LESIONES TENDINOSAS DE MANO Y MUECA EN EL AMBITO LABORAL

Autor/res: Dr. Fco. Javier de Diego Agudo Centro de trabajo: Centro Asistencial de Mutua Asepeyo en Lanzarote. Correspondencia: Fco. Javier de Diego Agudo Gmez Ulla 65-Arrecife 35500-Las Palmas Tfno: 928597081 E-mail: fdediegoagudo@asepeyo.es

MASTER UNIVERSITARIO EN MEDICINA EVALUADORA - Edicin 2008-2009

RESUMEN En el mbito laboral las lesiones en las manos suponen segn algunos estudios un tercio de las lesiones laborales totales, con una cuarta parte de las bajas laborales y una quinta parte del total de las incapacidades. Inicialmente hacemos una descripcin de las caractersticas anatmicas y funcionales de la mano as como una descripcin de las principales patologas tendinosas que se pueden presentar a este nivel, prestando atencin a su tratamiento y especialmente a las complicaciones o posibles secuelas. No entraremos en detalle en las diferentes opciones de tratamiento quirrgico por no ser este el objetivo del trabajo. Centrndonos en las lesiones tendinosas que pueden afectar a la mano, tanto traumticas como por sobrecarga o movimientos repetitivos, y partiendo de la historia clnica en registro informtico (Programa Chaman) pretendemos llevar a cabo una revisin de la patologa por contingencia profesional entre los trabajadores protegidos por Mutua Asepeyo en el territorio de Canarias, durante los aos 2007 y 2008, clasificando a los enfermos por sexo, tipo de lesin, duracin media de IT, contingencia causante: enfermedad profesional o accidente de trabajo y secuelas. Incluimos entre las complicaciones una revisin sobre la Distrofia simptica refleja, complicacin que puede presentarse en cualquier lesin pudiendo causar lesiones permanentes. Describiremos las dificultades encontradas, en relacin principalmente con la falta de datos clnicos a nuestro juicio relevantes, que no se recogen en la Historia clnica. Palabras clave: Lesiones tendinosas. Accidente laboral. Secuelas.

INDICE

1.- ndice -------------------------------------------------------------------------- Pg. 3 2.- Introduccin ------------------------------------------------------------------ Pg. 4 3.-. CONTENIDO------------------------------------------------------------------ Pg. 5 Recuerdo anatmico. Msculos del antebrazo---------------------Pg. 5 Msculos de la mano------------------------Pg. 8 Estudio del movimiento---------------------------------------------------Pg. 12 Aanatoma y fisiologa del tendn. Reparacin tendinosa.------Pg. 14 Diagnostico de las lesiones tendinosas------------------------------Pg. 16 Tratamiento de las lesiones tendinosas de la mano--------------Pg. 18 Complicaciones del tratamiento de las lesiones tendinosas--- Pg. 24 Evaluacin de resultados------------------------------------------------Pg. 25 Patologa por movimientos repetitivos-------------------------------Pg. 27 Enfermedad de DeQuervain----------------------------------------Pg. 28 Dedo en resorte-------------------------------------------------------Pg. 30 Distrofia simptica refleja------------------------------------------------Pg. 32 4.- Objetivos ----------------------------------------------------------------------- Pg. 36

5.- Fuentes utilizadas y materiales ------------------------------------------ Pg. 37

6.- Resultados y discusin ----------------------------------------------------- Pg. 39

7.- Conclusiones ------------------------------------------------------------------ Pg. 43 8.- Bibliografa -------------------------------------------------------------------- Pg. 44

INTRODUCCIN
Las lesiones afectando la extremidad superior y en concreto las manos llegan a suponer, segn se describe en algunos estudios, un tercio de las lesiones laborales, con una cuarta parte de los procesos de IT y una quinta parte de las invalideces tramitadas por accidente laboral. Las manos son fundamentales para la realizacin de la actividad cotidiana, desde la ms rudimentaria a la ms tcnica y sofisticada. La mayora de los trabajos manuales requieren el empleo de maquinaria potencialmente peligrosa. La actividad productiva en el territorio de Canarias durante los aos 2007-2008 ha estado muy centrada en la construccin en industrias afines, con elevada presencia tambin del sector servicios en el ramo del turismo-Hostelera. actividades vienen En relacin con las manos, los mayores riesgos de estas determinados por arrancamientos-cizallamientos, con

amputaciones y heridas inciso-contusas, aplastamientos y cortes con pequeos objetos (loza y cristal-Hostelera). Los lesionados son principalmente hombres jvenes (edad media 33 aos), en relacin con cadas, cortes o golpes. A la hora de valorar el tratamiento y posibles secuelas de una mano son fundamentales el mecanismo de produccin y la localizacin de las lesiones Entre las lesiones por accidente laboral cada vez cobran ms importancia las originadas por los accidentes de trfico. La mano tiene tres funciones principales: la pinza inteligente y el apuamiento, dependientes del N. mediano, y el empuamiento del N. cubital. Siempre se debe mantener la funcin de 1 y 2 dedos, siendo el 4 y 5 prescindibles. En este estudio intentaremos hacer una revisin de la casustica por lesiones tendinosas en la mano, tanto traumticas como por sobrecarga, atendidas por una Mutua laboral en el territorio de Canarias, con la exposicin de los distintos problemas encontrados, tanto a la hora de la recogida de la informacin como en la valoracin de los resultados, prestando especial atencin al Sd. de Distrofia simptica refleja por la gravedad de las secuelas que pueden derivarse de este.

CONTENIDO.

Musculatura antebrazo y mano. Recuerdo anatmico. Msculos del antebrazo. La musculatura del antebrazo esta dispuesta en tres regiones: anterior, externa y posterior. REGION ANTERIOR DEL ANTEBRAZO. Los msculos anteriores del antebrazo son ocho, dispuestos en cuatro planos: - Primer plano (cuatro): pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior. - Segundo plano (uno solo): flexor largo comn superficial de los dedos. - Tercer plano (dos): flexor propio del pulgar y flexor comn profundo de los dedos. - Cuarto plano (uno solo): pronador cuadrado. PRIMER PLANO - Pronador redondo: Origen en dos fascculos, unos epitrcleo y otro coronoideo, en la epitrclea y borde interno de apfisis coronoides., con insercin en parte media de cara externa del radio. Inervacin: N. mediano. Funcin: Pronador y flexor del radio. - Palmar mayor: Origen en epitrclea, en la aponeurosis antebraquial y tabiques fibrosos de los msculos epitrcleos. Se inserta en segundo metacarpiano. Inervacin: N. mediano. Funcin: Flexiona la mano sobre el antebrazo y este sobre el brazo. Accesoriamente en abductor y pronador de la mano. - Palmar menor: Origen en epitrclea. Insercin en aponeurosis palmar y en el abductor del pulgar. Inervacin: N. mediano. Funcin: Dobla la mano sobre el antebrazo y tiende la aponeurosis palmar. - Cubital anterior: Origen en dos fascculos, unos epitrcleo y otro olecraniano, entre los cuales pasa el N. cubital. Se inserta en el hueso pisiforme. Inervacin: N. cubital. Funcin: Flexor y aductor de la mano.

SEGUNDO PLANO - Flexor comn superficial de los dedos: Se inserta en epitrclea, apfisis coronoides y borde anterior del radio. Termina en cuatro tendones terminales, destinados del 2 al 5 dedo. En la mueca, los tendones se deslizan dentro del conducto osteofibroso del carpo; internamente al N. mediano. En la palma de la mano, se sitan por debajo de la aponeurosis palmar. En los dedos los tendones se dividen en dos fascculos, que se insertan a cada lado de la segunda falange, formando un ojal por el que pasa el tendn del flexor comn profundo. Inervacin: N. mediano. Accin: Dobla la segunda falange sobre la primera. Contribuye a la flexin de la mano sobre el antebrazo. TERCER PLANO - Flexor comn profundo de los dedos: Se origina en la cara anterior del cbito, en la aponeurosis antebraquial y ligamento interseo, por encima del radio y por debajo de la tuberosidad bicipital. Se inserta en la tercera falange de los cuatro ltimos dedos. En la mueca sigue el trayecto del flexor superficial, por debajo de este. En los dedos pasa a travs del ojal del flexor comn superficial. Inervacin: N. mediano para los dos fascculos externos; N. cubital para los dos fascculos internos. Accin: Flexiona la tercera falange sobre la segunda. Accesoriamente flexiona la mano sobre el antebrazo. - Flexor largo propio del pulgar. Se origina en cara anterior del radio y ligamento interseo. Termina en ltima falange del pulgar a travs de un tendn que pasa por debajo de la eminencia anular del carpo y lado interno de la eminencia tenar. Inervacin: N. interseo (rama del mediano). Accin: Flexiona la segunda falange del pulgar sobre la primera y contribuye a la flexin de la primera sobre el primer metacarpiano. CUARTO PLANO - Pronador cuadrado. Situado en tercio distal del antebrazo, se origina en borde anterior del cbito y se inserta en cara anterior y borde anterior del radio. Inervacin: Nervio interseo (rama del mediano) Funcin: Pronacin mano y antebrazo. REGION EXTERNA DEL ANTEBRAZO Compuesta por cuatro msculos: supinador largo, primer radial, segundo radial y supinador corto.

- Supinador largo: Con origen en borde externo del hmero, en su parte inferior, e insercin en apfisis estiloides del radio. Inervacin: N. radial. Funcin: Flexiona el antebrazo sobre el brazo. Contribuye a la supinacin con el antebrazo en pronacin forzada. - Primer radial: Origen en borde externo del hmero e insercin en base 2 metacarpiano, en su cara posterior. Inervacin: N. radial. Funcin: Extensin y abduccin de la mano. - Segundo radial: Se origina en epicndilo, en ligamento lateral externo del codo y tabiques de musculatura epicondilea. Se inserta en la cabeza tercer metacarpiano, en su cara posterior. Inervacin: N. radial. Funcin: Extensor de la mano. - Supinador corto: Se origina en borde externo del cubito y ligamento lateral externo del codo. Se inserta en la cara anterior del codo, entre el ligamento anular y la insercin del pronador redondo. Inervacin: Rama del radial. Funcin: Supinacin. REGION POSTERIOR. En esta regin se sitan un total de ocho msculos, situados en plano superficial y plano profundo. Plano superficial: Extensor comn de los dedos, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo. Plano profundo: Extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, abductor largo del pulgar y extensor propio del ndice.

PLANO SUPERFICIAL - Extensor comn de los dedos: Con origen en epicndilo, se inserta a travs de tres fascculos: interno para el 4 y 5 dedos; medio para 3 dedo e interno para el 2 dedo. Cada tendn termina en tres lengetas: media que se inserta en cara posterior de la segunda falange, y dos laterales que se insertan en las caras laterales de la 3 falange. Inervacin: Rama del radial. Funcin: extensin falanges y extensin de la mano. - Extensor propio del meique: Origen en cara posterior del epicndilo; insercin en falanges media y distal del 5 dedo. Inervacin: Rama del radial. Funcin: extensin del meique. - Cubital posterior: Origen en epicndilo e insercin en quinto metacarpiano. Inervacin: Rama del radial.

