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CONTROL DE REVISION DE DOCUMENTOS

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1 OBJETIVO
2 ALCANCE
3 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

Elementos de Protección Se entiende por EPP cualquier elemento o equipo destinado ha ser
Personal: llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o
varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así
como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.
Investigación de Es una técnica orientada a detectar y plantear acciones para
Incidente:
identificar y controlar las causas que originaron un incidente, con el
fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.
Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones,
declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción
para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia.
Equipo Equipo cuyos miembros deben estar conformados por los actores
Multidisciplinario
principales del incidente, encargados de área y autoridades, con el
de investigación del
incidente: objetivo es realizar el análisis de causas y efectos de incidentes
ocupacionales
Incidente: Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o
(OHSAS 18001:2007)
podría haber ocurrido un daño, o deterioro de la salud (sin tener en
cuenta la gravedad), o una fatalidad.
Deterioro de la salud: Condición física o mental identificable y adversa que surge y/o
(OHSAS 18001:2007)
empeora por la actividad laboral y/o por situaciones relacionadas con
el trabajo.
Lugar de trabajo: Cualquier lugar físico en el que se desempeñan actividades
(OHSAS 18001:2007)
relacionadas con el trabajo bajo el control de la organización.
Conato de incendio: Inicio o principio del incendio

Incidente leve: Gente: Cuando el Incidente no ha provocado en la víctima afectación

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de funciones vitales, no existe alteración del nivel de conciencia, la

lesión es considerada leve, no se ha generado ningún tipo de
incapacidad corporal y la aptitud médico laboral no ha sido
modificada (Aptitud médico laboral tipo A).
Equipos: Cuando hay amagos de incendio. Averías en equipos que
no afecten o detengan las actividades de construcción.
Incidente moderado: Gente: Cuando el Incidente no ha provocado en la víctima afectación
de sus funciones vitales, no existe afectación del nivel de conciencia,
la lesión es considerada leve o grave, pudiendo ser importante o no,
se ha generado incapacidad laboral parcial y temporal, y la aptitud
médico laboral se modifica en un mínimo grado (Aptitud médico
laboral tipo B).
Equipos: Daños al proceso: Cuando hay averías en equipos
generadas por un incidente de trabajo (no falla del equipo) que
afecten o detengan alguna parte del proceso productivo durante
máximo una jornada de trabajo.
Incidente grave: Gente: Cuando el Incidente ha provocado en la víctima afectación de
una o varias de sus funciones vitales, existe deterioro del nivel de
conciencia, la lesión es considerada grave y es importante, el grado
de incapacidad laboral puede ser parcial o total, temporal o definitiva
y la aptitud médico laboral se modifica en un grado moderado o
mayor (Aptitud médico laboral tipos C o D).
Equipos: Daños al proceso: Cuando hay averías en equipos
generados por un incidente de trabajo (no falla del equipo) que
afecten o detengan el proceso productivo durante máximo una
jornada de trabajo.
Incidente fatal: Cuando el Incidente ha provocado en la víctima el cese de todas sus
funciones vitales.
Se aplicará el procedimiento de investigación descrito en el presente
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procedimiento
Seguridad Nueva disciplina de la seguridad y salud ocupacional que se enfoca a
Comportamental o la gestión de la prevención de los desvíos comportamentales y al
Seguridad Basada en desarrollo y fortalecimiento de la cultura de seguridad basada en la
el Comportamiento: autogestión y el autocuidado.

4 RESPONSABILIDADES Y AUTORIDADES
5 DESARROLLO

5.1 COMUNICACIÓN DE INCIDENTES

El personal en general deberá comunicar el Incidente inmediatamente por cualquier medio (teléfono,
radio-transmisores, celular, etc.) a:

 Los especialistas de seguridad y salud ocupacional de la empresa constructora y de la

supervisión,

 Al Jefe Inmediato Superior de la persona lesionada (Capataz)

 Centro de emergencias médicas más cercano (en caso corresponda)

Se da por entendido que la primera acción a tomar ante la ocurrencia de un incidente, accidente o
cuasi accidente es sin dudas reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva activando el
plan de contingencias correspondiente y prestando ayuda inmediata a los posibles afectados.

4.2 PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

El incidente será registrado y reportado al Ministerio del Trabajo y Previsión Social mediante el Libro
de Accidentes, siempre y cuando el Informe de Investigación de Incidentes XXX-XXX--16 nos
indique que el mismo ha provocado un accidente moderado, grave o fatal.
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El Informe de Investigación de Incidentes nos permitirá:

 Seguir todo el proceso de gestión de los sucesos: registro, análisis de tendencias,

identificación de causas, seguimiento de medidas correctoras y transferencia de lecciones
aprendidas.

