Ecografía doppler de las arterias renales.
¿Es una técnica
obsoleta?
Poster no.: S-0778
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 2
M. Sanchez Perez , C. L. Hernández Mejía , A. Sanchez Martin ,
3
4 4 4 1 2
E. Barcina , I. Diaz , C. Amengual Aldehuela ; Madrid/ES, Alcala
3 4
de henares/, Móstoles (Madrid)/ES, Alcala de Henares/ES
Palabras clave: Riñón, Ultrasonidos-Doppler espectral, Ultrasonidos-Doppler color,
Ultrasonidos, Aspectos técnicos, Artefactos
DOI: 10.1594/seram2012/S-0778
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 28
Objetivo docente
Revisar las indicaciones del doppler arterial renal, haciendo especial énfasis en la
estenosis de arteria renal. Ilustrar la técnica ecográfica y revisar los parámetros que
deben tenerse en cuenta en la evaluación ecográfica de la patología arterial renal.
Revisión del tema
Introducción
La ecografía renal en sus distintas modalidades (escala de grises, doppler pulsado y
doppler color), es una técnica ampliamente utilizada en el ámbito hospitalario para el
estudio de pacientes con enfermedades renales e hipertensión.
La modalidad B o escala de grises apenas ha variado desde los años 70 y únicamente
da información anatómica, por lo que se trata de una técnica insuficiente.
El estudio doppler color da algo más de información, ya que permite estudiar y localizar
mejor tanto las arterias renales principales como las ramas intrarrenales. Sin embargo
no da información hemodinámica.
El modo power color surgió más tarde. Tiene mayor sensibilidad al flujo lento y en vasos
de menor calibre, además de menor dependencia del ángulo doppler, por lo que se
puede utilizar en casos complicados o dudosos.
El doppler pulsado, en la década de los 90, fue la técnica que creó grandes expectativas
para el estudio de la patología arterial renal. Sin embargo, con el tiempo se vio que
tiene una serie de dificultades técnicas que hacen que no sea un estudio sencillo ni
reproducible en muchos casos, por lo que empezó a surgir cierto escepticismo a la hora
de su uso en el diagnóstico de estenosis de la arteria renal. El avance tecnológico de
los ecógrafos permitió que volviera a tenerse en cuenta como método de screening en
grupos seleccionados de pacientes.
Indicaciones
Una de las indicaciones principales de la ecografía doppler de arterias renales es el
estudio de la estenosis de la arteria renal. Esta patología se asocia a dos síndromes
fundamentales: La hipertensión renovascular y la nefropatía isquémica que termina
por producir insuficiencia renal. La hipertensión renovascular tiene una incidencia
Página 2 de 28
de aproximadamente un 1-5%, incidencia que aumenta con la edad, la diabetes, la
presencia de enfermedad obstructiva en miembros inferiores o coronarias, etc…
La estenosis de la arteria renal es la causa del 5% de los casos de hipertensión arterial
y del 10-20% de los casos de nefropatía crónica.
La estenosis de arterias renales tiene dos causas fundamentales:
• Aterosclerosis: Suele producirse en pacientes de edad media o avanzada
y se asocia a factores de riesgo cardiovascular. Asienta principalmente en
el ostium y centímetros proximales de la arteria renal principal y puede ser
bilateral hasta en un 20-30% de casos.
• Displasia fibromuscular: Suele afectar a mujeres jóvenes, y asienta
fundamentalmente en el tercio medio y distal de la arteria renal principal.
Las indicaciones del doppler arterial renal en este contexto son limitadas y se ciñen a
aquellos pacientes que son susceptibles de padecer estenosis de la arteria renal (Tabla
1).
Anatomía
Haciendo un breve recuerdo anatómico, las arterias renales nacen a ambos lados de la
aorta por debajo de la arteria mesentérica superior (aproximadamente a 1-2 cm de la
salida de ésta). Normalmente la arteria renal izquierda tiene un origen más inferior que
la derecha. Transcurren por detrás de las venas renales principales, y una vez en el hilio
se dividen en las ramas anteriores y posteriores (prepiélicas y retropiélicas) que a su vez
dan las ramas segmentarias, interlobares y arcuatas.
