Gigantismo, acromegalia y talla corta

Concepto.
La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción crónica e inapropiada
de la hormona del crecimiento (GH) que se inicia después del cierre de los cartílagos de
conjunción. Cuando el aumento de secreción acontece mientras éstos permanecen
abiertos se origina el gigantismo, que lleva siempre asociados algunos rasgos de
acromegalia. Aunque el conocimiento de la enfermedad, sobre todo en la variedad
«gigantismo», es muy antiguo, fue Pierre Marie en 1886 quien acuñó el término
«acromegalia», derivado del griego acros (extremo) y megas (grande). La morbilidad de
este proceso es causada tanto por la hipersecreción de GH como por el efecto masa del
tumor. La acromegalia se desarrolla muy lentamente induciendo cambios morfológicos
típicos, afección osteoarticular, neurológica y cardiovascular que conducen a una
disminución de la esperanza de vida.
Etiología.
La acromegalia es producida casi constantemente (más del 98% de los casos) por un
tumor hipofisario secretor de GH. El resto de las lesiones que originan la enfermedad son
excepcionales. Los adenomas hipofisarios productores de GH, exclusivamente o en
asociación con otras hormonas, constituyen aproximadamente el 30 % de los tumores de
la hipófisis. Son en general macroadenomas (mayores de 10 mm de diámetro),
habitualmente intraselares y menos frecuentemente expansivos. Cuando son pequeños, se
sitúan lateralmente, donde se concentran la mayoría de las células productoras de GH en
la hipófisis normal. Las tinciones clásicas
clasificaban estos tumores en
acidófilos y cromófobos.
Cuadro clínico de la acromegalia:
Las manifestaciones se instalan en una forma gradual e imperceptible para el enfermo,
para los familiares y amigos, hasta que se hacen demasiado evidentes. Unas fotos tomadas
años atrás pueden servir para comparar la fisonomía que se fue desdibujando
progresivamente con el paso del tiempo. Al estar cerrados los cartílagos de conjunción
cuando comienza la hipersecreción de G H en la acromegalia, no existe la posibilidad de
crecimiento longitudinal, por lo que se origina un aumento de tejidos blandos inicialmente
y de las porciones extremas del esqueleto después.
Entre las manifestaciones más importantes encontramos:
La proliferación del tejido celular subcutáneo.
El paciente refiere que ha notado un aumento de tamaño de manos y pies, lo cual lo obliga
a quitarse anillos y cambiar el número de calzado y guantes.
La radiografía de las manos muestra un engrosamiento del hueso cortical, con formación
de penachos distales en las falangetas.
Las facciones cambian configurando una fascia típica, con profundos surcos
nasogenianos y pliegues frontales.
La proliferación del tejido conectivo es la responsable de los labios grandes y la
macroglosia.
Los arcos cigomáticos y los superciliares son prominentes. Perfil simiesco, debido al
mayor desarrollo de la cara que del cráneo, además hay prognatismo.
La rarefacción ósea de los maxilares ocasiona desplazamiento y separación de los dientes
a lo que se denomina diastema.
También se comprometen las faneras, el pelo es más grueso y la función de las glándulas
exocrinas sebáceas y sudoríparas aumentan a un punto tal que los pacientes suelen
quejarse de sudoración excesiva, piel untuosa y mal olor corporal.
Se observa acné, quistes sebáceos y acantosis nigricans en la exila y el cuello.
El compromiso de los cartílagos laríngeos condiciona una voz ronca y de tono grave.
El daño axonal por la proliferación nerviosa endoneural y perineural hace que los
pacientes acromegalicos consulten por parestesias.
Es muy frecuente el síndrome de túnel carpiano.

