Escuela de Enfermera Roque Eterna

Catedratico:

Roberto Garcia

Curso:

Anatomia y Fisiologa

Alumna:

Daniela del Carmen Daz

ndice
Introduccin____________________________________________________________________3
Cuantas Capas Esta Dividido El Hueso___________________________________________4
Definicin de las fracturas........................................................................................................5
Etiologa de las fracturas expuestas:....................................................................................6
Mecanismos de las fracturas traumticas............................................................................6
Traumatismo Directo:................................................................................................................6
Traumatismo Indirecto:.............................................................................................................6
Las Fracturas Por Fatiga..........................................................................................................7
Los trazos de las fracturas:......................................................................................................7
Las fisuras seas:......................................................................................................................7
Trazos De Las Fracturas Habituales:.....................................................................................8
Desplazamiento de las fracturas...........................................................................................10
La Translacin:.........................................................................................................................10
Yuxtaposicin:..........................................................................................................................10
La Angulacin:..........................................................................................................................11
El Desplazamiento O La Rotacin........................................................................................11
Conclusin____________________________________________________________________12
E Grafa_______________________________________________________________________13

Introduccin

El tejido seo forma la mayor parte del esqueleto, el armazn que soporta nuestro cuerpo
y protege nuestros rganos y permite nuestros movimientos. De gran robustez y ligereza,
el sistema seo es un tejido dinmico, continuamente en fase de remodelizacin. La
osteologa es la ciencia que estudia la estructura, funciones y patologas seas.

Cuantas Capas esta Dividido el Hueso

Las fracturas poseen caractersticas y evoluciones muy diferentes en funcin de su
ubicacin sobre el esqueleto (huesos planos, huesos largos, huesos cortos) y en funcin
de su situacin sobre el nivel de los mismos huesos (difisis, metfisis o epfisis).
Los huesos planos. Los huesos planos, como el crneo y el omplato, no poseen
funciones locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontneamente a causa de su
abundante vascularizacin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones
musculares.
Los huesos cortos. Los huesos del carpo, del tarso y las vrtebras, son huesos macizos
que tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las
que la integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones
vecinas. Son huesos con tejido esponjoso compacto y corticales slidas.
Los huesos largos. Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis.

La difisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy slida. El fmur y la
tibia son los huesos portadores de cargas y tienen apremios considerables. Poseen
curvaturas frontales y sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los
movimientos de compresin, de tensin y de torsin. La difisis de los huesos largos est
mal vascularizada a nivel del tercio medio donde la vascularizacin proviene sobre todo
de la periferia, a travs de los msculos [2/3 externo por el periostio y los msculos que
estn insertados sobre l (ver esquema)]. Uno comprende porqu una osteosntesis por
placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar las
inserciones de los msculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de
perturbar la vascularizacin (ms que una osteosntesis por clavo centro-medular, en
donde no se expone el foco de la fractura).
Las epfisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que estn recubiertas de
cartlagos articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de
trabculas amplias.
4

Las metfisis: estn situadas en la unin de la difisis y las epfisis. A este nivel se sitan
los denominados cartlagos de crecimiento o cartlagos de conjugacin, responsables
del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartlagos de crecimiento que
aparecen en las radiografas como lneas o soluciones de continuidad, no deben ser
confundidos con los rasgos o caractersticas de las fracturas (siempre realizar radiografas
comparativas de ambos lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se
fusionan completamente en la adultez. Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la
rodilla (extremidad inferior del fmur y la extremidad superior de la tibia, que son
responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro inferior) y lejos del codo
(extremidad superior del hmero y la mueca que son responsables de 75% del
crecimiento y largor del miembro superior).
Los traumatismos de las zonas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios)
pueden perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la
adolescencia. Pueden crear una epifisiodesis y provocar la detencin del crecimiento a
ese nivel. Puede surgir tambin sobre una zona ms estrecha, causando slo un paro
localizado del crecimiento. En ese caso, la continuacin del crecimiento en la zona vecina
puede crear una desviacin anmala del hueso.
El periostio: es una membrana perifrica, fcil de desprender en los huesos de los nios.
Es ms o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud
final de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa. El periostio desempea un rol importante en la consolidacin de las fracturas.
Tambin desempea un rol de barrera entre los huesos y las partes blandas, por ejemplo
para frenar la extensin de ciertos procesos patolgicos que afectan a los huesos hacia
los tejidos blandos (por ejemplo, la osteomielitis y ciertos tumores seos)
DEFINICIN DE LAS FRACTURAS.
Una fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso. Puede ser una simple fisura
sea sin desplazamiento, hasta una fractura mltiple (fractura con numerosos
fragmentos). Una fractura puede ser abierta o cerrada, esta ltima significa que existe una
abertura en la piel adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicacin con el
exterior, y creando as el peligro de una infeccin, la cual debe ser prevenida. Se puede
ver gran prdida de tejido cutneo y muscular, lo que representa un importante problema
para la cobertura de los huesos. Una fractura abierta es una fractura mucho ms grave
que una fractura del mismo tipo cerrada y las indicaciones teraputicas son muy
diferentes para ambos casos. Siempre que la piel se encuentre intacta, no existen riesgos
de complicaciones infecciosas para la fractura. En caso de que la piel se encuentre
abierta, hay un gran riesgo de infeccin y esto puede retardar o impedir la consolidacin
sea.

D
5

Fractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura

espiroidea (C). Fractura patolgica del fmur sobre un hueso frgil a causa de un tumor
osteoltico (D)
ETIOLOGA DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS:
Las fracturas traumticas o expuestas son las ms frecuentes. Las fracturas patolgicas
concernientes a los huesos debilitados por los procesos osteolticos:
Sea una osteoporosis (por ej.: fractura del cuello femoral del anciano)
Sea un tumor osteoltico. La fractura puede permitir descubrir la existencia de un tumor.
Las ms frecuentes son metstasis, pero ocasionalmente, un simple quiste seo puede
desencadenar una fractura (en los nios, por ejemplo).
MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMTICAS.
Traumatismo directo:
Se trata de un golpe directo: ya sea por cada de un objeto pesado o el impacto durante
un accidente automovilstico, o una cada con impacto directo contra el suelo

Una cada sobre el codo puede producir una fractura supra-condlea o una fractura del
olcranon).
Traumatismo indirecto:
El traumatismo puede producirse en torsin, en traccin, en varus o valgus, en
compresin o por un mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del
sitio de aplicacin de la fuerza. El ejemplo ms tpico es la fractura de la pierna del
esquiador que gira alrededor de su pie bloqueado por el esqu. Este mismo mecanismo
puede generar torceduras de las articulaciones con rupturas de ligamentos.
Las vrtebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresin, igual que las
mesetas tibiales o el calcneo. El hmero se fractura habitualmente por flexin indirecta
despus de una cada sobre la mano.

La fractura del codo despus de una cada sobre la mano. La torsin puede producir una
fractura o una ruptura ligamentaria.
6

Las fracturas por fatiga

Las fracturas por fatiga se producen como consecuencia de esfuerzos
repetidos sobre un hueso. La fractura ms frecuente se produce a
nivel del cuello del metatarso medio, que es un sitio sometido a
fuerzas mecnicas importantes durante la marcha. Es la fractura tpica
de los jvenes reclutados en el ejrcito, a quienes se les exigen largas
marchas, a las que no estn habituadas. Las mismas pueden ocurrir
tambin en los deportistas despus de un sobre-entrenamiento (ej.:
fracturas de las bailarinas y de los corredores). Estas fracturas son
frecuentemente parciales y son difciles de constatar en las
radiografas (visibles en la centellografa sea).
LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS:
Las fisuras seas:
Las fisuras se producen cuando hay traumatismos mnimos. Hay una fisura ms o menos
completa, sin que exista ningn tipo de desplazamiento y los rasgos pueden ser
difcilmente visibles en las radiografas iniciales. Posteriormente, se observan mejor los
rasgos de la fisura en las radiografas hechas 15 das ms
tarde, debido a la osteoporosis que se desarrolla las
inmediaciones de toda fractura (es clsico que las fracturas del
escafoide carpiano no se distingan en las radiografas sino
hasta despus de quince das). Estas fracturas se consolidan,
habitualmente, en forma espontnea (sin embargo las fisuras
del escafoide carpiano y del cuello femoral pueden presentar
trastornos de consolidacin). Las fisuras de los huesos
pequeos, invisibles en las radiografas simples, pueden
justificar el uso de exmenes complementarios para el
diagnstico como la tomografa o la centellografa sea.
Las fracturas en tallo verde (ver captulo de fracturas en nios):
Se trata de una forma muy particular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el nio. Una
cortical est fracturada en forma incompleta y se mantiene en su sitio gracias al periostio
que desempea un rol de bisagra. El ngulo de desplazamiento es a veces importante,
pero los fragmentos son estables y no se mueven durante las manipulaciones del examen
clnico, contrariamente a las fracturas habituales de los miembros.

Fracturas en tallo verde del antebrazo.

Trazos de las fracturas habituales:

- La fractura transversal:
Un trazo transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo,
muy violento. La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento
contundente, y podra incluso estar abierta.
Este tipo de fractura transversal es llamada estable porque la reduccin (por traccin
con anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la
reduccin con un yeso, siendo este ltimo el tratamiento ortopdico. Se puede ver que las
fracturas transversales de la difisis se prestan muy bien al tratamiento quirrgico, por
ejemplo al enclavijado centro-medular. El carcter estable de la fractura transversal
permite la reanudacin precoz de la marcha con apoyo sobre el miembro, luego de la
insercin de un clavo metlico dentro del canal medular del hueso.

Las fracturas transversales de la pierna y del fmur.

- El trazo oblicuo o espiroideo:
El trazo de la fractura oblicua o espiroidea es el resultado de
traumatismos indirectos. El trazo de la fractura gira
alrededor de la difisis como un espiral. El elemento de
torsin es predominante. En los casos en los que no hay
desplazamiento, la consolidacin se obtiene rpidamente
pues la superficie de contacto de los fragmentos es
importante. Existen fracturas espiroideas cortas que poseen
trazos de algunos centmetros de largo y las fracturas
espiroideas largas que tienen un trazo incluso superior a 12
cm o ms. Los casos que presentan desplazamiento de los
8

fragmentos son difciles de corregir y de estabilizar por medio de los mtodos ortopdicos.
Los desplazamientos secundarios pueden producirse dentro del enyesado, a causa de la
contraccin muscular, que crea un cabalgamiento y transporte de los fragmentos seos.
- Fracturas conminutas:
Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen ms de 2 fragmentos seos y
algunas veces una gran cantidad de ellos. El trazo en ala de mariposa es la forma ms
simple de fractura conminuta. Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos
o complejos, muy violentos y son a menudo acompaadas de lesiones en los tejidos
blandas (msculos, vasos y nervios). Estas fracturas son particularmente inestables. La
abertura cutnea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosntesis cerrada,
por ello el fijador externo es todava utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se
puede realizar un enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de
cerrojo para impedir la rotacin de los fragmentos).

Fracturas en ala de mariposa.

hombro.
Fractura en 2 niveles.

Fracturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del

- Fractura en dos niveles:

En las fracturas con tercer fragmento, existen dos trazos fracturas transversales u
oblicuas que separan un fragmento intermedio de tamao importante. Son fracturas muy
inestables. El fragmento intermediario puede tener una vascularizacin muy precaria a
causa de la separacin completa del resto del hueso y la consolidacin puede retardarse.
El tratamiento ortopdico ser difcil puesto que no es factible tomar un punto de apoyo
sobre el fragmento intermediario. El tratamiento quirrgico deber evitar la
desvascularizacin de ese fragmento intermediario, esto excluye una osteosntesis por
placa, siendo preferible un clavo centro-medular.
- Fracturas engranadas:
Se puede decir que los fragmentos estn
engranados cuando hay un impacto de un
fragmento sobre el otro. Este tipo de fractura
no se produce en un lugar diferente a las
epfisis o las metfisis, quienes son ricas en
tejido seo esponjoso. Estas fracturas
consolidan bien, pero hay que desconfiar de
los desplazamientos secundarios. Ejemplos:
fracturas en el cuello del fmur, en el cuello del hmero, y en la extremidad inferior del
radio.
9

- Las fracturas por compresin:

Las fracturas por compresin son caractersticas de
las fracturas de los cuerpos vertebrales. La parte
anterior del cuerpo se hunde mientras que la pared
posterior permanece intacta. La consolidacin es
rpida pero hay un hundimiento residual con una
vrtebra que presenta una forma trapezoidal.

- Las fracturas-desgarros de la apfisis:

Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un
traumatismo (a menudo relacionados con deportes). Uno puede ver un desplazamiento
del fragmento seo que se explica por la retraccin del msculo correspondiente:
trocnter mayor y trocnter menor, troquter del hmero, epitrclea, tuberosidad tibial,
estiloide del 5 metatarso son las tuberosidades o apfisis desgarradas con mayor
frecuencia. Slo el tratamiento quirrgico precoz puede permitir una fijacin slida y una
buena posicin de los fragmentos (por medio de pequeos tornillos o alambres trasseos).

Fractura del trocnter menor.

tuberosidad tibial anterior.

Fractura del trocnter mayor.

Fractura de la

DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

Numerosas fracturas no presentan desplazamientos. (Ver ms abajo: fracturas por fatiga,
fisuras y ciertas fracturas en nios). Un desplazamiento no puede evaluarse si uno no
dispone de una placa de frente y una de perfil. Un desplazamiento puede combinar varios
desplazamientos elementales.
La translacin:
El traslado puede ser ms o menos importante. Los fragmentos
pueden permanecer enganchados a una parte de la superficie de la
fractura. El mximo traslado es cuando no hay ningn contacto entre
los fragmentos y que se produce en una montura.
Yuxtaposicin:
La yuxtaposicin corresponde a un
recubrimiento
longitudinal
de
los
fragmentos presentes. No existe en las
fracturas transversales, a menos que haya
10

un traslado completo. En las fracturas oblicuas o espiroidales, la yuxtaposicin es muy

frecuente y se combina con el traslado.
La angulacin:
La angulacin existe en el plan frontal: en abduccin o en valgo y en
aduccin o en varo o en el plan sagital: la angulacin anterior o
antecurvatum y la angulacin posterior llamada recurvatum. Es
probablemente el tipo de desplazamiento ms importante a corregir
debido a las posibles secuelas molestas, sobre todo a nivel del miembro
inferior. El menor defecto angular es susceptible de tener una resonancia
sobre la funcin de las articulaciones subyacentes y suprayacentes. Una
consolidacin en varo de la pierna, por ejemplo, traer consigo una
sobrecarga interna de la rodilla y del tobillo.
El desplazamiento o la rotacin
El desplazamiento no debe ser confundido con
el traslado. Es el desplazamiento ms difcil de
apreciar
sobre
las
radiografas.
Las
radiografas no permiten ms que una
aproximacin de las fracturas transversales. En
las fracturas oblicuas, la rotacin es ms
visible. El examen visual comparativo con el
lado
contrario
muestra
las
grandes
imperfecciones
de
rotacin.
Los
desplazamientos son casi siempre combinados
y deben ser analizados con esmero en los 3
planos.
Las
consolidaciones
llamadas
viciosas en rotacin pueden ser muy
molestas. Uno las puede medir en forma
precisa con el scanner.
Rotacin externa del fragmento distal. Callo vicioso en rotacin externa.

11

Conclusin
La mayor parte del calcio, del fsforo, del sodio y del magnesio almacenado en el
organismo est en los huesos. Estos minerales le dan consistencia y resistencia a los
golpes y presiones. La presencia de un alto contenido de calcio y fsforo hace que el
tejido conectivo seo sea muy resistente a los distintos golpes y presiones a los que est
sometido el cuerpo, pero tambin la elasticidad es una de sus caractersticas. Los huesos
cumplen funciones muy importantes, entre ellas:
PROTECCIN: A rganos vitales como el cerebro, los pulmones y el corazn. Los huesos
tambin brindan proteccin contra traumas externos a los que est sometido el organismo
a diario
SOSTN: El esqueleto acta como un armazn donde se fijan y apoyan las estructuras
del organismo, sobre todo los msculos, ligamentos y tendones.
METABOLISMO MINERAL: Del calcio y del fsforo.
LOCOMOCIN: aunque los huesos actan en forma pasiva, la asociacin con msculos y
articulaciones dan lugar al desplazamiento del cuerpo, ya que acta en la fijacin de esas
estructuras.
HEMATOPOYESIS: En la mdula sea roja se forman los glbulos rojos, los glbulos
blancos y las plaquetas sanguneas. Como fue mencionado en prrafos anteriores, la
mdula sea roja en adultos est en las epfisis de los huesos largos, en los huesos
planos, en las vrtebras, en las costillas y en el esternn. La mdula amarilla, sin actividad
hematopoytica, se ubica hacia la zona media (difisis) de los huesos largos, donde se
deposita abundante tejido graso.

12

E Grafa

http://www.ikonet.com/es/diccionariovisual/ser-humano/anatomia/esqueleto/vistaanterior.php
http://www.sabelotodo.org/anatomia/huesos.html

13

DESDE EL MISMO MOMENTO DE LLEGADA DEL PACIENTE, ES NECESARIO

ESTABLECER LA CARTA DE IDENTIDAD DE LA FRACTURA.
Una fractura definida por la enumeracin de todas las caractersticas y la medicina que
recibe una persona herida deberan establecer una carta de identidad veraz de la
fractura en consideracin y debe incluir: el lado afectado, el o los huesos fracturados, el
nivel, la forma de tratamiento y los fragmentos, el desplazamiento sobre los 3 planos, la
abertura o no de la piel y las lesiones de las partes blandas (msculos, nervios, vasos).
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UNA FRACTURA DE MIEMBROS.
Tomemos, por ejemplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (fmur o tibia).
El interrogatorio:
En un interrogatorio preciso es indispensable establecer la forma exacta del accidente
(deportivo, accidente en ruta, accidente de trabajo, etc.).

