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Fracturas Expuestas

Dr. Christian Melndez


Ortopedia y Traumatologa
Docente UNAH-VS
30/01/15
Presentado por: Marly Eng

Definicin
Es la comunicacin de los
fragmentos seos de una fractura
o su hematoma al medio externo
con la existencia de lesiones
variables de los tejidos blandos

Generalidades
Constituyen una urgencia en traumatologa por su alto riesgo de complicaciones,
entre la cual la principal es la infeccin.
La mayora ocurren en miembros inferiores.
El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de trnsito.

Hay que considerar que el foco lesional adems de abarcar las partes blandas y
hueso, incluye vasos y nervios.
En las heridas puntiformes puede haber comunicacin con el hueso por lo que se
debe verificar la presencia de gas
Las fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en un
60-70%
Toda fractura expuesta generalmente es una herida contaminada ( por los patgenos
de la piel )
Toda fractura expuesta con ms de 6hrs pasa a ser fractura expuesta infectatada

Riesgo de Infeccin
Debido a la contaminacin por:
- Microorganismos de la piel
- Microorganismos del medio ambiente

Es importante saber el sitio en el que se produjo la


herida que nos ayudar a saber su grado de
contaminacin y el tipo de patgenos que debemos
sospechar.
Factores a considerar en el riesgo de infeccin:
- Tiempo (6 horas)
- Extensin y compromiso

Mecanismo de Lesin
Directo: El trauma rompe tanto la piel como el hueso
- Accidentes automovilsticos
- Cada de aceras
- Herida por arma de fuego

Indirecto: cuando el hueso se desplaza y rompe piel

Gustilo
El tratamiento correcto y la reconstruccin temprana
de los tejidos blandos son la clave para lograr en
xito en el tratamiento de las fracturas expuesta

Clasificacin
Permite comparar los resultados
en publicaciones cientficas
Sirve de gua para el pronstico de
la lesin
Establece mtodos de
tratamiento.
Es objetiva, fcilmente
comprensible y permite
comparaciones
La ms utilizada es la de GustiloAnderson ( 1976-modificada
1984 )

Clasificacin
1. Segn el tiempo transcurrido y el lugar de
accidente ( recientes / tardas )
2. Escala de MESS ( Mangled Extremity Severity
Score )
3. Gustilo-Anderson

Factores Crticos en la
Clasificacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Grado de lesin de tejidos blandos.


Grado de contaminacin de la fractura.
Edad
Mecanismo de lesin
Nivel de energa
Shock
Tiempo transcurrido

Clasificacin de GustiloAnderson
En 1976, Gustilo describi una clasificacin en 3 tipos.
En 1984 subdividi el grado ms severo en 3
subtipos.
Tiene connotacin de tratamiento y pronostico. Est
en juego la vida, extremidad, funcin y la esttica.
Las fracturas de fmur pueden acumular el 20% de
volemia y causar inestabilidad hemodinmica

Clasificacin de GustiloAnderson: Grado I


Trauma de baja energa.
Herida < de 1 cm, puntiforme y es causada desde adentro
hacia afuera
Nivel de contaminacin bacteriana mnimo (depender de la
manera y el lugar donde se produjo la fractura )
Mnima lesin de partes blandas (piel, tejido celular
subcutneo, msculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
Conminucin mnima
Frecuente en tibia y cbito
Se deja abierta cuando hay edema moderado a severo
No hay componente de aplastamiento
Riesgo de infeccin: 0 2 %

Clasificacin de Gustilo-Anderson:
Grado II
Traumatismo de mediana energa
Herida cutnea > 1 cm
Producida de fuera hacia dentro
Nivel de contaminacin moderado
Moderada lesin de partes blandas
Cierto dao muscular que requiere desbridamiento mnimo a
moderado
Rasgo transversa u oblicuo corto
Componente de aplastamiento mnimo
No hay colgajos ni avulsiones
Riesgo de infeccin: 2-7%

Clasificacin de Gustilo-Anderson:
Grado III
Traumatismo de alta energa
Herida >5 cm, profunda y extensa asociada a lesin
vascular y nerviosa.
Nivel de contaminacin alto
Los signos de contusin son acentuados, as como es
evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las
partes blandas comprometidas.
Riesgo de infeccin: 10-25%

Sub-divisin
Grado III A
Nivel de contaminacin alto
Severa lesin de partes blandas con aplastamiento
Heridas graves, asociadas a fracturas conminutos graves o
fracturas segmentarias y que, a pesar de presentar severas
lesiones de las partes blandas asociadas ( piel, celular
subcutneo, aponeurosis, msculos, periostio, etc. ) poseen
cobertura adecuada del foco seo.
Riesgo de infeccin: 10-50%

Grado III B
Se caracteriza por una afeccin severa o prdida de partes
blandas, con severa fractura conminuta y exposicin sea o
prdida segmentaria
Lesin extensa de partes blandas, con prdida del periostio
por lo que necesita la realizacin de colgajos o de injertos
de piel a fin de cubrir el foco seo.
Nivel de contaminacin alta
Gran exposicin sea
Conminucin desde moderada a severa
Riesgo de Infeccin: 25-50%

Grado III C
Cualquier fractura expuesta con lesin vascular y nerviosa
Requiere reparacin o amputacin
Precaria cobertura sea, Conminucin desde moderada a
severa
Frecuencia de amputaciones III C 25-90%
Riesgo de infeccin: 50%
Lange y Cols. ( 1985 ) modificaron agregando dentro de las
IIIC el concepto de amputacin traumtica