Técnica de exploración
Para un adecuado estudio doppler de las arterias renales hay que tener en cuenta lo
siguiente:
• En condiciones ideales el paciente debe acudir en ayunas de 8 horas.
• Debe seleccionarse un transductor óptimo, con una frecuencia de entre 3.5
y 5 MHz. Pueden ser convexos o sectoriales.
• Deben ajustarse adecuadamente una serie de parámetros técnicos:
• PRF o frecuencia de repetición del pulso: Tiene que ser la mínima
posible sin que llegue a producirse aliasing.
• Ganancia: La más alta posible sin que se produzca ruido de fondo.
• Filtro de pared: El más bajo posible.
Página 3 de 28
• Tamaño de la muestra: En arterias intrarrenales debe de ser de 2-4
mm.
• Ángulo doppler: Se debe corregir no sólo en las arterias renales
principales, sino también en las ramas intrarrenales.
Una vez ajustados los parámetros del estudio, se comienza la exploración en escala
de grises (modo B) para estudiar la anatomía renal. En este modo se valora el tamaño
y la morfología renal, el grosor y la ecogenicidad del parénquima, y si existe patología
concomitante como dilatación de la vía excretora u otras lesiones (tumores, litiasis…)
(Figuras 1 y 2).
El hecho de que existan alteraciones morfológicas en los riñones puede orientarnos
a la existencia de enfermedad renal, aunque no siempre que existe enfermedad renal
se produce repercusión morfológica. Los factores anatómicos que pueden hacernos
sospechar enfermedad renal son:
• Asimetría en el tamaño renal (diferencias de 1.5-2 cm entre un lado y el
contralateral)
• Adelgazamiento de la cortical (menor de 1 cm)
• Aumento de ecogenicidad del parénquima.
Una vez estudiados los factores anatómicos en modo B, se estudian con doppler color
y pulsado la aorta y las arterias renales.
• Con el paciente en decúbito supino y el transductor en línea media
abdominal (Figuras 3 y 4), la primera imagen que debemos obtener es
un corte longitudinal de la aorta a la altura de la arteria mesentérica
superior (Figuras 5 y 6), y obtener la velocidad picosistólica (Figura 7) para
posteriormente calcular el ratio aorta/arterias renales.
• En segundo lugar se explora el ostium de las arterias renales en modo
B (Figura 8), doppler color (Figuras 9 y 10) y pulsado (Figura 11). Se
explora tanto en transversal, con el paciente en decúbito supino, angulando
ligeramente el transductor (Figura 12), como en longitudinal, colocando al
paciente en decúbito lateral izquierdo. Este corte longitudinal de la aorta a la
altura de la salida de las arterias renales es el conocido como "banana peel"
por su semejanza a un plátano a medio pelar (Figura 13). Es importante
detectar la presencia de posibles arterias renales supernumerarias, ya que
su estenosis puede tener repercusión al igual que en las arterias renales
principales.
• En tercer lugar se exploran ambas arterias renales en todo su trayecto
(tercios proximal, medio y distal). Para los centímetros proximales se utiliza
un abordaje anterior (Figura 12), y para los medios y distales se colocará al
paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo según queramos examinar
las arterias renales izquierda o derecha respectivamente (Figuras 14 y 15).
Este tramo de las arterias renales puede ser difícil de examinar cuando las
Página 4 de 28
condiciones no son del todo óptimas (meteorismo, obesidad…) (Figuras
16-19).
• Por último se evalúan las ramas intrarrenales (interlobares) en los polos
renales superior, medio e inferior (Figura 20). Se han de obtener al menos
3-6 medidas de cada riñón para que el estudio sea más fiable (Figuras 21 y
22).
¿Qué parámetros debemos de evaluar?
Hay dos grupos de parámetros: Directos o indirectos según se valoren en las arterias
renales principales o ramas intrarrenales respectivamente.
Los parámetros directos son más fiables y reproducibles que los indirectos, y son los
siguientes:
• Velocidad picosistólica (VPS) (Figura 23): Normal por debajo de 180-200
cm/s.
