4.

6 Neumonía
N. Rivas e I. Gangoiti

Estable Inestable

• H istoria clínica •  BCDE

A
• Exploración por aparatos. • Monitorización cardiorrespiratoria
• Controlar y asegurar vía aérea. O2
• Acceso venoso (hematimetría, iones, PCR, PCT,
hemocultivo)
Sospecha neumonía. • SSF 20 mL/kg i.v.
Rx tórax • Ceftriaxona /cefotaxima, 75 mg/kg
• Si sospecha sepsis: protocolo sepsis

¿Complicaciones?
¿Factores de riesgo asociados?

No SÍ
• A cceso venoso (hematimetría, iones, PCR, PCT y
hemocultivo)
• O2 si precisa
• Fluidoterapia i.v. si precisa
¿Criterios manejo • Antitérmicos
ambulatorio? • Antibioterapia i.v.
No -1  º línea: amoxicilina (100 mg/kg/día). Valorar
añadir macrólido en sospecha de infecciones
SÍ mixtas
- Ceftriaxona:
- No BEG
• Antibioterapia empírica: - Tasa de resistencia alta a penicilinas
-1ª línea: amoxicilina (80 mg/ - Vacunación inadecuada
kg/día) - Valorar en menores de 12 meses
Clindamicina en alérgicos - Aspiración: amoxicilina-clavulánico
(30-40 mg/kg/día) -S  ospecha Staphylococcus aureus: amoxicilina-
- Valorar macrólidos (atípica) clavulánico o clindamicina o vancomicina
• Antitérmicos. - I nmunodeprimidos: cefepima o ceftacidima +
vancomicina
• Valorar oseltamivir (epidemia gripal)

Sin mejoría tras 48-72 horas de tratamiento

Descartar complicaciones

420
 Capítulo 4.6.  Neumonía 421

OBJETIVOS

• Identificación del cuadro para iniciar antibioterapia adecuada de forma precoz.

• Identificación de niños subsidiarios de recibir tratamiento ambulatorio.
• Identificación de posibles complicaciones al inicio del cuadro o tras mala evolu-
ción a las 48-72 horas de haber recibido antibioterapia adecuada.

CONCEPTOS IMPORTANTES
Etiología:
La neumonía es más prevalente en niños < 5 años. Los gérmenes implicados son:
• Menores de 5 años:
Agente causal más frecuente son los virus (VSR, virus de la gripe A y B, virus de
parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus, rinovirus, etc.). En cuanto a las bac-
terias predomina Streptococcus pneumoniae. Menos frecuentes son Staphylo-
coccus aureus y Streptococcus pyogenes.
Entre los menores de 3  meses, las afecciones por Bordetella pertussis pueden
resultar graves.
• Mayores de 5 años:
Predomina S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneu-
moniae.
• Situaciones especiales:
–– Inmunodeprimidos: además de todos los anteriores hongos oportunistas (As-
pergillus o Fusarium), Pneumocystis jirovecii o Legionella pneumophila.
–– Drepanocitosis: mayor riesgo de neumonía que la población general (S. pneu-
moniae, S. aureus y virus de la gripe y bacterias atípicas).
–– En fibrosis quística: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Steno-
trophomonas maltophilia.
–– Pacientes procedentes de áreas endémicas o en contacto con pacientes baci-
líferos, valorar la tuberculosis.
–– Aspiraciones: anaerobios.
• Las neumonías nosocomiales: frecuentemente bacilos gramnegativos o S. aureus.

Tras la instauración de la VCN13 v, se ha observado una disminución importante en

el número de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilinas.

Cuadro clínico: además de los síntomas respiratorios específicos de proceso neu-

mónicos, en las neumonías atípicas los pacientes pueden presentan otros síntomas
asociados (urticaria, eritema maculopapular, anemia hemolítica, poliartritis, hepatitis,
miocarditis, complicaciones neurológicas).
Diagnóstico diferencial. En ocasiones pueden presentar clínica similar otros pro-
cesos:
• Causas de taquipnea con o sin fiebre: bronquiolitis, asma, laringitis, fallo cardía-
co, sepsis, etc.
• Aspiración de cuerpo extraño.
422 Capítulo 4.  Urgencias respiratorias

• Otros: proteinosis alveolar, neumonía eosinofílica, neumonía intersticial aguda.

Complicaciones. Para descartar ante evolución tórpida:

• Derrame pleural o empiema (v. capítulo sobre derrame pleural).
• Neumonía necrosante: S. pneumoniae serotipo 3 y 19, causa más común. Me-
nos, S. aureus y estreptococo grupo A. Confirmación mediante radiografía (Rx) o
tomografía axial computarizada (TC).
• Absceso pulmonar y neumatocele: más frecuente por S. aureus.

ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD
Factores de riesgo:
• Edad.
• Estado de inmunización.
• Enfermedad cardiopulmonar basal (cardiopatías congénitas, displasia bronco-
pulmonar, fibrosis quística, asma).
• Enfermedad neuromuscular.
• Reflujo gastroesofágico.
• Inmunodeficiencias.
• Drepanocitosis.

