Auditoría en Sistemas de Aseguramiento

AUDITORÍA MÉDICA EN ESSALUD

RAÚL MORILLO PRÍNCIPE
AUDITOR MÉDICO
 «NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA AUDITORIA MÉDICA /
ODONTOLÓGICA DE PRESTACIONES DE SALUD EN EL SEGURO
SOCIAL DE SALUD- ESSALUD»

OBJETIVO
Establecer las normas y los procedimientos para la realización
de Auditoría Médica/Odontológica, como instrumento técnico
para la mejora de la calidad de las prestaciones asistenciales y
educación continua en Medicina/Estomatología.

GERENCIA DE CONTROL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
 «NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA AUDITORIA MÉDICA /
ODONTOLÓGICA DE PRESTACIONES DE SALUD EN EL SEGURO
SOCIAL DE SALUD- ESSALUD»

FINALIDAD
Contribuir a la mejora permanente de
la calidad técnica de las prestaciones
asistenciales de EsSalud.

GERENCIA DE CONTROL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
 Base Legal Médica
Ley Nº
27056
“LEY DE
CREACIÓN RESOLUCIÓN
DEL DE GERENCIA
SEGURO DE DIVISION
SOCIAL” DE
PRESTACIONE
S N° 190-GDP-
Directiva
ESSALUD-2004 Nº 001-
“Metodología GG-
para RESOLUCIÓN
Elaboración de ESSALUD- DE GERENCIA
RESOLUCIÓN
Guías de 2014 CENTRAL DE
DE GERENCIA
Práctica Cínica PRESTACIONES
“GESTIÓN DE LA GENERAL
Basada en HISTORIA DE SALUD Nº
Evidencias “ N°997-GG-
CLÍNICA EN LOS 34-GCPS-
ESSALUD-
CENTROS ESSALUD-2010
2008
ASISTENCIALES “Formulario de
DEL SEGURO
“Normas para
Consentimiento
el uso de parte
SOCIAL-ESSALD” Informado para
diario de
Cirugía u otros
consulta
procedimientos
médica en
Médicos”
consulta
externa en
ESSALUD”
 Base Legal Odontológica
Ley Nº
27056
Código de
Ética y
“LEY DE
Deontología
CREACIÓN
DEL del Colegio
SEGURO Odontológic
SOCIAL” o del Perú
RESOLUCIÓN
DE GERENCIA
CENTRAL DE
PRESTACIONES
DE SALUD Nº
Directiva 34-GCPS- RESOLUCIÓN
ESSALUD-2010
Nº 001- “Formulario de
DE GERENCIA
GENERAL
GG- Consentimiento N°997-GG-
Informado para
ESSALUD- Cirugía u otros
ESSALUD-
2008
2014 procedimientos “Normas para
“GESTIÓN DE LA Médicos” el uso de parte
HISTORIA diario de
CLÍNICA EN LOS consulta
CENTROS
médica en
ASISTENCIALES
consulta
DEL SEGURO
externa en
SOCIAL-ESSALD”
ESSALUD”
GERENCIA DE CONTROL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
La presente norma es de aplicación en las Redes
Asistenciales, Institutos y Centros Especializados del
Seguro Social de Salud – EsSalud, Gerencia de Oferta
Flexible, a nivel nacional.
 Unidades Orgánicas y/o
Comités de Auditoria
Médica/Odontológica

OBLIGATORIO NO OBLIGATORIO

EESS II y III nivel INCOR / CNSR EESS I nivel atención

IPO / GOF
 Conformación del Comité de Auditoria
Médica / Odontológica en EESS

Recibe y evalúa el cumplimiento

Consolidad y archiva
GCPS Envía resolución

Si no cumple, corregir
Evalúa y Formaliza el Comité
MEDIANTE
de Auditoria Médica/ Odontológica
ACTO
Gerencia Red ACTO RESOLUTIVO x 1 AÑO RESOLUTIVO

Primeros 7
días diciembre
Corregir
conformación Propone y conforma el
Comité de Auditoria Envía
Dirección EESS Médica/Odontologica conformación
 Conformación del Comité de Auditoria
Médica en EESS

*Gozan libertad de
criterio * Basado en
conocimiento científico y
aplicación cabal Directiva

El Gerente/Director de
* Sólo Médicos * Comité del Hospital Red o EESS otorga:
* No involucrado Presidente Base asume la labor 1. Facilidades
en atención Comité de Red. logísticas y horas
Secretario destinadas a esta
actividad.