• Índice reno-aórtico (cociente entre la VPS de la arteria renal y la aorta):
Normal por debajo de 3.5-3.6.
• Índice reno-renal (cociente entre la VPS en el punto de estenosis y en un
punto distal a la misma): Normal por debajo de 4.
Los parámetros indirectos tienen una alta especificidad pero muy baja sensibilidad, y
son los siguientes:
• Índice de resistencia (IR) (Figura 23): Es el resultado del cociente VPS -
VTD / VPS (siendo VPS la velocidad picosistólica y VTD la velocidad al
final de la diástole). Se debe calcular una media con las distintas medidas
obtenidas en cada riñón y valorar si existen diferencias entre un riñón y el
contralateral. Lo normal es que el índice de resistencia esté entre 0.6-0.7
y que la diferencia entre ambos riñones sea menor del 5% (ó 0.05). Un
aumento de la velocidad telediastólica mayor de 150 cm/s en un paciente
con IR intrarrenal menor de 0.7 es altamente sospechoso de estenosis
mayor del 80%.
El IR no solamente permite detectar la presencia de estenosis significativas,
sino que además predice el pronóstico y la respuesta al tratamiento de
revascularización: En un estudio se publicó que en pacientes con IR
mayores de 0.8 había escasa respuesta al tratamiento de revascularización
ya que la enfermedad renal estaba establecida y era irreversible. No
obstante, estos datos han sido ampliamente discutidos en la literatura y no
existe acuerdo a día de hoy.
• Tiempo de aceleración (TA) e índice de aceleración (IA) (Figura 24): Son
parámetros más operador dependientes y por ello menos fiables que el IR.
Los valores normales son menores de 0.07-0.08 ms y menores de 3 m/s
respectivamente.
Página 5 de 28
• Detección de ondas de morfología parvus tardus (ascenso sistólico lento y
progresivo).
Características del flujo renal normal: El riñón es un órgano noble y como tal recibe
un flujo anterógrado continuo en sístole y diástole, con índices de resistencia menores
de 0.7. Es un flujo lineal, no turbulento, con velocidades no mayores a 180-200 cm/s.
La curva espectral presenta un primer ascenso sistólico angosto y posteriormente un
segundo ascenso sistólico de mayor duración (Figura 11). En el caso de estenosis de la
arteria renal, estas características se ven alteradas (Tabla 2).
Limitaciones de la técnica: Uno de los problemas fundamentales de la ecografía
doppler renal son sus limitaciones que dependen de factores anatómicos y técnicos.
Factores anatómicos:
• En pacientes obesos o en aquellos donde hay abudante gas interpuesto
puede ser difícil la visualización de las arterias renales principales. En
estos casos el acceso lateral derecho usando el hígado como ventana
acústica puede ayudar, aunque para valorar los segmentos proximales de
las arterias renales el mejor abordaje es el anterior.
• Presencia de circulación colateral que puede preservar la circulación distal
en presencia de estenosis de arteria renal.
• Variantes anatómicas (arterias supernumerarias).
• Tortuosidad vascular que impide una correcta ubicación del ángulo doppler.
Factores técnicos:
• Es operador dependiente.
• Es una técnica que consume mucho tiempo.
• Adecuado ajuste de parámetros del equipo.
Images for this section:
Página 6 de 28
Fig. 1: Riñón derecho.
Página 7 de 28
Fig. 2: Riñón izquierdo.
Página 8 de 28
Fig. 3: Posición del transductor en un corte longitudinal de aorta.
Página 9 de 28
Fig. 4: Posición del transductor en un corte longitudinal de aorta, angulando ligeramente
el transductor para tener un ángulo doppler óptimo.
Página 10 de 28
Fig. 5: Corte longitudinal de aorta. Salida de tronco celíaco y arteria mesentérica
superior.
Página 11 de 28
Fig. 6: Corte longitudinal de aorta con doppler color.
Página 12 de 28
Fig. 7: Doppler pulsado con onda espectral de la aorta.
Página 13 de 28
Fig. 8: Corte transversal de aorta a la altura de las arterias renales en escala de grises.