Para recoger en la anamnesis

Edad, antecedentes personales (Inmunodeficiencias, enfermedades cardiopulmo-
nares, drepanocitosis), estado vacunal (incluidos neumococo y gripe), contacto con
pacientes con tuberculosis.
Síntomas generales: fiebre, dolor torácico o abdominal, cefalea o vómitos, rechazo
de la alimentación e irritabilidad (lactantes).
Síntomas respiratorios: taquipnea, tos, disnea y dificultad respiratoria.

Para registrar en la exploración general

Triángulo de evaluación pediátrico, constantes vitales (temperatura, frecuencia res-
piratoria, saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca), signos de dificultad o insufi-
ciencia respiratoria, signos de hipotensión/shock y exploración por aparatos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Prueba de imagen:
–– Rx tórax posteroanterior (PA): realizar ante sospecha clínica. Hallazgos:
◊ Condensación segmentaria e Infiltrado alveolar.
◊ Neumatocele, cavitaciones, derrames pleurales y procesos necrosantes
suelen corresponder a etiología bacteriana.
◊ Granuloma caseificado sugiere tuberculosis.
◊ Rx con infiltrado intersticial para atípicas o virus.
Se repetirá su realización cuando exista:
◊ Sospecha de complicaciones.
◊ Falta de respuesta al tratamiento en 48-72 horas.
 Capítulo 4.6.  Neumonía 423

–– Rx lateral: complementaria a la proyección PA en caso de duda diagnóstica.

–– Rx en decúbito lateral: identifica derrame pleural.
–– Ecografía torácica: valora la presencia de derrame y sus características.
–– TC torácica: en casos muy seleccionados.
• Biomarcadores: indicados en pacientes afectados. Pueden orientar sobre el ori-
gen etiológico de la enfermedad, siempre en relación a la clínica y los hallazgos
radiológicos:
–– Recuento leucocitario: valorar leucocitosis y neutrofilia.
–– Proteína C reactiva (PCR) sérica.
–– Procalcitonina (PCT): su elevación es más precoz que la PCR; se asocia a
mayor probabilidad de complicaciones.
• Bioquímica: valora estado de hidratación. Descartar hiponatremia (síndrome
SIADH).
• Hemocultivo: no indicado de rutina. Baja sensibilidad (10-12 %). Recomenda-
do ante afectación clínica, existencia de complicaciones o escasa respuesta al
tratamiento.
• Serologías atípicas: ante sospecha de neumonía atípica.
• Examen de líquido pleural (v. derrame pleural).
• Considerar PCR viral y cultivos del lavado nasofaríngeo: la PCR tiene mayor
sensibilidad que el cultivo.
• Mantoux o quantiferón según grado de sospecha de tuberculosis.
• Antígenos en orina útiles ante sospecha de legionelosis o histoplasmosis. No está
recomendado el antígeno urinario para neumococo, por falsos positivos.
• Estudios invasivos: en pacientes graves que no responden a antibioterapia em-
pírica. Incluyen broncoscopia con lavado broncoalveolar, punción-aspiración
percutánea con aguja guiada por ecografía o biopsia pulmonar.

TRATAMIENTOS
Tratamiento antitérmico: véase capítulo sobre síndrome febril.
Analgesia: si precisa. El control del dolor favorece mantener una función respirato-
ria más adecuada y el mecanismo de la tos.
Tratamiento antibiótico: inicialmente tratamiento empírico según edad, historia,
exploración y pruebas complementarias en caso de haberlas realizado.
El tratamiento puede realizarse tanto de forma ambulatoria como intrahospitalaria.
No hay estudios que evidencien diferencias respecto a la duración del tratamiento
ambulatorio; se sugieren tratamientos entre 7 y 10 días.

Criterios de ingreso:
• Apariencia alterada.
• Dificultad respiratoria moderada-grave.
• Hipoxemia (saturación de oxígeno ≤ 91 %).
• Comorbilidades (cardiopatía, displasia broncopulmonar, síndrome neuromuscu-
lar, metabolopatía, inmunodeficiencia, etc.).
• Deshidratación o incapacidad de mantener alimentación oral.
• Complicaciones.
• Sospecha de germen virulento (S. aureus, SAMR, etc.).
424 Capítulo 4.  Urgencias respiratorias

• Distocia social (incapacidad familiar para cumplir tratamiento, mantener vigilan-

cia adecuada o consultar de nuevo en plazo aceptable).
• <  6 meses.
• Valorar en caso de fallo de terapia en 48-72 horas.

