FRACTURAS EXPUESTAS

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

MR: Magda Lidia Suárez Castañeda

R2: Medicina de Emergencias y Desastres
HBT
EPIDEMIOLOGIA
MECANISMO DE LA FRACTURA
 CLASIFICACIÓN
• CONTAMINADAS: < de 6hrs de
evolución, contaminación por
gérmenes del medio ambiente o el
agente agresor.
• INFECTADAS: > de 6 hrs de evolución,
reproducción de los gérmenes locales.
• COMPLICADAS: Acompaña de
lesiones en órganos, sistemas o
elementos anatómicos vecinos
SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO I
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO II
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III

Lesión de tejidos blandos :

- Músculo
- Piel
- Estructuras neurovasculares
Contaminación: alto grado
Mecanismo
Alta velocidad o por un
componente de severo
aplastamiento.
Tipo de fractura:
-Gran conminución e
inestabilidad
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III
• SIMPRE considerar fractura expuesta tipo III:
 Fracturas segmentarias : independiente del tamaño de la herida, ya que
esto indica una lesión de alta velocidad, usualmente accidente de transito.
 Lesiones por accidentes agrícolas ,independiente del tamaño de la
herida.
 Lesiones por arma de fuego
 Fracturas con lesiones neurovasculares
 Amputaciones traumáticas
 Fracturas expuestas de mas de 8 horas de evolución
 Fracturas expuestas por lesiones en catástrofes naturales o heridas de
guerra
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III
SUBDIVIDE TIPO III A
Cobertura adecuada de la
fractura con tejido blando.

Se incluyen a las fracturas

segmentarias o las conminutas
graves.

Secundarias a un traumatismo
de alta energía, independiente
del tamaño de la herida.
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III SUBDIVIDE TIPO III B

•Afección extensa o pérdida del

tejido blando en la zona de la
lesión.
•Sección del periostio.
•Exposición del hueso.
•Contaminación masiva.
•Grave fractura conminuta
secundaria a un mecanismo
lesional de alta velocidad
 SEGÚN RAMÓN GUSTILO
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III SUBDIVIDE TIPO III C

Asociada a lesión arterial que

necesita reparación,
independientemente del grado de
lesión de tejidos blandos.

Amputación: 25 –90 % (sepsis e

incapacidad para conseguir flujo
vascular adecuado).

Reparación arterial en primeras 4 –

6 horas.
FRACTURAS EXPUESTAS

MANEJO EN EMERGENCIA
TRATAMIENTO INICIAL
 OBJETIVOS
1.- Conservación de la vida
2.- Conservar el miembro lesionado
3.- Prevenir y erradicar la infección
4.-Preservación y restauración de la función del
miembro

Revista Cubana Medica Militar, 2006. Vol 31 N°1

 1.-ESTABILIZAR AL PACIENTE
• ATLS:
– A: Vía aérea permeable, y estado neurológico
– B: Ventilación con control de la columna cervical
– C: Circulación con control de hemorragia aparente

Revista Cubana Medica Militar, 2006. Vol 31 N°1

 2.- HISTORIA CLINICA
I: Anamnesis:
- Cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente.
- Tiempo exacto transcurrido.
- Mecanismo del accidente, caída de menos de 2
mts. De altura, caída de más de 2 mts. de altura ,
colisión , volcadura, atropello, aplastamiento,
contusión directa, herida por proyectil de arma de
fuego.
- Tratamientos previos.
Eloy Elisban Luque Mamani, Fracturas Expuestas De Pierna En Niños Hospital De Emergencias
Pediatricas Lima 1997 – 2001, [Tesis para obtener especialidad]. LIMA: TESIS DIGITAL , Universidad
Mayor de San Marcos; 2003.
 2.- HISTORIA CLINICA
II: Examen Físico
Signos vitales
Segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y
extremidades (en busca de otras lesiones óseas)
Localizado el segmento fracturado:
 Magnitud de lesión de partes blandas
 Existencia de colgajos de piel
Grado de desvitalización de piel y colgajos
 Existencia de ruptura de vasos
 Posición del segmento fracturado
 Magnitud de perdida sanguínea
Alteración en irrigación e inervación.
Eloy Elisban Luque Mamani, Fracturas Expuestas De Pierna En Niños Hospital De Emergencias
Pediatricas Lima 1997 – 2001, [Tesis para obtener especialidad]. LIMA: TESIS DIGITAL , Universidad
Mayor de San Marcos; 2003.
3.-EXPLORACIÓN DE LA HERIDA
(factores que afectan resultado)

a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.

