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HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS
Fecha
Hora

:
:

16/10/15
08:30 am.

Anamnesis: Indirecta.
Carcter confiable.

Informante: Soria Tiburcio Luis Edward


Edad: 37 aos
Parentesco: Padre
Escolaridad: Superior
Ocupacin: Ingeniero
Referencia: Calle Jose Castelly 1212
Telfono: 961566648
1. Datos de filiacin
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Grupo Etario
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Procedencia
Persona responsable
Fecha de Ingreso
Hora de Ingreso

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:
:

Sonia Caldern, Luis Alejandro


2 aos y 11 meses (Pre-escolar)
Masculino
Mestizo
Lactante Mayor
26 de Noviembre del 2012
Trujillo, La Libertad
La Esperanza
Luis Soria
12/10/15.
11:00 pm.

2. Molestia Principal:
Traumatismo encfalo-craneano
3. Enfermedad Actual:
T.E: 4 das

F.C: Brusco

Curso: Progresivo

4 D.A.I: Padre refiere que paciente cae por las escaleras, rodando y golpendose
bruscamente en la regin occipital, a una altura de aproximadamente un metro y medio.
Refiere que le llev 4 horas llegar al HVLE por encontrarse fuera de la ciudad en un
compromiso, manifestando que en el trayecto vomit en 10 ocasiones.
El paciente llega a las 8:30 pm a Emergencias del HVLE despierto, sollozando, mareado, con
nuseas y vmitos (2 oportunidades) de contenido alimentario. Se le manejan los sntomas,
hidratndolo, tambin se le da Metamizol (no refiere dosis) y dimenhidrinato (no refiere
dosis).
D.A.E: Madre refiere que paciente presenta cefalea que se agrava por las maanas en estos
ltimos 3 das, se le ha pedido interconsulta a neurociruga, el martes se le sac una TAC
con resultado de Hematoma de 9 cm, que no desva lnea media y fractura lineal levemente
apreciable en hueso occipital. El viernes se agreg tos seca, sin ser de preocupacin luego
del examen respectivo.
Funciones biolgicas:
- Apetito: Disminuido
- Peso: 15 kg.
- Diuresis: 2-3 veces al da.
- Deposiciones: Normales, sin alteraciones.
- Sueo: Conservado

5. Antecedentes Personales:
a) Prenatales:
Control: Regular (7 controles durante todo el embarazo)

Sed: aumentada

Frmacos: Suplemento de Hierro para la madre (No refiere dosis)


Sangrado: No presento
Infecciones: No presento
Partos: 01, no abortos, no cesreas
Alimentacin: Balanceada, nutritiva
Traumatismos: No
b)

Natales:
Nacido el 26 de noviembre del 2012 por Parto eutcico, peso al nacer de 3500 g,
llanto inmediato, no requiere reanimacin trabajo de parto de 3 horas, semanas de
gestacin 39, Apgar 9 -10.

c)

Postnatales:
-

d)

Alimentacin:
-

e)

Ninguno hasta este episodio


Lactancia materna exclusiva, luego recibi Lactancia mixta (con Frmula)

Inmunizaciones: Completa
Ha recibido hasta la fecha:
-

BCG

(X)

HVB RN (X)

ANTIPOLIO

PENTAVALENTE

NEUMOCOCO

ROTAVIRUS

1(X) 2(X)

INFLUENZA

1(X) 2(X)

TRIPLE VIRAL

1(X)

ANTIMALARICA (X)

DPT

1(X) 2(X) 3(X)


1(X) 2(X) 3(X)
1(X) 2(X) 3(X)

1(X)

6. Crecimiento y Desarrollo:
-

Motor grueso: Movimientos activos y pasivos normales, corre, salta, trepa,


baila.

Motor fino: Puede manipular pequeos objetos con destreza, puede pasar
pginas de su libro, bebe solo.

