Gigantismo

- Ocurre cuando las células acidófilas de la glándula adenohipofisiaria que fabrican la hormona del
crecimiento se vuelven hiperactivas llegando incluso a generar tumores acidófilos en dicha glándula.

Esto causa que se sinteticen cantidades abundantes de la hormona del crecimiento, lo que a su vez hace que
todos los tejidos del cuerpo crezcan con gran rapidez incluidos los huesos.

- Si esto sucede antes de la adolescencia, que es la etapa en la cual las epífisis (distal) de los huesos largos
se fusionan con la diáfisis (cuerpo) de estos para poner fin al crecimiento, es posible que una persona
crezca hasta llegar a los 2,5 metros convirtiéndose en un gigante.

De forma común, las personas con gigantismo:0

· Padecen hiperglucemia

· Tienden a tener las células beta de su páncreas degeneradas pues estas pasan por procesos de
hiperactividad como consecuencia de la hiperglucemia.

Por ello, 10% de gigantes desarrollan en algún momento diabetes mellitus.

- Si la enfermedad sigue avanzando en el tiempo sin ningún tratamiento, la mayoría de los pacientes
desarrollan panhipopituitarismo (afección en la que la hipófisis deja de producir la mayoría de hormonas),
debido a que en casi todos los casos el gigantismo ocurre cuando hay un tumor en la hipófisis que crece
hasta destruir la glándula.

- El déficit general de hormonas producido por el panhipopituitarismo causa la muerte cuando ocurre al inicio
de la vida adulta.

- Una vez diagnosticado el gigantismo, pueden bloquearse los efectos del mismo mediante la extirpación del
tumor por microcirugía o radiación de la glándula hipófisis.

Gigantismo y acromegalia

- De forma general son causados por/ consecutivos a adenomas o tumores hipofisiarios secretores de GH
hormona del crecimiento.

- Las manifestaciones clínicas van a producirse por hipersecreción crónica de la hormona de crecimiento
que al mismo tiempo causa una generación excesiva de IGF-1 o Factor de crecimiento insulínico tipo 1
considerado un mediador de la mayoría de los efectos de la GH.

- Exceso de GH: El efecto más importante es crecimiento excesivo del hueso, pero también se genera un
trastorno sistémico generalizado que tiene efectos negativos y aumenta la mortalidad. *Son pocos los casos
en que los efectos causados por el espacio que ocupa el adenoma o la destrucción del mismo llevan a la
muerte.

- Otras causas de la hipersecreción de la hormona del crecimiento y acromegalia:

Secreción ectópica o liberación en un lugar anormal de Hormona liberadora de gonadotropina GNRH, en

pacientes con tumores carcinoides o tumores celulares en los islotes.

- Relación entre la producción ectópica y eutópica (anormal) de Hormona liberadora de

gonadotropina:

Gangliocitomas (tumor mixto glioneuronal donde hay un crecimiento lento y distribución irregular de las células
ganglionares neoplásicas) secretores de GNRH intrahipofisiarios relacionados con adenomas de células
somatotropas que secretan GH.

Hamartoma hipotalámico (crecimiento benigno de una mezcla anormal de células y tejidos propios de un órgano)
secretor de GH en pacientes con acromegalia.

*Secreción ectópica de GH es extraña, se ha dado en tumores pulmonares.

- Adultos: El exceso de GH causa acromegalia caracterizada por un crecimiento excesivo local del hueso
del cráneo y mandíbula. No existe un crecimiento lineal o general pues en la adultez ya se han fusionado las
epífisis con la diáfisis de los huesos largos.

- Niñez y adolescencia: el exceso crónico inicial de GH causa gigantismo. Casi todos estos pacientes
padecen hipogonadismo (gónadas sin producción hormonal), lo que retrasa el cierre epifisiario.

El hipogonadismo junto con un exceso del Factor de crecimiento insulínico 1 causa una aceleración evidente del
crecimiento lineal o general.

- Casi todos los pacientes con gigantismo llegan a padecer acromegalia cuando la hipersecreción de GH
persiste desde la adolescencia hasta la adultez.

Anatomía patológica

- Aquellos adenomas hipofisiarios causantes de acromegalia tienen un diámetro mayor a 1cm cuando son
diagnosticados.

- Los tumores nacen de las alas laterales de la parte anterior de la hipófisis, menos del 10% se diagnostican
como microadenomas.

- Los adenomas secretores de GH pueden ser de 2 tipos histológicos: densamente granulados o

escasamente granulados. No hay diferencias entre los niveles de GH secretados entre ambos tipos o en las
manifestaciones clínicas que producen.

