- ------ -------- - - -
------------ - -EXAMEN
- ·- --·-·--FÍSICO
-- ---DEL TÓRAX
-
- :-
de 100 a 300 los (]_lle tienen la mayor amplitud y también
los q11e determina11 el tono grave. del mu1mullo vesicular.
El murmullo vesict1Iar se ausculta con mayor intensi­
dad debajo de las �lavículas, en los dos primeros espacios
intercostales, disminuyendo por encima y por debajo de
esta zona. Por detrás su mayor intensidad corresponde al
espacio escapl1lovertebral; es sumamente débil sobre la
escápula debido al espesor de los n1úsct1los y a la presen­
'
cia del hueso; es más intenso en la región suprascapular y
más aún en la infrascapular. Sobre las regiones laterales,
es más intenso en la parte superior q11e en la inferior.
Mecanismo. Muchas son las teorías que pretenden
explicar la génesis del m11rmullo ·vesicular.
En primer término está la explicación de Laennec,
quien sostiene que el ruido vesicular nace en el mis­
mo parénquima pulmonar. Roger y Barth comprobaron
la persistencia del murmullo vesicular en los pacientes
traqueotomizados. Bondet y Chauveau, con la secci"ón
experimental de la tráquea en el caballo, observaron la
misma persistencia del murmullo vesicular, no obstante
la desaparición en estas circunstancias del ruido larin­
gotraqueal.
Es indudable, que la distinción hecha por Laennec de
dos ruidos respiratorios distintos (laríngeo y vesicular)
debe mantenerse.
Según Skoda, que siguió el dualismo de Laennec y
con él, la mayoría de los clínicos y tratadistas del siglo
XIX, el murmullo vesicular es producido por la fricción
del aire contra las paredes de los bronquios finos y de los
alvéo�os; en síntesis, la misma teoría de Laennec.
Sabido es q11e el bronquíolo terminal finaliza por un
orificio en el vestíbulo en el que se abren los conductos
alveolares, vestíbulo que es más amplio que la extremi­
dad bronquial. En la inspiración, al pasar el aire del bron­
quíolo estrecho al vestíbulo alveolar amplio, se genera un
�-
1
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
_____ __. ___ __· �-
.. ... ,
movimiento de torbellino qL1e origina tn1a 111anifestación
sonora, pero en la espi1:ación, la corriente q11e va desde el
vestíbulo alveolar hasta el bronqt1íolo 110 pt1ede proclucir
ese torbellino.
Otras teorías admiten que, además de las vibraciones
sonoras que prod11ce el pasaje de aire de los estrechos
cortductos bronquiolares a los vestíb11los alveolares, in­
terv·iene una vibración propia de las paredes alveolares al
distenderse en la inspiración.
La espiración, generaimente ina11dible en el murn1u­
llo vesicular, no lo es sie1npre; para explicar el hecho de
qt1e a veces va acompañada de t1n r11ido qt1e oc11pa s11
parte inicial, segú11 Satili existen dos posibilidades: o este
ruido espiratorio es un resto débil del soplo laringotra­
queal qt1e se ha co1nt1nicado a los bronqt1ios, o bien es 11n
ruido pl1lmonar a11tóctono, y según Minervi se prodt1ci­
ría al pasar el aire de íos bronq11íolos a los bronq11ios de
mayor calibre, oyéndoselo solo en parte de la espiración,
por tener la fuerza ·viva de la corriente de aire respiratoria
su máximo de intensidad al comienzo de la espiración.
Al abrigo de nuevos conocimientos podemos afirmar
que el m11rmullo vesicular parece ser el resultado de la
vibración de los sacos alveolares durante s11 distensjón
respiratoria, a lo cual se agregaría tal vez la vibración so­
nora producida por el pasaje de aire de los estrechos con­
ductos alveolares a los sacos con·espondientes. En ciertas
regiones del tórax se verifica la existe11cia de Lln ruido q1.1e
constituye, en cuanto a s11s caracteres acústicos, una for­
ma de transición entre el ruido laringotraq11eal o glótico y
el murmullo vesicular; es la respiración broncovesict1Iar,
conocida también co11 el nombre de respiración soplante,
respiración ruda e inspiración ruda con espiración pro­
longada (figs. 11.37 y 11.38). Tiene mayor intensidad
c1ue el murml1llo vesict1Iar, el tie1npo espiratorio es más
largo, su tonalidad más elevada y Sll timbre soplante.
.,
243
 � AP�_l q_gS PIRATORIO _____________ _ _ _ _________________ ,,
-......._
...... ..
_..._··-
R es p ir aci ó n b ro n c o v esicular plitud de los movin1ientos respiratorios y la pared. por lo
coinún más delgada.
·onido de intensidad y timbre en el tjue se mezclan la
f

En la mujer, el mt1r1nullo vesiét1lar es tarn.bién habi­ t

•:

� ración glótica o bronquial con el murmullo vesicular. t11aln1e11te inás intenso que e11 el l101r1bre.
resp1
';

. .,
Por lo general, se encuentra la resp1rac1on bronco- Topográfica1nente, el mt1rmt1llo vesicular se presenta
',reSl·cular debajo de la clavícula derecl1a, especialmente aumentado de i11tensidad en las regiones infraclavict1l a ­
. ., . 1 .
en la segtin<la art1culac1on �ondrosternal, art1cu ac1o_nes res, a nivel de los dos primeros espacios intercostales.
este rnOclavic 11Iares y espacio escapulovertebral a nivel Disminución (le la intensidad del :murinullio ·vesicu­
•

de la bifurc ación traq11eal, sobre todo a la derecha (figs. lar. Las mismas causas que provocan aumento, obrando en
1 1.37 y 11.38). . sentido i11verso pueden prodt1cir dis1ninución del m1.1rmu­
I,a respir ación broncoves1cular se oye en aq11ellos llo vesicular; así, la hipoactividad respiratoria o el au1r1ento
tos que están próximos a la proyección de la bif11 r - de espesor de la pared torácica son ca11sas de dismin11ción
�n
des
cació n traqueal y de los gran bronquios, y p11ede con- del murmullo vesicular; igt1almente la edad y el sexo. .
;

·aer arsc 011e res11lta de una mezcla del r11ido laringotra- La hipoactividad respiratoria o la respiración st1perfi­
s1
queal Y del 1nurmullo ves1c1-1lar. cial determinan un murm11llo ·vesict1lar m11y débil en in­
1

Se la halla particularmente en las personas delgadas y
en los sitios 1nenc ionados .
solo
Modificaciones fisiológicas de los ruidos respiratorios
Diversos factores: edad, sexo, espesor de la pared to­
tensidad y que incluso puede ser casi imperceptible .
El aumento de espesor de las paredes torácicas, ale­
jando el oído del pulmón, es causa de disr11inución del
m11rmullo vesicular; así st1cede en los sujetos n111y mus­
culosos 11 obesos, y en l a mujer con gra11 desarrollo n1a­
mario. En el hombre ad11lto, el murmullo es menos ii1ten­ • i

,
rac1 ·ca , region es torácicas, etc., pueden determinar modi- so CJt1e en el niño y en la m11jer.
. . .
cio ne s en los ru id os re sp 1ra to no s. Además de las modificacio11es fisiológicas mencio11a­ !
fica
En lo que se refiere al soplo o ruido lari11gotraqueal,
¡
das, el m11rmu1lo vesicular presenta normalmente varian­
rincip ales variacione s fisiológicas tienen relación tes individuales qt1e res11ltan de factores no sie111pre pre­
¡.
1as p
edad. E n el ni ·ño se h a visto · q11e e1 ru1· do 1a11ngotra- ·
con la cisables. Esta circunstar1cia debe tenerse en c11enta para
l a nivel del espacio interescapulovertebral presenta
110 incurrir en el error de interpretar coino patológico lo
• 1

quea
modificacio11es frecuentes: 11nas veces es intenso, otras q11e no es si no una modalidad i ndividt1al.
. ·-
más 111ten o cuan· d o se trata d e un n1no
es débil, siendo .
s

de1 ado. En ocasiones se propaga a ct·1stanc1a. Modificacione�i patológicas de los ruidos respiratorios
}uera de lo indicado no hay otras modificaciones fi­
.s101o, 0b1·cas del ruido laringotraqueal. Cualq11ier otra 1no- Las modificaciones patológicas pueden referirse a su
.
dificación que pt1d1era observarse, perteneceria al orden inte11sidad, a su continuidad y a la duración de sus fases, ¡
patoló gico. lo mismo respecto a la tonalidad y el timbre.
El murmul lo vesicular puede presentar variaciones fi-
. lógicas consistentes fundamentalrr1ente en el at1mento Modificaciones patológicas de la intensidad ¡
¡
n de su in . tens.1da . d.
0 en la disminució
SlO

Aumento de la intensidad del mt1rmu.!lo vesicular. En circunstancias patológicas, el murm11llo vesict1lar

El mtnm ullo vesicular a�1men�a de inte�sidad toda vez . que está aumentado, disminuido o abolido.
h ay hiperac tividad resprratona, . .
es decir, mayor amplitud Aumento de intensidad del mur1nullo vesicular. Prác­ .,
de los 1novimientos re�piraton�s y, �or 1o ta�to, au��nto tican1ente hay una sola sit11ación en q11e esto se verifica, )i es
de la fuerza inspiratona y esprratona. �a h1pe�act1��dad en los casos en qt1e, existiendo t1na lesión en un l1emitórax,
' 1

respll. ·atoria generalmente es consect1enc1a .

del eJerc1c10 o se produce una hiperactividad st1pletoria o co1npe¡1sadora
.
oe, la fiebre, ya sea que se la halla localizada en 1111 hemI- del he1nitórax opuesto, o bien, existiendo 11na lesión p11Imo­
.
, ax cuando hay algún proceso patol'og1co en e1 opuesto.
1 ;

nar de base o vé1tice, la parte indemne del pt1ln1ón entra en

�.
tor
murmul lo vesicular au1nenta d e ·
intens1 ·dad en 1os
El hiperacti,ridad. El mt1rmullo vesicular, at1n1e11tado de inten­
Sllj·etos que tienen
una pared torácica muy delgada, porque sidad en estas condiciones, adqt1iere el carácter de la respira­
el oído que escucha esta mas prox1m o a p11 mon;
, , .
e tonce s , 1 1 ,
ción p11e1il, y por su carácter compensaclor o vicariante se lo
snto ocurre en
pacientes delgados o emaciados, también en denomina respiración s11plementaria o complementaría. Las
�0s ni ños y cuanto más elástico y expansible es el tórax. situaciones en que más comúnmente se obser,ra esto s on: ¡

En el niñ o, el murmullo vesicular está habitualn1ente dei1·ame pleural t1nilateral, neumotórax unilateral, colapso
rmenta do de intensidad, al p11nto de q11e se le da el 11om­ masi,10 o atelectásico de un pul1nón, y otras condensaciones
1

��e de respiración pueril. Es semejante al ruido aspirativo extensas ttnilatera1es, inflamatorias o tumorales qt1e provo­
1

1 '.

de la letra f. Los factores responsables son la mayor am- can la expansión vicariante del p11l1nón sano.
¡
..

