ANTECEDENTES La mdula sea hematopoytica (roja) est presente por todo el esqueleto del recin nacido, pero durante

las dos primeras dcadas de la vida, diferentes regiones de la misma se convierten en mdula grasa (amarilla). Esta conversin comienza en la periferia del esqueleto y despus se extiende simtricamente hacia el esqueleto axial. En los huesos largos, se produce una secuencia adicional superpuesta de conversin medular, empezando en la difisis y progresando hacia la metfisis (especialmente la metfisis distal) (Fig.1). En la segunda dcada de la vida, la mdula de los huesos largos se convierte predominantemente en grasa, excepto en la metfisis proximal. Al final de la tercera dcada, la distribucin de la mdula alcanza su estado maduro, con la mdula roja ocupando la bveda craneal, la columna vertebral, las costillas, el esternon, las clavculas, las escpulas, la regin plvica y las metfisis proximales del fmur y el hmero; ms tarde, incluso esas regiones se convierten gradualmente en mdula amarilla. En los momentos de aumento de demanda de hematopoyesis (infeccin crnica, anemia, obesidad, mujeres de edad media, grandes fumadores, corredores de larga distancia), la mdula grasa puede reconvertirse en mdula roja, siguiendo la secuencia inversa a la del desarrollo de conversin normal. Este proceso es ms rpido en los huesos planos (esternn, columna vertebral, escpula). La mdula roja contiene alrededor de un 50% de adipocitos y un 50% de clulas hematopoyticas incluidas en una red de sinusoides muy permeables. La mdula amarilla contiene casi exclusivamente adipocitos y pocos capilares. La mdula sea se compone predominantemente de grasa y agua; las proporciones relativas de stas afectan a la intensidad de la seal de la mdula en RM. HALLAZGOS DE IMAGEN 1. TCNICAS DE RM 1a. Secuencia Spin-Eco potenciada en T1

La secuencia Spin-Eco (SE) potenciada en T1 es la secuencia ms importante para valorar la mdula sea mediante RM. La intensidad de la seal de la mdula amarilla es similar a la de la grasa subcutnea en las imgenes SE potenciadas en T1, mientras que la intensidad de la seal de la mdula roja es menor que la de la grasa subcutnea, pero mayor que la del msculo normal y el disco intervertebral. Las lesiones de la mdula sea, tanto benignas como malignas, muestran una intensidad de seal similar o menor que el msculo en imgenes SE potenciadas en T1, lo que contrasta con la alta intensidad de seal de la mdula amarilla circundante. Se debera tener siempre en cuenta que incluso una imagen SE potenciada en T1 normal de la mdula sea no permite descartar la infiltracin medular por clulas anormales, ya que se tiene que alcanzar un cierto grado de infiltracin antes de que el balance agua/grasa empiece a estar suficientemente alterado.

1b. Secuencia Spin-Eco potenciada en densidad protnica La secuencia SE potenciada en densidad protnica sin saturacin grasa no juega un papel relevante en la imagen de la mdula sea.

1c. Secuencia Fast Spin-Eco potenciada en T2 La secuencia Fast Spin-Eco (FSE) potenciada en T2 tiene un valor limitado para la deteccin de lesiones en la mdula sea, pero puede contribuir a su caracterizacin.

1d. Secuencias Spin-Eco con tcnica de saturacin espectral de la grasa La saturacin grasa juega un importante papel en la imagen de la mdula sea.

El uso de tcnicas de saturacin espectral de la grasa es esencial cuando se obtiene la secuencia FSE potenciada en T2, porque tanto la mdula grasa como los tumores tienen una intensidad de seal similar, moderadamente alta en esa secuencia. 1e. Secuencia STIR Es una modalidad utilizada para anular la seal de los tejidos con un T1 corto. Si el tiempo de inversin es corto, del orden de 140-160 ms para un campo magntico de 1,5 T, el vector de los tejidos con un T1 corto, como la grasa, tiene un valor 0 y no contribuye a la seal de la imagen. No es selectiva de la grasa y podra anular la seal de tejidos realzados con el contraste. Es muy sensible para la demostracin de lesiones, ya que anula la seal normal de la mdula sea. Adems, se afecta menos por las inhomogeneidades del campo magntico que la opcin de saturacin espectral de la grasa, consiguiendo una supresin grasa ms homognea en todo el campo de visin.