14

El horario es importante, sobretodo en las fracturas abiertas, en las que el riesgo de

infeccin es muy importante, teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infeccioso
y la indicacin de una antibioticoterapia adecuada.
El dolor es constante y el herido percibe un crujido doloroso caracterstico.
La impotencia funcional del miembro es completa
El mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a travs del interrogatorio
El examen debe controlar de inmediato:
Los signos de shock:
Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleracin del pulso y
sobretodo baja de la presin arterial (que no siempre est relacionada con una
hemorragia, sino que corresponde ms bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas
fracturas, incluso las cerradas, tienen la reputacin de ser muy chocantes no solo por la
hemorragia que las puede acompaar (una fractura diafisiaria del fmur puede estar
acompaada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock puede explicarse por el
simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una angulacin o una
yuxtaposicin importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la
inmovilizacin del miembro, en una buena posicin y sobretodo, con la instalacin de un
sistema de traccin longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple
traccin manual al principio).
el examen despus de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en
un politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.
Se deber examinar y palpar:
Localizar la fractura por el dolor.
El desplazamiento. Una angulacin y un vicio de rotacin son a menudo evidentes a
primera vista, a travs del examen comparativo con el miembro opuesto. Uno puede
intentar delicadamente cambiar la posicin al reducir un desplazamiento importante y
disminuir as las consecuencias del desplazamiento seo sobre los elementos vasculonerviosos (pulso y sensibilidad)
La piel puede tener contusiones, presentar un aspecto azulado a causa del impacto, o un
aspecto edematoso. Una esquirla sea pude apuntar bajo la piel amenazando una
abertura dentro y fuera de la piel. Otros impactos pueden ayudar a reconstruir el
mecanismo del traumatismo.
La apertura cutnea, si existe, se nota por el tamao de la herida y el aspecto de sus
bordes. Sus consecuencias son importantes (captulo complicaciones). Se debe tener en
cuenta si est cubierta por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrn en
los fragmentos de tejido, etc.
Se debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro
(controlar el pulso perifrico, sensibilidad y calor de las extremidades, y la motricidad
distal).
Si la fractura es examinada tardamente, el examen se ve obstaculizado por:
El edema, a veces, muy importante
Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura,
Las flictenas cutneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento
ulterior.
(Que impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosntesis)
15

El control radiolgico.
Las radiografas a menudo confirman el diagnstico hecho por el examen clnico. Deber
contar por lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido as como
de las articulaciones subyacentes y sobre-yacentes. Todos los desplazamientos sern
determinados y uno estar en condiciones de elegir el tratamiento ms adecuado despus
de haber evaluado todas las caractersticas de la fractura y los elementos del diagnstico.
EVOLUCIN LA CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS
Una fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor
por medio de la interrupcin de la transmisin de cargas. Esto demanda un proceso de
reparacin que es la osteognesis reparadora con la reconstitucin de la continuidad
slida de los huesos.
La fractura perturba un tejido estructurado, vivo, vascularizado y en perpetua
remodelacin, que asegura su mantenimiento biolgico y mecnico. Es porque el
colgeno, los minerales y la sustancia fundamental son constantemente reemplazadas,
que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que se vuelve ms lento con la edad).
Es importante no entorpecer la osteognesis natural sino favorecerla. La calidad de la
consolidacin estar directamente relacionada con la eleccin del tratamiento. Pero
adems de indicar el medio teraputico, es importante conocer bien las formas de
consolidacin de las fracturas.
La consolidacin es un fenmeno fisiolgico complejo en el curso del cual uno ayuda a la
cicatrizacin del tejido seo. La consolidacin depende en gran parte del periostio, del
hematoma peri-fracturario y de los recursos mecnicos. Existen numerosas teoras
concernientes a la consolidacin de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente
esquema:
Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases principales:
1er estadio: el hematoma la reaccin inflamatoria
(das 1 al da 20).
Todo foco de fractura est invadido por un hematoma. Este
hematoma se transforma rpidamente y se organiza con la
aparicin de neo-vasos provenientes de los tejidos sanos
circundantes. El tejido fibroso vascularizado reemplaza
poco a poco al hematoma. La proliferacin celular es de
por s intensa 24 horas despus del accidente. Las
extremidades seas pierden vitalidad en varios milmetros.

2 estadio: El callo conjuntivo (da 20 al da 30).

El foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un
callo fibroso, uno puede decir que se pega. La movilidad disminuye, las fibras colgenas
son reemplazadas por las clulas minerales que se depositan. El tejido fibro-vascular
presenta un metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento seo junto con un callo
primario.
El aporte vascular aumenta la tensin de oxgeno responsable de la transformacin de los
condrocitos perifricos en osteocitos. Cada vez ms, los osteoclastos aparecen y
comienzan a absorber las extremidades seas desvitalizadas. La cantidad de condrocitos
16

es variable, es muy importante si los movimientos excesivos existen en las extremidades.

Al mismo tiempo, una actividad idntica comienza en la regin medular.
3er estadio: La osificacin del callo (da 30 al da 60).
Las clulas seas que invaden el callo conjuntivo y el callo seo comienzan a aparecer en
las radiografas progresivamente, a partir del da 30, antes en los nios y ms tarde en los
ancianos. Hay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo
que se forma en la cavidad medular. La presin en compresin y en traccin es muy til
para el desarrollo del callo. El callo se modela y se organiza formando una unin eficaz
entre los 2 fragmentos, a condicin que el espacio entre ellos sea mnimo y que la brecha
peristica sea pequea. Mismo si los fragmentos seos no estn uno frente a otro, el callo
perifrico puede, sin embargo, unir al callo endstico.

Transformacin del callo fibroso en callo seo.

con tratamiento ortopdico.

Callos seos obtenidos

Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a

los neo-vasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema seo harvesiano normal.
La formacin de una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el
canal de HARVES (Histologa) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El
callo se adapta despus a las condiciones mecnicas y se corticaliza durante el
transcurso de los meses.
El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo
de la fractura puede desaparecer en un nio, pero este fenmeno es menos neto en los
adultos. En los nios, uno puede ver la correccin de los pequeos defectos angulares.
Los defectos de rotacin, por el contrario, no son susceptibles de correccin espontnea.
En los adultos uno puede esperar cualquier modificacin siempre que no existan defectos
axiales.
Adems de los factores mecnicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales,
bioelctricos, intervienen en la consolidacin en proporciones difciles de cuantificar.
Estudiaremos sobre todo los factores relacionados con la ubicacin, las complicaciones y
el tratamiento.

_______________________________________
LOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIN
La consolidacin vara segn el tipo de hueso concerniente:
17

El hueso esponjoso consolida en 6 semanas (las metfisis y epfisis son ricas en hueso
esponjoso).
El hueso cortical de las difisis se consolida ms lentamente, de 9 a 18 semanas.
La consolidacin vara segn la edad:
En el nio se consolida precozmente, pero la rapidez de la consolidacin disminuye con la
edad y tardan mucho tiempo en los ancianos (por ej.: para un fmur, entre 4 y 8 semanas,
mientras que en el adulto la demora es de 3 a 6 meses)
Los callos del nio pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos.
La consolidacin se ve retardada por una inmovilizacin insuficiente del foco de la
fractura.
La consolidacin es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros
por las partes blandas que se interponen (msculos, por ejemplo) o por un exceso de
traccin con un distanciamiento grande entre los fragmentos.
La consolidacin se ve perturbada en caso que haya una infeccin. No existe una
infeccin espontnea sobre una fractura cerrada. Las infecciones surgen sobretodo sobre
las fracturas abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosntesis con un aporte de
grmenes durante la operacin (por falta de asepsia).
El material desempea el rol de cuerpo extrao e impide, por su presencia, la curacin de
una infeccin y por ende, la consolidacin. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo
por un fijador externo). La infeccin sea conduce a una devascularizacin sea y la
ablacin del tejido seo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidacin es
frecuente en los casos en los que se justifica una operacin de limpieza y de escisin de
la ostena y los injertos seos son a menudo necesarios. Es siempre difcil de obtener la
consolidacin en estas condiciones y la demora es larga.
La consolidacin se ve perturbada en los casos en que la vascularizacin de los huesos
est disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las
fracturas del cuello o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es
pobre en vasos sanguneos.

18

El esquema muestra la duracin promedio de la consolidacin de las fracturas en adultos.

La consolidacin de las fracturas diafisiarias se ve retardada por la osteosntesis
por placa.
Una osteosntesis de foco abierto provoca mltiples inconvenientes con relacin a una
consolidacin espontnea. En efecto, la evacuacin del hematoma de la fractura, por
haber realizado el abordaje quirrgico para realizar la reduccin y la fijacin de la fractura
con material de osteosntesis, privar al foco de un elemento que cumple un rol
importante, como habamos visto antes. Esto explica en gran parte el retraso de la
consolidacin. Por otra parte, el gesto quirrgico mismo, con sus maniobras de reduccin
y la exposicin obligatoriamente grande de los fragmentos para colocar una placa,
arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la vascularizacin de las
extremidades seas y sobre la rapidez de los mecanismos de la consolidacin.
Otras fracturas estn relacionadas con la caracterstica rigidez de la osteosntesis. En los
que hay una osteosntesis rgida, el callo seo externo no se desarrolla o se desarrolla
muy poco. La consolidacin se hace lentamente por medio de la formacin de los nuevos
huesos corticales entre los fragmentos seos. Son los que se producen luego de una
osteosntesis por placa atornillada. La rigidez de los huesos y de la placa puede mejorarse
por la colocacin en compresin de los fragmentos (a travs de un sistema especial
utilizado durante de la operacin), pero la consolidacin se hace sin embargo, sin callo
exterior notable y muy lentamente. Es la razn por la que no hace falta retirar el material
de osteosntesis tan rpidamente. Uno debe admitir que la demora de 18 meses es
indispensable para sacar una placa, a fin que la corticalizacin sea suficiente.
El callo obtenido despus de una osteosntesis rgida por placa es mucho ms frgil que
el callo voluminoso obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico. Esto tiene
su explicacin, en particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de
una osteosntesis por placa, el callo no traspasar ms que un poco o nada, el dimetro
del hueso normal y hasta que la corticalizacin completa sea obtenida, ser frgil y
susceptible de volver a romperse (de ah el nmero importante de fracturas iterativas
luego de la ablacin del material en forma muy precoz). Por el contrario, el callo obtenido
espontneamente por el tratamiento ortopdico tiene un dimetro muy grande, que es
bien superior al dimetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la importancia
del dimetro.

La consolidacin de la tibia de un nio con tratamiento ortopdico. Remodelaje del callo

entre 8 meses y 29 meses.

19

Fracturas de la tibia y del fmur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con
consolidacin anatmica, pero sin callo exterior visible.
La consolidacin sea luego del enclavado centro-medular a foco cerrado.
Este tipo de osteosntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosntesis
por placa. La operacin consiste en introducir dentro de la difisis por el extremo del
hueso (del fmur, de la tibia o del hmero) un clavo de dimetro adecuado al calibre del
canal seo, sin abordar el foco de fractura. La reduccin se hace por traccin sobre una
mesa de operacin especial (mesa ortopdica) que permite obtener el alineamiento de los
fragmentos. La introduccin del clavo centro-medular se hace por el extremo proximal del
hueso por medio de una corta incisin y bajo el control de un amplificador de imagen. La
ausencia de abordaje del foco de la fractura evita la desvascularizacin de los fragmentos
y preserva el hematoma peri-fracturario.
Un enclavado centro-medular es slido y permite una movilizacin y una rpida
reanudacin de la marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas
simples). Las fuerzas mecnicas activan la consolidacin gracias a una sucesin
frecuente de solicitaciones en compresin y en traccin. La calidad del callo es
equivalente a la de un callo espontneo y la proteccin mediante el clavo permite un
apoyo precoz.
El enclavado endo-medular es el mtodo de eleccin en las fracturas diafisiarias en las
que se debe reemplazar completamente las placas atornilladas. Por el contrario, en las
fracturas metafisiarias uno puede utilizar las placas atornilladas, aunque el enclavijado o
acerrojado (con la ayuda de tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo)
pueden tambin ser utilizados con xito.

Buena calidad del callo obtenido despus del enclavado endo-medular en la tibia, en el
hmero o en el fmur.
20

La consolidacin sea despus de la traccin contina de las fracturas

El enclavado centro-medular no puede, lastimosamente, ser realizado en todos los casos
de fracturas diafisiarias de los huesos largos, en particular en los nios en los que est
contra-indicado, a causa del riesgo importante que corre el crecimiento si uno atraviesa el
cartlago de conjugacin metafisiaria. Sin embargo, podemos utilizar el mtodo de
METANIZEAU con pequeos clavos elsticos en ciertos casos (ver ms abajo). La
traccin sea representa, a veces, un excelente medio. Para las fracturas diafisiarias del
fmur del nio, por ejemplo, la extensin es benfica porque asegura la reduccin y
contencin por alineamiento de los fragmentos. Ella rehabilita la longitud inicial de los
msculos y favorece la movilizacin de las articulaciones. Dicha movilizacin acarrea
tambin los movimientos del foco de la fractura, que si no son excesivos, producen un
efecto estimulante sobre la consolidacin. La traccin puede ser aplicada sobre un
dispositivo adhesivo (para los nios livianos) o por medio de una clavija de traccin en los
nios muy grandes. Se deben evitar las complicaciones infecciosas a nivel de la brocha
de traccin con una buena tcnica de colocacin y buenas condiciones de asepsia.
Se debe, adems, controlar la traccin para evitar que no sea excesiva y as evitar crear
un espacio entre los fragmentos (radiografas sucesivas). Si se toman las precauciones
debidas, no hay complicaciones relacionadas con este tratamiento.
La inmovilizacin con el yeso que sigue a la traccin despus de unas semanas, se
beneficia tambin ya que ella no brinda una inmovilizacin rigurosa y los pequeos
movimientos favorecen la consolidacin. Sin embargo, ciertos tipos de movimientos son
nefastos para la evolucin del callo, como las torsiones y los movimientos de flexin que
deforman el callo. Las fuerzas favorables son en compresin y en traccin.
La traccin continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega hasta el final
de la consolidacin y por lo general se contina con un yeso. En el adulto, la traccin
continua con la ayuda de una brocha trans-sea y de un estribo, es un tratamiento de
primeros auxilios hasta que se pueda realizar el tratamiento por un mtodo clsico, debido
a condiciones locales desfavorables o condiciones generales crticas, en los casos de un
politraumatismo que requiere de cuidados ms urgentes.

La traccin adhesiva para reduccin del fmur (nio). Traccin con clavija en los cndilos,
el calcneo o el olcranon.
El apoyo es factor de consolidacin sea.
El apoyo precoz del miembro en toda fractura es beneficioso si la reduccin no se ve
amenazada por ello. El apoyo deber ser inmediato sobre las fracturas diafisiarias
transversales, despus de la colocacin de un clavo. Ser tardo despus de la reduccin
ortopdica de una fractura y la confeccin de un yeso (un mnimo de 6 semanas para una
fractura de pierna de un adulto y despus de la confeccin de un nuevo aparato de
marcha).
21

La eleccin del tratamiento

La eleccin del mtodo de tratamiento debe basarse en el conocimiento de los
mecanismos de consolidacin y es importante, en primer lugar, no perturbar la
consolidacin. La dificultad del tratamiento de las fracturas reside en la eleccin del
procedimiento que mejor se adapte a la ubicacin de la fractura, a las condiciones locales
y generales (edad y estado general) y que no afecten la consolidacin, sino que por el
contrario, la favorezcan.
La eleccin de una osteosntesis en lugar de un tratamiento ortopdico es vlida si el
riesgo de infeccin es mnimo y si el beneficio para el retorno de la funcin es evidente. Si
no se renen estas dos condiciones, es mejor decidirse por un tratamiento ortopdico.
Los dos mtodos son complementarios y necesitan toda la atencin posible y un control
estricto.
Las indicaciones teraputicas dependen de numerosos factores y son muy variables en
funcin de los hbitos de cada cirujano. No es cuestin de tratar las indicaciones en un
solo captulo y las mismas sern detalladas por cada fractura en el captulo
correspondiente.
Estudiaremos las diferentes modalidades teraputicas y sus principios generales.

EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

PRINCIPIOS GENERALES
En el periodo inicial se debe:
- Calmar el dolor y tratar el shock, en caso de existir, es lo primero que se debe tratar.
- Inmovilizar provisoriamente por medio de una frula de plstico o inflable.
Una vez que un control clnico completo se haya realizado, el control radiolgico se
realizara y permitir juzgar si una simple inmovilizacin puede ser suficiente o si hace falta
considerar una reduccin.
La presencia de lesiones viscerales o craneanas asociadas hacen siempre que todo
tratamiento de las fracturas de miembros pase a segundo plano. Toda herida deber ser
limpiada, desbridada y cerrada con un drenaje eficaz si es fresca (reciente).
22

El drenaje aspirativo de REDON es el ms eficaz y el ms riguroso.

Una herida no deber ser cerrada si la misma est contaminada, en particular con tierra,
lo que har que exista el riesgo de una sobre-infeccin con grmenes anaerbicos.
El tratamiento antibitico preventivo ser sistemtico, igual que el de la prevencin del
ttanos (sueroterapia y vacunacin).
En el segundo periodo, el mtodo elegido deber asegurar:
- La consolidacin primaria de la fractura en buenas condiciones.
- La recuperacin funcional del miembro.
- La evolucin ser en funcin de la calidad de la reduccin y de la contencin.
La reduccin
La reduccin deber ser realizada con anestesia general, en la mayora de los casos, o
bajo anestesia local-regional (por ejemplo, en la mueca). Las maniobras sern dictadas
por el anlisis del desplazamiento observado en las radiografas de frente y de perfil.
Cada caso es un caso particular. La traccin es un elemento constante en toda reduccin.
Puede ser aplicada manualmente o a travs de sistemas externos diversos. Debe ser
hecha en forma progresiva.
La inmovilizacin: yeso u osteosntesis?
- La inmovilizacin con yeso: Est indicada para las fracturas sin desplazamiento o fciles
de reducir. La confeccin de un yeso as como el control deber obedecer reglas estrictas.
- La reduccin quirrgica y la osteosntesis son indicadas en los casos en que la
reduccin es imposible a travs de los mtodos ortopdicos (por ejemplo: antebrazo en el
adulto) o en los que la tentativa de reduccin ortopdica ha demostrado ser insuficiente.
Una reduccin quirrgica es indicada para las fracturas articulares en las que el
reestablecimiento anatmico de las superficies articulares es indispensable para preservar
la funcin. Una osteosntesis es actualmente indicada sistemticamente para las fracturas
diafisiarias debido a las ventajas del enclavado endo-medular.
Las ventajas de la osteosntesis son:
La estabilidad del foco de la fractura
La posibilidad de reeducacin rpida de las articulaciones vecinas
El apoyo precoz despus del enclavado centro-medular estable
Una internacin hospitalaria corta
Un reestablecimiento rpido de la funcin
Los inconvenientes de la osteosntesis son:
Una anestesia ms larga que para el tratamiento ortopdico
Un riesgo de infeccin posible (retardo de la consolidacin y pseudoartrosis con ostetis)
Una instrumentacin ms o menos compleja e indispensable
En ambos casos una prevencin de las complicaciones trombo-emblicas debe ser
sistemtica.
EL TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LAS FRACTURAS

23

El tratamiento ortopdico comprende la maniobra de reduccin y la contencin de las

fracturas
Tratamiento de las fracturas no desplazadas
Las fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas. Las radiografas de control
de la fractura deben realizarse y sern repetidas a intervalos variables para descartar
desplazamientos secundarios (al 5 y 15 da para una fractura inestable de la mueca).
Reduccin de las fracturas desplazadas
La reduccin es realizada a travs de las maniobras adaptadas a las diferentes
ubicaciones.
Uno debe siempre combinar las maniobras teniendo en cuenta la naturaleza de los
desplazamientos estudiados en las radiografas. En los que hay una importante
yuxtaposicin de los fragmentos, la simple traccin puede resultar insuficiente y se debe
quizs implementar una fuerte angulacin para desenclavar los fragmentos (como en el
caso de la fractura de mueca).
Uno puede ayudarse con los dispositivos de traccin que permiten una accin ms
progresiva y prolongada. Por ejemplo, la utilizacin de los dedos japoneses permite tirar
de los dedos mientras que un peso es aplicado sobre el antebrazo a fin de obtener la
reduccin progresiva de las fracturas de 2 huesos del antebrazo o de la extremidad
inferior del radio (obtenidos por lo general en 10 a 20 minutos.).

Reduccin manual de una fractura muy desplazada.

bajo anestesia general.

