14.

1 Celulitis preseptal y orbitaria

M. Montejo

O2 100 %, monitorización, SSF 20 mL/kg en

Inestable
bolo, antibióticos, considerar protocolo sepsis
Valorar dolor y su tratamiento

Estable

1. Exploración ocular normal:

• Ausencia de dolor con los movimientos oculares
Considerar
• Ausencia de proptosis
valoración conjunta
• Ausencia de diplopía con agudeza visual normal
con oftalmología si
• Movimientos oculares normales
la exploración es
• Reflejos pupilares normales.
dificultosa o falta
• Ausencia de quemosis importante
colaboración
2. Normalidad de exploración general y neurológica.
*Valorar factores de riesgo asociados: síntomas
respiratorios, lesiones cutáneas, bacteriemia en niños
pequeños mal vacunados

Sí No

Edema + eritema con Edema + eritema con

disminución de la disminución de la hendidura
hendidura palpebral < 50 % palpebral > 50 %

Ab i.v. + considerar TC si:

• Tratamiento ambulatorio
con control en 24 horas
•N eutrófilos > 10.000/mL
•A  moxicilina-clavulánico
•< 1 año
vía oral: 80 mg/kg/día
•N iños mayores con síntomas respiratorios
•C  onsiderar observación
•A ntibioterapia previa
hospitalaria en < 1 año.
•S ignos o síntomas de afectación SNC
• I ngreso en niños
•F iebre elevada
mal vacunados e
•D ecisión de ingreso
inmunodeprimidos
•A usencia de mejoría en 24-48 horas
*ver texto

SOSPECHA DE AFECTACIÓN ORBITARIA

Antibiótico i.v.:
Vancomicina + ceftriaxona ± metronidazol
TAC con contraste
Valoración por oftalmólogo (fondo de ojo, nervio óptico)

704
 Capítulo 14.1.  Celulitis preseptal y orbitaria 705

OBJETIVOS

• La celulitis preseptal (CP) y orbitaria (CO) son urgencias oftalmológicas poten-

cialmente graves debido a la posibilidad de complicaciones orbitarias, funda-
mentalmente absceso subperióstico y orbitario, e intracraneales.
• El factor de riesgo asociado con más frecuencia es la presencia de sinusitis.
• Clínicamente pueden ser difíciles de diferenciar; la TC es la prueba clave en el
diagnóstico diferencial de estas entidades.

CONCEPTOS IMPORTANTES
La clasificación y nomenclatura se basa en la extensión anatómica del proceso in-
feccioso-inflamatorio con relación al septo orbitario, aunque clínicamente los síntomas
son, en muchas ocasiones, similares.

El 60 % se debe a extensión por contigüidad de una sinusitis. Otros factores asocia-
dos son la presencia de lesiones cutáneas, conjuntivitis, etc.

Los agentes causantes con más frecuencia son especies de Staphylococcus (Sta-
phylococcus aureus) y Streptococcus (Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viri-
dans), con papel emergente del estafilococo resistente a la meticilina y Streptococcus
anginosus, germen implicado en complicaciones intracraneales secundarias a sinusitis
graves. En niños mal vacunados debe considerarse la implicación de Haemophilus in-
fluenzae tipo b. Finalmente, recordar que muchas de las complicaciones de la sinusitis
aguda pueden ser polimicrobianas y con implicación de gérmenes anaerobios.

La prueba de imagen de elección es la tomografía axial computarizada (TC) craneal

con contraste, en proyecciones axiales y coronales. Proporciona imagen de la órbita
y de su contenido, permite la valoración de los senos paranasales, la extensión de la
enfermedad y la presencia de absceso subperióstico y orbitario, delimitando su tamaño
y localización, aspecto importante para decidir el abordaje quirúrgico.

ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD
• Recoger en la anamnesis: edad, estado vacunal, antecedentes de inmunodepre-
sión, antibiótico previo, síntomas respiratorios acompañantes, síntomas genera-
les. Se debe recoger la presencia o no de fiebre, hallazgo no constante incluso
en pacientes con complicación orbitaria.
• Recoger en la exploración general: triángulo de evaluación pediátrico, constan-
tes vitales, temperatura, exploración por aparatos, búsqueda de factores de ries-
go: sinusitis, lesiones en la piel, picaduras, etc. Exploración neurológica. Escala
de dolor.
• Recoger en la exploración ocular: se presentan con un grado variable de edema
y eritema palpebral. Debe recogerse, y si es posible objetivarse, su intensidad
(>/< 50 % de la hendidura palpebral).
706 Capítulo 14.  Urgencias oftalmológicas

Se debe realizar una exploración que incluya:

• Afectación conjuntival asociada: hiperemia, edema y secreción.

• Dolor e intensidad con los movimientos oculares.
• Presencia o no de proptosis.
• Valoración de la agudeza visual en ambos ojos.
• Normalidad o no de los movimientos oculares.
• Normalidad o no de los reflejos pupilares.

