ADENOMAS HIPOFISARIOS e HIPERPITUITARISMO

La causa más frecuente de hiperpituitarismo es un adenoma en el lóbulo anterior; estos tumores se

clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas, identificable por medio de tinciones
IGQ. Puede ser funcionantes (los excesos hormonales que producen se traducen en una manifestación
clínica) o no funcionantes (sin manifestaciones clínicas de exceso hormonal). Se denominan micro o macro Las manifestaciones de los trastornos hipofisarios se
adenoma si su diámetro es menor o mayor a 1 cm, respectivamente. relacionan con exceso o deficiencia de hormonas
hipofisarias o con efectos de masa:
- Epidemiología. Los adenomas hipofisarios suelen aparecer en adultos, con una incidencia máxima
entre los 35 y 60 años. La prevalencia de los adenomas hipofisarios en la población es del 14%, 1. Hiperpituitarismo: provocada por una secreción
aunque la gran mayoría de las lesiones son microadenomas clínicamente silentes (“incidentalomas excesiva de hormonas tróficas.
hipofisarios”). 2. Hipopituitarismo: provocado por deficiencia de
- Anomalías genéticas asociadas a los adenomas hipofisarios: hormonas tróficas.
▪ Alrededor del 40% de los adenomas de células somatótropas son portadores de mutaciones 3. Efectos de masa locales: los cambios más
GNAS (codifica para la subunidad alfa de la proteína Gs) que anulan la actividad GTPasa, tempranos por el efecto de masa son las
dando lugar a una activación constitutiva de la proteína Gs, generación persistente de AMPc anomalías radiológicas de la silla turca
y proliferación celular descontrolada. Estas mutaciones también pueden encontrarse en (expansión selar, erosión ósea y rotura del
adenomas corticótropos, pero no así en los tirótropos, lactótropos y gonadótropos porque diafragma selar). Dada su cercanía al quiasma
sus hormonas de liberación hipotalámicas respectivas no actúan a través de vías óptico, originan anomalías en el campo visual
dependientes de AMPc. lateral. Además, al igual que cualquier masa
▪ La gran mayoría de los adenomas hipofisarios son de naturaleza esporádica, y el 5% de los expansiva intracraneal, pueden generar signos y
casos se desarrollan por un defecto genético. síntomas de presión intracraneal: cefalea,
▪ Las anomalías moleculares asociadas a una conducta agresivas son las anomalías en las náuseas y vómitos.
proteínas del punto de control del ciclo celular.
- Morfología. Adenoma hipofisario típico: es una lesión blanda y bien delimitada; en el caso de los
microadenomas las lesiones suelen limitarse a la silla turca, pero de ser más grandes, se extienden a través del diafragma selar al interior de la región supraselar
donde comprimen el quiasma óptico y estructuras adyacentes, como las raíces de nervios craneales → los macroadenomas tienden a ser invasivos y a presentar
focos de hemorragia y necrosis. Histológicamente, contienen células poligonales uniformes dispuestas en láminas o cordones, con actividad mitótica escasa; se
distinguen de la histología normal por su monomorfismo celular y la ausencia de entramado consistente de reticulina.
Adenomas atípicos: presenta la actividad mitótica y expresión de p53 nuclear aumentadas, que se correlacionan con mutaciones de TP53. Son tumores más
propensos a tener una evolución agresiva en cuando a la invasividad y recidivas.

1
 - Evolución clínica. Los signos y síntomas de los adenomas hipofisarios consisten en anomalías endócrinas y en efectos de la masa. Estos últimos pueden estar
presentes en cualquier tipo de adenoma hipofisario, y consisten en: anomalías radiológicas en la silla turca, anomalías en el campo visual, signos y síntomas de
hipertensión intracraneal y, en ocasiones hipopituitarismo.

Adenoma lactótropo. Es el tipo más frecuente de adenoma hipofisario hiperfuncionante y representa el 30% de todos los casos de diagnóstico clínico. Estas lesiones
pueden ser microadenomas pequeños o tumores expansivos grandes asociados a un efecto de masa pronunciado.

- Morfología. La mayoría de los adenomas se conocen como adenomas lactótropos con granulación dispersa, dada la localización yuxtanuclear del factor de
transcripción PIT-1, y con menor frecuencia se encuentran los adenomas lactótropos densamente granulados, acidófilos que se caracterizan por la localización
difusa de PIT-1 citoplasmático. La prolactina en los gránulos de secreción se detecta por IHQ. Suelen presentar calcificación distrófica. La secreción de prolactina por
estos adenomas suele ser efectiva y proporcional al tamaño de la masa tumoral.
- Evolución clínica. El aumento en la concentración de PRL en sangre produce amenorrea, galactorrea, disminución de la libido y esterilidad. El diagnóstico es más
sencillo en mujeres de 20-40 años, principalmente por la sensibilidad de la menstruación a la hiperprolactinemia → casi el 25% de las pacientes con amenorrea
presenta un prolactinoma. Caso contrario los hombres y mujeres posmenopáusicas, donde las manifestaciones hormonales son menos aparentes, lo que permite
un dx tardío y desarrollo de un tumor con un tamaño considerable.
Debe tenerse en cuenta que la hiperprolactinemia puede tener otras causas además del prolactinoma: fisiológicas (durante el embarazo o la lactancia, ante la
estimulación del pezón) y patológicas (hiperplasia lactótropa causada por disminución del control inhibitorio de la dopamina sobre la secreción de PRL → daño de
las neuronas dopaminérgicas del hipotálamo, daños en tallo hipofisario o fármacos que bloquean los receptores de dopamina en las células lactóforas). Por todo
esto, una elevación leve de PRL en una persona con un adenoma hipofisario no indica necesariamente que sea un tumor productor de PRL.

Adenoma somatótropo. Son el segundo tipo más común de adenoma hipofisario funcionante, y provoca gigantismo en niños, acromegalia en adulto. Estos adenomas
pueden ser bastante grandes al momento del diagnóstico porque las manifestaciones del exceso de GH suelen ser poco llamativas.

- Morfología. Histológicamente estos adenomas se clasifican en subtipo de granulación abundante (células monomorfas y acidófilas con una reactividad
citoplasmática intensa a la GH en IHQ) y escasa (células cromófobas con pleomorfismo nuclear y citológico pronunciado, y tinción débil localizada para GH). Los
adenomas bihormonales mamosomatótropos que sintetizan GH y PRL se diagnostican más fácilmente, e histológicamente son muy similares a los adenomas
secretores de PRL, sólo que en la IHQ son positivos tanto para PRL como GH.
- Evolución clínica. Una concentración elevada persistente de GH estimula la producción de factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) a nivel hepático, que
causa muchas de las manifestaciones clínicas:
a. Gigantismo →producido cuando el adenoma somatótropo aparece durante la infancia, antes del cierre de la epífisis. Se caracteriza por aumento
generalizado del tamaño corporal con brazos y piernas desproporcionadamente largos.
b. Acromegalia → producido cuando el adenoma somatótropo aparece en la adultez. En este trastorno, el crecimiento es más pronunciado en la piel y partes
blandas (glánfula tiroides, corazón, hígado y suprarrenales), así como en los huesos de la cara, manos y pies. Puede aumentar la densidad ósea en la
columna y en las caderas.
c. El aumento de GH también se relaciona con diversas alteraciones: disfunción gonadal, DM, debilidad muscular generalizada, HTA, artrosis, ICC y aumento
del cáncer digestivo.
2
 - Diagnóstico. Se basa en la identificación de una concentración sérica elevada de GH e IGF-1. El adenoma puede removerse quirúrgicamente o tratarse
farmacológicamente con la administración de somatostatina (inhibe la secreción hipofisaria de GH) o antagonistas del receptor de GH. Cuando se logra el control de
la concentración de GH, el crecimiento tisular excesivo y los síntomas relacionados remiten de modo gradual y las alteraciones metabólicas mejoran.

Adenomas corticótropos. El exceso de producción de ACTH produce hipersecreción suprarrenal de cortisol y desarrollo de hipercortisolismo (síndrome de Cushing).

- Morfología. Suelen ser microadenomas al momento del diagnóstico. Suelen ser basófilos (granulación abundante) y en ocasiones cromófobos (granulación escasa),
pero ambas variantes tiñen PAS+ por la presencia de hidratos de carbono en la POMC, molécula precursora de la ACTH.
- Evolución clínica. El síndrome de Cushing puede tener otras causas además de hipercortisolismo por adenoma hipofisario. Síndrome de Nelson: los pacientes con
síndrome de Cushing presentan un adenoma hipofisario grande tras la extirpación de las glándulas suprarrenales, que se debe a una pérdida del efecto inhibidor de
los corticoides suprarrenales sobre un microadenoma corticótropo previo; estos pacientes no presentan hipercortisolismo porque ya no presentan glándulas
suprarrenales, sino que predominan en la clínica los efectos de masa por el tumor hipofisario. Además puede haber hiperpigmentación debido al efecto estimulante
de la molécula precursora de la ACTH sobre los melanocitos.

Adenomas gonadótropos. Son difíciles de detectar dado que secretan hormonas de manera ineficiente y variable, y los productos secretores no suelen producir un
síndrome clínico detectable (no funcionantes). Estos adenomas se suelen diagnosticar en hombres y mujeres de mediana edad gracias a su gran tamaño, responsable de
síntomas neurológicos. También puede haber deficiencias de la LH, que en el hombre produce una disminución de la libido y produce amenorrea en la mujer en edad
reproductiva. Las células neoplásicas son IHQ + a la subunidad α de gonadotropina, y la subunidad β específica de la LSH y FSH; a su vez, suelen expresar SF-1 y GATA-2.

Adenomas tirótropos. Sumamente infrecuentes, representan el 1% de todos los adenomas hipofisarios. Son causa infrecuente del hipertiroidismo.

Adenomas hipofisarios no funcionantes. Son un grupo heterogéneo que representa el 25-30% de todos los tumores hipofisarios; es posible determinar su estirpe mediante
la tinción IHQ para hormonas o detección de factores de transcripción específicos. En el pasado se denominaban variantes inactivas o adenomas de células nulas. Estas
lesiones suelen producir síntomas por efecto de masa que pueden comprometer la hipófisis anterior residual hasta producir hipopituitarismo, que puede desarrollarse de
manera gradual o repentina.