- 15% de los tumores secretores de GH también tienen células lactotropas, por lo que los tumores
hipersecretarán tanto GH como prolactina.

Etiología y patogenia.

- En su mayoría la secreción excesiva de GH es un trastorno hipofisiario primario.

- En el 40% de los adenomas secretores de GH existe una mutación somática de la proteína Gs lo que va a
causar una producción excesiva de cAMP.

- Casi todos los pacientes tienen adenomas hipofisiarios mayores a 1 cm de diámetro.

- Es poco común evidenciar hiperplasia sola.

- Examen histológico del tejido de la hipófisis anterior no adenomatosa: No hay hiperplasia de células
somatotropas.

- Luego de extirpar el adenoma hipofisiario suele haber un retorno de las concentraciones normales de GH y
del control de la frecuencia de secreción de GH.

Fisiopatología

*Acromegalia: Secreción aumentada de GH y control dinámico anormal. Secreción es episódica pero el

número, la duración y amplitud de sus episodios están aumentados y son aleatorios las 24 horas.

- No hay aumentos repentinos de secreción durante la noche, pero si respuestas anormales a la supresión y
estimulación de la hormona de crecimiento.

- Ante la glucosa, se pierde la capacidad de supresión de GH mientras que la hipoglicemia provoca una falta
de estimulación de la GH.

- Sustancias como la TRH (Hormona liberadora de tirotropina) y la GNRH (Hormona liberadora de

gonadotropina) que en circunstancias normales no estimulan la secreción de GH, lo hacen.

- En cambio, sustancias como dopamina y sus agonistas (bromocriptina y apomorfina) que normalmente
estimulan la secreción de GH, van a causar su supresión en el 70-80% de pacientes.

- La mayoría de los efectos negativos de la hipersecreción de GH son causados por la estimulación de

cantidades excesivas de la proteína Factor de crecimiento insulínico tipo 1 cuyas concentraciones en
plasma son elevadas en la acromegalia.
- Los efectos que promueven el crecimiento que son la síntesis de ADN, ARN y proteínas, mismos causados
por el factor de crecimiento insulínico van a producir las manifestaciones clínicas típicas de la
acromegalia: proliferación en huesos, cartílagos, tejidos blandos y el aumento de tamaño de ciertos
órganos.

- Otras manifestaciones de la acromegalia: resistencia a la insulina y la intolerancia a carbohidratos que

son efectos directos propiamente de la hormona del crecimiento, no del IGF-1.

Datos Clínicos

Acromegalia

- Incidencia similar en ambos sexos.

- Edad media de diagnóstico: 40 años. Los síntomas duran 5-10 años antes de que se haga el diagnostico.

- Trastorno minusvalidante y desfigurante crónico con alto índice de morbilidad y mortalidad tardías si no es
tratado.

- Puede haber remisiones espontaneas, en su mayoría es de evolución lenta y progresiva.

Signos y síntomas

Manifestaciones tempranas:

- Proliferación de tejidos blandos con agrandamientos de manos y pies. En la apariencia del rostro causa:

Rasgos faciales toscos, hinchazón facial e hinchazón infraorbitaria.

- Se acompaña de aumento de sudoración y de peso, intolerancia al calor, piel grasosa, fatiga.

Cuando se diagnostica casi todos los pacientes tienen estas manifestaciones clásicas, con cambios acrales
(crecimiento excesivo de manos y pies) y de tejido blando.

- Cambios en huesos y cartílago que afectan a la cara y el cráneo: engrosamiento de la bóveda craneal,
incremento del tamaño de senos frontales que provocará prominencia de los rebordes supraorbitarios,
agrandamiento de la nariz, crecimiento de la mandíbula hacia adelante y hacia abajo que causa
prognatismo (extensión del maxilar inferior) y dientes bastante separados.

- Manos y pies grandes, gruesos, voluminosos.

- Dedos de manos y pies romos similares a una pala.

- Apretón de manos voluminoso y sudoroso frecuentemente indica diagnóstico, aumenta la talla de anillos,
guantes y calzado.

- Engrosamiento general de la piel, mayor cantidad de grasa y sudoración.

- Acné, quistes sebáceos y acrocordones (apéndices cutáneos y papilomas) comunes.

- Acantosis nigricans (zonas pigmentadas) de axilas y cuello e hipertricosis en mujeres.

- Manifestaciones sistémicas que acompañan cambios óseos y de tejido blando:

Hiperhidrosis (sudoración), intolerancia al calor, letargo, fatiga, mayor necesidad del sueño.

