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Artritis

Reumatoide
ISAAC MORALES

Definicin

Enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de etiologa


desconocida; su principal rgano blanco es la membrana sinovial; se
caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y grandes
articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de
su evolucin.

CENETEC. Gua de prctica clnica: Diagnostico y tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto. Consultado el da 15 de Noviembre del 2015. Disponible en: http://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/195_ARTRITIS_REUMATOIDE/Artritis_reumatoidE_EVR_CENETEC.pdf

Los tejidos sinoviales proliferan de forma descontrolada, lo que da lugar


a una produccin excesiva de liquido, una destruccin de cartlago, la
erosin del hueso marginal y lesiones de los tendones y los ligamentos.

Olivar-Gutierrez Eber, Martinez-Godoy Mayra P., Zapata-Zuiga Martin, Sanchez Rodriguez Sergio H. (2012). Artritis Reumatoide: Prevalencia, inmunopatogenia y antgenos relevantes para su
diagnstico.
Consultado
el
da
15
de
Noviembre
del
2015.
www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/artritis-reumatoide-prevalencia-inmunopatogenia-y-antgenos-relevantes-para-su-diagnstico.pdf

Disponible

en:

http://

Epidemiologa

Aparece en todo el mundo, con una prevalencia muy constante del 0,5 al 1% de
los adultos.

La prevalencia en las mujeres es dos a tres veces mayor que en los varones. (No
se sabe).

Puede aparecer en cualquier edad, pero es infrecuente su inicio antes de los 45


anos en los varones.

Tiene un componente gnico significativo; por tanto, no es sorprendente que la


AR sea muy inusual en ciertas poblaciones y muy frecuente en otras.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Gentica

La asociacin de ciertos alelos del antgeno


leucocitario humano (HLA), en concreto del HLADR4, a un mayor riesgo de sufrir AR y de tener una
enfermedad mas grave.

Otros factores se han asociado a la incidencia y en


algunos casos la gravedad de la AR, como el
consumo de estrgenos (protectores), el tabaco, la
exposicin al slice y el consumo de caf.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Etiologa

El tabaco se ha asociado a un incremento significativo del riesgo de AR,


particularmente fuerte en los varones con RF y en aquellos que tienen
anticuerpos frente a los pptidos citrulinados cclicos (CCP).

El consumo de caf es un factor de riesgo de la AR Este riesgo puede


limitarse al caf descafeinado.

Entre los supuestos desencadenantes estn bacterias (Mycobacteria,


Streptococcus, Mycoplasma, Escherichia coli, Helicobacter pylori), los virus
(rubeola, virus de Epstein-Barr, parvovirus), superantigenos y muchos otros.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

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Anatoma patolgica

Los tejidos sinoviales son el principal objetivo del proceso inflamatorio


autoinmunitario.

Los tejidos sinoviales de todo el cuerpo se convierten en el lugar de una


interaccin compleja entre los linfocitos T, los linfocitos B, los macrfagos y las
clulas sinoviales.

La proliferacin resultante de los tejidos sinoviales (sinovitis) causa la


produccin de cantidades excesivas de liquido sinovial y la infiltracin del
pao en el hueso y cartlago adyacentes Provocar la destruccin del
cartlago y el hueso y el estiramiento o ruptura de la capsula articular
as como de los tendones y ligamentos.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Las citocinas derivadas del macrfago, en particular la interleucina 1 (IL-1) y el


factor de necrosis tumoral a (TNF-a), desempean funciones centrales en este
proceso inflamatorio continuo. Desarrollo de biolgicos contra estas citocinas
para el tratamiento de AR.

El RF ha sido desde hace tiempo un marcador serolgico de la AR y se sabe bien


que se correlaciona con la enfermedad mas grave.

Adems se ha visto que el RF y los anticuerpos anti-CCP estn presentes en el


suero de los pacientes anos antes de que presenten una AR clnica.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Cuadro Clnico

Presentacin es variable, la mayora de los pacientes con AR tiene dolor,


rigidez o tumefaccin de inicio lento en mltiples articulaciones a lo
largo de semanas a meses.