Lenguaje: Dice frases de dos palabras: mama dame, papa toma

Cognitivo: Distingue colores y tamaos de sus juguetes-

7. Antecedentes Patolgicos:
-

Ninguno

8. Antecedentes Epidemiolgicos:
No refiere. COMBE (-)
9. Historia Familiar:
MADRE

PADRE

HERMANOS

EDAD

30

36

---

INSTRUCCIN

Superior

Superior

---

OCUPACION

Cocinera

Ingeniero

---

EST. CIVIL

Conviviente

Conviviente

---

EST. SALUD

Sano

Sano

---

10. Historia Social y Econmica:

II.

Socio-econmicamente estable.

Vivienda propia, de ladrillo y cemento, con tres cuartos, sala comedor, cocina,
cuenta con servicio de luz elctrica, con servicio de agua y desage

Viven 3 personas (Ambos padres y el paciente)

Desecha basura todos los das

EXAMEN CLNICO
1. Signos Vitales:
T:
FC:
F.R:
P.A:
SO2:

36.7 C (axilar)
112 lat x min.
28 resp x min.
No tomada
98%

2. Somatometra:
Peso: 15 kg
Talla: 96 cm
PC: 48 cm
P/T: 107% (NORMAL)
P/E: 107% (NORMAL)
T/E: 101% (NORMAL)
IMC: 16.3 kg/m2 (p50-75)
SC: 0.63 m2
3. Examen general:
Paciente masculino de 2 aos y 11 meses, que aparenta edad actual, plido +/+++, en
AREH, AREN, AREG. En posicin decbito supino con elevacin de cabeza de 30, en
estado de alerta, irritable, sin movimientos anormales y ventilando espontneamente, con
va perifrica permeable en brazo derecho cooperador con el examen y acompaado por
su madre.
4. Examen Regional y por Sistemas
a) Piel y Anexos: Tez blanca, normo trmico, elasticidad y turgencia conservadas,
palidez +/+++, sin lesiones.
b) Tejido celular subcutneo: De adecuada cantidad.
c) Cabeza: Normocfalo, simtrico con PC=48, no se palpa la fontanela anterior, sin
prominencias, normotensa, dolor a la palpacin del occipucio.
-

Boca: Cavidad oral simtrica, Mucosas normales, lengua rosada, lisa, no


ulceraciones, ni edema o congestin gingival.

Ojos: Posicin central de mirada con movilidad en todas las direcciones, Pupilas
isocricas fotoreactivas.

Odo: Pabellones auriculares de implantacin normal en relacin a hendidura


palpebral, simtrico, tamao pequeo, signo de trago (-). No se realiz otoscopia

Nariz: Pequea, depresible, mvil, fosas nasales permeables. No ha desviacin


del tabique.

Cuello: Cuello cilndrico, en posicin central, movimientos disminuidos en


lateralizacin, pulso carotideo presente, sin alteraciones en venas del cuello.

Tiroides: No se realiz

d) Trax:
-

Aparato Respiratorio:

Inspeccin: Trax simtrico de forma cilndrica, ligeramente abombado con


dimetro anteroposterior similar al transverso, en ausencia de retraccin
musculares. Respiracin toraco-abdominal

Palpacin: Frmito conservado en ACP

Percusin: Sonoridad conservada en ACP

Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular, No RALES

Aparato Cardiovascular:

Inspeccin: No se evidencia choque de punta

Palpacin: Se palpa choque de punta entre 4to y 5to EIC

Percusin: Silueta cardiaca normal

Auscultacin: RCRR, no soplos.

Llenado capilar normal: < 2 segundos.

e) Abdomen:

Inspeccin: Simtrico, mvil, en movimiento junto con las respiraciones, ombligo


invertido, TCSC en adecuada cantidad.

Auscultacin: RHA (+) 7 por minuto

Percusin: Timpanismo.

Palpacin: Depresible, no doloroso a la palpacin, no hernias.

f) Aparato Genito-Urinario:
-

No evaluado

g) Locomotor y Neurolgico:

Despierto, msculos normotnicos,


movilidad y fuerza conservada.

