Fracturas abiertas

Definición (1976, Anderson y Gustillo): comunicación del foco de la fractura con el medio
externo a través de una herida en la piel.
Epidemiología: las fracturas abiertas son el 4% del total de fracturas. El hueso que más
frecuentemente se presenta con fractura abierta es la tibia (hueso poco cubierto y muy
expuesto a las lesiones).
Etiología: diferentes tipos de traumas.
 Accidentes de tránsito. (más frecuentes)
 Aludes, desplomes de piedras
 Explosiones
 Caídas.
 Heridas por armas de fuego (baja energía causan fracturas simples, alta energía
causan grandes lesiones en los tejidos).
*Armas de fuego de carga múltiple o hechizas: pueden dejar residuos de cuerpos extraños en
el interior de la herida.
Mecanismos: hay dos mecanismos por el cual se causan las fracturas abiertas:
 Lesiones que vienen desde afuera: elementos cortopunzantes que lesionan la piel y
fracturan el hueso.
 Lesiones que vienen desde adentro: se fractura el hueso y este lesiona la piel.
Se tiende a pensar que las lesiones que vienen desde afuera son más contaminadas. Sin
embargo, en ambas lesiones la contaminación puede ser muy grande.
Historia clínica:
 Mecanismo del trauma.
 Sitio del trauma.
 Fumador.
 Enfermedades de base, especialmente DM.
 Dominancia.
 Inmunización contra el tétanos.
Examen físico:
 Siempre ABC
 Traumas asociados, especialmente pélvicos, torácicos y abdominales con sangrados
ocultos
 Examen neurovascular distal: que muevan los dedos de la extremidad lesionada
(idealmente buscar lesiones motoras de cada nervio periférico), evaluar sensibilidad en
los puntos clave.
Características de las fracturas abiertas:
 Características de la herida.
  Lesión de tejidos blandos.
 Disipación de energía.
 Sitio del accidente.
 Grado de contaminación.
 Tiempo transcurrido.
Clasificación: la más usada es la de Gustillo y Anderson. Grado I a III según el tamaño de
herida, el grado de lesión de los tejidos blandos y el tiempo transcurrido.
 Grado I: el foco de fractura se comunica con una herida menor de 1 cm. Generalmente
son fracturas simples. Infección hasta un 2%.
 Grado II: herida mayor de 1 cm, sin lesión importante de los tejidos blandos. Infección
de un 3 a un 10%
 Grado III: llevan más de 8 horas de ocurridas sin atención o se dividen en:
- III a: gran lesión de tejidos blandos, pero permite una cobertura del hueso.
Generalmente son fracturas de alta energía, conminutadas. 10% de infección.
- III b: lesiones extensas con avulsión perióstica, generalmente con contaminación
masiva. No permiten cobertura del hueso.
- III c: presentan, adicional a la fractura, una lesión vascular que amerita reparación
para preservar la viabilidad de la extremidad. 50% de infección.

Para qué clasificarlas: permite definir el manejo, su pronóstico en cuanto a curación y la

posibilidad de infección.
Manejo: los objetivos principales del manejo son salvar la vida del paciente, disminuir el
riesgo de infección y restablecer la función.
*Salvar la vida, después salvar la extremidad y después restablecer la función.
Esquema dinámico de tratamiento de 7 ítems
1. Principios de ATLS --> ABCDE
2. Analgesia
 3. Antibióticos
4. Terapia antitetánica
5. Lavado quirúrgico y desbridamiento
6. Reducción e inmovilización
7. Remisión
Disminuir el riesgo de infección  Empleo temprano de antibióticos: los AB en las
primeras 24 horas (idealmente en las primeras 6 horas), disminuye mucho el riesgo de
infección.
Qué AB dar:
 Grado I y II: cefalosporina de primera generación. Los gérmenes más frecuentes son
gram positivos.
 Grado III: cefalosporina de primera generación + aminoglucósido.
 Si la lesión fue un área agrícola, donde pueda haber infectantes anaerobios: agregar
penicilina cristalina.
Cefazolina o cefalexina* + genta
El inicio de los AB debe ser lo más pronto posible, idealmente dentro de las primeras 6 horas
de ocurrida la lesión. Por cuánto tiempo: mínimo por 24 horas. Algunos lo extienden por 48 a
72 horas.
Profilaxis tetánica: darla en los pacientes que lo requieran. Según el caso dar antitoxina
tetánica.
Cuidados de la herida: disminuir la carga bacteriana. Retirar contaminantes, tejido necrótico
(desbridamiento) y hacer irrigaciones con solución salina. La cobertura debe ser con vendajes
estériles. Evitar estar descubriéndola porque se incrementa el riesgo de infección (tomar
fotos).
Cuando se va a hacer el desbridamiento, bien sea en urgencias o quirófano, quitar la piel
necrótica, las fascias y la grasa que no estén viables. La piel palmoplantar es ricamente
irrigada, por lo que, a pesar de verse blanca, se puede restaurar la circulación (además es
muy difícil reemplazarla por otro tejido).
Los vasos, tendones y nervios NO se deben desbridar. Solo se deben quitar los
contaminantes.
Los músculos que estén lesionados se deben desbridar siguiendo la regla de los cuatro C:
color (rojo rutilante), contractilidad (se contrae al tocarlo), capacidad de sangrar y la
consistencia (que no se desmeche). Si tiene todas estas características, es un músculo viable.
En caso contrario, se debe desbridar.
El hueso necrótico se debe retirar, cuando estén desligado. Tener cuidado con los fragmentos
osteocondrales grandes, puesto que pueden suponer una gran pérdida de la funcionalidad.
Si el paciente lleva parte de un hueso: hacerle un lavado con abundante solución salina,
hacerle una cobertura con gasas húmedas y enviárselo al ortopedista. Igual pasa con los
grandes segmentos óseos que no tengan cobertura muscular ni perióstica.
La irrigación debe hacerse con solución salina. NO usar soluciones yodadas, puesto que
aumenta la lesión de los tejidos. La presión con la que se debe hacer la irrigación es la que da
la gravedad, con un equipo de venoclisis abierto y los líquidos puestos por encima de la altura
del paciente.
En lo posible, cubrir las estructuras nobles, ya sea con puntos con intención de afrontamiento,
colgajos musculares o simplemente con gasas humedecidas con solución salina.
Restablecer la función: en la atención primaria esto se logra haciendo una adecuada
inmovilización de la extremidad lesionada y remitiendo oportunamente. Siempre las fracturas
abiertas deben ser remitidas a una institución de mayor nivel que cuente con la
atención de ortopedia. Los ortopedistas realizan los lavados, desbridamientos y
estabilización quirúrgica (estabilización externa o MOS, bien sean placas o clavos
endomedulares).
Complicaciones:
 Infecciones. Podrían llevar a sepsis.
 Tétanos.
 Pérdida anatómica.
 Mala unión.
 Dolor crónico.
 Artrosis postraumática cuando hay compromiso articular.