•1
:,

L __
••
¡¡
·¡
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
 ·- - -
- -- ------- ------·- - FÍSICO
Dismin ución de intensidad del murmt1ilo vesicu0
lar. Puede ser generalizada o localizada.
Entre las causas que determinan la disminución gene­
ralizada del murmullo se hallan:
l ) Afecciones de las vías aéreas superiores: rinofa­
ringitis crónica, vegetaciones adenoideas, hipertrofia de
amígdalas, obstr11cción nasal por rinitis hipertrófica o
' atrófica, desviación del tabique nasal, sinusitis y pólipos
de las fosas nasales. Disminuyendo la entrada de aire en
estos pacientes, se produce una disminución generalizada
del m11rmullo vesicular, alteraciones de la laringe (espas­
mo, parálisis de las cuerdas vocales, neoplasias, tuber­
culosis, sífilis, crup diftérico, edema de glotis, cuerpos
extraños) y de la tráq11ea (cuerpo extraño, estenosis infla-
, n1atorias o cicatrizales, co1npresión tumoral, por bocio,
' por aneurisma, etc_).
2) En.fise1na pulmonar bilateral. En este caso, la
dismint1ción afecta a la fase inspiratoria, que es breve y
débil, mientras que la fase espiratoria está prolongada.
La disminución localizada puede afectar a todo el
pulmón y a todo el hemitórax, o solamente a una parte
o región del pt1lmón y, por consiguiente, a una parte del
hemitórax.
Las causas de disminución localizada del murmullo
vesicular pueden ser de tres órdenes: 1) bronquiales, 2)
parenquimatosas y 3) parietales.
1) Caitsas bronquiales. Comprenden la obstrucción o
compresión de un bronquio fuente o de una gruesa rama
bronquial (bronquio lobular, bronquio segmentario),
originada por cuerpos extraños, neoplasias (carcinorna
bronqt1ial, tumores mediastínicos), aneurismas, adenopa­
tía traqueobronquial, estenosis inflamatorias o cicatri z a ­
les, etc.
La disrr.inución del murmullo abarcará, según la cla­
se de bronquio afectado, todo un p11lmón o un lóbulo o
segmento de este. En el niño, la adenopatía traqueobron­
quial, que acompaña generalmente al complejo tubercu­
loso primario, es una de las causas más frecuentes de
disminucíón localizada de origen bronquial. En el adul­
to que sobrepasa los 40 años de edad, es sobre todo el
carcinoma broncopt1lmonar el que provoca esta dismi­
nución, dado que esta temible afección comienza en la
mucosa bronquial y al crecer va disminuyendo la luz
del bronquio.
-- -, 2) Causas parenquimatosas. Entre estas causas
: se ha­
llan el enfisema localizado, la escler
osis pulrrionar, las
con densaciones comenzantes (co
, ngestión, 11eumonía),
etcetera.
. · · mentánea y parcial que puede st1frir un grupo de bron­
3) Causas parietales. Comprenden:
a) Reducción de la movilidad de la
· , pared torácica.
Esta s1· tuac1on se observa en
pacientes con alteraciones
del esquelet o del
tórax, escoliosis, mal de Pott, raquitis-·
mo· afeccio es doloro
� sas �e �a pared, fractura de costi-
llas'' herpes zoster,
neuralgia intercostal y otras af eccio-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
EXAMEN
- - DEL
- ---· --·TÓRAX
- ·--··--·i·-·--- -· -
· · -·-·-- -
--
nes dolorosas pulmonares o pleurales. Otro tanto ocurr�
en la parálisis diafragmática y de los otros músc11Ios res­
piratorios. Estás causas ·determinan una in1novilización
involu11taria de la pared torácica o en el sitio afectado.
b) Alteraciones pleurales. Sínfisis pleura;, paqui­
pleuritis, neumotórax, hidroneumotórax, plet1resía, sor1
causas de dismin11ción del murmt1llo vesicular, porque
alejan el pulmón de la pared y redt1cen la movilidad de
esta.
El murmullo vesicular en todas estas condiciones
. puede disminuir hasta la desaparición. Ct1ando ocurre
esta desaparición del 1nurmullo vesict1Jar, se co11stituye
el sigr10 de11ominado silencio respiratorio, el que se ob­
serva particularmente en las pleuresías voluminosas, en
las sínfisis pleuroparietales extensas, en el neumotórax
con hipertensión, en las estenosis corr1pletas o ct1erpos
extraños de los bronquios, en las net1monías masivas,
etc.
Modificaciones patológicas de la continuidad y de la
duración de las fases del murmullo vesicular
Respiración saccadée o entrecortada. En vez de
un ruido continuo e interrumpido, en algunas ocasiones
el murmullo vesic11lar se ausculta fragmentado, lo cual
constituye lo que Raciborsl<i denominó respiración en­
trecortada o saccadée, q11e sería también conocida con
el 11ombre de respiración entrecortada, intercalada o des­
doblada.
Casi siempre es la fase inspiratoria la Ciue se presenta
con interrupciones, oyéndose, entonces, de dos a cinco
ruidos separados por pausas. Es comprobable prefere11te­
mente en el ápice pulmonar, y en partic11lar debajo de la
clavíc11la izquierda.
Si es generalizada, carece de significado patológico,
ya que es debida a la contracción intermite11te de los mús­
culos inspiratorios, produciéndose, por ende, en la ins­
piración. La respiración entrecortada generalizada suele
observarse en personas nerviosas o temblorosas y en los
. . ,.
casos de afecciones torácicas dolorosas. La resp1rac1on .,
entrecortada localizada tiene un significado diferente: es
patológica y enumeraremos a continuación s11s causas.
Causas de la respiración saccadée. Son variadas, y
pueden ser respiratorias o extrarrespiratorias.
• 1) Causas respiratorias. Se distinguen las de origen
bronquial, parenquimatoso y pleural.
a) Origen bronquial. Se señala la obliteració11 mo­
. quíolos por acumulación de secreciones. En este caso,
· un golpe de tos que movilice esas secreciones basta para
. hacer desaparecer el rt1ido.
b) Origen pt1lrnonar. La respiración entrecortada de
origen pulmonar ha sido mtl'y controvertida. Algunos ,tu­
tores veían en ella un signo de tttberculosis pulmonar.
245