Manifestaciones sistmicas: astenia, febrcula y perdida de peso.

La rigidez matutina es una caracterstica de las artritis inflamatorias y es


una manifestacin destacada de la AR.

Los pacientes con AR suelen estar peor por la maana o tras un periodo
largo de reposo.

La rigidez se alivia con el calor y la actividad, y reducir o eliminar la


rigidez articular es un claro objetivo del tratamiento.

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Manifestaciones Clnicas

Puede afectar a cualquier articulacin sinovial.

Lo mas frecuente es que la enfermedad comience en las articulaciones MCF,


IFP y MTF, seguidas de las muecas, las rodillas, los codos, los tobillos,
las caderas y los hombros en un orden aproximado.

Raramente articulaciones temporomandibulares, cricoaritenoideas y


esternoclaviculares.

Se puede afectar a la parte superior de la columna cervical, en particular a la


articulacin C1-C2.

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Manos

Las primeras fases suelen empezar con


una tumefaccin de las IFP y las
MCF.

La clsica desviacin cubital y las


deformidades en cuello de cisne
(hiperextensin de las articulaciones
IFP) que se ven con frecuencia en una
fase tarda y mas establecida de la
enfermedad.

Las deformidades en boutonniere (o en


ojal) tambin se deben a una
hiperextension de las articulaciones
MCF.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Pies

En particular las articulaciones MTF,


se afectan pronto en la mayora de los
pacientes con AR.

La subluxacion de los dedos de los


pies es frecuente Rotura de la
piel con ulceras en la parte superior
de los dedos y deambulacin
dolorosa debida a la perdida de
las almohadillas amortiguadoras
que habitualmente protegen las
cabezas de las articulaciones MTF.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Muecas

La desviacin radial.

Incluso
la
proliferacin
sinovial dentro y alrededor
de las muecas puede
comprimir
el
nervio
mediano,
lo
que
produce el sndrome del
tnel del carpo.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Else

Articulaciones Grandes

La afectacin de las rodillas, los


tobillos, los codos, las caderas y
los hombros es frecuente. Es
caracterstica la afectacin de toda
la superficie articular de una forma
simtrica.

Los quistes sinoviales pueden


aparecer alrededor de cualquiera de
las
articulaciones
(grandes
o
pequeas)
y
en
ocasiones
se
manifiestan como masas fluctuantes

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Cuello

Se afectan con frecuencia la


columna cervical y en especial la
articulacin C1-C2.

Pueden producirse erosiones seas


y lesiones ligamentosas en esta
zona que pueden llevar a la
subluxacin.

Lo mas frecuente es que la


subluxacin de C1-C2 sea leve; los
pacientes y los cuidadores deben
tener cuidado y evitar forzar el
cuello en posiciones de flexin.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Manifestaciones Extraarticulares

Son mas frecuentes en los pacientes con el RF

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

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Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Sndrome de Felty

Es la triada de AR, esplenomegalia y neutropenia.

Esta complicacin se ve en pacientes con una enfermedad grave


y RF y puede acompaarse de hepatomegalia, trombocitopenia,
linfadenopatia y fiebre.

No requiere tratamiento especial.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Diagnstico

*Para determinar el diagnstico de una enfermedad reumtica, se basan en los


criterios de unanimidad de diagnstico establecidos por el Colegio Americano
de Reumatologa (CAR) revisados en 1987.

Los primeros cinco criterios son clnicos. Solo los ltimos dos criterios exigen
pruebas de laboratorio o radiografas. Los primeros cuatro criterios deben estar
presentes durante al menos 6 semanas antes de realizar el diagnostico de AR.

El objetivo en la mayora de los pacientes con AR debe ser establecer un


diagnostico y empezar el tratamiento con FARME antes de que pasen 3
meses del inicio de la enfermedad. La presencia de anticuerpos anti-CCP,
incluso en las primeras semanas de la enfermedad, es muy indicativa de la AR.

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Else

Nuevos criterios

En 2010 fueron publicados nuevos criterios de clasificacin para AR en una


accin conjunta de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y el CAR con
la intencin de determinar la enfermedad de forma temprana y mejorar los
criterios.