- Apnea del sueño obstructiva o central, común en acromegalia. Dato importante para precauciones del
anestesiólogo durante la intervención quirúrgica.

- Parestesias o sensación de hormigueo por compresión del túnel carpiano, ocurre en 70% de casos.

- Raramente se presentan neuropatías sensitivo motoras.

- Crecimiento excesivo de hueso y cartílago produce artralgias y cuando es de larga evolución, lleva a artritis
degenerativa de columna vertebral, cadera y rodillas.
- Fotofobia de origen desconocido en la mitad de pacientes, empeora en la luz solar brillante y ante la
conducción nocturna.

- Exceso de GH produce visceromegalia generalizada, con manifestaciones clínicas como tiromegalia

(bocio) y agrandamiento de glándulas salivales. No se detecta clínicamente el agrandamiento de otros
órganos.

- Hipertensión en el 25% de pacientes, Cardiomegalia en el 15% de pacientes.

- El agrandamiento cardiaco puede darse como consecuencia de hipertensión, enfermedad ateroesclerótica

o en casos extraños de miocardiopatía acromegálica.

- Cálculos renales en el 11% de pacientes causados por la hipercalciuria provocada por el exceso de GH.

- El exceso de GH y los efectos mecánicos del adenoma hipofisiario pueden causar otros problemas
endocrinos y metabólicos.

- Intolerancia a glucosa e hiperinsulinismo presente en 50-70% de pacientes causados por la resistencia a

insulina provocada por la GH.

- Diabetes clínica y cetoacidosis diabética solo en muy pocos casos.

- Se presenta hipogonadismo de causa multifactorial en 60% de pacientes femeninas y 46% de pacientes

masculinos.

- El tumor crece y causa una compresión hipofisiaria que altera la secreción de gonadotropina. También se
genera hiperprolactinemia por la secreción excesiva de GH que causa alteraciones en las funciones
gonadales y de gonadotropina.

- Varones: La GH suprime las cantidades de globulina transportadora de hormonas sexuales SHBG lo que
causa que la concentración total en plasma de testosterona sea baja afectando la función gonadal.

- El hipotiroidismo e hipoadrenalismo (glándula suprarrenal) causados por la destrucción de la hipófisis

anterior son poco comunes en diagnóstico temprano, solo se presenta en 4% de casos.

- Galactorrea (producción de leche en mujeres que no están en lactancia) en 15% de casos debido a la
hiperprolactinemia causada por un adenoma hipofisiario con células mixtas, tanto somatotropas como
lactotropas.

- Ginecomastia (agrandamiento mamario) de origen desconocido en 10% de los hombres.

- La acromegalia es una de las manifestaciones del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1
(MEN) pero es poco común.

- En casos raros se evidencia acompañantes como hiperfunción paratiroidea y tumores celulares en los
islotes pancreáticos.

Cuando existe hipersecreción de GH mantenida por varios años aparecen complicaciones tardías:

- Deformidad estética progresiva y artritis degenerativa incapacitante.

- Pasados los 45 años, la mortalidad aumenta 2-4 veces de lo normal en pacientes con acromegalia debido
a manifestaciones como ateroesclerosis cardiovascular y cerebrovascular, enfermedades respiratorias y
cáncer de colon.

- La mortalidad es mayor en pacientes con hipertensión, enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus

clínica.

Manifestaciones del adenoma hipofisiario por ocupación de espacio en acromegalia:

- 65% de pacientes tienen cefalea.

- 15-20% de pacientes en estado avanzado tienen deterioro visual, normalmente se hace el diagnostico por
las manifestaciones iniciales causadas por exceso de GH.
Datos de laboratorio: Además de aumentos del IGF-1 y de la GH, la glucosa plasmática posprandial puede
estar alta, y la insulina sérica está aumentada en 70% de los casos. El fosfato sérico alto (debido a
incremento de la resorción en los túbulos renales) y la hipercalciuria parecen deberse a efectos directos de
la GH o el IGF-1

Estudios de imágenes: Las radiografías simples muestran agrandamiento de la silla turca en 90% de los
pacientes. También pueden observarse engrosamiento de la bóveda craneal, agrandamiento de los senos
frontal y maxilar, y agrandamiento de la mandíbula. En la mano muestran aumento de la masa de tejido
blando, deformación en “punta de flecha” de las falanges distales, aumento de la anchura de los cartílagos
intraarticulares, y cambios quísticos de los huesos del carpo.