f; APARATO RESPIRATORIO
e) Origen plel1ral. La respiración entrecortada de ori­
gen p]et1ral depende casi siempre de adhere11cias pleur a ­
les laxas apicales.
2) Caitscts e,ttrarres¡Jiratorias. Es muy digna de se­
ñalar la que se auscl1lta en la región precordial, en que
las frag1nentaciones del murmullo están ritmadas por la
actividad cardíaca, y se prodt1cen, pues, en el momento
'
en qt1e las lengi.ietas pulmonares son atraídas por la sís­
tole cardíaca. Especialmente espiratoria, se presenta en
algunos individt1os sanos, pero más co1núnmente en la
sí11fisis clel pe1icardio y e11 los casos en que las contrac­
ciones cardíacas son exageradamente enérgicas, como en
la inst1ficie11cia aórtica, el hipertiroidismo, etcétera.
Normalmente, el r11ido inspiratorio es mucho más
largo qt1e el ruido espiratorio. En ciertos casos patológi­
cos, la espiración llega en su dl1ración a igt1alar o sobre-
pasar a la inspiración; entonces se habla de espiración
prolongada.
Espiración prolongada. Se presenta en el enfise­
ma crónico con carácter generalizado. En este caso, la
espiración prolongada es cat1sada por la pérdida de la
elasticidad y por la rarefacción aiveolar que hay en esta
afección, de 1nodo que la corriente aérea espiratoria se
produce con cierta lentitlld. La dificultad espiratoria que
se encuentra en el asina y e11 las bronquitis espas1nódicas
determina tan1bién la presentación de este signo en esas
afecciones.
Finaln1ente, la espiración prolongada con carácter
localizado tiene valor como síntoma prematuro de ll11a
infiltración t11berc11losa, siempre ql1e esta adquiera cierta
intensidad y extensióti. Se localiza habitualmente en la
porción s11perior. Puede observarse, asimismo, en otras
condensacio11es pt1lmonares.
J...,a espiración prolor1gada en el vértice derecho pt1ede
existir fisiológicamente, por la menor superficialidad y
tamaño de los bronqt1ios correspondientes. Suele com­
probarse también en los pacientes afectados de escolio­
sis, en el lado correspondiente a la concavidad de la co­
ltimna, debido a que en ese sitio los bro11quios se hallan
raás próxin1os a la superficie del pulmón.
LOS SOPLOS RESPIRATORIOS
En circ11nstancias patológicas, el ruido laringotra­
qiteal se pt1ecle transmitir a los territorios torácicos en qt1e
habitualmente no se lo at1sculta, sustituyendo al ml1rmt1-
]lo vesict1lar normal. Este signo constitt1ye el soplo res­
piratorio patológico que, según los caracteres acústicos
que adopta, recibe diversas denominaciones: pleurítico,
tt1bario, cavitario o anfórico.
Estos soplos, cl1alq11iera que sea Sll modalidad, de­
¡)enden de la transn1isión del rt1ido laringotraq11eal, deter-
1ni11ada por c,:tusas anatomopatológicas favorecedoras del
246
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
•
- --- ----··-- ---
pulmón, y se los denomina, por ello, en ge11eral, soplos
de trans1nisión, de propagación o secundarios.
En oposición a estos, liria estréch·ez del condtic to tra­
queobronquial en cualquier parte de su trayecto engendra
un soplo que solo se percibe en la vecindad de su lugar
de origen, que nace y muere en el mismo sitio, que care­
ce, pues, de propagación y que se conoce con el nombre
de soplos primarios, autóctonos o de estenosis traque al 0
bronquial.
Cuando se hace referencia a los soplos, se sobreen­
tiende que se trata de los primeros, es decir, de los soplos
secundarios o de transmisión. Los soplos primarios, en
general, tienen poco interés semiológico.
Mecanismo de producción de los soplos
Para que se llegue a percibir en situaciones patológi­
cas un ruido de soplo, se requieren ciertas concliciones
físicas que están regidas por tres leyes fundamentales: 1)
ley del volumen mínimo, 2) ley de la profundidad máxi-
1na, y 3) ley de la transmisión.
Ley del volu1nen mínimo. Seg1.:ín esta ley, ningt1na le­
sión pulmonar puede originar tln signo estetacústico si no
oct1pa un volu111en suficiente y, en general, bastante gran­
de. De lo contrario, el murmt1llo vesicular de la región
vecina se extiende con1pletamente por el área lesionada.
Esto ha podido ser verificado comparando los resultados
de la auscultación con lesiones pulmonares halladas en la
autopsia. Se o·bservan así nódulos corticales compactos,
zonas de atelectasia o cavidades subpleurales pequeñas,
sin q11e la auscultación evidencie signo alguno.
Ley de la profundidad 1náxinia. Una lesión pulmonar
situada demasiado lejos del área auscultada o en una re­
gión no1malmente inaccesible al oído no da signos en la
ausc1tltación. Es lo qt1e ocurre en el caso de la net1monía
central o en otras lesiones centrales, que son inaudibles si
no se desarrollan hacia la superficie, puesto ql1e la inter­
posición de parénquima con aire entre tejido co11densado
y la superficie del pulmón, y con mayor razón si existe
enfisema, impide la propagación del ruido. Igualmente , .,
hay ciertas lesiones que el espesor de l a pared torácica
hace inaccesibles al oído: la región subescapular, la base
del cuello, la parte interna del vértice pulmonar, a nivel
de la inserción de los esternocleidomastoideos, las zonas
yuxtadiafrag1náticas y las zonas yuxtamediastínicas.
Ley de la trans1nisión. Esta ley se refiere exclusiva­
mente a los soplos.
El área de proyección en la pared torácica de un soplo
de transmisió11 o secundario no corresponde necesaria­
mente al área de proyección de la lesión que lo trans mite
y puede no indicar. su sitio de origen. En l1na palabra,
el soplo correspondiente a la lesión no indica siempre
la zona de proyección de esta. La transmisión del so·
plo depende de las siguientes condiciones: 1) grado de
 í
- ----- -----···-
------------- - -------·-------------
.
penneabilidad_ de la tráq�ea y �os bronq11ios, 2) a:1;- plit11d
de los moviID1entos resp1ratonos y de la expar1s1on pul­
monar, 3) c11alidades fisicoquímicas del cuerpo transmi­
sor, 4) presencia de un amortig11ador periférico.
Si existe una alteración patológica a nivel de la la­
ringe -por ejemplo: parálisis laríngea total, lesiones
destr uctoras de las cuerdas vocales, etc.-, no se produce
'
el soplo. Esto se debe a q11e, siendo la glotis el sitio don­
de se originan principalmente las vibraciones sonoras
del soplo bronq11ial, cuando existe una lesión, el soplo
pt1ede faltar. Se ha visto que en los tuberculosos con
tisis laríngea desaparece el soplo por condensación, y
lo mismo en los traqueotomizados; si el enfermo respi­
ra por la cánula, el SOfJlo de condensación desaparece,
para reaparecer cuando respira por s11 glotis. Es condi­
ción indispensable para que se prod11zca un soplq que
la vía aérea esté permeable o libre. Si es impermeable,
como, por ejemplo, por causa de un t11mor que obstruye
un gran bronquio, el soplo no se presenta. Este mismo
papel lo p11eden realizar las mucosidades que obstruyen
momentáneamente los bronquios e impiden la produc­
ción del soplo, pero basta hacer toser y expectorar al
enfermo para qt1e aparezca. Si la amplitud de la respi-
1 ración está muy disminuida, como oc11rre cuando hay
parálisis diafragmática y en los casos de esclerosis pul­
n1onares densas con sínfisis pleural, no se produce so­
plo. La ausencia del soplo se debe en este caso a que los
movimientos de la columna aérea son insuficientes para
originar la vibración sonora.
Si la amplitud está exagerada, el soplo puede inten­
sificarse. La existencia de cierto grado de expansión
pulmonar es necesaria para la producción del soplo, y
el soplo puede no estar presente en las grandes cortden­
saciones, como una neumonía masiva de todo un pul-
,
món. Lo mismo puede oc11rrir c11ando existen esclerosis
pulmonares muy densas con sínfisis ple11ral. Sergent ha
utilizado un dispositivo de su invención en el que están
representados los distintos elementos que intervienen
en la producción de los soplos, variando la sustancia
empleada: arena, asen·í11, agua. Ha llegado a la siguiente
conclusión:
a) La transmisión de un soplo por 11n cuerpo inter­
puesto es función de su densidad y de su peso molecular,
Y del espesor y la exte11sión de su superficie de co11tacto
�.-con -el tubo soplante.
. b) El cuerpo transmisor no debe actuar como una re­
s1stencia acústica que impida la transmisión del soplo;
asi, puede obrar el tejido p11l1no11ar normal que rodea a la
condensación, o el en:fisernatoso que presenta una neu­
n1onía Y en quien el soplo tubario se atenúa y puede no
esc�charse si el bloque neumónico no ha alcanzado la
� o� 1calidad, o 11n tl.1mor o derrame ple11ral qt1e pueden
c::xtinguir la transmisión de un sopl que originar una
o a
·,
condensac1on pulmonar subyacente.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
J.
EXJ\MEN FISICO DEL TORAX ti
; I
.El carácter de transmisión o secundario de la mayoría
de los soplos ha sido compraba.do claramente con los ex.::
perimentos realizados por Bondet y . Cha11veau.
En 11na yegua afectada de una néumo11ía de la base iz­
quierda comprobaron que el m11rmullo vesicular fisioló­
gico estaba aumentado en el lado sano, mientras que en el
lado izq11ierdo enfermo, el m11rmullo, abolido en la parte
inferior del tórax, era reemplazado por un doble soplo
tubario. La auscultación de la tráquea permitió observar
que el ruido laringotraqueal tenía exactamente el núsmo
carácter que el soplo pulmonar.
Practicaron entonces una incisión traqueal de 20 cm,
y comprobaron lo siguiente: ausc11ltando la región hepa­
tizada, si la herida traqueal estaba cerrada, el soplo tuba­
río persistía como antes de la incisión; si la herida tra­
queal permanecía abierta, desaparecía la fase inspiratoria
del soplo, persistiendo la fase espiratoria muy atenuada;
auscultando la tráquea por encima de la herida, ocurría lo
mismo que en la región hepatizada según que la herida
estuviera cen·ada o abierta. El p11lmón sano y la región no
hepatizada del pulmón izquierdo dejaban oír el murmullo
vesicular nor1nal, estuviera la tráquea abierta o cerrada.
Esto demuestra qLle el tejido pulmonar hepatizado tiene
la propiedad de conducir el ruido laringotraqueal, propie­
dad que no posee el tejido pulmonar nonnal.
En esta transmisión hay 11n primer tiempo de trans­
misió11 aérea, en el que las vibraciones sonoras del ruido
laringotraq11eal se transmiten al paré11quima condensado
por el aire contenido en el árbol traqueobronquial, y 11n
segundo tiempo de transmisión sólida, en el que las vi­
braciones son transmitidas por el tejido pulmonar y las
paredes del tórax.
Caracteres acústicos intrínsecos. de los soplos
Al est11diar así el origen de los soplos y las leyes que
rigen su transmisión, nos q11edan por considerar las con­
diciones patológicas que pueden modificar los caracteres
acústicos intrír1secos de esos ruidos.
Intensidad. Depende de la amplitud de las vibracio­ .,
nes; por lo tanto, el soplo será tanto más intenso cuanto
mayor sea la f11erza respiratoria, más estrecha la hendi­
dura glótica y más elevada la conductividad del tejido
condensado. Según q11e estas condiciones se realice11 en
la inspiración O en la espiración, el soplo será prevalente­
mente inspiratorio o espiratorio.
Tonalidad. Está subordinada al número de vibra-
ciones. Cuanto más estrecho sea el orificio que ha de
franquear_ la columna de aire, más numerosas serán las
vibraciones de la columna fluida sonora y más elevada
la tonalidad del soplo; los soplos por estenosis, a la par
que intensos, son agudos. En los soplos transmitidos, las
cualidades físicas de la lesión modifican también la tona­
lidad; por ejemplo, un bloque de condensación eleva la
247
 i APARATO Ri..::..SP.:....:.l.:....:.RA.:....:. T...:._O R__IO_
tonalidad del soplo al ·aumentar la densidad del pL1Imón;
la caverna, por el contrario, dismint1ye la densidad pul­
monar y baja la tonalidad del soplo.
Tinzbre. Depende de las condiciones físicas en q11e
el ruido se verifica y le confieren un carácter particL1lar.
Estos caracteres acústicos diversamente combinados
determinan las cuatro variedades de soplos de transmi­
' sión; el soplo tubario, el pleural, el cavernoso y el anfó­
rico, que estudiaremos junto con el soplo primario o de
estenosis traqueobronquial.
Soplo primario o de estenosis traqueobronquial
Este soplo se produce a consect1encia de una estre­
chez traqueal o bronquial. Su observación es muy rara.
Se ausculta en la Íosa supraespinosa, y va atenuándose a
medida que nos alejamos del hilio; en algunos casos, s11
intensidad a11menta de tal manera q11e se hace audible a
distancia, constit11yendo el cornaje, en el que, además del
aumento de intensidad, hay un cambio en la tonalidad y
en el timbre. El valor semiológico es exclusivamente el
de señalar la existencia de una estenosis de la tráquea o
del bronquio. Las causas naturales de esta varían mucho:
cuerpos extraños, tumores de la tráquea o de los bron­
quios, aneurismas, adenopatías diversas, etc. Si se cono­
ce la edad del paciente, se pueden eliminar ciertas causas
y tener presente otras.
Así, en la primera infancia, una de las causas más
frecuentes es la adenopatía traqueobronquial de origen
tuberculoso, satélite por lo general del chancro de inocu­
lación o nódulo de Ghon. Otra causa menos común es la
hipertrofia del timo.
En la segt1nda infancia, aunq11e la adenopatía tra­
qtieobronquial de origen tt1berculoso es de observación
frecuente, no ocasiona una compresión suficientemente
intensa como para provocar soplo.
En el adulto, el soplo obedece ya a 11na variedad ma­
yor de causas: adenopatías correspondientes a la enfer­
medad de Hodgkin o metastática de un tumor primitivo
11bicado e11 otro órgano; carcinoma de pulmón, aneuris­
ma de aorta y mediastinitis crónica luética o tuberculosa.
Soplos secundarios o de tra111sr<1isión
Soplo tubario. Es el soplo por antonomasia. No es
nada más q11e el ruido laringotraqueal q11e, al encontrar
un medio favorable para su transmisión, llega_ al oído
del observador desde cierta área pulmonar. Ese medio
favorable lo constitt1ye la condensación o consolidación
del tejido alveolar: íos alvéolos dejan de contener aire,
que es reemplazado por un tras11dado, Lln ext1dado o una
proliferación celular. Físicamente, la condensación tiene
una frecuencia vibratoria comprendida entre 50 y 2.000
vibraciones por segt1ndo. De ahí que el tejido condensado
248
._ _ _________ _
___ ____ _
______ _______ --- -�
-
·-----
o consolidado transmita perfectamer1te el ruido laiingo.
traq11eal.
El soplo tubario, por lo t'anto, se percibirá en todas
aquellas enfermedades, cualquiera q11e sea su orige11, que
provoquen la co11densación pulmonar con bronqt1i o per­
meable.
1,as leyes ya mencionadas y en11nciadas por A1netiille
son perfectamente aplicables al soplo tt1ba1io. Es menes­
ter, además, que el bronquio correspondiente a la zona
condensada permanezca per1neable o libre. Esto explica
que el carcinoma pulmonar, afección que se inicia en la
mucosa bronquial y rápidamente co11d11ce a la oclusión
del bronquio, no determina la aparición del soplo.
Para que la respiración bronqt1ial pueda trans1nitirse
bien es necesario que la condensación se extienda desde
Ja s11perficie del pulmón hasta los bronquios de cierto ca­
libre y alcance por lo menos a aquellos de 3 mm de espe­
sor. Esto es así porque los n1idos bronquiales son trans­
mitidos por el interior de los tubos hasta los bronq11ios de l.
3 mm de diámetro interno; en los tubos más pequeños la
conducción del ruido es mínima. C11anto 1nás se extienda
en profundidad y llegue a ponerse en contacto con los i
bronqt1ios de grueso calibre tanto n1ás perceptible será la
respiración bronquial (fig. 11.39).
Se p11ede imitar el soplo t11bario respirando con la
;
boca como para pronunci.a.r la letra g o la h aspirada, tlni­ •
das a las vocales a, o, u.
Además de la 11eumonía, prototipo de las afecciones
condensantes del pt1lmón, el soplo tubario se enc11entra
en la congestión pulmonar activa; en la bronconeurnonía
,.
1
í • .,
¡
A B
;
1•
Fig. 11.39. Esquema de dos condensacio11es pl1lmonares. A,
condensación st1perficial que no alcanza hasta los bronquios
••
de 3 n1m de diámetro; no hay por tanto tra11smisión del ruido
glótico. B, condensación que alcanza los bronquios de un
calibre mayor de 3 mm; hay transmisión del ruido glótico
(soplo tubario).
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH ÁL
-
 ------
------ · -·..·-- · - - · ----------·--·- -
· --·- -
· ..--..·---···- -
· -
--·--- · -· -
- -·- - EXA.
· ---····-···----··-- �-JIEN
- --·-- -- - -FÍSICO
--·- --·- ·DEL
-- TÓRAX
- -- -- -;,-
- -·---· - ---.-.·-
- -