Los efectos compresivos del adenoma comprenden:

Disminución de la agudeza visual, empeoramiento de la visión periférica y cefaleas.
Cuando se trata de un adenoma mixto (GH Y PRL) puede provocar impotencia sexual y
constituir otro motivo de consulta.
El empeoramiento de la diabetes mellitus preexistentes y apneas de sueño.
Las visceromegalias por exceso de GH son evidentes, al tocar una glándula tiroidea
bociosa, crecimiento de glándulas salivales y hallar una cardiomegalia o palpar una
hepatopatía.
Un tercio de los pacientes acromegalicos tienen enfermedad cardiaca grave, esta es la
principal causa de muerte de estos pacientes.
Cuadro clínico del gigantismo:
En el gigantismo, la hipersecreción de GH se produce cuando aún están abiertos los
cartílagos de conjunción, con importante aceleración del crecimiento lineal;
habitualmente la talla está por encima de 3 desviaciones estándar. Existe casi siempre un
hipogonadismo asociado.
La neuropatía periférica y la debilidad muscular suelen ser severas, y el tumor grande
provoca alteraciones en el campo visual.
Exámenes complementarios:

Una vez confirmada la secreción autónoma de hormona de crecimiento, se debe localizar

la fuente de esta hipersecreción. El 98% de los casos son causa de un adenoma productor
de hormona de crecimiento. Pero, hay un 2% de los casos que pueden ser causados por
otros tumores y este es el porcentaje que se debe descartar con los estudios de
localización.

Si se dispone, el estudio de elección, es la resonancia magnética nuclear, ya que tiene

mayor sensibilidad. Si el TAC demuestra la presencia de un adenoma hipofisiario, se
puede afirmar que ese adenoma es el productor de hormona de crecimiento, aunque
idealmente esto se debe acompañar de niveles suprimidos de GHRH (hormona liberadora
de hormona de crecimiento). Por otro lado, si el TAC no logra demostrar la presencia de
adenoma hipofisiario, se debe proceder a la realización de resonancia magnética nuclear,
por las características descritas.

En caso de que la resonancia magnética nuclear no logre demostrar la presencia de un