Diagnóstico

La acromegalia por lo general es obvia en clínica y puede confirmarse con facilidad mediante valoración de la
secreción de GH;

• La concentración de GH en ayuno basal (normal, 1 a 5 ng/ml [46 a 232 pmol/L]) es de más de 10 ng/ml (465
pmol/L) en más de 90% de los pacientes, y varía desde 5 ng/ml (232 pmol/L) hasta más de 500 ng/ ml (23
000 pmol/L), con una media de aproximadamente 50 ng/ml (2 300 pmol/L).

Sin embargo, las mediciones únicas no son por completo fiables, porque en la acromegalia la secreción de GH
es episódica, y porque otros estados o afecciones pueden aumentar la secreción de GH.

a) Supresión con glucosa: La supresión con glucosa por vía oral es la prueba dinámica más simple y
específica para acromegalia. En sujetos sanos, la administración por vía oral de 100 g de glucosa causa
una reducción de la concentración de GH a menos de 1 ng/ml (47 pmol/L) a los 60 min. En la acromegalia,
la concentración de GH puede disminuir, aumentar o no mostrar cambio; pero, no disminuye a menos de 1
ng/ml (47 pmol/L), y esta falta de respuesta establece el diagnóstico.

b) Medición del IGF-1 La medición del IGF-1: Los resultados del IGF-1 deben interpretarse de acuerdo con
datos normativos ajustados para edad y sexo. La concentración de IGF-1 refleja de manera directa la
actividad de GH. El IGF-1 tiene una vida media prolongada, la concentración de este varía mucho menos
que la de la GH. La concentración de IGF-1 está alta en la mayoría de los pacientes con acromegalia.

c) Ubicación del tumor: En la mayoría de los pacientes, el sitio del tumor y el tamaño de este pueden
demostrarse mediante MRI (resonancia magnética); 90% tiene tumores de más de 1 cm de diámetro, que
se visualizan con facilidad.

d) En el raro paciente con resultados normales en estudios neurorradiográficos, debe considerarse una fuente
ectópica extrahipofisaria de GH o GHRH. Si los estudios sugieren agrandamiento o hiperplasia hipofisario
difuso, también debe sospecharse GHRH ectópica.

Tratamiento

Todos los pacientes con acromegalia deben recibir tratamiento para suspender la progresión del trastorno y para
prevenir complicaciones tardías y mortalidad excesiva. Los objetivos de la terapia son:

• Extirpación del tumor hipofisario o destrucción de este

• Reversión de la hipersecreción de GH

• Mantenimiento de la función de las partes anterior y posterior de la hipófisis.

Estos objetivos en la actualidad pueden alcanzarse en la mayoría de los pacientes, en especial aquellos con
tumores de menor tamaño o con sólo hipersecreción moderada de GH. La mejor terapia inicial es la
microcirugía transesfenoidal, estos pacientes, posteriormente deben recibir tratamiento médico con
análogos de la somatostatina, agonistas de la dopamina, o un agonista de receptor de GH.

a) Tratamiento quirúrgico: La extirpación transesfenoidal selectiva de adenoma es el mejor procedimiento.

• En alrededor de 60 a 80% de los pacientes se logra reducción exitosa de la concentración de GH. Se logra
éxito en más de 80% de aquellos con tumores pequeños o de tamaño moderado (<2cm).

• Ocurren respuestas exitosas en sólo 30 a 60% de aquellos con tumores de mayor tamaño y concentración
de GH basal de más de 50 ng/ml (2 325 pmol/L).
• La craneotomía se necesita en pacientes en quien la extensión supraselar importante impide la vía de
acceso transesfenoidal.

• Las complicaciones quirúrgicas ocurren en menos de 2%.

b) Tratamiento médico: El acetato de octreótido, un análogo de la somatostatina fue la primera terapia médica
eficaz para pacientes con acromegalia. Aun así, se requerían dosis altas (100 a 500 μg) por vía subcutánea
tres veces al día y su uso en acromegalia ha quedado sustituido por análogos de la somatostatina de
liberación sostenida, con actividades que duran hasta un mes.

• El octreótido LAR (de liberación de acción prolongada [Long Acting Release]) y acetato de lanreótido
administrado mediante inyección cada cuatro semanas, que normaliza las concentraciones de GH e IGF-1
en 75% de los pacientes cuando se usa en dosis de 20 a 40 mg/mes; la reducción de tumor ocurre en un
porcentaje mucho menor. Estos agentes de acción prolongada se han convertido en la mejor terapia para
pacientes con hipersecreción residual de GH después de intervención quirúrgica.

- Efectos secundarios: constan de síntomas gastrointestinales y la formación de cálculos biliares. En algunos

estudios se ha reportado deterioro de la tolerancia a la glucosa.