Vocal (es) * Si complejidad del El Jefe de servicio

* EESS I y II nivel caso lo merite.
responsable de
programación de:
3 miembros * EESS que no 2. Mínimo 48 horas
* EESS III nivel cuentan con comité mensuales en el
SGH/SGSS
5 miembros
(RRHH suficiente y En Auditoria de Caso
aprobación GCP) se asigna horas
adicionales.
(las horas asistenciales
no laboradas serán
cubierta por horas
 Conformación del Comité de Auditoria
Odontológica en EESS

Gozan libertad criterio

Conocimiento científico
Aplicación Directiva

Sólo Cirujanos Dentistas

No involucrado en
atención Facilidad logística 24 hrs
mensuales SGH/SGSS
Presidente
Las actividades del
Secretario Comité de Auditoría
Odontológica se
efectúan dentro de las
Vocal (es) Auditoria Caso horas ordinarias de
EESS I y II nivel programación siendo
Hrs adicionales
3 miembros el Jefe de Servicio el
(H.ordinarias no laboradas
x H.extras) responsable, las
EESS III nivel cuáles serán mínimo
5 miembros seis (06) horas
(RRHH suficiente y semanales, debiendo
aprobación GCP) ser ingresadas en el
Sistema informático
(SGH/SGSS) y
obedecen al
cumplimiento del Plan
Anual de Auditoría
Odontológica.
 Auditor Médico/ Cirujano Dentista Auditor

PLAZOS
• No llevarlo fuera
• Confidencialidad
• Ceñirse a los plazo EESS, o
manejo y • Guardarlo fuera del
establecido, en
evaluación excepción si amerita archivo HISTORIA
Historia Clínica ampliación (solicitarlo por escrito) CLINICA
PRINCIPIO

GERENCIA DE CONTROL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
 TIPOS DE AUDITORIA MEDICA -
ODONTOLOGICA

Auditoria de Calidad
de Registro
Auditoria de
Asistencial
Auditoria Caso de la
Concurrente Calidad de la 1. Consulta externa
Atención 2. Hospitalización
3. Emergencia
4. Centro Quirúrgico
 AUDITORIA DE CALIDAD DEL
REGISTRO ASISTENCIAL

Evaluación de la Historia
Clínica, aplicando los formatos

CONSIDERAR

Registro de la anamnesis, examen clínico*,

diagnostico, plan de trabajo y tratamiento

Ordenamiento cronológico adecuado y

progresivo de la información contenida en
Historia Clínica

* Ficha Clínica Estomatológica

 FORMULA PARA EL MUESTREO

Donde:
n Es el tamaño de la muestra que Corresponde al número de historias clínicas que se
ha de ser calculado mediante auditarán por cada semestre.
fórmula.
p Es la estimación de la Corresponde a la frecuencia de historias clínicas por
frecuencia relativa. Es una mejorar en el proceso de auditoría. En la primera
proporción estimación de la muestra se utilizará un p equivalente
a 50% (o p= 0,5), las siguientes estimaciones p
representará la frecuencia histórica hallada con
anterioridad.
q Es el complemento de la Corresponde a la frecuencia de las historias clínicas
frecuencia relativa (1-p). Es una halladas como aceptables en el proceso de auditoría.
proporción En la primera estimación de la muestra se utilizará un
q equivalente a 50% (o q= 0,5), las siguientes
estimaciones q representará la frecuencia histórica
hallada con anterioridad.

e Es el error absoluto. Corresponde al máximo error aceptado para el

estudio (0.05).
N Es el tamaño de la población en Corresponde al total de consultantes en el
estudio. (Marco muestral). Departamento/Servicio, durante el mismo semestre
del año anterior.
Z Constante obtenida de la Para una seguridad de 95%, se tiene que z= 1.96.
distribución normal estándar en
función de la seguridad (1-?)
elegida para el estudio.
 DETERMINACION DEL NUMERO DE
HISTORIAS A AUDITAR SEGÚN
RENDIMIENTO

