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I.
ANAMNESIS
Fecha
Hora
:
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16/10/15
08:30 am.
Anamnesis: Indirecta.
Carcter confiable.
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2. Molestia Principal:
Traumatismo encfalo-craneano
3. Enfermedad Actual:
T.E: 4 das
F.C: Brusco
Curso: Progresivo
4 D.A.I: Padre refiere que paciente cae por las escaleras, rodando y golpendose
bruscamente en la regin occipital, a una altura de aproximadamente un metro y medio.
Refiere que le llev 4 horas llegar al HVLE por encontrarse fuera de la ciudad en un
compromiso, manifestando que en el trayecto vomit en 10 ocasiones.
El paciente llega a las 8:30 pm a Emergencias del HVLE despierto, sollozando, mareado, con
nuseas y vmitos (2 oportunidades) de contenido alimentario. Se le manejan los sntomas,
hidratndolo, tambin se le da Metamizol (no refiere dosis) y dimenhidrinato (no refiere
dosis).
D.A.E: Madre refiere que paciente presenta cefalea que se agrava por las maanas en estos
ltimos 3 das, se le ha pedido interconsulta a neurociruga, el martes se le sac una TAC
con resultado de Hematoma de 9 cm, que no desva lnea media y fractura lineal levemente
apreciable en hueso occipital. El viernes se agreg tos seca, sin ser de preocupacin luego
del examen respectivo.
Funciones biolgicas:
- Apetito: Disminuido
- Peso: 15 kg.
- Diuresis: 2-3 veces al da.
- Deposiciones: Normales, sin alteraciones.
- Sueo: Conservado
5. Antecedentes Personales:
a) Prenatales:
Control: Regular (7 controles durante todo el embarazo)
Sed: aumentada
Natales:
Nacido el 26 de noviembre del 2012 por Parto eutcico, peso al nacer de 3500 g,
llanto inmediato, no requiere reanimacin trabajo de parto de 3 horas, semanas de
gestacin 39, Apgar 9 -10.
c)
Postnatales:
-
d)
Alimentacin:
-
e)
Inmunizaciones: Completa
Ha recibido hasta la fecha:
-
BCG
(X)
HVB RN (X)
ANTIPOLIO
PENTAVALENTE
NEUMOCOCO
ROTAVIRUS
1(X) 2(X)
INFLUENZA
1(X) 2(X)
TRIPLE VIRAL
1(X)
ANTIMALARICA (X)
DPT
1(X)
6. Crecimiento y Desarrollo:
-
Motor fino: Puede manipular pequeos objetos con destreza, puede pasar
pginas de su libro, bebe solo.
7. Antecedentes Patolgicos:
-
Ninguno
8. Antecedentes Epidemiolgicos:
No refiere. COMBE (-)
9. Historia Familiar:
MADRE
PADRE
HERMANOS
EDAD
30
36
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INSTRUCCIN
Superior
Superior
---
OCUPACION
Cocinera
Ingeniero
---
EST. CIVIL
Conviviente
Conviviente
---
EST. SALUD
Sano
Sano
---
II.
Socio-econmicamente estable.
Vivienda propia, de ladrillo y cemento, con tres cuartos, sala comedor, cocina,
cuenta con servicio de luz elctrica, con servicio de agua y desage
EXAMEN CLNICO
1. Signos Vitales:
T:
FC:
F.R:
P.A:
SO2:
36.7 C (axilar)
112 lat x min.
28 resp x min.
No tomada
98%
2. Somatometra:
Peso: 15 kg
Talla: 96 cm
PC: 48 cm
P/T: 107% (NORMAL)
P/E: 107% (NORMAL)
T/E: 101% (NORMAL)
IMC: 16.3 kg/m2 (p50-75)
SC: 0.63 m2
3. Examen general:
Paciente masculino de 2 aos y 11 meses, que aparenta edad actual, plido +/+++, en
AREH, AREN, AREG. En posicin decbito supino con elevacin de cabeza de 30, en
estado de alerta, irritable, sin movimientos anormales y ventilando espontneamente, con
va perifrica permeable en brazo derecho cooperador con el examen y acompaado por
su madre.
4. Examen Regional y por Sistemas
a) Piel y Anexos: Tez blanca, normo trmico, elasticidad y turgencia conservadas,
palidez +/+++, sin lesiones.
b) Tejido celular subcutneo: De adecuada cantidad.
c) Cabeza: Normocfalo, simtrico con PC=48, no se palpa la fontanela anterior, sin
prominencias, normotensa, dolor a la palpacin del occipucio.
-
Ojos: Posicin central de mirada con movilidad en todas las direcciones, Pupilas
isocricas fotoreactivas.
Tiroides: No se realiz
d) Trax:
-
Aparato Respiratorio:
Aparato Cardiovascular:
e) Abdomen:
Percusin: Timpanismo.
f) Aparato Genito-Urinario:
-
No evaluado
g) Locomotor y Neurolgico:
DATOS BSICOS
1) Varn, 2 aos y 11 meses
2) Palidez (+/+++)
consistencia
ligeramente
flccida,
3) Mareos
4) Nauseas-Arcadas
5) Vmitos
6) Hiporexia
7) Sed aumentada
8) Dolor a la palpacin en regin occipital
9) Glasgow: 15 puntos
10)
PROBLEMAS DE SALUD
1. TEC leve
2. Sd. emtico
HIPOTESIS DIAGNSTICA:
1. TEC leve asociado sndrome emtico.
PLAN DE TRABAJO
-
PLAN DIAGNOSTICO:
Dx Clnico
Electrolitos sricos
BHE
Interconsulta a Neurociruga
PLAN TERAPEUTICO
1. Reposo relativo (Cabecera 30)
2. Dieta lquida segn tolerancia
3. CFV c/6h
4. Hidratacin con NaCl 0.9% 1250 cc
Hipersodio 20%
15 cc (17 gts x)
Cuidar y no dejar solo cuando juega, y ms que todo cuando se encuentra por
donde encuentre escaleras o ventanas.
SUSTENTACION
TEC EN NIOS
El traumatismo crneo enceflico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una injuria focal
o difusa del parnquima enceflico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada
frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensin arterial o la hipoxia.
La incidencia peditrica y la mayor morbimortalidad es en: nios menores de 4 aos ocasionados
por accidentes domiciliarios y, preferentemente, por cadas (de altura menor a la talla del
paciente) en relacin a precipitaciones (de altura mayor a la talla del paciente).
TEC LEVE
Compromiso leve de algunas variables.
Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Sin lesin neurolgica.
TEC MODERADO
Compromiso moderado de algunas variables.
Con y sin fractura craneal.
Sin disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientacin, confusin mental o agitacin
psicomotriz.
Sin otros dficits neurolgicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
TEC GRAVE
Compromiso severo de tres o ms variables.
Con y sin fractura craneal
Con disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.
Con otros dficit neurolgico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
Procedimientos Especiales
RAYOS X
A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicar RX de craneo, AP y lateral
derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
Incidencia Towne, en caso de TEC occipital.
RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera placa grano
fino).
RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave.
RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin cervical
traumtica.
MANEJO
Antibioterapia. Slo se recomienda su utilizacin emprica en los nios con fractura basilar
abierta.