Carcinomas hipofisarios. Son < 1% de todos los tumores hipofisarios; la presencia de MTT craneovertebrales o sistémicas es una condición imprescindible del carcinoma
hipofisario. La mayoría de ellos son funcionantes que producen con más frecuencia PRL y ACTH.

HIPOTITUITARISMO

El término refiere a una disminución de la secreción de hormonas hipofisarias como consecuencia de enfermedades del hipotálamo e hipófisis. La hipofunción de la
hipófisis anterior aparece cuando se pierde el 75% del parénquima. Si bien son múltiples sus causas, debe pensarse en una patología hipotalámica cuando hay
hipopituitarismo asociado a diabetes insípida. Sus causas:

• Tumores y otras lesiones con efecto de masa

• Lesión cerebral traumática y hemorragia subaracnoidea
• Cirugía o radiación hipofisaria
3
 • Apoplejía hipofisaria: producida por una hemorragia brusca en la hipófisis, a menudo en el seno de un adenoma hipofisario. La combinación de los efectos de masa
por la hemorragia y el hipopituitarismo que hace la apoplejía hipofisaria sea una urgencia neuroquirúrgica.
• Necrosis isquémica y síndrome de Sheehan: es la forma más frecuente de necrosis isquémica de la hipófisis anterior con repercusión clínica. Durante el embarazo se
produce un aumento fisiológico de la adenohipófisis, pero no se acompaña de un aumento del suministro sanguíneo, por lo que se produce una hipoxia relativa; un
descenso adicional del suministro sanguíneo por una hemorragia obstétrica o shock circulatorio pueden precipitar un infarto del lóbulo anterior. La necrosis
isquémica de la adenohipófisis también puede deberse a: CID, anemia falciforme, hipertensión intracraneal, lesión traumática y shock de cualquier tipo.
• Síndrome de silla turca vacía: puede ser producido por cualquier tratamiento o trastorno que destruye parte o toda la hipófisis, como es el caso de la cirugía o
radiación. Hay dos tipos (1) el primario, hay un defecto en el diafragma de la silla que permite la hernia de la aracnoides y del LCR en la silla, con aumento del
tamaño de esta y compresión de la hipófisis y (2) el secundario, en el que una masa a modo de adenoma hipofisario aumenta el tamaño de la silla y después se
extirpa mediante cirugía o sufre un infarto, con pérdida de función hipofisaria.
• Lesiones hipotalámicas: que pueden incidir sobre la secreción de ADH y provocan DBT insípida. Las lesiones hipotalámicas que suelen producir hipopituitarismo son
tumores y lesiones malignas que han metastatizado hasta esta región (cáncer de mama y pulmón).
• Trastornos inflamatorios e infecciosos: como la sarcoidosis, meningitis tuberculosa.

TUMORES SUPRASELARES HIPOTALÁMICOS

Las neoplasias en esta localización pueden causar hipo o hiperfunción de la hipófisis anterior, DBT insípida o combinaciones de estas manifestaciones. Los Tumores más
frecuentes son los gliomas y los craneofaringiomas. Se observa una incidencia bifásica con un pico en la infancia (5-15 años) y un segundo pico en adultos > 65 años; los
pacientes suelen acudir al médico por cefalea o trastornos visuales, mientras que los niños pueden presentar retraso de crecimiento por hipofunción hipofisaria y
deficiencia de GH.

- Patogenia. Probablemente se deban a anomalías en la vía de transmisión de señales WNT, como mutaciones activadoras del gen que codifica para la catenina.
- Morfología. Los craneofaringiomas tienen un tamaño promedio de 3-4cm, pueden ser sólidos y estar encapsulados aunque con más frecuencia son quísticos y a
veces multiloculados. Dada su localización, a menudo invaden el quiasma óptico o los nervios craneales. Hay dos variantes histológicas:
➔ Craneofaringioma adamantinomatoso, más frecuente en la infancia. Contiene nidos o cordones de epitelio escamoso estratificado inmersos en una retícula
esponjosa; la “disposición en empalizada” del epitelio escamoso es frecuente en la periferia. La formación de queratina laminar compacta es un rasgo
diagnóstico de este tumor y la calcificación distrófica un hallazgo frecuente. Los quistes presentes a menudo contienen un líquido parto-amarillento rico en
colesterol. Estos tumores emiten proyecciones digitiformes de epitelio hacia el cerebro adyacente, donde producen una reacción glial intensa.
➔ Craneofaringioma papilar, más frecuentes en adultos. Contienen laminas y papilas sólidas tapizadas de epitelio escamoso bien diferenciado. A diferencia de la
ota variante, no suelen presentar queratina ni calicificaciones; su epitelio escamoso no se encuentra organizado a modo de empalizada periférica ni una reticula
esponjosa.
- Evolución clínica. Estos pacientes sufren pocas recidivas y tienen una tasa de supervivencia global muy buena. Los tumores más grandes tienen una mayor
invasividad, pero ello no influye en su pronóstico. Su transformación maligna es excepcional.

4
Las neoplasias endócrinas pancreáticas son infrecuentes en comparación con los tumores de páncreas exocrino y suponen tan solo el 2% de todas las neoplasias
pancreáticas. Estos tumores pueden ser únicos o múltiples, benignos o malignos. A menudo elaboran hormonas pancreáticas, aunque algunas no son funcionantes. Los
criterios de malignidad inequívocos son la MTT, la invasión vascular y la infiltración; el estado funcional del tumor influye en algo en el pronóstico dado que el 90% de los
tumores productores de insulina son benignos. Los tres síndromes clínicos más frecuentes y distintivos asociados a neoplasias endócrinas pancreáticas son:

(1) Hiperinsulinismo (insulinoma). Tumores de células β pancreáticas; es el tipo más frecuente de neoplasia endócrina y produce suficiente insulina para producir
hipoglucemia con repercusión clínica. El cuadro clínico característico está dominado por episodios hipoglucémicos que se producen con una glucemia < 50 mg/dl →
confusión, estupor y pérdida de conocimiento. Los episodios son precipitados por el ayuno, el ejercicio y mejoran de inmediato con la alimentación o
administración parenteral de glucosa.
- Morfología. Se localizan con más frecuencia en el interior del páncreas como tumores solitarios y benignos → suelen ser nódulos pequeños y encapsulados,
pálidos a rojo-marrón. Histológicamente se los reconoce por ser muy similares a islotes gigantes con conservación de los cordones regulares de células
monótonas y de su orientación respecto a la vasculatura. La acumulación de amiloide es un rasgo distintivo de muchos insulinomas. Recordar que los
carcinomas no siempre tienen anaplasia y también pueden estar capsuladas.
- Características clínicas. Pese a la hiperinsulinemia, la hipoglucemia es leve en el 80% de los casos y en muchos otros no se producen síntomas clínicos. Los
hallazgos de laboratorio característicos son la concentración elevada de insulina circulante y un índice de insulina/glucosa alto. La extirpación quirúrgica del
tumor suele corregir inmediatamente la hipoglucemia.
(2) Hipergastrinemia y síndrome de Zollinger-Ellinson , la hipersecreción de gastrina suele estar causada por gastrinomas que se localizan con la misma frecuencia en el
duodeno, partes blandas peripancreáticas y en el páncreas (triángulo del gastrinoma). Es propia de este cuadro la asociación entre lesiones de las células de los
islotes del páncreas, hipersecreción ácida gástrica y ulceración péptica grave, presentes en el 90-95% de los pacientes.
- Morfología. Más de la mitad de los gastrinomas han metastatizado o son localmente invasivos para el momento del diagnóstico. Aproximadamente el 25%
de los gastrinomas se asocian con otros tumores endócrinos, formando el síndrome MEN-1 (en estos casos, los gastrinomas suelen ser múltiples, mientras
que los esporádicos son solitarios). Histológicamente son benignos y rara vez se encuentran anaplasias.
- Clínica. La hipergastrinemia provoca una secreción ácida gástrica extrema que a su vez produce ulceración péptica; las úlceras gástricas y duodenales suelen
ser múltiples y si bien son idénticas al resto de las úlceras, son resistentes al tratamiento que se suele emplear. Además pueden encontrarse lesiones en
sitios inusuales, como el yeyuno → en presencia de úlceras yeyunales resistentes al tratamiento, se debe pensar en el síndrome de Zollinger-Ellison. Más
del 50% presenta diarrea, del cual el 30% lo tiene como síntoma inicial. La resección total de la neoplasia, cuando es posible, elimina el síndrome. Los
pacientes con MTT hepática tiene una reducción considerable en la esperanza de vida.
(3) Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM), ver más adelante.

Tumores de células α (glaucagonomas). Se asocian a un aumento de la concentración sérica de glucagón y a un síndrome que incluye DM leve, erupción cutánea
característica (eritema maligno necrolítico) y anemia. Son más frecuentes en mujeres pre y posmenopáusicas y se caracterizan por concentraciones anormalmente altas de
glucagón en sangre.

5
 HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA AUTOINMUNE
Frecuentes Deficiencia del parénquima Congénitas Con hipofunción
- Enfermedad de Graves - Por cirugía o radiación - Quiste tirogloso - Tiroiditis de Hashimoto
- Bocio o hiperplasia tóxica - Mixedema - Tiroides lingual-intratorácica Con hiperfunción
multinodular - Agenesia Adquiridas - Enfermedad de Graves
- Adenoma tóxico - Hipoplasia - Tiroiditis infecciosas:
Infrecuentes Con bocio bacteriana, micótica
- Tiroiditis aguda/subaguda - Hashimoto (histoplasmosis en HIV+), viral
- Carcinoma tiroideo - Déficit de iodo (CMV), leishmania
hiperfuncionante - Trastornos supratiroideos: - Tiroiditis subaguda De Quervain
- Adenoma hipofisario (TSH) hipoputuitarismo hipotalámico
- Estruma ovárico

HIPOTIROIDISMO. Trastorno causado por una alteración estructural o funcional que interfiere en la producción de la hormona tiroidea. Su prevalencia aumenta con la edad
y es casi 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Al igual que el hipertiroidismo, se divide en primario y secundario dependiendo de si está causado por una
anomalía tiroidea instrínseca o por una enfermedad hipofisaria o hipotalámica. El hipotiroidismo primario supone la amplia mayoría de los casos y puede ser:

➔ Congénito. Por lo general, es causado por una deficiencia endémica de yodo en la dieta. Otras formas menos frecuentes se deben a defectos en alguno de los
pasos de la síntesis de hormonas tiroideas o agenesia/hipoplasia tiroidea.
➔ Autoinmunitario. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las regiones del mundo con suficiente cantidad de yodo. La inmensa mayoría de los casos se
corresponden con la tiroiditis de Hashimoto, donde se desarrollan autoanticuerpos antimicrosómicos, antiTPO y antitiroglobulina.
➔ Yatrógeno, causado por ablación quirúrgica, por radiación o fármacos .