• El agonista de la dopamina cabergolina normaliza la concentración de IGF-1 en alrededor de 30% de los

pacientes cuando se usa en dosis de 1 a 2 mg/semana; pero no se usa comúnmente como monoterapia.
Cuando se añade cabergolina a la terapia con análogo de somatostatina, aumenta el número de pacientes
con normalización de las cifras de GH e IGF-1.

• El pegvisomant, más reciente, es un antagonista de los receptores de GH. En dosis de 10 a 20 mg/día

administrados mediante inyección subcutánea, reduce la concentración de IGF-1 a lo normal en más de
90% de los pacientes. Es eficaz, su uso queda limitado por el costo y por la necesidad de inyección diaria,
por lo que se usa principalmente en paciente quienes ha fracasado la terapia con intervención quirúrgica y
análogos de la somatostatina.

c) Radioterapia: La radiación con supervoltaje convencional en dosis de 4 500 a 5 000 cGy, exitosa en 60 a
80% de los pacientes, no debe usarse, porque las cifras de GH pueden no volver a lo normal sino hasta 10
a 15 años después de la terapia. En una serie, la concentración de GH fue de menos de 10 ng/ml (460
pmol/L) en sólo 38% de los pacientes a los dos años del tratamiento; sin embargo, a los 5 y 10 años, 73 y
81% había alcanzado esas cifras.

• Consecuencias: La incidencia de hipopituitarismo es apreciable: En esta serie ocurrió hipotiroidismo en

19%, hipoadrenalismo en 38%, e hipogonadismo en aproximadamente 50 a 60% de los pacientes.

• También se ha usado radiocirugía con bisturí de rayos gamma para tumores confinados a la silla turca. Esto
sugiere tasas de remisión de alrededor de 50 a 70% a los dos años después de terapia

Síndrome de Prader- Willi.

- Sucede de forma espontánea u ocasional

Causa

- Pacientes tienen una delección (pérdida) o traslocación (intercambio de segmentos) del polipéptido N
del cromosoma 15q 11-13 (regiones 11-13 del brazo largo del cromosoma 15) obtenido u heredado de
padres varones.

- Si una anormalidad en esta área cromosómica (15q 11-13) es heredada por parte materna, el resultado
es el padecimiento del Síndrome de Angelman.

Signos y síntomas

- Hipotonía (bajo tono y debilidad muscular) fetal e infantil.

- Baja estatura.

- Deficiencias en la alimentación durante el periodo de la lactancia, no existe un apetito normal.

- Más adelante el apetito se modifica volviéndose insaciable lo que lleva a desarrollar obesidad notable.

- Facies o rasgos faciales característicos: Ojos almendrados

- Acromicria: Manos y pies pequeños aún después de la lactancia.

- Retraso mental e inestabilidad emocional en ambientes de ambos sexos, tanto masculino como
femenino.

- Actividad central disminuida.

- Intolerancia a la glucosa y retraso de la pubertad.

- Hipogonadismo hipotalámico para ambos sexos (gónadas sin producción hormonal sexual).

- Mujeres: menarquia aparece de manera tardía.

- Varones: son características comunes el micropene y la criptorquidia (uno o ambos testículos no

descendidos). También padecen disfunción testicular.

- Es común la osteoporosis durante la adolescencia por disminución de la densidad ósea. Suele tratarse
mediante reemplazo con esteroides sexuales, pues estos ayudan a incrementar la masa ósea. No hay
evidencia de que sus efectos tengan larga duración una vez que se haya dejado de administrar esteroides.

Diagnóstico

A través de técnicas comerciales de hibridación fluorescente in situ en esta área cromosómica.

Tratamiento: una modificación conductual ayuda a mejorar el patrón común de aumento general y continuo
de peso, pero se requiere que los cuidadores de la persona que padece la enfermedad realicen una
constante vigilancia y control.

- Terapia con GH para mejorar la fuerza muscular y la composición corporal. Vigilar patrones de sueño pues
la apnea puede causar mortalidad.

Enanismo

se deben a una deficiencia generalizada de la secreción de la adenohipófisis (panhipopituitarismo)). Este término

hace referencia a una secreción reducida de todas las hormonas adenohipofisarias. Puede ser congénita o
aparecer de forma repentina o progresiva en cualquier momento de la vida de una persona, casi siempre por un
tumor hipofisario que destruye esta glándula

El enanismo hipofisario es el conjunto de alteraciones que aparecen como consecuencia de un déficit en la

secreción o en la acción de la hormona del crecimiento (GH).
La hormona del crecimiento (GH) es sintetizada en la glándula hipófisis. Esta hormona actúa como estimulador
del crecimiento mediante la estimulación de otras sustancias (como las somatomedinas o IGF-I) que actúan en
los múltiples fenómenos involucrados en el crecimiento de todos los órganos y tejidos.

