FRACTURAS EXPUESTAS

Problema de las fracturas expuestas

• Comunicación de hueso con el medio ambiente.

Hueso en condiciones normales está en un ambiente
estéril y por ende aumenta el riesgo de infección.
• Riesgo de infección de fractura
• Requiere manejo de urgencia corresponde al primer
médico tratante
• Resolución inicial de médico general

Magnitud del problema

• En general es más en hombres que en mujeres (Hombres: Mujeres → 7: 3)

• Lo más frecuente por lejos y que se encuentra en primer lugar son las fracturas expuestas de los dedos:
Mano – Falanges – Metacarpianos aproximadamente 50%
• Dentro de las fracturas expuestas de huesos largos y la más grande como segundo lugar es la fractura
de pierna
• En tercero lugar se encuentra la fractura de muñeca
• Agrupando las fracturas de mano, codo y muñeca, englobamos alrededor del 70% de las fracturas
• Las demás son menos frecuentes

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

Acá vemos 3 fracturas expuestas y son todas diferentes una de la otra, correspondiendo la imagen de la
derecha a la que tiene una lesión de partes blandas mucho más importante, habiendo diferencias significativas
en cuanto a manejo y pronóstico.
La fractura que se muestra en la imagen del medio se va a reducir, hacer una herida para ponerla adentro y
para poder lavar bien, pero tiene buena cobertura de partes blandas, habiendo un riesgo más bajo de
amputación.

Clasificación: Gustilo y Anderson

Va aumentando el grado de energía según el grado de exposición de la fractura

I. Herida < 1cm, pequeña

No contaminada
Mecanismo de adentro – afuera: se produce la fractura primeramente, ésta lesiona las partes
blandas hasta llegar a la piel, se expone y luego vuelve a entrar, distinta al mecanismo de daño de
afuera hacia adentro donde se produce el daño de la piel, luego del plano profundo y finalmente
del hueso. Ej de lesión de afuera hacia adentro es un corte con cierra circular.

II. Herida > 1 cm

III. Herida > 10 cm

Gran compromiso de partes blandas
Gran contaminación
Con o sin cobertura de partes blandas
Ejemplos: todas las heridas que se producen dentro de ambientes agrícolas, fracturas segmentarias,
armas de fuego de alta velocidad (de cañón largo), compromiso vascular isquemizante, desastres
naturales.

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 Gustilo III pueden clasificarse en A, B o C dependiendo
de si es que hay cobertura adecuada, es decir, si
después de realizar el aseo quirúrgico se pueden cubrir
partes blandas (A) o no se puede cubrir partes blandas
(B). Las IIIC son aquellas con daño vascular que
requiere reparación pues está isquemizando el
segmento distal y si no se interviene con prontitud esa
extremidad va a morir. Lo fundamental de este cuadro
es el riesgo de infección que fluctúa entre 0 y 50%
dependiendo del grado.

• Clasificación de Gustilo no es aplicable para la mano, pues la mano se

comporta de manera distinta, pues una herida de 10 cm por ejemplo
implicaría amputación de ésta.
• Tasa de infección más baja en relación con otros huesos
→ Duncan – 3,5 % G III
→ Capo – 1,4 % G III
→ Saint Cyr 0%

Clasificación Tulipán

• Habla de fracturas en las falanges, metacarpos o en

el carpo
• Si no existe ningún tipo de modificador, el manejo
es en urgencia (I, II y III)

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 • Sin modificaciones
No requiere aseo quirúrgico
ATB
Manejo de fractura habitual

Tipo A Tipo B Tipo C

• Aseo en urgencia + ATB • ATB + Aseo quirúrgico • Presencia de compromiso
• Cobertura cutánea inmediato vascular que puede llegar a
semielectiva (mandar al paciente • Herida con gran grado de isquemizar el dedo.
con un parche para la casa y que contaminación • ATB + Aseo quirúrgico
posteriormente se controle con un
traumatólogo)
• Manejo de fractura
habitual

Manejo

En los dos primeros puntos (manejo de la herida y la antibioterapia) el

médico general tiene más participación, en cambio en el manejo de la
fractura su participación es mucho menor.
• Contexto general
→ 30% de pacientes con fractura expuesta son politraumatizados.
→ Corresponde a una URGENCIA TRAUMATOLÓGICA (TMT)
→ Manejo por médico general solo si no es posible su traslado precoz
(antes de 6 horas), más que nada efectuarle un aseo quirúrgico.