Funcin: Extensor y aductor de la mano. - Ancneo: Con origen en epicndilo, se inserta en parte externa del olcranon y borde posterior del cbito. Inervacin: Nervio radial. Funcin: extensor del antebrazo. PLANO PROFUNDO - Extensor corto del pulgar: Con origen en cara posterior cbito, ligamento interseo y radio, se inserta en la primera falange del pulgar en la extremidad posterior. Inervacin: Rama del radial. Funcin: Extiende la primera falange y desva el 1 metacarpiano hacia fuera. -Extensor largo del pulgar: Situado internamente al anterior, se inserta en la segunda falange del pulgar. Inervacin: N. radial. Funcin: extiende la segunda falange sobre le primera y primer metacarpiano. - Abductor largo del pulgar: Con origen en cara posterior cbito, ligamento interseo y radio, se inserta en el primer metacarpiano, parte externa de la porcin superior Inervacin: N. radial. Funcin: Desplaza el pulgar hacia fuera y hacia delante. Realiza abduccin de la mano. - Extensor propio del ndice: Se origina en antebrazo, tercio medio de la cara posterior del cbito; se inserta en el ndice conjuntamente con el tendn del extensor comn superficial de los dedos. Inervacin: N. radial. Funcin: extensin ndice (2 y 3 falanges) MUSCULOS DE LA MANO Los msculos de la mano se sitan todos en la cara palmar. Dividimos anatmicamente la mano en tres regiones: Regin palmar externa (eminencia tenar) Regin palmar media Regin palmar externa (eminencia hipotecar)

EMINENCIA TENAR - Abductor corto del pulgar: situado ms superficialmente. Se origina en carpo, a nivel escafoides y ligamento anular anterior. Se inserta en primera falange del pulgar. Inervacin: rama del mediano. Funcin: lleva el pulgar hacia delante y adentro.

- Flexor corto del pulgar: situado por debajo e internamente al abductor corto. Se origina en dos fascculos, uno superficial, en ligamento anular anterior, y otro profundo, en huesos trapezoide, grande y trapecio. Se inserta mediante dos fascculos en la extremidad superior de la primera falange del pulgar y su sesamoideo correspondiente. Inervacin: N. mediano para fascculo superficial y N. cubital para fascculo profundo. Funcin: Lleva el pulgar hacia delante y adentro. - Oponente del pulgar: Con origen en ligamento anular anterior y trapecio. Se inserta en cara anterior de 1 metacarpiano. Inervacin: N. mediano Funcin: aproxima el primer metacarpiano hacia adelante y la lnea media. - Aductor del pulgar: Se origina en dos fascculos: carpianos, desde trapezoide y hueso grande y un segundo fascculo desde borde anterior 3 metacarpiano y cabeza de 2 y 3 metacarpiano. Se inserta en sesamoideo interno y la extremidad superior de la primera falange del pulgar, en su parte interna. Inervacin: Rama profunda del cubital. Funcin: Aproxima el pulgar hacia la lnea media. EMINENCIA HIPOTENAR - Cutneo palmar: Se origina en la aponeurosis de la eminencia tenar, en su parte interna, y se inserta en la capa profunda de la piel. Inervacin: Rama superficial del cubital. Funcin: Contrae la piel de la eminencia hipotenar. - Aductor del meique: Se origina en hueso pisiforme; se inserta en extremo posterior de la primera falange del 5 dedo. Inervacin: Rama profunda del cubital. Funcin: Aductor del meique y flexor de la primera falange. - Flexor corto del meique: Se origina en hueso ganchoso y ligamento anular; se inserta en lado cubital de la primera falange. Inervacin: Rama profunda del cubital. Funcin: Flexiona la primera falange. - Oponente del meique: Se origina en hueso ganchoso y ligamento anular de la mueca: se inserta en quinto metacarpiano, en su borde interno. Inervacin: Rama profunda del cubital. Funcin: desplaza el meique adelante y hacia fuera. REGION PALMAR MEDIA - Msculos lumbricales: situados en plano superficial. En nmero de cuatro, se sitan entre los tendones del flexor profundo el tendn extensor correspondiente. Inervacin: los dos externos por el mediano; los dos internos por rama del cubital.

Funcin: flexionan la primera falange y extienden 2 y 3. Interseos: - Interseos palmares, en nmero de tres, e interseos dorsales, en nmero de cuatro. Inervacin: rama profunda del cubital. Funcin: flexionan la primera falange y extienden las restantes; los interseos palmares hacen unirse los dedos (aduccin respecto al eje de la mano); los dorsales separan los dedos (abduccin con respecto al eje de la mano.) IRRIGACIN SANGUNEA DE LA MANO La irrigacin de la mano se realiza por las arterias radial y cubital y sus ramas. La arteria mediana, rama de la intersea palmar, rara vez participa considerablemente en el sistema arterial de la mano.Cuando es de mayor tamao se une al arco palmar profundo. De la arteria radial parten ramas musculares que irrigan al antebrazo: - Las metacarpianas irrigan el dorso de los dedos y se comunican con las arterias digitales palmares del arco palmar superficial. - El arco palmar superficial esta formado por la rama superficial de la A. radial, que se anastomosa con la rama terminal de la A. cubital, por debajo de la fascia mediopalmar. De este tronco parten las arterias digitales comunes, que proporcionan las arterias digitales. - El arco palmar profundo esta formado por la terminacin de la arteria radial, que perfora el interseo dorsal. Suministra una rama para el pulgar y las arterias radiales del ndice. El sistema venoso de la mano consta de venas superficiales y profundas. Las profundas transcurren paralelas a las arterias. Todas las venas profundas se comunican con las venas dorsales. Las venas superficiales son principalmente dorsales: venas dorsales digitales metacarpianas, que drenan hacia la vena baslica y las ceflicas en el lado radial. INERVACION DE MANO Y MUECA Los nervios mediano, radial, cubital y msculo cutneo son los responsables de la inervacin sensitiva y motora. Con mltiples variantes, la distribucin de la sensibilidad superficial corre a cargo de los nervios radial, cubital y mediano: - Nervio cubital: dorso del meique, mitad cubital de las dos falanges distales y toda la falange proximal del anular; la mitad cubital de la falange proximal del dedo medio y dorso de la mano en vertiente cubital. - N. mediano: mitad radial de las dos falanges distales del dedo anular y las dos falanges distales de los dedos medio e ndice. - N. radial: lado radial de la falange proximal del dedo medio, la totalidad de la falange proximal del ndice y el dorso del pulgar. - N. musculocutneo: ramas terminales de este nervio inervan frecuentemente el rea del dorso del pulgar situada sobre la articulacin metacarpofalngica.

10

El sistema nervioso autnomo desempea una importante funcin en el control de la irrigacin sangunea y tambin de ciertas percepciones que proceden de la mueca y los dedos.

11

ESTUDIO DEL MOVIMIENTO Movimiento de la mueca En la flexin palmar interviene principalmente la articulacin radiocarpiana (6575%) y de manera secundaria la mediocarpiana. La flexin dorsal se realiza primordialmente en la mediocarpiana (75-85%) y secundariamente en la radiocarpiana. La desviacin radial se produce en la mediocarpiana (60-65%); la desviacin cubital se realiza en la radiocarpiana (65-80%). Funcin de la mano En la flexin de los dedos participan, directa o indirectamente los siguientes msculos: flexor profundo de los dedos, flexor superficial de los dedos con interseos y lumbricales. Indirectamente participan los extensores radiales y el cubital posterior. El flexor comn profundo de los dedos flexiona principalmente la falange distal y articulacin interfalngica proximal. El flexor comn superficial flexiona la falange media, pero tambin acta sobre la falange proximal con la mano en dorsiflexin. Normalmente se contraen conjuntamente. En la flexin del primer dedo intervienen el flexor largo del pulgar y los msculos tenares e indirectamente el abductor del pulgar. Adems de los msculos flexores, existe un sistema retinacular o de poleas, que es indispensable para el funcionamiento del aparato flexor: - poleas anulares: en nmero de cinco. Son gruesas y fuertes. Su importancia biomecnica radica en mantener el tendn adosado a las falanges mientras se realiza la flexin, garantizando un movimiento digital eficiente. - Poleas cruzadas: en nmero de tres. Delgadas y plegables, permiten flexibilidad a la vaina tendinosa. A nivel del pulgar existen tres poleas: dos anulares y una oblicua. La extensin de los dedos es producida directamente por el extensor de los dedos, extensor propio del ndice y meique, con interseos palmares y dorsales. Indirectamente palmar mayor, menor y cubital anterior. La extensin del pulgar es producida por el extensor largo del pulgar junto con extensor corto del pulgar, abductor largo y msculos tenares. El extensor largo acta produciendo la extensin completa de las dos falanges. El extensor corto del pulgar realiza su accin sobre la articulacin metacarpofalngica, realizando tambin la abduccin del primer dedo. El abductor largo del pulgar produce extensin y abduccin del primer metacarpiano, secundariamente realiza flexin y abduccin de la mueca. La oposicin del pulgar es debida a la accin de los msculos tenares: abductor corto, oponente del pulgar y flexor corto, siendo el oponente el de menor importancia. La extensin de la falange distal en oposicin, es debida a la accin del aductor y abductor corto. La amplitud de movilidad del dedo meique sobre el hueso ganchoso, permitiendo una discreta rotacin de este, contribuye junto con la accin de los msculos hipotecares a la aproximacin del pulgar al meique en oposicin. La abduccin de los dedos es realizada por los interseos dorsales y abductor corto del pulgar. Los interseos con la contribucin de los lumbricales, flexionan la articulacin metacarpofalngica con extensin de las interfalngicas distales. Intervienen en el

12

mantenimiento de la anchura de la mano. Los interseos palmares contribuyen a la aduccin de los dedos. Los lumbricales actan como moderadores entre los extensores y flexores de los dedos produciendo una ligera desviacin radial de los dedos. Partiendo de la posicin de apuamiento, el extensor de los dedos extiende la falange proximal, contribuyendo los interseos y lumbricales a la extensin completa de los dedos por su accin sobre las articulaciones interfalngicas distal y proximal. La flexin de la mueca se realiza por la accin de cubital anterior y posterior y palmar menor, e indirectamente por abductor largo del pulgar y flexores largos de los dedos. La extensin es producida por cubital posterior y ambos radiales; indirectamente intervienen el extensor de los dedos, extensores propios del ndice y meique as como extensor largo del pulgar. La accin de los dos radiales produce extensin de la mueca con desviacin radial: el primer radial produce desviacin radial; el 2 radial, al insertarse sobre la base del 3 metacarpiano produce extensin. El cubital posterior junto con ambos radiales se contraen cuando se realiza extensin contra resistencia. La desviacin radial se produce por la accin del abductor largo del pulgar, primer radial y palmar mayor. La desviacin cubital es debida a la accin de ambos cubitales. Tanto flexores como extensores actan sincrnicamente para una adecuada funcin de la mano. Los extensores del antebrazo estabilizan la mueca en una leve extensin, para poder as aumentar la fuerza de agarre. La extensin efectiva de un dedo, es favorecida por una leve flexin o posicin neutra de la mueca.

