ANEXO 23

REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD

SAFETY EVENT REPORT

D M A Clasificación del evento: Evento registrable #

Fecha de elaboración
Accidente Reporte Preliminar
Persona (s) que elabora (n): Incidente
Daño material Reporte Final

DATOS DEL LESIONADO O INVOLUCRADO.

Nombre: Edad: Sexo: M F Padece enfermedad crónica: Si No Cual?

Compañía: Puesto: Antigüedad: Jefe directo:

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO (Declaración del Problema)

D M A
Fecha en que ocurrió el evento: Hora: Lugar:

Lesiones: Si No Descríbalas:

Describa concretamente el evento:

Cuanto tiempo ha estado esta persona realizando este trabajo? Fecha del último entrenamiento:

Existen estándares o procedimientos para realizar este trabajo? Si No Menciónelo:

Se trata de un caso con días perdidos? Si No Cuantos? Razón?

Es posible la asignación de un trabajo alterno? Si No Cual?

MEDIDAS DE CONTENSIÓN (Acciones Inmediatas)

Liste las acciones correctivas iniciales:

ANALISIS DE LA CAUSA RAÍZ (Detalle los factores que contribuyeron el hecho)

ANEXO 23
 ANEXO 23

Utilice la técnica de los 5 por qué?.

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Causa Raíz

ACCIONES CORRECTIVAS DEFINITIVAS

Las acciones correctivas definitivas, deben estar basadas en la "Jerarquía de los controles de Salud & Seguridad". El resultado mas importante
después de un evento de seguridad, es la implementación de los controles efectivos de alto nivel de seguridad, para prevenir o reducir
significativamente la oportunidad de que el evento se repita.
FECHA VALIDACIÓN
JERARQUÍA ACCIÓN TOMADA RESPONSABLE COMPROMISO
SIGEKO

ELIMINACIÓN /
SUSTITUCIÓN
NIVEL DE PROTECCIÓN

CONTROLES DE
INGENIERÍA

SEPARACIÓN
DEL PELIGRO

E.P.P

CONTROLES
ADMINISTRATIVOS

ANEXOS / INFORMACIÓN DE RESPALDO

Adjunte fotografías e información adicional, como considere apropiado.