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

Manejo de la herida

1. Aseo inicial en box

Consiste en lavar todo aquello que esté
groseramente contaminado, sacando la ropa y
pedazos de tejido que pudieron quedar adentro y
cubrir aquello con una gasa con suero húmedo para
que no se sequen los tejidos, sobre todo los nervios
y tendones que son más sensibles a la desecación
Si hay una alteración del eje muy importante, se puede realizar una pequeña alineación, NO
REDUCCIÓN.
Alineación: intenta recuperar el eje, pero no dejando el hueso en su posición anatómica. La idea es que
los vasos que están acodados tiendan a estirarse.
Es importante que, al momento de realizar la alineación, hay que evaluar los pulsos pre y post
alineación.
2. Cultivos de herida

Dentro del contexto de urgencia, el valor del cultivo es muy bajo (alrededor del 30%) y cuando se
efectúa el aseo quirúrgico aumenta al doble (60%)
3. Vacuna antitetánica
No hay una evidencia que justifique su uso real, sin embargo, la baja morbilidad de la vacuna versus la
alta mortalidad o riesgo de infección por Clostridium Tetani hace que sea recomendable.
Recomendación:
→ Booster – menos de 10 años desde la última dosis
→ Esquema completo – Paciente con esquema incompleto / no sabe
→ Inmunoglobulina tetánica – Paciente con herida altamente contaminada con esquema de
vacunación incompleta / no sabe.
4. Cierre de la herida
Cierre diferido aumenta riesgo de infecciones nosocomiales
No hay aumento de riesgo en diferir el cierre hasta 5 días pese al riesgo de infección existente al dejar
una herida abierta.
Lesiones con extenso daño de partes blandas se recomienda la estabilización precoz y la cobertura con
colgajo. Es decir, cuando no se puede dejar cerrada la herida de manera primaria, se puede dejar
abierto y hacer colgajos de manera secundaria.

• Desbridamiento quirúrgico
Factor más determinante en la prevención de infección
Aseo: retirar todo tejido no viable y contaminado (desde piel a hueso)
Repetir si hay dudas en la viabilidad del tejido
Hay que dejar una herida limpia con musculo rojo, contráctil y sangrante

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 • Timing
Clásicamente antes de las 6 horas de la fractura
→ Skaggs: sin diferencias en tasa de infección en aseo < 6 horas o diferido hasta 72 horas
→ Spencer: infección 10,1% v/s 10,8%
Solución: con suero fisiológico
Lavado pulsátil: no hay evidencia a favor o en contra
Volumen: 3 L por grado de fractura
El aseo quirúrgico debe ser lo suficientemente agresivo para sacar todo lo contaminado. Si la persona
que hizo el aseo quirúrgico deja un hoyo que no es cubrible, eso es asunto del médico que atienda
después al paciente.

Manejo antibiótico

• En la mayoría de los pacientes hay que hacer manejo antibiótico pensando en profilaxis más que en
tratamiento.
• Fractura expuesta tiene contaminación bacteriana hasta en un 70%
• Metaanálisis
→ Reducción de riesgo relativo de un 43%
→ Sin evidencias para el uso de fractura expuesta de falanges
→ Sin evidencia de uso de fractura por arma de fuego de baja energía (civiles), cuando no se requiere
OTS de la fractura.
• Timing
→ < 3 hr – 4,7%
→ > 3 hr – 7,4 % sin significación estadística
→ Realizarlo lo antes posible
• Elección
→ Cefalosporina de 1° generación (infecciones de la piel)
Gram (+)/ Proteus mirabilis / Klebsiella pseumoniae / Escherichia coli
Cefazolina → 2 gr c / 12 horas, es decir, 4 gr al día
Gentamicina → 160 – 240 mg al día dependiendo del peso del paciente
Penicilina → 5 millones cada 6 horas lo que al final es 20 millones al día.
→ Aminoglicósidos: en el caso de Gustilo 3
→ Penicilina: ante la sospecha de anaerobios
Ojo: no hay evidencia que sostenga esquemas de antibióticos 3 o 5 días, esto en el contexto de que se
pudo cerrar la herida inicial
Si no se pudo cerrar la herida y tengo un Gustilo IIIB con cierre diferido de la herida, se mantiene el
antibiótico profiláctico hasta cerrar esa herida.

Manejo de la fractura

• Estabilización precoz, va más en manos del traumatólogo.

