LTB4, HETE, LX.
liberación de AA. leucocitaria
Aceite de pescado: modifica captación de lípidos de la dieta.
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Citocinas y quimiocinas
Producidas ppalmente por linfocitos y macrófagos activados, tbn por cel endoteliales,
epiteliales y del tejido conectivo.
TNF e IL-1: son las ppales citocinas, su secreción es estimulada por productos microbianos,
inmunocomplejos, agresión física. Sus acciones + importantes son sobre el endotelio
(activación endotelial), leucocitos y fibroblastos, y la inducción de “reacciones sistémicas de
fase aguda”.Inducen síntesis de moléculas de adhesión endotelial, citocinas, quimiocinas, ON,
factores de crecimiento y eicosanoides, enzimas de la remodelación de la matriz,
trombogenicidad del endotelio.
o TNF es responsable de los efectos hemodinámicos del shock séptico, regula la masa
corporal (movilización de lípidos y proteínas, supresión del apetito caquexia).
Quimiocinas: son quimioatrayentes de leucocitos específicos, estimulan reclutamiento y
migración normal de células.
o CXC (): IL-8, sobre los neutrófilos
o CC (): MCP-1, eotaxina (sobre eosinófilos), MIP-1 y RANTES; actúan sobre monocitos,
eosinófilos, basófilos y linfocitos.
o C (): linfotactina, para linfocitos.
o CX3C: fractalcina, promueve adhesión de monocitos y células T.
Sus receptores son: CXCR y CCR. CSCR4 y CCR5 son correceptores para una glp de la cubierta
del VIH-1.
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Neuropéptidos
Participan en la iniciación y propagación de la respuesta inflamatoria.
Son taquicininas: sustancia P (pulmón, TGI) participa en la transmisión del dolor, regulación de
la Pa, estimulación de secreciones endocrinas y permeabilidad vascular. Otra es neurocinina
A.
Otros mediadores
Respuesta a la hipoxia: mediada por el factor 1 inducido por hipoxia que activa VEGF
permeabilidad vascular.
Respuesta a las células necróticas: los cristales de ácido úrico estimulan inflamación; es la
base de la enfermedad gotosa.
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Inflamación crónica: puede ser crónica desde el principio, pero cuando pasa de aguda a crónica
no puede resolverse, cuando persiste el agente nocivo o hay interferencia con el proceso
normal. Ej. absceso pulmonar, úlcera péptica.
Patrones Morfológicos de la IA
La intensidad de la reacción, causa, tejido y sitio afectados introducen variaciones:
Inflamación serosa:
o Hay derrame: vertido de fluido fino del plasma o secreciones de cel mesoteliales, al
exterior.
o Ej. la vesícula de una quemadura o infección vírica.
o Característico de inflamación en revestimiento de cavidades corporales como meninges,
pericardio y pleura.
o Puede haber organización.
Inflamación supurativa o purulenta:
o Se produce mucha pus: exudado q’ consiste en neutrófilos, cel necróticas y líquido de
edema.
o Ej. apendicitis aguda, abscesos (colecciones localizadas de tejido inflamatorio purulento).
o Se produce por diseminación profunda de bacterias piógenas en un tejido.
o Constitución (regiones): centro (leucocitos y cel necróticos), intermedio (neutrófilos),
periférico (dilatación vascular y proliferación parenquimatosa y fibroblástica).
Úlceras: es un defecto local o excavación de la supf de un órgano o tejido, debido a
desprendimiento de tejido necrótico inflamatorio. Se ve usualmente en:
1. Mucosa oral, estómago, intestinos o tracto genitourinario. La úlcera péptica es el mejor
ejemplo.
2. Inflamación subcutánea de MsIs en ancianos.
Causas de IC
Infecciones persistentes por microorganismos: generan una respuesta de hipersensibilidad
retardada por su baja toxicidad.
Exposición a agentes potencialmente tóxicos:
o Exógenos: sílice silicosis (neumonía inflamatoria).
o Endógenos: aterosclerosis por componentes lipídicos endógenos tóxicos.
