SEMINARIO

SCASEST

Dr. Leonardo Curbelo

P1 Cardiología
SM, 59 años
Desconoce AP previos, sin controles en salud

AEA El paciente inicia en la madrugada del 30/4, 03:30 h, con

dolor torácico, opresivo, con irradiación a mandíbula, que
aparece espontáneamente en reposo, sin elementos de SNV ni
otros síntomas cardiovasculares acompañantes. PCM a las 5:30
h en el Hospital de Paso de los Toros, donde se realiza un ECG
que no evidencia elementos de isquemia aguda y troponinas
cardiacas (TnI) que son positivas (42 ng/l).

EF
Lucido, eupneico, apirético.
CV RR 60 cpm, ruidos normofonéticos, sin soplos, sin
elementos de falla cardiaca aguda, PA 140/90 mmHg.
PP MAV + bilateral, sin estertores crepitantes, SaO2 98% VEA.

A las 6 h (11:50 h) se realiza nuevas TnI (478 ng/l) y ECG:

RS 60 cpm, P 80 ms, PR 160 ms, QRS 40 ms, EEM entre 0° y 30°, ondas T negativas simetricas de DI y
aVL, de V3 a V6 y bifasica en V2, sin otros elementos de isquemia aguda a destacar, QTc 480 ms.
TOPOGRAFÍA
Área de isquemia y probable arteria coronaria afectada

DI, aVL Cara lateral alta Ramo diagonal ADA / ACx

V5, V6 Cara lateral baja
V1, V2, V3, V4 Cara anterior ADA proximal

Patrón Zwaan/Wellens Oclusión ADA proximal

• Tipo I: onda T bifásica de V1 a V4 - 75%
• Tipo II: onda T invertida, simétrica, profunda de V1 a V4, luego del cese del dolor
(se puede extender hasta V6) – 25%
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO
(Algoritmo 0-1 h, 0-2h) I

• A 0 – 1 h y 0 - 2 h se deben aplicar a todos los pacientes,

independientemente del momento de instalación del DTx. Elevan 3 - 6 h desde el inicio Elevación 1 h desde el inicio
de los sintomas, pico 16- 18 h de los síntomas
• Pacientes con DTx > 3 h de evolución, con cTn-us negativas a la 0 h Se mantienen + Se mantienen + varios dias.
se descarta el Dg. 10 - 14 dias.
Alto valor pronostico
• Pacientes que se presentan < 1 h desde la instalación del DTx o que
no cumplen criterios de descarte o confirmación: A 0 – 3 h (tercera
determinación) + ETT
PLANTEO DIAGNÓSTICO: SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST – KK I

ESTRATIFICACIÓN: ALTO RIESGO

1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN: Dolor torácico

opresivo, que irradia a mandíbula, prolongado (> 20 min), que
aparece en reposo y no cede espontaneamente.

2. ECG: Cambios dinámicos, dado por la inversión simétrica ondas T

de DI y aVL, de V2 a V6.
Patrón de alto riesgo: Patrón de Zwaan/Wellens tipo II (25%)

3. BIOMARCADORES CARDÍACOS (hs-cTn): En ascenso, por encima

del percentil 99.
 CONDUCTA (puerta de Emergencia)

• AAS 500 mg V/O

• Clopidogrel 75 mg V/O
• Atorvastatina 80 mg V/O
• Enoxaparina 60 mg S/C
• SE COORDINA TRASLADO ESPECIALIZADO A CCVU

• En estos pacientes, la administración P2Y12 no se asocio a mejores resultados isquémicos,

sin embargo el riesgo hemorrágico aumenta significativamente.
• Se prefiere el pretratamiento con HNF dado su favorable perfil riesgo-beneficio como
consecuencia de una menor vida media corta.
• HNF indicadas en pacientes que ya recibian AC previa (AVK c/ INR < 2,5 o NACO)
• Se debe evitar el cambio de HBPM a HNF dado que aumenta el riesgo de sangrados
durante la CACG.
• La AC se suspende post ICP excepto que existan otras condiciones para la misma.
TRATAMIENTO FASE AGUDA
Periprocedimiento

MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Consideraciones

.
• Reposo absoluto. ANTI ISQUEMICO Nitritos: precaución ante sospecha de infarto VD,
hipotensión (PAS < 90 mmHg), bradicardia o ingesta
• Oxigenoterapia (si SaO2 < 90%) • Nitritos SL /NTG IV inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en las últimas 48 hs