Formato de Auditoria de
Calidad del Registro Rendimiento laboral por
Asistencial hora

Consulta externa 4 historias clínicas por hora

Hospitalización 3 historias clínicas por hora

Centro Quirúrgico 4 historias clínicas por hora

Emergencia 4 historias clínicas por hora

Al finalizar el proceso de Auditoría de Calidad de Registro Asistencial, el Comité

elevará su informe al Director del E. S. quien evalúa y aprueba y remite el informe a los
Jefes de Servicio y Departamento para la implementación de las recomendaciones.
ESTRUCTURA DEL INFORME DE AUDITORIA MÉDICA
/ODONTOLÓGICA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO
ASISTENCIAL

1. OBJETIVOS

2. ORIGEN Y ALCANCE DE LA
AUDITORIA.
3. OBSERVACIONES ( Sumilla)
(Valoración cuantitativa y Cualitativa)

4. CONCLUSIONES
(incluye las no conformidades)

5. RECOMENDACIONES
(Procesos a ser modificados o mejorados)
 AUDITORIA CONCURRENTE

1. Uso del 2. Lista de verificación

consentimiento de la Seguridad de la
informado Cirugía

Conformidad del paciente con

Centro Quirúrgico 4 historias
respecto a una atención
clínicas por hora
médica, quirúrgica, en forma
libre
ANEXOS DE AUDITORÍA MÉDICA DE LA CALIDAD
DE REGISTRO EN LA HISTORIA
CLINICA/AUDITORIA CONCURRENTE
 ANEXO 08

FORMAT O DE AUDITORÍA DE CALIDAD DEL REGIST RO ASIST ENCIAL EN CONSULT A EXT ERNA

RED ASIST ENCIAL:

EST ABLECIMIENTO DE SALUD:
DEPART AMENTO:
SERVICIO:

Fech a de la Au ditoría:
N° de HC Pacien te:
Fech a de la Consu lta Auditada:
Médico T ratan te:

Con signar "1" si la apreciación es afirmativa o No Aplica y "0" si es n egativa

SI NO N.A.
A. FILIACIÓN

1. Nombres y Apellidos completos del paciente

2. Número de Historia Clínica

B. CONSULTA MÉDICA

1. Fecha de consulta

2. Hora de consulta

3. Motivo de consulta

4. Signos y síntomas

5. Antecedentes/Tratamiento anterior

6. Examen físico general y/o preferencial

C. AYUDA DIAGNÓST ICA Y PROCEDIMIENTOS

1. Pertinencia de los exámenes de ayuda al diagnóstico

2. Pertinencia de interconsultas y procedimientos

D. DIAGNÓSTICOS

1. Diagnóstico

2. Registro del código CIE-10

E. T RAT AMIENT O

1. Denominación Común Internacional

2. Concentración

3. Presentación

4. Vía de Administración

5. Frecuencia

6. Número de días

F. AT RIBUT OS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Letra legible

2. Órden y pulcritud

3. Uso de formatos oficiales

4. Firma y sello del médico tratante

PUNT AJE T OT AL (%)

Calificación
Aceptable: Igual o mas del 80%
Por Mejorar: Menos del 80%
 FORMATO DE AUDIT ORÍA DE CALIDAD DEL REGIST RO ASIST ENCIAL EN HOSPITALIZACIÓN

RED ASISTENCIAL:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
DEPARTAMENTO:
SERVICIO:

Fecha de la Auditoría:
N° de HC Paciente:
Fecha del Egreso Hospitalario Au ditado:
Médico T ratante:

Consignar "1" si la apreciación es afirmativa o No Aplica y "0" si es negativa

SI NO N.A.
A. FILIACIÓN
1. Hoja de filiación
2. Nota de ingreso
B. EST UDIO CLÍNICO
1. Antecedentes Generales/Fisiológicos/Epidemiológicos
2. Antecedentes patológicos
3. Enfermedad actual
4. Funciones vitales
5. Antecedentes/Tratamiento anterior
6. Examen físico general
7. Examen físico regional
8. Plan de trabajo
C. AYUDA DIAGNÓSTICA Y PROCEDIMIENT OS
1. Pertinencia de los exámenes de ayuda al diagnóstico
2. Pertinencia de interconsultas y procedimientos
D. DIAGNÓST ICOS
1. Diagnóstico
2. Registro del código CIE-10
3. Congruencia del diagnóstico con datos de HC
E. EVOLUCIÓN
1. Fecha y hora en las notas de evolución
2. Sistema SOAP
3. Solicitud de interconsultas
4. Resultado de interconsultas
5. Solicitud de examenes auxiliares
6. Resultado de examenes auxiliares
7. Firma y sello del médico tratante en evoluciones
F. TRATAMIENTO
1. Denominación Común Internacional
2. Concentración
3. Presentación
4. Vía de Administración
5. Frecuencia
6. Procedimientos o cirugía
G. ALT A
1. Destino del paciente al Alta
2. Formato de Epicirisis completo
H. ATRIBUT OS DE LA HISTORIA CLINICA
1. Letra legible
2. Órden y pulcritud
3. Uso de formatos oficiales
4. Firma y sello del médico tratante
PUNT AJE TOTAL (%)

Calificación
Aceptable: Igual o mas del 80%
 ANEXO 10

FORMAT O DE AUDIT ORÍA DE CALIDAD DEL REGIST RO ASIST ENCIAL EN EMERGENCIA

RED ASISTENCIAL:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
DEPARTAMENTO:
SERVICIO:

Fecha de la Auditoría:
N° de HC Paciente:
Fecha de la Atención de Emergencia Auditada:
Médico Tratante:

Consignar "1" si la apreciación es afirmativa o No Aplica y "0" si es negativa

SI NO N.A.
A. FILIACIÓN
1. Nombre y Apellido completo del paciente
2. Número de Historia Clínica
B. ATENCIÓN DE EMERGENCIA
1. Fecha de consulta
2. Hora de consulta
3. Motivo de consulta
4. Signos y síntomas
5. Antecedentes/Tratamiento anterior
6. Funciones vitales
7. Examen físico general y/o preferencial
8. Plan de trabajo
C. AYUDA DIAGNÓSTICA Y PROCEDIMIENTOS
1. Pertinencia de los exámenes de ayuda al diagnóstico
2. Pertinencia de interconsultas y procedimientos
D. DIAGNÓSTICOS
1. Diagnóstico
2. Registro del código CIE-10
3. Registro de Prioridad de Atención
E. EVOLUCIÓN
1. Fecha y hora en las notas de evolución
2. Sistema SOAP
3. Solicitud de interconsultas
4. Resultado de interconsultas
5. Solicitud de examenes auxiliares
6. Resultado de examenes auxiliares
F. TRATAMIENTO
1. Denominación Común Internacional
2. Concentración
3. Presentación
4. Vía de Administración
5. Frecuencia
6. Registro del destino del paciente
G. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA
1. Letra legible
2. Órden y pulcritud
3. Uso de formatos oficiales
4. Firma y sello del médico tratante
PUNTAJE TOTAL (%)
Calificación
Aceptable: Igual o mas del 80%
 ANEXO 11

FORMAT O DE AUDITORÍA DE CALIDAD DEL REGIST RO ASIST ENCIAL EN EL CENT RO QUIRURGICO

RED ASISTENCIAL:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
DEPARTAMENTO:
SERVICIO:

Fecha de la Auditoría:
N° de HC Paciente:
Fecha de Cirugía Auditada:
Cirujano Principal:
¿Cuenta con reporte operatorio? SI ES NO: FIN DEL PROCESO

Consignar "1" si la apreciación es afirmativa o No Aplica y "0" si es negativa

SI NO N.A.