Reduccin progresiva por traccin

Los controles radiogrficos o radioscpicos permiten guiar las maniobras

complementarias para lograr una reduccin correcta. El yeso es confeccionado luego en
la posicin de la reduccin. Para el miembro inferior, uno puede instalar una traccin
continua. Se utiliza, a menudo una clavija trans-sea y un estribo de traccin. Este
mtodo, como habamos visto anteriormente, puede ser utilizado como procedimiento de
reduccin y de primeros auxilios en los casos que existan heridas que no permitan
abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosntesis en un segundo
tiempo. Igualmente podemos utilizar este mtodo de traccin continua como tratamiento
nico hasta la consolidacin y confeccionar al cabo de 6 semanas un yeso (ejemplo:
fracturas de fmur conminutas o fracturas en sujetos inoperables a causa de otras
lesiones asociadas). Es tambin el mtodo de tratamiento de las fracturas de fmur del
24

nio para los que uno instala una traccin orientada al cenit durante 3 semanas, antes de
confeccionar un yeso.
- Para la reduccin con anestesia de las fracturas, uno puede utilizar dispositivos de
traccin particulares: marco de TRILLAT para las fracturas de pierna, que permiten el
control por radioscopia.

Marco de traccin de Trillat y estribo calcneo. Reduccin verificada por radioscopia

(frente y perfil).

Confeccin de un yeso sobre jersey y espuma. Cambio despus de 30 a 45 das por un

yeso en flexin ligera.
3 - La contencin por un aparato enyesado
Las vendas enyesadas son reemplazadas cada vez mas por las vendas de resina. El yeso
es, sin embargo, ms fcil de modelar durante su aplicacin sobre un miembro y uno
puede trabajarlo por unos minutos antes que se endurezca, a diferencia de la resina que
se polimeriza rpidamente. El yeso tiene el inconveniente que es muy pesado. Los
principios de realizacin son los mismos y el control de todos los aparatos de
inmovilizacin obedecen a los mismos principios.
A/ Confeccin de un yeso:
La confeccin de un yeso exige mucho cuidado. Los problemas son diferentes si se trata
de un yeso aplicado sobre la columna o la extremidad de un miembro, como la mueca
por ejemplo.
- Se ajustan a las dificultades tcnicas propiamente dichas de la confeccin de un yeso,
las dificultades suplementarias, si hace falta al mismo tiempo asegurar la reduccin de
una fractura y modelar el yeso.
25

- El yeso cobra vida y hace falta ser muy rpido y tener entrenamiento o prctica, en
ciertos casos, para lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde para modelarlo,
trabajarlo, alisarlo.
- Un yeso debe ser ligero, estar bien ajustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que
partirlo con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresin en el caso de
eventualidad de un edema.
Debe inmovilizar las articulaciones subyacentes a la fractura.
EL MATERIAL:
Uno debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rpido
endurecimiento. Las vendas enyesadas tienen tamaos variables y se deben elegir en
funcin del miembro afecto. No sacarlas del embalaje protector con mucha anticipacin.
Existen muchas categoras de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de
endurecimiento. Es interesante tomar las vendas de endurecimiento ms lento si uno
tiene prevista una confeccin muy larga, por ejemplo para un LOMBOSTAT (corset).
- El jersey tubular:
Un jersey es desplegado sobre el miembro. Debe ser un calibre bien adaptado al tamao
del miembro para evitar pliegues y relieves que podran entrar en conflicto con la piel. Uno
puede utilizar dos espesores de jersey que ser ventajoso para facilitar la abertura, en el
momento de la ablacin del yeso.
- El material de relleno:
Varan segn los hbitos de cada uno. El algodn simple debe ser evitado ya que se moja
fcilmente. El algodn peinado es utilizado por algunos pero no es fcil de repartir en
forma homognea. Es comn utilizar vendas especiales en espuma o en tejido aireado,
que uno puede esparcir segn demanda para acolchar las zonas que se desea proteger.
Las placas de fieltro son utilizadas sobre todo para acolchar los relieves seos en los
yesos voluminosos (columna o pelvi-dorso-pedio)
Reglas generales para confeccionar un yeso:
1 - Se puede confeccionar una simple bota enyesada, realizada con una placa hecha con
vendas enyesadas de varios espesores. La cantidad y el espesor dependen del volumen
del segmento a ser inmovilizado (de 6 para una mueca a 12 para una pierna). La frula
es luego ajustada a las dimensiones exactas del miembro. El tiempo de remojo de La
frula es variable segn los marcos (10 a 30 segundos) en agua tibia a 25. El enjuague
se hace con precaucin para no eliminar de ms el yeso. La frula es estirada y luego
aplicada sobre el miembro recubierto de jersey y se le da la terminacin. Una venda
elstica desplegada rpidamente sobre el yeso evitando toda compresin, permiten
mantenerlo 2 a 3 minutos mientras va endurecindose y la venda ser reemplazada luego
por una venda seca. Este tipo de yeso puede ser redondeado posteriormente cuando el
riesgo de edema disminuya. El redondeado se hace simplemente enrollando algunas
vueltas de vendas de yeso por encima.

26

La confeccin de un canal de yeso simple (frula) hecho de varios espesores. Intente la

aplicacin sobre el miembro ajustando el tamao. Colocacin en su lugar de un jersey +
acolchado con bandas de espuma.

La frula es mojada despus estrujada ,luego aplicada sobre el brazo y moldeada con
vendas.
Ejemplo de la elaboracin de una frula para el antebrazo o la pierna.
2 - Se puede confeccionar tambin un aparato de yeso circular con espicas reforzadas
por una frula, luego una nueva espica circular. Este aparato es ms resistente que una
simple frula.

Confeccin de enyesados circulares bien moldeados.

Un yeso circular a nivel de un miembro puede ser confeccionado de 2 formas:
27

- El primer mtodo consiste en enrollar las vendas sin apretar, alisar cuidadosamente para
que sea homognea (y aumente su resistencia) y modelarla cuidadosamente. Esperar
hasta que el yeso este seco y duro para partirlo con la sierra elctrica. Luego hacer dos
trazos con la sierra con 5 mm de espacio entre ellos y quitar el yeso entre estos 2 trazos.
Esta es la forma clsica. Se pueden separar los bordes secundariamente, en caso de
edema.
- El segundo mtodo consiste en enrollar las vendas apretndolas moderadamente por
encima de un acolchado espeso, alisar y modelar hasta que se endurezca. No debemos
esperar que el yeso se endurezca para realizar la pequea abertura, se puede realizar
antes con el bistur, en el momento preciso en el que el yeso toma la consistencia de un
cartn un poco hmedo. El bistur corta el yeso sin poner en peligro la piel subyacente si
el relleno es abundante. Podemos ver los 2 bordes del yeso separarse a medida que uno
avanza con el bistur y el yeso se seca sin provocar una comprensin en el miembro. De
esta forma el yeso se adapta mejor a la forma del miembro.

El yeso circular abierto despus del secado con la sierra elctrica Yeso circular hendido
con un bistur . Es necesario que el espesor del acolchado sea importante para proteger la
piel.
TODO YESO CIRCULAR DEBE SER HENDIDO
con el fin de evitar una compresin debido al edema
No es necesario que un yeso circular sea espeso dado que la resistencia es grande, como
la de toda estructura tubular, y es relativamente ligero, mientras que una frula de 12
espesores es muy pesada.
Las extremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente. El jersey es bajado
sobre el yeso y uno o dos piezas circulares de yeso recubren el borde. El alisado permitir
una buena terminacin.
No hace falta modificar la posicin del miembro en el transcurso de la confeccin del yeso
ya que esto puede producir relieves en las zonas de compresin. Una curacin no debe
ser abandonada bajo un yeso sin un mnimo de cuidado por parte del cirujano. Una
ventana ser marcada con un marcador para abrirla en el momento de la curacin.
No interferir con el secado del yeso durante las 24 primeras horas: hace falta airearlo y
secarlo con un secador elctrico. De esta manera ser ms ligero.
ATENCIN! Todo punto doloroso a nivel de una yuxtaposicin sea puede significar
escaras (taln +++ codo ++). Hace falta hacer una ventada rpidamente en el yeso y
pasar repetidas veces alcohol en la zona afecta para evitar las formaciones de escaras.
28

B/ Control de un yeso:
Todo yeso, sobre todo aquellos confeccionados con urgencia, requieren de un control
especial.
Un yeso circular es controlado particularmente y deber sistemticamente ser partido y
ligeramente separado de golpe. Podr ser separado en caso de signos de compresin. El
yeso es abierto con la sierra oscilante y separado con pinzas para yeso de HENNING.

Se deber explicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que
necesariamente harn que se saque el yeso:
- Calor y hormigueos relacionados con una compresin del miembro pero tambin
enfriamiento si la compresin es importante con prdida de la sensibilidad.
- La cianosis y el edema son tambin signos de compresin
- Se debe explicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro
enyesado, en particular durante la noche, para evitar un edema.

Si la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rpidamente los sntomas de
compresin, har falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo.
Una isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el
sndrome de Volkmann, parlisis del citico poplteo externo, gangrena, etc.
Se debe conocer el Sndrome de Volkmann, que surge con mayor frecuencia en el
antebrazo (a veces en la pierna), con sus signos de aparicin y sus consecuencias.
Signos de aparicin:
Mano ciantica con picazn (disestesias)
Dolor en el antebrazo
Desaparicin rpida de los movimientos de la mano
Muy rpidamente se constituye la retraccin
isqumica de los tendones flexores, con la garra

29

irreducible del sndrome, con flexin de la mueca, hiperextensin de las metacarpofalngicas y flexin de las falanges
Deformacin como consecuencia del Sndrome de Volkmann.
Una vez que la deformacin est constituida uno constata que al flexionar la mueca, las
falanges distales se extienden, y si uno extiende el puo, las falanges se flexionan.
Se trata de una secuela muy grave que uno no debera tener, ya que puede ser
prevenida. Una vez que se ha instalado, la deformacin no podr ser corregida de otra
forma que no sea una intervencin quirrgica muy delicada que consiste en una liberacin
completa de los msculos flexores en el antebrazo (Scaglietti). Y casi siempre deja
secuelas importantes.
Por ltimo, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis bajo el yeso cuando su
diagnstico es difcil. Ellas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante
preventivo que es sistemtico para las inmovilizaciones con yeso del miembro inferior,
sobretodo en los pacientes que permanecern acostados. No es necesario hacer una
proteccin anticoagulante para un yeso del miembro superior. A fin de prevenirla uno
deber aconsejar la movilizacin activa de las extremidades durante toda la duracin del
yeso.
Uno debe abrir el yeso a fin de practicar los exmenes indispensables que son el
ecodoppler o la flebografa.
La separacin del yeso se hace con 2 trazos de sierra elctrica que permitan separar el
yeso en 2 tapas y de separarlas con las pinzas especiales. Despus el relleno y el jersey
se mantienen todava y uno puede cortarlos con tijeras. Atencin, los trazos de la sierra
deben pasar sobre las zonas mejor recubiertas de msculos ya que la sierra vibrante
puede lesionar la piel en los sitios en los que el hueso est directamente subyacente. En
algunos casos la sierra vibrante puede provocar un calentamiento que puede quemar la
piel
LOS PRINCIPALES APARATOS DE YESO
Yeso torxico-braquial:
Sirve para inmovilizar la espalda, el brazo y el antebrazo y se extiende adems sobre las
crestas ilacas. Es un aparato difcil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser
acolchadas cuidadosamente (fosas ilacas, clavculas, acromion, codos), todo para
proteger el hueco axilar.
Hace falta reforzar la unin entre la parte braquial y la parte torxica con las frulas
enyesadas en sobre-espesor. La posicin del brazo con respecto al trax es
habitualmente:
-Abduccin 45.
-Antepulsin 30.
- Rotacin neutra.
- Codo flexionado a 90, puo en posicin funcional.

30

El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin y rotacin segn el tipo de

lesin a tratar.
El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin segn el tipo de lesin a
tratar. Una abduccin importante es quizs deseable en los casos de tratamiento de
fracturas del troquter y de las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el
desplazamiento a causa de la simple traccin de los msculos. La abduccin es ms
discreta en los casos de fractura-luxacin o en los casos de fractura del hmero.
Yeso braquio-ante palmar:
- Inmoviliza el codo, el puo, el antebrazo
- Deja libre los dedos (termina en el pliegue de la palma
para dejar libres a las metacarpo-falngicas)
- Sea una frula simple o un yeso circular hendido
- El yeso no debe molestar la cavidad axilar
- El puo es inmovilizado en posicin funcional.
El yeso colgante:
El yeso llamado colgante es utilizado para las fracturas de la extremidad superior del
hmero y de la difisis. Se extiende por el antebrazo y el codo pero no va necesariamente
muy alto. No engloba la zona fracturada que no necesita ser inmovilizada. Es a travs del
peso que el yeso colgante permite una reduccin y una estabilizacin de las fracturas.
Est colgado al cuello por un sistema simple en el que la longuitud debe estar bien
reglado.- si la atadura es muy larga provocar el fenmeno inverso.
El efecto de traccin que se busca con la reduccin existe mientras el sujeto est en pie,
gracias al simple peso del yeso.
Para poder lograr dicha accin en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama
una traccin por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongacin del eje
del hmero, (el codo reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, calzado con cojines
y una traccin suave de 2 Kg. o menos es aplicada con un sistema de polea en el extremo
de la cama).

31

Con el yeso colgante, la regulacin de la longitud de la correa es lo que prima.

A la noche, el brazo reposa sobre la cama en rotacin neutra y uno puede mantener una
traccin muy ligera.
Yeso del antebrazo:
Inmoviliza el puo y el carpo.
La flexin de las metacarpo-falngicas debe
ser preservada as como la del codo.

Frula para la mano:

Su rol es de inmovilizar el puo y los dedos.
Va desde el pliegue del codo hasta la extremidad de los dedos y los inmoviliza en posicin
de funcin:
Puo en extensin
Separacin del pulgar y oposicin
Flexin de las metacarpo-falanginas
Flexin ligera de los dedos

Yeso pelvi-pdico:
Inmoviliza la pelvis y el miembro inferior. Necesita una mesa especial en la que se pueda
apoyar el sacro, el trax y un dispositivo de traccin sobre los pies por medio de botas de
cuero. Acolchado cuidadoso de las crestas ilacas, las ltimas costillas, los trocnteres, el
coxis y todas las zonas crticas del miembro inferior. Prever las frulas de refuerzo entre la
parte pelviana y el miembro inferior.
32

Hace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los rganos genitales y
el coxis. Se puede inmovilizar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero existe inters en
cubrir la raz del muslo opuesto.

Las diferentes formas de yesos pelvi-pdicos, A: 1 un solo miembro es solidificado a la

pelvis. B: el segundo miembro es unido a la pelvis por el muslo. C: Pelvi-pdico corto o
yeso hemi-bermuda.
Frula cruro-pdica:
Inmoviliza la rodilla y el pie.
La rodilla est en extensin o ligeramente flexionada, pie en ngulo de 90 (puede ser
circular)

La rodillera enyesada o yeso cruro-maleolar:

Tiene como meta inmovilizar la rodilla. Debe subir hasta el pliegue
inguinal y descender hasta debajo de los malolos.
La regin maleolar deber ser particularmente protegida por un buen
acolchado.
La rtula debe ser mojada (a nivel de la bolsa sub cuadricipital) para
evitar el deslizamiento del yeso hacia el tobillo.
Eventualmente, deber ser suspendido por un agujero con un sujetador
sobre la cintura.
La bota pdica:
Inmoviliza el tobillo y el pie (en ngulo recto).
Se debe proteger la tuberosidad tibial, el cuello del peron, los malolos,
el taln, los metatarsianos. La talonera es fijada por las vendas de yeso y aplicada sobre
los espesores aadidos de nuevo sobre la planta. Debe ser posicionada delante de la
balanza de los malolos.

33

El yeso de Sarmiento:
El inters del yeso de Sarmiento es el de permitir un apoyo precoz en las fracturas de la
tibia.
El yeso toma apoyo bajo la rtula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la
forma particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin
forzar a la tibia fracturada. Este yeso de marcha mejorada permite un apoyo precoz para
ciertas fracturas de la pierna.
- No comprimir la cabeza del peron. La rodilla tiene que poder flexionarse a 90
- Moldear bien la rtula, los cndilos femorales, la tuberosidad tibial.
- Tambin se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo
calzado.

El yeso dorso-lombostat:
Con mayor frecuencia, en la prctica, es reconocido por BOEHLER para las fracturas de
los cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta.
Este yeso es hecho en posicin de hiper reduccin (en lordosis) obtenida en posicin
ventral entre 2 tablas. Uno reduce as las frecuentes fracturas-hundimientos anteriores de
los cuerpos vertebrales.
Un jersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las
crestas ilacas y sobre todo el esternn, el pubis y la regin lumbar que constituyen las 3
zonas de apoyo.

34

Yeso hecho en posicin de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un
cuadro especial.

El lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las zonas de apoyo
y despus debe ser aligerado y ahuecado en la regin anterior.
La minerva enyesada:
A menudo se utilizan las minervas o collares cervicales fabricados de material plstico y
dimensiones regulables.
A veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, despus de la traccin por
estribo o intervencin, uno realiza las minervas enyesadas. Su confeccin es muy
delicada en los pacientes difciles de verticalizar, a menudo son cubiertos con una traccin
que uno deja durante la confeccin del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural.
- Hace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas.
- Las escotaduras anteriores pueden ser amplias.
- El mentn, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos.

35

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS

PRINCIPIOS GENERALES DE LA OSTEOSNTESIS
El material debe ser biocompatible, es decir que no debe desencadenar reacciones
txicas, inflamatorias. El material debe estar libre de todo efecto corrosivo.
El material metlico no debe tener defectos ya que podran ser el punto de partida para
una ruptura. Las aleaciones utilizadas deben ser muy resistentes incluso si su volumen es
dbil. Las aleaciones ms frecuentes son el cromo, el cobalto y el molibdeno. Tambin se
utiliza mucho el acero inoxidable.
Las placas de osteosntesis son fabricadas en todo tipo de formas y tamaos, a fin de
poder adaptarlas a todos los huesos y a todos los tipos de fractura.
Los clavos centro-medulares utilizados para la difisis de los huesos largos existen de
igual manera en todas las longitudes y calibres, y su colocacin se ve facilitada por un
material auxiliar adaptado.
Las osteosntesis deben permitir una inmovilizacin reducida y una reeducacin precoz de
las articulaciones a fin de obtener la recuperacin de la marcha sin mayores demoras.
1 Generalidades sobre los tornillos y las placas de osteosntesis

Tornillos clsicos en metal.

Tornillos reabsorbibles.
36

Se pueden utilizar tornillos con filetajes particulares que se adaptan a la estructura de los
huesos corticales (filetaje fino) o de los huesos esponjosos (filetaje largo). Estos son
colocados despus de hacer un agujero con una mecha, y despus el filetaje es realizado
en el hueso con una tarraja que corresponde al diseo del tornillo.

El contacto entre los fragmentos es asegurado por la utilizacin corretcta de tornillos y de

su orientacin segn la ubicacin de la fractura.
Para la osteosntesis en huesos esponjosos, la totalidad del filetaje del tornillo para
huesos esponjosos se encuentra en el fragmento opuesto a la cabeza del tornillo,
provocando as despus de la introduccin un efecto de compresin de los fragmentos.