• Monitorización ECG continua. • BB IV (cardioselectivos, BB

• No está recomendado el uso sistemático.
eventualmente). • Indicado dolor persistente que no responde a nitritos
Contraindicaciones ICA (Killip-Kimball > II)
• CAA-NDHP (ante sospecha de absolutas/relativas: Shock cardiogénico
BAV II tipo II o BAVC
vasoespasmo coronario). Asmaticos
Hipotensión
ANTI TROMBOTICO:
Pacientes con riesgo de shock : > 70 años
1. ANTIAGREGANTES PAS < 120 mmHg
Taquicardia sinusal > 110 cpm
2. ANTICOAGULANTES Bradicardia < 60 cpm.
Aumento del tiempo desde el inicio
de los síntomas de IMCEST
EA El paciente ingresa a la UCC el mismo dia, 30/4 próximo a las 21 h, clinica y hemodinamicamente estable,
asintomático en lo CV, no reitera angor, no disnea, no palpitaciones, no síncope, sin elementos de falla cardiaca
aguda, controles de PA en normotension. TU diuresis conservada, TD s/p.
PC se destaca:
• Hb 13,8, Plq 211, GB 9088, creatinina 0,75 / Urea 22
• Sin disionías, FYEH y crasis sanguínea normal.

Se realiza CACG 30/4: ETT en la evolución: 2/5

• OTA primer ramo diagonal. • VI remodelado concéntrico.

• TCI, ACx y ACD sin estenosis angiograficamente
significativas.
• Se implanta 1 DES (2,5x23 mm), obteniéndose buen
resultado angiográfico, con flujo TIMI III, sin lesión
residual.
• Sin complicaciones durante el procedimiento.
• Trastornos sectoriales de la contractilidad:
aquinesia apical anterior.
• FEVI conservada, estimada 60%.
• Sin valvulopatias significativas.
 TRATAMIENTO INVASIVO: CACG
(La estrategia invasiva sistemática vs selectiva no reduce el R de mortalidad y aumenta el riesgo de complicaciones periprocedimiento).

• Diagnostico y eventualmente
terapeutico:

• Definir la presencia de lesión

coronaria (ARI)

• Determinar la estrategia de
reperfusión (ATC o CRM)

• 40-80% presentan lesiones múltiples

(EAC difusa)
EVALUACION NO INVASIVA:
ESTUDIO FUNCIONAL
• 20% no presentan les angiograficamente
• ECOCARGIOGRAMA
significativas.
ESTRÉS c/DIPIRIDAMOL • 20% presentan una oclusión trombótica
• RNM ESTRÉS aguda (OTA).
• CENTELLOGRAMA C
CATETERISMO CARDIACO

ACCESO RADIAL (vs Femoral)

• Menor riesgo hemorrágico en el sitio de punción (30-70 % de todos los eventos
hemorrágicos).
• Menor riesgo complicaciones vasculares.
• Menor necesidad de transfusión.
• Menor riesgo de mortalidad.

ATC con STENT LIBERADOR DE FÁRMACOS (DES) técnica de elección (vs ATC con balón o stent metálico)

• Menor riesgo de reinfarto

• Menor riesgo IAM recurrente y reintervención
• Menor riesgo de trombosis de stent

ATC o CRM?
 ATC o CRM
No se han realizado ECA para comprar la ATC vs CRM en el contexto específico SCASEST
Cuando tenemos una unica ARI: Decisión es sencilla, se procede ATC, no requiere valoración por equipo cardiológico.
Cuando tenemos una EAC difusa (L3V o TCI): Valoracion complementaria por equipo cardiologico.
Objetivo corto/mediano plazo: Alcanzar revascularizacion completa (arterias > 2 mm).
ATC CRM
Clara lesion responsable del IAM Diabéticos
Características anatomicas favorables Enfermedad multivaso (L3V) o TCI
Edad avanzada FEVI reducida (<40%)
Fragilidad o esperanza de vida reducida Características anatómicas desfavorables
Movilidad restringida Contraindicaciones para DPAT
Enfermedades que afecten al proceso de Reestenosis del stent difusa y recurrente
rehabilitacion.
Aspectos técnicos que indicen revascularización Necesidad de cirugía cardiovascular concomitante (ej.
incompleta con CRM: SVAo)
• Deformidad torácica muy marcada
• Escoliosis
• Recuelas torácicas Rx
• Aorta en porcelana
Escala SYNTAX
Permite:

• Valorar la complejidad anatómica de todas las lesiones coronarias.

• Predecir resultados en función al grado de miocardio en riesgo.
• Definir la mejor estrategia de revascularización (CRM o ICP).

< 22 p ATC presenta resultados similares CRM

22 – 33 p CRM
> 33 p CRM

CONCLUSIÓN:
- Dependiendo de la edad del paciente y su estado clínico.
- Comorbilidades asociadas.
- Valoración complejidad anatomía de todas las lesiones (score)

CRM o ICP J
IAMSEST contexto Shock Cardiogénico: tratar ARI
 TRATAMIENTO LARGO PLAZO
OBJETIVOS
• Reducir los síntomas y mejorar CdV.
• Reducir la mortalidad CV y por todas las causas.
• Reducir riesgo reinfarto y reintervención.