Así la falta de GH en la infancia ocasiona una talla inferior a la normal en la edad adulta, por ello se le denomina
enanismo hipofisario o talla baja de origen hipofisario. En el adulto la falta de esta hormona no condiciona
ninguna alteración en la talla del individuo.

Fisiopatología de enanismo

. Aunque no exista deficiencia asociada de gonadotropina, es frecuente que los pacientes en quienes no se trata
la deficiencia de GH presenten una demora en el inicio de la pubertad, que se asocia con su demora en edad ós

Son muy diversas las causas capaces de originar un déficit en la secreción de GH y en definitiva un enanismo.
Entre ellas tenemos:
· Genéticas: defectos en el desarrollo que ocasiona un déficit hipofisario (disgenesia hipofisaria). Alteraciones
genéticas que inactivan al gen receptor de la GH. En estos casos la secreción de hormona es normal, pero
la GH es incapaz de realizar su acción biológica.
· Tumores: constituyen la causa más frecuente, y de forma particular el craneofaringioma que puede dar lugar a
cuadros de hipopituitarismo.

· Traumatismos durante el parto, a partir de maniobras obstétricas.

· Infecciones.

· Radioterapia sobre la zona de la hipófisis y el hipotálamo.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas varían en función de la causa y de la edad en que se presenten las deficiencias de
GH.

Periodo neonatal y primera infancia: el varón puede presentar disminución del tamaño del pene (micropene) y
ausencia de testículos en la bolsa de escroto (criptorquidia) junto con episodios de disminución de la
glucosa en sangre. Problemas análogos se dan en la mujer, a excepción de las anomalías genitales. Es
típica la presencia de cierta obesidad de predominio en el tronco.

Segunda infancia: hay un retraso evidente del crecimiento, la piel es pálido-amarillenta, la voz es aguda y
chillona.

v Pubertad: es patente el enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. No aparecen signos puberales

Diagnóstico

En las etapas iniciales de la vida, se sospechará por la clínica, siendo los padres quienes aprecian el retraso del
crecimiento, especialmente marcado a partir de los dos años.

En caso de déficit de GH en edades más tardías, la talla es inicialmente normal pero cuando las características
clínicas hacen sospechar enanismo de origen hipofisario, la determinación de IGF-I es un examen útil.

Para el diagnostico debemos pedir:

· Concentración en sangre de IGF-I que estará disminuida.

· Radiografía en la mano izquierda para estudiar la edad ósea que estará atrasada con respecto a la edad
cronológica

· La resonancia magnética será la mayor técnica de imagen para valorar la silla turca y la hipófisis

Tratamiento

El tratamiento consiste en la sustitución hormonal con GH. La respuesta es buena tras la administración
continuada de GH, observándose que el aumento de crecimiento se acompaña de una disminución de la grasa
corporal y de un aumento de la masa muscular.

La mejor vía de administración de la GH es la vía subcutánea en inyección diaria.

Síndrome de Turner

El síndrome de Turner es un trastorno cromosómico que afecta el desarrollo de las mujeres. La enfermedad
resulta cuando hay pérdida total o parcial de un cromosoma X. Siendo sus características fundamentales la talla
baja, la disgenesia gonadal y los hallazgos fenotípicos característicos.

Prevalencia
Una de cada 2 000 a 2 500 niñas recién nacidas, las pacientes con un cariotipo 45,X representan
aproximadamente 50% de todos los pacientes con anormalidades del cromosoma X. Se ha estimado que 99%
de los fetos 45,X no sobreviven más allá de las 28 semanas de gestación

Signos y síntomas

Los pacientes con cariotipo 45,X se pueden reconocer en la lactancia, normalmente debido a la presencia de
linfedema en las extremidades y a causa de los pliegues cutáneos laxos alrededor de la nuca. En años
posteriores, se reconoce por su distintiva facies que presenta micrognatia, pliegues epicánticos, orejas
prominentes de implantación baja, boca de pez y ptosis en grados variables

Hay presencia de infantilismo sexual al momento de la pubertad, el pecho es amplio y en escudo y el cuello es
corto, amplio y alado (40% de los pacientes). Hay anormalidades renales (30%), nevos pigmentados, deformidad
en codo valgo, subluxación congénita de la cadera, una tendencia a la formación de cicatrices queloides,
linfedema de las extremidades inferiores o hinchazón del dorso de manos y pies, acortamiento de los cuartos
metacarpos y metatarsos, deformidad de Madelung en las muñecas, escoliosis y otitis media recurrente, que
puede conducir a pérdidas auditivas. La pérdida auditiva neurosensorial aumenta con la edad y se encuentra
presente en 61% de las mujeres mayores a los 35 años.