b.- Dimensiones de la herida en centímetros.
c.- Bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o
necróticos).
d.- Si existe exposición ósea.
e.- Presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, etc.)
f.- Estado vascular y neurológico distal del segmento.
g.- Se irriga la herida con solución Salina y protege con
apósito estéril y vendaje elástico no compresivo, se mejora la
inmovilización sin reducir los fragmentos óseos que arrastren la
contaminación a la profundidad de la herida.
 4.- ANTIBIÓTICO TERAPIA
• Medida terapéutica, no como profilácticos.
• Dependiendo se deben considerar:
– Contaminadas < 6 hrs. de evolución
– Infectadas >6 Hrs. de evolución

Revista Argentina de Medicina y Cirugía de Trauma. V2N1. Argentina. 2001

 Los gérmenes más frecuentes:

• Gram(+) Staphilococcos, streptoc.B-hemol. : 60%

• Gram(-): Enterobacter,Pseudomonas,E.Coli: 33%

• Anaerobios: 7%
Manual de uso Racional de Antibióticos- Hospital Clínico Regional Valdivia. Chile. 2005
 5.- PROTECCIÓN ANTITETÁNICA
• Protección tetánica: 0.5 ml TT. Subcutánea
250-500 UI IGAT. Intramuscular

Normas de Bioseguridad para Aislamiento. Argentina. 2007

6.-ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO BÁSICOS.
 Imagenología.
 Rx simples: de preferencia sin férulas enyesada, del o
los segmentos afectado.
 TAC: Casos especiales como las fx expuestas de
pelvis, acetábulo o sacro
 Laboratorio.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
ABIERTAS

 En el escenario del accidente y transporte

 En la Urgencia
 En el quirófano (operación de urgencia)
• Tratamiento de la herida

• Tratamiento del hueso

 Reconstrucción secundaria y terciaria

 Rehabilitación
Desbridamiento sistemático
de la herida
Extirpar los detritus
Extirpar los tejidos blandos no viables
Capa por capa

Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa

Cirujano con experiencia!

 Inexperiencia  desbridamiento insuficiente
 Desbridamiento de los
tejidos blandos
Piel
Tejidos subcutáneos
 fascia
 grasa

Músculos CRITERIOS DE SCULLY

 Contractilidad: El musculo viable es capaz de contraerse al estimulo
mecánico o eléctrico
 Capacidad de sangrado: El musculo viable sangra al cortalo
 Color:El musculo viable es de color rosado ,el necrótico tiene
coloración oscura o azulada
 Consistencia:El musculo viable es firme y elastico, el necrotico es
friable

Viabilidad muscular = 4 C
 Desbridamiento óseo
Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados
Preservar las inserciones de los tejidos blandos
Conservar los fragmentos óseos esenciales
 Superficie articular

Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2ºdesbridamiento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
IRRIGACIÓN

Irrigación por
gravedad
Mínimo 6 litros
 RECONSTRUCCIÓN POR ETAPAS

FIJACIÓN DEFINITIVA
PROCEDIMIENTOS ÓSEOS SECUNDARIOS
 Injerto óseo.
 Cambio de la fijación/enclavado.
 Reconstrucción de defectos óseos.
 Reconstrucción y salvación articular.

RECONSTRUCCIÓN SECUNDARIA DE LOS TEJIDOS BLANDOS

 Tendón.
 Nervio.
ESTABILIZACIÓN INICIAL DE LA
FRACTURA
Temporal o definitiva
Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos
 Localización anatómica de la lesión
 Grado de contaminación
 Estado de la herida y de los tejidos blandos
 Otras lesiones asociadas y su tratamiento
 Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
 Disponibilidad de los implantes
 Fijación Externa
Tratamiento de los tejidos blandos
Grave contaminación
Pérdida ósea extensa
Lesión vascular
Inestabilidad
 Luxación o fractura luxación