→ Reduce dolor
→ Facilita el traslado
→ Previene mayor daño de partes blandas
→ Promueve curación del tejido.

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 • Tutor externo (se usa mucho)
→ Buena alternativa como método de fijación transitoria o definitiva
→ Elección cuando no es posible la cobertura de partes blandas inicial de la lesión.
Cuando hay una buena cobertura, es decir, cuando se logra cerrar esa
fractura y transformar esa fractura expuesta en una fractura cerrada
durante el primer aseo quirúrgico uno haría el mismo tipo de
osteosíntesis que haría en una fractura equivalente en el contexto de
una fractura cerrada.

• Clavo endomedular
- Ventajas:
→ Permite carga más precoz
→ Menos cantidad de procedimientos secundarios
→ Menor incidencia de mal alineamiento
→ Mejor tolerancia por el paciente
- De preferencia no fresado: menor compromiso de la circulación endostal y menos probabilidad de
lesiones secundarias (distress respiratorio)
- Tasas de consolidación comparables a tutor externo

SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Definición:

Recordatorio: anatómicamente los músculos van en compartimentos fibrosos fasciales que son cerrados y que
por ende al aumentar la presión dentro de este compartimento fibroso va a generar un compromiso de la
irrigación de ese músculo y que, en la medida que no se revierta, va a generar una isquemia y necrosis de ese
compartimento.

Fisiopatología

• Generalmente ocurre secundario a un trauma

• Edema tisular causado por el mismo trauma
• Aumento de presión venosa dado por el edema
• Isquemia debido a la disminución de la perfusión del musculo
• Daño tisular
• Edema tisular dado por el daño de la membrana causado por la
carencia de O2
• Irrigación muscular

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 • PPM (presión de perfusión muscular) = PAD – PIC (presión arterial diastólica – Presión intramuscular del
compartimento). A mayor presión intravascular del compartimento habrá menos disminución de la
presión de perfusión.
• PPM < 30 mmHg: hipoxia, musculo no se está oxigenando de forma normal

Etiología

• Disminución del compartimento

- Yesos compresivos muy apretados que no permiten edematización
• Aumento del contenido de compartimento
- Hemorragia
- Fractura
- Edema
- Quemadura (aumento de permeabilidad capilar): aumentan contenido, pero disminuyen el
continente en la medida en que ocurra la desnaturalización de las proteínas

Clínica: 6P, da casi todo el diagnóstico

1. Parestesias
2. Pain – Dolor: es el elemento más importante, sobre todo para el diagnóstico
3. Presión (compartimento)
4. Palidez
5. Parálisis
6. Pulseless (ausencia de pulsos)

Examen físico

• Dolor desproporcionado a la movilidad activa y pasiva del compartimento, el paciente evita que le
muevan la musculatura del compartimento afectado
• Hiperestesia / Parestesia
• Disminución o ausencia de pulsos

Medición de presión intracompartimental

• Rara vez utilizada
• Uno prefiere abrir ante la sospecha, ya que estos artefactos para medir no son muy buenos debido a
que la presión es distinta a lo largo de todo el músculo.

Manejo inicial

• Posicionar extremidad a la altura del corazón

• NO ELEVAR
• Oxígeno para mejorar el transporte de oxigeno al tejido

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 Tratamiento

• Fasciotomía amplia: consiste en abrir la extremidad de lado a lado de manera de abrir el

compartimento completamente y eso después el músculo tiende a herniarse dentro del compartimento
y por ende no se puede cerrar de inmediato, se requieren más cirugías posteriores
• Aseos a repetición
• Cierre diferido con o sin injerto
Hay que abrir todos los compartimentos del segmento que esté operando

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

• Brazo: 2 compartimentos → anterior y posterior. Si tengo un síndrome compartimental del brazo debo
abrir ambos compartimentos, tanto anterior como posterior
• Antebrazo: 3 compartimentos → anterior, radia y dorsal
• Mano: 10 compartimentos → interóseos dorsales (4), interóseos palmares (3), tenar, hipotenar, palmar
profundo
• Muslo: 3 compartimentos → anterior, posterior y medial
• Pie: 4 compartimentos → medial, lateral, central, interóseo
Deja secuelas estéticas y eventualmente funcionales

Estas 2 imágenes son un antebrazo y una pierna

Estas 2 son de pierna

Secuelas

• Mionecrosis + fibrosis: Si no se trata prontamente, se

produce una necrosis de la musculatura y por ende una fibrosis
posterior
• Contractura isquémica de Volkman: donde hay alteraciones
de la movilidad y de los nervios que pasan por ese compartimento
• Neurológicas
• Estéticas

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 ARTRITIS SÉPTICA
¿Qué es?

