Articulaciones flotantes

Conceptos clave:

Lesiones traumáticas articulares: Afectan al cartílago articular, bien en forma aislada o

asociadas a una fractura de hueso subcondral.

Tipos de articulaciones:

Sinartrosis: sin movilidad (frontoparietal)

Anfiartrosis: movilidad restringida. Sínfisis del pubis.

Diartrosis o articulación sinovial: son móviles

Clasificacion Traumatismos articulares:

Lesiones condrales y osteocondrales

Lesiones cápsulo-ligamentarias: esguince y luxaciones

Lesiones del fibrocartílago

Heridas articulares

Lesiones condrales y osteocondrales

Etiopatogenia:

1. Agresión directa
2. Agresión indirecta (lesión de partes blandas)

Anatomía patológica o Lesiones cartilaginosas indirectas:

Por exposición al aire: el condrocito muere en una parte más o menos importante,
produciendo un reblandecimiento del cartílago articular que a la larga supone deterioro y
situación de preartrosis. La capacidad de reparación de los condrocitos va a depender de la
importancia de la agresión y la extensión geográfica de la misma

Por derrame sinovial o hemartrosis:

-Puede ser originado por una contusión.

-El derrame es la forma más precoz de expresarse el daño articular.
-Aumenta la presión articular.
-Disminuye producción ácido hialurónico por los sinoviocitos.
-Los leucocitos migran al espacio articular y liberan enzimas lisosomales que degradan el
cartílago.
- Disminuye el intercambio de nutrientes.
Si hay hemartros, la sinovitis es mayor por liberación de mediadores de la inflamación
(colagenasas, catepsina D,etc)
-Hay que valorar evacuación de los derrames articulares o hemartros a tensión, con posterior
inmovilización relativo con vendaje compresivo..

Por cuerpos libres o detritus cartilaginosos (por fragmentos):

-Pueden producir bloqueo articular y lesión mecánica del cartílago.
-Sinovitis, por irritación del detritus y liberación enzimas proteolíticas.
-Se deben extraer cuerpos libres con manifestaciones clínicas
-En ocasiones se adhieren a la sinovial y desaparece su efecto nocivo.

Anatomía patológica o Lesiones cartilaginosas directas

Contusión:
Se da por un impacto superior a cargas fisiológicas que el condrocito puede soportar. A
consecuencia de esto aparecerá un edema y alteración matriz y hasta la destrucción de
condrocitos
Lesión condral:
Se produce abrasión, laceración (corte) o fractura. Al no tener vasos, nervios ni sistema
linfático no hay una respuesta reparadora o ésta es mínima. En función del tamaño y la
localización pueden suponer la evolución a degeneración artrósica (sucede cuando existe una
gran pérdida de superficie).
Lesión osteocondral:
Lesión hasta el hueso subcondral. La articulación se llena de sangre con grasa (por la médula
ósea) dando lugar a un proceso inflamatorio. Se producirá una reacción reparativa y a base de
los elementos de la medula ósea (procedentes del hueso subcondral) se formará un
hematoma. Así pues se repara la matriz pero no se forma cartílago sino fibrocartílago que no
tiene las mismas características que el cartílago articular (propiedades mecánicas reducidas).
Esa cicatriz soporta peor las cargas. Evolución a tejido fibrocartilaginoso hialino

Clinica:

Es variable en función de la intensidad del traumatismo y de la presencia de lesiones de partes

blandas.
Dolor: se produce porque las cargas superan la capacidad de carga y trasladar a hueso
subcondral. Existen dos tipos de dolor
1. Dolor mecánico: aparece con el movimiento o con carga sobre la articulación.
2. Dolor inflamatorio: aparece en reposo en cualquier parte del sistema músculo
esquelético.
Derrame articular (hemartros o hidrartros): se produce por la rotura de la cápsula articular o
de estructuras intraarticulares (meniscos, ligamentos, etc.). Si además hay lesión del hueso
subcondral, se pone en contacto la médula ósea del mismo y aparece hemartros con gotas de
grasa en el sobrenadante.
Limitación funcional: hay menor recorrido en el movimiento articular, tanto activo (por el
dolor) como pasivo (por la distensión capsular por liquido no compresible). Sólo con el
derrame articular ya no se es capaz de llegar a la máxima flexión o extensión dando lugar a una
posición intermedia
Bloqueos articulares si existen cuerpos libres. Los fragmentos osteocondrales desprendidos
crean los bloqueos.
Diagnostico:

Anamnesis y exploración
Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación
Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos ,contra resistencia, y rango
articular.

Examen físico dirigido articular:

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay
derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación
es fluctuante y sensible.

Examen de la muñeca
Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara
dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible.

Examen de rodilla
Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría.
Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (descartar tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
 Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la
rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Rango de Articular: Buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o
palparse).
Estabilidad de la rodilla:
Signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales.
Signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados.

Exámenes de imágenes:

Radiografía: Limitada sólo da información indirecta del cartílago a través de la imagen del
hueso subcondral.
TAC: útil para ver si existen fragmentos osteocondrales desprendidos.
RMN: es muy eficaz. Muestra contusión ósea (edema óseo) con aumento de señal en la
medula. También se puede observar si existen fragmentos osteocondrales desprendidos y
cuerpos libres.