Autoinmunidad: autoantígenos q’ producen una reacción autoperpetuada. Ej. artritis
reumatoide y LES.
Características morfológicas
Infiltración por células mononucleares (macrófagos, linfocitos, células plasmáticas) vs. neutrófilos de la
IA.
Destrucción tisular: signo distintivo de la IC.
Intentos de curación del tejido dañado: angiogénesis y fibrosis.
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Los productos de los macrófagos activados sirven para eliminar agresores e iniciar la reparación,
pero también pueden causar lesión tisular mediante:
Intermediarios reactivos de O2 y N2.
Proteasas (matriz extracelular)
Citocinas
Factores de crecimiento.
El tejido necrótico puede perpetuar la inflamación mediante la activación de los sistemas de cinina,
coagulación y complemento, además de la liberación de ácido úrico. Las características de la
inflamación aguda y crónica pueden coexistir.
Otras células de la IC
Linfocitos: los macrófagos les presentan a loa antígenos y los estimulan mediante moléculas
coestimuladoras y citocinas como la IL-12; a su
vez los linfocitos producen citocinas como el IFN-
(principal activados de los macrófagos).
Plasmocitos: producen Ac contra Ag persistentes
en el sitio. En IC vigorosas se acumulan linfocitos,
CPA y plasmocitos formando estructuras
morfológicamente similares a ganglios linfáticos
– patrón de organogénesis linfocitaria – típico de
artritis reumatoide (en membrana sinovial).
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Eosinófilos: producen la proteína básica mayor que induce la lisis de las células epiteliales de
mamíferos (daño tisular).
Mastocitos: pueden producir citocinas que producen fibrosis.
Neutrófilos: pueden estar en gran número en IC inducidos por la persistencia de microbios o
mediadores producidos por macrófagos y linfocitos T. Esto ocurre en la osteomielitis (meses),
en el daño crónico pulmonar por fumar y con otros irritantes.
Inflamación Granulomatosa
Un granuloma es un foco de IC q’ consiste en la agregación de macrófagos q’ se transforman
en células epitelioides rodeadas por un collar de mononucleares (linfocitos y plasmocitos). Los más
antiguos se desarrollan dentro de un anillo de fibroblastos y tejido conectivo; las células epitelioides se
funden formando las células gigantes (periféricas o centrales) de 40-50 m y 20 o más núcleos que
pueden estar periféricos (tipo Langhans) o al azar (tipo cuerpo extraño).
Entre las enfermedades granulomatosas están la sarcoidosis, enf. por arañazo de gato,
linfogranuloma inguinal, sífilis, infex micóticas, beriliosis, reax a lípidos irritantes, y tuberculosis
(prototipo).
Tipos te granulomas:
G. de Cuerpo extraño: por cuerpos relativamente inertes como el
talco (drogas IV) y las suturas, que no provocan respuesta
inflamatoria o inmunológica “específica”.
G. Inmunitario: producidos por partículas insolubles (microbios)
que pueden inducir respuesta inmunitaria celular. Los
macrófagos procesan las partículas, las presentan los
linfocitos activan a los macrófagos y éstos se transforman en
células epitelioides y células gigantes multinucleadas. El
prototipo es el producido por Mycobacterium tuberculosis; el
granuloma se llama tubérculo y c caracteriza por necrosis
caseosa central.
Linfáticos en la IC
Tanto el líquido como los linfocitos y residuos celulares pueden abrirse paso a la linfa. En
lesiones graves el drenaje puede transportar al agente agresor produciéndose una inflamación
secundaria de los vasos (linfangitis) y los ganglios (linfadenitis) linfáticos. Puede haber agrandamiento
doloroso de los ganglios, usualmente por hiperplasia de los folículos linfoides y de los histiocitos
sinusales. Linfadenitis reactiva o inflamatoria.
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Inflamación excesiva
Es la base de las alergias y enfermedades autoinmunitarias, ambas trastornos primarios del
sistema inmunológico. Otras como el cáncer, aterosclerosis, cardiopatía isquémica y Alzheimer,
no tienen esta característica.
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