1f. Secuencias en Fase y Fuera de Fase Se basan en el fenmeno de desplazamiento qumico. Su utilidad es la demostracin de protones de agua y grasa en una proporcin similar, en una misma estructura. Esta tcnica no sirve para caracterizar las lesiones que slo contengan grasa, o que la tengan en una gran proporcin. Consiste en adquirir dos imgenes, con dos tiempos de eco diferentes. Una imagen se obtiene aplicando un tiempo de eco en el que las dos poblaciones de protones estn en fase y, por lo tanto, suman sus intensidades. En la otra imagen, adquirida con otro tiempo de eco, las poblaciones de protones estn en fase opuesta y las seales se restan, producindose una prdida de seal en los vxeles que contienen agua y grasa. Para este tipo de adquisicin se utilizan secuencias de eco de gradiente T1. La periocidad con la que ambas poblaciones estn en fase y en fase opuesta depende de la intensidad del campo magntico.

La mdula sea normal muestra prdida de seal en fase opuesta debido a la presencia de lpidos y agua en el mismo voxel (Fig. 2). Las neoplasias reemplazan la mdula sea normal y, al no contener grasa, no pierden seal en fase opuesta. De hecho, la demostracin de grasa en una lesin tumoral de la mdula sea excluye infiltracin neoplsica maligna. 1g. Secuencias con Gadolinio La mdula sea normal realza en los estudios dinmicos tras la administracin endovenosa de gadolinio-DTPA, pero lo hace de forma ms lenta en los estudios de rutina SE potenciados en T1. En diversos procesos patolgicos, tales como la infeccin, la inflamacin y los tumores, se produce un mayor realce de la mdula sea. Por ello, el papel de la captacin es limitado para su diferenciacin. 1h. Secuencias de Difusin (Fig. 3) La secuencia de difusin mide la movilidad de los protones de agua en el tejido, proporcionando una visin de la microestructura tisular. Las metstasis y la infeccin restringen la libre difusin de las molculas de agua en el tejido, y aparecen hiperintensas en la imagen potenciada en difusin (IPD). El edema benigno y la necrosis posquirrgica no restringen la difusin libre de las molculas de agua. Los valores medios del coeficiente aparente de difusin (ADC) obtenidos en la IPD son significativamente mayores en fracturas benignas de la columna vertebral que en las malignas, y las lesiones hipointensas en IPD son con mayor probabilidad benignas. 2. ANATOMA NORMAL EN RM (Fig. 4) La mdula hematopoytica (roja) normal muestra una intensidad de seal intermedia tanto en imgenes SE potenciadas en T1 como T2, mientras que la intensidad de

seal de la mdula grasa (amarilla) es parecida a la de la grasa subcutnea (Fig. 5). En imgenes SE potenciadas en T1 en un paciente adulto, la intensidad de la seal de los cuerpos vertebrales lumbares normales debera ser mayor que la del disco intervertebral adyacente o los msculos paravertebrales. En la columna torcica, la intensidad de la seal de la mdula sea puede ser menor que la de los discos. En la pelvis, la intensidad de la seal de la mdula sea normal debera ser mayor que la de los msculos normales adyacentes. En las secuencias STIR y FSE T2 con supresin espectral de la grasa, la intensidad de la seal de la mdula roja vertebral oscila normalmente entre intermedia y moderadamente elevada (Fig. 6). Despus de la inyeccin intravenosa de gadolinio, el aumento de la intensidad de seal de la mdula es apenas visible en una inspeccin visual de las imgenes SE potenciadas en T1. Con la realizacin de estudios dinmicos se puede evaluar el aumento de la seal, que en una mdula sea normal en adultos mayores de 35 aos, no debera superar el 35 %. En la mdula grasa normal, los cambios inducidos por el contraste en la intensidad de seal no son visibles.

3. VARIANTES NORMALES? SIGNIFICADO PATOLOGICO

HALLAZGOS

SIN

3a. Islotes de mdula hematopoytica Existen variaciones aleatorias en la celularidad de la mdula roja, que dan lugar a la presencia de reas con un descenso ms marcado de la intensidad de la seal con respecto a las zonas de la mdula sea adyacente en las imgenes SE potenciadas en T1 (Fig. 7). Los mrgenes de estos ndulos son ntidos si el proceso de conversin medular est avanzado, y ms borrosos si el proceso de conversin est menos desarrollado. De vez en cuando, se observan reas centrales hiperintensas en las imgenes potenciadas en T1, debido a la persistencia de adipocitos, y sto es un argumento adicional a favor de una variante normal.