13

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL TENDON. REPARACION TENDINOSA. El tendn es una estructura poco vascularizada, compuesto en un 30% por colgeno y un 2% de elastina, imbuidas en una matriz extracelular con un 60% de agua. El colgeno es sintetizado por los fibroblastos y constituye el 70% del peso seco del tendn, siendo su punto de ruptura cercano al del acero y proporciona la resistencia tensil. La unidad estructural del colgeno es el tropocolgeno, constituido principalmente por colgeno de tipo I, rico en cadenas de glicina, prolina y dos aminocidos: hidroxiprolina y hidroxilisina, que aumentan su resistencia. La orientacin de las fibras se realiza en direccin de las fuerzas de tensin que sufre el tendn. La elastina da elasticidad al tendn. La sustancia fundamental permite la agregacin de las protenas colgenas de forma de fibrillas. Los fibroblastos son clulas alargadas, fusiformes, que estn localizados entre los haces de colgeno. Son mviles y con gran capacidad de proliferacin. Sintetizan colgeno, elastina y sustancia fundamental, aumentando su nmero durante los procesos de cicatrizacin. La elastina posee la capacidad de alargarse hasta en un 70% de su longitud sin romperse, situndose su punto de ruptura en el 150%. El colgeno solo puede alargarse un 4% sin romperse. La matriz fundamental proporciona el soporte estructural y el medio de difusin para gases y nutrientes. Es un gel viscoso que envuelve las fibras de colgeno. Constituido por agua y proteoglicanos junto con fibronectina, que es la protena que une a los fibroblastos con las fibras de colgeno. La estructura del tendn es fibrilar, siendo la unidad bsica la fibrilla, compuesta por cinco unidades de tropocolgeno. Varias fibrillas paralelas rodeadas de matriz extracelular constituyen una fibra, las cuales se agrupan para formar un fascculo. El fascculo esta rodeado por el endotendn (vaina de tejido conjuntivo por el que discurre el paquete vasculonervioso. El epitendn rodeara varios fascculos, siendo el paratendn la vaina ms externa, que envuelve al grueso del tendn. Entre el epitendn y paratendn existe lquido que favorece la movilidad evitando la friccin. La inervacin procede de los nervios sensitivos superficiales y profundos. Los rganos tendinosos de Golgi y los corpsculos laminares situados en la unin musculotendinosa son mecanorreceptores: responden a la deformidad mecnico pudiendo reducir la tensin del msculo en las contracciones excesivas. El tendn se nutre por una doble va: vasos sanguneos y difusin sinovial. Esto explica porque se puede producir la cicatrizacin sin adhesiones a tejidos vecinos. La unin musculotendinosa esta sometida a gran tensin durante la fase de contraccin muscular. Es donde el tendn tiene la mayor capacidad de alargamiento, la cual disminuye conforme nos acercamos a la zona de insercin sea. En la insercin osteotendinosa se realiza la transicin de tendn a fibrocartlago, cartlago calcificado y hueso cortical, teniendo una escasa vascularizacin. En estado de reposo presenta una configuracin ondulada, que desaparece con un estiramiento del 2%. La primera respuesta a una fuerza de tensin es el estiramiento de la fibras de colgeno., que permanecen contradas en estado de reposo. En una segunda fase habra una respuesta lineal a la carga. El dimetro de seccin y la longitud del tendn determinan su grado de resistencia.

14

Las cargas fisiolgicas responderan a un estiramiento menor del 4%. La resistencia dinmica supera a la resistencia esttica en un tercio. Las fuerzas excntricas exigen ms al tendn que las concntricas. Con un tendn en tensin, las fuerzas aplicadas de forma rpida y oblicuamente favorecen la ruptura. La capacidad dinmica mxima del tendn disminuye con la edad, siendo mxima alrededor de la tercera dcada de la vida. La curacin de las heridas tendinosas es similar a la curacin de las heridas de partes blandas, en tres fases: 1- fase inflamatoria 2- fase proliferativa o fibroblstica 3- fase de produccin de colgeno o de remodelacin de la cicatriz Al tercer da de una sutura de reparacin tendinosa, se observa edema de los cabos tendinosos, vaina y tejidos peritendinosos; los muones distal y proximal estn hipermicos y se encuentran separados y sujetos por las suturas, la separacin entre muones esta rellena por granulaciones gelatinosas, sin resistencia de tensin. A la semana, la continuidad entre ambos muones es debida a la proliferacin de la vaina tendinosa y tejidos peritendinosos, rellenndose la hendidura por tejido de granulacin. A las dos semanas, se observa la unin entre ambos cabos por un puente fibroso, formado por tendoblastos y la vaina del tendn. A partir de la tercera semana, a simple vista se observara la unin por un tejido fibroso blando cubierto por la vaina tendinosa. La unin se ha producido por una proliferacin de tendoblastos. El tejido de la vaina es principalmente fibroso y empezara a despegarse de la zona lesionada, de forma tal que a las cuatro semanas, el tendn se deslizara por debajo de una delgada vaina fibrosa. A partir de las ocho semanas, encontraramos en el examen microscpico clulas tendinosas maduras, dispuestas en lneas de tensin longitudinales. La vaina y el propio tendn son los factores implicados en la curacin. En las primeras dos semanas, el tejido fibroso de la vaina invade la hendidura de separacin entre ambos extremos tendinosos. Ambos muones tendinosos muestran proliferacin de tendoblastos a partir de la semana, producindose la unin entre ellos a partir de la tercera semana. Microscpicamente hablaramos de tendn adulto a partir de las ocho semanas. Por lo tanto el tendn no es un elemento inerte, siendo capaz de cicatrizar por si mismo siempre que: - su vascularizacin este conservada. - Sus extremidades no han sido lesionadas en el momento del traumatismo o la reparacin. El tejido conectivo es el principal responsable de las adherencias en la reparacin tendinosa, sobre todo cuando no se cumplen las condiciones anteriormente citadas.

15

DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES TENDINOSAS El diagnstico de las lesiones tendinosas es principalmente clnico. La seccin de ambos tendones flexores en un dedo de la mano, produce una extensin completa de este. La lesin del flexor profundo conlleva una prdida de flexin de la articulacin interfalngica distal. La lesin de nicamente el flexor superficial no produce cambios posturales en el dedo. A la hora de diagnosticar una lesin parcial de un tendn se observa una disminucin de la fuerza, con dolor a la movilizacin contra resistencia, mantenindose el rango de movilidad. La lesin de todos los tendones flexores a nivel de la mueca provocara una mano completamente en extensin, con supinacin de la mueca. Los tendones extensores ocupan una posicin ms superficial, en el dorso de la mano, estando menos protegidos y ms expuestos a lesionarse. Su diagnstico es ms sencillo que el de los tendones flexores. A nivel de falange distal, la lesin del tendn extensor provoca la deformidad en martillo del dedo, con imposibilidad para la extensin de la interfalngica distal. En lesiones proximales la imposibilidad para la extensin es fcilmente comprobable. Maniobras bsicas de exploracin tendinosa: Integridad del tendn flexor comn profundo: Se pide al enfermo que flexione la articulacin interfalngica distal, manteniendo en extensin la articulacin metacarpofalngica e interfalngica proximal del mismo dedo. Si es capaz de hacerlo, el tendn esta ntegro. Integridad del flexor comn superficial: Se pide al enfermo que flexione la articulacin interfalngica proximal, manteniendo en extensin el resto de los dedos, para eliminar la accin del flexor comn profundo. Si puede hacerlo el tendn esta ntegro. Maniobra de Elson: La mano se coloca sobre el borde de la mesa con flexin a nivel de la interfalngica proximal. Presionando sobre la falange media, se pide al paciente la extensin de la interfalngica proximal, lo cual demostrara la funcin del T. extensor (Recomendacin grado C, nivel de evidencia IV) Maniobra de Filkenstein Es positiva cuando el paciente refiere dolor a la palpacin de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, al realizar una desviacin cubital de la mueca y una flexin forzada el pulgar. Caracterstica de la Enfermedad de DeQuervain. Prueba de Bunnel-Littler: Investiga el estado de contractura de los msculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales).Manteniendo en extensin la articulacin

16

metacarpofalngica, se pide que flexione la interfalngica. Si no puede flexionar dicha articulacin o si lo puede hacer despus de flexionar la metacarpofalngica es porque hay una tensin excesiva de dicha musculatura. Si an as no puede flexionar la articulacin interfalngica proximal, es debido a una rigidez de la cpsula articular interfalngica proximal. En ausencia de una herida abierta, el fallo de flexin digital puede ser debido tanto a seccin tendinosa como una parlisis nerviosa. A menudo la diferenciacin puede realizarse aplicando presin en la masa muscular flexora de antebrazo y observando flexin digital que slo ocurrir en el tendn intacto. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografa Descartar lesiones seas asociadas. Ecografa Indicada para estudio de partes blandas. RNM Indicada para estudio de partes blandas y diagnstico de posibles lesiones asociadas.

17

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO A la hora de realizar la reparacin de las lesiones tendinosas, la anatoma de las diversas estructuras implicadas en las lesiones de la mano, condiciona el procedimiento y los resultados. La existencia de un tejido tendinoso viable, una cobertura cutnea adecuada, la conservacin de la circulacin y sensibilidad as como la reduccin de las posibles lesiones seas asociadas, son todos ellos requisitos previos necesarias para una exitosa reparacin de la funcin tendinosa. La reparacin primaria de todas las estructuras, independientemente de la complejidad de la lesin, simplifica el procedimiento y mejora los resultados. Entendemos por reparacin primaria la que se lleva a cabo en las primeras 24 horas del trauma; si se realiza posteriormente, se considera una reparacin primaria diferida. Las fracturas seas asociadas, no son necesariamente una contraindicacin para la sutura primaria. Prioridades en el tratamiento primario de las heridas de la mano: 1. Circulacin. Preservar los arcos arteriales y plexos venosos superficiales. Los desgarros no reparados de la arteria digital contribuyen a una funcin tendinosa ms aleatoria. Si fuera preciso se utilizan injertos venosos para una reparacin ms completa. 2. Piel. Resecar el tejido desvitalizado convirtiendo la herida en una herida limpia as como cubrir con un colgajo cutneo donde existe dficit. 3. Parte sea. Reducir las fracturas asociadas intentando preservar la movilidad de las articulaciones: estabilizacin con agujas de Kirschner para permitir la movilizacin controlada temprana. 4. Neuromuscular. Reparar los nervios sensitivos o motores daados. 5. Tendones. Intentar reparar los tendones daados bien primariamente o mediante posterior reconstruccin quirrgica. Las contraindicaciones relativas a la reparacin primaria seran: - Heridas por aplastamiento con escasa cobertura cutnea o prdidas tendinosas superiores a 1 cm. - Heridas contaminadas, como las mordeduras o con ms de 12 horas de evolucin, no reparndose las que no pueden convertirse en heridas limpias. - La presencia de poleas inadecuadas. - Un paciente no cooperador o la inexperiencia del cirujano. Cualquier factor que aumente la inflamacin de los tejidos paratendinosos, como por ejemplo la devascularizacin del tendn, las tcnicas de sutura defectuosas, el traumatismo de los tendones durante el tratamiento o la excesiva tensin en la zona de reparacin, conducen a un resultado inferior.