• Proceso inflamatorio agudo articular producto de una infeccción

• Inflamacion de la mebrana sinovial con derrame purulento dentro de la articulacion
• Infeccion articular piogena en un compartimento cerrado, generando así un abseso en la articulacion
donde se acumula pus
• Se produce un daño articular, que puede ser grave, por la reacción inflamatoria que va a generar la
infección

Conceptos

• Es una urgencia traumatológica

• Enfermedad grave que si no se trata a tiempo puede generar secuelas articulares graves porque se
come el cartílago.
• Grave daño condral
• Alta morbimortalidad sin tratamiento
• Mejor factor pronostico es tratamiento precoz, siempre hay que sospecharla

Epidemiología

• Incidencia: 2 – 10 casos / 100000 habitantes

• Grupo etario predominante: niños y ancianos (< 5 años, > 65 años), pero más en niños. También
sospecharlo en pacientes con alguna alteración de la inmunidad
• Población sexualmente activa, SIEMPRE sospechar gonocócica
• 85% de los adultos que la desarrolla presenta factores de riesgo (excluyendo a los ancianos sobre 65
años)

Factores de riesgo

• > 80 años
• Cirugía articular previa
• Artritis Reumatoidea (AR) debido a la sinovitis que genera la artritis, pero en parte porque
habitualmente son usuarios de corticoides y por ende tienen una respuesta inmunológica distinta.
• Infecciones cutáneas sobre una articulación
• Drogas E.V.

Articulaciones más frecuentemente comprometidas

1. Rodilla: adultos
2. Cadera: niños
3. Tobillo
4. Hombro

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5. Columna
Habitualmente son monoarticulares
10% son poliarticulares, especialmente en artritis reumatoidea

Fisiopatología

El proceso infeccioso va a activar

células inflamatorias y liberación de
toxinas bacterianas que estimulan la
llegada de polimorfonucleares y la
liberación de las enzimas lisosomales
de los polimorfonucleares, que son
las enzimas proteolíticas, que van a
provocar hidrólisis del cartílago y por
lo tanto una rotura o destrucción de
ese cartílago.

• Evolución natural
- Días después de la infección
→ Pérdida del cartílago y del hueso subcondral
→ Contacto de los 2 extremos óseos de la articulación
→ Fusión o Anquilosis de la articulación

Etiopatogenia

• Gonocócica
• No gonocócica
- Stafilococco aureus (60%)
- Estreptococo (20%)
- Gram negativos (18%). Inmunodeprimidos
→ E. coli, pseudomonas, proteus, haemophilus influenzae
- Micobacterias, hongos virus (2%)
• En niños hasta 2 años hay que sospechar específicamente Haemophillus influenzae, Streptococcus
grupo B
• En usuarios de drogas E.V: pseudomona
• En articulaciones con recambio articular: Staphylococcus epidermis, aureus, bacilos gram negativos
• Microorganismos en articulación se encuentran en
- Vía hematógena
- Extensión de partes blandas
- Osteomielitis
- Inoculación directa (TRAUMA o cirugía)
- Cirugía articular

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 Clínica

• Dolor articular, dolor a la movilización de la articulación

• Calor local según la profundidad de la articulación
• Disminución del rango articular debido a que uno intenta no moverla
• Derrame articular
• CRG, fiebre y calosfríos

Diagnóstico

• Anamnesis + Clínica + Laboratorio + Imágenes

• Laboratorio
- Artrocentesis diagnóstica con estudio del líquido articular → técnica aséptica, 1 – 2 cc de líquido
articular.
- Hemograma
→ Leucocitosis con desviación izquierda
→ Aumento de VHS, PCR y procalcitonina
- Proteínas totales en el suero
- Glucosa
Estos 2 últimos se piden debido a que veremos que la relación entre la concentración de glucosa y las
proteínas del liquido

Líquido sinovial

• Aspecto: turbio o purulento

• Se miden en él:
- Físico químico
◼ Células
Normal: 100 células / mm3
No inflamatorio: 1.000 – 2.000 cel/mm3
Inflamatorio > 2.000 cel/mm3 (PMN
Séptico > 50.000 cel/mm3 > 80% de las cuales la gran mayoría son PMN
◼ Proteínas: aumentadas (n: 30% o < del suero)
◼ Glucosa: disminuida < 50% glicemia
- Gram: se observan bacterias en 50 – 5 % de las artritis sépticas por cocos g+