adenoma hipofisiario, se debe proceder a descartar la producción ectópica de la hormona
de crecimiento o de la hormona liberadora de hormona de crecimiento. En estos casos las
causas más frecuentes son tumores neuroendocrinos en pulmón o páncreas, por lo que se
debe practicar una tomografía axial computarizada de tórax y abdomen, en busca de estos
tumores.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POSITIVO
Resulta fácil diagnosticar la acromegalia cuando la enfermedad está establecida, sin
embargo, es difícil en sus estadios iniciales. Este hecho hace que su descubrimiento se
retrase una media de 5 a 10 años desde el comienzo de la sintomatología.
El diagnostico se realiza por:
1. Evidencia por la típica apariencia clínica.
 2. Su confirmación mediante la realización de pruebas bioquímicas y técnicas de
imagen.
Confirmación Bioquímica
Determinación plasmática de GH.
Valores normales: 5 ng (nanómetros)/ml en el varón y 10 ng/ml en la mujer.
Los niveles elevados puedes responder al stress de la venopunción o a la coincidencia de
uno de los picos de GH. No obstante, cifras superiores a 50 ng/ml establecen el
diagnostico.
Prueba de sobrecarga de glucosa con determinación de GH.
Constituye la prueba diagnóstica por excelencia en la acromegalia. E n los individuos
sanos la hiperglicemia reduce los niveles de GH por debajo de 2 mcg/L (4 ng/ml), sin
embargo, en los pacientes con acromegalia, los niveles elevados de GH no disminuyen, e
incluso en la mayoría de los casos muestran una marcada elevación paradójica entre los
30 y 120 minutos de tomada la muestra.
Determinación plasmática de somatomedina C (IGF-1).
Es quizás, la segunda prueba de elección en la confirmación diagnóstica tras la PTG-O.
Un solo valor elevado establece el diagnóstico de la acromegalia activa.
Determinación de GH después de administrar hormona liberadora de tirotropina (TRH)
u hormonas liberadoras de gonadotropinas (LHRH o GnRH).
Las respuestas anómalas se consideran como pruebas complementarias y su valor será
reconocido sólo cuando haya discordancia en los resultados de las pruebas diagnósticas
principales.
Determinación de GH en el líquido cefalorraquídeo.
Se utiliza como índice de expansión supraselar del tumor.
Una vez demostrada la acromegalia, se deben estudiar las demás hormonas hipofisarias:
Prl, ACTH, TSH, LH y FSH.
Otros hallazgos bioquímicos: hiperfosfatemia, hipercalcemia, hiperglicemia basal,
diabetes o tolerancia a la glucosa alterada.
Estudios Imagenológicos.
TAC de hipófisis.
Se debe realizar siempre con cortes coronales y axiales, y si es necesario, sagitales. El
hallazgo habitual es un macroadenoma que con alguna frecuencia tiene extensión fuera
de la silla turca. Rara vez existe un microadenoma.
Cuando la TAC no muestra un adenoma hipofisario, debe descartarse la presencia de un
tumor ectópico productor de GHRH mediante TAC de tórax y abdomen, y tránsito
intestinal en busca de carcinoide, si los dos primeros estudios resultan negativos.
Exámenes radiológicos que se deben realizar cuando la determinación de GH no es
posible.
a) Telecardiograma. Hay cardiomegalia con predominio ventricular izquierdo.
b) Rx de cráneo y cara. Se encuentra un aumento en los senos frontales, mastoideos
y etmoidales. La silla turca está aumentada de diámetro.
c) Perfilograma. Hay un aumento de las partes blandas. Prognatismo.
d) Columna vertebral. El crecimiento óseo predomina en la cara anterior de las
vértebras. La capsula articular y los ligamentos relacionados con ella están
engrosados y fibrosos. Hay osteoporosis.
e) Manos y pies. Las partes blandas están aumentadas. Las falanges distales tienen
forma de punta de flecha y hay osteoporosis con engrosamiento del periostio.