18

Tendones flexores A la hora de plantear la reparacin de los tendones flexores en la mano, dividimos esta en 5 zonas anatmicas bsicas, segn la descripcin realizada por Verdan y adoptada por la Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano (IFSSH) Zona I: Corresponde al extremo distal de falange media as como falange distal. Heridas en esta zona afectan solamente a la insercin del tendn flexor profundo de los dedos, de tal forma que la reparacin primaria suele ser siempre posible. Suelen ser lesiones cerradas, por hiperextensin brusca a nivel de la interfalngica distal, con avulsin del T. flexor profundo en su insercin, que suele ir acompaado de avulsin de fragmento seo en falange distal, observndose incapacidad para la flexin de la IF distal. Al flexionar la mano (apuamiento) se produce una hiperextensin a nivel de la articulacin IF distal. Zona II o NO MANS LAND Esta compleja zona comprende desde la insercin del flexor superficial en la falange media hasta la palma de la mano. En esta zona, el flexor superficial y el flexor profundo de los dedos estn yuxtapuestos, en su paso a travs del canal osteofibroso, separados uno de otro y del canal circundante solo por una pelcula de lquido sinovial. La intrincada anatoma de esta regin, junto con la tendencia de los tendones a la proliferacin y creacin de adherencias con las estructuras vecinas, dificultan el xito de la reparacin primaria. En caso de la seccin de ambos tendones flexores, es preferible el cierre cutneo y la reconstruccin diferida de la lesin tendinosa. Zona III Comprende la regin medio palmar, extendindose desde el borde distal del tnel carpiano al borde proximal de la polea A1. Las lesiones superficiales pueden afectar solo al flexor comn superficial, con escasa prdida funcional en los dedos, lo cual dificulta el reconocimiento de la lesin. Habitualmente es posible la reparacin primaria, con buenos resultados. Zona IV Zona de origen de los msculos lumbricales y tnel carpiano. Si bien estas lesiones son menos frecuentes debido a la proteccin que proporciona el tnel carpiano, una herida a este nivel afectara a nueve tendones y el nervio mediano., situacin que agrava y dificulta el tratamiento. Primariamente se debera intentar reparar el flexor comn profundo y el flexor largo del pulgar, as como el nervio mediano. Siempre que sea posible, la sutura tendinosa no debe situarse dentro del tnel del carpo. Zona V Corresponde a la mueca. La reparacin primaria de todos los tendones en esta zona suele conducir a resultados excelentes, ayudando a la estabilidad y potencia durante la flexin. La rica irrigacin vascular de la unin msculo tendinosa, facilita la cicatrizacin.

19

Flexor largo del pulgar En funcin de la lesin y tcnica de reparacin, lo podemos dividir en las siguientes zonas: Zona I: rea falngica. Zona II: rea metacarpiana. En estas dos zonas es posible la sutura y reconstruccin primaria, Zona III: rea tenar. En esta zona el tendn ocupa un plano profundo, entre importantes estructuras neuromusculares, (ramas motoras del N. mediano) que desaconsejan la reparacin primaria, excepto si el traumatismo inicial tambin ha daado el nervio, en cuyo caso tanto este como el tendn deben repararse. Si se produce una afectacin del tendn, sin lesin nerviosa asociada es preferible un injerto o una transposicin tendinosa. Zona IV: Tnel carpiano y mueca La situacin anatmica del tendn en esta zona, facilita la reparacin primaria. El flexor largo del pulgar acta inicialmente sobre la falange distal. Si no puede ser reparado puede ser necesario realizar una artrodesis en flexin de la articulacin interfalngica, para de esta forma restaurar la utilidad del pulgar. Tendones extensores El aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicacin superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes, producindose la mayora de ellas a nivel de las articulaciones (72%). La articulacin MCF es la ms afectada (42%) seguida por la mueca, (16%) y las articulaciones IFS (14%). En cuanto a los dedos, el ms frecuentemente implicado es el ndice, seguido del pulgar. Con una cobertura cutnea adecuada, todos los tendones extensores pueden ser reparados primariamente. En contraste con los tendones flexores, a menudo es posible una reparacin primaria diferida, lo cual facilita el tratamiento de lesiones tendinosas no diagnosticadas inicialmente. Los tendones extensores estn provistos de paratendon, con un mayor aporte sanguneo, lo cual favorece la cicatrizacin. Al contrario que los tendones flexores el desplazamiento y la fuerza que soportan es menor, disminuyendo las fuerzas de tensin en la zona de cicatrizacin. La seccin de los extensores en el dorso de la mano o a nivel de la cabeza metacarpiana, comporta la cada de la falange proximal, mientras que la extensin de las otras dos falanges esta conservada, debida a la accin del sistema intrnseco.

20

Zona I: Las lesiones en esta zona corresponden al dedo en martillo (o dedo de bisbol), por interrupcin de la insercin terminal del tendn extensor, con o sin fragmento seo. Las lesiones cerradas se producen con mayor frecuencia que las abiertas, generalmente por flexin forzada de la articulacin interfalngica distal durante la extensin activa. En caso de herida, la lesin del tendn se trata habitualmente por sutura primaria. Las lesiones ms comunes habitualmente se asocian a avulsin de fragmento seo. Si la afectacin es menor del 30% de la superficie articular, se tratan conservadoramente, inmovilizando la articulacin interfalngica en extensin mediante frula digital (frula Stack distal) por un perodo variable de 6-8 semanas. Puede estar indicada la ciruga en caso de arrancamientos seos importante, sobre todo si se acompaan de una subluxacin palmar de la articulacin. Algunos paciente con un dedo en martillo crnico, no tratado, desarrollan secundariamente una deformidad en recurvatum (hiperextensin) de la articulacin interfalngica proximal, secundaria al aumento de la traccin transmitida por el tendn extensor a travs de la lengeta central asociada a la traccin ineficaz ejercida sobre la articulacin interfalngica distal por un tendn terminal fibrtico e ineficaz. Zona II Las lesiones tendinosas en esta zona, a nivel de la articulacin interfalngica proximal, originan la deformidad en ojal (Boutonnire). Sobre la porcin distal de la falange proximal, el extensor comn de los dedos se trifurca en una lengeta central, que se inserta en la base de la falange media y se une a las dos lengetas laterales, las cuales continan en forma de cintillas laterales y se unen a travs del dorso de la falange media por fibras transversales, constituyendo el ligamento triangular. La expansiones aponeurticas distales de los tendones interseos y lumbrical, que se disponen a cada lado de la lengeta central, se bifurcan sobre la porcin distal de la falange proximal en una lengeta intersea interna, que se une con la central del tendn extensor, y una lengeta intersea externa que se une a la cintilla lateral. Las cintillas laterales y el tendn central se disponen en el centro de la articulacin por accin del ligamento retinacular transverso. Este sigue un sentido oblicuo, juntndose con el ligamento retinacular oblicuo, que presenta una direccin vertical. En caso de lesin de la lengeta central el tendn extensor a nivel de la articulacin interfalngica proximal, las cintillas laterales se subluxan en sentido palmar, situndose en posicin anterior en relacin al eje de la articulacin, convirtindose en flexoras de dicha articulacin, permitiendo que la cabeza de la falange proximal salga a travs del defecto del tendn extensor. La traccin de los msculos interseos y lumbricales transmitida a travs de las cintillas laterales, traccionan la articulacin interfalngica distal en extensin. El tratamiento requiere la inmovilizacin del dedo en extensin y la sutura o reinsercin del tendn medio y la sutura de las expansiones laterales para evitar el desplazamiento en sentido volar. En caso de prdida de sustancia tendinosa, debe preverse una reparacin secundaria mediante injerto.

21

Zona III Las heridas tendinosas a nivel de la articulacin metacarpofalngica se suturan directamente, incluyendo la revisin y sutura de los alerones laterales e inserciones del sistema intrnseco. Una ruptura del alern del extensor provoca la luxacin del tendn en el espacio intermetacarpiano. Ante lesiones abiertas en esta zona debemos sospechar una herida por mordedura humana, que puede llevar asociada una fractura de cuello de metacarpiano o un cuerpo extrao. Zona IV En la mueca los tendones extensores estn agrupados en 6 compartimentos separados, revestidos de sinovial. Pasan por debajo del ligamento dorsal del carpo. En los desgarros completos, el tendn se retrae inmediatamente proximalmente hacia el antebrazo, siendo rara vez visible en la herida el cabo proximal. La sutura primaria es anatmicamente ms difcil en esta zona, siendo frecuentes las adherencias. Son frecuentes los bloqueos residuales, debindose entonces efectuar una tenolisis secundaria (evitar una tenosinovitis estenosante postoperatoria) con reseccin ms o menos extensa del ligamento anular. Puede llevar asociada la lesin de las ramas sensitivas del radial o cubital, que deben ser reparadas al mismo tiempo que el tendn, para evitar la formacin de un neuroma. Zona V Los desgarros del tendn extensor reparados en sentido proximal al retinculo cicatrizan sin problemas. El cabo tendinoso proximal se retrae hacia el interior del msculo y deber recuperarse para la reparacin. Lesiones de los extensores del pulgar Cuando hay una seccin a nivel de la base del pulgar, el T. del extensor largo se retrae considerablemente, habitualmente por encima de la mueca, siendo posible la reparacin primaria solamente en las primeras cuatro semanas. Los procedimientos de reparacin secundaria son la trasposicin tendinosa, recurriendo al extensor propio del ndice, o el injerto de tendn. Se puede producir una rotura espontnea del tendn por roce a nivel del tubrculo de Lister, especialmente en asociacin a una fractura de Colles. Un desgarro del extensor largo sobre la articulacin interfalngica y la falange proximal, se trata de forma similar a cualquier lesin de los extensores de los dedos a esos niveles. La reparacin primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensin y abduccin) no siempre es imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y el abductor largo del pulgar. Las lesiones no diagnosticadas o no reparadas causaran una extensin incompleta de la falange proximal.