3b. Islotes de mdula grasa Durante la edad adulta aparecen focos de mdula amarilla en los cuerpos vertebrales. Su intensidad de seal es alta en las imgenes SE potenciadas en T1 y baja en imgenes obtenidas con tcnicas de saturacin de la grasa. En las imgenes FSE potenciadas en T2, los islotes tambin pueden mostrar una intensidad de la seal alta y no deberan ser confundidos con lesiones medulares de importancia clnica (Fig. 8). 3c. Hemangioma vertebral En las imgenes potenciadas en T1, su intensidad de seal es generalmente mayor que la de la mdula sea adyacente, aunque puede ser la misma y, por tanto, no ser visible en imgenes potenciadas en T1. En las imgenes SE potenciadas en T2, su intensidad de seal es sistemticamente alta. Tambin se ven reas punteadas o lineales de intensidad de seal baja en las imgenes potenciadas en T1 y T2 (Fig. 9). El aumento de la seal del hemangioma tras la inyeccin de gadolinio es variable.

3d. Enostosis Su intensidad de seal es muy baja en todas las secuencias, sus contornos son espiculados y la mdula sea adyacente tiene generalmente una apariencia normal (Fig. 10).

4. PATRONES EN RM DE LAS LESIONES DE LA MDULA SEA (Fig. 11) Las lesiones de la mdula sea pueden clasificarse en un pequeo nmero de categoras, basndose en su intensidad de la seal en las imgenes SE potenciadas en T1. En general, estos patrones no son especficos y pueden observarse dentro de una misma lesin. 4a. Deplecin medular

En las imgenes SE potenciadas en T1, la deplecin medular es un patrn caracterizado por el incremento de la intensidad de la seal, en comparacin con la mdula roja adyacente. La deplecin focal de mdula hematopoytica se da en la columna vertebral de sujetos normales, con un incremento de su frecuencia segn la edad. Esto tambin sucede en lesiones seas, incluyendo lesiones inactivas, enfermedad de Paget y hemangioma vertebral. La deplecin regional de mdula hematopoytica ocurre despus de la radioterapia. La deplecin difusa de la mdula hematopoytica puede estar inducida por medicamentos y darse en la anemia aplsica.

4b. Infiltracin medular La infiltracin medular es un patrn caracterizado por un descenso, desde sutil a moderado, en la intensidad de la seal de la mdula sea en las imgenes SE potenciadas en T1. Los mrgenes son generalmente poco claros, con una zona de transicin gradual hacia la mdula sea normal. El trmino infiltracin sugiere que el componente anormal medular infiltra o se extiende a los constituyentes normales de la mdula, con algunos adipocitos residuales. La infiltracin focal de la mdula envuelve la periferia de muchos procesos anormales, incluyendo fractura, tumor, infeccin (Fig. 12), (Fig. 13) y osteoartritis. El trmino edema de mdula sea se emplea frecuentemente para describir la infiltracin medular, con una intensidad de la seal alta en las imgenes SE potenciadas en T2 y un retorno a la intensidad normal en las imgenes potenciadas en T1 con gadolinio. 4c. Reemplazamiento medular El reemplazamiento medular es un patrn caracterizado por un marcado descenso de la intensidad de la seal en las imgenes SE potenciadas en T1. El trmino reemplazamiento sugiere que los componentes medulares normales estn

completamente sustituidos por componentes medulares anormales, sin adipocitos residuales. Los mrgenes pueden ser tanto ntidos como poco definidos, dependiendo de la ausencia o presencia de infiltracin medular circundante. El reemplazamiento medular puede ser focal (Fig. 14), (Fig. 15) o difuso.

5. TRASTORNOS NEOPLSICOS 5a. Leucemia La infiltracin leucmica de la mdula sea se manifiesta generalmente como un descenso difuso de la seal en las imgenes potenciadas en T1 y un aumento de la seal en las imgenes potenciadas en T2 (Fig. 16), aunque la seal medular puede aparecer normal si la infiltracin es mnima.