Página 14 de 28
Fig. 9
Página 15 de 28
Fig. 10
Fig. 11: Onda espectral de la arteria renal principal izquierda.
Página 16 de 28
Fig. 12: Posición del transductor para visualizar el ostium de las arterias renales.
Página 17 de 28
Fig. 13: Corte longitudinal de la aorta con la salida de las arterias renales a ambos lados
("banana peel").
Página 18 de 28
Fig. 14: Posición del transductor para visualización de la arteria renal derecha.
Página 19 de 28
Fig. 15: Posición del transductor para visualización de la arteria renal izquierda.
Página 20 de 28
Fig. 16: Arteria renal derecha en modo B.
Página 21 de 28
Fig. 17: Arteria renal principal derecha en doppler color.
Página 22 de 28
Fig. 18: Arteria renal principal izquierda en modo doppler color.
Página 23 de 28
Fig. 19: Onda espectral de la arteria renal principal izquierda.
Fig. 20: Vascularización intrarrenal con doppler color.
Página 24 de 28
Fig. 21: Curva espectral de una rama interlobar en el polo inferior.
Fig. 22: Curva espectral en una rama interlobar en el polo superior.
Página 25 de 28
Fig. 23: Índice de resistencia de las ramas intrarrenales.
Fig. 24: Tiempo de aceleración en una rama intrarrenal.
Página 26 de 28
Table 1: Tabla 1
Table 2: Tabla 2
Página 27 de 28
Conclusiones
A pesar de sus limitaciones, la ecografía doppler renal sigue ocupando un lugar
importante en el diagnóstico de la enfermedad vascular renal y por ello, como radiólogos,
debemos tener un manejo óptimo de esta técnica dado su bajo coste y su elevada
disponibilidad en el ámbito hospitalario.
Bibliografía
1. Hélénon O, el Rody F, Correas JM, Melki P, Chauveau D, Chrétien Y et al.
Color Doppler US of renovascular disease in native kidneys. Radiographics
15(4):833-54.
2. Hélénon O, Melki P et al. Renovascular disease: Doppler ultrasound. Semin
Ultrasound CT MR 18(2): 136-46.
3. Hélénon O, Correas JM, Chabriais J, Boyer JC, Melki P and Moreau
JF. Renal vascular Doppler imaging: clinical benefits of power mode.
Radiographics 18(6): 1441-54.
4. Crosta J. Doppler de arterias renales. Parte 1. Rev Arg de Ultrasonido
2011;10(1):8-12.
5. Crosta J. Doppler de arterias renales. Parte 2. Rev Arg de Ultrasonido 2011;
10(2):65-70.
6. Soulez G, Oliva VL, Turpin S, Lambert R, Nicolet V and Therasse E. Imaging of
Renovascular Hypertension: Respective Values of Renal Scintigraphy, Renal
Doppler US, and MR Angiography. RadioGraphics 2000; 20:1355-68.
7. House MK, Dowling RJ, King P, Gibson RN. Using Doppler sonography to
reveal renal artery stenosis: an evaluation of optimal imaging parameters.
AJR Am J Roentgenol 173(3): 761-5.
8. Krumme B. Renal Doppler sonography--update in clinical nephrology.
Nephron Clin Pract 103(2): c24-8.
9. Ingaramo RA. El eco doppler renal y su utilidad en la hipertensión arterial.
Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 487-90.
10. Chain S, Berman S. Ultrasonido doppler renal: vigencia y nuevos
horizontes. Rev Fed Arg Cardiol 2004; 33: 49-53.
11. Gao J, Hentel K, Zhu Q, Ma T, Shih G, Mennitt K, Min R. Doppler angle
correction in the measurement of intrarenal parameters. Int J Nephrol
Renovasc Dis 4:49-55.
12. Krumme B and Hollenbeck M. Doppler sonography in renal artery stenosis--
does the Resistive Index predict the success of intervention? Nephrol Dial
Transplant 22(3): 692-6.
13. Tublin ME, Bude RO, Platt JF. The resistive index in renal Doppler
sonography: where do we stand? AJR Am J Roentgenol 180(4): 885-92.
Página 28 de 28