f) Examen oftálmico. La campimetría y la perimetría suele mostrar alteraciones en
el campo visual. En ocasiones se encuentran disminuidas.
Diagnóstico Diferencial
1. Acromegaloidismo o seudoacromegaloidismo.
Hay rasgos acromegálicos típicos con GH y somatomedina C normales y sin
evidencia de tumor hipofisario. Se especula que un factor humoral distinto de GH,
somatomedina C, factores de crecimiento nervioso, de fibroblasto y plaquetas,
sean responsables de la entidad.
2. Adolescentes en fase de pubertad con crecimiento rápido.
Pueden presentar respuesta de GH a sobrecarga oral de glucosa y TRH similares
a las características de la acromegalia; no obstante, carecen de rasgos típicos y no
existe tumoración hipofisaria.
3. Otras enfermedades
Gigantismo cerebral, prognatismo simple, enfermedad de Paget de cráneo y
mandíbula, y paquidermatosis.
TRATAMIENTO
Las tres modalidades terapéuticas actuales en la acromegalia son cirugía, radioterapia y
tratamiento farmacológico. Todas son potencialmente eficaces, pero ninguna lo es del
todo desde el punto de vista evolutivo si se tienen en cuenta los criterios actuales de
curación; por lo tanto, la elección del tratamiento debe individualizarse y en la mayoría
de los casos es obligatoria la terapia combinada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
a. La adenomectomía selectiva del adenoma productor de GH es la terapia de
elección, sobre todo cuando el tumor está circunscrito al área selar (vía
transesfenoidal).
b. La cirugía transcraneal se realiza cuando existe crecimiento supraselar.
c. La resección del tumor ectópico se efectúa en los casos donde se confirma
localización extrahipofisaria.
En el posoperatorio inmediato se administra hemisuccinato de hidrocortisona (100 mg
cada 8 h por vía parenteral) durante 48 h; luego se sustituye por glucocorticoides por vía
oral en dosis sustitutivas: cortisona 37,5 a 50 mg/día o prednisona 5 a 7,5 mg/día. Más
tarde, en consulta externa, se valorará si es necesario mantener el tratamiento con
glucocorticoides.
RADIOTERAPIA
Un número considerable de pacientes se beneficia con el tratamiento quirúrgico, sobre
todo por el efecto descompresivo de la cirugía.
Indicación del tratamiento con radiaciones.
1. Contraindicación de la cirugia hipofisaria.
2. Fallas en la microcirugía.
3. Pacientes que no requieren descompresión del aparato óptico.
4. Resistencia o intolerancia a la terapéutica médica.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se reserva para cuando hay alguna contraindicación para la cirugía, después que ésta haya
fracasado o sea parcialmente eficaz, durante el prolongado periodo de tiempo en que la
radioterapia muestre su efectividad y en el preoperatorio. Esta opción está indicada,
además, cuando el paciente expresa su deseo de no ser tratado con un método drástico.
Hoy se dispone de dos tipos fundamentales de agentes farmacológicos:
 Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina.
 Análogos de la somatostatina: octeotride.
Bromocriptina. Dosis: 10 a 60 mg 3 veces al día por vial oral. Es menos efectiva que el
octeotride y la disminución de la GH a 5ng/L se alcanza en el 20 % de los pacientes.
Octeotride. (SMS-201-995). Dosis terapéutica habitual en la acromegalia: 100 mg 3 veces
al día, por vía subcutánea. La respuesta es individual y la dosis ha de ajustarse según la
supresión de los niveles de GH. La reducción del volumen tumoral se ha comunicado
entre el 30 y el 50 % de los casos.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Los acromegálicos requieren tratamiento sustitutivo de las esferas adrenal, gonadal y
tiroidea cuando se destruye la hipófisis por el crecimiento del adenoma o como
consecuencia del tratamiento causal.