Tiroiditis de Hashimoto. Enfermedad autoinmune que produce destrucción de la glándula tiroidea e insuficiencia tiroidea gradual y progresiva. Es la causa más frecuente de
hipotiroidismo en zonas del mundo con una concentración de yodo suficiente. Es más prevalente en mujeres de 45-65 años; también puede afectar en la infancia y es una
causa principal de bocio no endémico en este período.

- Patogenia. Se debe a una alteración de la tolerancia inmune a los autoantígenos tiroideos → se ve reflejado en la presencia de Ac anti-tiroglobulina y anti-
tiroperoxidasa en la mayoría de estos pacientes; al igual que el resto de las entidades autoinmunes, hay un fuerte componente genético en el desarrollo de la
enfermedad. La inducción de la autoinmunidad tiroidea se acompaña de una eliminación progresiva de las células epiteliales tiroideas por apoptosis y sustitución
del parénquima tiroideo por la infiltración de células mononucleares y fibrosis.
- Morfología. La tiroides presenta un aumento de tamaño difuso (a veces puede ser localizado) y la cápsula intacta, de manera que la separación entre la glándula y
los tejidos adyacentes es nítida. Al corte, la superficie es pálida de color amarillo, firme y ligeramente nodular. MICRO: hay extensa infiltración inflamatoria
mononuclear, con linfocitos, células plasmáticas y centros germinales desarrollados. Los folículos tiroideos se ven atrofiados y tapizados por células epiteliales con
6
 un citoplasma eosinófilo granular =CÉLULAS DE HURTHLE → respuesta folicular metaplásica del epitelio folicular cúbico bajo normal. En la tiroiditis de Hashimoto
clásica hay un aumento del tejido conjuntivo intersticial. Biopsia con aguja fina: se observan células de Hurtle y una población linfocítica heterogénea, característico
de esta patología.
- Evolución clínica. Se manifiesta como aumento indoloro de la tiroides junto con cierto grado de hipotiroidismo en mujeres de mediana edad. Por lo general, el
hipotiroidismo aparece de manera gradual, aunque en algunos pacientes puede darse una tirotoxicosis transitoria, causada por la rotura de los folículos tiroideos
con liberación secundaria de T4 y T3 libres, con la consecuente disminución de la THS (“tirotoxicosis”). Cuando se establece el hipotiroidismo, la disminución de T4 y
T3 producen un aumento compensador de la THS. En estos pacientes hay una mayor predisposición a desarrollar otras enfermedades autoinmunes endócrinas (DBT
I) y no endócrinas, así como linfomas B de zona marginal extraganglionar en la glándula tiroidea.

Tiroiditis De Quervain o tiroiditis granulomatosa. Es mucho menos frecuente que la tiroiditis de Hashimoto; se observa en mujeres de 40-50 años.

- Patogenia. Se cree que está desencadenada por una infección viral (hay asociación epidemiología con brotes de Coxsackie, parotiditis, sarampión, adenovirus, etc.)
→ la infección vírica produce daño tiroideo y libera antígenos virales o tiroideos que estimulan LT citotóxicos y dañan las células foliculares tiroideas. A diferencia de
las entidades autoinmunes, como se debe a la infección viral, la respuesta inmune no se autoperpetúa, sino que se limita al finalizar la infección viral.
- Morfología. MACRO: la glándula se ve aumentada de tamaño uni- o bilateralmente, con la cápsula intacta. Al corte las zonas afectadas son firmes y de color blanco-
amarillento. MICRO: los cambios histológicos son irregulares, y dependen del estadio de enfermedad → al principio de la fase inflamatoria activa, hay folículos
dispersos alterados, reemplazados por LPMN que forman microabscesos; más adelante hay agregados de linfocitos, macrófagos activados y células plasmáticas
asociadas a folículos tiroideos dañados y colapsados. Hay células gigantes multinucleadas que engloban lagunas o fragmentos de coloide, de ahí su denominación
como tiroiditis granulomatosa.
- Evolución clínica. Es la causa más frecuente de dolor tiroideo. La inflamación tiroidea y el hipertiroidismo son transitorios, y habitualmente remiten en 2-6 semanas,
incluso sin tratamiento. Casi todos los pacientes cursan con concentraciones elevadas de T3 y T4 y bajas de TSH. A diferencia de la enfermedad de Graves y otros
estados hipertiroideos, la captación de yodo radiactivo es baja. Tras la recuperación, se vuelve a la función tiroidea normal.

Tiroiditis de Reidel. Trastorno infrecuente caracterizado por fibrosis extensa que afecta a la tiroides y estructuras cervicales contiguas → la presencia de una masa fija y
dura tiroidea simula clínicamente un carcinoma de tiroides. Puede asociarse a fibrosis idiopática en otras partes del cuerpo, y parece ser la manifestación de la enfermedad
autoinmunitaria sistémica relacionada con IgG4.

Bocio. Refiere al aumento del tamaño de la tiroides, causado por un deterioro en la síntesis de la hormona tiroidea, resultante con más frecuencia por deficiencia dietética
de yodo → ante la caída de las hormonas tiroideas se produce un aumento compensador de TSH, causal de hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares tiroideas, y en
última instancia de toda la glándula. El aumento compensador de la masa tiroidea corrige la deficiencia hormonal y garantiza un estado metabólico eutiroideo en la mayoría
de las personas. El aumento del tamaño en la tiroides es proporcional al grado y duración de la deficiencia de la T4/T3. Hay dos tipos de bocio:

7
a. Bocio no tóxico difuso (simple). Se produce un aumento en tamaño de toda la glándula, sin formación de nódulos. Se emplea el término de bocio coloideo porque
los folículos aumentados de tamaño contienen coloide.
- Bocio endémico, ocurre en áreas geográficas donde la tierra, agua en mujeres y tiene una incidencia máxima en la pubertad- inicio
y alimentos suplementarios contienen bajas concentraciones de de la edad adulta. Podría deberse al consumo de sustancias que
yodo interfieran con la captación tiroidea, pero en la mayoría de los
- Bocio esporádico, se define como el agrandamiento de la casos, su etiología es desconocida.
glándula tiroidea en un sujeto eutiroideo que vive en un área en
la que no hay carencia de yodo. Es notoriamente más frecuente
- Morfología. En la evolución del bocio no tóxico difuso hay dos fases: (1) fase hiperplásica, hay un
aumento difuso y simétrico de la glándula, los folículos están tapizados con células cilíndricas
apiñadas que pueden llegar a formar proyecciones similares a las de Graves, la acumulación no es
uniforme en toda la glándulas; y (2) fase de involución coloidea (aumenta el yodo en la dieta o
disminuye la demanda de T4), el epitelio folicular estimulado involuciona y origina una glándula
aumentada de tamaño con abundante coloide, por lo tanto, en períodos de involución el epitelio
folicular se observa plano o cúbico, con abundante coloide.
- Evolución clínica. La mayoría de los pacientes mantienen un estado eutiroideo, por lo que las
manifestaciones clínicas suelen depender de los efectos de masa por aumento de tamaño de la
glándula. Aunque los niveles de T4/T3 estén normales, los de TSH se encontrarán elevados.
b. Bocio multinodular. Casi todos los bocios simples de larga evolución se convierten en bocios multinodulares.
El bocio multinodular produce el aumento de tamaño más extenso de la tiroides y se confunde con una
neoplasia con más frecuencia que cualquier otro trastorno tiroideo. Se cree que el bocio multinodular
aparece por la diferencia de respuestas de las células foliculares a estímulos externos como las hormonas
tróficas → por diferencias intrínsecas e inherentes a las células, algunas de ellas podrían tener ventajas en la
proliferación -por ejemplo, mutaciones activadoras en los genes que codifican para las proteínas
involucradas en la vía de señalización de la estimulación por TSH- que den origen a clones de células
proliferantes. Esto último puede dar lugar a un nódulo cuyo crecimiento continuo es autónomo. En
consonancia con este concepto, en el bocio multinodular coexiste nódulos policlonales y monoclonales, y es
probable que los monoclonales hayan surgido por la adquisición de una anomalía genética que favorece el
crecimiento.
- Morfología. MACRO: la glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica → su
A. pieza macroscópica de bocio multinodular que
crecimiento es imprevisible, por lo que puede haber compresión de las estructuras de la línea muestra una glándula con nódulos dispersos, zonas de
media (tráquea, esófago), mientras que en otros pacientes el bocio crece por detrás del esternón fibrosis y cambios quísticos. B Corte HyE de un nódulo
y clavículas, lo que se denomina bocio intratorácico/bajo. Al corte se observan nódulos hiperplásico con compresión del parénquima tiroideo
irregulares con un volumen variable de coloide gelatinoso marrón; las lesiones antiguas tienen residual y ausencia de una cápsula prominente.
8
 zonas de hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos (la hiperplasia folicular irregular genera sobrecarga física con rotura de folículos y de vasos,
seguida de hemorragia y fibrosis). MICRO: se aprecian folículos con abundante coloide tapizados por epitelio aplanado inactivo y zonas de hiperplasia
folicular acompañadas de cambios degenerativos relacionados con el estrés físico. A diferencia de las neoplasias foliculares, no hay una cápsula prominente
entre nódulos hiperplásicos y hay parénquima tiroideo residual comprimido.
- Clínica. Los signos clínicos predominantes son los causados por el efecto de masa (obstrucción de la vía respiratoria, disfagia y sme de la vena cava superior,
entre otros síntomas causadis por la compresión de vasos grandes del cuello). La mayoría de los pacientes son eutiroideos o tienen un hipertiroidismo
subclínico (sólo tienen TSH baja). En el 10% de los casos, aparece el síndrome de Plummer → aparición de un nódulo autónomo en un bocio de larga
evolución que produce hipertiroidismo (bocio multinodular tóxico). La incidencia de cáncer en el bocio multinodular de larga evolución es <5%, pero no
nula, por lo que se debe estar atento a los cambios de tamaño bruscos o a la aparición de síntomas por efecto de masa (ej ronquera).
Los nódulos prominentes pueden aparecer como solitarios y simular una neoplasia tiroidea. Una gammagrafía con radioyodo registra una captación
irregular de yodo, compatible con una afectación difusa del parénquima y una mezcla de nódulos hiperplásicos y en involución. La PAAF es útil y a menudo
permite hacer la distinción de una neoplasia tiroidea.