Variantes especiales Grado III


Fractura Segmentaria expuesta ( independientemente del
tamao )
Lesiones por accidentes agrcolas
Fractura Abierta ocurrida en agua de ros o lagos contaminados
Lesiones por arma de fuego
Fractura con lesin Neurovascular
Amputaciones traumticas
Fractura expuesta con ms de 6 horas de evolucin
Fractura expuesta por lesiones en catstrofes naturales o
heridas de guerra o tornados

Factores que modifican la clasificacin de una fractura


abierta independientemente del defecto cutneo inicial
Contaminacin

Signos de mecanismo de alta energa

Exposicin al suelo
Exposicin al agua (piscinas,
lagos/arroyos)
Exposicin a material fecal
(entornos agrcolas y ganaderos)
Exposicin a flora bucal (mordida)
Gran contaminacin a la
inspeccin
Demora en el tratamiento > 12
horas

Fractura segmentaria
Perdida de hueso
Sndrome compartimental
Mecanismo de aplastamiento
Lesin en guante extensa de grasa
subcutnea y piel
Requiere cobertura con colgajo

Escala de gravedad de la
extremidad mutilada (MESS)
Propuesta en1990
MESS > 7 = Amputacin o sugestiva.
Ms adecuada para miembros superiores e inferiores.
Se basa en:
a. Estado del tejido esqueltico/blando (1-4)
b. Isquemia del miembro (1-3)
c. Shock (0-2)
d. Edad del paciente (0-2).

ARTICULO
Marly Eng

Prescripcin de antibiticos en
fracturas expuestas peditricas en el
Hospital Regional General Ignacio
Zaragoza
Autores: Mario Joel Acevedo Cabrera, Flix Gustavo Mora
Ros, Carlos Meja Rohenes, Alberto Lpez Marmolejo,
Carlos Ramrez Morales, Arturo Leal Oliva, Joel Jassel
Acevedo Cabrera.
Revista Espaola Medico Quirrgica 2013

Objetivos: comunicar el tratamiento de las fracturas expuestas


y la administracin de antibiticos en el servicio de Urgencias
de este centro hospitalario.
Pacientes y mtodo: estudio retrospectivo y observacional de
pacientes peditricos con diagnstico de fractura expuesta
efectuado del 1 de marzo de 2009 al 1 de marzo de 2013.
En la hoja de recoleccin de datos se recab informacin
como: nombre, fecha de la lesin, tiempo de evolucin,
mecanismo de la lesin, grado de exposicin, zona de la lesin,
clasificacin segn Gustilo, antibiticos prescritos y resultado
final en relacin con la infeccin.

Resultados: se incluyeron 69 pacientes, 38 hombres (55%) y 31


mujeres (40%), con lmites de edad de 2 y 17 aos, con un total de
71 fracturas expuestas: tipo I, 48 casos (69%); tipo II, 15 casos (21%)
y tipo III, ocho casos (10%), que se subdividieron en tipo IIIA, con
tres casos, tipo IIIB con dos casos y tipo IIIC con tres casos .Dos
pacientes tenan fracturas expuestas en distintas zonas anatmicas.
Las fracturas expuestas tipo I de Gustilo se manejaron con
dicloxacilina; a pacientes alrgicos se les prescribi clindamicina.
Las tipo II, IIIA y IIIC se trataron con ceftriaxona ms amikacina.
En la tipo IIIB se indic ceftriaxona, amikacina y metronidazol. El
esquema se modific segn la sensibilidad observada en el
antibiograma.
Penicilina resistente a betalactamasas; en los pacientes alrgicos se
sustituy por lincomicina.

Conclusin: los esquemas de terapia antibitica y


antimicrobiana utilizados en el Hospital Regional General
Ignacio Zaragoza no produjeron infeccin ni secuelas, por lo
menos hasta el momento del estudio.

CASO CLINICO
Marly Eng

Motivo de Consulta: Herida por arma de fuego en miembro


inferior derecho
Sintoma Principal: Dolor
Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere mientras iba
camino al punto de taxis de la ciudad de Progreso
aproximadamente 3 a.am, en estado de embriaguez,
acompaado por 2 amigos, fueron atacados a balazos por 2
individuos, durante la huida el paciente sufre de caida seguido
de sensacion de calor y dolor en pierna derecha, lo cual le
imposibilito la deambulacion, fue ayudado por uno de sus
acompaantes el cual lo llevo al centro hospitalario de la misma
ciudad, siendo trasladado el mismo dia al HMCR. Paciente
refiere importante perdida hematica por lo cual se coloco una
camisa a manera de torniquete en el 1/3 distal del muslo
derecho.

Examen fisico
FC: 62 x
Pulso: 61 x
FR: 16 x
PA: 110/60 mmHg
T: 37 C
Peso: 144 lb/ 65.3 kg
Talla: 1.69 m
IMC: 22.8
Extremidades: miembros inferiores asimetricos, diametro de pierna izquierda 34
cm y de pierna derecha 41 cm.
Pierna derecha con equimosis difusa, con 2 heridas en piel de 1.5 cm de
diametro de forma ovalada, bordes regulares, rojizos, a nivel de cara interna
del 1/3 proximal, y cara lateral del 1/3 medio de la pierna derecha, extremidad
caliente, con signo de Godet ++, dolorosa a la movilizacion pasiva, conserva
discriminacion de dos puntos, sensibilidad termica, barestesia y palestesia.

Estudio de imagen:
Radiografa AP y lateral de
pierna derecha

Diagnstico: Fractura expuesta


grado 3 del 1/3 proximal de la tibia
con 3er fragmento + fractura
expuesta grado 3 conminuta de la
union del 1/3 proximal y medio del
perone.

Tratamiento: Manejo antibiotico, inmunizacion, curacion de herida,


inmovilizacion.
Penicilica cristalina 4 millones I.V. c/4h
Gentamicina 80 mg I.V. c/6
Tetanon 1amp STAT
Diclofenaco
Tramadol