Tienen un aumento en la prevalencia de anomalías cardiovasculares. La incidencia de válvulas aórticas

bicúspides diagnosticada por ecocardiografía ha variado entre 9 y 34%. Una válvula aórtica bicúspide es un
factor de riesgo de endocarditis bacteriana subaguda. Al paso de los años, aumenta la posibilidad de presentar
estenosis, insuficiencia, o ambas en la válvula aórtica. Por ende, todas las pacientes deben someterse a una
evaluación cardiaca completa.

Las anomalías renales más comunes son riñón en herradura, duplicación de la pelvis renal y el uréter, e
hidronefrosis secundaria a obstrucciones uteropélvicas. Se ha informado de la ausencia total de un riñón y de
ectopia renal evidente.

La estatura baja es una característica inevitable del síndrome de disgenesia gonadal. La estatura final media es
de 143 cm, con un rango de 133 a 153 cm. Esto no se debe a deficiencias de hormona del crecimiento (GH),
factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1). Se asocia con ausencia del gen homeosecuencia SHOX
(homeosecuencia de baja estatura) de la región seudoautosómica del cromosoma X.

Suelen tener una inteligencia normal. Sólo un pequeño porcentaje de las pacientes presenta demoras
significativas del desarrollo, sin embargo, pueden presentar problemas con el aprendizaje vinculadas con
relaciones espaciales, problemas no verbales y atención.

Etiología genética

El material genético que está faltando afecta el desarrollo antes y después del nacimiento. Se observan las
siguientes situaciones:

● A la mayoría de las mujeres (como 50% de los casos) con síndrome de Turner le falta un cromosoma X
completo (monosomía X o 45,X). Estos casos resultan de un error aleatorio en un óvulo o el esperma
antes de la concepción.
● Se puede tener dos cromosomas X, pero a uno de ellos tiene una deleción. En este pedazo que falta
hay genes específicos y la falta de estos genes puede resultar en el síndrome de Turner. Esto puede
ocurrir de forma esporádica (sin ser hereditaria) o puede ser heredada de la madre o del padre.
● En otros casos el síndrome de Turner es llamado síndrome de Turner en mosaico (cuando algunas
células tienen un cromosoma X y algunos tienen dos cromosomas X) que es causado por un error
aleatorio en el desarrollo fetal temprano (poco después de la concepción).

Diagnóstico

● La evaluación inicial de una paciente con síndrome de Turner debe incluir un cariotipo así como una
FISH de 200 células a fin de descartar mosaicismos o presencia de un cromosoma “Y” en individuos
con un cariotipo 45,X e individuos en que se encuentre la presencia de un marcador cromosómico
pequeño no identificable.
● Está indicada una ecografía renal a fin de descartar anomalías quirúrgicamente corregibles.
● Se debe llevar a cabo una evaluación cardiaca con ecocardiografía o MRI a fin de valorar el tamaño de
la aorta y descartar una coartación de esta y alteraciones de la válvula aórtica.
 ● Además de las pruebas químicas de rutina deben analizarse las concentraciones de gonadotropinas,
AMH (proporciona un estimado del número de folículos antrales) e inhibina B para determinar el estado
de las gónadas.
● Al momento de la adolescencia, además de continuar con las evaluaciones ya mencionadas, deben
valorarse los lípidos, las concentraciones de glucosa e insulina en ayunas y la función hepática.
● No debemos olvidar evaluar el aspecto psicosocial en vista del aumento en la incidencia de defectos de
aprendizaje específicos.

Tratamiento

El diagnóstico precoz del ST es vital, ya que permite la identificación temprana de malformaciones y

complicaciones que afecten la calidad de vida de la paciente, además de aumentar la posibilidad de alcanzar un
crecimiento y desarrollo más acorde a la población general.

