Fracturas expuestas

Internado de Cirugía y Traumatología 2021

Internos: Cristián Campos G. y Bastián Donoso S.

Tutores: Dr. Rodrigo Sanchez ; Dra. Carla Ormeño

Hoja de ruta

• Introducción: definición, epidemiología, mecanismos

• Enfrentamiento diagnóstico: historia y examen físico;
Clasificaciones
• Pilares de tratamiento y enfrentamiento
• Estudio imagenológico
• Complicaciones
Objetivos
Analizar la importancia del médico general dentro de las
fracturas expuestas

Dilucidar los puntos claves del abordaje diagnostico

Abordar los pilares del tratamiento y el correcto uso

Definición
• Fractura con comunicación directa del foco de fractura con el medio
ambiente (no toda herida con fractura significa: fractura expuesta)

• Son aquellas fracturas en las que se produce una solución de

continuidad de la piel y de los tejidos blandos subyacentes, dejando
al hueso en contacto con el medio ambiente

• Son una urgencia traumatológica grave

Epidemiología
• Incidencia 30.7 por 100.000 personas año 
• El 90% son producto de accidentes de transito y
un 5% se provocan en practicas deportivas
• Alto riesgo en accidentes, caídas de alturas
• Adultos mayores con caída de nivel
Causas y mecanismos
Su causa principal son los traumatismos de alta energía

El trauma puede ser

Directo -> se rompe la piel de afuera hacia dentro, generando una herida
contaminada y gran lesión de tejidos blandos

Indirecto -> La espícula ósea generada por la fractura rompe la piel de

dentro hacia fuera

La exposición ósea al ambiente asociada al compromiso de partes blandas

determinan un gran riesgo de infección
Anamnesis 

MECANISMO DE TIEMPO DE
LESIÓN EVOLUCIÓN
Examen físico
Con el antecedente del trauma buscamos signos de lesión ósea y de partes blandas en las
zonas afectadas

- Lesiones visibles (Herida en torno a la fractura)

- Deformidad y aumento de volumen

- Cambios de coloración
- Dolor óseo y de partes blandas
- Examen neurovascular distal a la lesión
Examen físico: evaluación
complicaciones
• Compromiso hemodinámico
• Síndrome compartimental
• Lesiones paquete vasculonervioso
• Embolia grasa
• Síndrome de aplastamiento
Clasificación
Tipo I
• Herida relativamente limpia

• Daño de partes blandas minimo

• 1 cm o menos

• Desde dentro hacia fuera

• Sin gran contusión muscular ni

aplastamiento

• Rasgo transverso u oblicua corta

• Mecanismo indirecto o de baja energía

Tipo II

• Grado de contaminación moderado

• Daño de partes blandas moderado

• Entre 1 y 10 cm

• Mecanismo directo

• Avulsiones colgajos
Tipo III
• Mecanismo directo de alta energía

• Herida mayor a 10 cm

• Grado de contaminación y probabilidad

de infección alta

• Gran daño a tejidos blandos

• Rasgo de fractura conminuta y puede

estar desplazada

• Subclasificación según características

especiales A-B-C
Tipo IIIA
• Cobertura ósea por tejidos blandos adecuada
• Asociada a riesgo de infección de un 7% al 10%
Tipo IIIB

• blandos, requiere colgajos o injertos

• Exposición del periostio

• Asociada a alto riesgo de infección de

un 10% al 25%
Tipo IIIC
• Involucra a cualquier fractura expuesta con daño arterial que
requiera reparación quirúrgica

• No guarda relación con el daño a tejido blando

• Asociada a alto riesgo de infección de un 25% al 50%

• Más del 50% termina en amputación

Tipo III Especiales
Se consideran en esta categoría de forma inmediata las fracturas:

• Lesión por accidente agrícola

• Lesión por arma de fuego

• Lesión asociada a catástrofe natural

• Lesiones asociadas a material fecal, flora oral, excesiva contaminación

• Heridas de guerra

• Amputación traumática

• Compromiso neurovascular

• Lesión de más de 6 horas de evolución

• Gran conminución en el foco de fractura

Riesgo de infección
Dependen del tipo de lesión y características como:

- Contaminación del área

- Material externo
- Respuesta inmune reducida
- Daño del tejido blando

El riesgo se correlaciona con la severidad (Gustillo)

 Riesgo de infección según gustillo
Tipo 1: 0-2%

Tipo 2: 2-5%

Tipo 3a: 5-10%

Tipo 3b: 10-50%

Tipo 3c: 25-50%

Zalavras, C. G., & Patzakis, M. J. (2003). Open fractures: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 11(3), 212–219. https://doi.org/10.5435/0012
200305000-00008
Pilares en
tratamiento
 Evaluación del paciente
y clasificación de la
lesión

 Prevención de la
infección

 Manejo de la herida

 Estabilización de la
fractura
Enfrentamiento

Primera Segunda Tercera

instancia instancia instancia
1ra instancia: Evaluación
primaria
Nos guiamos por el ABCDE según guía ATLS con el
objetivo de atender condiciones de riesgo vital

1- Atendemos la hemorragia mediante compresión

directa, uso de gasas humedecidas en solución salina e
inmovilización de la extremidad

2- No está indicada la evaluación manual directa de la

herida si se planea una intervención quirúrgica formal

3- En fracturas expuestas de extremidades siempre

considerar el Sd. Compartimental
1ra instancia: Evaluación
primaria

4- Utilizamos analgesia endovenosa durante su manejo inicial

5- Evaluación del estado neurovascular distal a la lesión

6- Clasificación (NO definitiva) de Gustillo y Anderson para

determinar manejo ATB precoz
1ra instancia:
Antibioticoterapia precoz
Administración antes de 3 horas (idealmente la primera)

Esquema optimo actual es cefalosporina 1° gen. +

aminoglucósido

Eventualmente se puede adicionar ampicilina o

penicilina

Los cultivos no tienen valor predictivo (O muy bajo),

solo podrían considerarse después del aseo y
desbridamiento

Iniciar ATB lo más precoz posible

Esquema ATB
• Tipo 1:
Cefazolina 1 gramo EV carga, luego 1g ev cada 8 horas, por 1 día
• Tipo 2 y 3
• Cefazolina 1 gramo EV carga, luego 1g ev cada 8 horas, por 72 horas
• Gentamicina 160mg EV carga, luego 160 mg/día por 72 horas
• En caso de alta contaminación se agrega penicilina sódica 4.000.000 cada 6 horas x 72
horas

*En pacientes mayores de 80kg usamos 2g de cefazolina y 240mg de gentamicina

*Se recomienda continuar con los antibióticos 24 a 72 horas después de cada desbridamiento.
Antibioticoterapia opción
1ra instancia: Profilaxis antitetánica
La dosis de toxoide es de 0,5 ml.
La dosis de inmunoglobulina es de 75
UI para los pacientes menores de cinco
años
125 UI para los de 5-10 años
250 UI para los mayores de 10 años.}

Pacientes nacidos antes de 1975 no

cuentan con el esquema completo
1ra instancia: Analgesia
1ra instancia: Estudio
imagenológico
Una vez cubierta e inmovilizada la lesión se
realiza el estudio radiográfico de la lesión

Pack Rx según sitio de lesión

Set de Rx en caso de politraumatismo

- Rx Lateral de columna cervical
- Rx de tórax AP
- Rx de Pelvis AP
Segunda instancia
Aseo quirúrgico

Idealmente debe Debridaje con

realizarse antes de 6 técnica quirúrgica
horas realizada por
*hasta 24hrs especialista
2da instancia: En pabellón…
Tejido no vitalizado junto a materiales extraños en la lesión aumentan el crecimiento
bacteriano y reducen los mecanismos de defensa del paciente

La herida se amplia para exponer la zona y facilitar la evaluación

En caso de compromiso vascular se realiza la homeostasia correspondiente

Se reseca el tejido desvitalizado para lo cual se evalúa color, consistencia,

contractibilidad y capacidad de sangrar

Al finalizar se reclasifica la herida según Gustillo y Anderson

Si es necesario se repiten los desbridamientos a las 24, 48 o incluso 72 horas dependiendo

del grado de contaminación y daño del tejido blando.
Cobertura quirúrgica:
controversial
Es posible si el tejido blando circundante es adecuado, de lo contrario
la reconstrucción del tejido se hace después.

