Maniobras de Reclutamiento

y Titulacin de PEEP
Carla Artigas Martnez, Respiratorio Adulto
UB Sede Los ngeles, Diciembre 2016

Pulmn en SDRA

El pulmn con SDRA es un

territorio heterogeneo

Unidades normales

Unidades colapsadas

Unidades llenas de lquido

Unidades consolidadas

Con VMI, con presin positiva,

se pueden presentar diversos
traumas en el tejido pulmonar:

Volutrauma (sobredistiende)
en unidades normales

Barotrauma en unidades
consolidadas o llenas de
lquido

Atelectrauma (abre-cierra)
en unidades colapsadas

Pulmn en SDRA
A: Schematic representation of the heterogeneity of the lungs of patients with ARDS. Normal
alveoli are subject to injury due to overdistention, whereas collapsed alveoli are subject to injury
due to cyclic opening and closing throughout the respiratory cycle.

Dean R Hess Respir Care 2015;60:1688-1704

Ventilacin Mecnica con Presin

Positiva

Volumen Corriente ideal = VT = 6ml/Kg de peso ideal

Muchos estudios avalan este lmite, evitando la aparicin

de complicaciones durante la VMI

Presin de meseta = Pplat = bajo 30cm de H2O

Lo ideal es que sean presiones de meseta lo ms bajas

posibles, para disminuir el riesgo de complicaciones.

Conceptos fisiolgicos

PL: presin trans-alveolar

V: Variacin de volumen pulmonar entre la espiracin e inspiracin, con el volumen en

espiracin con PEEP y el VT

Elasticidad Pulmonar especfica: constante a 13,5 cm H 2O

Considrese 2 alvolos adyacentes hayan expandido a una P L de 30 cm H2O. Si una de las 2

regiones colapsa, la fuerza aplicada se concentra en el otro, lo que aumenta su tensin y el
estrs. Si la relacin en volumen de las 2 regiones va de 10:10 (es decir, ambas regiones
distendidas) a 10: 1 (una regin distendido y el otro contrado). Debido a que el rea es
V/0,66, una relacin en volumen de 10: 1 es igual a una relacin de rea de (10/1) /0.66,
4,57, lo que aumenta la tensin de la unidad de abierto a 137 cm H 2O. El estrs de las
regiones abiertas por lo tanto aumenta de 30 cm H 2O a 137 cm de H2O.

Conceptos Fisiolgicos

Conceptos Fisiolgicos

El potencial de reclutamiento est definido por el porcentaje de tejido

pulmonar que la aireacin restaur presiones en la va area entre 5 y 45 cm
de H2O.

Es variable entre pacientes con la misma gravedad de SDRA

Generalmente, a mayor gravedad de SDRA, mayor es la probabilidad de

reclutamiento.

Con PEEP en 5 cm de H2O, se puede evaluar el potencial de reclutamiento.

Conceptos Fisiolgicos

En el contexto de un bajo potencial de reclutamiento, un aumento en la presin

alveolar resulta en la sobredistensin de los alvolos ya abiertos, y esto se
magnifica debido al efecto de los elevadores de la tensin. Debe establecerse la VT
lo ms bajo posible, para disminuir el efecto de los elevadores de tensin
superficial.

En caso de alto potencial de reclutamiento, debe establecerse la PEEP lo ms alta

posible, dando mayor estabilidad alveolar y una mejor homogeneidad dentro de los
pulmones. Como se distribuye en una cantidad mayor de alveolos, el volumen, la
presin y la tensin superficial se disminuyen. Adems, se disminuye el efecto de
los elevadores de tensin superficial.

Conceptos Fisiolgicos

Maniobras de Reclutamiento

Es un aumento sostenido de la presin de la va area con el objetivo de abrir los

alvolos colapsados, despus de haber aplicado suficiente PEEP para mantener los
pulmones abiertos.