22

Es esencial reparar el tendn el abductor largo del pulgar tanto por su funcin de abduccin como de estabilizacin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, no presentado particularidades anatmicas que dificulten la reparacin primaria. Es rara la lesin en martillo a nivel del pulgar. En resumen a la hora de plantear el tratamiento: - Los traumas penetrantes a nivel de antebrazo y mano deben tratarse como cualquier herida: control del dolor, hemostasia por compresin, profilaxis antitetnica y cobertura antibitica. - La tcnica ideal es la sutura primaria (Recomendacin de grado B nivel de evidencia II), bien en el momento agudo (primeras 24 horas) o de forma diferida. - La reconstruccin diferida estara indicada en caso de lesiones asociadas con compromiso vital, heridas infectadas o contaminadas o ausencia de personal especializado. Las principales tcnicas de tratamiento, adems de la sutura primaria o tenorrafia primaria, seran: - Injerto tendinoso con induccin de vaina tendinosa mediante prtesis de silicona (espaciador de tendn o prtesis de Hunter) - Transferencias tendinosas, sobre todo en casos con lesiones neurolgicas asociadas. Tras la realizacin de la sutura es necesario un perodo de inmovilizacin, con el fin de proteger la tenorrafia de la accin de la musculatura antagonista, seguido de un perodo de movilizacin progresiva y rehabilitacin. Una revisin de Cochrane reciente concluye que no hay evidencias clnicas suficientes para definir una nica estrategia de rehabilitacin en este tipo de lesiones

23

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS La formacin de adherencias (tenodesis) es la complicacin ms comn en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Los mtodos para prevenir las adherencias pueden ser de tipo mecnico o de tipo biolgico. Los de tipo mecnico incluyen los protocolos de movilizacin postoperatoria, la conservacin de los componentes de las vainas y poleas y el manejo atraumtico del tendn y su vaina. Los mtodos biolgicos es un rea en investigacin. Actualmente incluyen las barreras mecnicas contra la formacin de adherencias y los moduladores de la cicatrizacin, tanto qumicos como moleculares. El reconocimiento precoz de las adherencias es fundamental para evitar su progresin y lograr buenos resultados clnicos. Se presenta prdida de movilidad activa, aunque manteniendo una cierta movilidad residual. Tanto la RNM como la ecografa pueden ser tiles para el diagnstico. La liberacin de estas adherencias se puede realizar por ciruga: tenolisis. Estara indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar de un correcto tratamiento con frulas y movilizacin. No debe realizarse hasta que no exista una buena cicatrizacin de piel y tejido subcutneo. Debe existir una contractura articular mnima con un arco de movilidad casi normal. Segn un estudio, los mejores resultados de las tenolisis se obtiene cuando se realizan entres los tres y nueve meses despus del primer tratamiento, en manos dominantes y en tendones extensores; los resultados fueron peores en caso de accidente laboral o ms de dos intervenciones previas a la tenolisis. Otras de las complicaciones es la rotura del tendn o fallo de sutura, generalmente en caso de retirada precoz de la inmovilizacin o rehabilitacin inadecuada, aunque tambin puede estar en relacin con una mala tcnica quirrgica el mal seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes (retirada de la frula, levantar objetos pesados) Segn diferentes estudios, en el caso de los tendones flexores, la tasa de rotura oscila entre el 4 y el 5.7%. Las contracturas articulares pueden deberse a diferentes causas: fibrosis cutnea, adherencias tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas, roturas o cicatrices de la placa volar o contracturas de ligamentos colaterales. Tambin pueden ser debidas a movilizacin inadecuada y a la utilizacin de frulas de flexin dinmicas. En el caso de los tendones flexores, la tasa publicada de contracturas articulares es del 17%. El dedo en resorte puede ocurrir tras una reparacin tendinosa de tendones flexores, en relacin con engrosamiento en la zona de la reparacin. La mano en cuadriga es la incapacidad de lograr la flexin completa por parte de los dedos no lesionados de la mano. Esta complicacin se debe a un acortamiento del tendn del flexor profundo de los dedos en el dedo lesionado, lo cual afecta a la funcin del mismo msculo en el resto de los dedos. La deformidad en cuello de cisne, que consiste en una hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal asociada a flexin de la interfalngica distal, es una complicacin infrecuente. Esta en relacin con rotura aislada del flexor comn superficial y lesiones de la placa volar. En el caso de los tendones flexores, la rotura de las poleas, provoca un tendn en cuerda de guitarra. Las poleas A2 y A4, situadas sobre la falange proximal y media respectivamente, juegan un papel fundamental en la movilidad y fuerza de los dedos. La rotura de una polea provoca un gran cambio en la eficacia del recorrido, fuerza y movilidad de los tendones.

24

La extensin paradjica de las articulaciones interfalngicas del dedo lesionado al intentar la flexin forzada o deformidad lumbrical plus, esta en relacin con una funcin ineficaz o avulsin del flexor comn profundo. Entre las complicaciones que se pueden presentar en le tratamiento de las lesiones tendinosas esta la Distrofia simptica refleja, la cual puede aparecer en relacin con cualquier traumatismo o tratamiento quirrgico de la mano y que describimos ms adelante. EVALUACION DE RESULTADOS Para la valoracin de resultados de las reparaciones tendinosas primarias existen multitud de sistemas, basados en la medicin del grado de movilidad alcanzada. El ms prctico y sencillo esta basada en la medicin de la distancia del pulpejo del dedo o dedos lesionados al pliegue palmar distal: - Excelente: 0-1 cm. - Bueno: 1-1.5 cms. - Regular: 1.6 a 3 cms. - Malo: >3 cms. Uno de los sistemas para valorar la reparacin de los tendones flexores es el de Strickland o mtodo TAM, que evala los resultados en funcin de la movilidad de las articulaciones interfalngica proximal y distal, comparndolos, en porcentaje, con la movilidad del dedo contralateral. As, la flexin activa normal (TAM: total active motion) de las interfalngicas es de 100 (IFP) + 75 (IFD)=175. En un dedo lesionado se diferenciar la flexin activa de la IFP y la IFD, restando el dficit de extensin de cada articulacin, segn la siguiente frmula: Flexin IFP+ IFD- dficit de extensin x100 =% de movilidad normal de IFD+IFP 175 El clculo funcional permite calificar los resultados en: - Excelente: 75-100% (IFP + IFD>132) - Bueno: 50-74% (IFP + IFD 88-131) - Regular: 25-49% (IFP + IFD 44-87) - Malo: 0-24% (IFP + IFD <44). Otra valoracin sera en base al sistema de Buck-Gramcko, que valora la capacidad flexora o extensora de cada dedo o la escala de Geldmacher et al

25

Mtodo de Buck-Gramcko (1976)___________________ Distancia entre la punta del dedo y el surco distal palmar, flexin total: Puntos - 0 a 2.5 cm > 200 6 - 2.5 a 4 cms > 180 4 - 4 a 6 cms > 150 2 - > 6 cm. > 150 0 Dficit de extensin - 0 a 30 3 - 31 a 50 2 - 51 a 70 1 - >70 0 Flexin total menos extensin total (Movimiento total activo-TAM) - >160 6 - >140 4 - >120 2 - <120 0 Resultado total: - Excelente 14-15 puntos - Bueno 11-13 puntos - Regular 7-10 puntos - Mano 0-6 puntos.

Adems de la valoracin de la movilidad de los dedos, la funcionalidad de la mano viene dada por la fuerza de prensin que es capaz de realizar el paciente. Los resultados de esta prueba dependen en gran medida del grado de colaboracin del lesionado por lo que pierde fiabilidad en caso de accidentes laborales o situaciones que supongan una compensacin econmica.

26

PATOLOGIA POR MOVIMIENTOS REPETITIVOS Se entiende por movimientos repetidos a un grupo de movimientos continuos y mantenidos durante un trabajo, implicando a un mismo conjunto osteomuscular, en el cual provoca inicialmente sobrecarga, fatiga muscular y dolor, con lesin musculoesqueltica en caso de continuacin de la actividad. Una de las definiciones ms aceptadas sobre el concepto de repetitividad es la de Silverstein (Silverstein et al, 1986), que indica que el trabajo es repetido cuando la duracin del ciclo fundamental es menor de 30 segundos. Las tareas con movimientos repetitivos son comunes en trabajos en cadena y talleres de reparacin as como en industrias y otros centros de trabajo, siendo reconocida como causa de enfermedad y lesiones de origen laboral. En la aparicin de la fatiga muscular intervienen adems de la carga de trabajo, factores individuales del propio trabajador (constitucionales, patolgicos actividades extralaborales), agravados por la realizacin de tareas en general poco gratificantes. Con posterioridad a la fatiga muscular aparecen contracturas, dolor y lesin. El trabajo repetido de miembro superior se define como la realizacin continuada de ciclos de trabajo similares. Cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal, en el patrn de fuerzas y en las caractersticas espaciales del movimiento. En el caso de lesiones tendinosas por traumatismos acumulativos especficos en mano y mueca incluiramos las tendinitis y las tenosinovitis: - Tendinitis: es una inflamacin del tendn provocando una degeneracin del mismo, que se engruesa y se hace irregular. Esta en relacin con la flexoextensin repetida, la cual lo somete permanentemente a tensin, a contactos con una superficie dura o a vibraciones. - Tenosinovitis: En las flexoextensiones repetidas el lquido sinovial segregado por la vaina del tendn se hace insuficiente, provocando una friccin del tendn en su funda, con aparicin inicialmente de calor y dolor como sntomas de inflamacin. La repeticin de este deslizamiento forzado provoca la cronificacin de los sntomas, pudiendo finalmente afectar al movimiento. Como tenosinovitis propias de la mano estara el dedo en resorte y la tenosinovitis en enfermedad de De Quervain. En el nuevo cuadro de enfermedades profesionales estaran englobadas en el Grupo II (enfermedades causadas por agentes fsicos) Agente D (enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamacin de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas) Subagente 03 (Mueca y mano: tendinitis del abductor largo y extensor corto del pulgar (T. De Quervain); tenosinovitis estenosante digital (dedo en resorte) tenosinovitis del extensor largo del primer dedo). Actividad 01 (trabajos que exijan aprehensin fuerte con giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas de la mano as como movimientos repetidos o mantenidos de extensin de la mueca. Cdigo: 2D0301

27

ENFERMEDAD DE DEQUERVAIN

Tambin llamada Enfermedad de DeQuervain o tenosinovitis o tenovaginitis de DeQuervain. El cirujano suizo Fritz DeQuervain describi en 1895 una forma de tendovaginitis que afecta a los tendones del abductor largo y extensor largo del pulgar en la estiloides radial, quedando su nombre asociado permanentemente a dicha entidad clnica. Esta patologa tambin era denominada esguince de las mujeres lavanderas (Anatoma de Gray-1893). Los tendones de abductor largo y extensor corto del pulgar discurren unidos por una vaina tendinosa sobre una corredera situada por encima de la estiloides radial. Sobre la estiloides radial existe un surco poco profundo, que forma el suelo del conducto osteoligamentoso subyacente o primer compartimento radial, cuyo techo esta formado por el ligamento dorsal del carpo. A la salida de los tendones de la corredera, en su paso de la estiloides radial hacia el pulgar existe un elevado grado de angulacin (45-polea de reflexin), que aumenta con la abduccin del pulgar y la desviacin radial de la mano. Este grado de angulacin suele ser mayor en mujeres que hombres, intentndose explicar con esto el predominio de la enfermedad en mujeres. La tendinopata de De Quervain puede ser ocasionada por cualquier proceso que produzca tumefaccin o engrosamiento de los tendones o una alteracin del contorno o dimetro de la corredera
28