Enfermedad de Graves. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno; tiene una incidencia máxima entre los 20-40 años, y afecta hasta 10 veces más a mujeres
que hombres.

- Patogenia. Se trata de un trastorno autoinmune caracterizado por la producción de autoanticuerpos

contra numerosas proteínas tiroideas, pero principalmente contra el receptor de TSH:
inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). La TSI se une a los receptores de TSH y simula sus
efectos, incrementando así la liberación de T3/T4. La autoinmunidad también está involucrada en la
aparición de la oftalmopatía infiltrante: el exoftalmos se asocia al aumento de volumen del TC
retroorbitario y de los mm extraoculares por la infiltración de células mononucleares con predominio
LT, inflamación con edema y tumefacción de los mm extraoculares, acumulación de GAGs e
infiltración de adipocitos. Aparentemente los fibrocitos y preadipocitos ortbitarios presentan
receptores de TSH, que estimulan la reacción autoinmune y los TCD4 que arriban promueven la
proliferación de fibroblastos y la síntesis de proteínas de la MEC, dando lugar a una infiltración
progresiva del espacio retroorbitario.
- Morfología. MACRO: aumento simétrico del tamaño por hipertrofia e hiperplasia difusa de las células
Se observan repliegues prominentes con epitelio
epiteliales foliculares; al corte, el parénquima tiene un aspecto carnoso blando. MICRO: las células
hiperplásico; también se aprecian vacuolas claras en
foliculares son altas y más concentradas de lo habitual, lo que provoca la formación de papilas
el coloide adyacente al epitelio que refleja el
pequeñas que se proyectan a la luz folicular e invaden el coloide (DX DIFERENCIAL CON CARCINOMA aumento de la actividad para producir hormonas
PAPILAR: estas papilas carecen de un eje fibrovascular) denominadas “formaciones pseudopapilares”. tiroideas. No se aprecian los cambios nucleares
Hay infiltrados linfoides, con predominio de LT, LB y plasmocitos en el intersticio; los centros patognomónicos del carcinoma papilar
germinales son numerosos.

9
 - Evolución clínica. Los hallazgos clínicos guardan relación con la tirotoxicosis así como cambios propios de la enfermedad: hiperplasia difusa de la tiroides,
oftalmopatía y dermopatía. Estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer otras enfermedades auotinmunes (LES, anemia perniciosa, DBT I, enfermedad
de Addison). Los hallazgos más frecuentes de laboratorio son: ↑ T3 y T4, y ↓TSH. En la gammagrafía con yodo radiactivo se observa una captación
aumentada y difusa.

NEOPLASIAS DE LA TIROIDES
El nódulo tiroideo solitario es una tumefacción delimitada palpable dentro de una glándula tiroidea normal. Son 4 veces más frecuentes en la mujer que en el hombre, y su incidencia
aumenta con la edad. La posibilidad de una neoplasia maligna es una preocupación seria en pacientes con nódulos tiroideos, sin embargo, la inmensa mayoría corresponden a lesiones no
neoplásicas localizadas o a neoplasias benignas -adenoma folicular-. De hecho, la proporción neoplasia benigna/maligna es de casi 10:1. Varios criterios clínicos aportan información sobre
la naturaleza de un nódulo tiroideo determinado:

• Los nódulos solitarios tienen más probabilidad de ser neoplásicos que los múltiples
• Los nódulos en pacientes jóvenes tienen mpas probabilidad de ser neoplásicos que en pacientes mayores
• Los nódulos en el hombre tienen más probabilidad de ser neoplásicos que en la mujer
• El antecedente de radioterpaia en la región de la cabeza/cuello aumenta el riesgo de incidencia de cáncer de tiroides
• Los nódulos funcionantes que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (=nódulos calientes) tienen más probabilidad de ser benignos que malignos.

En última instancia, la evaluación morfológica del nódulo mediante PAAF y resección quirúrgica es la que aporta información concluyente sobre su naturaleza.

Adenoma. Suele ser una masa solitaria bien delimitada derivada del epitelio folicular, por lo que se denomina adenomas foliculares. Por lo general no son precursores del
carcinoma. Aunque una amplia mayoría de los adenomas no son funcionantes, un pequeño subgrupo produce hormonas tiroideas y causa una tirotoxicosis con repercusión
clínica → la producción hormonal en los adenomas tóxicos es independiente de la estimulación por TSH.

- Patogenia. Se debe a mutaciones somáticas activadores de la vía de señalización del receptor de TSH → permiten a la célula folicular secretar homonra
tiroidea con independencia de la estimulación por TSH = “autonomía tiroidea”. Esto produce síntomas de hipertiroidismo y un nódulo caliente funcional en
la gammagrafía.
- Morfología. MACRO: es una lesión encapsulada, esférica y sólida bien delimitada del resto del parénquima tiroideo por una cápsula intacta bien definida
(hace al dx diferencial del bocio multinodular); su tamaño medio es de 3cm, aunque algunos pueden sobrepasar los 10cm. Son frecuentes las zonas de
hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos similares a los del bocio multinodular. MICRO: las células neoplásicas muestran poca variación en el
tamaño, forma y morfología nuclear, y las formas mitóticas son infrecuentes; en ocasiones, las células neoplasicas tienen un citoplasma granular eosinófilo
– célula de Hurtle o cambio oxífilo-. La característica de todos los adenomas foliculares es la presencia de una cápsula bien formada e intacta alrededor del
tumor → la evaluación minuciosa de la integridad de la cápsula permite distinguir adenoma folicular del carcinoma folicular y del bocio multinodular.
- Clínica. La mayoría se manifiesta como masas indoloras unilaterales que se descubren durante una exploración física; las masas más grandes puedne
generar síntomas locales, como dificultad para tragar. Por lo general, en la gammagrafía figuran como nódulos “fríos” ya que su captación de yodo
radiactivo es menor que la del parénquima circundante, sin embargo, hasta el 10% de los nódulos fríos son malignos, por lo que su hallazgo no es sinónimo

10
 de benignidad. Otras técnicas empleadas para explorar la sospecha de adenomas son la ecografía y la PAAF, sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo es
posible tras un análisis histológico de la integridad de la cápsula. Los adenomas foliculares tienen un pronóstico excelente sin recidivas ni MTT.

Carcinoma. Hay un predominio femenino en pacientes que presentan carcinoma tiroideo al principio o a la mitad de la vida adulta, por el contrario, cuando el cáncer
aparece en la infancia o en una etapa avanzada de la vida la proporción hombre:mujer está igualada. Los subtipos principales de carcinoma tiroideo son: carcinoma papilar
(>85%)> carcinoa folicular (5-15%) > carcinoma indiferenciado (<5%) > carcinoma medular (5%). Los tumores donde se forman estructuras reconocibles de la tiroides son
considerados como diferenciados (papila y folículo), en tanto que el resto son considerados indiferenciados (el anaplásico y medular), esto tiene implicancias importantes
en la estadificación y pronóstico:

- En los tumores diferenciados, un tumor M1 (metástasis a distancia) en pacientes jóvenes es considerado EII y nunca EIV
- En los tumores anaplásicos, independientemente del TMN, se los considera E IV
- En el grupo diferenciado el factor ponóstico más importante es la edad, más allá de la histología. Es por eso que a este grupo de ácientes se los divide en
menores y mayores de 45 años → el pronóstico es excelente en menores, y algo desfavorable en los segundos.

Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma anaplásico Carcinoma medular

- Son los más frecuentes (85%)
- Aparecen a cualquier edad, con más frecuencia
entre 25-50 años
-Tienen una fuerte asociación con la exposición
Características
Representan el 5-15% de los cánceres Son tumores indiferenciados del Es una neoplasia neuroendocrina
tiroideos primarios, aunque son más epitelio folicular tiroideo que derivada de las células parafoliculares o
frecuentes en zonas con deficiencia representa < 5% de los tumores células C de la tiroides. Los carcinomas
dietética de yodo, donde suponen el tiroideos. Son agresivos, con una celulares secretan calcitonina→ La

previa a radiación ionizante.
La mayoría presenta mutaciones con ganancia de
función que afectana genes que codifican las
tiroquias quiasas receptores RET o NTRK1, o en BRAF
(codifica para un componente de transmisión de
señales en la vía MAPK) → la presencia d
emutaciones BRAF se correlaciona con factores
pronósticos adversos, como MTT o la extensión
extratiroidea.
Patogenia
25-40% de los cánceres tiroideos. Son
más comunes en mujeres (3:1), y
suelen aparecer en edades más
avanzadas que el carcinoma papilar,
con una incidencia máxima entre los
40-60 años (promedio: 50 años).
Se asocian a mutaciones adquiridas
que activan RAS o el brazo PI-3K/AKT
de la vía de señalización de la tirosina
quinasa receptora
mortalidad próxima al 100%. Suele
afectar a pacientes de 65 años.Es más
frecuente en mujeres que en varones.
Estos tumores agresivos y mortales
pueden surgir de modo espontáneo o
con más frecuencia, ser una
“desdiferenciación” de un carcinoma
folicular o papilar bien diferenciado.
Las alteraciones moleculares son las
observadas en los carcinomas bien
diferenciados (RAS o PIK3CA), pero
concentración de calcitonina es útil para
el dx y seguimiento postoperatorio. El
70% es esporádico y el resto aparecen
asociados a un sme MEN-2ª/2B. Los
tumores asociados al sme MEN afectan a
personas jóvenes y pueden surgir incluso
en la infancia, mientras que los
esporádicos aparecen a los 50-60 años
Aparecen en la neoplasia endócrina
múltiple tipo 2 (NEM-2) y se asocian a
mutaciones en la línea germinal en el
protoncoogén de RET con activación
cosntitutiva del receptor. Las mutaciones
de RET en casi la mitad de los cánceres
medulares esporádicos.

otros cambios como la inactivación de

la TP53 o mutaciones inactivadoras d
ela β catenina están limitados a los
carcinomas anaplásicos y puede ser
11
 que contribuyan en su conducta
agresiva.