NO FARMACOLOGICO FARMACOLOGICO
Cambios estilo de vida ANTIAGREGANTE HIPOLIPEMIANTE
• Actividad física • AAS/inhibidor P2Y12 • Estatinas
• Dieta saludable (DPAT/ monoterapia) (Efecto pleiotropico)
• Control del peso corporal • Ezetimiba
Vacuna antigripal • Inhibidor PCSK9

BB a todos (IIa) IECA (o ARA II) ARM

De preferencia ICFEr < 40 % ICFEr < 40%
cardioselectivos: Atenolol, DM, HTA, ERC
Bisoprolol, Metroprolol.

Instalar de forma temprana, primeras 24-48 h, en ausencia de contraindicaciones.

TTO ANTIAGREGANTE
Prevencion secundaria
• Tombosis stent (IAM tipo IVb)
• Reintervencion.

La durabilidad y tipo de tratamiento (DAPT, TAT, o monoterapia) dependerá:

1. Paciente recibe o no ACO previa por otras causas.
2. Riesgo hemorrágico (PRECISE-DPAT): no reciben ACO previa

Bajo riesgo Alto Riesgo Muy alto riesgo

< 25 p > 25 p Episodio hemorrágico en el último mes y/o
Cirugía programada no aplazable

3. Riesgo isquémico: prolongación tratamiento antiagreante > 12 m

Ptes con bajo riesgo hemorrágico, alto riesgo isquémico y que no han presentado episodios hemorragicos en el último año.
Paciente que no recibe ACO previa:

Bajo riesgo (tratamiento standard) DAPT (AAS + iP2Y12) 12 meses

Alto riesgo DAPT 3 a 6 meses
Muy alto riesgo DAPT 1 mes
Riesgo alto/muy alto: luego continuarán tto monoterapia.

Criterios ALTO RIESGO ISQUEMICO: EC compleja + 1 criterio:

Potenciadores del riesgo isquemico

DM que requiere tratamiento farmacológico.
AP IAM recurrente.
EC multivaso.
Enfermedad vascular multiple (EC + enfermedad arterial periferica)
Enfermedad inflamatoria sistémica (VIH, LES, AR)
ERC con IFG 15-59 ml/min/1,7m2.
Aspectos técnicos
Al menos 3 stent implantados
Al menos 3 lesiones tratadas (por CRM)
Longitud total del stent > 60 mm
AP de revascularización compleja (TCI, colocación de 2 o mas stent en bifurcación, oclusión crónica total,
implante de stent en último vaso permeable)
AP de trombosis de stent en pacientes que reciben tratamiento antiagregante plaquetario.
Paciente que si recibe ACO previa:

Valoraremos el riesgo hemorrágico: HAS-BLED > 3

TODOS independientemente
del R Tripleterapia 1 semana

Alto R hemorrágico + Alto R

isquémico: considerar
extender tripleterapia 1 mes.
IIa
 MINOCA
(Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries)
VENTRICULOGRAFIA: Detectar alteraciones

DIAGNOSTICO: CACG segmentarias de la contractilidad que no respetan

territorio coronario: Tako-Tsubo.
• Cumplir con los criterios universales de IAM (clinica, ECG, cTn +)
• Ausencia de EAC obstructiva significativa (>50%) en vasos epicardicos.
Test de provocacion o vasoreactividad (Ergonovina
• Ausencia de causa clinica especifica y manifiesta:
o Acn): Vasoespasmo coronario o enfermedad
(Miocartidis/Sindrome Tako Tsubo) → SE EXCLUYEN microvascular.

MAS FRECUENTE: MENOS FRECUENTE:

RNM c/RTG (etiologia: 87%)
• JÓVENES, SF • FRCV (HT, DM, Dislipemicos)
- 8 a 25% no se logra identificar la causa.
Miocarditis/ Tako-tsubo IAM
ETIOLOGÍAS: Múltiples Miocardiopatias
RTG + RTG –, Edema e RTG +
• ENFERMEDAD CORONARIA subepicardico. inflamacion pared subendocardico.
miocardica +
Disección coronaria, hematoma, disrupción, rotura o erosión de placa sin EC
trastornos
significativa, vascoespasmo coronario. motilidad regional

• ENFERMEDAD NO CORONARIA (TRASTORNOS CARDÍACOS, NO CARDÍACOS):

Embolia coronaria.
POR ÚLTIMO… En este paciente, el riesgo
ESCALAS DE VALOR PRONÓSTICO estimado de mortalidad a 6
meses es < 1% (67 puntos).
Score de GRACE
• Estiman el riesgo de mortalidad por todas las causas o el riesgo
combinado de mortalidad por todas las causas e IAM a 6 meses.
MUCHAS
GRACIAS!