REGISTRA

1. Nombres y Apellidos completos del paciente

2. N° de HC Paciente
3. Edad del paciente

4. Sexo del paciente

5. Tipo de anestesia empleada

6. Hora de inicio de la intervención quirúrgica

7. Hora de término de la intervención quirúrgica

8. Operación Programada
9. Operación Efectuada

10. Diagnóstico(s) pre operatorio(s)

11. Diagnóstico(s) post operatorio(s)

12. Hallazgos operatorios

13. Técnica utilizada

14. Complicaciones o incidencias

15. Nombres y apellidos del(los) cirujano(s)

16. Número del Colegio Médico del(los) cirujano(s)

17. Nombres y apellidos del(los) anestesiólogo(s)

18. Número del Colegio Médico del(los) anestesiólogo(s)

19. Registro Nacional de Especialista del(los) anestesiólogo(s)

20. Nombres y apellidos del instrumentista

21. Nombres y apellidos del circulante

22. Estado y destino del paciente al salir del quirofano

23. Letra legible

24. Sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico

25. Sí se ha solicitado o no examen bacteriológico

26. Firma y sello del médico que realiza el informe

PUNTAJE TOTAL (%)
Calificación
Aceptable: Igual o mas del 80%
Por Mejorar: Menos del 80%
 ANEXO 14
FORMATO DE AUDITORÍA MÉDICA : CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIAS U OTROS
PROCEDIMIENTOS MEDICOS
RED ASISTENCIAL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DEPARTAMENTO
SERVICIO
ESPECIALIDAD

Apellidos y Nombres del Auditor

Fecha de Auditoría Médica
Apellidos y Nombres del Paciente
Número de Historia Clínica Auditada
Consignar "1" si la respuesta es afirmativa o no aplica, "0.5" si es parcial y "0" si es negativo.
SI PARCIAL NO NO APLICA
CARACTERISTICAS
1 Formato de Consentimiento Informado Institucional vigente
2 Cuenta con formato de revocatoria
3 El registro no tiene borrones o enmendaduras
4 Legible
INFORMACION DE FORMATO
5 Nombre y apellidos de la persona informada: paciente o represente Legal
6 Nº de documento de identidad del paciente / representante legal
7 Nombre y apellidos del paciente
8 Nº de historia clínica
9 Nombres y apellidos del medico
10 Nombre del procedimiento
11 Detalle del procedimiento (En que consiste)
12 Fecha de consentimiento informado
13 Hora del consentimiento informado
Firma o huella digital (si la persona no supiera firmar) de la persona informada:
14
paciente o representante legal
15 Nombre del procedimiento médico quirúrgico autorizado
REGISTRO DEL MEDICO
16 Nombre y apellido del medico tratante
17 Nombre y apellido del paciente
18 Nº de historia clínica
19 Nombre del Servicio Asistencial
20 Nombre del Departamento Asistencial
21 Nombre del Centro Asistencial
22 Diagnóstico que motivo el internamiento
23 Procedimiento médico/quirúrgico a realizar
24 Fecha del consentimiento informado
25 Hora del consentimiento informado
26 Firma del medico tratante
27 Sello del medico tratante
28 Nº de DNI del medico tratante
29 Nº de CMP del medico tratante
30 Nº de RNE del medico tratante
REVOCATORIA
31 Nombres y Apellidos del paciente/representante legal
32 Nº de documento de identidad del paciente / representante legal
33 Fecha de consentimiento informado
34 Hora del consentimiento informado
35 Firma o huella digital (si la persona no supiera firmar) del paciente/representante legal
RESULTADO
CALIFICACION : > = 28 puntos Aceptable
 ANEXO 12: MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA DE LA CALIDAD DEL
REGISTRO ASISTENCIAL

INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA DE LA CALIDAD DE REGISTRO N° -

ESSALUD-201

A: Director del Establecimiento de Salud

De: Equipo Auditor

Asunto: AUDITORIA DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL

SERVICIO/AREA/.........

Referencia:

Fecha del Reporte:

1. OBJETIVOS:
Describir

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:

Indicar que documento originó la realización de la auditoría.

3. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:

Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría

4. OBSERVACIONES: (Sumilla)
Valoración Cuantitativa y Cualitativa de acuerdo al orden de importancia

5. CONCLUSIONES:
Debe abarcar todas las No Conformidades

6. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o

procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y
las conclusiones emitidas.

Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, Nº de colegio profesional de los auditores que
participaron.
ANEXOS DE AUDITORÍA ODONTOLÓGICA DE LA
CALIDAD DE REGISTRO EN LA HISTORIA
CLINICA/AUDITORIA CONCURRENTE