5b. Mieloma mltiple En las imgenes potenciadas en T1, el mieloma mltiple se manifiesta tpicamente, bien como un patrn abigarrado de pequeas lesiones hipointensas diseminadas por toda la mdula sea (Fig. 17), como lesiones focales ms grandes (Fig. 18), o como una seal difusamente baja de la mdula sea. Como la mayora de los tumores, la leucemia y el mieloma mltiple, muestran una seal alta en las imgenes potenciadas en T2 y realzan ms que la mdula roja tras la administracin endovenosa de gadolinio. En pacientes con mieloma mltiple, las fracturas con compresin medular pueden ser debidas a una osteopenia subyacente generalizada o a cambios seos destructivos por gruesos depsitos tumorales. Cabe destacar que si aparece una nueva fractura con compresin espinal durante el tratamiento del mieloma mltiple, podra ser el resultado de la lisis tumoral, ya que, una vez que la masa tumoral ha sido destruida, el hueso debilitado restante no es capaz de cumplir con su papel de soporte biomecnico y, por consiguiente, se colapsa.

El nuevo sistema de clasificacin de Dure/Salmon PLUS (Fig. 19) para la estadificacin inicial del mieloma mltiple, incluye tomografa por emisin de positrones/tomografa computarizada (PET-TC) de cuerpo entero o RM de la columna vertebral y la pelvis, y es mejor que la evaluacin radiogrfica tradicional del esqueleto para el clculo de la carga tumoral en la mdula sea. El nmero de lesiones de la mdula sea mostrado en RM se correlaciona tanto con el resultado del tratamiento como con la supervivencia global. Sin embargo, las lesiones pueden persistir en la RM durante 9-12 meses despus del tratamiento continuado exitoso. La PET/TC es til en esta situacin, ya que el mieloma activo es fluorodesoxiglucosa (FDG)-positivo, mientras que la captacin de FDG desciende rpidamente despus de un tratamiento efectivo. 5c. Linfoma Los depsitos de linfoma en la mdula sea son normalmente focales o difusos, mostrando una intensidad de seal parecida a la de otros tumores (Fig. 20). En casos de linfoma multifocal, la RM puede ser til para demostrar los lugares de infiltracin de la mdula sea, y proporcionar una alternativa a la biopsia de rutina de las crestas ilacas posteriores, para la evaluacin de la mdula sea (Fig. 21), (Fig. 22), (Fig. 23), (Fig. 24).

5d. Metstasis (Fig. 25) Las metstasis sustituyen la mdula sea normal y se manifiestan tpicamente como lesiones hipointensas o con seal intermedia en las imgenes potenciadas en T1. En las imgenes potenciadas en T2 con tcnicas de saturacin de la grasa, la mayora de las metstasis ya sean lticas, blsticas o mixtas- muestran incremento global de la intensidad de seal en su periferia (Fig. 26), (Fig. 27), (Fig. 28), (Fig. 29). Algunos tumores, tales como el liposarcoma mixoide, tienen propensin a metastatizar en la mdula sea sin producir anormalidades en las radiografas, TC o en la gammagrafa sea.

La presencia de edema de mdula sea que se extiende ms all de los mrgenes de una lesin sea, habla a favor de una etiologa benigna. El edema extenso ha sido descrito en asociacin con osteoma osteoide, osteoblastoma, condroblastoma, histiocitosis de clulas de Langerhans y quiste seo aneurismtico slido, as como en la osteomielitis. La distincin entre fracturas vertebrales benignas y malignas por imagen puede suponer un reto diagnstico y la informacin clnica puede no ser reveladora (Fig. 30). Las rasgos sugestivos de una fractura vertebral maligna son: afectacin de todo el cuerpo vertebral, realce no homogneo de la vrtebra tras la administracin de contraste endovenoso, extensin de la seal anormal dentro de los pedculos, un contorno posterior convexo del cuerpo vertebral colapsado, la presencia de una masa epidural asociada, y una localizacin cervical o lumbosacra (Fig. 31). Los rasgos sugestivos de una fractura vertebral benigna son: presencia de un fragmento seo retropulsado hacia el canal neural, persistencia de mdula grasa dentro de la vrtebra, ausencia de hiperseal en las imgenes potenciadas en T2, escasa cantidad de tejido blando asociado a la fractura, y presencia de una lnea de fractura horizontal, ms evidente en las imgenes postgadolinio (Fig. 32), (Fig. 33).