Principios generales de la osteosntesis (extrado del manual de la AO).

Luego de una osteosntesis de una fractura compleja, los fragmentos intermediarios son
fijados a los fragmentos principales por los tornillos. La placa de osteosntesis sirve para
estabilizar la unin una vez que se ha obtenido la reduccin. La compresin de los
fragmentos favorece la consolidacin sea.
Se pueden utilizar diferentes sistemas para obtener la compresin del foco de la fractura:
Ya sea que uno utilice una pinza o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio
sobre los huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa. Luego uno puede
colocar en su lugar el ltimo tornillo.

37

Una pinza mantiene la reduccin durante el atornillado.

toma apoyo en un tornillo

Compresin por una pinza que

y la placa atornillada.

Ya sea que se utilicen placas llamadas auto-compresoras. Estas tienen agujeros ovalados
que permiten colocar el tornillo en el exterior del agujero. El atornillado provocar de esta
manera un deslizamiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la
cabeza del tornillo penetra dentro de la placa. Se puede suprimir as todo el espacio.

Placas auto-compresivas de la AO.

Las osteosntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la
metfisis y de la epfisis, y son cada vez menos frecuentes en las difisis
Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones. En la figura
se ven algunos ejemplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el
mundo (el material suizo AO).

Diferentes tipos de osteosntesis por placas atornilladas a nivel de la tibia distal

38

Placas para los pequeos huesos de la mano y de la mueca. Placas

moldeadas para la osteosntesis del cotilo.
Las placas atornilladas modifican la elasticidad de los huesos.
Ellas trabajan mejor al costado de la tensin que al costado de
la compresin (por ello deben ser colocadas en el costado
externo, por ejemplo a nivel del fmur).
Las placas no pueden mantener los fragmentos vlidamente
ms que por un tiempo muy corto que es el del desarrollo del
callo. Si la consolidacin no interviene o si es retardada, el
esfuerzo absorbido por la placa puede llevar a una fractura de
la placa o del tornillo.
Cuando un callo es slido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo prolongado antes de
considerar la ablacin del material
(18 meses por lo menos). La ablacin es indispensable,
sobre todo para los huesos portadores a fin que los
huesos puedan recuperar sus propiedades mecnicas, en
particular su elasticidad y su resistencia.
Las fracturas recidivantes despus de la ablacin del
material son posibles cuando el hueso an no ha
recuperado sus capacidades mecnicas en el momento de
la ablacin. Uno debe prever un periodo de reposo y la
proteccin de un bastn por unas semanas y suspender
los deportes.
2 Generalidades sobre los clavos centro-medulares.
Los clavos son largos tubos metlicos huecos y hendidos, estn hechos para ser
introducidos en el fmur, la tibia y el hmero. Poseen muchas ventajas y sobre todo para
las fracturas del 1/3 medio de las difisis.

39

Ejemplo de un clavo para la tibia. Existe una angulacin especialmente concebida para
adaptarse a la forma del canal.
Se puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin
desvascularizar, simplemente por acceso de la extremidad de los huesos. La reduccin es
obtenida sobre la mesa ortopdica para el fmur y la tibia (mesa provista de dispositivos
para traccin longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans-seos)
y es controlada con radioscopia. El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de
dimetros crecientes y el clavo ( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido
en la difisis.

Reduccin sobre mesa ortopdica, abertura del canal medular por debajo de la
tuberosidad tibial e introduccin del clavo.
El clavo estabiliza bien los movimientos y permite un rpido apoyo, incluso antes que la
consolidacin sea obtenida. Los movimientos de rotacin, a veces son mal controlados,
sobretodo en las fracturas situadas por debajo o encima del 1/3 medio. En esos casos
uno puede bloquear el clavo en las extremidades a travs de tornillos transversales que
atraviesan el hueso y el clavo a travs de agujeros especiales: es el clavo bloqueado (ver
fracturas de la tibia y del fmur).
3 Fijador externo El fijador externo es un sistema ideal para estabilizar las grandes
fracturas abiertas de los miembros. Varias fichas metlicas son atornilladas a los huesos
atravesando la piel, de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas
cutneas. Las rtulas solidifican las fichas entre ellas y las barras de fijacin se unen a
las rtulas. Se pueden hacer montajes de todas clases y se puede realizar tambin la
compresin a nivel del foco. Los grandes deterioros de las partes blandas pueden ser
curados sin comprometer la estabilidad. Existe una gran variedad de fijadores externos,
uno de los ms antiguos es el fijador de HOFFMANN. Se puede hacer un montaje
monoplanar o utilizar dos planos de brocha a 45 y 90 (montaje en V muy resistente).
Actualmente se utiliza muy a menudo el fijador Orthofix que hace que las articulaciones
permitan un montaje modificable y en ciertos casos particulares, el fijador de ILLIZAROV
que comprende las brochas cruzadas extendidas sobre los anillos, toman estabilidad en
las varillas longitudinales.

40

Fijador de HOFFMANN monoplanar y montaje en V. Fijador de WAGNER.

ILIZAROV.

Fijador de

----------------------------------------------------------COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Existen diferentes tipos, como la complicacin inmediata, secundaria y tarda.
1/ LAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
1 LA APERTURA CUTNEA
La apertura crea una comunicacin entre el foco de la fractura y el exterior. Este estado
puede llevar a un riesgo de infeccin que es una complicacin grave. El riesgo est ligado
al grado de asepsia de la herida (herida cubierta de tierra o de partculas y suciedad
diversa, etc.) y del tiempo transcurrido desde el accidente (la pululacin microbiana es
importante a partir de las 6 horas posteriores al accidente). La piel puede presentar
lesiones de gravedad variable y el pronstico depende del buen tratamiento.
La apertura cutnea es clasificada, en Francia, en 3 tipos segn la clasificacin de
CAUCHOIX:
- Apertura cutnea del tipo I
Herida simple, franca, sin desprendimiento.
El tratamiento es simple, despus de la desinfeccin local, uno puede volver a unir los
bordes cutneos, sin tensin con una sutura y por medio de ello se puede obtener una
cicatrizacin sin necrosis secundaria.

41

- Apertura cutnea del tipo II

Herida muy grande. Los bordes a menudo presentan contusiones y deben ser estirados
para permitir la sutura, pero el cierre es posible (en caso de necesidad se utiliza una
incisin de descarga posterior). Los riesgos de una necrosis secundaria son importantes.

- Apertura cutnea del tipo III

Gran prdida de sustancia cutnea que imposibilita el cierre cutneo primitivo. Se
necesita hacer una cobertura por desplazamiento de tejido o por un transplante muscular
e injerto de piel.

42

Tratamiento de las lesiones de las partes blandas por cicatrizacin dirigida.

- Principios del tratamiento de las fracturas en presencia de una abertura cutnea.
El tratamiento es urgente y se basa en 4 principios:
1- Lucha contra la infeccin por medio de antibiticos (penicilina FLAGYL) y por la
profilaxis de ttanos.
2- Abordaje quirrgico de la herida con anestesia (piel y tejidos subyacentes eliminacin
de todos los tejidos de aspecto no viable). Es necesario cortar los bordes cutneos de
manera econmica de modo que el tejido celular adiposo subcutneo se revitalice y
pueda expulsar los cuerpos extraos. En caso de ser necesario, se deben realizar
incisiones en las aponeurosis y los msculos traumatizados y dilacerados. Se puede
agrandar la herida segn el eje del miembro, para poder limpiarla mejor, evacuar el
hematoma y sacar las esquirlas seas que no se encuentran adheridas a los msculos.
3- Sutura cutnea: Slo se debe realizar una sutura cutnea en caso de que no sea
necesaria una tensin excesiva. En caso contrario, la herida debe ser dejada tal como
est, simplemente cubierta con una gasa estril y ser objeto de una ciruga plstica ms
adelante. A veces se puede cerrar por medio de una incisin de descarga.
4- Inmovilizacin de la fractura.
- Indicaciones de osteosntesis en los casos de fracturas abiertas
La eleccin del mtodo de tratamiento depende del tipo de traumatismo y del tipo de
fractura:
- Si no hay desplazamiento, el tratamiento ortopdico es posible. Pero un yeso hace que
el control cutneo sea difcil y se deber hacer una ventana en el yeso, lo que puede
comprometer la calidad de la contencin y llevar a un desplazamiento secundario. Una
vez que la piel haya cicatrizado se podr recurrir a un tratamiento por osteosntesis en
caso de ser necesario. La traccin continua puede constituir un mtodo de espera.
- En caso de fractura por traumatismo indirecto con una herida por dentro y por fuera con
contusin del tejido de la piel: tipos 1 y 2, la osteosntesis es posible despus de un
lavado cuidadoso. El enclavado simple o atornillado es el mejor procedimiento, asociado
con una antibioticoterapia de cobertura y un drenaje.
- Si existen estragos cutneos con prdida de sustancia y herida abierta, despus de un
golpe directo, una osteosntesis interna est formalmente contraindicada (riesgo de
infeccin muy importante y el material de la osteosntesis hace que la cicatrizacin sea
difcil en caso de infeccin)
Se debe optar por un tratamiento ortopdico por traccin o una osteosntesis por fijador
externo. En caso de prdida de sustancia sea, el fijador externo permite mantener el
largor del miembro mientras se pueden hacer los injertos seos secundarios.
43

2 Las lesiones de los msculos

Las lesiones de los msculos, son a menudo lesiones benignas. En ocasiones existen
interposiciones de msculos entre los fragmentos seos que pueden afectar la reduccin
y es necesario controlar la reduccin quirrgicamente. Excepcionalmente, uno puede ver
desbridamientos musculares que pueden estar acompaados de un sndrome de herida
de CRUSH, dominada por una insuficiencia renal aguda con mioglobinuria.
3 Las lesiones vasculares y nerviosas: Se las deben tener en cuenta y se deben
descartar en forma inmediata

Compresin de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quirrgico del

hmero.
- Las lesiones vasculares: Se puede tratar de una lesin simple por compresin (por un
fragmento seo o por un hematoma). La supresin de la compresin es urgente. Se
puede tratar de una isquemia aguda con extremidad fra y ausencia del pulso debido a
una lesin muy grave: seccin arterial o diseccin de la capa ntima, que debe ser
constatada rpidamente a travs de una arteriografa, seguida de una exploracin
quirrgica de urgencia.
- Las lesiones nerviosas pueden deberse tambin a un elemento compresor simple, que
conlleva a una parlisis sensitiva y/o motriz sin interrupcin de las fibras nerviosas
(neuropraxia). Se puede tratar de una lesin de las fibras (neurotmesis), con una
degeneracin distal que exige muchos meses para poder regenerarse despus de la
reparacin quirrgica.
- El caso particular del sndrome compartimental.
Es una urgencia que surge en las primeras horas posteriores a un traumatismo, con una
evolucin rpida de las lesiones isqumicas, nerviosas y musculares. El aumento de la
presin intra-tisular en un compartimiento steo-membranoso (conflicto contenido
contencin) sea a nivel del miembro inferior, despus de un traumatismo en la pierna y en
la rodilla, ya sea a nivel del miembro superior (ver sndrome de Volkmann en las
complicaciones de los yesos)
Los signos son dolor, una hiperestesia seguida de hipoestesia cutnea y tensin dolorosa
del compartimiento.
Tratamiento de urgencia: aponeurotoma de descarga y movilizacin para prevenir las
retracciones.
4 Complicaciones generales:
Se trata esencialmente del sndrome de shock que es frecuente, sobre todo en los
politraumatismos (crneo, trax, abdomen) y que necesitan de reanimacin.
2/ LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS
44

1 Infeccin
La infeccin precoz es la complicacin ms temida a causa de las dificultades de su
tratamiento y la implicancia peyorativa que ejerce sobre la consolidacin general de la
fractura. La infeccin de una fractura no es posible si no hay una herida por golpe o si el
tratamiento quirrgico no ha introducido desgraciadamente grmenes dentro del foco de
la fractura, se trata de una complicacin iatrognica. Una
fractura cerrada no tiene razn para sobre-infectarse.
- El ttanos es excepcional gracias a la prevencin sistemtica
(sueroterapia y vacunacin)
- La gangrena gaseosa es una infeccin ligada a los grmenes
anaerbicos. El diagnstico se realiza clnicamente, desde de la
aparicin de crepitacin a la presin de las partes blandas y por
los signos generales de gravedad extrema. Esto puede llevar a
la amputacin del miembro para evitar la propagacin de la
infeccin.
La radiografa puede mostrar las burbujas gaseosas en las
partes blandas.
Los grmenes clsicos son los responsables de las infecciones secundarias habituales
(los estafilococos dorados en particular).
Radiografas de una gangrena gaseosa.
La infeccin se traduce localmente por dolor, la inflamacin con enrojecimiento y calor
local. Una fluctuacin aparece rpidamente, a menudo en conjunto con una coleccin
purulenta. La fiebre est presente y los signos biolgicos son a favor de la infeccin (VSG
elevada, polinucleosis y aumento de las protenas reactivas C).
Tratamiento: Se debe evacuar la coleccin purulenta y limpiar a fondo todo el tejido, si no
la evolucin ser hacia la ostetis.
La infeccin crnica con fstulas espontneas es caracterstica de la ostetis. Los
fragmentos seos atacados por la ostetis se desvitalizan y por la imposibilidad de
consolidacin, dan como resultado una pseudoartrosis infectada. La evolucin ulterior
pasa por la necesidad de un corte de los fragmentos seos desvitalizados y un injerto
seo para obtener la consolidacin. La evolucin puede ser extremadamente larga y
varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver diapositivas de infecciones
seas).
La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputacin
del miembro, es a veces, indicada. Esto implica la potencial gravedad de toda infeccin de
una fractura y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el cirujano
debe tener en cuenta una vez que realiza el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado
con el que se debe manejar una urgencia, con el abordaje quirrgico de toda herida sobre
una fractura.
2 La necrosis cutnea
Esta complicacin es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del
foco de la fractura y conduce a la infeccin. La necrosis se puede producir por varias
circunstancias: por la contusin cutnea despus del traumatismo, una herida con
45

desprendimiento cutneo cuyos bordes se necrosan. Quizs sea una esquirla sea que
perfora la piel, provocando secundariamente una necrosis que puede tener
consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla bajo el yeso. Se debe considerar
abrir el yeso en caso de duda. A menudo es la existencia de un hematoma que distiende
la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drenaje en los casos
operados).
El tratamiento consiste en eliminar la zona de necrosis. A veces la eliminacin cutnea es
superficial y la cicatrizacin ser espontnea. A veces, por el contrario, las intervenciones
de un cirujano plstico son necesarias para recubrir los huesos. Atencin con la
evolucin dentro del yeso!

Ejemplos de casos de necrosis cutnea que llevan a la exposicin de los fragmentos

seos y una sobre-infeccin.
3 Flebitis:
Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar bajo el yeso y su
diagnstico no puede hacerse, dado que el examen clnico es imposible (palpacin de la
pantorrilla en particular).
Pueden aparecer a pesar de la prevencin sistemtica por medio de un tratamiento
anticoagulante. A veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografa (en caso de
necesitar la deposicin del yeso)
La profilaxis anticoagulante, la movilizacin precoz, la elevacin y las contracciones
musculares activan la circulacin de retorno y evitan la stasis venosa.
4 Los desplazamientos secundarios bajo el yeso.
Los desplazamientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografas
sistemticas de control en las primeras semanas. Siempre son posibles, incluso con los
yesos bien hechos. Son favorecidos por la formacin de edemas y por los movimientos.
Los desplazamientos secundarios pueden ser corregidos por medio de gipsotomas. Estas
consisten en cortar parcialmente el yeso sobre 2/3 de la circunferencia y hacer "bostezar"
para corregir el defecto axial. Un pequeo calce de madera mantiene la correccin que
debe ser verificada por medio de una radiografa. Una vez verificada la correccin, el yeso
es nuevamente estabilizado mediante nuevas vueltas de bandas, especialmente a nivel
de la gipsotoma. Se imponen los controles radiolgicos cada 8 das.
Es indispensable que la cobertura debajo del yeso sea gruesa para poder realizar esta
maniobra de gipsotoma sin daar la piel (riesgo de compresin).
Se puede realizar este tipo de correccin hasta la 3 semana.
46

En caso de desplazamiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo

de tratamiento y practicar una osteosntesis.

Ejemplo de una gipsotoma para corregir un desplazamiento en valgus de la pierna.

5 Trastornos trficos
La algoneurodistrofia o sndrome de SUDECK, u osteoporosis lgica post-traumtica es
una complicacin probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a
menudo particular (neurodistnico), favorecido tambin por la diabetes o el alcoholismo.
Esta afeccin puede aparecer despus de traumatismos mnimos, de fracturas, de
esguinces o de intervenciones quirrgicas. Uno puede darse cuenta en el momento de
retirar el yeso o la frula.
La primera fase se caracteriza por dolor, trastornos vasomotores y trastornos trficos. Los
mismos desaparecen despus de algunas semanas.
Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento.
El edema es difuso
Un aspecto rojo y violceo de la piel con hiper-sudoracin
Hipertermia local pero sin fiebre
Rigidez articular que se instala rpidamente (enmascarada cuando hay un yeso).
Existen formas particulares sndrome hombro mano o las formas que atacan todo el
miembro superior o inferior (pie, rodilla, cadera).
La biologa sangunea es normal.
La radiografa muestra una desmineralizacin sea con osteoporosis de las zonas
metafiso-epifisiarias (osteoporosis clsica). Las interlneas son normales.
La remineralizacin es lograda despus de varios meses, incluso ms de un ao en
ocasiones.
La centellografa sea con tecnecio muestra una hiperfijacin regional intensa en los
tiempos angiogrficos que aparecen despus del debut de la enfermedad (testigo fiel de
la evolucin)
La R.M.N muestra los signos tpicos y precoces (edema y stasis vascular en los huesos
medulares)
El tratamiento es difcil y largo. Hace falta calmar el dolor (analgsicos, AINES) para poder
lograr la reeducacin. Se indica reposo. El tratamiento hace referencia a la calcitonina
(durante 6 semanas), asociada a la kinesioterapia una vez que los dolores son atenuados.
La fase fra se caracteriza por una regresin del dolor y del edema pero los trastornos
trficos se acentan (modificacin de tegumento, atrofia del tejido subcutneo, cada del
pelo).
47

A menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retraccin capsular y rigidez

progresiva (garra neurotrfica, rigidez de los dedos y de la mueca en flexin)

Ejemplos de algodistrofia con osteoporosis localizada o difusa, caracterstica

6 Embolia grasa:
Se cree, generalmente, que esta complicacin se debe a las partculas grasosas que
migran en la circulacin, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo
manifestaciones pulmonares y neurolgicas. Se pueden ver frecuentemente despus de
una fractura del fmur y de la pelvis. La ausencia de inmovilizacin del foco de la fractura
podra favorecer a esta complicacin que dura, en general, varios das despus del
traumatismo (12 a 72 horas), entre los heridos que estn esperando ser operados. En
algunas ocasiones perdura un poco despus de la osteosntesis. El enclavado centromedular sera responsable de ciertas embolias grasosas.El cuadro es una crisis respiratoria aguda. Aparece fiebre, as como petequias en la piel y
las conjuntivas (lesiones tpicas), el estado confusional se instala y puede haber una
insuficiencia renal aguda. La biologa sangunea muestra una anemia y una
hiperleucocitosis, una trombocitopenia, perturbaciones del metabolismo protico y lipdico.
- Las radiografas pulmonares muestran imgenes de embolia pulmonar en los 2 campos
(imagen de tempestad de nieve). Se trata de una complicacin grave que exige un
tratamiento con reanimacin.
A veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos
importantes de complicaciones con el objetivo de estabilizar el o las fracturas y de evitar
as la multiplicacin repetida de embolias.