de forn1a seudolobular; en el absceso de pt1lmón, prece­ . 2) U11,t cantidad de líquido que sea ir1suficiente para..
diendo a la vón1ica; en la gangre11a de pt1lmón en su fase ahogar o sofocar este soplo y que, en cambio, sea sufi-
netunóriica; e11 ciertas lesiones pt1lmonares de etiología ciente para_ comt1nica11e el car2.cter ple11ral.
tuberculosa como la lobt1litis, la neumonía caseosa, la ¿Por qué es menester que se ct11npla la primera de es­
corticoplet1ritis y, en ciertas formas fibrosas, como la es­ tas condiciones? Si falta toda condensación pulmonar, el
clerosis der1sa y la esclerosis lobular. soplo será apenas perceptible porq11e el líquido solo no es
La atelectasia puln1onar es un estado anató111ico que tan buen conductor del sonido; esto es lo que ocurre en el
puede ser originado por mt1y diver�as cat1sas; constituye hidrotórax, derrame mecánico en el que común1nente no
'

un verdadero estado de seudoco11densación, que teóri­ hay soplo. En cambio, un derrame pleural va acompaña­
camente puede ocasionar u11 soplo tubario de transmi­ do de cierto grado de condensación ·cortical y, por tanto,
sión, pero con frec11encia la causa de la atelectasia es de las circ11nstancias 11ecesarias para transmitir el soplo.
ia obstrucción bronquial, y esto 11att1ralmente impide la Si el derrame pleurítico es muy abt1ndante y alcanza
aparición del soplo. En otros casos en qt1e la atelectasia a comprimir totalmente el pulmón contia el hilio, no se
es causada por la compresión del parénq11ima -como un percibe soplo plet1ral. La segt1nda condición para q11e el
derra1ne pleural (} un neun1otórax-, el soplo por trans­ soplo tome el carácter pleural es la interposición de cierta
misión se produce, pero la presencia del exudado pleu­ cantidad de líqt1ido. Los derrames serosos y serofibrino­
ral o del aire, etc., crea condiciones rnodificadoras del sos ofrecen las cualidades óptimas para modificar el so­
soplo, que pierde st1 carácter ttlbario y se convierte en plo y conferirle el carácter pleural; no ocurre lo mismo en
un soplo ple11ral qt1e, se at1sculta como una ,;,e cuchi- el derrame purulento y hemorrágico.
. .
11 ..
·. El espesor de la capa líquida puede variar y con él
cheada en esp 1ra c10
/

Hay formaciones patológicas intraparenquimatosas · variarán los caracteres del_ soplo: una capa delgada acen­
, del pt1lmón: quiste hidatídico, sarcoma, etc., que no com­ túa los caracteres pleurales del soplo, una capa gruesa
:. primen los bronqt1ios y, por lo tanto, podrían constituir un aproxima el soplo al tubario.
' medio de transmisión del ruido laringotraqueal y generar No es necesario que el líquido-se halle en la gran c a ­
un soplo tubario, pero, habitualmente, estas lesiones f o r ­ ,,ídad pleural. U11 de1Tame enqt1ista<lo o 11n derrame in­
man solo una n1asa i11erte que no da lugar a fenómeno terlobular da también origen al soplo pleural; basta q11e
auscultatorio algt1no, y ct1ando se ausculta lln soplo, hay la vía de transmisión del rt1ido laringotraqueal cuente no
que pensar necesarian1ente que se ha producido, en la ve­ solo con la capa líq11ida, sino también co11 t1na zona de
cindad de ese bloque inerte, una reacción alveolar infla­ c<)ndensación. La topografía del soplo está en relación
matoria, es decir, una condensación peritumoral, q11e es con el asiento del derrame enquistado.
la responsable de la aparición de ese ruido. No es menester igualmente que se acumule líquido
Soplo pleural. En el límite superior de las pleuresías en la pleura para que se produzca un soplo pleural; puede
de mediano volt1men, en la región en que el pulmón co­ bastar el edema subpleural, como ocurre en ciertas cor­
lapsado por e.l den·ame toma contacto con la pared torá­ ticopleuritis, donde también se nota un·soplo con los ca­
cica, el oído percibe un soplo tubario con su intensidad, racteres del soplo pleural, a11nque se trata, en estos casos,
tonalidad y ti1nbre modificados de modo tal, que obliga a de un soplo más bien mixto, que participa a la vez del
identificarlos como una manifestación acústica sui géne­ soplo tubario y pleural, y por cuya razón se le designa
ris, a la que se denomina soplo pleural. soplo tubopleural.
Por lo tanto, el soplo pleural es un soplo tubario en el Valor semiológico. El soplo pleural se presenta en
que la intensidad ha disminuido, la tonalidad se ha hecho primer término en la pleuresía serofibrinosa con derrame ••
aguda y el timbre es, según la descripción clásica, "suave, de volumen mediano comprendido sntre los 300 y 1.500
lejano, velado" como 11na e c11chicheada. ml, donde el líquido se colecciona en la base formando
Predomina netamente en la espiración, y de ahí que una capa cuyo espesor dismint1ye a medida que se eleva.
se le denomine también soplo espiratorio. Puede ser muy El soplo pleural varía con el espesor de esta capa líquida.
-
··
bie� imitado respirando co1no para emitir la letra go la h Se le oye muy poco o nada en la base, pero su intensidad
1 aspirada, unidas a las vocales e, i. va en aumento a medida que ascendemos hacia el vértice
Las rnodificaciones señaladas en el soplo tuba1io que pulmonar. Se encuentra el soplo pleural en procesos que
dan origen al soplo pleural dependen de lo. interposición afectan a la corteza del pulmón y van acompañados a la
de una capa líq11ida en la vía qt1e sigt1e el soplo transmi­ vez de un derrame pleural y cortico:pleuritis; también en
tido para alcanzar la pared. los derrames enquistados. En cambio, no se puede pre­
Las dos condiciones primordiales para lograr la per­ sentar en el hidrotórax por las razones que ya hemos ex­
cepción del soplo ple11ral son: puesto antes.
1) Una condensación pulmonar que sea suficiente Soplo cavitario o cavernoso. Ct1ando e11 el seno de
para transmitir el soplo. 11na parte del parénquima pulmonar condensado o en su
249

= ·- 扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
 f!
� APARATO RESPIRATORIO -
que están alejadas . y con mucho tejido conde11sado a su e
alrededor. . t g
\ La exploración radiológica ha demostrado que caver- i
\
t
nas incluso voluminosas pueden ser mudas desde el pun­
'
. .
to de vista estetacústico. f
-"!"'
Los experiment<)S de Sergent y V idrasco evidencian e
j ·
.. . � .
la necesidad de la libre entrada de aire en la caverna para I
' la producción del soplo; lo mismo demostraron clíni ca­ e
I mente Sabourin y De Cerenville, y Sergent mismo ha vis­ ¡
to clínicamente la desaparición y reaparición del soplo l
cavernoso coincidiendo con la st1presión y la reanud a­ l;
r

ción de la expectoración, respectivamente. En suma, para (

el determinismo del soplo cavernoso es necesario tener

presente el grado de permeabilidad del bronquio de ave­ I
namiento y la expansibilidad del territorio pulmonar que t
contiene la caverna. Si esta ha sido suprimida, el soplo (

no se produce. 1
Todo esto nos demuestra qt1e ciertas cavernas pueden
ser mt1das, porqt1e no poseen las condiciones que se r e ­ (

e sonador, c onfiere quieren para el determinismo del soplo cavita1io.