TALLA CORTA
El enanismo es la estatura baja ocasionada por una enfermedad o un trastorno genético.
Por lo general, el enanismo se define como una estatura adulta de 4 pies y 10 pulgadas
(147 centímetros) o menos. La estatura adulta promedio entre las personas con enanismo
es de 4 pies (122 cm).
Existen varios trastornos médicos diferentes que causan enanismo. En general, los
trastornos se dividen en dos amplias categorías:
  Enanismo desproporcionado. Si el tamaño corporal es desproporcionado,
algunas partes del cuerpo son pequeñas, y otras son de tamaño promedio o por
encima del promedio. Los trastornos que causan el enanismo desproporcionado
inhiben el desarrollo de los huesos.
 Enanismo proporcionado. Un cuerpo es proporcionadamente pequeño si todas
las partes del cuerpo son pequeñas en el mismo grado y parecen ser
proporcionadas como un cuerpo de estatura promedio. Las enfermedades
presentes en el nacimiento o que aparecen en la primera infancia limitan el
crecimiento y el desarrollo en general.
Algunas personas prefieren los términos “de baja estatura” o “gente pequeña” en lugar de
“enano” o “enanismo”. Por eso, es importante ser consciente de la preferencia de alguien
que tiene este trastorno. Los trastornos de baja estatura no incluyen la baja estatura
hereditaria: la baja estatura que se considera una variación normal con desarrollo normal
de los huesos.
Síntomas
Los signos y síntomas, aparte de la estatura baja, varían de manera considerable en todo
el rango de trastornos.
Enanismo desproporcionado
La mayoría de las personas que padecen enanismo tienen trastornos que provocan una
estatura desproporcionadamente baja. En general, esto significa que una persona tiene el
tronco de tamaño promedio y extremidades muy cortas, pero algunas personas tienen el
tronco muy corto y las extremidades cortas (pero desproporcionadamente grandes). En
estos trastornos, la cabeza es desproporcionadamente grande en comparación con el
cuerpo.
Casi todas las personas con enanismo desproporcionado tienen capacidades intelectuales
normales. En algunas raras ocasiones, suele ser producto de un factor secundario, como
el exceso de líquido alrededor del cerebro (hidrocefalia).
La causa más común del enanismo es un trastorno denominado acondroplasia, que
produce la estatura desproporcionadamente baja. Este trastorno generalmente provoca lo
siguiente:
 Un tronco de tamaño promedio
 Piernas y brazos cortos, con la parte superior de los brazos y las piernas
particularmente corta
 Dedos cortos, a menudo con una separación amplia entre el dedo medio y el anular
 Una movilidad limitada a la altura de los codos
 Cabeza desproporcionadamente grande, con una frente prominente y un puente
nasal aplanado
 Desarrollo progresivo de piernas arqueadas
 Desarrollo progresivo de curvatura en la zona lumbar
  Una estatura adulta de aproximadamente 4 pies (122 cm)
Otra causa del enanismo desproporcionado es un trastorno poco común denominado
displasia espondiloepifisaria congénita. Entre los signos se pueden incluir los siguientes:
 Tronco muy corto
 Cuello corto
 Piernas y brazos cortos
 Manos y pies de tamaño promedio
 Pecho amplio y redondeado
 Pómulos levemente aplanados
 Una abertura en el paladar (fisura palatina)
 Deformidades de la cadera que hacen que el fémur se gire hacia adentro
 Un pie torcido o deformado
 Inestabilidad de los huesos del cuello
 Una encorvadura progresiva de la parte superior de la columna vertebral
 Desarrollo progresivo de una curvatura en la zona lumbar
 Problemas de visión y audición
 Artritis y problemas con el movimiento articular
 Una estatura adulta de entre 3 pies (91 cm) y poco más de 4 pies (122 cm)
Enanismo proporcionado
El enanismo proporcionado es causado por enfermedades presentes en el nacimiento o
que aparecen en la primera infancia y limitan el crecimiento y el desarrollo en general.
La cabeza, el tronco y las extremidades son pequeños, pero son proporcionados entre sí.
Debido a que estos trastornos afectan el crecimiento general, muchos de ellos ocasionan
un desarrollo deficiente de uno o más sistemas del cuerpo.
La deficiencia de la hormona del crecimiento es una causa relativamente frecuente de
enanismo proporcionado. Se produce cuando la glándula hipófisis no produce un
suministro adecuado de la hormona del crecimiento, que es fundamental para el
crecimiento normal en la infancia. Algunos signos incluyen los siguientes:
 Estatura por debajo del tercer percentil en las tablas de crecimiento pediátricas
estándares
 Índice de crecimiento más lento que el previsto para la edad
 Retraso en el desarrollo sexual o falta de desarrollo sexual durante la adolescencia
Diagnóstico
El pediatra probablemente examinará varios factores para evaluar el crecimiento de tu
hijo y determinar si tiene un trastorno relacionado con el enanismo. En algunos casos, el
enanismo desproporcionado puede sospecharse durante una ecografía prenatal si se
observan extremidades muy cortas y desproporcionadas en relación con el torso.
Las pruebas diagnósticas pueden incluir lo siguiente:
 Mediciones. Una parte habitual del examen médico de bebé sano es la medición
de la estatura, el peso y la circunferencia de la cabeza. En cada consulta, el pediatra
trazará estas mediciones en un gráfico para mostrar el orden de percentilos actual
de tu hijo para cada una. Esto es importante para identificar un crecimiento
anormal, como un retraso del crecimiento o una cabeza desproporcionadamente
grande. Si alguna tendencia en estos gráficos constituye una preocupación, el
médico puede realizar mediciones más frecuentes.
 Apariencia. Muchas características óseas y faciales específicas se relacionan con
varios trastornos relacionados con el enanismo. La apariencia de tu hijo también
puede ayudar al pediatra a obtener un diagnóstico.
 Tecnología de diagnóstico por imágenes. El médico puede solicitar estudios de
diagnóstico por imágenes, como radiografías, ya que algunas anomalías del
cráneo y el esqueleto pueden indicar qué trastorno podría tener tu hijo. Hay varios
dispositivos de diagnóstico por imágenes que también pueden revelar un retraso
en la maduración de los huesos, como en el caso de la deficiencia de la hormona
del crecimiento. Una resonancia magnética puede revelar anomalías de la
glándula hipófisis o el hipotálamo, los cuales influyen en la función hormonal.
 Pruebas genéticas. Existen pruebas genéticas disponibles para detectar muchos de
los genes causales conocidos de los trastornos relacionados con el enanismo pero,
por lo general, estas pruebas no son necesarias para obtener un diagnóstico
preciso. Probablemente, el médico recomiende una prueba genética solo para
distinguir entre posibles diagnósticos cuando otras pruebas no sean claras o como
parte de la planificación familiar futura. Si el pediatra cree que tu hija puede tener
el síndrome de Turner, se puede hacer un análisis de laboratorio especial que
permite evaluar los cromosomas X extraídos de las células sanguíneas.
 Antecedentes familiares. Es posible que el pediatra analice los antecedentes de
estatura en hermanos, padres, abuelos u otros familiares para ayudar a determinar
si el rango de estatura promedio en tu familia incluye baja estatura.
 Análisis hormonales. El médico puede solicitar análisis que permitan evaluar los
niveles de la hormona del crecimiento u otras hormonas que son fundamentales
para el crecimiento y el desarrollo infantil.