48

Petequias caractersticas de la embolia grasosa.

COMPLICACIONES TARDAS DE LAS FRACTURAS
1- Retardo de la consolidacin
La consolidacin tarda en producirse a causa de las demoras clsicas. Las radiografas
sucesivas no muestran un progreso en el desarrollo del callo. El foco de la fractura
presenta movilidad dolorosa, edema y calor local.
Es necesario saber esperar antes de proponer un injerto cuando la consolidacin es
posible, pero a veces es difcil de prolongar la inmovilizacin a causa de la repercusin
social de la inmovilizacin. El diagnstico es difcil ya que este estadio retarda la
consolidacin (consolidacin an es posible) y pseudoartrosis (la consolidacin
espontnea no es posible ya).
2- Pseudoartrosis
Es la ausencia de consolidacin despus de la expiracin de la demora habitual, con
constatacin de un aspecto radiolgico particular que incita a pensar que el estado es
irreversible y que la consolidacin ser imposible a pesar de haber conseguido una
inmovilizacin.
Existen dos tipos principales de pseudoartrosis, las pseudoartrosis hipertrficas y las
pseudoartrosis atrficas.
Las pseudoartrosis hipertrficas:
Son muy raras en las fracturas cerradas tratadas ortopdicamente.
Aparecen sobre todo despus de las fracturas abiertas o en las fracturas tratadas con
materiales de osteosntesis. Las extremidades seas estn esclerosadas y condensadas
en las radiografas y son agrandadas como patas de elefante. Es por ello que a menudo
se llama a las pseudoartrosis hipertrficas, las pseudoartrosis en patas de elefante.

49

Pseudoartrosis hipertrfica en pata de elefante de la tibia.

mientras que la tibia es slida

Pseudoartrosis del peron

El trazo de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de tejido fibroso y cartilaginoso. Los

fragmentos no se juntan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto existe
una actividad osteognica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular.
El canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente. Por lo tanto existe un
aporte vascular correcto como evidencia de la condensacin sea.
El foco de la pseudoartrosis es mvil. Los movimientos pueden verse a travs de las
radiografas dinmicas, si no son evidentes en el examen simple. Existen las
pseudoartrosis cerradas sin movilidad ni durante el examen clnico, pero uno puede
siempre descubrir los signos en una intervencin quirrgica cuando la pseudoartrosis es
expuesta.
Las pseudoartrosis atrficas:
En estos casos raros, no hay rastros de actividad celular a nivel de la extremidad sea.
Estas son afiladas, redondeadas y osteoporticas. Podemos ver este tipo de
pseudoartrosis en las pseudoartrosis congnitas, sobre todo visibles a nivel de la pierna.
Uno puede ver tambin las pseudoartrosis atrficas que son el resultado de fracasos
repetidos registrados en el curso del tratamiento de ciertas fracturas diafisiarias:
pseudoartrosis atrficas infectadas. Los fragmentos son desvitalizados y tonos.

2 casos de pseudoartrosis atrfica de la pierna despus de placas.

congnita de la pierna.

Pseudoartrosis

El tratamiento de la pseudoartrosis:
50

A- Pseudoartrosis hipertrficas
- Una osteosntesis estable:
Un clavo centro-medular puede permitir que una pseudoartrosis diafisiaria se consolide,
por transformacin del tejido cartilaginoso y fibroso en tejido seo ( sin abordar
directamente el foco de la pseudoartrosis). Se realiza el fresado del canal medular para
atravesar la zona de la pseudoartrosis, seguido de un alisado para obtener el calibre
suficiente y poder introducir el clavo. La consolidacin es estimulada por la estabilidad
aportada por el clavo, por la reposicin de la marcha al poner en contacto los fragmentos
y por la accin del fresado, quien contribuye para la consolidacin al colocar minsculos
fragmentos seos en la zona de la pseudoartrosis. En el caso de una pseudoartrosis
metafisiaria, una osteosntesis por placa aporta la estabilidad. Se reaviva la
pseudoartrosis al sacar el tejido fibroso y reemplazarlo por un injerto seo proveniente de
la cresta ilaca.

Pseudoartrosis metafisiaria distal de la tibia curada con un injerto y una placa.

- El tratamiento de las pseudoartrosis por la decorticacin steo-muscular de

JUDET
El principio de la decorticacin consiste en separar pequeos fragmentos corticales
utilizando un escoplo curvo y adhirindolos a la vez al periostio que les rodea y los
msculos que se insertan y los vascularizan. Los fragmentos tienen 1 mm a 1,5 mm de
espesor. Son diseminados poco a poco sobre varios centmetros, de una parte y de la otra
de la pseudoartrosis. Uno crea as, alrededor de la pseudoartrosis un manchn de
pequeos fragmentos que desempean el papel de injertos steo-peristicos pediculados
con buena vitalidad. El hematoma, que no deja de existir entre los fragmentos, juega un
papel importante para la constitucin del callo, como lo hace en las fracturas frescas. Se
asocia a menudo una osteosntesis (clavo o placa). El grupo de fragmentos perifricos se
esparcir rpidamente en 2 meses y se convertir en hueso continuo. La consolidacin
comenzar siempre en la periferia de los huesos y ms tarde se concentrar en el foco de
la pseudoartrosis.

51

La decorticacin de Judet con mltiples fragmentos seos pediculados como punto de

partida de un callo grueso.
La decorticacin da excelentes resultados en la pseudoartrosis no infectadas y uno puede
adjuntarle injertos suplementarios en ciertos casos (sobre todo cuando no hay prdida de
sustancia sea).
La decorticacin ofrece tambin buenos resultados en las pseudoartrosis infectadas en
las cuales los fragmentos pediculares mantienen su vitalidad, incluso en terreno infectado.
El procedimiento para la osteosntesis ser el de un fijador externo.
La decorticacin steo-muscular de JUDET es un mtodo muy preciso que brinda buenos
resultados en la pseudoartrosis con o sin prdida de sustancia.
- La estimulacin electromagntica
Los productos de potencial elctrico de corta duracin son proporcionales a la potencia
que se le aplica. Las zonas en compresin son elctricamente negativas y aquellas en
tensin son positivas. La osteognesis aumenta localmente con la estimulacin elctrica
de una corriente continua brindada con ayuda de un ctodo implantado (Brighton). La
osteognesis es estimulada tambin por un campo electromagntico aplicado sin contacto
y fuera del foco de la fractura o de la pseudoartrosis (Bassett). Los trabajos
experimentales en clnicas renombradas prueban la eficacia de esta estimulacin de la
osteognesis reparadora. Los resultados clnicos son difciles de estudiar porque no es
posible contar con series comparativas. Es ms, es difcil aportar actualmente respuestas
precisas a todas las incertidumbres que existen sobre el mecanismo de la estimulacin.
La utilizacin de estos mtodos en la prctica debe reservarse para los casos en los que
los mtodos clsicos de decorticacin y de injertos han fallado en varios intentos. Antes
de ser aplicados en la prctica corriente, estos mtodos debern ser probados para
demostrar su eficacia. (Hace falta, en efecto, tener pruebas que no tendrn
consecuencias nefastas tardas despus de la estimulacin).
B- Pseudoartrosis atrficas:
El tratamiento de las pseudoartrosis atrficas est asociado con:
- Una osteosntesis rgida, si es posible por enclavado centro-medular, la ablacin del
tejido fibroso, la decorticacin de las extremidades seas, un injerto seo debe ser
colocado en lugar del tejido fibroso y entre los fragmentos. Las pseudoartrosis congnitas
requieren un tratamiento importante, el injerto del peron contra-lateral con sus vasos que
son anastomosados a los vasos receptores.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS
Los callos viciosos:
52

Se dice que uno ha obtenido una consolidacin viciosa cuando ella se ha hecho con un
desplazamiento inicial elemental (angulacin, desplazamiento, cabalgamiento o
translacin) o varios de estos desplazamientos combinados.
Una angulacin persistente a nivel del miembro inferior puede conllevar a consecuencias
graves. Por ejemplo, ciertos grados solamente de varo o de valgo a nivel del fmur o de la
tibia son suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o
del tobillo en ciertas personas de edad.

Callo vicioso en varo en 1/4 distal de la pierna. Valgo y translacin del 1/3 distal de la
pierna. Varo en rodilla por callo vicioso
Los callos viciosos son menos molestos a nivel del brazo, dado que el miembro superior
est suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de
los 2 huesos del antebrazo en donde causan defectos de prono supinacin as como a
nivel de las falanges en donde impiden ciertos movimientos finos de la mano. Los
defectos de rotacin son en particular muy molestos, sobre el plan funcional a nivel del
miembro superior.
Las fracturas articulares, en cambio, no soportan ningn defecto de reduccin, porque las
alteraciones de las superficies cartilaginosas repercuten siempre sobre el funcionamiento
articular. Una vez que los fragmentos revestidos del cartlago articular estn consolidados
con una diferencia de altura , la forma de la interlnea articular se ve modificada. Estos
defectos provocan limitaciones en las amplitudes de movimiento que estn ligadas a
incongruencias de las superficies articulares. Los dolores acompaan a estas alteraciones
de movimientos y la artrosis se desarrolla con un desgaste cartilaginoso y en la
radiografa se ve un pinzamiento articular. Sobre las articulaciones importantes (caderas,
rodillas, tobillos), estos defectos provocan desviaciones angulares que pueden agravarse
rpidamente con el desgaste de las superficies cartilaginosas.
Las intervenciones correctivas (osteotomas) son
solamente paliativas para mejorar los trastornos y
retroceder la aparicin de la artrosis.
Ejemplo de una fractura uni-condlea interna consolidada
en posicin viciosa y que desemboca en un deterioro en
espejo de la superficie tibial correspondiente. Una
osteotoma correctiva paliativa no podr dar un buen
resultado si las superficies cartilaginosas estn muy deterioradas, pero permitir retardar
por varios aos las operaciones de prtesis articulares internas.
Ejemplo de una consolidacin viciosa de una fractura
hundida del plato tibial interno con modificaciones
53

irreparables de la superficie articular que mantendr una deformacin en cpula y

acarrear una deformacin en varo: Osteotoma paliativa con levantamiento del plato tibial
interno por un injerto, corrigiendo la rodilla en varo y disminuyendo los trastornos internos.
Ejemplo de una fractura condlea del fmur consolidada
con una ascensin del cndilo interno y una deformacin
en varo de la rodilla. La correccin, por osteotoma y la
osteosntesis en posicin correcta, restablece un buen
equilibrio de las presiones entre los cndilos y el plato
tibial. Hace posible una flexin normal. Las superficies
cartilaginosas pueden ser preservadas.
Los callos viciosos a nivel de la metfisis acarrean desviaciones que repercuten sobre las
presiones articulares provocando una artrosis, incluso si las superficies cartilaginosas no
estn relacionadas con la fractura. A nivel de la rodilla, por ejemplo, es necesaria la
correccin de los ejes defectuosos, sobre todo las desviaciones en varo que provocan una
gonartrosis fmoro-tibial interna rpidamente.
Los callos viciosos diafisiarios acarrean las mismas evoluciones atrficas que los callos
viciosos metafisiarios. Pueden ser corregidos con osteotoma en el callo seo (fijados por
los clavos centro-medulares o placas).

Ejemplo de correccin de un doble callo vicioso con angulacin y montura a nivel de la

difisis femoral y rotacin del tercio inferior. Osteotoma a 2 niveles y osteosntesis
realizada por un clavo centromedular atornillado.
Rigideces articulares:
Son consecutivas debido ya sea a una inmovilizacin muy prolongada, o ya sea por
fracturas articulares o por complicaciones como una algoneurodistrofia.
La reeducacin tiene como objetivo principal prevenirla y curarla.
Las adherencias intra-articulares pueden desarrollarse como consecuencia de una
hemartrosis ligada a una fractura articular. En ciertos casos, los fragmentos seos pueden
jugar un rol de obstculo y limitar las amplitudes de los movimientos. La artrosis posttraumtica es una causa de la rigidez. Las adherencias musculares pueden limitar los
movimientos. Por ejemplo, la adherencia de cudriceps sobre un callo diafisiario del fmur
puede limitar la flexin de la rodilla.
Las FRACTURAS EN EL NIO.
54

Las fracturas son muy frecuentes en los nios. Sobrevienen sobre todo dentro del juego y
deportes.
Los traumatismos alcanzan una estructura en crecimiento donde las consecuencias
pueden ser graves, en particular cuando los cartlagos de conjugacin son lesionados.
Los cartlagos de conjugacin estn situados en las extremidades de los huesos largos,
entre la difisis y la epfisis (metfisis). Es a este nivel que ocurre el crecimiento del hueso
en longitud. El ncleo epifisiario es cartilaginoso y se osifica poco a poco hasta llegar a la
madurez sea (14 a15 aos para las nias y 16 a 17 para los varones).

Los desprendimientos epifisiarios ocurren a nivel del cartlago de crecimiento, entre la

matriz cartilaginosa y la metfisis. Esta zona es visible en el corte frontal del fmur en el
recin nacido.
Representacin esquemtica de la
vascularizacin epifisiaria y metafisiaria
en el nio.
1. Epfisis central
2. Epifiso-metafisiaria interna
3. Epifiso-metafisiaria externa
4. Centro-medular
5. Anastomosis epifiso-periostal
6. Arterias metafisiarias laterales
7. Anillo pericondral
8. Columnas de crecimiento.
9. Ncleo epifisiario
10. Cartlago hialino
Las fracturas del nio pueden a veces parecer en todos los puntos a las fracturas del
adulto (ejemplo: fracturas transversales del fmur, del humero o fracturas del cuello
femoral). El tratamiento por lo general es ortopdico, aunque a veces puede ser
quirrgico, utilizando, como veremos en los otros captulos, las clavijas, clavos elsticos
(preservando las zonas de crecimiento y muy raramente placas con tornillos)
El tiempo de consolidacin es mucho menos que al tiempo de consolidacin en el adulto.
Casi nunca se observan las pseudo artrosis. El remodelado seo permite por lo general
correcciones a ciertas deformaciones angulares (antes de los 8meses).
Las fracturas del nio son por lo general incompletas:
55

-Fractura en tubo de plomo con impactacin de un fragmento con el otro.

-Fractura en tallo verde que son las ms frecuentes y presentan problemas para la
reduccin.
Las fracturas con desprendimientos epifisiarios representan una entidad particular en el
nio.
LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE
Son fracturas tpicas de la niez. Se produce una fractura de la cortical opuesta al sentido
del traumatismo. El periostio se rasga. Ocurre un bostezo del foco de fractura y queda
como una bisagra, la otra cortical que presenta una fractura incompleta (como un tallo
verde).El periostio queda intacto del lado del traumatismo, en la concavidad de la
deformacin.
A veces la angulacin es importante, pero el foco de fractura queda ms o menos estable.
Vemos en ocasiones nios con fracturas de antebrazo con una gran angulacin, sin
necesidad de sostener el miembro fracturado con el sano, contrariamente a lo que ocurre
en el adulto, en quien la fractura es balante y debe sostenerla obligatoriamente con la
mano contra lateral.
La reduccin de la angulacin en las fracturas de tallo verde es particular:
Debemos realizar un movimiento inverso del que ha provocado la fractura y as
obtendremos la correccin, haciendo apoyo sobre el periostio intacto en la concavidad de
la angulacin.
Por lo general persiste una pequea angulacin y es necesario pasar a la rectitud para
obtener un buen alineamiento.
Realizamos una hiper-correccin, pero con esta maniobra nos arriesgamos a romper la
cortical y el periostio que son los responsables de la estabilidad y obtener una fractura
inestable.
La inmovilizacin con yeso debe ser bien vigilada para evitar los desplazamientos

Fractura en tallo verde: angulacin tpica.

Reduccin insuficiente y callo vicioso.

Buena reduccin y consolidacin

LAS FRACTURAS CON DESPRENDIMIENTOS EPIFISIARIOS GENERALIDADES

56

Las fracturas desprendimientos epifisiarios son frecuente en los nios de 10 a 15 aos

(20% de los traumatismo).Las diferentes formas de desprendimientos epifisiarios las
estudiaremos en los diferentes captulos (rodilla, tobillo, cadera, hombro, mueca).
Los cartlagos de crecimiento son muy frgiles y son por lo general el sitio de
desprendimientos puros o de fracturas desprendimientos epifisiarios que se clasifican en
5 tipos segn Salter-Harris.
La gravedad reside en la repercusin ms o menos importante que ejerza sobre el
crecimiento. El cartlago de crecimiento es una zona muy bien vascularizada que es el
punto de una actividad celular intensa con multiplicacin y transformacin de las clulas
cartilaginosas en clulas seas. Cuando la lesin se acerque mas al cartlago de
crecimiento mayor ser el peligro para el crecimiento.

Clasificacin de SALTER y HARRIS

Esta clasificacin compone 5 tipos de fracturas desplazamientos epifisiarios que se
observan en la figura de una epfisis femoral distal.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 1 de SALTER y HARRIS

Es un desprendimiento epifisiario puro, sin fractura.
Todo el cartlago de crecimiento es afectado por el traumatismo.
El desplazamiento puede presentar una amplitud variable.
Cuando existe un gran desplazamiento, el periostio del lado del bostezo se rompe, a nivel
de los cartlagos o mucho ms alto y presenta el riesgo de una interposicin durante la
reduccin.

Desprendimientos epifisiarios puros Tipo I de SALTER y HARRIS en la rodilla y hombro.

Las clavijas sern obligatoriamente transfixiantes.
Toda imperfeccin radiolgica de reduccin debe hacer sospechar una interposicin y
debemos realizar una nueva reduccin a cielo abierto.
57

Desprendimiento del periostio = interposicin posible al momento de la reduccin. Une

interposicin persistente puede implicar una epifisiodesis por maduracin sea precoz
(por ausencia de estimulacin del cartlago de crecimiento, por una barrera de
vascularizacin).
Por todo esto debemos buscar una reduccin perfecta, inmovilizar con un yeso y
controlar la ausencia de un desplazamiento secundario.
En ocasiones podemos indicar una fijacin con clavijas. Estas clavijas deben atravesar
necesariamente el cartlago de crecimiento. Las clavijas deben ser poco traumticas
para evitar una epifisiodesis. Las clavijas sern retiradas antes de las 6 semanas. Todas
las maniobras de reduccin ortopdicas o quirrgicas deben ser lo menos traumticas
posibles, para no sumar lesiones vasculares o lesiones relacionadas al traumatismo
propio.
Tipo 2 de SALTER y HARRIS
El desprendimiento puede acompaarse de una pequea fractura de un fragmento
metafisiario.
Aqu tambin puede presentarse una interposicin periostal como en el estadio I.
El pequeo fragmento seo metafisiario puede perder el periostio y as se desvasculariza
y evoluciona hacia una necrosis que llevar a una epifisiodesis.
El tratamiento con yeso esta indicado por lo general.
La fijacin por clavijas o tornillos (rodilla, tobillo) esta indicada cuando el fragmento seo
es grande.