5.1.1 RECOPILACIÓN DE DATOS

Especialista de Seguridad Ocupacional de la Empresa Constructora

Una vez recibida la comunicación del incidente con lesión, en caso de que esta requiera una atención
más allá de los primeros auxilios, conjuntamente con el jefe inmediato superior de la persona
lesionada es responsable de recopilar los datos del incidente reportado, así como sus características.
Para tal propósito se debería tener disponible los siguientes materiales:

 Cinta de seguridad para delimitación

 Flexo metro
 Cámara fotográfica
 Tablero con hojas para tomar apuntes
 Bolígrafo
 Guantes de cuero
 Guantes quirúrgicos descartables
 Linterna
 Cinta adhesiva
 Agenda telefónica con los números telefónicos según el plan de emergencias
 Copia del Plan de emergencias
 Copia del presente procedimiento

En caso de incidentes leves, recibe la comunicación del incidente y realiza el soporte necesario para
su atención.
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a) INCIDENTES LEVES

Especialistas de Seguridad y Salud Ocupacional

Una vez emitido el Informe de Investigación de Incidentes oficial, en coordinación con el jefe
inmediato superior de la persona lesionada, el especialista de la empresa constructora gestiona el
reporte de incidentes leves y las acciones correctoras en el registro XXX-XXX-15 Registro y Control
de Incidentes y Accidentes, donde utilizando la misma se hace el análisis respectivo de las causas y
se definen las acciones a tomar.

Es responsable de disponer los registro XXX-XXX-15 y XXXX-XXX-16 el especialista de seguridad

Ocupacional de la empresa constructora, mismo que deberá remitir copias de estos registros a los
especialistas de parte de la supervisión y fiscalización del proyecto

B) INCIDENTES MODERADOS, GRAVES Y FATALES

Especialista de Seguridad y Salud Ocupacional

Una vez emitido el reporte oficial del incidente, en base a los datos recopilados hasta el momento,
procede a:

1. Denunciar los incidentes moderados, graves y fatales al Ministerio de Trabajo y Previsión Social
(en caso de personal directo) dentro del plazo de las 24 horas.

Nota: Si el evento ocurre el fin de semana o feriado, el mismo debe notificarse el primer día hábil siguiente a la
Autoridad, tomando como referencia las 24 horas hábiles descritas en el Art. 85 del Reglamento de la Ley General del
Trabajo.

2. En un plazo entre las 24 y 48 horas de reportada la calificación de todo incidente moderado,

grave y fatal, convoca y define la fecha para la reunión de Investigación del Incidente a un equipo
multidisciplinario de investigación de incidentes, mismo puede estar conformado por:
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 El Especialista de Seguridad Ocupacional de la empresa constructora

 El especialista de Seguridad y Salud Ocupacional de la Supervisión y/o Fiscalización.
 El inmediato superior del afectado y/o involucrados
 Máxima autoridad de la empresa constructora
 Máxima autoridad de la supervisión y/o fiscalización
 Personal representante del Comité mixto
 Personal testigo
 Persona afectada o lesionada

La reunión de análisis no deberá ser en un plazo mayor a 3 días hábiles, a no ser que por razones
de ausencia de testigos o recuperación del accidentado se postergue hasta su reincorporación,
para que pueda participar de forma más objetiva en la investigación.

3. Recopila mayor información mediante entrevistas a la persona lesionada, a los testigos del
incidente y jefes de área.

4. En la reunión del equipo multidisciplinario de investigación (descrito en el siguiente apartado)

realiza una presentación con la siguiente información: Fecha y hora del incidente, nombre y cargo
del accidentado, descripción del incidente sustentada con fotografías, información reportada por
los testigos, daños ocasionados, prácticas operacionales y acciones inmediatas realizada
después del incidente. Puede llevar una propuesta inicial o borrador del Diagrama de Espina de
Pescado.

6. Con los datos recopilados y generados en la reunión del equipo multidisciplinario de investigación
llena el registro XXX-XXX-16 INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES incluyendo el
diagrama de causa-efecto de Ishikawa (Diagrama de Espina de Pescado), enviándolo a la
máxima autoridad tanto de la empresa constructora, de la supervisión y de la fiscalización.

7. Incluir/revisar la actividad que ocasionó el Incidente en la planilla de identificación de peligro y

evaluación de riesgos (no programada), con el objeto de incluir como parte de los controles,
aquellos definidos en las acciones definidas en la investigación del incidente, las cuales serán
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gestionadas mediante las acciones correctivas de la Gestión de la Seguridad y Salud Ocupacional

del Proyecto Construcción de la Casa Grande del Pueblo.