Movimientos activos /pasivos : CONSERVADOS

Estado de Conciencia: LOTEP, Glasgow 15

Signos menngeos: Kerning (-), Brudzinski (-), Rigidez de Nuca (-)

No movimientos involuntarios anormales

Funciones sensitivas y pares craneales: No evaluados

DATOS BSICOS
1) Varn, 2 aos y 11 meses
2) Palidez (+/+++)

consistencia

ligeramente

flccida,

3) Mareos
4) Nauseas-Arcadas
5) Vmitos
6) Hiporexia
7) Sed aumentada
8) Dolor a la palpacin en regin occipital
9) Glasgow: 15 puntos
10)

Pupilas isocricas y fotorreactivas

PROBLEMAS DE SALUD
1. TEC leve
2. Sd. emtico
HIPOTESIS DIAGNSTICA:
1. TEC leve asociado sndrome emtico.
PLAN DE TRABAJO
-

PLAN DIAGNOSTICO:

Dx Clnico

Hemograma completo y Hematocrito

Plaquetas, TP, INR, Glucosa, urea, creatinina

Electrolitos sricos

BHE

TAC cerebral S/C.

Interconsulta a Neurociruga

PLAN TERAPEUTICO
1. Reposo relativo (Cabecera 30)
2. Dieta lquida segn tolerancia
3. CFV c/6h
4. Hidratacin con NaCl 0.9% 1250 cc
Hipersodio 20%

15 cc (17 gts x)

5. Metamizol 280 mg EV c/8h PRN a dolor


6. Dimenhidrinato 25 gotas VO PRN
7. Observar signos de Alarma.
PLAN EDUCACIONAL:
-

Cuidar y no dejar solo cuando juega, y ms que todo cuando se encuentra por
donde encuentre escaleras o ventanas.

Si observase algn signo de alarma, llevar al nosocomio ms cercano (Luego del


alta)

SUSTENTACION
TEC EN NIOS
El traumatismo crneo enceflico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una injuria focal
o difusa del parnquima enceflico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada
frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensin arterial o la hipoxia.
La incidencia peditrica y la mayor morbimortalidad es en: nios menores de 4 aos ocasionados
por accidentes domiciliarios y, preferentemente, por cadas (de altura menor a la talla del
paciente) en relacin a precipitaciones (de altura mayor a la talla del paciente).
TEC LEVE
Compromiso leve de algunas variables.
Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Sin lesin neurolgica.
TEC MODERADO
Compromiso moderado de algunas variables.
Con y sin fractura craneal.
Sin disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientacin, confusin mental o agitacin
psicomotriz.
Sin otros dficits neurolgicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
TEC GRAVE
Compromiso severo de tres o ms variables.
Con y sin fractura craneal
Con disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.
Con otros dficit neurolgico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

Procedimientos Especiales

RAYOS X
A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicar RX de craneo, AP y lateral
derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
Incidencia Towne, en caso de TEC occipital.
RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera placa grano
fino).
RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave.
RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin cervical
traumtica.

TAC Cerebral con ventana sea, sin contraste.


En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente.
En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la concurrencia del
anestesilogo para realizar la tomografa.

MRI Cerebral, con o sin contraste.


Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologas que no tengan relacin al
TEC.

MANEJO

Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos pacientes con nuseas y/o vmitos. Se


recomienda que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las
primeras 24 horas.

Antibioterapia. Slo se recomienda su utilizacin emprica en los nios con fractura basilar
abierta.

Analgesia. El dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe tratarse con


analgsicos no sedantes (paracetamol AINE) para no interferir con la valoracin neurolgica.

Anticonvulsivos. No se recomienda su administracin sistemtica.

Manejo de la hipertensin intracraneal. Aunque no es objeto de este protocolo, algunos


pacientes, especialmente con TCE grave o moderado pueden ser sometidos a medidas
especiales, asumiendo que su manejo corresponde a una UCI Peditrica, con Servicio de
Neurociruga Infantil. La monitorizacin de la presin intracraneal est indicada para aquellos
nios con un GCS