o lt1gar al s oplo
un
1
a co o r
Fig. 11.40. La tú 1
ca vi da d, qu e ac �
1
un tünbre es pe ci al al sopl o b ro n qu ia l dand Valor semiológico. El soplo cavitario se encuentra en
cavernoso. las cavernas tuberculosas, e11 el absceso de pulmón en
la fase de evacuación o en la pleuresía interlobular en ¡ l
1
igt1ales condiciones, en ciertas formas de la gangrena de 1

ia ta se en cu en tr a un a ca vi d ad , es ta , � a ­ pulmón, en el quiste hidatídico abierto y en ciertas bron­

vecindad in m ed
1s ­
1
do r, m od ifi ca en fo rm a m uy ca ra ct er quiectasias del niño y del adulto.
ciendo de resona
de l ru id o la ri ng ot ra q ue al tr an sm it id o, qt1e Puede hallarse soplo cavitario sin que exista cavidad
tica el timbre
rá ct er de no m in ad o h t1e co , y el soplo to1na, o caverna; en este caso se trata, en realidad, de soplo seu­ l
..
adopta el ca
de ca vi ta rio o ca ve rn os o. H em os docavitario. 1
entonces, el no m br e
la ne ce sid ad de co nt ar co n lin a co nd en sa- Este soplo seudocavitario puede aparecer en las si­
menc1o · nado i

pa r én qu im a pe ri ca vi ta ri o o pa racavit�o; esta es guientes circunstancias:

ción de -
no n pa ra qt 1e el so pl o ad qu ie ra el ca 1 ) Las esclerosis pleuropulmonares, que provocan
condición sine qua
rácter cavernos o (fig. 11.40). la desviación de la tráquea y de los grandes bronquios
le se r in te ns o, de pr ed om in io inspirato rio, de to- hacia afuera, transmiten el ruido laringotraqueal hasta la
Stle
. ve y de tim bre hu ec o; es tas dos últimas cuali- parte interna de la clavícula, y como muy frecuenten1en­
na11dad 5 nra 1

l ta m añ o de la ca ve rn a. �1
•
la s d
•
im en - te, además de atraída está defor1nada y estrechada y en
dades dependen de
de la ca ve rn a au m en ta n de sc ie nde 1nas el tono y el ciertos puntos dilatada, viene a desempeñar el papel de
siones
ha ce m ás hu ec o . E ste so pl o se im ita aspirando t1n resonador, y el soplo transmitido toma así un falso ca­
timbre se a -
o f
y espirando con las do s m an os re un id as de m od de r rácter cavernoso. En el mismo sentido pt1eden obrar otras
causas que desvían y deforman la tráquea y los gruesos
¡ .,
mar una cavidad.
fa ct or es in te rv ie ne n en la m od ifica ción del bronquios.
Varios
ca ve rn os o, co m o la s di m en si ones de la cavidad, 2) La atelectasia pulmonar puede a.ctuar en ciertos
soplo
n y el gr ad o de co nd en sa ci ón pu lm o nar que casos (compresión pulmonar) como una condensación y
su situació
ac om pa ña . Y a he m os vi st o qu é pa pel dese� pe�:n las transmitir el ruido laringotraqueal normal, que, en con­
le
es de la ca ve rn a; en cu an to a su si tu acion, es tacto con el grueso bronquio qt1e hace de resonador, toma
dimensi on
la le y de la di st an ci a � áx im a: el so pl o es m �s el timbre cavernoso. El soplo que se produce en estas
aplicable _
en te pe rc ep tib le cu an to m as su pe rficial es 1� cavi­ condiciones se oye en la región interescapulovertebral o
fáci lm
in te rp os ic ió n de pu lm ón sa no entre la cavidad y en la biliar y, generalmente, la causa es un derrame pleu­
dad: la
de l pu lm ón pu ed e im p �� ir la pr op ag ac ión ral; puede percibirse asimismo en adenopatías volumino­
la s�perficie
plo. Fi na lm en te , la co � de ns � c1 on pulmonar obra, sas y en tumores mediastínicos.
del so
, m od if ic an do la 1n te ns 1d ad de l so pl o. E st os 3) La adenopatía traqueobronquial del niño puede
sobre todo
pu ed en , a ve ce s, ha ce r qu e un a ca ve rn a, en lugar producir un soplo cavitario ct1anc.10, constitt1yendo una
fact ores
so pl o ca ve rn o so , p ro vo q ue un � im p le s � ­ masa ganglionar volt1mi11osa, pero no compresiva, des­
d e prodtlcir un
co mo oc ur re en ca ve r11 as de pe qu en o ta m an o empeña un papel an.álogo a la condensación y transmite
ulo tubario,
I

250

1
'

扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH -.ch
 1
EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX �
__..������·�--- -
� .
� ��-- ������ --��--� - -�·
�
el ruido lari11gotraqueal nor1nal; como el bronquio tan-
.
<Yente a esa masa ganglionar hace de resonador, toma t1n
timbre cavitario.
e
Soplo anfórico. Condicio11es parecidas a las que con­
fieren a un soplo el timbre cavitario pueden hacer que
este cambie su timbre, semejando al que produce el so­
plar suavemente por la abertura de una botella de cuello
estrecho, caso en el cual se lo denomina anfórico.
'
La intensidad del soplo anfórico es variable y casi
siempr e no muy fuerte; su timbre es n1etálico y su to­
nalidad es más grave que la del soplo cavernoso; se lo
oye en los dos tiempos de la respiración, percibiéndo­
se con más intensidad en l a inspiración. Se lo pt1ede
poner de manifiesto, a veces, haciendo que el enfermo
tosa o realice una inspiración profunda. Con frecuen­
cia desaparece a intervalos, lo cual puede dificultar su
reconocimiento.
Las condiciones físicas requeridas para la aparición
del soplo anfórico semejan, dijimos, a las del soplo ca­
vitario, es decir, se requiere una cavidad ya labrada en el
seno del parénquima pulmonar, ya formada por las hojas
pleurales separadas por la presencia de aire, pero ha de
·; tratarse siempre de una cavidad amplia, vasta, de paredes
1 lisas y regulares, que permitan la producción, al actuar
como resonador, de vibraciones secundarias que generen
r1otas armónicas para modificar el sonido fundamental.
Una situación st1perficial de esta condición anatómica fa­
vorece la producción del soplo anfórico.
Se ha insistido en la i1nportancia de la presencia de
t1na condensación qt1e acompaña a la bolsa aérea.
Estas razones se explican porque el soplo anfórico
es patrimonio casi exclusivo del neumotórax y, e11 este
caso, cuanto rnás elevada sea la tensión del aire, más
acentuado será el soplo anfórico (neumotórax con ten­
sión valvular); en cambio, las grandes cavernas con sus
paredes anfractuosas y algo alejadas no suelen dar soplo
anfórico.
Para que la gran caverna pulmonar produzca o deter­
_
ffilne el soplo anfórico, además de su tamaño l1a de reunir
otras cor1diciones: estar vacía o casi vacía, comunicar
ampliamente con un bronquio y hallarse muy próxima
ª la pared torácica, de la que no tien que separarla sin
e o
I una capa poco espesa de tejido pulmonar condensad o
o,
ele tejido pleural sinfisial. Esto
puede obtenerse especial­
r1 -men te con las cavernas ubicadas en el lóbulo superior. Es
de comprobación mucho
menos frecuente en ellas que el
soplo cavernoso.
Valor semiológico. El soplo an óri se halla en el
f co
1 ne� motórax completo,
¡ especialmente en la variedad
abierta Y en la valvular
l . En el neumotórax parcial ' en
cambio, la apar1c1· ·/
. on del soplo anfórico es inconstante ' o
difícilment e perceptibl .
e.
En el hidrone11motórax
y el pioneumotórax se percibe
muyª menudo el
soplo anfórico. En las grandes cavernas
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
"
pulmonares también, especial:rnente las qt1e se enct1en-
tran a nivel del lóbt1lo superior del pulmór1;. en igt1al sen-
..
tido obran las grandes bronquiectasias.
Un soplo anfórico puede e11contrarse en un gran de­
rra1ne pleural que comprima completamente el p11lmón
contra el raquis; el soplo anfórico, en este caso, se perci­
be solo en el espacio interescapulovertebral.
Como eventualidad rara, cabe señalar que el soplo
bronquial por condensación pulmonar pt1ede adquirir el
timbre anfórico cuando se prodt1ce en la vecii1dad del es­
tómago ft1ertemente distendido por gases y también en el
neumoperitoneo.
RUIDOS PATOLÓGICOS AGREGADOS
Con este título estudiamos aquellas manifestaciones
acústicas del aparato respiratorio que solo se enct1entran
en estados patológicos. Se trata de ruidos originados por
lesiones que afectan a algunas de las estructuras del apa­
rato broncopulmonar. Son, pues, ruidos autóctonos y,
contrariamente a las otras manifestaciones que hemos
estudiado, también producidas por cat1sas patológicas,
no dependen de modificaciones de los ruidos normales.
· Se desig11an, asimismo, como ruidos agregados o
ruidos adventicios, porque habitualmente acompañan al
murmullo vesicular, modificado o no. Ft1ndamentalmente
están integrados por los estertores y el frote ple11ral.
Estertores
Laennec designa.ha con el término rales -cuya tra­
ducción al español es estertor- "a todos los ruidos anor-
males" que el paso del aire puede producir durante el acto
respiratorio, sea atravesando los líquidos que se enct1en­
tran en los bronquios o en el tejido pulmonar, sea en razón
de una estrechez parcial de los conductos aéreos". Estos
ruidos acompañan igualmente a la tos, cuando existe, y
se hacen todavía más evidentes en estas circt1nstancias; .,
pero, en la mayor parte de los casos basta explorarlos con
la ayuda de la respiración. "Son muy variados, tienen en
su mayoría caracteres extremadamente llamativos y me
faltarán a menudo las palabras para expresarlos, o por lo
menos me será difícil describirlos de un modo lo bastan­
te exacto como para dar una idea justa, a los qt1e no los
h ayan 01'do nunca".
Desde este punto de vista mantenemos los dos gran-
des grupos tradicionales: estertores secos y húmedos.
Los primeros, denominados también vibrantes o sonoros
y musicales, comprenden los ronquidos y sibilancias, y
los crt1jidos o rales secos tipo velero. Los húmedos, lla­
mados asimismo mucosos o burbujeantes, comprenden
dos variedades: crepitantes y de burbuja, estos últimos
251
 APARATO RESPIRATORIO ---- - - - - -
- - -
- -
-
- -·- - -- · - ----·--
·--·-----·--·-- - -- --·---�
-- -
con tres categorías: con burbujas finas, n1edianas y grue­ d .ad, a la pared del tubo bronqt1ial, sea por u11a estenosis
sas. Se refiere co1no rales subcrepitantes a aqt1ellos con turnoral. Pone de 1na11ifiesto, fundamentalme11te, la estr e­
l
CC
un timbre intern1edio entre los crepitantes y Ios de burbt1- chez localizadg en los gruesos y media11os bronquios, sea e1
ja, aunque en D 'exploration clinique niédicale de E111ile aglJda o crónica. CJ
Sergent (Ed. Masso11, 1937) se refiere a los rales subcre­ Por otra parte, ya Laennec indicó l a _ presencia de un
¡