1-Pueden tener papilas ramificadas con tallo
fibrovascular cubierto por una o varias capas de
células epiteliales cúbicas (con variación en el grado
de displasia según subtipo)
2-Los núcleos tienen cromatina dispersa que
produce un aspecto óptico claro o vacío, descrito
como “vidrio esmerilado” o “núcleos con ojo de la
huérfana Annie”.  PATOGNOMÓNICO. También se
pueden apreciar pseudoinclusiones nucleares (son
protrusiones del citoplasma).
3-Cuerpos de psamoma: cuerpos con calcificación
concéntrica en el eje de las papilas, que suele ser
bastante distintivo del carcinoma papilar
4- Son frecuentes los focos de invasión linfática por
el tumor: la ½ de los pacientes presentan MTT en
los GL cervicales adyacentes.
Variantes histológicas
- Variante folicular:presenta los núcleos
carcterísticos del carcinoma papilar, pero su
arquitectura es casi completamente folicular. Puede
estar encapsulada (pronóstico favorable) o mal
circunscrita y ser infiltrante (requiere de tto
agresivo).
-Variante de células altas: se presenta como células
cilíndricas altas con citoplasma muy eosinófilo que
tapizan las estructuras papilares. Son tumores que
suelen afectar a personas mayores y tienen una
mayor tendencia a la invasión vascular, extensión
extratiroidea y MTT cervicales/a distancia.
-Variante esclerosante difusa: variante infrecuente
Morfología
MACRO: son nódulos únicos que
pueden estar circunscritos o ser
ampliamente infiltrantes; las primeras
pueden ser difíciles de distinguir de los
adenomas. Al corte son
grises/amarillo/translúcidos por la
presencia de folículos llenos de
coloide. Pueden presentar cambios
degenerativos, como fibrosis central y
focos de calcificación
MICRO: contienen células uniformes
que forman folículos pequeños con
coloide, similares a la histología
normal; en otros pacientes la
diferenciación folicular es menos
aparente y pueden encontrarse nidos
o láminas de células sin coloides.
Independientemente del patrón
histológico, los núcleos carecen de las
características típicas del carcinoma
papilar y no hay cuerpos de psamoma;
y aunque las caract nucleares ayudan
en el dx diferencial entre neoplasias
foliculares y papilares, no hay una
diferencia citológica clara que distinga
los adenomas foliculares de los
carcinomas foliculares mínimamente
invasivos → el dx requiere de
muestras y un análisis minucioso de la
interfase tumor-cápsula de la tiroides.
En algunos casos predominan las
MICRO: neoplasias conformadas por
células muy anaplásicas con
morfología variable → (1) células
gigantes pleomorfas, (2) células
fusiformes con aspecto sarcomatoso y
(3) células fusiformes y gigantes
mixtas.
MARCADORES: epiteliales como
citoqueratina +, pero no suelen
expresar marcadores de diferenciación
tiroidea como la tiroglobulina.
MACRO: los esporádicos (70-80%) son
nódulos únicos, mientras que aquellos
asociados al sme NEM suelen ser
múltiples y bilaterales; los más grandes
tienen a menudo zonas de necrosis y
hemorragia, y pueden extenderse a
través de la cápsula tiroidea.
MICRO: se aprecian células fusiformes
poligonales que pueden formar nidos,
trabéculas e incluso folículos. Los
depósitos amiloides acelulares, derivados
de polipéptidos de calcitonina están
presentes en el estroma de muchos
tumores. Una de las características de
estos tumores es la hiperplasia de las
células C multicéntrica en el parénquima
tiroideo colindante, un signo que suele
estar ausente en las lesiones esporádicas
y se cree la lesión precursora en los casos
familiares.

que afecta a personas jóvenes y niños. El tumor células con citoplasma eosinófilo
tiene un patrón de crecimiento papilar prominente granular abundante =CÉLULA DE
entremezclado con zonas sólidas que contienen HURTLE, EN LA VARIANTE
nidos de metaplasia escamosa. Hay fibrosis extensa ONCOCÍTICA DEL CARCINOMA

12
 y difusa, a menudo acompañado de inffiltrado
linfocítico.
-Microcarinoma papilar: carcinoma papilar inferior a
1cm de tamaño. Suelen ser hallazgos accidentales
durante cirugías. Pueden ser precursoras de
carcinomas papilares típicos.
Por lo general se presentan como nódulos tiroideos
asintomáticos, pero la 1ra manifestación también
podría ser la presencia de una masa en un GL
cervical. A la exploración física se muestran como
nódulos únicos que se desplazan libremente durante
la deglución y son indistinguibles de los nódulos
benignos; no obstante, síntomas como la ronquera,
disfagia tos o disnea indican un estadio avanzado.
Los carcinomas papilares son masas frías en la
gammagrafía, y por medio de la PAAF es posible
reconocer las características nucleares
patognomónicas del carcinoma papilar.
Pronóstico: excelente, con una supervivencia a los
10 años superior al 95%.
Clínica
FOLICULAR. El dx es mucho más obvio
cuando hay invasión amplia.
A diferencia de los cánceres papilares,
la diseminación linfática es infrecuente
en los cánceres foliculares.
Crecen como nódulos indoloros, en la
gammagrafía aparecen como nódulos
fríos (aunque algunos de ellos son
funcionantes y aparecen como
calientes). Tienen poca tendencia a la
invasión linfática, por lo que los GL no
suelen estar afectados, aunque la
diseminación vascular es frecuente
con MTT a hueso, pulmón, hígado, etc.
Pronóstico: depende del grado de
invasión y el estadio en el momento de
dx. Por lo general, es bueno.
El tto consiste en la tiroidectomía total
Se manifiestan como una masa cervical
voluminosa que aumenta rápidamente
de tamaño. En la mayoría de los casos,
se lo dx cuando el tumor se extendió
más allá de la cápsula tiroidea o ha
MTT. Son frecuentes los síntomas por
compresión tiroidea (disnea, disfagia,
ronquera y tos).
-Es irresecable en >50% de los casos
por su extensión local o por la
aparición de MTT a distancia.
Pronóstico: la mayoría de los pacientes
fallece dentro del año del dx y la
sobrevida media es de 3-4 meses.
Los casos esporádicos llegan al médico
como una masa en el cuello asociada a
disfagia o ronquera, algunas veces por los
síntomas paraneoplásicos. Es destacable
la escasa relevancia de la hipocalcemia a
pesar de las elevadas concentraciones de
calcitonina.
Los pacientes con síndromes familiares
llegan a la consulta por síntomas
localizados en la tiroides o por las
neoplasias endócrinas en otros órganos.
Los carcinomas del MEN-2B suelen ser
más agresivos que los esporádicos y
MEN-2ª.
MARCADORES: antígeno

carcinoembrionario, útil en la evaluación

preqx de la carga tumoral y en tumores
negativos para calcitonina.

ALGORITMO DE EVALUACIÓN DE UN NÓDULO TIRODEO CLÍNICAMENTE DETECTABLE. Los nódulos tiroideos (NT) son
una patología frecuente, y la incidencia del CA tiroideo en un bocio o un nódulo tiroideo es del 5%. El NT constituye la
mayor causa de realización de PAAF, siendo éste el mejor método para detectar lesiones neoplásicas. La pAAF reduce
el número de cirugías diagnósticas un 60-85%.

• En caso de una fuerte sospecha clínica de cáncer recomienda la cirugía, sin importar los resultados de la
biopsia por punción-aspiración.
• Antes niveles bajos de TSH, debe efectuarse una centellografía de tiroides, ya que un nódulo funcionante casi
invariablemente descarta cáncer
• En caso de una punción-aspiración no dx, la repetición de la misma provee una muestra satisfactoria en el
50% de los casos

13
 • Si la ecografía revela nódulos adicionales de más de 1 cm de diámetro, puede realizarse la punción
aspiración en otro nódulo, además del clínicamente detectable.

Anexo: imágnes de lesiones neoplásicas de tiroides

 Carcinoma papilar. A.
Pieza macro con estructuras
papilares evidentes. B. Se
aprecian las papilas bien
formadas. C a mayor aumento
se aprecian los núcleos de
aspecto vacío característicos

→Carcinoma
folicular. Se
observan células
bastante
regulares + nidos
o láminas de
células sin
coloide. Además,
los núcleos
carecen de los
cambios típicos
del carcinoma
→Adenoma. En la pieza macroscópica se puede
papilar
ver una delgada capa blanquecina; se debe hacer
un dx diferencial con un carcinoma folicular bien ↑Carcinoma medular. Hay acumulación abundante de
diferenciado. En el corte histológico se observan amiloide, visible en la imagen como material EC
folículos tiroideos normales -neoplasia bien homogéneo derivado de las moléculas de calcitonina
diferenciada-, pero con mayor variabilidad en el secretadas por las células neoplásicas
tamaño en comparación con una tiroides normal.

14
HIPERPARATIROIDISMO. Es causado por niveles elevados de la PTH y puede ser:

(a) primario → por la sobreproducción autónoma de la PTH por la hiperplasia del tejido paratiroideo o la presencia de un adenoma. Es uno de los trastornos
endócrinos más frecuentes y una causa importante de hipercalcemia. Más frecuentemente se debe a la presencia de adenomas (85-95%) → “la causa más
frecuente de hiperparatiroidismo 1° es un adenoma paratiroideo solitario esporádico”, seguida por la hiperplasia primaria, y carcinoma paratiroideo (1%). Es una
enfermedad del adulto más frecuente en la mujer que el hombre (proporción 4:1); la mayoría de los pacientes son mayores de 50 años.
- Patogenia. Hay 2 defectos moleculares involucrados en el desarrollo de adenomas esporádicos:
i.
ii. Inversiones del gen de la ciclina D1 que induce la sobreexpresión de la ciclina, un importante regulador del ciclo celular.
iii. Mutaciones MEN-1, un gen supresor de tumores.
- Morfología.

