Fractura Expuesta

I N T E R N A D O D E T R A U M AT O L O G Í A

H O S P I TA L C L Í N I C O FA C H

OCTUBRE 2022

I N T. B E N J A M Í N F U E N T E S E .
Hoja de ruta
1. Definición
2. Aspectos importantes a tener en cuenta
3. Clasificación
*** Sólo se ocupa Gustilo y Anderson?
4. Manejo inicial y tratamiento
5. Complicaciones
Introducción
“Aquella en el que el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente
comunicado con el exterior, presentando un grado variable de lesión de partes
blandas“.

Directa → Expuesto al ambiente (Ej: antebrazo,

pierna).

Indirecta → Comunicación con cavidad séptica

(Ej: pelvis).

Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Material curso de pregrado Traumatología. 4to año de medicina Universidad Mayor. Año 2020 – 2021.
A tener en cuenta …
• Es una urgencia traumatológica NO derivable.
• Resultado de mecanismo de ALTA energía.
• Un 30% se da en contexto de politraumatizados.
• ALTO riesgo de infección (Ej: osteomielitis, infección de partes
blandas).
• Las Fx expuestas más frecuentes son las de la MANO (Ej: golpes en
contacto con dientes, accidentes laborales, cortes, etc).
• La Fx expuesta más clásica es la de TIBIA. Debido a sus características
(subcutáneo = mala cobertura partes blandas) tiene un mayor riesgo
de complicaciones (Ej: infección, Sd compartimental).

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Clasificación

Gustilo y Anderson Swanson Tscherne

Mecanismo (energía Fx expuesta en mano Evalúa compromiso de
involucrada). partes blandas.
Herida Considera:
Magnitud lesión partes - Contaminación Compromiso neurovascular
blandas - Tiempo evolución
Magnitud lesión ósea - Comorbilidades del
Grado de contaminación paciente

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Clasificación de Gustilo y Anderson
• Huesos largos
• Posterior al 1er aseo Qx → PABELLÓN
• Dinámica

→ Mecanismo (energía involucrada)

→ Herida
→ Compromiso partes blandas
→ Fractura
→ Grado de contaminación

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
 Clasificación de Gustilo y Anderson

Tipo Mecanismo Herida Partes blandas Fractura Contaminación

I Indirecto < 1 cm Escaso compromiso Rasgo oblicuo o Mínima
Baja energía (espícula ósea) (buena cobertura) transverso Tasa infección
0 – 2%
II Directo > 1 cm Compromiso moderado, Rasgo transverso (Ej: Moderada
Moderada energía pero no extenso golpe directo en tibia) Tasa infección
Conminución 2 – 10 %
moderada
III Directo Extensa Compromiso Gran destrucción de Gran
Alta energía (> 10 cm) severo/extenso, gran tejido óseo (casi contaminación
daño muscular siempre conminutas) Riesgo infección
alto (> 7 – 10%)

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Clasificación de Gustilo y Anderson
Existen casos en los cuales la fractura se clasifica inmediatamente como Gustilo III:

1. Lesiones agrícolas
2. Lesiones por arma de fuego
3. Amputaciones traumáticas
4. Tiempo de exposición > 6 hrs
5. En contexto de guerra o catástrofes naturales

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Clasificación de Gustilo y Anderson
Gustilo III – A
ALTA energía
Extenso daño de partes
blandas
Buena cobertura post aseo
Tasa infección: 7 – 10%
*** Nota: Post aseo puede
quedar cubierta, no requiere
colgajos.
Gustilo III – B Gustilo III – C
ALTA energía ALTA energía
Extenso daño de partes
blandas Cualquier Fx expuesta con
Pérdida de cobertura daño arterial, independiente
(desgarro perióstico extenso) del grado de compromiso de
partes blandas
Tasa infección: 10 – 50%
Tasa infección: 25 – 50%
*** Nota: Post aseo NO queda
cubierta, requiere *** Nota: Lesión arterial que
procedimientos (colgajos requiere reparación para
musculares) salvar extremidad.
Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Gustilo I

Fuente: Orthobullets
Gustilo II

Fuente: Orthobullets
Gustilo III - A

Fuente: Orthobullets
Gustilo III - B

Fuente: Orthobullets
Gustilo III - C

Fuente: Orthobullets
Clasificación de Swanson
• Fx expuesta en mano
• Zona con mejor irrigación → Menor riesgo de
infección
• Ciertas comorbilidades (Ej: DM, DLP) pueden
comprometer vasculatura periférica, aumentando
riesgo de infección.