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 - Cultivo + ATB:
(+) 70 – 90% de las infecciones no gonocócicas
(+) 10 – 50% de las gonocócicas (Thayer – Martin)
• Viscosidad disminuida (n: 1cm)

Imágenes

• Rx
- Útil para diagnósticos diferenciales
- No es útil para el diagnóstico precoz de artritis séptica
- Compromiso articular aparece 10 – 15 días después cuando el cartílago ya está muy dañado.
• Ecografía
• RM

Radiología
• Secuencia
A. Articulación normal
B. Aumento de las partes blandas periarticulares, capsula ligeramente abombada, derrame
C. Disminución del espacio articular
D. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria
E. Borramiento e irregularidad del contorno óseo
F. Progresiva destrucción de las superficies articulares

Acá se ve un borramiento importante de la

superficie articular, incluso se puede ver cierta
deformidad en el segundo metatarsiano y en la
base de la falange

Ecografía:
• Muy sensible en detectar la presencia de derrame articular
• Útil para guiar la punción articular

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

 • Ayuda en diferenciar de otras lesiones de partes blandas
Acá vemos la cadera de un bebé, en la imagen derecha, en su parte más izquierda está el condilo y el inicio
de la cabeza femoral, luego la fisis y el reborde de fémur y se puede apreciar un aumento del líquido
intraarticular de la cadera

RM
Es muy sensible al agua y por lo tanto se ven muy bien los derrames articulares y el edema

Cintigrama Óseo: se demora mucho en obtener la imagen del hueso, aproximadamente 24 – 48 horas

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 Diagnósticos diferenciales

• Artritis por cristales (gota, condrocalcinosis): la más frecuente, se parecen en la sintomatología y en el

líquido, solo que este tiene menos células y no habrá bacterias
• Artritis reumatoide
• Artritis psoriásica
• Artrosis: cuadro crónico que se puede agudizar con cuadros de sinovitis, que generan dolor importante,
aumento de volumen y derrame
• Trauma agudo
• Sinovitis transitoria: en niños, cuadros inflamatorios reactivos ante una infección viral que generan dolor
e importancia funcional, pero sin el cuadro infeccioso completo y sin las complicaciones.
• Enfermedad de Perthes: se da en niños también
• NAV: necrosis avascular de la cabeza femoral
• Celulitis
• Osteomielitis

Tratamiento

• Es de urgencia
• Objetivos
- Esterilización articular, limpiarla para disminuir la cantidad de PMN circulantes y bacterias
- Descompresión ya que si aumenta la presión intraarticular la irrigación de la sinovial va a disminuir y
por ende la llegada de nutrientes al liquido sinovial
- Restauración de la función articular
• DRENAJE ARTICULAR
- Se logra haciendo un aseo articular
◼ Artrotomia: riesgo de fibrosis de la cápsula y por ende mayor riesgo de rigidez.
◼ Artroscopia
Remoción del tejido séptico / desvitalizado, liberación de adherencias
Drenajes de salida, con entrada de suero fisiológico: retirar al obtener líquido claro
◼ Aspiración – Irrigación
◼ Repetir el aseo a las 48 – 72 horas si hay persistencia de la infección

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.

• ATB
- Iniciar una vez tomadas las muestras
- Se ajusta según gram, edad, cultivo antibiograma,
- Se inicia empíricamente con cefalosporinas de 1° generación por lo general
- Tratamiento parenteral por 3 – 4 semanas en teoría, pero se puede extender hasta que se
normalicen valores séricos
- Tratamiento oral por 2 – 4 semanas más
- Tratamiento empírico inicial contra S. aureus
◼ Cloxacilina 1 – 2 g EV c/6 hrs
◼ Cefazolina 1 g c/8 hrs
- Sospecha de gonococo
◼ Cefotaxima o Ceftriaxona 1 g EV c/8 hrs por 48 horas
◼ Ciprofloxacino oral 500 mg c/12 hrs por 7 días.
- Paciente inmunocomprometido
◼ Aminoglicósido + Antipseudomona o Cefalosporina de 3° generación
• Drenaje de exudado purulento
• Inmovilización transitoria para proteger la articulación inicialmente
• Reposo del paciente
• Rehabilitación

Sofía Silva, 4° Medicina 2021, Traumatología.