Tiroides Adenomas MACRO: son casi siempre solitarios y pueden estar muy próximos a la glándula o en una zona ectópica (mediastino). Las glándulas no
afectadas suelen tener un tamaño normal o algo más pequeñas por la elevada concentración de calcio sérico. MICRO: los adenomas
están formados por células poligonales uniformes con núcleos centrales pequeños; a lo largo de su borde a menudo se reconoce un
reborde de tejido paratiroideo no neoplásico comprimido, separado por una cápsula fibrosa. Las formas mitóticas son infrecuentes
Hiperplasia Puede ser esporádica o un componente del síndrome MEN. Aunque suelen estar afectadas las 4 glándulas, suele haber una asimetría
1° en el grado de compromiso, con conservación aparente de 1 o 2 glándulas. MICRO: el patrón más frecuente es la hiperplasia de células
principales difusa o multinodular; con menos frecuencia hay abundancia de células claras (“hiperplasia de células claras”)
Carcinomas Tienden a invadir tejidos adyacentes en el cuello, dificultando su remoción qx. MACRO: aumentan el tamaño de la glándula y están
paratiroideos formados por masas irregulares blanco-grisáceas. MICRO: las células suelen ser uniformes y similares a las normales, organizadas de
forma nodular o trabecular. La masa suele estar rodeada por una cápsula fibrosa densa. Su dx por medios citológicos no es fiable, los
únicos criterios fiables son la invasión de tejidos adyacentes y la MTT.
Sistema El hiperparatiroidismo 1° no tratado tiene 3 manifestaciones a nivel esquelético:
esquelético 1- Osteoporosis: causa pérdida de masa ósea con afectación preferencial de falanges, vértebras y fémur proximal. La mayor actividad
osteoclástica promovida por los altos niveles de PTH afecta de forma más grave al hueso cortical que al medular.
2- Tumores pardos: la pérdida de hueso predispone a las microfracturas y hemorragias 2°, que provoca el flujo de entrada a macrófagos y
crecimiento hacia el interior de tejido fibroso de reparación → TUMOR PARDO. El color se debe a la hemorragia + vascularización + depósito
de hemosiderina.
3- Osteítis fibrosa quística: infrecuente ya que la enfermedad se suele detectar antes
Vías urinarias La hipercalcemia favorece la formación de cálculos urinarios, así como la calcificación del intersticio y de los túbulos renales.
- Clínica. La presentación puede ser la de:

15
 i. Hiperparatiroidismo asintomático, donde se arriba al diagnóstico gracias a los hallazgos de laboratorio accidentalmente. De hecho, el
hiperparatiroidismo 1° es la principal causa de hipercalcemia Causas de hipercalcemia
asintomática. En estos casos, la concentración sérica de PTH es [PTH] alta [PTH] baja
desproporcionadamente alta para la concentración sérica de calcio, -Hiperparatiroidismo: -Hipercalcemia del cáncer: por la secreción de
mientras que en la hipercalcemia por enfermedades no primario (adenoma > péptido relacionado con PTH (PTHrP), o por la MTT
paratiroideas la concentración de PTH es baja/prácticamente hiperplasia), secundario ósea y la consiguiente resorción ósea inducida por
-Hipercalcemia citoquinas. De hecho, la neoplasia maligna es el
indetectable. A saber, muchas de las manifestaciones clínicas no se
hipocalciúrica familiar desencadenante más común de la hipercalcemia
aprecian en la clínica actualmente, ya que primero se detecta la sintomática del adulto.
hipercalcemia en una etapa temprana de la enfermedad. -Intoxicación por vitamina D
ii. Hiperparatiroidismo sintomático, los signos y síntomas -Inmovilización
desarrollados reflejan el aumento de la PTH y la calcemia. La -Diuréticos tiazídicos
constelación de síntomas comprende: enfermedad ósea y dolor .Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis)
óseo (por fracturas secundarias a debilidad ósea), nefrolitiasis, trastornos digestivos (estreñimiento, náuseas, úlcera péptica, pancreatitis y cálculos
biliares), alteraciones del SNC (obnubilación, depresión, convulsiones), anomalías neuromusculares (debilidad y cansancio), calcificación de válvulas
mitral o aórtica.
(b) secundario → hipersecreción compensadora de PTH en respuesta a una hipocalcemia prolongada, que a su vez provoca una hiperactividad compensadora de las
glándulas paratiroideas, como en la IRC, déficit de ingesta de calcio, esteatorrea y deficiencia de vitamina D.
- Morfología. Las glándulas son hiperplásicas. MICRO: hay una mayor proporción de células principales o células con citoplasma claro más abundante
(denominadas células claras), con distribución difusa o multinodular.
- Clínica. Dentro de las manifestaciones clínicas predomina la IRC causal, ya que el hiperparatiroidismo 2° por sí solo suele ser menos grave y prolongado que
el 1°, por lo que las manifestaciones óseas tienden a ser más leves. Ahora bien, la calcificación vascular asociada puede provocar en ocasiones un daño
isquémico sustancias (calcifilaxia). Los pacientes suelen responder bien al tratamiento con suplementos dietéticos de vitamina D así como quelantes de
fósforo.

HIPOPARATIROIDISMO.

• Provocado por cirugía, se desarrolla tras la extirpación inadvertida de • Autosómico dominante, causado por mutaciones que potencian la
todas las glándulas paratiroides durante una tiroidectomía. función del gen del receptor sensible al calcio → la sensibilidad
• Autoinmunitario, se asocia a candidiasis mucocutánea crónica e aumentada a los niveles de calcio inhiben la secreción de PTH.
insuficiencia suprarrenal 1° en un síndrome denominado “sme • Aislado familiar
poliendócrino autoinmunitario tipo 1 (APS)”, causado por mutaciones en • Ausencia congénita, como en el sme Di George.
el gen AIRE.
Las manifestaciones clínicas del hipoparatiroidismo están relacionadas con el grado y la duración de la hipocalcemia.

16
 - Irritabilidad neuromuscular: los síntomas van desde parestesias peribucales o de la región distal de las
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
extremidades con espasmos, al laringoespasmo potencialmente mortal y convulsiones generalizadas. Las
pruebas diagnósticas más sencillas del examen físico son el signo de Chovstek (percusión del nervio facial) y Trastorno causado por la resistencia de
Trousseau (espasmos carpianos producidos tras ocluir la circulación del antebrazo con el manguito del los órganos diana a la acción de la PTH.
estetoscopio) En estos casos las concentraciones de
- Cambios de estado mental: inestabilidad emocional, ansiedad, depresión, estado confusional, alucinaciones PTH son altas, con hipocalcemia e
y psicosis. hiperfosfatemia.
- Manifestaciones intracraneales: por calcificación de los ganglios basales, trastornos del movimiento
parkinsonianos e hipertensión intracraneal. Asociación paradójica lo sé, pero podría deberse a que la formación de complejos de fósforo-calcio favorece su
depósito tisular.
- Enfermedad ocular: por calcificación del cristalino, con formación de cataratas.
- Manifestaciones cardiovasculares: como prolongación del QT.
- Anomalías dentales

HIPERFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL

a. Hipercortisolismo (síndrome de Cushing). Su origen puede ser exógeno (por la administración

de cortioides exógenos), o endógeno y las causas endógenas a su vez pueden subdividirse en
ACTH dependientes e independientes.
- Morfología. Las lesiones principales se encuentran a nivel hipofisario y de las glándulas
suprarrenales-
HIPÓFISIS: la alteración más frecuente es el cambio hialino de Crooke → el citoplasma
granular basófilo normal de las células productoras de CTH se torna más homogéneo y
pálido, por la acumulación de filamentos intermedios de queratina en el citoplasma.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES. Según la causa del hipercortisolismo, se podrá advertir
una de las siguientes anomalías:

17
 1- Atrofia cortical. En los casos de Cushing por Patogenia del sme de Cushing por causas endógenas
administración de GC exógenos, se apreciará una ACTH dependiente ACTH independiente
atrofia cortical bilateral debido a la falta de -Adenomas hipofisarios: más frecuente La condición bioquímica característica de estos casos es el
estímulo por ACTH (los GC deprimen el eje) en mujeres de 20-30 años. En la mayoría aumento de los niveles de cortisol en sangre con una baja
de los casos se trata de un microadenoma [ACTH].
2- Hiperplasia difusa. Es el caso de los pacientes con
productor de ACTH, y menos -Las neoplasias suprarrenales primarias como el adenoma
hipercortisolismo ACTH dependiente. frecuentemente por hiperplasia de células suprarrenal (10%) y el carcinoma suprarrenal (5%) son las
3- Hiperplasia macronodular/micronodular. En el caso corticótropas. Las glándulas suprarrenales causas subyacentes más frecuentes de síndrome de Cushing
de la macronodular, la corteza se ve sustituida casi se presentan con un grado variable de independiente de ACTH. Los carcinomas corticales tienden a
por completo por nódulos prominentes < 3cm que hiperplasia cortical nodular causada por producir un hipercortisolismo más intenso que los
las altas concentraciones de ACTH. adenomas o la hiperplasia. En la neoplasia unilateral, la cx
contienen una mezcla de células pobres y ricas en
-Secreción ectópica de ACTH: en muchos suprarrenal no afectada se atrofia por la supresión de la
lípidos. La hiperplasia micronodular está formada pacientes, el tumor responsable es un secreción de ACTH.
por nódulos oscuros de 1-3mm y zonas carcinoma microcítico pulmonar. Al igual -Hiperplasia macronodular, la producción de cortisol está
interpuestas atróficas. que en la variante hipofisaria, las regulada por sustancias distintas de la ACTH (péptido
4- Adenoma o carcinoma. Tanto las lesiones benignas glándulas suprarrenales presentan inhibidor gástrico, LH, ADH), ya que por cierto motivo, sus
como malignas son más frecuentes en mujeres de hiperplasia cortical bilateral, pero el receptores están sobreexpresados en las células
rápido deterioro de los pacientes con este corticosuprarrenales.
40-50 años. Los adenomas son tumores amarillos tipo de cánceres impide a menudo que se -Síndrome McCune-Albright, producida por una mutación
rodeados por una cápsula, que al MO están desarrolle el aumento de tamaño activadora de la proteína Gs, que causa la hiperplasia al
formados por células similares a las de la zona glandular. aumentar los niveles de AMPc
fasciculada normal; por el contrario, los carcinomas se presentan como masas más grandes, no capsuladas y con las características anaplásicas del
cáncer. En los tumores funcionantes, la cx suprarrenal adyacente y la de la glándulas suprarrenal contraria son atróficas por la supresión de la ACTH
endógena por la elevada concentración de cortisol.
- Clínica. La aparición del cuadro clínico característico es insidiosa: acumulación central de tejido adiposo, cara de luna llena y joroba de búfalo, atrofia de las
fibras musculares tipo 2 → disminución de la masa muscular y debilidad proximal en extremidas, inducen hiperglucemia, glucosuria y polidipsia, sus efectos
catabólicos producen pérdida de colágeno y resorción ósea → la piel es fina y frágil y presenta equimosis con facilidad, la cicatrización de las heridas es
inadecuada y desarrollan estrías violáceas en abdomen, aparición de trastornos mentales (cambios de ánimo, depresión, psicosis), hirsutismo y trastornos
menstruales.
b. Hiperaldosteronismo primario. Se debe a una producción autónoma excesiva de aldosterona que suprime al SRAA, por lo que disminuye la actividad de la renina
plasmática. La HTA es la manifestación más frecuente, causada por alguno de los siguientes mecanismos:
a. Hiperaldosteronismo idiopático bilateral, es la causa más deben a un adenoma solitario =síndrome de Conn, más frecuente
frecuente de hiperaldosteronismo 1° (60% de los casos). Los en adultos de edad media y en mujeres), o con menos frecuencia,
pacientes que la padecen suelen ser mayores y con una TA más un carcinoma.
ligera que aquellos con neoplasias suprarrenales. c. Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides, poco
b. Neoplasia corticosuprarrenal, puede ser un adenoma productor frecuente. Se debe a que la ACTH promueve la síntesis de
de aldosterona (35% de los casos de hiperaldosteronismo se aldosterona.
18
 - Morfología. Adenomas: son lesiones casi siempre bien delimitadas, pequeñas y solitarias que a menudo están escondidas dentro de la glándula y no
producen un aumento de tamaño visible; al MO se aprecian células uniformes en tamaño y forma, ocasionalmente hay un ligero pleomorfismo nuclear y
celular. Como el adenoma produce aldosterona, no hay supresión del eje H-H-Suprarrenal, por lo que la corteza suprarrenal adyacente y la de la glándula
contraria no están afectadas. Hiperplasia idiopática bilateral: la hiperplasia es difusa y focal, con forma de cuña, extendiéndose desde la periferia hasta el
centro de la glándula. El aumento de tamaño puede ser escaso.
- Clínica. La consecuencia clínica más importante es la HTA y sus consecuencias a largo plazo, así como la hipopotasemia (manifestaciones neuromusculares
→ debilidad, parestesias, trastornos visuales y tetania).
c. Síndromes adrenogenitales. A diferencia de los andrógenos gonadales, la ACTH regula la formación suprarrenal de andrógenos, por lo tanto el exceso de secreción
puede deberse a un síndrome “puro” o a un componente de la enfermedad de Cushing. Las causas suprarrenales de exceso de andrógenos son las neoplasias
corticosuprarrenales y un grupo de trastornos denominados hiperplasia suprarrenal congénita → se debe a diversas metabolopatías hereditarias autosómicas
recesivas -como por ejemplo la deficiencia de 21 hidroxilasa-, caracterizadas por la deficiencia o la ausencia total de una enzima concreta implicada en la biosíntesis
de esteroides corticales, más que nada el cortisol. Los precursores de esteroides asociados a la fase defectuosa de la vía son encausados a otras vías, causando el
aumento de la producción de andrógenos suprarrenales; al mismo tiempo, el déficit de cortisol promueve la secreción de ACTH que promueve la hiperplasia
suprarrenal. Pueden describirse 3 síndromes:
a. Síndrome con pérdida de sal. Por deficiencia de la 21 hidroxilasa, pérdida de sal, pero por la baja concentración de corticoides, no
tanto la síntesis de mineralocorticoides como de glucocorticoides logan inhibir la liberación de ACTH → la concentración de
están impedidas. Se manifiesta poco después de nacer -en la vida andrógenos aumenta y provoca virilización progesiva.
intrauterina son los riñones maternos los encargados del balance c. Virilización suprarrenal tardía o no clásica. Hay una deficiencia
hidroelectrolítico-, como pérdida de sal, hiponatremia e parcial de la 21 hidroxilasa, responsable del inicio tardío. Los
hiperpotasemia, que provocan acidosis, hipotensión, shock pacientes pueden estar casi completamente asintomáticos, o
cardiovascular y posiblemente la muerte. En el caso de neonatos manifestar signos leves como hirsutismo o irregularidades
46,XX se observan genitales ambiguos. menstruales.
b. Síndrome adrenogenital virilizante simple. Estos pacientes
generan suficientes mineralocorticoides para evitar una crisis por
- Clínica. Las características clínicas de estos trastornos dependen de la deficiencia enzimática específica y consisten en anomalías relacionadas con el exceso
de andrógenos, con o sin deficiencia de aldosterona y de glucocorticoides. Según la naturaleza y la magnitud del defecto enzimático, son síntomas clínicos
pueden aparecer en el período neonatal, al final de la infancia o con menos frecuencia, en la etapa adulta. En líneas generales, los síntomas más comunes
son los relacionados con los efectos virilizantes del aumento de andrógenos (masculinización en mujeres y pubertad precoz en hombres) y en ciertos casos,
pérdida de sal e hipotensión.

19
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL. Puede estar causada por una enfermedad suprarrenal primaria (hiposuprarrenalismo 1°) o por un descenso de la estimulación de
las suprarrenales por deficiencia de ACTH (hiposuprarrenalismo 2°).

a. Insuficiencia aguda 1° (crisis suprarrenal). Puede aparecer en 3 situaciones: (1) superpuesta a una *SÍNDROME WATERHOUSE-FRIDERICHSEN
insuficiencia crónica por el aumento repentino de la demanda de corticoides en situaciones de estrés,
sin capacidad de respuesta, (2) ante la retirada rápida de glucocortioides exógenos, o (3) como Infección bacteriana grave (generalmente
consecuencia de una hemorragia masiva suprarrenal así como en el síndrome de Waterhouse- septicemia por N.meningitidis) + hipotensión
Friderichsen*. rápidamente progresiva + CID asociada a púrpura
b. Insuficiencia crónica 1° (enfermedad de Addison). Trastorno infrecuente causado por una destrucción generalizada + insuficiencia suprarrenal aguda
progresiva de la corteza suprarrenal. Por lo general, las manifestaciones no aparecen hasta que esté asociada a hemorragia suprarrenal bilateral
comprometido por lo menos el 90% de la cx suprarrenal. Hay distintos procesos patológicos que masiva.
pueden dar insuficiencia crónica:
▪ Suprarrenalitis autoinmune, constituyen el 60-70% de los casos. Se debe a la destrucción autoinmune de las células encargadas de la
esteroidogenia. Puede suceder en alguno de los siguientes contextos clínicos: síndrome poliendócrino autoinmune tipo 1 (APS1) →
poliendocrinopatía autoinmune con candidiasis y distrofia ectodérmica, o en el tipo 2 (APS2) → comienza en la adultez temprana y se presenta
como una combinación de insuficiencia suprarrenal y tiroiditis autoinmune o DBT I.
▪ Infecciones, más que nada en casos de tuberculosis y en infecciones causadas por H. capsulatum y coccidioides. En pacientes con SIDA el riesgo de
insuficiencia suprarrenal es elevado por diversas complicaciones infecciosas por CMV y micobacterias atípicas.
▪ MTT. Los carcinomas de pulmón y mama son el origen de la mayoría de las metástasis, aunque muchos otros tipos de cáncer como los carcinomas
digestivos, melanomas y cánceres hematopoyéticos también pueden metastatizar en las glándulas suprarrenales.
▪ Causas genéticas

Clínica. Tiene un comienzo insidioso y no llama la atención hasta que los niveles de mineralocorticoides y glucocorticoides bajan a niveles peligrosos. Las
manifestaciones iniciales son la debilidad progresiva y fatiga rápida. Luego pueden seguirse de una constelación variada de signos y síntomas: anorexia,
náuseas, vómitos, pérdida de peso, diarrea, hiperpigmentación de la piel (por las concentraciones elevadas de POMC, proveniente de la hipófisis anterior y
precursor de la ACTH y de la hormona estimulante de melanocitos); la disminución de mineralocorticoides provoca la retención de potasio y pérdida de sodio
→ depleción de volumen e hipotensión. El estrés causado por infecciones, traumatismos o intervenciones quirúrgicas puede precipitar una crisis suprarrenal en
estos pacientes.

c. Insuficiencia 2°. Es generada por cualquier trastorno del hipotálamo/hipófisis -como MTT o radiación- que disminuya la secreción de ACTH; al igual que la
administración prolongada de corticoides exógenos, que suprimen la secreción de ACTH y función suprarrenal. Sus manifestaciones son distintas de la
insuficiencia primaria: 1) no aparece la hiperpigmentación cutánea ya que no hay altos niveles de POMC, 2) la secreción de aldosterona está preservada,
por lo que no hay hiponatremia ni hiperpotasemia relevantes.

NEOPLASIAS CORTICOSUPRARRENALES. La frecuencia de adenomas y carcinomas es casi igual en el adulto, mientras que en el niño predominan los carcinomas. Los
adenomas funcionantes se asocian con más frecuencia al hiperaldosteronismo y al síndrome de Cushing, mientras que la probabilidad de que sea una neoplasia virilizante
20
sea un carcinoma es más alta. Sin embargo, no todas las neoplasias suprarrenales son funcionantes, y es imposible distinguir neoplasias funcionantes de las no funcionantes
en base a sus rasgos morfológicos, para ello es necesaria una evaluación clínica y de laboratorio.