● La terapia con GH aumenta la estatura adulta en el síndrome de Turner hasta un promedio de 5.1 cm si
se inicia en etapas suficientemente tempranas; se informa que la adición de oxandrolona en dosis bajas
aumenta más la tasa de crecimiento, alcanzando una estatura adulta de más de 150 cm, una mejoría
desde la estatura no tratada promedio que es de alrededor de 144 cm. Cuando el tratamiento empieza
a los cuatro años o antes, se alcanza una estatura adulta dentro del rango normal
● Deben monitorearse las concentraciones séricas de IGF-1 y ajustar las dosis para mantener las
concentraciones de IGF-1 por debajo del límite superior normal para la edad.
● Pueden administrarse estrógenos conjugados (0.3 mg o menos) o etinilestradiol (3-5 μg) por vía oral
durante los primeros 21 días del mes natural. De allí en adelante, se aumenta la dosis de estrógenos
gradualmente a lo largo de los siguientes años hasta alcanzar los 1.25 mg de estrógenos conjugados o
10 μg de etinilestradiol diarios durante los 21 primeros días de cada mes. Debe administrarse la dosis
de estrógenos mínima necesaria para iniciar y maximizar el desarrollo uterino, las características
sexuales secundarias y la menstruación, así como para prevenir la osteoporosis
● Después de los primeros 18 a 24 meses de terapia con estrógenos, se administra acetato de
medroxiprogesterona (5 mg) o de una progestina comparable en los días 10 a 21 del mes para
garantizar la menstruación fisiológica y a fin de reducir el riesgo de carcinoma endometrial, que se
asocia con la estimulación de estrógenos sin oposición.

TEMA 6 Noonan SÍNDROME DE NOONAN (SÍNDROME DE TURNER MASCULINO)

El síndrome de Noonan es un trastorno genético que evita el desarrollo normal en varias partes del cuerpo

La mayoría de los individuos afectados presentan rasgos faciales característicos que van evolucionan con
la edad de los cuales son: un cuello ancho y palmeado; aumento de la tendencia al sangrado; y una alta
incidencia de cardiopatías congénitas, retraso en el crecimiento, baja estatura, dificultades en la
alimentación, deformidad esternal, malformación renal, retraso puberal, criptorquidia, problemas de
desarrollo o de comportamiento, problemas de visión, pérdidade audición y linfedema

etiología es genética
El síndrome de Noonan es una enfermedad monogénica de herencia autosómica dominante y expresividad muy
variable Tiene una incidencia de 1 por cada 1 000 a 2 500 nacimientos vivos y puede presentarse de manera
esporádica o familiar; heredado de forma autosómica dominante con penetrancia variable. Cerca de la mitad de
los pacientes exhiben una mutación de ganancia de función en el gen PTPN11 ubicado en el cromosoma 12 que
codifica para una proteína también llamada SHP-2, una tirosina fosfatasa con dos dominios SHP-2 (dominios de
homología Src tipo 2); ésta es una proteína de señalización que modula la proliferación, diferenciación y
migración celulares. Se ha observado un número de características patológicas, incluyendo reducción en el
tamaño de túbulos seminíferos con o sin esclerosis, disminución o ausencia de células germinales e hiperplasia
de células de Leydig
DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas del síndrome de Noonan son talla baja, cardiopatía,
dismorfia facial y alteraciones esqueléticas. Otras anomalías asociadas son diátesis linfática o hemorrágica,
retraso psicomotor o mental, alteraciones oculares y criptorquidia en varones.
Fenotipo facial: los rasgos faciales cambian con la edad. Los rasgos más característicos son hipertelorismo,
epicantus, desviación ocular antimongoloide ). y orejas bajas, rotadas y con hélix grueso. El cuello es corto y
ancho con implantación posterior baja del cabello. Los rasgos se van suavizando con la edad y se hacen menos
evidentes de adulto

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, a expensas de las manifestaciones fenotípicas.

Es importante descartar la existencia de signos de enfermedad cardíaca congénita (a menudo estenosis
pulmonar y ocasionalmente defecto del tabique interauricular), para lo se podrán realizar diferentes pruebas
como un electrocardiograma, o pruebas de imagen, como una radiografía de tórax o un ecocardiograma.

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

Evaluación tras el diagnóstico: para guiar una adecuada atención multidisciplinar del paciente con S. Noonan,
deben realizarse una serie de exploraciones complementarias, independientemente de la edad del paciente, tras
el diagnóstico clínico

No hay un tratamiento único para el síndrome de Noonan.

Es importante el examen cardiológico como primera medida a seguir y El uso de la hormona de crecimiento es
eficaz, a corto plazo, aumentando la velocidad de crecimiento, aunque sin que al parecer se incremente de
forma ostensible la talla final.

A diferencia del síndrome de Turner es característico que haya enfermedad cardiaca del lado izquierdo, y en el
síndrome de Noonan, enfermedad del lado derecho del corazón.