El abductor largo no posee generalmente un tendn unificado, pudiendo estar compuesto de 2 a 6 fascculos. La existencia de este tendn supernumerario en esta corredera de paredes inextensibles causa un conflicto de espacio que tambin se ha considerado entre los mecanismos de produccin de la enfermedad. La causa ms comn de la enfermedad esta en relacin con los movimientos repetitivos de agarrar-soltar o movimientos rotatorios repetidos, generalmente en relacin con la actividad laboral. La movimientos repetitivos provocan el engrosamiento e inflamacin de la vaina tendinosa a nivel de la estiloides radial, provocando dolor a ese nivel, que se puede irradiar hacia el pulgar o bien, por el lado radial del antebrazo, hasta el hombro. El dolor es el sntoma predominante, bien de comienza agudo o gradual, empeorando con cualquier uso activo de la mano, especialmente por la accin de agarre o pinza forzada. Generalmente es unilateral. Adems del dolor a la palpacin de estiloides radial, este aumenta a la extensin y abduccin del pulgar, especialmente contra resistencia. La maniobra de Filkenstein tambin reproduce el dolor: Es positiva cuando el paciente refiere dolor a la palpacin de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, al realizar una desviacin cubital de la mueca y una flexin forzada el pulgar. En ocasiones, a expensas de la porcin fibrosa de la corredera, se puede palpar una tumoracin dura, subcutnea, a ese nivel. No suele ser necesaria ninguna prueba complementaria, pudiendo la ecografa ayudar al diagnstico. La clnica derivada de la artrosis radio carpiana o trapecio metacarpiana, as como las cervicobraquialgias deben tenerse presentes a la hora de realizar un diagnstico diferencial de esta enfermedad. El tratamiento es habitualmente conservador. Inicialmente con Aines y ortsis o vendajes funcionales que limitan la movilidad del 1 dedo, con buenos resultados en pacientes poco sintomticos. Otra opcin de tratamiento es la infiltracin local con corticoides, con mejor evolucin de forma aislada que conjuntamente con ortesis de inmovilizacin. El tratamiento quirrgico estara indicado en caso de fracaso o recidiva, con una recuperacin completa hasta en el 96% de los casos. Una revisin publicada en 1983 en base a los diferentes tratamientos, describe los siguientes resultados: - 83% de cura con infiltracin corticoides. - 61% con infiltracin y ortesis de inmovilizacin - 14% con ortesis de inmovilizacin - 0% con Aines. Parece adecuado acompaar el tratamiento mdico de un programa de reeducacin funcional o postural de la mano as como de una adecuada ergonoma del puesto de trabajo.

29

DEDO EN RESORTE Tambin llamado dedo en gatillo o tenosinovitis estenosante. El movimiento de un tendn en el interior de su vaina puede quedar limitado por un engrosamiento, bien del propio tendn o bien por engrosamiento de la vaina fibrosa a travs de la cual se desliza el tendn. La tenosinovitis estenosante se puede presentar en cualquier lugar en donde un tendn pase a travs de una vaina o de un conducto osteoligamentoso. Afecta a uno o ambos tendones flexores de la mano, evolucionando hacia una tendinosis, que da lugar a un engrosamiento de la vaina fibrosa del tendn. Este engrosamiento, a su paso por la corredera A1 produce una sensacin de resalte o incluso un bloqueo de la flexo-extensin. Los ligamentos anulares, formados por refuerzos de la fascia profunda, proporcionan bandas o poleas para mantener los tendones junto a los huesos sobre los cuales pasan. La tenovaginitis estenosante se presenta principalmente en mano y mueca. Dentro de los dedos, afecta principalmente al anular y medio. A nivel de la primera articulacin metacarpofalngica existen los huesos sesamoideos, donde se inserta el tendn del flexor corto del pulgar. La vaina fibrosa es ms estrecha a este nivel, siendo en este lugar donde normalmente se presenta la constriccin del tendn flexor. En el resto de los dedos, los tendones de ambos flexores, superficial y profundo, pasan a travs de un conducto osteofibroso formado entre un surco poco profundo en la cara palmar del cuello del metacarpiano y el ligamento anular. Es en este punto donde se produce la constriccin de los tendones. Su etiologa puede ser reumtica, idiomtica o como complicacin de ciruga, aunque generalmente esta en relacin con movimientos repetitivos en la actividad laboral. En los movimientos repetidos de agarre o flexin resistida, por ejemplo por unas tijeras, destornillador o cualquier otra herramienta, se produce una presin prolongada sobre el ligamento anular, pudiendo irritar al tendn que discurre por debajo de este. La irritacin produce exudacin, con engrosamiento de la cubierta sinovial de los tendones, del propio tendn o de la vaina tendinosa. Este engrosamiento dificulta el deslizamiento tendinoso normal. Inicialmente aparece dolor en el trayecto del tendn, que puede no mejorar con el reposo. El punto de mximo dolor coincide con el ligamento anular, en la base del dedo, por encima del cuello del metacarpiano. A medida que aumenta la inflamacin, aumenta el dolor y disminuye el movimiento activo del dedo. Puede notarse un ndulo, doloroso a la presin, en la vaina afecta. El paciente nota un chasquido cuando flexiona el dedo. Al abrir la mano, el dedo afecto permanece doblado, pero al aumentar el esfuerzo se endereza bruscamente con un chasquido, aunque a menudo es incapaz de extender activamente el dedo. El tratamiento, en los casos de resalte suave, es inicialmente conservador, mediante inmovilizacin con frula digital por un perodo de dos o tres semanas. Tambin puede recurrirse a la infiltracin con esteroides, seguido de inmovilizacin. En casos severos o con nula respuesta al tratamiento conservador, esta indicado el tratamiento quirrgico: Apertura de la corredera. En un estudio clnico publicado en 2001, se constata que el dedo en resorte es una de las escasas tendinopatas en las cuales se evidencia una clara mejora de la clnica con el uso de infiltraciones de corticoides.

30

De otro estudio de casos-controles de factores de riesgo asociados a tenosinovitis estenosante, se extraen las siguientes conclusiones: - Predominio en mujeres, en proporcin de 3 a 1. - Ms frecuente en dedo medio de la mano derecha (menos afectados anular e ndice) - Diabetes tipo II y obesidad como factores de riesgo. - Ms frecuente en las siguientes profesiones: secretara, costurera y ama de casa (en relacin con movimiento repetitivo y continuo ms que en la fuerza e intensidad de este)

31

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA Existen diferentes nombres en la literatura para denominar esta enfermedad: Distrofia neurovascular refleja, causalgia, osteoporosis postraumtica, algodistrofia, atrofia de Sdeck, siendo los ms utilizados los de algodistrofia y distrofia simptica refleja (DSR) (Cdigo CIE-9 CM 733.7). Se engloba dentro del SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO, el cual se clasifica en: - Tipo I- DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA - Tipo II- CAUSALGIA, el cual es producido por una lesin demostrable de un nervio perifrico y sus ramas. No se conoce la causa de la DSR pero se cree debido a una disfuncin del sistema simptico desencadenado por los estmulos nociceptivos provocados por un traumatismo o intervencin quirrgica, aunque tambin se ha descrito en relacin con inmovilizacin ,IAM, accidente cerebrovascular, osteoartritis, Lupus eritematoso sistmico, quemaduras y neoplasias. Suele presentarse en pacientes jvenes, con una proporcin ms elevada en mujeres de entre 40 y 60 aos. En la extremidad superior, su topografa por orden de frecuencia: - Mueca - Mano - Hombro Su forma ms extendida: Sndrome hombro-mano Clnica. La DSR se caracteriza por la presencia de un dolor, que se describe como urente o quemante, el cual puede presentarse en la zona afectada e irradiarse a reas distantes llegando a afectar a toda la extremidad e incluso en ocasiones a la extremidad contralateral sana. El dolor se asocia a rigidez muscular, acompandose de edema, alodinia y cambios en la coloracin, sudoracin y temperatura de la extremidad afecta. Se han descrito una serie de factores predisponentes para esta enfermedad, como diabetes, dislipemias, hipertiroidismo, embarazo e hiperuricemia. Adems de los factores orgnicos, habra una serie de factores psicgenos como depresin, histeria o stress intenso, aunque se discute si seran causa o contribuiran a exacerbar las crisis de dolor. Estadios clnicos de la DSR Estado I- Fase aguda o inflamatoria Se instala en aproximadamente 5 meses. SE caracteriza por la presencia de dolor intenso, urente/quemante, acompaado de edema, alodinia, hiper o hipoestesia, hipersudoracin e hipertricosis, as como cambios en la coloracin de la piel: piel seca, caliente, eritematosa. Como consecuencia del dolor, el paciente deja de utilizar la extremidad afecta, lo cual favorece la rigidez.

32

Estado II- Fase distrfica Entre los seis y quince meses. El dolor se vuelve lancinante, con alodinia e hiperestesia; la zona afectada es sensible al roce. Adelgazamiento de la piel, que aparece brillante y fra, con disminucin del edema. La coloracin se vuelve ciantica. Aumenta la rigidez, con edema de articulaciones. Estado III- Fase de atrofia o estabilizacin La piel se vuelve atrfica, plida o ciantica (perodo fro), con atrofia de tejido subcutneo y muscular as como cambios en las articulaciones, pudindose producir una contractura irreversible en la zona afectada. El dolor y sntomas acompaantes desaparecen o disminuyen. Parte de los pacientes presentan afectacin psicolgica por la evolucin de la enfermedad. En la extremidad superior se producen rigideces articulares, con extensin del metacarpofalngica y flexin de interfalngica proximal. El diagnstico principal de la enfermedad se basa en la presencia de dolor no limitado a la distribucin territorial de un nervio y desproporcionado en relacin con el episodio desencadenante, el cual puede ser un trauma (mayor o menor), una intervencin quirrgica o un perodo de inmovilizacin. CRITERIOS CLINICOS DIAGNOSTICOS DE LA ASOCIACION INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASP) 1. Sndrome que se desarrolla tras un episodio nocivo desencadenante 2. Se manifiesta como dolor espontneo o alodinia /hiperalgesia, no limitado a la distribucin territorial de un nervio perifrico y desproporcionado al episodio desencadenante. 3. Hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguneo cutneo o actividad sudomotora anormal en la regin dolorosa desde el episodio desencadenante 4. Este diagnstico se excluye por la presencia de otras condiciones que pudieran explicar el grado de dolor y disfuncin. Definida: Cumple los 4 criterios. Probable: Si cumple los criterios 1,2 y 3 Posible: Si cumple los criterios 1 y 2 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DISTROFIA SIMPATICO REFLEJA (Doury P, Pattin S, Eulry F, Fauquert P, Srandier R, Gaillard JF. L'algodystrophie du senou. A propos d'une serie de 125 observations. Rev Rheum 1987; 54(10): 655659). GRUPO A.1. Dolor mecnico, inflamatorio o mixto localizado.