Lesin de Tipo II de SALTER y HARRIS en una falange y en un tobillo, con interposicin

de un pedazo de periostio.

Lesin tipo II de SALTER y HARRIS, fijacin con un tornillo en la rodilla y una clavija en la
falange.
58

Cuando sea posible es mejor

crecimiento.

fijar con dos ternillos, sin lesionar el cartlago de

Tipo 3 de SALTER y HARRIS

El desprendimiento es parcial y se limita a nivel de una fractura vertical, que separa un
pequeo fragmento de la epfisis.
Es necesario una reduccin perfecta, por lo general de forma quirrgica, no es solamente
importante la reduccin del cartlago de crecimiento, tambin lo es el cartlago articular,
pues esto podra tener una repercusin directa sobre la funcin articular. Por lo general la
fijacin se realiza con tornillos o clavijas.

Fractura desprendimiento del malolo interno. Tipo III de SALTER y HARRIS

Osteosntesis Con un tornillo esponjoso transversal, de dos fracturas Tipo III de Salter y
Harris (rodilla y tobillo)
Tipo 4 de SALTER y HARRIS
Se trata de una fractura que atraviesa el cartlago de crecimiento, sin desprendimiento.
La reduccin debe ser perfecta y el riesgo de epifisiodesis es importante. Vemos en
ocasiones que se desarrollan epifisiodesis en estrella y estas deforman la articulacin.
59

La fijacin se realiza con clavijas a nivel de las articulaciones pequeas y tornillos a nivel
de la rodilla.

SALTER y HARRIS tipo IV a nivel del malolo interno, la cual podemos fijar con clavijas o
tornillos.

Caso particular de la fractura del tubrculo de TILLAUX.

corresponden a los tipos I y IV de SALTER y HARRIS

Fractura de los malolos,

Tipo 5 de SALTER y HARRIS

Estas son lesiones por compresin vertical .Las epifisiodesis son frecuentes luego de
estos traumatismos. Seguido se comete un error de diagnostico y hablamos solo de un
esguince banal.
El tratamiento consiste en una inmovilizacin simple, pero esto no evita completamente el
riesgo de epifisiodesis, que es importante. Todos los tipos de epifisiodesis (parciales o
totales) aqu son posibles. Podemos relacionar al tipo V de SALTER y HARRIS, con los
traumatismos directos de las apfisis frtiles (tuberosidad tibial anterior, trocnter mayor)
ya sea por contusin, choque o cadas que modifiquen el desarrollo normal.

Un traumatismo en compresin puede crear una epifisiodesis completa o parcial.

60

El tratamiento de todos los desprendimientos debe componer una reduccin lo mas

perfecta posible, de forma ortopdica o quirrgica, con un seguimiento regular (radiolgico
y clnico) para evitar una epifisiodesis.
LAS EPIFISIODESIS POST TRAUMTICAS.
Las epifisiodesis pueden ocurrir con todos los tipos de lesiones del cartlago de
crecimiento, pero es el tipo 5 de Salter y Harris es ms peligroso, seguido de los tipos 3 y
4.
El crecimiento se puede detenerse total o parcialmente.
-Epifisiodesis completa.
Una epifisiodesis completa implicara una desigualdad de longitud de miembros por cese
del crecimiento. La importancia de la desigualdad depender de la edad del paciente en
el momento del traumatismo.
Cuando el traumatismo ocurre a temprana edad, el crecimiento se vera afectado por un
periodo mas largo .La gravedad de la desigualdad depende tambin de la localizacin
anatmica de la lesin.
Los cartlagos de crecimiento estn ubicados cerca de las rodilla (por tanto es la
articulacin mas sensible) y lejos del codo.

Potencial de crecimiento de cada metfisis.

-Epifisiodesis parciales.
Ellas implican desviaciones angulares, frenando una parte del cartlago de crecimiento,
mientras la otra parte contina su crecimiento normal. Podemos observar la instalacin
progresiva de deformaciones varias en dependencia de la localizacin de la zona de la
epifisiodesis.
Las consecuencias sobre el plano esttico en ocasiones son importantes.
Las consecuencias sobre el plano esttico y funcional son considerables y justifican el
tratamiento quirrgico corrector.

61

Epifisiodesis de la tuberosidad tibial, creando un recurvatum y detrs de la zona frtil del

fmur crea un flexum.

Epifisiodesis del fmur distal creando un valgus o varus.

central

Epifisiodesis

Las tentativas de desepifisiodesis.

Las desepifisiodesis son las tentativas, que consisten en resecar la zona de
epifisiodesis, es decir el punto seo que existe entre la epfisis y la metfisis y que
dificulta al cartlago de crecimiento restante de crecer normalmente. Luego de la
ubicacin y reseccin de la zona afecta, hacemos un reemplazo con tejido extrao
(plstico maleable, cemento acrlico, etc.) con el fin de impedir que el hueso se desarrolle
de nuevo y reconstituir el punto seo afectado. El crecimiento puede entonces continuar
su crecimiento del lado sano, lo que implica el crecimiento homogneo.
Podemos Observar resultados espectaculares, pero este mtodo no siempre evita el
recurso de osteotomas correctoras ni cirugas de alargamiento de miembros que
quedaron ms cortos.

Punto de epifisiodesis bien observada en la RMN.

estabilizacin en varo.

Intento de desepifisiodesis con

62

Desepifisiodesis con correccin progresiva de la deformacin.

--------------------------------------

63

TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS.

Las correcciones angulares por osteotomas.
En el nio y el adolescente joven, debemos tener precauciones particulares.
Las osteotomas correctoras estn indicadas en el caso de las desviaciones angulares
importantes. Estas osteotomas nos dan resultados temporales si el crecimiento no ha
terminado, cuando la parte sana del cartlago de crecimiento conserva su potencial de
crecimiento, por tanto la deformacin reaparece.
En ciertos casos preferimos esperar el fin del crecimiento (maduracin sea), si esto es
posible, para luego realizar una osteotoma correctora. A veces la deformacin y la
molestia funcional son tan importantes por lo que no podremos esperar hasta el fin del
crecimiento.
Por tanto tendremos que repetir la osteotoma en varias ocasiones hasta llegar al
resultado satisfactorio y el cartlago llegue a su maduracin sea (fin del crecimiento).
La tcnica depender del tipo de deformacin y la edad, debemos tener en cuanta
siempre que sea posible, realizar las osteotomas lejos del cartlago de crecimiento.
La rodilla es la articulacin mas amenazada por las secuelas de traumatismos de los
cartlagos de crecimiento y la epifisiodesis reviste un carcter funcional particular.

Ejemplo de una rodilla vara, secuela de una

epifisiodesis femoral interna, correccin por
osteotoma curva.

Otro ejemplo tpico y frecuente de una rodilla en recurvatum provocada por una
epifisiodesis
Anterior del cartlago de crecimiento del extremos proximal de la tibia (creada por un
desprendimiento epifisiario o lo ms frecuente una contusin directa de la parte anterior
del cartlago de crecimiento, responsable del desarrollo de la regin de la tuberosidad
anterior).La correccin se realiza con una simple osteotoma de adicin con un injerto.
La tuberosidad tibial es fijada de nuevo por arriba del injerto, en la posicin y altura
correcta.

64

Epifisiodesis que crea una inversin del puente tibial. Radiografa de control en el curso
de modificacin por
medio de un injerto.

La correccin de diferencias de longitud de los miembros.

-Los miembros cortos
Las epifisiodesis provocan a nivel de los miembros inferiores de los nios, problemas
estticos que debemos compensar con taloneras (en o bajo los zapatos para el miembro
inferior corto) o por medio de la ciruga. El equilibrio de la cadera y la columna presenta
relacin directa con la longitud de miembros.
Los callos viciosos por cabalgamiento inicial en las fracturas diafisiarias dan muy
raramente acortamientos puros desmiembro, por lo general
estn asociados a
deformaciones complejas con angulacin y rotacin. Las osteotomas correctoras son
complejas cuando comprometen varios planos.
Los miembros largos
La estimulacin del crecimiento en longitud es posible en el nio luego de una fractura.
Pongamos como ejemplo la fractura de la diafisis femoral en el nio. Cuando se realizan
reducciones perfectas, al final de la etapa de crecimiento remarcamos los alargamientos
de varios centmetros. Es la razn por la cual se explica porque no se busca obtener una
reduccin completa del cabalgamiento de los fragmentos de las fracturas del nio, cuando
se las trata mediante traccin al cenit por dispositivos adhesivos. Tales fracturas pueden
consolidar con un acortamiento de 3 o 4 cms y asistiremos en 1 o 2 aos a la igualacin
espontnea de los miembros por alargamiento del lado fracturado.
- Las cirugas de igualacin de los miembros:
Las osteosntesis de reseccin para miembros demasiado largos son posibles, pero ellas
no debern ser realizadas que al final del crecimiento, cuando se podr apreciar la
desigualdad definitiva.
- Cirugas de alargamiento-acortamiento.
Podemos asociar una operacin de alargamiento del
miembro corto con una ciruga de acortamiento del miembro
mas largo, en los casos de desigualdades de longitud muy
importantes. Este mtodo puede ser preferible a las
operaciones de alargamiento simple, cuando este
alargamiento a realizar es muy importante. Entonces
utilizamos como injerto un cilindro seo extrado del
miembro opuesto, para el lado mas corto.
El montaje se realiza con un clavo endo-medular (simple o
bloqueado).
Las cirugas de alargamiento para los huesos demasiado
cortos son posibles. Podemos realizarlos realizarlas con fijadores externos, separando los
dos segmentos seos despus de la osteotoma. El alargamiento es progresivo, se realiza
en varias semanas, mediante la utilizacin de un dispositivo de distraccin con tornillo
65

regulador (Marco fijador o fijador de Wagner). La zona sea que es separada ser
reforzada con injerto seo ms una placa.

Fijador transfixiante.
+ placa.

Alargamiento con el fijador de Wagner, despus injerto seo

- Alargamiento sin injerto seo.

Tambin podemos asistir a las reconstituciones seas espontneas,
durante el alargamiento, si realizamos una distraccin progresiva con
un fijador externo, segn el modelo de Ilizarov. Se realiza una simple
corticotoma (corte del hueso a travs de una incisin cutnea
puntiforme) sin dejar el periostio. El callo es obtenido
espontneamente y adquiere una buena calidad despus de 6
meses.

- Alargamiento del fmur sobre clavo telescpico (Grammont).

Otro mtodo es el que permite realizar alargamientos sobre clavos
centromedulares telescpicos especiales. Esos clavos estn provistos de
un dispositivo interno que permite alargar 1/15 mm cada vez que se
acciona el mecanismo (en la practica, manipulamos el miembro
imprimindole una rotacin interna forzada).
El dispositivo produce un sonido cada vez que es accionado y gana
longitud, as podemos alargar de 1 a 2 mm por da. Con ese dispositivo
tambin podemos realizar la osteotoma transversal sin abordarlo
directamente desde afuera, mediante una sierra especial que se introduce
por el canal medular, sin abrir el periostio. Es suficiente un abordaje simple
a nivel del trocnter mayor. La consolidacin sea se obtiene sin injerto
seo, incluso para los alargamientos de 6 o 7 cms. El clavo permanece
hasta la consolidacin sea y se autoriza el apoyo precoz.

66

Fracturas de la pierna.
Aqu estudiaremos las fracturas diafisiarias pasando rpido por las nociones ya
desarrolladas anteriormente.
Las fracturas proximales de la tibia sern tratadas en las fracturas de rodilla y las fracturas
dstales de la tibia con la traumatologa del tobillo.
ETIOLOGA
Este tipo de fracturas predominan en los sujetos de 18 a 40 aos, pero podemos
observarlas en todas las edades. Ellas ocurren en general por un mecanismo de torsin
(deportes, esqu) o por traumatismo directo (circulacin y trabajo).Excepcionalmente
observamos fracturas aisladas de tibia o fracturas aisladas de peron, pero lo mas
seguido es observar fracturas de los dos huesos de la pierna. Las fracturas ocurren a
veces a niveles distintos .Existe un punto frgil en la unin del tercio medio con el tercio
inferior de la tibia, lo que explica el predominio de fracturas a ese nivel. La Tibia es curva
en sus dos planos.
El examen clnico es rpido y sistemtico
-Precisar el tipo de accidente y el horario.
-Buscar la deformacin posible.
* un acortamiento.
* la rotacin externa del fragmento distal.
* una angulacin en la cresta antero interna.
-Examen cutneo: El hueso es superficial, sub cutneo, sobre todo la superficie antero
interna. La piel y el tejido sub cutneo son finas y las fracturas expuestas son frecuentes.
-Examen vascular: precisar calor y coloracin de la piel y bsqueda de los pulsos pedos y
tibial posterior.
-Examen articular de la rodilla y tobillo: buscar la presencia de dolor a nivel de los
ligamentos y o hemartrosis, que nos confirmara la presencia de lesiones articulares
asociadas.
Las radiografas mostraran la presencia de fracturas sub o supra diafisiarias asociadas.
Los exmenes ligamentarios de la rodilla sern difciles de practicar en ese momento, por
lo que debemos aprovechar el momento de la anestesia.
-Anlisis de Sangre (biologa) en busca de otras lesiones asociadas.
Los trazos de fracturas y los desplazamientos.
Las radiografas deben presentar una vista de frente y perfil de toda la pierna y sus
articulaciones.
67

-Fracturas espiroideas: 50% de los casos

-Fracturas por torsin, la ms frecuente es una diafisiaria baja. El peron se fractura mas
arriba.
*Existe un reborde biselado supero interna que amenaza la piel.
*A veces existe un tercer fragmento en ala de mariposa
*Existen trazos espiroideos cortos y largos(los largos son mas estables)
*Los desplazamientos son por lo general encabalgamiento y tienen a acentuarse.
.
.

-Fracturas Transversales
Estas ocurren por un traumatismo directo y se pueden observar a todos los niveles. Los
desplazamientos son variables. Esta forma puede ser estable post reduccin, al menos
que exista un tercer fragmento.
-Fracturas conminutas
Ellas se acompaan de lesiones de partes blandas y son muy inestables.
-Fracturas bifocales o a doble nivel.
Existe un fragmento intermediario en la diafisis que presenta el riesgo de
desvascularizacin .La vascularizacin intra sea es efecto poco importante y es la
vascularizacin perifrica la dominante. Observamos que esta puede estar interrumpida
por la fractura y sus desplazamientos.

-Fracturas aisladas de la tibia.

68

El desplazamiento es limitado por la integridad del peron. El trazo es oblicuo y la

reduccin es difcil de mantener con un yeso .Muchos son los participes de realizar una
reduccin y fijacin con material de osteosntesis en esta fractura.
-Los desplazamientos de estas fracturas combinan la angulacin, traslacin,
cabalgamiento y rotacin.
Evolucin.
-La consolidacin de una fractura de la pierna bien tratada ocurre en 2 a 3 meses en el
adulto y mas rpidamente en el nio. Hablamos de retardo de consolidacin al 4to mes si
no observaos signos radiolgicos de callo seo perifrico.
-Las complicaciones son aquellas de toda fractura diafisiaria (ver generalidades).

MTODOS TERAPUTICOS.
1-La inmovilizacin de las fracturas sin desplazamientos.
El yeso se debe realizar con cuidado para no producir un desplazamiento .Hacen falta
varias manos para sostener l apierna mientras se realiza el yeso.
Las articulaciones de la rodilla y el tobillo deben ser incluidas: yeso cruro-pedio.

2-La traccin continua.

La traccin continua es un mtodo cada vez menos utilizado, excepto como tratamiento
de espera para las fracturas graves con lesiones de partes blandas o porque es imposible
operar en ese momento (politraumatizados, pacientes inoperables etc.).
La traccin se realiza sobre un plano inclinado con una clavija (Steinman) tras calcnea
y una abrazadera de traccin .El peso debe ser lo suficiente para alinear la fractura (2 a
6kg).
Podemos utilizar una clavija trans-calcnea o una abrazadera de Cuneo que posee dos
puntas que penetran a cada lado del calcneo
El principal inconveniente de este mtodo es, a parte de la incomodidad para el paciente,
la ausencia de inmovilizacin rigurosa de la fractura. Persistirn movimientos de los
fragmentos en cada movimiento que el cuerpo realice en la cama y estas sern
susceptibles a la piel y pueden producir necrosis secundarias con riesgo de infeccin.

69

Abra zadera de CUNEO

3-La reduccin sobre el cuadro de TRILLAT seguido de yeso.
La reduccin se realiza con anestesia general, sobre un cuadro ortopdico (derivado del
cuadro de BOEHLER, modificado por TRILLAT).

-La traccin es asegurada gracias a una abrazadera de cuneo donde los puntos se fijan
en el calcneo a cada lado y seguidamente podrn separarse, en cuanto el yeso este
terminado (podemos utilizar tambin una clavija tras sea y una abrazadera clsica)
-La rodilla debe estar en flexin con un apoyo en el hueco poplteo.
-La reduccin se realiza bajo control radiogrfico o mejor con un intensificador de imagen.
-El yeso se realiza cuidadosamente .Debe ser circular y bien acolchado en el interior,
adems el yeso debe presentar una hendidura. La vigilancia del yeso debe ser rigurosa y
el tratamiento anticoagulante sistemtico.
-Los desplazamientos en el yeso deben ser buscados
con radiografas
sistemticamente. Estas podrn ser corregidas en caso de ser una angulacin por una
gipsotoma
Los desplazamientos mas complejos debern ser reducido, o por una nueva tentativa con
anestesia general y cuadro ortopdico o por ciruga a cielo abierto.
El yeso inicial debe ser cruro-pdico con la rodilla flexionada, que ser remplazada luego
de algunas semanas por un yeso cruro-pedio con la rodilla semi-flexionada y luego una
bota de marcha enyesada, si la consolidacin ha evolucionado favorablemente luego de
6 semanas.
4-El mtodo de SARMIENTO
Este mtodo permite un apoyo precoz en ciertas
formas de fracturas.
El yeso cruro-pedio inicial es remplazado a la
3ra semana por un yeso de marcha especial.
Este enyesado se caracteriza por un
moldeado ajustado a las masas musculares
que realizaran un rol compresivo en el hueso.
70

Los puntos de apoyo sern bien moldeados a nivel de los cndilos femorales y del
tendn de la rtula. En ciertos casos podremos realizar accesorios en plstico para
la articulacin del tobillo que facilitarn la marcha.
El principio de este mtodo es mantener por medio de un cilindro moldeado la
compresin de las masas musculares que estabilizan as los fragmentos seos
suficientemente como para realizar el poyo del miembro. Esta carga es trasmitida por las
prominencias seas cuidadosamente moldeadas.
Las ventajas de este mtodo son: una reanudacin ms rpida de la funcin y el apoyo
del miembro.
La consolidacin
es estimulada por el apoyo, con la condicin de no crear
desplazamientos secundarios, que lastimosamente ocurre con frecuencia.

5-La asociacin del yeso con clavijas.