Hay estudios que avalan el cierre primario de las Fracturas expuestas

tipo I y II. Las tipo III se recomienda dejarlas abiertas para repetir el
aseo hasta lograr la cobertura.

El cierre primario temprano idealmente previene la contaminación

secundaria de la lesión y los días de hospitalización pero depende del
buen aseo quirurgico y terapia antibiótica adecuada
Mejoría en curación de
partes blandas y riesgo
de infección

• Cierre de piel

• Cobertura con VAC

• Uso de dispositivos recubiertos de ATB

• Cemento polimetilmetacrilato
Fijación de la fractura

La fijación estable disminuye los riesgos de infección, alivia el dolor,

previene un mayor daño de partes blandas, favorece la consolidación,
mantiene la reducción, devuelve la longitud, facilita el manejo de
enfermería y permite una movilización precoz para prevenir TVP y
rigidez

El sistema de estabilización (fijación interna o externa) depende de la

localización de la fractura y de la magnitud de las lesiones en los tejidos
blandos.
Fijación de la fractura
Se realiza habitualmente con un
tutor externo, pero en
determinados casos (Fractura
expuesta tipo I y II) cuando
existe poco daño de partes
blandas, el aseo se realizo antes
de 6 hr y el cirujano tiene la
experiencia y medios necesarios
se podría elegir una fijación
interna definitiva (clavo
endomedular o placas y tornillos
Tercera instancia:
Rehabilitación
• Depende del tipo de daño,
evolución de la fractura y
condiciones del paciente

• Está enfocada en la
recuperación de la funcionalidad
y requiere un manejo
multidisciplinario para la
reincorporación familiar, social
y laboral.
3ra instancia: Controles y evaluación de
complicaciones
• Adecuada asistencia a terapia
• Correcta alineación, orientación y longitud
de segmento afectado
• Adecuada inmovilización
• Posibles problemas de consolidación
• Recuperación de funcionalidad
Conclusiones
• No toda fractura con lesión de partes blandas es una fractura
expuesta
• La correcta clasificación se logra en distintas instancias y
asignando según lo que más beneficie al paciente
• El manejo ATB y aseo precoz es clave para la buena
evolución del paciente
• Los pilares en el manejo: ATB, Analgesia, Aseo, Antitetania
son claves para la resolución del cuadro
Bibliografía
• Okike, K., & Bhattacharyya, T. (2006). Trends in the management of open fractures: A critical analysis.
Journal of Bone and Joint Surgery - Series A, 88(12), 2739–2748. https://doi.org/10.2106/JBJS.F.00146
• Hanley, E. N. (2004). Instructional Course Lectures. The Journal of Bone & Joint Surgery, 86(11), 2587–
2588. https://doi.org/10.2106/00004623-200411000-00057
• Recomendaciones vacunación antitetánica, MINSAL (2016)
• Zalavras, C. G., & Patzakis, M. J. (2003). Open fractures: evaluation and management. The Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 11(3), 212–219. https://doi.org/10.5435/00124635-
200305000-00008
• Garner, M. R., Sethuraman, S. A., Schade, M. A., & Boateng, H. (2020). Antibiotic Prophylaxis in Open
Fractures: Evidence, Evolving Issues, and Recommendations. Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 28(8), 309–315. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-18-00193
• Luzoro, M. O., & Córdova, N. M. (2014). Ortopedia y Traumatología Básica Ortopedia y Traumatología
Básica. Universidad de Los Andes, Santiago de Chile Departamento de Ortopedia y Traumatología, 169.
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Internos: Cristián Campos G. y Bastián Donoso S.

Tutores: Dr. Rodrigo Sanchez ; Dra. Carla Ormeño