5e. Enfermedades mieloproliferativas crnicas Las enfermedades mieloproliferativas crnicas son un grupo de trastornos que muestran hiperplasia de la mdula sea, hematopoyesis independiente de estmulos fisiolgicos, aumento de la concentracin de clulas sanguneas, tendencia a desarrollar mielofibrosis y a finalizar en una leucemia aguda. Dentro de este grupo se incluyen: leucemia mieloide crnica, leucemia neutroflica crnica, leucemia eosinoflica crnica, policitemia vera, mielofibrosis idioptica crnica, trombocitosis esencial y enfermedad mieloproliferativa crnica (no clasificable). En las imgenes de RM muestran hallazgos inespecficos, con disminucin de la seal en T1 y aumento de la seal en T2. La

utilizacin de imgenes en fase y fuera de fase puede ser til: los estudios sugieren que una prdida de la intensidad de seal de ms de un 20% en las imgenes fuera de fase obliga a descartar una infiltracin maligna de la mdula sea. Con el tiempo, la proliferacin celular puede decrecer y la hiperplasia medular es sustituida por fibrosis, resultando en mielofibrosis, la cual normalmente muestra baja intensidad de seal en todas las secuencias (Fig. 34).

6. TRASTORNOS NO NEOPLSICOS 6a. Hiperplasia de la mdula hematopoytica La hiperplasia difusa de la mdula hematopoytica se caracteriza por la presencia de una mdula hematopoytica hipercelular en el esqueleto axial y por aumento de mdula roja en el esqueleto apendicular (reconversin medular). Puede ser idioptica, sobre todo en mujeres obesas de edad media y, en ocasiones, se da en grandes fumadores y en sujetos con una intensa actividad deportiva. Otros estmulos que pueden desencadenar el aumento de produccin de clulas de la mdula roja, incluyen la administracin de factores de crecimiento de colonias durante el tratamiento con quimioterapia (Fig. 35), la infeccin crnica (Fig. 36) y cualquier causa de anemia crnica, como las hemoglobinopatas hereditarias (Fig. 37), (Fig. 38), (Fig. 39). En las imgenes SE potenciadas en T1, la hiperplasia severa de la mdula hematopoytica muestra una marcada disminucin de la intensidad de seal, inferior a la del disco o msculos adyacentes. La seal tambin es baja en las imgenes SE potenciadas en T2 y en las imgenes potenciadas en densidad protnica y tcnica de saturacin de la grasa. Despus de la administracin endovenosa de gadolinio, el realce es moderado, pero puede incrementarse hasta un 80% en los estudios dinmicos postcontraste. La diferenciacin entre hiperplasia de la mdula hematopoytica e infiltracin difusa de la mdula sea, sigue siendo extremadamente difcil. La biopsia a ciegas de la

cresta iliaca puede ser la tcnica ms precisa para resolver de forma definitiva este problema diagnstico. 6b. Sndrome de edema de mdula sea La entidad clnica referida como sndrome de edema de mdula sea (EMO) se caracteriza por una articulacin dolorosa asociada a un patrn de edema de mdula sea en RM. El sndrome de EMO muestra una intensidad seal baja en las imgenes potenciadas en T1, una intensidad de seal alta en las imgenes potenciadas en T2 y STIR, y realce tras la administracin endovenosa de contraste paramagntico. Los trastornos clnicos que muestran un patrn de imagen comn de EMO, incluyen la osteoporosis transitoria o sndrome de edema de mdula sea transitorio (Fig. 40), la osteoporosis migratoria regional y la distrofia simpticorefleja (Fig. 41).