Tiene como objetivos el servir como parte de una estrategia de proteccin pulmonar
y mejorar la oxigenacin.

El reclutamiento alveolar se puede lograr sin una maniobra de reclutamiento per se.

Por lo tanto, maximizar la tensin de oxgeno a travs de la utilizacin del

reclutamiento agresivo puede ser gratificante en el corto plazo pero, en este
momento, no existe evidencia que indique que impida la lesin pulmonar y promueva
la reparacin alveolar.

Tipos de Maniobras de Reclutamiento

Una inflacin sostenida es la maniobra de reclutamiento que probablemente

se ha utilizado ms comnmente. Un enfoque comn ha sido fijar el
ventilador a modo CPAP y aumentar la presin de H 2O de 30-40 cm durante
30-40 segundos, mientras se monitoriza al paciente para detectar signos de
efectos adversos, como el compromiso hemodinmico.

Tcnicas ms agresivas aaden respiraciones controlados por presin durante

el aumento de PEEP (por ejemplo, control de la presin de 10 a 20 cm H 2O
con una frecuencia de respiracin de 10 respiraciones/min y una relacin de
la espiracin/inspiracin de 1:1.)

Tipos de Maniobras de Reclutamiento

En 69 sujetos, aplicaron maniobras de reclutamiento (CPAP de 35-45 cm H 2O durante 30
segundos), en comparacin con las maniobras de reclutamiento simulado (sin cambios
en la configuracin de ventilador). Las respuestas a las maniobras de reclutamiento
fueron muy variables. En 10 casos, SatO2 aument en un 5-9% durante los primeros 10
minutos, pero en 14 casos, SatO2 disminuy 1-4% despus de iniciar la maniobra de
reclutamiento y no volvi a los valores basales de SatO 2 en 10 minutos . Despus de 6
horas, la complaince del sistema respiratorio aument significativamente ms, despus
de las maniobras de reclutamiento simulado. La hipotensin y la desaturacin fueron
ms frecuentes con la aplicacin de maniobras de reclutamiento que con simulacros.
Debido a estos resultados, el uso rutinario de las maniobras de reclutamiento no se
continu en los estudios de la Red SDRA.

Maniobras de Reclutamiento

En general, en todos los estudios, las maniobras de reclutamiento no estn

exentas de complicaciones, en especial:

Hipotensin

Desaturacin

Asincrona ventilatoria

Discomfort

Barotrauma (neumotrax)

Maniobras de Reclutamiento
Enfoque Pulmn Abierto: Con este enfoque, se aplica una maniobra de
reclutamiento, despus de lo cual la PEEP se ha fijado en un nivel alto (por
ejemplo, 20-25 cm H2O). Entonces, se reduce la PEEP en descensos de 2 cm de H 2O,
y la compliance se mide en cada paso para determinar su mejor valor. Otros han
utilizado la oxigenacin arterial, de o del espacio muerto, en lugar de la
compliance, para identificar la mejor PEEP durante la titulacin decreciente de la
PEEP. Despus de utilizar ya sea la compliance o la oxigenacin, para identificar la
presin a la que no se mantiene el reclutamiento, se repite la maniobra de
reclutamiento, despus de lo cual se establece la PEEP 2 cm H 2O mayor que el nivel
identificado como la mejor compliance.

Maniobras de Reclutamiento

Se ha demostrado que los enfoques escalonados son menos dainos que los
enfoques en que abruptamente se aplica la misma presin mxima.

Uno de ellos es el que utiliza una titulacin incremental de PEEP y balancea

el reclutamiento por sobre la sobredistensin. La PEEP se aumenta en
incrementos de 2-5 cm H2O con un V T fija de 6 ml / kg de peso corporal ideal
utilizando ventilacin con control de volumen. La variacin de presiones
totales posible (Pplat - PEEP), la compliance, la SatO2, y la presin arterial se
monitoriz a cada paso. La PEEP se incrementa si hay evidencia de
reclutamiento: disminucin de la presin de mantencin, P plat <30 cm H2O, o
el aumento de la SatO2. La PEEP (o quizs VT) se disminuyen al nivel anterior
si hay indicios de sobredistensin: aumento de la presin posible, P plat> 30 cm
H2O, hipotensin, o disminucin de SatO2. Cada paso es de 3-5 minutos a
menos que haya un efecto adverso (hipotensin, desaturacin) que provoca
una disminucin en la PEEP al nivel anterior de manera inmediata.