;.
el
-pitantes como los rales húmedos. Hay- aclemás un tercer ruido semejar1te er1 la estenosis bronquial, y pt1nt1..1aliza­
grupo :formado por los estertores húmedos modificados, ba los factores etiológicos de esta diciendo: "El roncus e1
' denominados también consona11tes, cavernosos o ai1fóri­ parecería n1ás bien depender de algur1a alteració11 en la lu
cos. La clasificación finalmente se resume en el sigt1iente forma de los tubos a través ele los cuales pasa el aire, y te
esquema: estoy· dispuesto a atribuirlo, en la n1ayoría de los casos 1r
a la contracción por tina. causa u otra del origen de la • CI
raina bronquial. Esta contracció11 puede ser perrna11ente
1

d,
Estertores: o temporai·ia y ser ocasionada por presión de una glándu­ ' .
la agrandada o de t1na zo11a circunscrita de inflan1ación'
J '
1) Secos: a) roncus l CJ
b) sibilancias la presencia de un tapón de moco adherente o el enfria- e1
'
e) crujidos tipo velero mie11to local de la mt1cosa". 1
di
d) ruido de bandera El roncus de estenosis es más ace11tuaclo durante la a
2) Húmedos: a) crepitantes espiració11 y, a veces, solo se percibe al final de t1na espi­ II
b) subcrepitantes ración forzada y tiene u11 carácter de fijeza que permite
e) de burbuja: fina localizar el sitio de la. estenosis. i
re
mediana Mac Conkey y Gordon ( 1944) han señalado que ¡ e:
gruesa este roncus es, por lo general, más fácilmeritc palpable • p1
d) cavernosos o anfóricos y siempre se oye con más intensidad a T1i vcl de la zona (;(
.
estenot1ca. l te
/

'----·---
- ----------
- ------'
El roncus va muy frecuente1nente unido a la sibilan­
Los frotes pleurales, si bien no tienen su origen en el cia y está presente, por ende, e11 mt1chos procesos en que St
pulmón, deben ser considerados en el diagnóstico dife­
rencial de los estertores secos.
estas se encuentra11, los que ent1meraremos al ocuparr1os
de ellas.
ue1
Sibilancias. I_,aennec la denominaba también estertor • n:
Estertores secos sibilante seco, y Jt1mon, Ne11mann, Rist y Serge11t, ester­ d,
tor sibilan.te. En general, la sibilancia tiene t1na tonalidad e,
Estudiaremos primeramente los estertores vibrantes aguda, se escucha dt1rante la espiración y pt1ede exten­ I:
denominados también roncantes, sibilantes, secos, musi­ derse a la inspiración. ¡' te
cales o sonoros. Laennec atribuía el estertor sibilante a la existencia
i

Estertores secos. Se subdividen fundamentalmente de una m11cosidad poco abundante pero 1nuy viscosa, ! n·
e11 roncus y sibilancias y son ruidos qt1e pueden ser con­ que obstruye más o menos completamente las IJequeñas ! e:
tinuos, pero oct1rren más frect1entemente en espiración. ramificaciones bronquiales. La condición principal para
Estos ruidos tienen su nacimiento en la tubería bronquial; que aparezcan las sibilancias es la existencia de estrecha­ ' q
se propagan oyéndoselos a veces a distancia. So11 mt1y n1ientos en la tt1bería bronquial de mediano y peqt1eño p
móviles. Pueden desaparecer con algt1nas inspiraciones calibre, determinados por la tumefacción de la mt1cosa, i n .,
profundas o después de un golpe de tos. por una presión estenosante, por la adherencia de muco­ 'l
¡
¡
.
V

Ro1zcus. Con este nombre y, también, el de estertor sidades más o menos viscosas que hace11 vil1rar la col11m­ te
seco o sonoro, estertor roncante, estertor simple o sonoro y na de aire, o por espasmos de la m11sculatt1ra bronquial.. .
ronquido se designa "t1n sonido grave y, a veces, extrema­ Las sibilancias se auscultan general1nente .cuando
'
¡ a·
dainente n.1idoso que se parece ya al ronqt1ido de u11a per­ existen estas alteraciones en bronquios media11os o pe­ 1 • p
sona que duerme, o al sonido que produce una cuerda de queños. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios, e
contrabajo que se frota con el dedo, bastante a menudo al pero predon1inan netamente en la espiración . c1
arrullo de la tórtola. Esta imitación es, a veces, de tal modo En ocasiones desaparecen completa o parcialmente a 'j V

exacta, qt1e se estaría tentado de creer que t1na tórtola se
ha escondido debajo de la cama del enfermo" (Laennec).
El roncus tiene su 01igen en los grt1esos y medianos
bronquios cuando la luz de estos se ha reducido sea por
consect1encia de tln golpe de tos, para reaparecer poco ' n
después; esto 110 suele darse en las crisis asmáticas en las
qt1e la tos no suele cambiarlas, no tíenen un sitio especial f s:
i
de at1scultación, sino qt1e se las oye indiferentemer1te en l

t1n proceso inflainatorio qt1e determina hipersecreción todas las regiones del tórax, tanto adelante, corr10 detrás L
mucosa, la qt1e en parte qt1eda adherida por st1 viscosi- o lateralmente.
¡
b

252

扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
 •

EXAMEN- FÍSICO DEL TÓRAX

·- � - ----
·- - -
.
Valor semiológico. En primer lugar, las sibi�ncias qt1y semejante al crt1jir de un papel aplastado por la n1ru10
..
como los ronct1s se encuentran en las bro11qt1itis, es� d�cir, que se cierra, seco, 110 se modifica co11 la tos. St1 exten-
en la inflamación de la 1nucosa bronquial, sea aguda. o · . sión en el tórax q.epende de si el proceso de fibrosis es
crónica, y en t1na lesión satélite de otro proceso, caso �n generalizado o localizado; en el primer caso, se ausculta
el cual se st1ele hablar de reacción bronqt1ítica. .;- en ambos pulmones y no se modifica con la tos; en el
En la bronquitis agt1da se encuentran especialmente segundo, se ubica solamente en la porción del tórax qt1e
en el denominado periodo de crt1deza, y van cediendo proyecta la lesión y siempre que esta sea st1perficial.
' lugar en el período de n1adt1rez o de cocción a los es­ Ruido de bandera. Se trata de u11 ruido incluido en
tertores húmedos, al hacerse el catarro más abt1ndante y la categoría de los estertores vibrantes, pero de rara ob­
más fluido. Pt1eden reaparecer hacia el final del pioceso, servación. Es un estertor sonoro e intenso co1nparable al
cuando la expectoración se redttce mt1cho, para· luego ruido de una bandera qt1e "flamea al viento". Se debe a
desaparecer clefinitivamente. la presen.cia de membranas mt1cosas más o menos con­
· La reacciór1 bronqt1ial se observa en procesos infec­ sistentes, qt1e adhieren por una de sus extremidad.es y
ciosos co1no el sarampión, tos convulsa y fiebre tifoidea; · permanecen libres por la otra. El aire de la respiración las
en esta última enfermedad, la presencia de sibilancias levanta y rechaza st1cesivamente, provocando esta agita­
discretas, en las bases o en otras partes del tórax, unida ción el ruido.
a los otros signos de la afección, constituye un elemento , , Se observa en las bronquitis seudomembranosas, dif-
.
más de juicio a favor de la enfermedad. ter1cas o no.
/