33

2. Hiperestesia cutnea localizada. 3. Alteraciones vasomotoras: hiper-hipotermia localizadas. 4. Eritema, palidez o cianosis localizadas. 5. Edema localizado. 6. Retraccin aponeurtica o tendinosa. GRUPO B.1. Desmineralizacin sea homo o heterognea.-Localizada sin osteocondensacin ni alteraciones de la interlnea. 2. Hiper o hipocaptacin sea localizada en la gammagrafa sea. GRUPO C.1. Ausencia de signos biolgicos de inflamacin GRUPO D.1. Lquido articular no inflamatorio. 2. Histologa sinovial sin infiltrados inflamatorios y con signos de congestin vascular. 3. Histologa sea normal o con rarefaccin trabculas seas o con aumento reabsorcin osteoclstica o aumento de osteognesis. GRUPO E.1. Eficacia espectacular con calcitonina o bloqueos simpticos. Diagnstico cierto: 1 criterio de A + B + C. 1 criterio de A + C + E. Diagnstico probable: 1 criterio de B + C + D. 2 criterios de A + 1 criterio de C + D. 2 criterios de A + 1 criterio de E. Diagnstico posible: 1 criterio de A y B/A y C/A y E/B y C Pruebas diagnsticas Habitualmente, la analtica no muestra alteraciones. Radiografa simple: La osteopenia es el principal hallazgo. Presenta distribucin unilateral y concordante con el territorio de afectacin clnica. Aparece en las fases tardas (estado II y III) por lo que no resulta til en el diagnstico precoz. La osteopenia adopta un patrn parcheado, de predominio en reas epifisarias y
34

yuxtaarticulares. Es un patrn que se considera caracterstico aunque no especfico de la DSR. Gammagrafa sea: Es la prueba complementaria de eleccin. Muestra alteraciones en el 60% de pacientes con DSR. Tiene utilidad en el diagnstico y seguimiento de evolucin, adems de permitir ver formas plurifocales sin manifestacin clnica. La gammagrafa sea con Tc99-MDPP debe realizarse en 3 fases: vascular (a la administracin del istopo), tisular (a los 2-3 min.) y tarda (a las 4 horas). Se observa un hipercaptacin en las 3 fases si bien es ms marcada en la tarda, con un patrn de captacin caracterstico: acentuacin periarticular en la distribucin del istopo, el cual no es exclusivo de esta enfermedad. Existen falsos positivos, como pueden ser la osteoporosis transitoria o migratoria regional; celulitis, neuroartropata diabtica, gota, dolor crnico de larga evolucin, osteomielitis diabtica, los sndromes postraumticos, fracturas en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con VIH. RNM y TAC: Todava sin indicaciones claras en el contexto de la DSR. Generalmente en relacin con la bsqueda de lesiones asociadas como fracturas u otros procesos patolgicos. Densitometra sea: Permite detectar la osteopenia desde fases precoces de la enfermedad. Electromiograma: Presenta alteraciones en la causalgia, siendo normal en la DSR. Tratamiento El tratamiento debe ser instaurado de forma precoz para evitar la aparicin de secuelas y debe estar orientado a mejorar el dolor, evitar rigideces articulares as como al apoyo psicolgico del paciente. Es fundamental el tratamiento fsico rehabilitador con movilizacin de la extremidad afecta de manera precoz y progresiva. La terapia ocupacional ayuda a mejorar la funcin y evitar complicaciones- Recomendacin de grado A Para control del dolor esta indicada la utilizacin de antidepresivos tricclicos a dosis bajas (amitriptilina- Recomendacin de grado A). La gabapentina y la pregabalina tambin son ampliamente utilizadas en el control del dolor de DSR. La calcitonina parenteral tiene efecto analgsico adems de inhibir la resorcin sea. (Recomendacin de grado A) Los mrficos estara indicados para dolores severos, tanto agudos como crnicos. Tambin son utilizados los Aines, corticoides sistmicos y tratamientos tpicos (capsaicina) con resultado poco eficaz. Otra opcin de tratamiento son los bloqueos simpticos regionales, del ganglio estrellado para la extremidad superior o de la cadena simptica lumbar para la extremidad inferior.

35

OBJETIVOS. El objetivo de este trabajo es hacer un estudio de las diferentes lesiones tendinosas de la mano que pueden presentarse en relacin con los accidentes laborales, partiendo de la hiptesis de que, aunque en nmero escaso en relacin con el total de accidentes laborales, son causa frecuentes de secuelas, bien valorndose como baremo por lesiones permanentes no invalidantes o como incapacidad en sus diferentes grados. Intentar comprobar que aunque el tipo de lesin es importante con vistas al pronstico de la enfermedad, pueden existir otro tipo de complicaciones que agraven el pronstico final. Valorar la presencia de la enfermedad profesional en esta muestra: tenosinovitis del primer dedo y dedo en resorte. La valoracin del tratamiento excede los objetivos de este trabajo. Ya hemos visto que no existe una pauta nica de rehabilitacin recomendada, por lo que tampoco valoramos esta. Valorar la uniformidad de la valoracin a la hora de las posibles secuelas y el uso de las diferentes escalas de valoracin de resultados (distancia dedo-palma, Strickland, Geldmacher, Buch-Gramcko).

36

FUENTES UTILIZADAS Y MATERIALES. Partiendo de 624 casos con diagnsticos referidos a mano y mueca durante los aos 2007/2008 hemos seleccionado finalmente 93, eliminando el resto en base a los datos de la historia clnica reflejados en Chaman. Entre los casos eliminados figuran principalmente lesiones ligamentosas, contusiones, heridas en pulpejo. esguince de mueca y articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas, as como heridas de mano, las cuales inicialmente haban sido diagnosticadas como herida con afectacin de tendn, descartndose posteriormente dicha afectacin. La distribucin de lesionados por isla sera la siguiente:
Tenerife Lanzarote Las Palmas 34 13 46

DISTRIBUCION DE LESIONADOS POR ISLA

Tenerife; 34 Las Palmas; 46

Tenerife Lanzarote Las Palmas

Lanzarote; 13

37

DISTRIBUCION NUMERO DE LESIONES POR SEXO

30 26 25 23

20

15

VARONES MUJER

10 8 5 8

9 6 7

0 TENOSINOVITIS 1 DEDO LESION TENDONES EXTENSORES

0 LESION TENDONES FLEXORES

1 GANGLIONES Y QUISTES TENDINOSOS TENDINITIS MANO Y MUECA (EXCEPTO 1 DEDO)

38

RESULTADOS Y DISCUSIN En relacin con las secciones tendinosas obtendramos los siguientes resultados: Tendones extensores: En un total de 34 pacientes existe lesin de tendones extensores, predominando el sexo masculino (28 frente a 4 mujeres). La distribucin por dedos de la mano sera la siguiente:
Distribucin lesiones T. extensor por dedo mano: Derecho Izquierdo 1 dedo 4 2 2 dedo 8 5 3 dedo 6 5 4 dedo 3 1 5 dedo 1 3 Total: 22 16

La mano ms afectada es la mano derecha, con predominio de las lesiones en 2 y 3 dedos en ambas manos. Entre estas lesiones de extensores en tres pacientes tendramos la deformidad en martillo y en cuatro habra ms de un dedo afectado. En uno de los pacientes se combinara la lesin de un tendn flexor (2 dedo) con un extensor (1 dedo).
DISTRIBUCION LESIONES TENDONES EXTENSORES POR DEDOS DE LA MANO

14

12 5 10 5 8 IZQUIERDO DERECHO 6 2 4 8 1 6 3 2 4 3 1 0 1 DEDO 2 DEDO 3 DEDO 4 DEDO 5 DEDO

El tratamiento ha sido quirrgico, excepto en la deformidad en martillo. Tambin se opt por el tratamiento conservador, con frula de extensin y rehabilitacin, en una herida a nivel falange distal, con prdida de sustancia del tendn, logrndose resultados satisfactorios y valorndose el alta con secuelas de Baremo por prdida de movilidad. Los mecanismo de lesin son en su mayora por heridas: cortes con cristal, cuchillo, azulejos, sierra, radial, taladroEn algunas de las historias no se recoge el mecanismo lesional.

39

La duracin de la IT ha oscilado entre los 0 das del dedo en martillo tratado con frula, hasta los 300 das de un alta con propuesta de invalidez. La media de das de IT se sita entre los 42 y los 60 das. A nueve pacientes del total se les tramita un expediente de valoracin de secuelas, ocho por BLPNI y uno por IPT para su profesin habitual (ayudante de cocina). Entre las secuelas calificadas como Baremo, figuran cicatrices inestticas y rigideces articulares. En el caso que termina con expediente de IPT la lesin inicial era una lesin nica de T. extensor del 3 dedo en articulacin MTC-F, complicndose la evolucin con una Distrofia simptica refleja y presentando rigideces articulares en IF de 2-3 y 4 dedos. Tendones flexores: La casustica respecto a los tendones flexores es mucho menor, con solamente nueve pacientes. Todos son varones y jvenes, siendo 6 de ellos menores de 38 aos. La mano ms afectada es la derecha. Las profesiones son variadas, pero todas en relacin con trabajo manual: construccin, electromecnico, marinero, marmolista, yesista, instalador aire acondicionado e instalador de placas solares. Todos los pacientes causan IT, cuya duracin media es mayor que en el caso de las lesiones de los tendones extensores. Los das de IT oscilan entre los 37 y los 486 das. No valoramos un caso de solo 27 das de IT con alta voluntaria y sin seguimiento posterior. El tratamiento ha sido quirrgico en todos, seguido de un perodo de inmovilizacin y rehabilitacin. A tres pacientes se les presenta expediente de valoracin de secuelas, dos como baremo LPNI y uno como IP Total para la construccin: Se trata de un paciente con una rotura de tendn flexor de 5 dedo sin trauma directo, en relacin con esfuerzo. Es tratado quirrgicamente realizndose tenolisis + anastomosis lateral al FCP 4 dedo, con evolucin desfavorable. El caso de los 486 das corresponde a un paciente de 37 aos con herida en 2 dedo a nivel IFP y afectacin tendones flexor superficial y profundo. Inicialmente se realiza tenorrafia primaria, precisando nueva intervencin para tenolisis y artrolisis, con mala evolucin, y realizndose una tercera intervencin: artrolisis IFD e IFP, injerto tendinoso e injerto cutneo. Al alta mdica puede continuar con su trabajo habitual, siendo calificadas sus lesiones de Baremo LPNI: prdida de movilidad en dedo y cicatrices. Corresponde a una lesin en Zona II o No Mans Land. Patologa no traumtica 1 dedo: DE Quervain, Tenosinovitis estenosante, Tendinitis extensor largo. Encontramos un total de 13 casos, con predominio de la mano derecha y sexo masculino. El diagnstico de De Quervain como tal aparece en seis de los pacientes, siendo el resto de los diagnsticos T. de abductor o de extensor de 1 dedo. Tambin aparece un caso de tenosinovitis estenosante, que es tratada quirrgicamente, curando en 53 das. Uno de los De Quervain es tratado quirrgicamente, con curacin en 20 das.