Maniobras de Reclutamiento

La ventilacin de liberacin de presin de las vas respiratorias permite a los

pacientes respirar espontneamente mientras reciben alta presin en las vas
respiratorias con una liberacin de presin intermitente. La alta presin se utiliza
para el reclutamiento alveolar.

Al promover la respiracin espontnea, podra mejorar el reclutamiento alveolar a las

regiones dorsales y caudales de los pulmones. Aunque la oxigenacin arterial podra
ser mejor con la ventilacin de liberacin de presin de la va area, se carece de
evidencia para apoyar la mejora de los resultados. Teniendo esto en cuenta que las
presiones de distensin trans-alveolares son probablemente altas durante la
respiracin espontnea con la ventilacin de liberacin de presin de la va area, el
potencial de lesin pulmonar es motivo de preocupacin.

Maniobras de Reclutamiento

La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) tambin se ha utilizado

para aumentar la presin de las vas respiratorias y promover el reclutamiento
alveolar. Se esperaba que la entrega de un V T pequeo y una alta presin
media de la va area con VAFO mejoraran el reclutamiento alveolar con
menos riesgo de sobredistensin.

No se ha demostrado un beneficio de supervivencia con la VAFO. En un ensayo

clnico aleatorizado, no encontraron diferencias significativas entre la
ventilacin convencional y VAFO. Ferguson et al asignaron al azar pacientes
adultos con inicio reciente, de moderados a severos SDRA a VAFO o a una
estrategia de control de orientacin de reclutamiento pulmonar con el uso de
VT baja y alta PEEP. El estudio fue detenido tempranamente con una
mortalidad hospitalaria de 47% en el grupo de VAFO, en comparacin con el
35% en el grupo control (riesgo relativo de muerte con VAFO 1,33; IC del 95%:
1,09-1,64).

Estos estudios ponen en duda si la VAFO es un enfoque viable en adultos con

SDRA

Maniobras de Reclutamiento

Funcin de Suspiro (disponible entre 1970 y 80 y resurgida actualmente)

Presin positiva bifsica de las vas respiratorias de 35 cm H 2O de 3-4 segundos a una

velocidad de 2 suspiros / min, 1 suspiro / min y 1 suspiro / 2 min.

El nivel de soporte de presin fue de 8 2 cm de H 2O, la PEEP fue de 8 2 cm de H2O,

y FiO2 fue de 0,5 0,1. El volumen pulmonar final y espiratorio global y regional se
estim mediante tomografa elctrica de impedancia.

Con suspiro, la PaO2 mejor (de 85 mm Hg a 108 mm Hg de media). El reclutamiento

alveolar inducido por el suspiro de las regiones anteriormente colapsadas ocurri tanto
en zonas pulmonares dependientes como no dependientes, lo que sugiere que podra
dar lugar a una distribucin ms homognea de las olas de ventilacin.

Limitacin del estudio: fue slo evaluado el suspiro y no otras maniobras o estrategias

Maniobras de Reclutamiento

El supino prono promueve el reclutamiento de los alvolos no

aerados, lo que resulta en una mejor oxigenacin y hace que el
pulmn sea ms homogneo.

La posicin de decbito prono puede reducir el estrs y la tensin

pulmonar en el SDRA grave. Por lo tanto, la posicin prono podra
considerarse una maniobra de reclutamiento.