→ Grado de contaminación
→ Tiempo de evolución
→ Comorbilidades del paciente

Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Clasificación de Swanson
Grupo I Grupo II
Herida limpia Herida contaminada (incluye mordeduras)
< 24 hrs de evolución > 24 hrs de evolución
Sin comorbilidades Con comorbilidad

Riesgo de infección:

→ Swanson I (1 – 1.5%)
→ Swanson II (14%)

Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Clasificación de Tscherne

Practical Emergency Resuscitation and Critical Care , pp. 100 – 107. Cambridge University Press. 2013.
 Clasifiación de Tscherne: Fx expuesta
Grado 1: Herida puntiforme, sin contusión en piel.
Bajo riesgo de infección. Mecanismo de baja energía.

Grado 2: Contusiones de piel y tejidos blandos leves.

Contaminación moderada.

Grado 3: Extenso daño de partes blandas. Gran

contaminación. Frecuente asociación con lesiones
neurovasculares.

Grado 4: Amputación parcial o completa.

Fuente: Orthobullets
Manejo inicial y tratamiento
• Evaluación primaria:
• Evaluación general → ATLS / ABC trauma (30% politraumatizados)
• Evaluación local (extremidad)
• Profilaxis ATB precoz (< 2 hrs)
• Profilaxis antitetánica
• Aseo Qx (pabellón)
• Estabilización ósea (pabellón)
• Evaluación secundaria:
• Cobertura de partes blandas
• Consolidación ósea
• Evaluación terciaria:
• Rehabilitación y recuperación de la función de la extremidad
• Reincorporación laboral
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Material curso de pregrado Traumatología. 4to año de medicina Universidad Mayor. Año 2020 – 2021.
 Paciente con Fx
expuesta
(30% politrauma)

Serie Rx trauma: Monitoreo SV

Cervical lateral 2 VVP
Tórax AP Analgesia EV
Pelvis AP ATB profilácticos EV
Antitetánica

Profilaxis ATB EV:

Evaluación local de extremidad:
• Iniciar < 2 – 3 hrs
• Considerar grado y contexto
Alinear ejes (traccionar), pero NO REDUCIR
• Duración: Gustilo I y II mínimo 24 hrs. Gustilo III mínimo 72 hrs.
Inmovilizar
Cubrir con apósito ESTÉRIL
Analgesia:
Rx (incluir articulación proximal y distal)
Ketorolaco 60 mg + Metamizol 2 – 3 grs en 250 c SF 0.9% (a 10 cc/hr)
Derivar a TMT para aseo y resolución Qx
Escalar según necesidad
*** NO INTENTAR INTRODUCIR
FRAGMENTO ÓSEO EXPUESTO!!!
Osteomyelitis associated with open fractures in adults. UpToDate 2022.
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Material curso de pregrado Traumatología. 4to año de medicina Universidad Mayor. Año 2020 – 2021.
Profilaxis ATB: Microorganismos
• MO de flora cutánea, ambientales y/o nosocomiales.
• Agentes más frecuentes: Cocáceas Gram (+) como S. aureus, S. epidermidis, S.
pyogenes, bacilos Gram (-) aerobios.
• Ambiente agrícola: Agregar cobertura anaerobia por riesgo de infección por
Clostridium perfringens (mionecrosis).
• Contacto con agua: Considerar Pseudomonas, Aeromonas y Vibrio spp.