Presentación macroscópica Microscopía

La mayoría son inactivos y se descubren como incidentalomas. En su presentación clínica, es una Están formados por células similares a la corteza normal. Los
ADENOMA

lesión nodular bien delimitada de hasta 2,5 cm que expande a la glándula. Una diferencia entre
adenomas funcionantes y los no funcionantes, es que en los primeros la corteza adyacente se
encuentra atrofiada, mientras que en el segundo caso es normal
Tienen más probabilidad de ser funcionantes que los adenomas, y a menudo se asocian a virilismo
o a otras manifestaciones clínicas de suprarrenalismo. Suelen ser lesiones invasivas grandes (20 cm
de diámetro) que borran la glándula; lesiones más pequeñas y mejor circunscriptas pueden ser
difíciles de diferenciar del adenoma. Al corte suelen estar mal delimitadas con zonas de
hemorragia, necrosis y cambios quísticos.
Tienden a la invasión de la vena suprarrenal, vena cava y linfáticos, así como a la invasión de GL
regionales y periaórticos, y a la invasión hematógena a distancia de pulmones y otras vísceras. La
media de supervivencia de los pacientes es de 2 años
Estadificación TNM
Estadio 1: tumor <5 cm, sin infiltración de GL ni órganos distantes → tto: resección qx del tumor
Estadio 2: tumor >5cm, sin infiltración a GL ni órganos distantes → tto: resección qx del tumor
CARCINOMA
núcleos tienden a ser pequeños (aunque es frecuente cierto
grado de atipia), y el citoplasma va de eosinófilo a vacuolado
según su contenido de lípidos. La actividad mitótica es escasa.
Las células neoplásicas pueden estar formadas por células
bien diferenciadas o por células gigantes monstruosas y
bizarras, que pueden ser difíciles de diferenciar de las MTT.
Entre estos extremos, hay cánceres con grados intermedios
de anaplasia.
MTT →los carcinomas -más frecuentemente los bronquiales-
suelen metastatizar a las suprarrenales y suelen ser difíciles
de discernir de las lesiones neoplásicas primarias → conviene
recordar que son mucho más frecuentes las MTT que el
carcinoma suprarrenal 1°

Estadio 3: tumor de cualquier tamaño que infiltra GL pero que no afecta órganos distantes, o tumor que afecta a tejidos vecinos pero no GL ni órganos distantes→ tto: resección qx
del tumor y GL de la zona. Se debe considerar el tto para pacientes no aptos para la resección total dado su alto riesgo de recurrencia
Estadio 4: tumor de cualquier tamaño que afecta a tejidos vecinos o linfáticos regionales o que crece en estructuras vitales/órganos o con MTT en órganos distantes → pacientes
no candidatos a resección qx del tumor, considerar terapia con mitotano

 Carcinoma corticosuprarrenal. MACRO: son tumores de

gran tamaño, con áreas de hemorragia y necrosis. MICRO: se
observa un notable pleomorfismo celular, con hipercromasia
nuclear y células gigantes y claras.

21
→Adenoma corticosuprarrenal. MACRO: lesión bien
circunscripta, homogéneo sin necrosis ni hemorragia,
de color amarillento. MICRO: hay numerosas células
claras cargadas de lípidos, similares a la zona
fasciculada normal

FEOCROMOCITOMA. Son neoplasias formadas por células cromafines que sintetizan y secretan catecolaminas, y en algunos casos hormonas peptídicas. Rompiendo con la
regla del 10, ahora se sabe que el 25% de las personas con feocromocitomas y pragangliomas son portadoras de una mutación de línea germinal en al menos uno de seis
genes; además, los pacientes con mutaciones de línea germinal son por lo general más jóvenes al inicio que en los casos esporádicos, y la enfermedad suele ser bilateral.

- Morfología. MACRO: van desde lesiones circunscritas pequeñas confinadas a la glándula a

“Regla del 10”
masas hemorrágicas grandes con kg de peso. Al corte, los de menor tamaño pueden tener un
color amarillo oscuro, mientras que los más grandes tienden a ser hemorrágicos, necróticos y • El 10% de los feocromocitomas son extraadrenales
quísticos, y por lo general borran a la glándula suprarrenal. MICRO: los tumores están =paragangliomas, contienen células
formados por grupos de células cromafines o células principales poligonales a fusiformes neuroendócrinas (cromogranina +) similares a las
rodeadas por células sustentaculares de soporte que crean en nidos o bolas pequeñas, cromafines, y se dividen en 3 grupos: braquimérico,
irrigados por un entramado vascular abundante. De forma infrecuente, las células principales intvagal y aortosimpático.
se presentan como pequeñas o fusiformes. El citoplasma es granular fino, y los núcleos • El 10% de los feocromocitomas suprarrenales
suelen ser redondos con cromatina punteada en forma de “sal y pimienta”, característica de esporádicos son bilaterales
los tumores neuroendócrinos. IHQ: las células principales reaccionan con cromogranina y • El 10% de los feocromocitomas suprarrenales son
sinaptofisina (marcadores neuroendócrinos), mientras que las células sustentaculares malignos en el plano biológico definido por la
periféricas se tiñen por los anticuerpos dirigidos contra S-100. No hay ninguna característica presencia de MTT.
histológica que sea un indicador fiable de la conducta clínica del tumor, por lo tanto, en el • El 10% de los feocromocitomas no están asociados a
feocromocitoma el dx definitivo de malignidad está basado de modo exclusivo en la HTA.
presencia de MTT. • El 10% son familiares, y 90% esporádicos

22
 - Clínica. La manifestación clínica predominante es la HTA, que por lo general se presenta como una elevación prolongada de la TA salpicada de episodios paroxísticos
(ascenso precipitado y brusco de la presión arterial asociado a taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoración, temblor y sensación de temblor). El incremento en la
TA es provocado por la libeación súbita de catecolaminas que puede ocasionar ICC, edema pulmonar, IAM, FA y ACVs. Las complicaciones cardíacas se atribuyen a la
denominada miocardiopatía por catecolaminas → con cambios inespecíficos en el miocardio como necrosis focal, infiltrados mononucleares y fibrosis intersticial se
atribuyen a daño isquéimico por constricción de los vasos miocárdicos por las catecolaminas, o por toxicidad directa de las catecolaminas. DX: basado en el
aumento de la excreción urinaria de catecolaminas libres y de sus metabolitos (ácido vanilmandélico y metanefrinas). TTO: extirpación qx con tratamiento pre e
intra-operatorio con bloqueantes adrenérgicos.

 En la microscopía se aprecian nidos de células cromafines y una matriz fibrosa con gran vascularización. Las
células cromafines adquieren gran tamaño, y tienen bajo índice mitótico y pleomorfismo nuclear.

Son un grupo de enfermedades hereditarias con lesiones proliferativas (hiperplasia, adenomas y carcinomas) en múltiples órganos endócrinos.

- Los tumores aparecen a una edad más temprana que los esporádicos
- Aparecen en múltiples órganos endócrinos, sea de forma sincrónica o metacrónica
- Incluso si están en un solo órgano, los tumores suelen ser multifocales
- Los tumores suelen estar precedidos por una fase asintomática de hiperplasia que afecta a la célula de origen
- Estos tumores suelen ser más agresivos y recidivan en un porcentaje mayor que los pacientes con tumores endócrinos esporádicos.

23
NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE DE TIPO I NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE DE TIPO II
MEN-1 es una enfermedad hereditaria con una prevalencia de 2/100.000 MEN-2A
habitantes. Se caracteriza por anomalías en las glándulas paratiroides, páncreas e Se caracteriza por feocromocitoma (bilaterales y pueden localizarse por fuera de las
hipófisis (tres P): suprarrenales), carcinoma medular de tiroides (presente en casi todos los pacientes
- Paratiroides: la manifestación inicial y más frecuente en el MEN-1 es el con MEN-2ª, suelen ser multifocales y casi todos contienen focos de hiperplasia de
hiperparatiroidismo 1° que aparece entre los 40-50 años, en forma de células C) e hiperplasia paratiroides.
hiperplasia o adenomas. Desde el punto de vista clínico y genético es distinto de MEN-1, ya que es causado
- Páncreas: los tumores endócrinos suelen ser agresivos y a menudo se por mutaciones con ganancia de función de la línea germinal de RET.
manifiestan con MTT. Los tumores suelen ser funcionantes, no obstante, MEN-2B
como la mayoría secreta polipéptido pancreático, muchos de estos no Los pacientes presentan carcinomas medulares de tiroides que suelen ser
generan síntomas de hipersecreción endócrina. Caso contrario los multifocales y más agresivos que MEN-2ª, y feocromocitomas; no obstante a
gastrinomas e insulinomas. De forma simultánea, se pueden desarrollar diferencia de éste último, en MEN-2B no hay hiperparatiroidismo 1°. También se
gastrinomas duodenales. acompaña de neuromas o ganglioneuromas en piel, mucosa oral, ojos, aparato
- Hipófisis: el tumor más frecuente es el prolactinoma. respiratorio y aparato digestivo y un hábito marfanoide (mayor longitud del
Patogenia: MEN-1 es causado por mutaciones en la línea germinal del gen supresor esqueleto axial y articulaciones hiperextensibles).
de tumores MEN1 que codifica para una proteína llamada menina → menina es un Patogenia. Una mutación en línea germinal produce la sustitución puntual de una
componente de varios complejos de factor de transcripción diferentes, que pueden aa en RET, que provoca una autofosforilación y activación constitutiva de RET en
activar o inhibir la tumorogenia. ausencia de ligando.
Clínica: las manifestaciones son consecuencia de las hormonas peptídicas Carcinoma medular de tiroides familiar
producidas en exceso y comprenden anomalías como hipoglucemia (insulinoma), Es una variante de MEN-2ª con una predISposición notable al cáncer medular de
úlceras pépticas resistentes al tratamiento (sme Zollinger-Ellison), nefrolitiasis tiroides, pero no al resto de las manifestaciones clínicas. Los cánceres medulares de
(hipercalcemia por PTH) o síntomas de exceso de prolactina. tiroides familiares aparecen a edad más avanzada que los del síndrome MEN-2
florido y tienen una evolución más indolente.
A diferencia de MEN-1, el diagnóstico mediante detección selectiva de los miembros de familia con riesgo de MEN-2 A es importante porque el carcinoma medular de
tiroides es una enfermedad potencialmente mortal que puede prevenirse mediante una tiroidectomía precoz. Es más, a todas las personas portadoras de mutaciones RET
de línea germinal se les recomienda la tiroidectomía profiláctica para prevenir la aparición de carcinomas medulares.

24