Procedimientos:
Punción articular y análisis del líquido articular:
-Sirve tanto para completar el diagnóstico como de maniobra terapéutica, ya que al extraer
líquido se produce alivio de los síntomas y de los bloqueos, produciendo una recuperación de
la funcionalidad.
-Es útil en la extracción de hemartros a tensión y para estudiar si posee gotas de grasa.
Tratamiento:
-Depende de la intensidad y afectación de partes blandas.
-Evitar exposición prolongada de la articulación al aire.
-Evacuar derrame a tensión.
-Evitar carga para evitar desprendimientos de fragmentos por fuerzas de cizallamiento.
-Evitar inmovilización rígida prolongada.
-Tratamiento médico sintomático: Principalmente utilizar AINES, reposo articular.
-Evaluación por especialista

Anexo

Punción de la cavidad articular (artrocentesis)

Indicaciones
1. Diagnósticas: establecer la causa del aumento del líquido articular si el diagnóstico
despierta dudas, sospecha de infección de la articulación, sospecha de inflamación
causada por cristales.
2. Terapéuticas: descompresión de la articulación, administración de fármacos,
sinovectomía química o por isótopos.

Contraindicaciones

1. Absolutas: diátesis hemorrágica activa, infección de la piel (herida, absceso,

furúnculo) en el lugar planificado de la punción.
2. Relativas: INR >1,5 y TTPa >2 × LSN, recuento de plaquetas en sangre <50000/μl,
infección de los tejidos cercanos a la articulación.

Complicaciones

Infección de la articulación, hemartrosis, hematoma, lesión del cartílago articular,

dolor en el lugar de la punción, reflejo vasovagal, efecto adverso de anestésicos
y fármacos inyectados intraarticularmente (p. ej. glucocorticoides).

1. Equipo para preparar el campo operatorio y anestésico para infiltración.

2. Agujas (Ø 0,8 mm [21 G] o 1,2 mm [18 G]), jeringas estériles (1-2 ml y 10 ml),
materiales de apósito.
3. Tubos de plástico con capacidad de 10 ml, cerrados con tapones (con heparina
5 uds./10 ml y sin anticoagulante), portaobjetos de vidrio para microscopio
y cubreobjetos desengrasados con alcohol.

Lugar de la punción
1. Articulación de la rodilla.

1) Abordaje medial detrás de la rótula: insertar la aguja (21 G) por debajo del músculo
vasto medial, entre el cóndilo medial del fémur y la mitad de la rótula, en dirección
cefálica. El extremo de la aguja se encuentra entonces en la muesca suprarrotuliana
con mínimo riesgo de lesionar el cartílago de la rótula y el cartílago del fémur.

2) Abordaje lateral detrás de la rótula: no es necesario rodear el músculo, insertar la

aguja (21 G) lateralmente en el límite medial y superior del 1/3 de la rótula, en la mitad
entre la rótula y el cóndilo del fémur.

2. Quiste poplíteo: en la mitad de la fosa poplítea (el líquido del quiste poplíteo por lo
general es difícil de obtener y con frecuencia es gelatinoso).

3. Articulación de la cadera: realizar esta punción de manera excepcional. Si la punción

es necesaria, realizarla bajo control ecográfico.
Técnica

1. Desinfectar el lugar de la punción con antiséptico. La anestesia no siempre es

necesaria. No obstante, cuando es imprescindible, utilizar una aguja de gran diámetro.
En personas que refieran dolor se puede anestesiar con cloruro de etilo o infiltrar la
piel, el tejido subcutáneo y la bolsa articular con solución de lidocaína al 1 %.
2. Después de esperar 5 min tras infiltrar el anestésico, insertar en el mismo lugar la
aguja conectada con la jeringa. Penetrar con la aguja en dirección a la articulación
hasta sentir resistencia. Una brusca abolición de la resistencia indica que el extremo de
la aguja se encuentra en la cavidad articular, entonces aspirar el líquido. Durante la
punción de la articulación de la rodilla con abordaje lateral direccionar la aguja
paralelamente hacia la superficie posterior de la rótula. Extraer, dentro de lo posible,
todo el líquido de la cavidad articular. Cuando hay poca cantidad de líquido en la
cavidad articular, es útil hasta el contenido de la aguja con la cual se ha intentado la
aspiración.
3. Dejar la primera porción de líquido en la jeringa estéril usada para la aspiración,
protegida con tapa o con aguja y enviarla directamente al laboratorio de microbiología.
Con la subsiguiente jeringa estéril extraer el resto de líquido. Colocar una gota en el
portaobjetos (para el estudio con luz polarizada) y luego instilar el líquido en los tubos
previamente preparados. Los estudios de laboratorio deben realizarse dentro de 4 h
desde la toma de líquido.
4. Después de verter el líquido opcionalmente se puede inyectar el medicamento en la
cavidad articular. Extraer la aguja, desinfectar el lugar de la punción y colocar un
apósito compresivo estéril.

Bibliografia:

https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.IV.24.11.
https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-28-06%20Traumatismos%20articulares.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_25.html
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/ArticulyColum.html