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Osteomyelitis associated with open fractures in adults. UpToDate 2022.
Profilaxis ATB
Situación ATB
Gustilo I y II Cefazolina 2 grs de carga, luego 1 gr c/8 hrs EV
Gustilo III Cefazolina + Gentamicina 1.5 mg/kg de carga, luego 3 – 5 mg/kg/día EV
Ambiente agrícola Gustilo III + PNC sódica 5 millones U c/6 hrs o Metronidazol 500 mg c/8 hrs EV
Contacto con agua Piperacilina – Tazobactam 4.5 grs c/8 hrs EV (cobertura Gram +, Pseudomonas y
Aeromonas)

Alérgicos a PNC: Nosocomial:

Vancomicina 1 gr c/12 hrs EV
• Gustilo I, II y III: Clindamicina 600 mg c/8 hrs EV
• Ambiente agrícola: Metronidazol 500 mg c/8 hrs EV

Fuente: Orthobullets
Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Osteomyelitis associated with open fractures in adults. UpToDate 2022.
 Esquema 3 dosis: 0 – 1 – 7 meses
Profilaxis antitetánica Ig antitetánica: Solución inyectable (1 ml) de 250 UI Ig

Categoría de herida < 5 años 5 – 10 años > 10 años Nunca o

desconocido
Herida limpia - - Booster toxoide Esquema completo
Herida sucia - Booster toxoide Booster toxoide Esquema completo
+
Ig antitetánica

Herida limpia: < 6 hrs, no penetrantes o con mínimo daño

tisular.
Herida sucia: > 6 hrs, contaminadas, abiertas, traumáticas con
tejido desvitalizado o infección. Herida por arma de fuego,
arma blanca, mordedura.
Pacientes nacidos ANTES de 1975 deben
recibir esquema de 3 dosis. Nacidos DESPUÉS
de 1975 requieren solo dosis de refuerzo
(booster).

Fuente: Minsal
Entonces …
Objetivos del tratamiento:

1. Prevenir infección (ATB, aseo Qx, antitetánica).

2. Alineación de ejes.
3. Inmovilización de fragmentos.
4. Realizar un aseo Qx precoz.
5. Lograr una adecuada cobertura de hueso con partes blandas.
6. Restaurar función de la extremidad.

Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Material curso de pregrado Traumatología. 4to año de medicina Universidad Mayor. Año 2020 – 2021.
 Complicaciones
• Infección: Riesgo en TODA Fx expuesta, pero mayor en Gustilo
III y Swanson II.
• Amputación: Gustilo III – C.
• Síndrome compartimental: Frecuente en Fx de huesos largos
(Ej: pierna, antebrazo, etc).

Fuente: docenciatraumatologia.uc.cl
Material curso de pregrado Traumatología. 4to año de medicina Universidad Mayor. Año 2020 – 2021.
Fx expuesta e Infección (Osteomielitis)
• Se puede dar hasta en 25% de las Fx expuestas.
• Agentes: S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes,
BGN aerobios.
Factores de riesgo
• Sospechar: No unión
Severidad de la lesión
• Prevención:
Compromiso neurovascular
• Aseo Qx oportuno Grado de contaminación
• ATB profiláctico precoz Tiempo inicio tratamiento Qx
• Adecuada selección ATB Tiempo administración de ATB
• Duración de tratamento
• Profilaxis antitetânica

Osteomyelitis associated with open fractures in adults. UpToDate 2022.

Referencias bibliográficas
• Docencia traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile. docenciatraumatología.uc.cl
• Orthobullets
• Schmitt Steven K, MD, FIDSA. Osteomyelitis associated with open fractures in adults. UpToDate 2022.
• Harper, K., & Shah, K. (2013). Soft tissue injury: Crush injury, arterial injury, and open fractures. In K. Shah, J.
Lee, K. Medlej, & S. Weingart (Eds.), Practical Emergency Resuscitation and Critical Care (pp. 100-107).
Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9781139523936.015
• Guía Minsal Profilaxis antitetánica (1996).
• Material curso de pregrado Traumatología. 4to año de medicina Universidad Mayor. Año 2020 – 2021.