Los nuevos criterios de AR slo se aplicarn a una determinada poblacin diana


que debe tener las siguientes caractersticas:

Presentar al menos 1 articulacin con sinovitis clnica (al menos una articulacin
inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra
enfermedad.

Tener una puntuacin igual o superior a 6 en el sistema de puntuacin que se


presenta en la tabla 1 y que considera la distribucin de la afectacin articular,
serologa del factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase
aguda y la duracin igual o superior a 6 semanas.

Olivar-Gutierrez Eber, Martinez-Godoy Mayra P., Zapata-Zuiga Martin, Sanchez Rodriguez Sergio H. (2012). Artritis Reumatoide: Prevalencia, inmunopatogenia y antgenos relevantes para su
diagnstico.
Consultado
el
da
15
de
Noviembre
del
2015.
www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/artritis-reumatoide-prevalencia-inmunopatogenia-y-antgenos-relevantes-para-su-diagnstico.pdf

Disponible

en:

http://

Gomez
Antonio
(2011).
Nuevos
criterios
de
clasificacin
de
artritis
reumatoide.
Consultado
el
da
15
de
Noviembre
http://www.reumatologiaclinica.org/index.php?p=watermark&idApp=UINPBA00004M&piiItem=S1699258X1100026X&origen=reuma&web=reuma&urlApp=http://
www.reumatologiaclinica.org&estadoItem=S300&idiomaItem=es

del

2015.

Disponible

en:

Pruebas de Laboratorio

El RF se encuentra aproximadamente en el 80% de pacientes Anticuerpo


que reconoce la inmunoglobulina G como su antigeno.

Los anticuerpos anti-CCP, que se encuentran aproximadamente en el 70%


de los pacientes con AR, tienen una alta especificidad (93 a 98%).

Se asocia a muchos otros autoanticuerpos, como los anticuerpos


antinucleares (aproximadamente el 30% de los pacientes) y los
anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo, en particular los del tipo
perinuclear (aproximadamente el 30% de los pacientes).

Goldman, L., & Ausiello, D. (s.f.). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed., Vol. 2). Barcelona: Editorial: Els

Puede haber: Anemia (normo-normo), trombocitosis, VSG elevada.

El liquido sinovial en la AR se caracteriza por recuentos de leucocitos entre


5.000 y 100.000/mm3, y aproximadamente dos tercios de las celulas son
leucocitos polimorfonucleares.

No hay caractersticas del liquido sinovial que sean patognomnicas de la


AR.

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Tratamiento

El objetivo del tratamiento es la remisin de la enfermedad.

En el tratamiento de la AR se usan tres tipos de tratamientos mdicos:


AINE, glucocorticoides y FARME (tradicionales y biolgicos).

Si la AR se trata pronto, la remisin es posible en el 20 al 40% de los


pacientes. Sin embargo, las remisiones exigen el uso continuo de
medicamentos e, incluso as, no siempre son duraderas.

Es necesaria alguna combinacin de frmacos antiinflamatorios


esteroideos (AINE), esteroides y FARME en la mayora de los pacientes.

no

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AINES

Los AINE son importantes para el alivio sintomtico de los pacientes con AR.

Deben usarse solo en casos raros.

Hay que considerar el uso simultaneo de inhibidores de la bomba de protones


en todos los pacientes con AR que estn tomando AINE.

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Glucocorticoides

Son adecuados para ayudar a controlar la inflamacin en la AR mientras los


FARME, que tienen una accin mas lenta, empiezan a actuar.

La prednisona, el glucocorticoide mas usado.

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Frmacos Modificadores de la
Enfermedad (FAME)

Tienen la capacidad de inhibir en gran medida el proceso


morboso en la sinovial y de modificar o cambiar el potencial
incapacitante de la AR.

Tradicionales

Tardan 2 a 6 meses en ejercer su mximo efecto.

Metotrexato, la sulfasalazina, el oro, los antipaludicos, la leflunomida,


la azatioprina y la minociclina.

Biolgicos

Anti TNF-a1 (etanercept, infliximab, adalimumab) y la Anti IL-1


(anakinra).
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