Fractura compleja peri-articular

Politraumatizado
Imagen de C. Turen MD
Objetivo de la Fijación Externa
Tratamiento definitivo de la fractura

Temporal
 Hasta la estabilización de los tejidos blandos
 Después cambiar a otro método de fijación

Consolidación rápida
 Cambiar a otro método de fijación
 Enclavado Intramedular
 Apoya su utilización en
fracturas abiertas
 IM “mejor” que la Fij. Ext.

para el tratamiento definitivo

 FIJACIÓN CON PLACA
Fx. intra-articulares y
metafisarias
Extremidad superior
(antebrazo-húmero)
 TRATAMIENTO INICIAL DE LA HERIDA

Objetivos:
 Cubrir :los nervios, vasos, tendones, huesos
 Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos,
sutura a tensión
 Aproximación :sin tensión de la piel o colgajos
cutáneos
 Relleno :con bolas con antibióticos
Relleno con bolas con
antibióticos
Bolas con antibióticos
Cura oclusiva
Útil en heridas grandes
o Controla los espacios muertos
o Alta concentración antibiótica local
o Sella la herida contra la contaminación

exterior
 TRATAMIENTO EN UN
SEGUNDO TIEMPO
Antibióticos 24-48 horas

Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas

Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se

realice otra operación
CUBRIMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS

 Estado de la herida
 Factores del paciente
 Localización
 edad y general estado general
 Tamaño del defecto
 fumador
 Tejidos disponibles
 enfermedad vascular asociada
 Otras reconstrucciones
 articulaciones  Competencia del equipo
 hueso quirúrgico
 tejidos blandos
OPCIONES DE CUBRIMIENTO
DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Cierre primario o secundario
Injerto de piel
Colgajos fascio-cutáneos
muscular pediculado
Transplantes a distancia

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días

 CUBRIMIENTO PRECOZ CON UN
COLGAJO
Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities.

Plast Recon Surg

 < 72 horas  72 horas a 90 días

 Fracaso del colgajo 1/134  Fracaso del colgajo 20/167
 Infección 2/134 (1.5%)  Infección 29/167 (17%)
 REHABILITACIÓN
De la extremidad
De la lesión
Del paciente
De la familia
 AMPUTACIÓN Y REHABILITACIÓN
 AMPUTACIÓN:
 Difícil decisión.
Se debe comunicar al paciente y familiares.
Reduce gastos médicos y tiempo de recuperación.
 Indicaciones:
o Fx Exp. IIIC: gran pérdida ósea.
o Atricción severa.
o L. vascular> 8hs.

 REHABILITACIÓN:
Objetivo:
 Prevenir la atrofia y desuso muscular.
 Prevenir rigidez articular.
 Mejorar la circulación en la extremidad.
 Fortalecer el resto de extremidades para facilitar la de ambulación.

 ESCALA DE EVALUACIÓN DE EXTREMIDAD SEVERAMENTE LESIONADA (MESS) (JOHANSEN)

Categoría a Evaluar Situación Puntaje asignado

Energía implicada en la injuria esquelética o de partes blandas:
Baja energía 1
A Moderada energía 2
Alta energía 3
Muy alta energía 4
Isquemia:
Pulso disminuido o ausente con perfusión normal 1
B Sin pulso, con disminución del llene capilar 2
Fría, paralizada, insensible, inmóvil. 3
Shock:
Presión sistólica siempre mayor a 90 mmHg0 0
C Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2
Edad:
Menor de 30 0
D 30-50 1
Mayor de 50 2
La categoría B recibe el doble del puntaje si han pasado más de seis horas de evolución
Si el puntaje es menor a 7, el paciente puede salvar su extremidad, si es mayor a siete se debe realizar amputación.
 AMPUTACION

INDICACIONES ABSOLUTAS:
 Lesiones tipo IIIC con pérdida de nervio tibial
posterior.
 Lesión masiva del tejido blando y óseo que
probablemente evoluciona hacia mala función.
 Lesión ósea que además compromete 3 sistemas:
Arterias, nervios, tendones.
INDICACION RELATIVA:
 Lesión tipo IIIC con mas de 8 hrs de evolución.
 Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo
asociado Severo aplastamiento homolateral de pie
•Gracias