Un ensayo controlado aleatorio y varios meta-anlisis reportan un

beneficio de supervivencia para decbito prono, particularmente en
el SDRA grave.

Maniobras de Reclutamiento

Hay resultados en algunos estudios que muestran que no habra beneficios

diferentes entre las estrategias de VT controlados y maniobras de
reclutamiento, regulacin de PEEP y estrategias de pulmn abierto

En general, no hay evidencias que demuestren el efecto beneficioso ni el

aumento de complicaciones graves con la aplicacin de las maniobras de
reclutamiento.

Se prefieren maniobras escalonadas a las que se establecen de manera

inmediata y sostenida

Si una maniobra fue efectiva, se necesita suficiente PEEP para mantener el

reclutamiento alveolar logrado

Titulacin de la PEEP (Presin

Positiva al Final de la Espiracin)

Generalidades

El establecimiento de una PEEP adecuada:

Mejora la oxigenacin

Mejora la mecnica ventilatoria

Mejora la proteccin pulmonar de traumas en la Ventilacin Mecnica

Oxigenacin y PEEP

Un aumento de la PaFi (PaO2/FiO2) al aumentar la PEEP se relaciona con

menor mortalidad de egreso, en SDRA severos

Una disminucin de la PaFi al aumentar la PEEP, se relaciona con mayor

mortalidad

Existen tablas de la red de estudio de SDRA para definir la PEEP segn la PaFi
encontrada

Capnografa y PEEP

No ha sido bien estudiado

Debido a la distensin por la PEEP, se disminuye la proporcin

de espacio muerto (VD/VT)

Adems, por la misma distensin, se disminuye el retorno

venoso

Esto altera el equilibrio transitorio estacionario entre

excrecin y produccin

Habra un aumento de excrecin de CO2 y, por ende, un

aumento en lo captado en la capnografa, hasta que el
equilibrio se retome

Compliance y PEEP

Un estudio determin que la PEEP determinada por compliance gener menor

cantidad de das de Falla Multiorgnica, fallos hemodinmicos e insuficiencia
respiratoria, en comparacin a la PEEP determinada por FiO2, pero similar al
compararla con la PEEP del enfoque de pulmn abierto.

Recomendaciones PEEP

PEEP debe ser seleccionado como un equilibrio entre el reclutamiento alveolar y

sobredistensin

PEEP de <5 cm H 2 O es probablemente perjudicial temprano en el curso de SDRA.

Los ensayos controlados aleatorios no han demostrado un beneficio de supervivencia para

el uso de niveles ms altos o ms bajos de PEEP.

El anlisis post hoc de los ensayos controlados aleatorios y los niveles de un fuerte apoyo
razn fisiolgica inferiores de la PEEP para SDRA suaves y mayores niveles de PEEP para
SDRA moderada y grave: 5-10 cm H2O en el SDRA leves, 10-15 cm H2O en SDRA moderados,
y 15-20 cm de H2O en el SDRA grave.

Actualmente no se dispone de evidencia que sugiera que un enfoque para establecer la

PEEP conduzca a mejores resultados que otros enfoques.

En muchos hospitales, las tablas de la Red de SDRA de PEEP / FiO2 o mejor compliance
pueden ser utilizados para la seleccin de PEEP

Conclusiones
El reclutamiento alveolar es deseable si se puede lograr de forma
segura. Si se considera una maniobra de reclutamiento, los potenciales
efectos beneficiosos deben ser comparados con el potencial de dao. La
titulacin de PEEP debe equilibrar el reclutamiento alveolar contra la
sobredistensin. En lugar de un enfoque de mejores PEEP, se sugiere que
debemos pensar en un enfoque PEEP mejor como un compromiso
razonable entre la oxigenacin, la hemodinmica, y la apertura y cierre
cclico. Las maniobras de reclutamiento y la PEEP deben utilizarse
dentro del contexto de la proteccin pulmonar y no slo como un medio
para mejorar la oxigenacin.

Muchas Gracias