En las bronquitis crónicas, las sibilancias, como los

roncus, se auscultan en aquellos casos denominados de Estertores húmedos
catarro seco, es decir que solo van acon1pañados de hi-
pertrofia de la mucosa, mientras qt1e en las formas bron­ Denominados también burbujeantes, mucosos. Han
correicas, de expectoración muy abundante, son los es­ sido descritos por Laennec de la siguiente manera: "El
tertores húmedos los que predominan. estertor mucoso o gorgoteo es aqt1el que prodt1ce el ¡Jaso
El asma bronquial durante el acceso de disnea pre­ del aire a través de las secreciones act1mt1ladas en la trá­
senta, desde el comienzo de este, sibilancias diseminadas quea o los bronquios, o a través de la materia tuberculosa
Uunto con roncus), perceptibles a menudo por el propio reblandecida, en una cavidad del pulmón; es también el
enfermo y aun a distancia. En este caso, el factor patogé- estertor de los moribundos cuando acumulan secreciones
' níco es la estenosis bronquial prodt1cida por el espasmo · en la vía respiratoria por su incapacidad para expecto­
de los músculos de Reisseinsen, por el edema de la mu­ rar, el que tiene un paciente con bro11quitis y secreciones
cosa y por las secreciones espesas adheridas a la mucosa. acumuladas en la vía aérea, y qt1e se modifican, a veces
Desaparecen al ceder el espasmo y producirse la expec­ desapareciendo, luego de un golpe efectivo de tos que
toració11 que señala el final del acceso. consigue eliminar las secreciones". Lae_n11ec agregaba
En el asma de la segunda infancia, en la que el ele­ con respecto a los estertores humedos: "El oído aprecia
mento espasmódico predo1nina 11etamente, la sibilancia de la manera más clara la consistencia del líquido que la
es el signo característico. forma, y que es siempre mayor que en el estertor crepi­
Algt1nos procesos alveolares con participación bron­ tante; reconoce de manera no menos segura el volu1nen
quial, con10 la bronconeumonía y las broncoalveolitis, variable de estas burbujas, y se pt1ede decir, así, que el
presentan gran cantidad de roncus y sibilancias disemi­ estertor es mt1y grande, grande, mediano, pequeño ... ".
nados por el tórax, asociados a los estertores húmedos En sí11tesis, los estertores húmedos son 1uidos de ca­ ••
Y constituyendo lo que Recamier denominó "rui<lo de rácter explosivo, que evocan la idea de bt1rbujas de gase.s
tempestad". que vienen a estallar en la superficie de un líq11ido más o
Ciertas formas de la tuberculosis pulmonar, �n que menos. VISCOSO. .
anatómicamente predomina la fibrosis, suelen ir -ácom- La denominación de estertor mucoso, qt1e empleó
-pañadas de alteraciones bronquíticas y enfisematosas; en Laennec, fue denominada por otros at1tores con el térmi­
est?� casos, sobre todo en el curso de un episodio� bron­ no de estertor bt1rbujeante o de burbujas, por ser la más
quit1co, se ven aparecer sibilancias en los vértices o, a gráfica.
veces, en la base. Las bronquiectasia ade Los estertores burbujeantes están constituidos por
s, más de los
· sig-
no s CctV" ·1tar1o
· s que se exageran en los mo
. mentos de agt1- ruidos de bt1rbujas elementales, numerosos, muy próxi­
d1zación, presentan, en ocasion · es, estertores roncantes y mos, a veces desiguales, que se oyen en ambos tiempos
. .
s1b11antes.
respiratorios, pero que predominan, sobre todo, en la ins­
Ruz'do seco tipo velero. En la fibrosis pt1lmonar, y en piración. Se modifican de respiración a respiración o en
:s
1
�nferm edades del intersticio en su evolución a la fi­ el curso de un mismo día; también se modifican con la
rosis, se ausct1lta en ins
piración como un ruido .suave tos; que puede exagerar st1 número o desplazarlos y aun

253

扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
'
f APARATO RESPIRATORIO
.¡
\:'.
;
. •
'
e
1 � e
' a las ran1ificaciones bronquiales gruesas, se ausculta­
b mificaciones bronquiales de segundo orden, estertores
a de bt1rbuja mediana, y si se limita a las ramificaciones
Fig. 11.41. Esquema de Wigniolle que explica los conflictos
entre las secreciones bronquiales y el aire circulante.
a) Diafragma: virola ocasionada por mucosidad que puede
llegar a formar un menisco o ser eliminada por una sacudida
bn1sca de tos; b) menisco: se forma a favor de la disminución
espiratoria del calibre bronquial y estalla en el curso de un
agra11da1niento inspiratorio; c) burbuja de encrucijada
bronquial antes del estallido espiratorio; d) exudado
finamente ajreado o mucoso; e) cubierta de exudado
tapizando el bronquio.
hacerlos desaparecer momentáneamente, como expre­
sión de su origen en secreciones retenidas en bronqt1ios
medianos y grandes. Su propagación es grande: se los
percibe, en general, en la superficie de la pared auscul­
tada, en una extensión superior a ia de la lesión que les
da origen.
Tal como ya lo señaló Laennec, presentan tres varie­
dades, según el tamaño de las bt1rbujas: finas, medianas
y gruesas.
Wigniolle explicó numerosas interferencias entre se­
creciones y flujo aéreo qt1e dan origen a estertores de bur­
bt1ja y C.Jtle se muestran en la figura 11.41.
En la producción del estertor de burbt1jas, es posi­
ble que intervengan varios mecanismos: a) estallido de
l)urbujas aéreas; b) movilización de porciones líquidas,
y c) penetración brusca de líquido en los bronqt1ios des­
pués del pasaje de aire. Según el tamaño de la burbuja,
los estertores burbt1jeantes se dividen en grandes, 1ne­
dianos y finos, lo cual está condicionado por el tamaño
254
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
del bronquio en que toman nacimiento; así, los primeros
se origina.n en los bronquios gruesos; los segundos, en
lc•s medianos, y los últimos, en las finas ramifi.caciones
bronquiales.
Valor semiológico. Los estertores burbujeant es se
encuentran en las bronquitis agt1das, especialmente en
el período de madurez con tos húmeda. Si esta se limita
rán estertores de burbt1jas gruesas; si se limita a las ra­
bronquiales finas, estertores de burbuja fina. Igt1almen­
te, los procesos bronquiales con participación parer1qui­
matosa -bronconeumo11ía, broncoalveolitis, bronqui­
tis capilar- presentan estertores bt1rbujeantes, a veces
mezclados con estertores secos, originando el rt1ido de
paiomas de Recamier.
Las congestiones pulmonares activas y pasivas oca­
sionan también estertores burbt1jeantes. l
En la congestión pulmonar activa aguda se perciben
estertores burbujeantes con carácter móvil y ft1gaz. En la
congestión pt1lmonar congestiva que caracteriza a la in­
suficiencia cardíaca, se encuentran estertores burbujean-
tes medianos y finos. En el i11farto de pulmón también
pueden escu.cl1arse estertores burbujeantes de la variedad
fina; la neumonía en el pe1iodo de resolución tien.e como
característica la aparición de estertores burbujeantes de­
nominados de retorno. En procesos tt1berculosos se aus­
cultan, también, estertores burb11jeantes durante el pe1ío­
do de infiltración e igualmente, también, en período de
hemoptisis.
Finalmente, en el edema agudo de pulmón se asiste a
una verdadera inundación de los pulmones por estertores
burbujeai-ites, más bien finos y medianos, que se ausct1l­
tan desde la base hasta el vértice; a veces, se asiste a su
progresión, con10 t1na marea, desde la base hacia arriba.
En ciertas condiciones, algunos procesos cavitarios pue­
den determinar estertores burbujeantes simples, aunque
lo característico es que se modi_fiquen y adquieran conso-
. . . ,,,. .,
nanc1a, como veremos a cont1nuac1on.
Estertores húmedos modificados. Son los mismos
estertores húmedos que por circunstancias anatómicas se
modifican en sus caracteres acústicos.
Estertores cavernosos. Son estertores hú1nedos de
burbujas gruesas, especialmente inspiratorios, que au­
mentan con la tos y adql1ieren un timbre particular cavita­
rio (fig. 11.42). Cuando se prodt1cen en una cavidad más
peqt1eña, originan la variedad deno1ninada cavernulosa;
,
son a veces ritmados con los latidos cardíacos.
Gorgoteo. Se considera como t1n grado más <1el ester­
tor cavernoso. Se compone de estertores consonantes de
gruesas o medianas burbt1jas, ml1y nt1merosa.s, perceptI- •
bles en ambas fases respiratorias y mezclado con el soplo
cavernoso. Según los autores clásicos, el gorgoteo es el
•
---
 í
-------·---- --�--· -EXAMEN
-- FÍSICO
-· DEL TÓRAX �--·--·-·
------

Est�riores
netamente metálico o anfórico. Esas condiciones son
- !1ún,edos con habitual1nente las que condt1cen al anforismo de otras
�-�y,\-,,l,, 1 //�:�
¡ .:� tirnbre cavltarlo manifestaciones acústicas (soplo anfórico).
//
'/"
\� ifí ...."'\, , o estertores
'/ JJ" T 1 , 1 , l. .:_.i;� 0s. cavernosos El reti11.tír1. ,netálico. En el neu1notórax se percibe la
Frotes
pleU- ,-··'
-··' -· '- · r,\\"--""1\...<':-""'� ·
)\'l�s---- \
Estertores variedad denominada retintín metálico cuya descripción
\ ., )
>, r. -- ," � húmedos
rales \
, ,1¡ l
í prístina corresponde también a Laennec: '(Designo con
¡ \\\\,\"- - \ --finos
1 ¡ . ,./
. ...,_�, '
/:.-
/' este non1bre t1n fenómeno singular que consiste en un
•
!
¡ ¡ \\'\f\� �
¡ ' :i _ : \ \..... Húrnedos medianos
\ _ "..
Húmedos gruesos
rt1ido perfectamente semejante al que prod11ce una copa
de metal, de vidrio o de porcelana, que se golpea liger a ­
¡
l �
..•_;/.ií ,.•• • ..... �-- \¡1j
, ..��-,,_,·:A;}.(;;::_/·. } mente con un alfiler o e11 la que se deja caer t1n grano de
lt"-::::��"1; . s
,,..- -...::::.��
Crepita11te
arena. Este r11ido se oye cuando el enferrílo respira, habla
'--..;:
"
o tose....
"Para que el neumotórax unido al empiema o la hi-
Fig. 11.42. Esquema que muestra los lugares de producción de
dropesía de la pleura ocasione el retintín metálico es
los estertores hú111edos y de los frotes pleurales.
necesario, adernás, qt1e la pleura se comuniqt1e con los
bronqt1ios por medio de un co11ducto fistuloso". Se pro­
duce en cualquiera de ambos tiempos respiratorios, es­
resultado de la mezcla del aire con las secreciones líqui­ pecial1nente cuando se hace hablar o toser al enf er1no o,
das de una caverna. también,
.
cuando se hace que el paciente pase de la posi-
Valor semiológico. El gorgoteo tiene gran valor se- ción acostada a la de sentado.
miológico porque indica siempre la existencia de una Por su timbre es también un ruido anfórico; de ahí
caverna, sea tl1berculosa o producto de cualquiera de las que se le denomine estertor anfórico.
afecciones que pueden conducir a su formación. Co1no muy bien lo señaló Laennec el ruido que estudia­
En la fig. 11.42 se muestra el lugar de origen de diver­ mos se observa en el hidroneumotórax con fístula bronquial;
sos estertores húmedos y frotes pleurales. en este caso, el pasaje del aire por la fístula forma burbujas
Estertores anfóricos o metálicos. Los estertores en el líquido, las que adquieren su resonancia especial por la
húmedos adqt1ieren en ciertas condiciones un timbre existencia de la cavidad 11eumotorácica (fig. 11.43).

.,

'
\
--=""��·
�"'·-· .
-·
\--��� ·--
-·· .,.,-- . -· �·----

A B e
Fig. 11.43. Diferentes mecanis111os de producción del retintín n1etálico. A, Hidronet1motórax; ruidos originados por
la fo1mación de bt1rbujas en el derrame, producidas por el pasaje del aire a través de la fístula pleuropulmonar.
B, Hidronet1motórax; fistula por encima del nivel líqt1ido.
El ruido es originado por el estallido de burbujas e11 el orificio de comt1nicación. C, Neumotórax sin fístula;
ruido originado en el pulmón.