6c. Osteonecrosis La osteonecrosis (ON) normalmente se da en adultos entre la tercera y la quinta dcadas de la vida. Afecta casi igualmente a varones y mujeres en la mayora de las series (Fig. 42), (Fig. 43). En el 80% de los pacientes con osteonecrosis pueden identificarse factores predisponentes, tales como la administracin de esteroides, el consumo excesivo de alcohol (Fig. 44), la anemia drepanoctica, el lupus eritematoso o el trasplante renal. Muchos estudios han mostrado que en pacientes con ON de la cabeza femoral faltan los hallazgos tpicos del sndrome de EMO en los estadios tempranos de la enfermedad, y que el sndrome de EMO no se encuentra nunca antes de la aparicin de los patrones en banda en la RM. Es ms, el patrn en banda es el hallazgo inicial en la RM de la ON temprana. Algunos estudios han mostrado que el sndrome de EMO se desarroll despus de la aparicin del dolor de cadera y se correlacion significativamente con el posterior colapso de la cabeza femoral, sugiriendo progresin a ON avanzada (Fig. 45). Adems, el sndrome de EMO en la ON se correlaciona de manera importante con el volumen necrtico y el empeoramiento del dolor de cadera, lo que representa un signo de mal pronstico de la enfermedad.

6d. Contusin sea Una contusin sea representa edema de mdula sea y hemorragia, como resultado de la desestructuracin trabecular tras un evento traumtico nico. El patrn de la contusin sea puede sugerir el mecanismo de lesin y, de este modo, las estructuras que podran estar involucradas (Fig. 46). Una contusin sea se asocia habitualmente con lesiones a nivel condral y osteocondral, especialmente en el esqueleto en crecimiento. El trmino fractura se emplea slo cuando la superficie de la cortical est interrumpida (Fig. 47). La contusin sea se resuelve entre 6 y 12 semanas, con una mejora clnica paralela.

6e. Lesiones seas por estrs La sobrecarga sea producida por actividad muscular repetitiva sobre un hueso con resistencia elstica normal, o bien por la aplicacin de fuerzas excesivas sobre huesos debilitados, puede dar lugar a fracturas trabeculares microscpicas que se denominan respuesta de estrs (Fig. 48). ste es el suceso ms benigno en el espectro de las lesiones por estrs, y adems representa un intento fisiolgico de equilibrar una remodelacin normal o mal adaptada. En la mayora de estos casos, la RM demuestra EMO sin lnea de fractura. La ausencia de reposo del hueso y el no permitir la curacin del mismo, dan lugar a la fractura por fatiga, generalmente oculta en radiografas tempranas, pero bastante obvia en la RM, que muestra una lnea de fractura hipointensa y EMO circundante. Las fracturas por insuficiencia (FI) suceden cuando una actividad muscular normal es aplicada sobre un hueso que es deficiente en mineralizacin y/o en resistencia elstica. La FI se puede ver en mujeres sanas con una gestacin reciente y lactancia prolongada, as como en mujeres de mayor edad / posmenopusicas, y en pacientes con osteopenia debida a la administracin de esteroides o a trastornos metablicos o endocrinos. Por definicin, las FI se presentan tanto espontneamente como despus de un traumatismo mnimo.

Las radiografas iniciales pueden ser normales. La RM demuestra extenso EMO rodeando una lnea de fractura hipointensa (Fig. 49).

6f. Edema de mdula sea reactivo La artritis infecciosa, la artritis reumatoide, la gota y la osteomielitis deben distinguirse del sndrome de EMO, ya que pueden presentarse con EMO reactivo. La historia clnica y el examen fsico completos, pueden revelar condiciones predisponentes y sntomas sistmicos asociados. Los hallazgos articulares asociados en RM y los resultados de los exmenes de rutina de laboratorio, tambin son tiles (Fig. 50), (Fig. 51), (Fig. 52), (Fig. 53).

6g. Enfermedades por almacenamiento Varias enfermedades por almacenamiento se asocian a afectacin de la mdula sea. La enfermedad de Gaucher, la ms prevalente, conduce al depsito de macrfagos cargados de glicocerebrosidos en la mdula por una actividad deficiente de la glucocerebrosidasa. La RM es til para elucidar la causa subyacente del dolor seo que suelen presentar estos pacientes. Adems, la RM permite evaluar cuantitativamente el grado de reemplazamiento medular y, de esta manera, monitorizar la respuesta al tratamiento.

6h. Depsito de hemosiderina La hemosiderina puede depositarse en los macrfagos de la mdula sea, debido a una destruccin crnica de las clulas sanguneas en las anemias hemolticas crnicas, transfusiones repetidas, sndromes de inmunodeficiencia adquirida o en trastornos metablicos como la hemocromatosis. En las imgenes de RM se observa una marcada disminucin de la seal en todas las secuencias de pulso (Fig. 54).
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