Casos clínicos
Primera valoración  Identificar qué coloca en riesgo la vida o la extremidad
A: Acceso vía aérea
o Cuello- tórax (hemo neumotórax)
o Glasgow (<8 riesgo)
o Sospecha lesión columna cervical
 Paciente con dolor en esta zona
 Trauma severo
 Mirar respuesta vocal, auscultación
 Con elevar el mentón o implementar oxígeno por bolsa o tubo endotraqueal se puede
asegurar la vía aérea.
B: Evaluar respiración
- ¿Espontanea?
- Cómo son los movimientos torácicos
- Frecuencia respiratoria
- Color de la piel
C: Evaluar circulación
- Pulsos, presión arterial, llenado capilar
- Identificar hemorragias:
o Tórax, abdomen, retroperitoneo, huesos largos, otras

Tener un adecuado acceso venoso, reposición de líquidos, presión en zonas hemorrágicas,

faja pélvica.
D: Neurológico
- Glasgow
- Pupilas
- Signos de lateralización
- Valoración motora y de sensibilidad
Oxigenación y perfusión adecuada
E: Exposición completa
- Retirar ropas
- Evaluar lesiones de piel, deformidades, incluidas las deformidades de huesos o
articulaciones, tejidos blandos, hematomas y cualquier lesión en la piel.
Evitar la hipotermia, colocarles una sábana.
Valoración secundaria
SAMPLE
- Signos y síntomas
- Alergias: específicamente a medicamentos
- Medicamentos que toma: énfasis antiagregantes, anticoagulantes
- Historia médica pasada
- Hora de la última comida
- Evento y exposición: qué, cómo, cuándo, dónde
Nueva valoración de cabeza a los pies
Lesiones osteomusculares potencialmente mortales
- Fractura pélvica
- Fractura fémur bilateral
- Trauma por aplastamiento
- Lesión arterial o amputación
Lesiones que amenazan la extremidad
- Fracturas o luxaciones abiertas
- Lesión vascular
- Síndrome compartimental
- Lesión neurológica secundaria a luxo-fracturas
FRACTURAS ABIERTAS
Manejo de la hemorragia:
1. Compresión manual: apósitos y gasa.
2. Compresión con vendaje de tela. Vendaje elástico sin hacer efecto torniquete
(disminuye el retorno venoso y puede aumentar el sangrado).
3. Torniquete: solo es una medida salvadora de la vida, nunca es la primera opción. Se
puede usar un torniquete neumático (tensiómetro). La isquemia prolongada puede
llevar a perder la extremidad.
4. Pinzas: no recomendado. SOLO si el vaso es superficial y hay absoluta certeza. En
heridas profundas podríamos causar mayor lesión a la extremidad
Manejo de la herida:
1. Irrigación: hacerla con solución salina al 0,9% (debe ser una solución estéril e
isotónicas, para no causar más lesiones). Usar abundante cantidad (grado I 3 L, grado
II 6 L, grado III 9 L, es una nemotecnia, pero eso depende del paciente). Venoclisis
abierta y dejarla caer con la fuerza de la gravedad (NO dar más presión porque puede
introducir los contaminantes más en la herida).
NO usar jabones ni soluciones yodadas dentro de la herida (podría usarse para lavar
alrededor de la herida). NO usar soluciones hipotónicas.
2. Desbridamiento:
o Quitar los macrocontaminantes con una pinza.
o Quitar la piel necrótica (no sangra o color oscuro), macerada o severamente
contaminada. NO debemos exponer estructuras vitales (no retirarla sino dejarla
como apósito biológico). Idealmente no quitar la piel de palmas y plantas.
o Músculo: quitar a los pacientes que no cumplen con las 4 C (color rojo rutilante,
contractibilidad  Al tocar el músculo haya contracción, capacidad de sangrado
y consistencia No se deshaga).
o Retirar fragmentos óseos con: no unidos al resto del hueso sin unión por
basculación, pequeñas porciones necróticas. Si son segmentos de hueso grande
que está por fuera del paciente, lavar con solución salina y enviarlo al
ortopedista. Es muy poco probable que estos segmentos se usen (se pueden
usar los osteocondrales, pero los diafisiarios usualmente se eliminan).
o
3. Cierre:
o NO se deben hacer cierres totales de heridas. NO suturar.
o Si la herida quedó sin macrocontaminación y se hizo una irrigación y
desbridamiento adecuado, se puede hacer un afrontamiento de los bordes de la
herida, especialmente si hay exposición de tejidos vitales.
o Si no se hizo buen desbridamiento o hay macrocontaminación, no afrontar.
o Si por el tamaño o la cantidad que se desbridó no es posible hacer afrontamiento
de la herida, entonces se puede cubrir la herida con gasas humectadas con
solución salina (vendajes húmedos para evitar las lesiones).
4. Manejo de la deformidad:
o Alineación: intentar restaurar la anatomía de la extremidad, al menos
longitudinal. Para evitar la compresión de vasos venosos o arteriales o nerviosa.
o Inmovilizar: férula después de alinear.
o SIEMPRE reevaluar el estado neurovascular distal (si se pierde el pulso,
devolverlo a la posición de la fractura inicial hasta que vuelva el pulso // si se
pierde función motora o sensitiva, devolverla, pero es posible que no retorne la
función)
Ejemplos:
o Luxofracturas abierta de tobillo: se debe reducir.
o TODAS las luxaciones se deben reducir.
o Inmovilizar fracturas proximales de fémur: con almohadas alrededor o unirla a la otra
pierna. No usar lumbopédicas.
 5. Medicamentos:
 Analgesia:
- Morfina, AINEs, Acetaminofén. Ketamina + Midazolam
 Antibiótico: es la medida inicial que MÁS disminuye el riesgo de infección.
- Grado I y II: cefalosporina de primera generación. Si alergia a la penicilina, dar
clindamicina.
- Grado III: cefalosporina de primera + aminoglucósido (manejar el shock antes, que
no incremente el daño renal que pueda tener el paciente).
- Con tierra: penicilina porque se arriesga a que haya anaerobios.
6. Toxoide tetánico: OJO, la vacuna NO evita que le dé el tétanos en este evento
traumático. Por ende, se debería agregar la globulina antitoxina.
7. Remitir: todos los pacientes con fracturas abiertas se deben remitir, después de la
estabilización inicial y el manejo inicial de la fractura, se debe mandar con historia
clínica completa de todo lo que se ha hecho por el paciente en la atención inicial.
Tercer o cuarto nivel con servicio de ortopedia (ortopedia puede estar desde segundo
nivel). Regulada en menos de 24 horas. Si tiene lesiones asociadas (p.e vasculares),
remitir donde haya los recursos además de ortopedia.

Notas:
*Enfermera: tomar acceso venoso, tomar signos vitales, sondas, muestras, quitar ropa.
*Si el paciente se descompensa, quitarle la ropa sin pedirle permiso incluso para evaluar
lesiones que puedan estar sangrando y no se hayan identificado. Si el paciente no está grave,
pedirle permiso para quitarle la ropa. En ambos casos, evitar la hipotermia.
*Paciente descompensado: buscar sangrado en pelvis, fémur (puede alojar 500 a 1500 ml),
*Sospecha de fractura de pelvis: tocar las prominencias óseas. Es mejor no hacer
maniobras de libro, porque pueden mover el hematoma retroperitoneal y aumentar el
sangrado. Si con el toque de las prominencias óseas se sospecha la fractura (incluye piernas
rotadas externamente y hematoma en pelvis), se debe hacer la cincha pélvica (ojo, se debe
hacer con las piernas aducidas y en rotación interna).
*Impotencia funcional: indicador de fractura.
Signos de fractura abierta (cómo ver si la herida tiene una fractura abierta asociada): hueso
expuesto por la herida, deformidad visible o palpable en relación con la herida, sangre con
grasa.
Radiografía: no es esencial para hacer el diagnóstico y el tratamiento de fractura abierta, el
diagnostico puede ser clínico.
*Bag (?): sistema de presión negativa para cerrar la herida cuando hay defecto de cobertura y
se quiere buscar granular. No usarlo en el primer lavado porque se va a quitar en poco
tiempo.