Tratamiento en pacientes con manejo ambulatorio

Podrán ser subsidiarios de tratamiento ambulatorio aquellos que no presenten nin-

guno de los elementos expuestos previamente. Los estudios que valoran parámetros
analíticos (recuento de leucocitos, neutrófilos, cayados, PCR, función renal e iones)
para identificar pacientes subsidiarios de tratamiento ambulatorio no han sido conclu-
yentes; varios estudios señalan asociación entre el aumento de la procalcitonina y un
mayor riesgo de complicaciones o invasividad, aunque se desconoce el punto de corte
óptimo de este parámetro para la toma de decisiones:

• <  5 años:
–– Amoxicilina (80 mg/kg/día) cada 8 horas durante 7 días (máx. 3 g/día).
◊ Alternativa en alérgicos con hipersensibilidad no tipo 1:
-- Cefalosporinas de 2ª generación: cefuroxima 30 mg/kg/día en dos dosis
(máx. 1 g/día) durante 7 días.
–– Alternativa en caso de hipersensibilidad de tipo 1:
◊ Clindamicina: 30-40 mg/kg/día en tres dosis (máx. 2 g/día) durante 7 días.
◊ Macrólidos:
-- Azitromicina: 1er día 10 mg/kg/día y posteriormente a 5 mg/kg/día hasta
cumplir 5 días. Una dosis diaria.
-- Claritromicina: 15 mg/kg/día en dos dosis durante 7 días.
–– Ante sospecha de neumonía atípica valorar macrólidos:
◊ Azitromicina: 1er día 10  mg/kg/día y posteriormente a 5  mg/kg/día hasta
cumplir 5 días. Una dosis diaria.
◊ Claritromicina: 15 mg/kg/día en dos dosis durante 7 días.

• >  5 años: existe controversia sobre el fármaco de primera línea. Podría ser el
macrólido por la alta prevalencia de neumonía atípica en este rango de edad.
Sin embargo, en nuestro entorno existe un 50 % de resistencia de S. pneumoniae
a los macrólidos. Con todo, se elegirá la mejor opción dependiendo del cuadro
clínico y se seguirá el esquema indicado en el apartado anterior.
• Neumonía por aspiración:
–– Amoxicilina-clavulánico: 80 mg/kg/día repartido en tres dosis durante 7 días.
–– Alternativa: clindamicina.
• Si no hay respuesta a amoxicilina en 48-72  horas, confirmar el diagnóstico y
descartar complicaciones.

Tratamiento en pacientes que no cumplen criterio de manejo ambulatorio:

• Amoxicilina (100 mg/kg/día por vía intravenosa [i.v.] en tres dosis): niños ade-
cuadamente inmunizados y con datos de baja resistencia a penicilina del neu-
mococo en el entorno.
 Capítulo 4.6.  Neumonía 425

• Valorar ceftriaxona (100 mg/kg/día en dos dosis hasta máximo de 4 g/día) o cefo-

taxima 150 (mg/kg/día en cuatro dosis hasta máximo 12 g/día):
–– Pacientes menores de 12 meses.
–– Pacientes que no han sido inmunizados adecuadamente (para cubrir patóge-
nos productores de betalactamasas, HIb y Moraxella catarrhalis).
–– Pacientes clínicamente graves para ampliar el espectro y cubrir neumococo
resistente a penicilina.
• Casos graves en los que se sospecha M. pneumoniae, C. pneumoniae o Legionella
y en el tratamiento de infecciones mixtas (típica/atípica):
–– Amoxicilina i.v. (100 mg/kg/día en tres dosis) + eritromicina i.v. (30 mg/kg/día
en cuatro dosis).
• Neumonías por aspiración (paciente con reflujo gastroesofágico, etc.):
–– Amoxicilina-clavulánico: 100 mg/kg/día en tres dosis.
• Ante sospecha de S. aureus:
–– Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día i.v. en tres dosis o
–– Vancomicina 60 mg/kg/día en 4 dosis i.v. (máx. 4 g/día) o
–– Clindamicina 30-40 mg/kg/día i.v. en tres dosis (máx. 2 g/día).
• En neumonías complicadas o absceso pulmonar y sospecha de otro agente dife-
rente al neumococo (S. aureus, SAMR, anaerobios):
–– Ceftriaxona o cefotaxima + clindamicina.
–– Ante alergia a clindamicina, usar vancomicina.
• En pacientes inmunodeprimidos cubrir grampositivos y gramnegativos: ceftazidi-
ma 150 mg/kg/día en tres dosis (máx. 4 g/día) o cefepima 150 mg/kg/día en tres
dosis (máx. 4 g/día), asociando vancomicina y valorando la posibilidad de añadir
trimetoprim-sulfametoxazol para cubrir P. jirovecii.

Tratamiento antiviral: en época epidémica considerar la terapia antiviral, oselta-

mivir, frente a virus de la gripe con la mayor brevedad posible a niños con cuadros
respiratorios moderados-graves.
Tratamiento broncodilatador: ante broncoespasmo asociado.
Oxigenoterapia: en dificultad respiratoria moderada-grave o hipoxemia.
Asegurar hidratación: si no hay una adecuada ingesta oral, valorar sueroterapia
intravenosa. Especial atención a posible SIADH asociado o alteraciones electrolíticas.

RECUERDE QUE…

• El tratamiento de elección en la neumonía no complicada es la amoxicilina a

80 mg/kg/día.
• Si persiste fiebre a las 48-72 horas o deterioro clínico a pesar de tratamiento
antibiótico correcto, descartar complicaciones.

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426 Capítulo 4.  Urgencias respiratorias

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