La clavija que se encuentra en el calcneo la
dejamos en su lugar (la que ha permitido la
reduccin) y adicionamos una segunda a nivel de la
tibia (Carlo RE). Las clavijas
Se recubren con el yeso y se dejaran durante 30 a
45
das.
Este
mtodo
presenta
varios
inconvenientes: Es un mtodo largo, que puede
presentar una sobre infeccin a nivel de las clavijas
y los desplazamientos secundarios son frecuentes.
Esta tcnica es poco practicada hoy en da.
El principal inconveniente de todo tratamiento
ortopdico es el desplazamiento secundario que
lleva a un callo vicioso con sus respectivos inconvenientes, lo cual se podra evitar
realizando un tratamiento quirrgico.
6- La osteosntesis a cielo abierto.
Cuando la osteosntesis se realiza en buenas condiciones de asepsia y tcnica quirrgica,
los riesgos de infeccin son mnimos y el mtodo quirrgico presenta ciertas ventajas.
Con este mtodo conseguimos una estabilidad que permite evitar la inmovilizacin con
yeso. No existen callos viciosos luego de una buena osteosntesis.
-El atornillado simple.
Los tornillos solos son raramente suficientes, excepto en las fracturas espiroideas
largas .Este tipo de sntesis no descarta la utilizacin de un yeso protector como
inmovilizacin, pero si permite una excelente reduccin. Este mtodo combina los
inconvenientes de los dos mtodos el yeso y la ciruga.
-Los cerclajes metlicos.
Son muy insuficientes por las fracturas de la pierna (excepto para las fracturas
espiroideas)
por tanto han sido abandonados como mtodo de osteosntesis.
Presentaban adems el inconveniente de desvascularizar los fragmentos.
-Las placas con tornillos
Este mtodo permite una buena estabilizacin y evitan el uso del yeso, pero tambin
hemos visto algunos inconvenientes:
71

La desvascularizacin del hueso y el retardo en la consolidacin comn del callo de

menor calidad.
Actualmente las placas no se utilizan en las fracturas diafisiarias y estn reservadas sobre
todo para las fracturas de las extremidades seas.

Fracturas dstales de la pierna tratada con placas internas o externas.

Fractura proximal de l apierna tratada con placas internas o externas.

7- El clavo endo-medular a cielo cerrado.
Tcnica: Preparacin del canal medular por la superficie pre espinal de la tibia. La
reduccin se obtiene de ser posible, sin abordar el foco de fractura, introduciendo una
gua metlica en el canal.
El alisado del canal nos permitir la introduccin de un clavo grueso. Por tanto debemos ir
pasando las fresas de alisado de calibres crecientes sobre la gua metlica hasta llegar
al calibre apropiado para el clavo endomedular que hemos planificado. La estabilizacin
de los fragmentos es buena, solo la rotacin en ciertos casos puede
ser
insuficientemente bloqueada, sobre todo cuando el trazo se encuentra a distancia del
tercio medio de la diafisis en donde el canal es estrecho o en casos de mltiples
fragmentos.

72

Tcnica de enclavado de la tibia: Preparacin del orificio de entrada. Introduccin de la

gua. Alisado con fresas crecientes .Introduccin del calvo.

Aspecto de un clavo de tibia: el clavo es hueco y su forma trilaminar aumenta la rigidez.

Enclavado simple.
-El clavo bloqueado con tornillos (KEMPF et GROSSE).
Con el fin de bloquear la rotacin, sugerimos los clavos bloqueados .Se tratan de clavos
con orificios trasversales de bloqueos proximales y dstales, a travs de los cueles se
introducen tornillos suplementarios. Los tornillos se retiran antes de la consolidacin
definitiva, en la 6ta semana y se autoriza el apoyo lo que estimula la formacin del callo.
Podemos bloquear una o dos extremidades del clavo.
Para poder bloquear el calvo a travs del hueso necesitamos un dispositivo de
atornillado y la ayuda de la radioscopia, lo que presenta el inconveniente de la irradiacin
al cirujano.

73

Calvo bloqueado por tornillo. Clavo con aletas de GRAMMONT. Clavo por fracturas
conminutas.
Clavo con aletas de GRAMMONT: este clavo presenta un dispositivo de geometra
variable hecho con dos aletas que se pueden separar en la extremidad distal del clavo.
Las aletas son empujadas por la otra extremidad y se separan en la metfisis donde
bloquean la rotacin.
Las indicaciones quirrgicas en las fracturas de tibia se realizan en funcin de la edad,
localizacin de la fractura, forma del trazo de fractura, la exposicin o no del hueso y las
habilidades del cirujano.
LAS INDICACIONES TERAPUTICAS DE LAS FRACTURAS DE LA PIERNA.
A- En funcin de la edad.
Las fracturas cerradas de los nios y adolescentes se deben tratar todas de manera
ortopdica. No existe discusin de porque no debemos pasar un clavo a travs del
cartlago de crecimiento antes de la maduracin sea
El riego de producir una epifisiodesis es muy grande.
B-En funcin del trazo de fractura.
-Las fracturas transversales por lo general son estables y presentan una buena
consolidacin con el tratamiento ortopdico. Los que estn a favor del calvo endomedular
preconizan este mtodo para as poder dar el apoyo inmediatamente post ciruga.
-Las fracturas espiroideas: El tratamiento ortopdico no evitara siempre la posibilidad de
desplazamientos secundarios. El atornillado simple es valido, pero no evitara la utilizacin
de un yeso por algunas semanas. El atornillado asociado a una placa con tornillos de
neutralizacin es la eleccin de muchos cirujanos.
La utilizacin de un calvo centro medular es casi siempre posible en las fracturas con
trazo espiroideas.
-Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin abordar el foco de fractura. La
estabilidad no siempre ser excelente en estos casos, pero tenemos la posibilidad de
bloquear el clavo en sus extremos distal y proximal, lo que bloqueara la rotacin y
mantendr la longitud correcta.
-Las fracturas a doble foco: en este tipo de fractura es una buena indicacin el enclavado
endomedular sin abordar el foco de fractura, pero en este caso el alisado es peligroso. El
fragmento intermediario presenta el riesgo de girar y de ser arrancado por la accin de
74

alisado que atacan al hueso. Debemos tener mucho cuidado, pues solo podemos
bloquear el fragmento intermediario (solo si lo fijamos con una pinza de reduccin, pero
para esto debemos abordar el foco de fractura).Por lo que debemos contentarnos con un
pequeo clavo de alineacin sin abordar el foco de fractura y sin alisado, adems de
reforzar el montado con el bloqueo del clavo.
-Fracturas aisladas de la tibia.
Por lo general este tipo de fracturas presentan un trazo oblicuo y
una tendencia a desplazarse en varo, producto de la integridad
del peron. En ocasiones podemos observar luxaciones de la
articulacin peroneo tibial distal. Estas fracturas pueden ser
tratadas de forma ortopdica con la condicin de vigilar la
ausencia de desplazamientos secundarios (frecuente).Estas
fracturas constituyen en caso de desplazamientos secundarios
una buena indicacin para el enclavado centro medular sin
abordar el foco de fractura.
Buena estabilidad de las fracturas trasversales(A) en
comparacin a las fracturas oblicuas B)
-Fracturas aisladas del peron.
Estas se producen a consecuencia de un traumatismo directo.
Estas fracturas consolidan por lo general sin reduccin y sin osteosntesis en el 1/3 medio.
Ellas pueden ser molestas en el 1/3 inferior como ocurre en las fracturas del malolo
externo que afectan a la pinza maleolar y pueden necesitar una reduccin y osteosntesis.
-La extensin contina puede permitir la espera de la mejora de las condiciones cutneas
antes de tomar la decisin de realizar una fijacin con osteosntesis (la cual se podr
realizar 2 o 3 semanas mas tarde)
-El tratamiento antibitico es sistemtico

C-indicaciones en funcin de la localizacin de la fractura.

El lugar ideal es el 1/3 medio, pero podemos obtener una buena estabilidad en el 1/3
proximal y distal a condicin de bloquear el clavo. En las fracturas dstales de los dos
huesos de la pierna, podemos asociar un clavo para la tibia y una placa para el peron.

75

Fractura distal de la pierna: osteosntesis con clavo para la tibia y placa para el peron.
Buena calidad del callo seo obtenido.
Los resultados del encalvado endo-medular sin abordar el foco de fractura presentan
buenos resultados si la tcnica se realiza en forma correcta. La calidad del callo seo es
excelente y las pseudoartrosis son excepcionales.
D- En funcin de las lesiones cutneas.
-En los estadios 1 y 2, podemos realizar el lavado quirrgico y cerrar el tejido cutneo,
seguido de una inmovilizacin ortopdica; o la ciruga para la fijacin mediante un clavo
endo-medular. En particular las fracturas expuestas, de adentro para afuera, con una
herida fresca y limpia, pueden ser operadas a pesar del riesgo de sobre-infeccin, la cual
no ser iatrogenia.
-El tutor externo es utilizado para las lesiones de tipo 3 o para las heridas muy
contaminadas.

Tutor de HOFFMANN fijado en V.

dirigida.

Montaje en V con cicatrizacin

76

Tutor de Hoffmann
Tutor de Ilizarov

Tutor de Judet

Tutor de Mller

Orthofix

Las fracturas metafisiarias expuestas son tratadas en la epfisis o tomando el apoyo ah.

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE LA PIERNA.

1-Tratamiento de Pseudo artrosis hipertrofias.
Las pseudo artrosis hipertrofias son raras post tratamiento ortopdico bien dirigido.
Ellas aparecen por lo general post fractura expuesta o luego de una osteosntesis con
placa que crea una desvascularizacin de los fragmentos. Podemos tratarlas de
diferentes maneras:
-Una simple osteosntesis con clavo centro medular luego de haber creado nuevamente
el canal medular (que esta obturado por el callo del endosito) puede ser suficiente, gracias
a la estabilizacin y a la compresin que se realiza con la marcha.
-Decorticacin steo-muscular de Judet ofrece excelentes resultados sobre la
consolidacin de las pseudoartrosis hipertrficas, sin que sea absolutamente necesario un
injerto seo complementario.
Adems asociamos por lo general una osteosntesis a la decorticacin (placa o clavo)
-Los injertos atornillados puede ser realizados en asociacin con una osteosntesis.
Los mejores resultados son obtenidos con la asociacin de una decorticacin, un injerto
seo y osteosntesis (clavo centro medular)

77

Decorticacin de Judet.

Clavo + decorticacin.

Clavo + injerto atornillado

2- Tratamiento de la pseudoartrosis con prdida de sustancia sea.
Estas son tratadas por el aporte de injerto seo masivo (puesta, atornillada, doble injerto
atornillado o injerto masivo mas clavo centro medular)

Injerto puesto (Phmister)

Clavo mas injerto

Injerto atornillado

3 - Tratamiento de las pseudoartrosis infectadas.

Las pseudoartrosis infectadas son de difcil tratamiento y es necesario realizar varis
cirugas sucesivas. El tratamiento dura por lo general muchos meses o aos. En
ocasiones la amputacin es el final de un largo periodo de tratamientos medico
quirrgicos.
La gravedad de la pseudoartrosis infectada es variable, depende de la perdida de
sustancia sea y de la calidad de cobertura cutnea o muscular. A nivel de la pierna
normalmente la cobertura no es la mejor, por lo que debemos practicar injertos
musculares que son difciles de implantar por lo que se debe realizar en conjunto con
cirujanos plsticos experimentados.
Los grandes principios son el curetaje-escisin, la osteosntesis mediante tutor y el injerto
seo.
-La escisin de todos los tejidos necrticos e infectados, en particular la ostetis, es
obligatorio.
El hueso desvitalizado mantiene la infeccin y toda la dificultad de realizar una escisin
del hueso lesionado sin afectar el hueso sano. Por lo general es difcil de ver el lmite
entre el hueso sano y el desvitalizado. La escisin sea conduce en ocasiones a perdidas
de sustancia importantes y su cobertura resulta delicada.
-La osteosntesis se realiza con un tutor externo que se fija lejos de las zonas infectadas.
-Diferentes tipos de injertos seos por perdida de sustancias son posibles:
78

A- Si la cobertura cutnea es correcta

-Podemos realizar injertos masivos de hueso cortical y esponjoso
(tomados de la cresta iliaca), pero estas no pueden ser atornilladas,
slo despus de la escisin y limpieza del hueso, curacin de la
infeccin y de las fstulas cutneas.
-Las interposiciones del peron vascularizado son realizados despus
de algunos aos .El peron contra lateral es transplantado, con su
pedicuro venoso y arterial, contra el fragmento de tibia lesionado con
suturas micro quirrgicas. Se trata de una tcnica difcil, en la cual los
resultados por lo general son buenos, sobre todo en los casos que las tcnicas clsicas
han fallado. El injerto con un hueso vivo acelera considerablemente el tiempo de
consolidacin.
B- Cuando existe una prdida de sustancia cutnea ms una prdida de sustancia sea
asociada.
Podemos realizar tratamiento de diferentes tipos:
-Gestos previos a la ciruga plstica son realizados para obtener una cobertura.
Realizamos injertos cutneo-musculares pediculados que presentan la ventaja de ayudar
a la revascularizacin secundaria del hueso (injerto pediculado del mismo miembro o del
miembro opuesto "cross-leg" o injertos transferidos con suturas venosas y arteriales micro
quirrgicas).
En un segundo tiempo, luego de la cicatrizacin del injerto, se realizara un injerto seo
por medio de una incisin sobre el tejido sano y cubriendo el espacio inter seo.

79

Diferentes injertos de cobertura (Cross-leg, injerto de los gemelos y el dorsal ancho).

- Tambin podemos recurrir al mtodo de PAPINEAU
El mtodo de Papineau consiste
en un injerto seo a cielo abierto
y tiene varias etapas:
a) El 1er tiempo, se realiza la
escisin de los tejidos infectados
y el hueso necrosado, hasta el
territorio
sano,
dejando
descubierto al hueso sano
restante. La herida es lavada
regularmente y el hueso sano se
recubre poco a poco con tejido
de granulacin. Ese tejido de
granulacin se vuelve espeso y
recubre completamente al hueso
as como a los tejidos blandos
expuestos en los mrgenes de la herida en 2 a 3 semanas.
La escisin de las fstulas y del hueso
necrosado deja una gran cavidad de hueso sano, que ser recubierta gradualmente por
un tejido de granulacin.
b) El 2 tiempo consiste en rellenar la totalidad de la cavidad con hueso esponjoso
(extrado de las crestas iliacas posteriores o de las metfisis de la rodilla).
El hueso esponjoso dejado en contacto con el tejido de granulacin ser invadido por l, y
colonizado desde la profundidad hacia la superficie en algunas semanas. El hueso
esponjoso se revitaliza gracias al tejido de granulacin. As podemos reparar grandes
prdidas de sustancia. Los cuidados locales tienen una gran importancia. Los lavados
cotidianos son realizados por irrigacin gota a gota y el injerto es protegido entre las
irrigaciones con apsitos grasos y compresas estriles.
El hueso injertado se revitaliza rpidamente, a pesar de estar expuesto al aire libre. El
tejido de granulacin recubre al hueso y aumenta en espesor progresivamente.

Relleno con hueso esponjoso.

por el tejido de granulacin.

Irrigaciones cotidianas hasta el recubrimiento completo

80

c) El 3er tiempo, consiste en un injerto de piel cuando todo el injerto seo es recubierto
por el
tejido de granulacin. Este injerto cutneo no ser siempre indispensable, porque la
epidermizacin espontnea puede llegar hasta el recubrimiento espontneo total, desde la
periferia. El injerto cutneo puede permitir ganar tiempo y a veces aporta una piel de
mejor calidad.
El mtodo de Papineau pretende alcanzar 3 metas: acabar con la infeccin obteniendo el
relleno y la consolidacin de la pseudoartrosis por transformacin progresiva del hueso
esponjoso en hueso cortical y obtener la cobertura cutnea.
Representa igualmente el tratamiento de eleccin para las ostetis residuales sobre un
hueso slido. La tcnica es bsicamente la misma, la diferencia consiste en que al
tratarse de un hueso slido, la escisin de las regiones necrosadas no fragiliza demasiado
al hueso y por ello no siempre ser necesario recurrir a la proteccin de un fijador externo.

Curacin de una pseudoartrosis infectada en 5 meses. Gran prdida de sustancia

sea, curada en 6 meses.
- Sea, utilizamos las operaciones de tibializacin del peron.
Cuando la infeccin persiste o cuando tememos despertarla con un abordaje directo,
podemos hacer un corto circuito con la pseudoartrosis de la tibia mediante una
estabilizacin por intermedio del peron, si este es slido, sin actuar directamente sobre la
pseudoartrosis infectada. Las cirugas de tibializacin del peron son mltiples. Ellas
tienen como objetivo comn trasladar las fuerzas de carga sobre el peron despus de
haberlo solidarizado a la tibia, directa o indirectamente.
Tambin podemos tibializar al peron realizando un injerto inter tibio-peroneo con un
injerto iliaco. De esta manera el peron reforzado, recibe de poco todas las fuerzas de
carga y puede volverse progresivamente ms voluminoso. El apoyo debe ser progresivo.
Siempre podremos reforzar a la tibia con un injerto.
Actualmente realizamos con ms frecuencia los injertos de peron vascularizado
mediante un segmento del peron contra-lateral, con sus vasos sanguneos y realizamos
micro-anastomosis. Esta ciruga exige la participacin de un cirujano vascular entrenado
para este tipo de procedimiento.

81

Tibializacin del peron (Zanoli).

Injerto inter tibio-peroneo.

Tratamiento de los callos viciosos de la pierna

Los callos viciosos diafisiarios se pueden producir en varo, en valgo, en recurvatum, en
cabalgamiento o en rotacin. Con frecuencia se asocian varias de estas deformaciones,
dando complejidad a estos callos.
- Los acortamientos simples son los mejor tolerados, a condicin de que no sean
superiores a 2 cms. Ellos son fcilmente compensados por una plantilla ortopdica para
reequilibrar la pelvis. Por encima de 3 cms, puede estar justificada una intervencin
quirrgica para igualar los miembros inferiores (por alargamiento del lado corto, o
acortamiento del lado largo).
- Los callos viciosos son mal tolerados durante la marcha, y producen rpidamente
artrosis dolorosas de la rodilla, del tobillo y a vece de la cadera. Ello justifica las
osteotomas correctivas.
- Los callos viciosos angulares peor soportados son el valgo y sobre todo el varo. Ellos
generan rpidamente una sobrecarga para la rodilla, con posterior artrosis del
compartimiento fmoro-tibial externo o interno, segn el caso.

Osteotoma de correccin en el callo vicioso (con osteosntesis por placa o clavo) u

osteotoma a distancia.
82

Las osteotomas de correccin pueden realizarse en el mismo callo, por reseccin

cuneiforme u osteotomas de adicin con injertos. La osteosntesis se realiza con un clavo
o placa atornillada.
A veces, cuando la deformacin angular es mnima, preferimos corregir a distancia del
callo, a nivel de las metfisis, para favorecer la consolidacin en una regin sea menos
fragilizada (sobre todo cuando la fractura inicial ha sido expuesta o infectada o cuando se
ha producido un retardo de la consolidacin).
En conclusin:
El tratamiento de las fracturas de la pierna debe ser precoz para aportar los mejores
resultados.
La eleccin del mtodo de tratamiento se basa en la edad, la forma de la fractura, el
estado cutneo y vascular, y las costumbres del cirujano.
Los mtodos quirrgicos de eleccin son aquellos que eviten los callos viciosos, pero los
retardos de consolidacin son mas frecuentes, excepto aquellos con uso de clavo
endomedular sin apertura del foco de fractura, el cual es el mtodo de eleccin en los
adultos.
La osteosntesis no esta justificada que si presenta una ventaja neta sobre la
consolidacin espontnea y sobre la reanudacin de las funciones motrices del miembro,
sin introducir una infeccin.
La reduccin debe ser de buena calidad y la reanudacin de las funciones del miembro
deben ser precoces.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL FMUR.