8. El Especialista de Seguridad Ocupacional de la empresa constructora será el responsable de

archivar los registros de investigación de incidentes e informes, debiendo remitir los mismos a la
supervisión y fiscalización y tenerlos disponibles para cuando así se requiera.

Equipo Multidisciplinario de Investigación de Incidente

9. Asisten a la reunión de Investigación del Incidente.

10. Analizan el incidente de acuerdo a la presentación realizada por el Jefe inmediato superior de la
persona lesionada (con asesoramiento del Especialista de Seguridad Ocupacional), previa
explicación de la metodología y objetivos de la Investigación del Incidente.

11. Aplican los siguientes lineamientos:

 Evitan la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.

 Aceptan solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones o juicios de valor.
 Preguntan a las distintas personas que puedan aportar datos (testigos presenciales o
encargado).
 Recabar información tanto de las condiciones de trabajo (instalaciones, máquinas,
herramientas etc.), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo) como
del comportamiento humano (formación, experiencia, otros).
 Si la información recopilada es insuficiente, proceden a reconstruir "in situ" las circunstancias
y factores que podrían haber generado el incidente.

12. Desarrollan la versión final del “Diagrama de Espina de Pescado” o diagrama de Causa-Efecto
del incidente, buscando identificar las causas y efectos que han contribuido en la producción del
incidente.
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Nota.- La metodología del “Diagrama de Espina de Pescado o Causa-Efecto” se trata de un diagrama que por su
estructura ha venido a llamarse también: diagrama de espina de pez. Consiste en una representación gráfica sencilla
en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal,
representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha.

Imagen 1: Diagrama de espina de pescado básico

Para construir este diagrama, a partir del daño o lesión o daño generado (evento inicial)
sistemáticamente se realiza la pregunta “¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?” y ¿Fue necesario que ocurriera otro evento más? identificando de esta forma los
hechos o problemas precedentes ocurridos y posteriormente las causas respectivas que vienen
a constituirse en la punta de las espinas de pescado.

El Diagrama de Espina de Pescado finaliza cuando a criterio del equipo multidisciplinario de

investigación identifica las causas primarias o causas raíz que dieron el origen de los incidentes y
que ya no precisan de una situación anterior para ser explicadas.

En el mismo Diagrama de Espina de Pescado deben describirse y detallarse las causas raíz que
originaron el incidente, las cuales deberán estar pintadas o resaltadas con un color diferente.

El Encargado de Seguridad Ocupacional sistematiza la elaboración del Diagrama de Espina de

Pescado, el cual debe estar incluido en el registro XXX-XXX-16 INFORME DE INVESTIGACIÓN
DE INCIDENTES.
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Nota.- Adicionalmente al diagrama, según se requiera o se vea pertinente también analizan el incidente desde un
punto de vista de “Seguridad comportamental” identificando los posibles errores comportamentales y los posibles
estados comportamentales que coadyuvaron al incidente.

Según la metodología Safestart (de COASTAL-DU PONT) existen cuatro errores críticos (ojos no
en la tarea, mente no en la tarea, pérdida de equilibrio/tracción/agarre y exponerse a la línea de
fuego/energía peligrosa) que son producidos por posibles cuatro estados comportamentales
(prisa, frustración, fatiga y exceso de confianza/complacencia).

13. En base a los resultados obtenidos del Diagrama de Espina de Pescado, para las causas raíz el
equipo multidisciplinario define las acciones inmediatas y correctivas que busquen evitar la
repetición del incidente, así como otras acciones preventivas que puedan generarse.

5.2 RESULTADOS ESPERADOS

La aplicación del presente procedimiento de “Investigación de Incidentes y Accidentes” nos permitirá

obtener una atención rápida y oportuna del incidente (Reporte), la(s) causa(s) que provocaron el
incidente (Investigación del incidente), la determinación de medidas preventivas y correctivas, y por
ende al cumplimiento de la normativa laboral vigente.

Resultado de la aplicación del presente procedimiento, se contará con los registros:

SYSO-REG-16 - Informe de Investigación de Incidentes: En donde se determinará la(s) causa(s)

determinantes que dieron lugar al incidente y se establecerán medidas preventivas y de mitigación
acordes al tipo de incidente y sus consecuencias.

SYSO-REG-15: - Registro y Control de Incidentes: Este registro nos detalla información necesaria
para planificar, ejecutar y realizar el seguimiento a las medidas correctivas y preventivas, así mismo
realizar estadísticas para el diagnóstico de la gestión de SySO en el proyecto de “Construcción de la
Casa Grande del Pueblo”

6 DOCUMENTOS DE REFERENCIA

- SYSO-PL-001 PLAN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

- LIBRO DE ACCIDENTES
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7 ANEXOS
8 REGISTROS