40

Los dos pacientes intervenidos son mujeres. Todos los pacientes femeninos trabajan en limpieza. En cuatro de los casos no hay mecanismo lesional conocido, pero ninguno se ha tramitado como enfermedad profesional.
DISTRIBUCION TENDINITIS 1 DEDO POR SEXO
6 5 4 3 2 1 0 V H 4 DERECHA IZQUIERDA 5

Gangliones y quistes sinoviales. Encontramos un total de siete casos y predominio en varones. No hay diferencias significativas entre ambas manos. Excepto uno de ellos que cursa con 23 das de baja, al resto no se tramita IT. Dos son tratados por puncin e infiltracin de corticoide. Uno es tratado quirrgicamente, con un tiempo de curacin de 43 das, sin tramitarse IT por decisin de la paciente y actividad laboral compatible con su estado (tareas de Direccin). Tendinitis mano y mueca Con un total de 30 casos, de los que nueve son mujeres. Catorce no causan baja, oscilando la duracin de la IT entre los 2 y los 68 das, con una media de 5. El mecanismo lesional no esta descrito en seis de ellos. En la mayora de ellos la causa esta en relacin con esfuerzos y torsiones. En dos de ellos la causa esta en relacin con el manejo del teclado del ordenador y en otro por movimientos repetitivos (pescadera). Se ha tramitado una enfermedad profesional: Tendinitis dorso mano derecha por uso de teclado de ordenador. La edad oscila entre 21 y 54 aos, con catorce de los pacientes entre 30 y 40 aos. Predomina la afectacin de mano derecha, con 19 de los 30 casos siendo el diagnstico mayoritario Tendinitis mueca. Una de los pacientes varones desarrolla un cuadro de Distrofia simptica refleja, con curacin en 68 das.

41

Los resultados se obtienen del estudio de los diagnsticos y la Historia Clnica de Chaman. Llama la atencin el escaso nmero de enfermedades en relacin con movimientos repetitivos detectado, por lo que entiendo pueda deberse a un fallo en la seleccin inicial de diagnsticos para el estudio. No ha sido posible identificar en todos los casos el nivel exacto de la lesin, por lo que no se han podido hacer un estudio de resultados en base a las diferentes Zonas de Verdan. Las principales secuelas han sido por rigideces o prdida de movilidad articular. En todos los informes de secuelas se ha valorado el grado de movilidad residual de cada articulacin IF y MTCF. No se ha descrito la distancia dedo-palma, que puede ser til para describir la situacin real de la mano. El INSS si lo utiliza en sus dictmenes, concretamente en el de la IPT por lesin de tendones flexores. Para una correcta valoracin funcional de la mano sera preciso determinar la fuerza real de agarre, lo cual depende mucho de la voluntad del paciente, ms an en caso de accidente laboral o posible ganancia econmica. Los das de IT no es una medida fiable de los das reales de recuperacin, ya que vemos que hay pacientes que solicitan el alta voluntaria, a los cuales no se les puede realizar el seguimiento, as como gente que mantiene su actividad laboral, sin IT. En algunos casos se ha tramitado un alta sin secuelas pero existiendo una limitacin real de la movilidad del dedo. En el caso laboral, al adaptarse las secuelas a las descritas en el Baremo por lesiones permanentes no invalidantes, no se consideraran las que no limiten la movilidad global del dedo en ms del 50%. Secuelas Tendones flexores Tendones extensores Total 9 34 Secuelas 3 8 % 33.3 23,8

A pesar de que el tamao de la muestra es pequeo para sacar conclusiones, llama la atencin el elevado porcentaje de pacientes que curan con secuelas, siendo mayor en el caso de afectacin de tendones flexores. Los casos diagnosticados como tendinitis de mano y mueca, evolucionan favorablemente, precisando en su mayora un perodo corto de incapacidad temporal y curando sin secuelas.

42

CONCLUSIONES Hemos intentado valorar las lesiones tendinosas de la mano desde el punto de vista laboral. Debido a la situacin ms superficial de los tendones extensores, en el dorso de la mano, estos se lesionan en ms ocasiones que los tendones flexores, siendo los dedos ms afectados el 2 y3. Aunque el tamao de la muestra es muy pequeo para poder sacar conclusiones, es de destacar el elevado porcentaje de casos que curan con secuelas, invalidantes o no, siendo mayor entre los pacientes con lesin de tendones flexores. Las secuelas no siempre estn en relacin con la gravedad de la lesin inicial, como es el caso de la Distrofia simptica refleja. La necesidad de ms de un tratamiento quirrgico para corregir las complicaciones derivadas de la reparacin tendinosa, no equivale a mayor gravedad de secuelas o mayor prdida de funcionalidad de la mano. Hemos intentado llamar la atencin sobre el hecho de que solamente la valoracin de la movilidad residual no es suficiente, debiendo acostumbrarnos a combinarlo con otros mtodos, como por ejemplo la medicin de la distancia pulpejo-pliegue palmar, fcilmente realizable en cualquier consulta. La valoracin real de la funcionalidad de la mano, precisara poder determinar tambin la fuerza de prensin, valor que depende mucho del grado de colaboracin del paciente. La medicin objetiva de fuerza y movilidad de la mano podra hacerse por medios biomecnicos, en las Unidades de Valoracin Funcional. Los das de permanencia en IT no son una medida real del tiempo de curacin o estabilizacin lesional. Al tener que valorar las secuelas en funcin del Baremo por lesiones permanentes no invalidantes, el alta por curacin no equivale siempre a la completa recuperacin de la movilidad del dedo lesionado Hemos detectado una escasa presencia de casos de enfermedad profesional, que achacamos ms a un error en la seleccin de los casos incluidos en el estudio que a una infradeclaracin.

43

BIBLIOGRAFA
Bibliografa complementaria Ali SM, OFarrell D. Rotura completa del tendn extensor en intrprete de gaita irlandesa. Injury Extra.2005; 5: 101-103. Amillo, S. Lesin laboral en mano.En: http://www.borrmart.es/articulo_laboral. Arroyo J., Delgado P. J., Fuentes A., Abad J. M.Tratamiento quirrgico de la tenosinovitis estenosante de De Quervain. Patologa del Aparato Locomotor, 2007; 5 (2): 88-93 Barsoti J, Dujardin C. Gua prctica de traumatologa. 1 ed. Barcelona, Masson 1988. Bernabeu Taboada D. Distrofia simptico refleja. Madrid: Medical & Marketing comunications, 2005. Boletn Oficial del Estado. Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carcter definitivo y no invalidantes. BOE nm. 96, 22/04/2005. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. BOE nm. 302, 19/12/2006. Daza Lesmes, J. Test de movilidad articular y examen muscular de las extremidades.1 ed. Colombia: Editorial Mdica Panamericana, 1995. De la Parra-Mrquez ML, Tamez-Cavazos R, Zertuche-Cedillo L, Martnez-Prez JJ, VelascoRodrguez V, Cisneros-Prez V. Factores de riesgo asociados a tenosinovitis estenosante. Estudio de casos y controles. Cir Cir 2008; 76 (4) Domingo Regany E, Rodrguez Bacardit N, Sol Sandtner A. Sndrome de dolor regional complejo.Disponible en:http://www.fisterra.com/guias2/dsr.asp Echevarria Portel J. Distrofia simptica refleja: a propsito de un caso.AMF-SEMFYC 2005; 1: 2936. Flynn, J.E. Ciruga de la mano. 2 ed. Ediciones Toray; 1985. Graham Apley A.; Solomon Louis. Manual de Ortopedia y fracturas. Barcelona: Masson-Salvat, 1992. Hernndez Cueto C. Valoracin mdica del dao corporal.2 Ed.Barcelona: Masson, 2001. Holgado Cataln S, Oliver Caadas G. Tendinopata de De Quervain. Revisin bibliogrfica. Trauma Practice 2. (Pt 2): 22. Holm, Carl L., Embick, Richard P.Anatomical Considerations in the Primary Treatment of Tendon Injuries of the Hand. J Bone Joint Surg Am 1959 41: 599-608. Kelly Jr Alex P.Primary tendon repairs: A study of 789 consecutive tendon severances. J Bone Serg Am. 1959; 41: 581-664. Kotwal PP, Gupta Vikas. Lesiones desatendidas de tendn y nervio de la mano. Clin Orthop Relat Res 2005; 431: 66-71. Marty J, Porcher B, Autissier R. Hand injuries and occupational accidents. Statistics and prevention. Ann Chir Main. 1983; 2(4):368-70.

44

Movimientos repetidos de miembro superior. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000. Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial. Olive Vilas Patologa en medicina del deporte. Menarini: 2000 Otero Fernndez, R.; Garca Fernndez, C. Gua tcnica de exploracin traumatolgica en atencin primaria. (ed) Madrid: Abbot laboratorios, 2004. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DAWM, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for de Quervain's tenosynovitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD005616. DOI: 10.1002/14651858.CD005616.pub2 Richie CA, Briner WW. Jr.Corticosteroid injection for treatment of de Quervain's tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 2003 Mar-Apr; 16(2):102-6 Rodrguez de la Serna A, Navarro Sarabia F, Fernndez Portal L, Herrera Rodrguez A. Bases mdico quirrgicas de las enfermedades del aparato locomotor. Barcelona: MRA, 1999. Soma I. Lilly y Terry M.Messer. Complicaciones del tratamiento de las lesiones de los tendones flexores de la mano. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2006; 5:357-366 J Am Acad Orthop Surg 2006; 14:387-396. Speed CA. Fortnightly review: Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ.2001; 323: 382-386. Testut L, Latarjet A. Msculos del miembro superior.En: Compendio de anatoma descriptiva. 22 ed. Espaola. Barcelona: Salvat; 1976. p. 196-215. Thien TB, Becker JH, Theis J-C. Rehabilitacin despus de la ciruga para lesiones del tendn flexor de la mano (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Vzquez Rodrguez A. La tenolisis en el tratamiento de las adherencias postraumticas de los tendones de la mano (tesis doctoral). Clnica Universitaria de Navarra: Navarra Univ: 1989. Waddington G, Diong J, Adams, R. Desarrollo de un dinammetro de mano para el control de fuerza de aplicacin manual. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29-4: 297-304. Wolf GA, Restrepo JR, Lpez JF, Castrilln DA, Molina LA. Lesiones traumticas de la mano. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. [En lnea].Disponible en: http://www.ascofame.org.co/guiasmbe/lesion~1.pdf.

45