GeNeRALIdades
El fmur es un hueso particularmente resistente a los traumatismos debido a su espesor y
su conformacin anatmica, con sus tres curvaturas que le confieren una elasticidad y
resistencia remarcables.
Las 3 curvaturas y el brazo de palanca del cuello femoral hacen que las fuerzas que
actan sobre el hueso se dividan en fuerzas de compresin y fuerzas de tensin, las
cuales explican las caractersticas de las fracturas y las particularidades de su
tratamiento. La reparticin de esas fuerzas de tensin es tal que, son externas en la
regin proximal, y anteriores en la zona distal del fmur.
La difisis femoral est limitada por los macizos trocanterianos (proximal) y por los
cndilos articulares (distal).

83

Las fracturas diafisiarias sern estudiadas en 3 captulos, en funcin a la localizacin de

los trazos:
- Fracturas diafisiarias del 2/4 medio
- Fracturas sub-trocantricas (1/4 proximal).
- Fracturas supra-condleas (1/4 distal)
Se necesita un traumatismo muy violento para provocar tales fracturas y ellas se
acompaan muy a menudo de un estado de choque que debe ser tratado de urgencia
mediante un control circulatorio juicioso, pero tambin por la alineacin de la fractura y
una inmovilizacin que forma parte de los gestos de urgencia.
Las masas musculares del muslo son voluminosas y ellos juegan un rol importante en el
desplazamiento de los fragmentos, en especial para el cabalgamiento, al que contribuyen
mediante la retraccin.
La accin de los msculos vuelve ilusorio todo intento de contencin de la fractura
diafisiaria del fmur mediante un simple enyesado.
La evolucin depende de la calidad de la reduccin y el pronostico a largo plazo depende
bastante del estado de la rodilla, la cual presenta rigidez secuelar (limitacin de la flexin).
FRACTURAS
MEDIO

DIAFISIARIAS

DEL

2/4

Para producir esta fractura es necesario un

choque directo muy violento, como un
accidente de carretera o un gran
traumatismo indirecto, asociando flexin y
torsin.
Esas fracturas son frecuentes en los
adultos y sobre todo en los nios de 3 a 5
aos.
Trazos de factura:
Como en todas las fracturas diafisiarias de
los miembros, el trazo puede ser
transversal, oblicuo, espiroideo, bifocal o
conminutivo.
El desplazamiento es constante y genera una curvatura bien visible en el muslo.
El desplazamiento asocia varios desplazamientos elementales:
- angulacin
- desplazamiento lateral
- cabalgamiento
- rotacin externa del fragmento distal.
El examen clnico permite observar:
- La deformacin caracterstica
- El dolor importante
- La impotencia funcional total
84

- El estado de choque, que debe ser prevenido o tratado.

- Las complicaciones (ver generalidades), en particular las lesiones musculares, cutneas
y vasculo-nerviosas.
- Las lesiones asociadas (crneo, abdomen, columna vertebral) y sobre todo aquellas que
son frecuentemente asociadas a las fracturas del fmur:
- Las fracturas del acetbulo.
- Las luxaciones de cadera.
- Las rupturas del ligamento cruzado posterior.
- Las fracturas de la rtula.

En decbito dorsal, la posicin espontnea es el recurvatum. La traccin

evita esa deformacin.
Evolucin
El tratamiento es urgente. Tratado correctamente, esta fractura consolida en 90 a 100 das
(si es una fractura cerrada), con reinicio de la marcha al 4 mes, si la reeducacin es
correcta (este lapso es considerablemente disminuido con la utilizacin de un clavo
endomedular).
Las secuelas clsicas son:
- Amiotrofia
- Rigidez de rodilla, asociada a las adherencias, retracciones musculares y a la
inmovilizacin prolongada. Los mtodos quirrgicos actuales permiten disminuir el lapso
de tiempo para el reinicio del apoyo completo del miembro y evitan la inmovilizacin
prolongada y facilitan la reeducacin de la rodilla y los msculos.
Tratamiento
1 La reduccin progresiva:
a) La traccin continua trans-sea:
La traccin se realiza por intermedio de una clavija, un estribo y un peso (correspondiente
a 1/7 del peso corporal) aplicado en el eje del fmur a travs de una polea.
La clavija puede ser introducida a nivel de la tuberosidad tibial, pero una traccin transtibial presenta el inconveniente de ejercer una traccin por intermedio de los ligamentos
de la rodilla.
La clavija puede ser introducida a travs de los cndilos femorales, lo que permite una
traccin ms directa sobre el fmur. Una clavija trans-condiliana presenta el inconveniente
de molestar al cirujano si ste decide realizar una osteosntesis.
Es necesaria una clavija de gran dimetro, tipo Steinman (de 4 mm). Ella puede ser
introducida bajo anestesia local o general.
La instalacin del paciente es muy precisa. La traccin se realiza sobre una frula de
Braun con la rodilla ligeramente flexionada y el pie mantenido a 90. El muslo debe ser
85

sostenido en su regin posterior, para evitar la tendencia natural al recurvatum de la

fractura.

La traccin es posible, con una clavija a travs de los cndilos o en la tibia (con 1/7 del
peso del cuerpo)
La reduccin es obtenida progresivamente con la buena regulacin del peso de traccin y
se verifica repetidamente mediante radiografas.
Esta extensin contnua puede ser un mtodo de espera antes de una osteosntesis, o
excepcionalmente, puede constituir el mtodo de tratamiento. En ese caso, sern
necesarios repetidos controles radiogrficos (cada semana) y realizar los ajustes
necesarios para obtener una reduccin perfecta. La consolidacin es suficiente para
disminuir progresivamente la traccin al cabo de 6 a 8 semanas. Podemos realizar un
enyesado, a partir de la 6a semana.
b) La traccin con dispositivos adhesivos:
- La traccin al cenit: Un sistema de bandas adhesivas puede realizar una extensin
continua, evitando las clavijas trans-seas. Un sistema como tal, slo se aplica en los
nios menores de 7 aos. La traccin se aplica al cenit mediante 2 poleas y un peso. El
peso debe ser suficiente para elevar los glteos del lado correspondiente y separarlos de
la cama, mientras que el lado opuesto permanece reposando sobre la cama.
La traccin no debe provocar una separacin de los fragmentos, incluso es deseable que
persista un ligero cabalgamiento, ya que un ligero acortamiento del fmur ser
rpidamente compensado por un alargamiento en el transcurso de algunos aos.
En el nio pequeo, la traccin ser reemplazada al cabo de 3 semanas por un yeso
pelvi-dorso-pdico. En un nio mayor o en un adulto, la traccin se realiza con una clavija
y un estribo.

Traccin al cenit en un nio pequeo.

sobre una frula, en ligera.

Traccin mediante una clavija.

Traccin

- La traccin adhesiva sobre frula o con suspensin, permite evitar una clavija en el nio
de 7-8 aos, pero sus resultados no son los mejores.
86

La reduccin progresiva de las fracturas del fmur presenta varios inconvenientes:

. El reposo en el lecho es prolongado
. La movilizacin de la rodilla es difcil o imposible
. Pueden persistir las interposiciones musculares
. Los callos viciosos son frecuentes.
Sin embargo este mtodo resulta el adecuado para ser empleado en los nios pequeos,
y es aplicable en todos los casos.
2 El tratamiento quirrgico
a) La osteosntesis por placa
Este mtodo tiene la ventaja de permitir una reduccin anatmica, y evitar la
inmovilizacin con yeso permitiendo as la movilizacin precoz de la rodilla. A pesar de
todo, ella presenta algunos inconvenientes ya sealados en el capitulo de generalidades.
A nivel del fmur, las placas atornilladas retardan los plazos de consolidacin, y pueden
favorecer las adherencias musculares y limitar la flexin de la rodilla. El abordaje directo
puede favorecer la infeccin, y esto puede transformar una simple fractura cerrada, en
una catstrofe.
El abordaje del foco de fractura a nivel del fmur es una fuente de inconvenientes mayor
que cualquier otra parte del esqueleto, por ello se lo evita al mximo.
Las placas atornilladas son sobre todo utilizadas para las fracturas distales y proximales
del fmur.

Osteosntesis con placa.

de Judet.

Osteosntesis con tornillo-placa

b) El enclavado endo-medular sin abordaje del foco de fractura.

Es el mtodo de eleccin para las fracturas diafisiarias.
La reduccin es habitualmente obtenida por una traccin sobre la mesa ortopdica y bajo
anestesia general. Se realiza bajo control radioscpico. La traccin puede ser aplicada
sobre el pie o por intermedio de una clavija de traccin a nivel de la tibia, si ya fue
instalada previamente.
El enclavijado se realiza por una incisin pequea, a nivel del trocnter mayor, sin abrir el
foco de fractura. El abordaje del foco de fractura ser realizada solamente en los casos de
interposicin muscular o irreductibilidad completa.
87

Tcnica del enclavado del fmur: un clavo no puede estabilizar una fractura, a no ser que
el canal medular sea preparado mediante un fresado previo. De hecho, el canal medular
no es perfectamente cilndrico y presenta un estrechamiento a nivel de su tercio medio,
esto se mantiene unos 10 cms y luego se ensancha, tanto distal como proximalmente
(forma de trombn, o trompeta). Solo las fracturas de 2/4 medios pueden ser estabilizadas
con un clavo clsico, a condicin de que este cubra perfectamente el dimetro del canal
medular.
El trocnter mayor es abordado mediante una pequea incisin y luego es perforado para
permitir la introduccin de una gua, luego las fresas y finalmente el clavo
Un alambre-gua es introducido mediante maniobras externas sobre los fragmentos y
gracias a un tutor hueco introducido en el canal medular del fragmento proximal que
ayuda a cateterizar el canal medular.
Sobre la gua dejada en el canal, se introducen sucesivamente las fresas que giran a
velocidad reducida, de calibres que van aumentando progresivamente. La introduccin de
las fresas de calibres cada vez mayores puede crear problemas. No se debe fragilizar a
los fragmentos seos. Luego del fresado, que puede alcanzar 12 o 16 mm de dimetro en
funcin al calibre del hueso, se introduce un clavo del dimetro y longitud deseados y se
retira la gua.
La estabilidad proporcionada por el enclavado endo-medular en las fracturas simples es
excelente y permite el apoyo precoz, con la ayuda de muletas o bastones.

Reduccin por traccin sobre la mesa ortopdica,

trocnter mayor.
bajo anestesia general y control radioscpico.

Perforacin del

88

El canal medular es estrecho en su tercio medio, un fresado es indispensable, mediante

un trpano metlico. En primer lugar, se introduce un alambre gua, despus las fresas
sobre esas guas y finalmente el clavo.
Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin fresado previo, pero la estabilidad
de la osteosntesis no es buena. Se trata de un enclavado de alineamiento. La rotacin
de los fragmentos y la longitud son mal controlados, pudiendo ser til un dispositivo de
traccin adhesiva durante 2 o 3 semanas, hasta que el callo fibroso se organice y
estabilice el sitio de fractura. Podemos mejorar la estabilidad mediante el sistema de
bloqueo.
c) El clavo bloqueado (Grosse y Kempf)
Consiste en completar la estabilidad del montaje precedente con tornillos transversales u
oblicuos a travs del hueso y el clavo. As mantenemos la longitud correcta durante la
reduccin y bloqueamos los movimientos de rotacin de los fragmentos alrededor del
clavo: es el montaje esttico.
La introduccin de esos tornillos en los orificios especiales ubicados en las extremidades
del clavo se realiza mediante un sistema de atornillado bajo visin radioscpica.

Tcnica de colocacin de los tornillos transversales distales y proximales. Fractura

compleja: enclavado sin apertura del foco de fractura.
Cuando el clavo es estable en uno de los 2 fragmentos
principales, solo se bloquea al fragmento mvil.
Entonces es posible el apoyo progresivo sobre el miembro,
sobre ese montaje denominado dinmico. El apoyo precoz
favorece el contacto entre los fragmentos y la consolidacin.
Cuando las 2 extremidades estn bloqueadas, el montaje se
denomina esttico y el apoyo no debe ser autorizado antes de
que la consolidacin sea sea suficiente.
d) El enclavijado elstico de las fracturas del nio
En el nio, se practica el enclavijado elstico (Mtaizeau) con
pequeos clavos que son introducidos a cada lado del fmur por encima del cartlago de
crecimiento. La estabilidad no es tan perfecta como la que se obtiene con un clavo endomedular clsico.
El apoyo no ser autorizado antes de 45 das, pero se podrn movilizar suavemente las
articulaciones vecinas y protegerlas con una ortesis. El montaje ser el mismo, sea cual
sea el nivel de la fractura en la diafisis. El mtodo es aplicable al fmur, a la tibia y al
humero.

89

Enclavijado elstico del fmur segn la tcnica de Mtaizeau.

Clavos para la tibia.
e) El fijador externo
El fijador externo puede ser utilizado para las
fracturas expuestas del fmur, con graves lesiones
en partes blandas. A veces, las reparaciones de las
lesiones
vasculares
hacen
necesaria
e
indispensable una estabilizacin de los fragmentos
con un fijador externo. Lo mismo sucede si las
lesiones requieren intervenciones de plastias. La
colocacin de un fijador externo a nivel femoral es
difcil y la solidez del montaje no es siempre
satisfactoria, ya que a nivel del muslo no tenemos
las mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la realizacin de un montaje slido en
dos planos con clavijas en V. Cada vez que sea posible, intentaremos ganar tiempo con
una traccin continua, hasta que sea posible la realizacin de una enclavado
endomedular del fmur.
3 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
a) Tratamiento de las pseudoartrosis del fmur.
(Ver pseudoartrosis de la tibia)
Como para las pseudoartrosis de la tibia, el tratamiento combina la decorticacin steomuscular de Judet, el enclavado (o las placas y tornillos), y los injertos seos.
Las pseudoartrosis infectadas se tratan igualmente segn los mismos principios y los
mismos mtodos que se emplean a nivel de la tibia. El fijador externo resulta ms difcil de
ser utilizado, debido al espesor de las capas musculares y la presencia de vasos
sanguneos que limitan las zonas para las clavijas de fijacin. La consolidacin es resulta
fcil de obtener, y la evolucin desfavorable puede conducir a las amputaciones.
b) Tratamiento de los callos viciosos del fmur.
La repercusin que los callos viciosos pueden tener sobre la cadera o la rodilla puede
justificar una correccin quirrgica. Un callo vicioso angular del fmur puede ser corregido
por una osteotoma a nivel del callo o a distancia de l (metfisis).
Un callo vicioso con acortamiento importante puede ser corregido con el alargamiento
progresivo (Wagner). El fijador permite una distraccin progresiva, luego rellenamos el
espacio con abundante injerto seo y realizamos la estabilizacin con una placa y
tornillos, y se retira el fijador externo.
El mtodo de Ilizarov permite obtener un alargamiento progresivo sin aporte seo.
90

Actualmente tambin se realizan alargamientos sobre

telescpicos sin injerto seo (ver captulo de Generalidades).

clavos

centro-medulares

Alargamiento segn Ilizarov.

Alargamiento segn la tcnica de Wagner.
Clavo de
alargamiento de Grammont.
c) Tratamiento de las rigideces de la rodilla luego de la fractura.
Las rigideces de la rodilla deben ser evitadas mediante la reeducacin precoz, la
cual es a su vez posibilitada por un montaje slido de la osteosntesis.
Los tratamientos ortopdicos muy prolongados, al igual que las osteosntesis muy
complicadas, pueden provocar retardos en la reeducacin, con la constitucin de
adherencias musculares sobre el fmur, con retraccin msculo-tendino-ligamentaria y
rigidez de la rodilla.
El tratamiento quirrgico es entonces la nica opcin posible si persiste la rigidez a pesar
de la reeducacin. La operacin consiste en una liberacin de las adherencias sinoviales
que se desarrollaron en la articulacin y sobre todo en una liberacin de las adherencias
entre los msculos y el fmur (Operacin de JUDET).
FRACTURAS sub-TROCANTRICAS.
Ellas son mas frecuentes en los adultos y en los ancianos.
A menudo se deben a los traumatismos indirectos.
El trazo es transversal u oblicuo. Las fracturas conminutivas son debidas a los choques
directos.
El desplazamiento es caracterstico, en forma de bastn de hockey antero-externo.
El fragmento proximal se desplaza en abduccin y flexin.
El fragmento distal se desplaza en aduccin y rotacin externa, y asciende.

Desplazamiento de las fracturas infra-trocantricas:

- Fragmento proximal:
Abducin (glteos).
Flexin (psoas)
- Fragmento distal:
Aduccin
91

Rotacin externe
Ascensin

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS sub-TROCANTRICAS.

Puede ser ortopdico, por traccin continua.
Es sobre todo quirrgico:
- Los clavo-placa atornillados o las placas + tornillos, son los materiales de
eleccin.
- El enclavijado con bloqueo puede ser de igual manera una buena opcin de
osteosntesis.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DISTALES O SUPRA-CONDLEAS.
El traumatismo es importante y con frecuencia indirecto.
El trazo es transversal u oblicuo, hacia distal y anterior, con bordes agudos, cortantes,
cuya extremidad anterior el riesgo de atravesar el sistema extensor y la extremidad
posterior pone en riesgo a los vasos y nervios.
El desplazamiento es siempre el mismo:
- El fragmento distal se desplaza hacia atrs, traccionado por los gemelos. Este
cabalga al fragmento proximal y bascula. Existe rotacin externa e inclinacin (abduccin
o aduccin).
- La rodilla parece estar agrandada en sentido antero-posterior. Hay una saliencia
sea por encima de la rotula. La abertura de la piel ocurre con frecuencia.
El cuadriceps es atravesado por el fragmento seo, y esto puede ser una causa de
irreductibilidad.
El tratamiento de las fracturas supra-condleas del fmur.
- La traccin contnua trans-tibial combinada a una suspensin bajo el fragmento distal.
En el nio, se mantiene la traccin hasta que se pueda colocar un yeso (3 semanas).
Podemos utilizar un enclavijado elstico, con 2 clavos divergentes en los cndilos a partir
del 1/3 distal.
En el adulto, la osteosntesis es el procedimiento de eleccin, con placas atornilladas
(placa + tornillo de JUDET, placa de CHIRON) o clavo-placa atornillada. La consolidacin
se obtiene regularmente. La movilizacin se realiza precozmente para evitar las rigideces.
Utilizamos cada vez mas el enclavijado retrogrado para la rodilla (ver mas detalles en el
capitulo de fracturas de la rodilla).

92

Desplazamiento habitual: ascensin,

Osteosntesis por placa AO.
basculacin posterior y rotacin.

Fractura conminutiva: traccin.

del fmur.

Traccin.

Enclavijado retrogrado de una fractura distal

Fracturas conminutivas tratadas con placas: placa simple, placa de JUDET, placa AO.

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