CODIGO HCIND01

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE VERSION 5 F.V.26/02/2020

PAGINA 1 DE 2

NOMBRE DEL ESPECIALISTA

CARRERA 16A No 84 - 05 PISO 6
TELEFONOS: 3906682-6355406
ENTIDAD MEDICA:_______________________________
VALORACION DE UROLOGIA
Le solicitamos nos colabore en el diligenciamiento de este formato antes del ingreso a la consulta medica, los cuales serán
estrictamente confidenciales para nuestra historia clínica.
NOMBRE COMPLETO:
DOCUMENTEO DE IDENTIDAD:
FECHA DE NACIEMIENTO:
DIRECCION Y TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:
OCUPACION:

ANTECEDENTES FAMACOLOGICOS:
¿Esta tomando en este momento medicamentos? SI NO
¿Cuál?

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Indíquenos de que enfermedad sufre o ha sufrido:

ANTECEDENTES TOXICO ALERGENICOS:

¿Sufre de alguna alergia? SI NO ¿Cuál?
¿Fuma? SI NO ¿Cuántos al día?

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
¿Le han realizado alguna cirugía? SI NO
¿Cuál?
Fecha

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS:
¿Ha sufrido algún accidente o trauma? SI NO
¿Cuál?

¿Le han realizado transfusiones de sangre? SI NO

Fecha en que se realizo la ultima transfusión:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
En su familia han presentado:
cáncer Diabetes Hepatitis

ESPACIO DILIGENCIADO POR EL MEDICO

SIGNOS VITALES
TA: PULSO: RESPIRACION T° PESO TALLA IMC

Certifico como paciente, que la información contenida en esta Historia Clínica es cierta y que no he ocultado o dejado de revelar
información material que pueda perjudicar los tratamientos presentes y futuros que me realice en CEUSA.

Estoy consciente como paciente, de que en el caso de yo suministre información falsa en esta Historia Clínica, CEUSA no se hará
responsable por los resultados o consecuencias que se presenten en los tratamientos o procedimientos que se me practiquen

Conozco y Comprendo el contenido de la declaracion de los deberes y derechos de la organización CEUSA ,Garantizando la
Calidad en el servicio

Firma Paciente Firma del Medico Especialista

 FORMATO DE AUTORIZACION MANEJO DE DATOS PERSONALES
EL Titular manifiesta que ha sido informado que tiene el derecho a acceder, modificar,
rectificar, suprimir, solicitar la copia de su autorización y formular quejas, reclamos, y
consultas frente al tratamiento que haga la IPS de sus datos personales .

CEUSA actuara como responsable del manejo de datos personales y que, conjunta o
separadamente podrá recolectar, usar y tratar mis datos personales conforme la Política de
tratamiento de Datos Personales.

La Información obtenida para el tratamiento de mis datos personales la he suministrado de

forma voluntaria y es verídica.

Se firma en la ciudad de Bogotá, a los --------- días del mes de -----------del año -----------

Firma: __________________________

Nombre: ________________________

Identificación: ___________________