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Lquidos en neurociruga
El tratamiento intraoperatorio con
lquidos en los pacientes neuroquirrgicos presenta retos especiales para el anestesilogo
Lquidos en neurociruga
Los pacientes
neuroquirrgicos a menudo confrontan cambios rpidos de vol. IV ocasionados por hemorragias, administracin de diurticos, DI y durante la cirugia anestsicos inhalatorios y
Lquidos neuroanestesia
La percepcin
diferente del mismo problema por el anestesilogo y neurocirujano es slo una de las mltiples dificultades.
Lquidos neuroanestesia
Cerebro injuriado :
Ley de Starling
Lquidos Neuroanestesia
Osmolalidad Presin coloidonctica Naturaleza de la BHE
Definiciones
Osmolalidad : [ ] STOS/unidad de STE Osmolaridad : # molculas osmticamente
activas /lt. sol. (mOsm/lt) P. osmtica : Tensin que se originan x difusin sol. diferentes [ ] a travs memb. Permeable P. Onctica : P. osmtica de las sol. coloides
Definiciones
P. hidrosttica y compliance intersticial
TEJ: gradiente hidrosttico neto: 1 presin IV : 2 la direccin del flujo es fuera del capilar al intersticio
Coeficiente de reflexin :
0 : sin movimiento 1 : difusin libre de solutos travs membrana
Ecuacin de Starling
MF = Kfs [(Pc + Pi) (c - i) ]
MF Pc Pi i c
: movimiento de flujo : Presin hidrosttica capilar : Presin hidrosttica intersticial : Presin onctica intersticial : presin onctica del plasma
Ecuacin de Starling
Slo una fuerza acta para
mantener el agua dentro de la luz del capilar: PRESIN ONCOTICA DEL PLASMA ( ), PRODUCIDA: protenas: c albmina, fibringeno, inmunoglobulinas y otras alto PM
poro : 7-9
BHE : agresiones
Sol. Hiperosmolares beneficioso edema No existe gradiente osmtico/onctico :
BHE rotura completa vol. IC (cerebro poco distensible) puede PIC y post. Compliance intersticial es resistente al mov. de lquidos Fzas. Que conducen lq. Fuera del IV desorganizacin matriz de glial edema
srica
Composicin de fludos IV
Cristaloides
No tienen PM
P Onctica= 0 Se clasifican: hiposmolares isosmolares hiperosmolares Referencia Plasma osm= 285mOsm/kg c/s glucosa
Soluciones glucosadas
Agua libre La HIPERGLICEMIA antes o despus del evento
isqumico EMPEORA el resultado neurolgico. Acidosis zonas isquemia (Ac. Lctico) Mantener glicemia= 100-150 mg/dl > 180 mg/dl ( Insulina) Evitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirrgico Restringir su uso : neonatos y diabticos*
Soluciones isotonicas
Lactato de Ringer
Osm : 250-260mOsmol/kg Agua libre: 114ml/lt Osm Plasmtica(Na+)
PIC Admt: 1-3 lt max.
Optimizar la PPC
Osmoterapia:
Manitol Sol. Salinas Hipertnicas
Soluciones hipertnicas
Wedd y
Mackibben(1919) Presentaciones 3%; 5%;7.5%; 10% Uso: Edema cerebral TEC + Shock hemorrgico Resuscitacin shock hipovolmico,septico Su efecto es osmtico
1997 Neuro
Suarez y col.
8 (20) 6 (42)
1996 J.N.A
Manitol
Tto: deshidratacin cerebral No se metaboliza, se acumula Eliminacin : orina Concentraciones: 18%, 20%, 25% Dosis: 0.25-1.5gr/kg No atraviesa la BHE sana
Efectos secundarios
hemorragia subdural intraoperatoria edema cerebral de rebote Sistemicas: hiperosmolariad hipernatremia ICC HIPOPOTASEMIA ACIDOSIS HIPERCLORMICA FLEBITIS IRA SNC:
Soluciones coloides
Cual Coloide usar? Albmina (5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides para reducir el edema cerebral, expansor plasmtico. Dextran 40 y 70 (PM) : expansin de vol. similar albmina; rx anafilcticas, afecta la fx plaquetaria y su uso es inaceptable en caso de patologa intracraneana. Gelatina fluda: sustituto eficaz del plasma, no coagulopatas Hidroxietil almidn 6% (voluven) no hay evidencias de producir coagulopatas, dura 4-6h IV
TRAUMA CEREBRAL
Asociados a shock hemorrgico Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de
coagulacin y evitando coagulopata dilucional Primera opcin.: SS 0.9% HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10% Sol. Hipotnicas evitarse Plasma fresco congelado Coloides: pocas indicaciones (no>1.5L)
Principales alteraciones HE
factor Etiologa Orina: diuresis Peso especf Sodio Osm/Osm srica Suero: Sodio osmolalidad Vol.IV DI Producc. HAD SIADH SPSC Liberacin HAD Liberacin FNC
20mEq/L elevada
>50mEq/L elevada
Hipernatremia hiperosmolar
Hiponatremia hipoosmolali N/
hiponatremia
puntos claves
Mov. Depende
gradiente osmtico No Osm srica P. coloidoonctica SSH No sol glucosadas Restricc. Hdrica poco favorable