Valorar la exploración del fondo de ojo y, en niños mayores, la función del nervio
óptico.

La oftalmoplejía, la proptosis, la diplopía y el dolor importante con los movimien-

tos oculares son altamente predictivos de enfermedad postseptal. Sin embargo, un alto
porcentaje de pacientes con absceso no presenta estos síntomas, por lo que es clave su
diagnóstico precoz.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Aunque se recomienda realizar hemograma y hemocultivo, estas pruebas tienen
un escaso rendimiento.
• Pruebas de imagen:

–– Juegan un papel fundamental en el diagnóstico de las complicaciones porque

los síntomas y los signos no son suficientemente específicos y las pruebas de
laboratorio son de escasa utilidad.
–– La indicación clara para la realización de una TC es la presencia de cualquier
signo de afectación de la órbita: proptosis, oftalmoplejía, dolor con los movi-
mientos oculares, alteración de la agudeza visual o diplopía.
–– Si el paciente no presenta estos síntomas, deberá considerarse la realización
de una TC en los siguientes casos:
◊ Neutrofilia > 10.000 células/mm3.
◊ Fiebre.
◊ Edema que se extiende más allá del borde palpebral.
◊ Imposibilidad de una adecuada valoración del paciente.
◊ Síntomas o signos de afectación del sistema nervioso central.
◊ Edad < 1 año.
◊ Ausencia de mejoría en las siguientes 24-48 horas.
◊ Considerarlo en todo paciente en el que se valore el ingreso hospitalario.

TRATAMIENTOS
• Tratamiento antitérmico y analgésico, según antecedentes del paciente y grado
de dolor.
• Tratamiento antibiótico:
–– Si edema < del 50 % de la hendidura palpebral, normalidad de la exploración
general, neurológica y sin signos ni síntomas de afectación orbitaria, manejo
ambulatorio, siempre que se garantice el control a las 24 horas. El antibiótico
 Capítulo 14.1.  Celulitis periorbitaria y orbitaria 707

de elección es la amoxicilina-clavulánico a 80 mg/kg/día, en tres dosis durante

7-10 días. Considerar observación e ingreso hospitalario en menores de 1 año
y en pacientes mal vacunados o con inmunosupresión.
–– Ante edema que impida la apertura de > 50 % de la hendidura palpebral, sin
signos ni síntomas de afectación orbitaria, observación hospitalaria y trata-
miento por vía intravenosa (i.v.), amoxicilina-clavulánico i.v., si no han recibi-
do antibioterapia o únicamente amoxicilina, o ceftriaxona en caso contrario.
Valorar realizar TC ante factores de riesgo.
–– Ante signos o síntomas de afectación orbitaria, vancomicina + ceftriaxona (co-
bertura antibiótica frente a neumococo resistente a penicilina y estafilococo
dorado resistente a meticilina). Añadir metronidazol si se sospecha infección
por anaerobios y en casos de complicación intracraneal. En alérgicos a la
penicilina puede optarse por una fluoroquinolona.
• Tratamientos adyuvantes:
–– Se deben tratar los factores asociados, con especial atención a la sinusitis.
Hay poca evidencia para recomendar el uso de descongestionantes tópicos
y el uso de corticoides sistémicos, aunque algunos estudios señalan que los
corticoides sistémicos pueden acelerar la resolución de la inflamación.
• Tratamiento quirúrgico:

–– En el caso del absceso subperióstico, hay evidencia para recomendar el tra-

tamiento médico expectante, siempre y cuando se garantice su seguimiento
estrecho. Las posibles indicaciones de tratamiento quirúrgico son absceso ma-
yor de 10 mm, localización no medial, complicación intracraneal asociada,
niños > 9 años (para algunos autores > 6 años), proptosis > 2 mm, gas en la
órbita o infección dental.

RECUERDE QUE…

• Estas entidades pueden producir complicaciones graves con síntomas y signos

no suficientemente específicos para su identificación. La prueba fundamental
para su diagnóstico es la TC.

BIBLIOGRAFÍA
Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre-and post-septal peri-orbital infections
are different diseases: A retrospective review of 262  cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngolog
2008 Mar;72:377-83.
McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiology of pediatric orbital cellulitis. Am J Ophtal-
mol 2007 Oct;144(4):497-501.
Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, Al-Rashed W, Al-Amri A, Al-Anezi F, Arat Arat YO, Holck DE.
Outcome of treated orbital cellulitis in a tertiary eye care center in the Middle East. Ophtalmo-
logy 2007 Feb;114(2):345-54.
Peña MT, PreciadoD, Orestes M, Choi S. Orbital complications of acute sinusitis: changes in the
post-pneumococcal vaccine era. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar;139(3):223-7.