255

扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
 � APARATO RESPIRATORIO
Estertores crepitantes. Co11stitt1yen un ruido agrega­
do de génesis exclusivamer1te al veolar. También fueron
nítidamente reconocidos y descritos por Laerinec, que los
deno1ninó estertores crepitai1tes.
Es un ruido que se produce en el alvéolo pulmonar
ocupado por líquido o por exudado inflamatorio. Se aus­
culta al final de la inspiración. Es el signo presente en
• la neumonía antes de formarse la consolidación y en el
eden1a alveolar por insuficiencia cardíaca. En la neu-
1noiúa deja de oírse cuando se produce la condensación
0 hepatización, y reaparece cuando se produce la reso­
lución. Fue descrito, tambié11, en el infarto de pulmón.
En la insuficiencia cardíaca con ocupación alveolar de
líquido deja de oírse solo cuando desaparece el líquido
del alvéolo. Presenta analogía acústica con los esterto­
res burbt1jeantes mt1y finos. Se asemeja al ruido que se
provoca artificialmente deslizando entre los dedos lln
-mechó11 de cabellos delante de la oreja, o como lo com­
paran otros autores, al ruido que origina la distensión
de una esponja h11medecida, o la crepitación de la nieve
aplastada en la mano.
L0s estertores o rales crepitantes pueden volverse
más nítidos mediante la prueba de Seitz, o prt1eba de
tos provocada, que remt1eve la mucosidad bronquial y
facilita la penetración del aire hasta los alvéolos, con lo
cual los estertores crepitantes se vuelven más nítidos.
También se hacen, a veces, más evidentes después de
hablar el enfermo en voz cuchicheada. Se han descrito,
también, en el pulmón atelectasiado cuando vuelve a
expandirse
Valor semiológico. El estertor crepitante se encuentra
fundamentalmente en la neumonía auscultable el primer
0 segundo día, y corresponde al período inicial de con­
gestión cuando se inicia la ocupación alveolar, detectán­
dose al final de la inspiración; permanece como máxi­
mo 48 horas, dando paso luego al soplo tubario por la
condensación con bronquio permeable. Al sobrevenir la
resolución del proceso vuelven a aparecer.
También los estertores crepitantes se prese11tan en la
insuficie11cia cardíaca, detectándose al final de la inspira­
ción; en el edema pulmonar se auscultan stibcrepitantes
en la zona inedia de la inspiración, y estertores de burbuja
ya desde el inicio de la inspiración.
Los estertores crepitantes también han sido señalados
en el infarto de pulmón. Laennec describe así este sig­
no del infarto pulmonar: "La a11scultación da dos signos
principales en la ingurgitación hemoptoica (del infarto
pulmonar): el primero es la at1sencia de la respiración en
una parte poco extensa del pulmón; el segt1ndo es un es­
tertor crepitante que existe en los alrededores del punto
en el que la respiració11 no se oye y que indica la ligera
infiltración sanguínea... Este este1tor crepitante se produ­
ce siempre en el comienzo de la enfermedad; más tarde
deja de percibirse".
256
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
·---- - -
-----·- -·- - -·- - ---- -· ---··-
Fuera de estas circunstancias patológicas, los esterto­
res crepitantes pueden observarse en varias situaciones.
Así, ciertos pacientes q11e deben permanecer prolongada­
mente en decúbito d .orsal, presentan, ct1a11llo se los h.ace
sentar -a nivel de las bases y se11os costodiafragmáti.cos-
este1tores crepita11tes (subcrepitantes para otros) que se
producen durante los primeros movimientos respirato­
rios que siguen al can1bio de posición. Estos estertores
crepitantes se distinguen de los patológicos precisamente
por Stl fugacidad, y Brouardel los denorn.inó estertores
crepitaí1tes de desplegamiento, también conociclos con
los nombres de crepitaciones marginales o estertores de
decúbito. Se los oye, asimis1no, en las primeras respira­
ciones que siguen a la reexpansión de zonas pulmonares
atelectasiadas, constituyendo los deno1ninados estertores
atelectásicos.
Morinson los ha descrito también en pacientes con
insuficiencia ventJ.icular izquierda y pulso alternante,
afectados de lo que él denomina "eden1a de básclila",
porque los estertores desaparecen cuando se hace acostar
al enfermo alternativamente sobre un lado y sobre el otro.
Estertores crepitantes de desplegaroiento p11eclen ob­
servarse a nivel de zonas pulmonares normalmente poco
ventiladas, por ejemplo, a causa de una inst1ficiencia n a ­
sal o respiratoria. En estos casos basta un golpe de tos
más o menos brusco para ver aparecer estos estertores a
consecuencia de la aireación de los alvéolos anterior1nen­
te colapsados.
Frotes pleurales
Los frotes pleurales constituyen un ruido aparte de los
estertores, dentro de los ruidos adventicios respiratorios, por
tener su génesis en la serosa pleL1ral, y constituyen práctica­
mente el único ruido que, señalado por Hipócrates, tiene su
origen en ella. Fue redesct1bierto por Ho11oré en 1824. Se
trata de un ruido seco y más o menos intenso, netamente
comparable al que se produce doblando o an1.1gando t1n tro­
zo de cuero nuevo; jt1stamente de esta comparación se valió
el gran Hipócrates para señalar un 1uido perlectamente iden­ .,
tificado con el que estudiamos: en la pleuritis se advierte un
ruido semejante al producido por la fiicción de t1na correa
de cuero. Se produce en ambos tiempos respiratorios; cons­
tituye por ello un ruido de vaivén.
¡
Generalmente, son más perceptibles en la inspira­
ción; dan la impresión de originarse muy cerca del oído
qt1e los ausculta. No se modifican con la tos y, a veces,
ademá.s de audibles son palpables; s11 a11scultación se re­
fuerza ct1ando se aprieta el oído contra la pared.
Su intensidad y su timbre son variables.
En ocasiones son ruidos muy gruesos, rasposos, r11-
dos. Otras veces son suaves y débiles.
Carecen de propagación y tienen una duración. que a
lo sumo alcanza a varios días.
 r
EXAf\nEN- FÍSICO DEL TÓRAX :.
----- ----· -- --
- -- --
· -
· · --
· · --
.-�-- - -- ------- ·- - - -·--- ---�-----·---- -
[___ Estertores
Húmedos
Muchas veces modificables por la tos
Se oyen generalmente en la inspiración
Alejados
No se modifican_ por la presión sobre la pa red torácica
' Localización en cualquier parte de! pulmón
A veces con timbre musical
L-------·--- - ·--- - · · - -· - -
·- ---·-· - · - · - ------' -- -
- --
.
Tabia l. Diferencias entre estertores húmedos y frote pleural. Los roncus y estertores de la fibrosis pulmonar son de timbre seco.
El frote pleural es el signo por excelencia de la infla­
mación pleural seca o pleuritis; su génesis es fácilmente
explicable. Mientras ambas hojas de la pleura -visceral y
parietal- se encuentran sanas, posee11 una superficie per­
fectamente lisa, de manera que, al deslizarse una sobre
la otra en los movimientos respiratorios, no pueden de­
terminar n1ido alguno. Pero, al sobrevenir la inflamació11
ple11ral, esas superficies lisas se despulen, se tornan rugo­
sas, especialme11te por la exudación fibrinosa, y c11ando
se deslizan una sobre la otra generan el ruido denomina­
do frote o roce pleural. Se auscultan predo1ninantemente
en las bases y en las partes laterales del tórax.
El frote en algunos casos no típicos puede ser confun­
dido con los estertores crepitantes y los rales húmedos sub­
crepitantes y de burbuja, o con los roncus. Señalamos las
diferencias entre frote pleural y rales húmedos en la tabla 1.
Valor semiológico. El frote o roce ,pleural
. constituye
el signo típico de la pleuritis o ple11resía seca, sea agu-
da o crónica. Como a veces la pleuritis seca es el p11nto
de partida de una pleuresía con derrame, el frote pleural
p11ede aparecer también en esta, pero antes de sobrevenir
el derrame. Constituida la pleuresía con derrame, el frote
pleural desaparece para reaparecer c11ando se ha resor­
bido el líquido, y constitt1ye entonces los denominados
frotes de retomo.
Las ple11ritis localizadas (apical, diafragmática, inter­
lob11lar) ocasionar1 frotes que se perciben en el vértice, en
la extrema base o en la región cisural, respectivamente.
Excepcio11almente se han descrito frotes en neopla-
sias de la pleura y en el enfisema s11bpleural.
: En las denominadas corticopleuritis por los autores
f�anceses pueden percibirse frotes pleurales, pero con
cierto s caracteres especiales, por lo q11e también se los ha
designado con las denon1inaciones de estertor-frote. En
realiclad, en estos casos se trata de una mezcla de ruidos,
unos motivados por la inflamación pulmonar (los esterto­
res) Y otros por la inflamación ple11ral (los frotes).
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
•
---------
· ------
Frotes pleurales
- --
- •.
Secos
No modificables por la tos
En ambas fases respiratorias
l Superficiales
1 Se intensifican con la presión
l
Preferenterr1ente en regiones laterales
Excepcionalmente musicales
- · ------ · -·
- --
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Además de la ausc11ltación de la respiración, se pue­
den obtener signos auscultatorios muy importantes apli­
cando el oído al tórax c11ando el paciente habla, sea en
voz alta o en voz cuchicheada.
Alteraciones de la voz auscultada
En condiciones normales, si se at1sculta colocando el
estetoscopio sobre la tráquea, se oyen con nitidez todas
las palabras que pronuncie, sea en voz alta o en voz baja;
pero, en cambio, si el estetoscopio es colocado sobre una
zo11a del tórax en la que el pulmón tiene. contacto directo
con la pared, ya no se percibe la voz sino como un ruido
indistinto o confuso, en el que no se distinguen claramen­
te las vocales, las consonantes ni la articulación de las
sílabas. Esto significa que, por las mismas circunstc1.ncias
físicas que modifican la transmisión del ruido laringotra-.
queal a través del pulmón sano, tambié11 se pert11rba la:
propagación de la voz.
Ello se debe a que los sonidos vocales producidos por
la vibración de las cuerdas son modificados en st1 inten­
sidad, tono y timbre por los espacios aéreos sitt1ados por
encima de la laringe y por la tráquea, bronq11ios, pulmón
y tórax, fundamentalmente. .,
Habitualmente a esa transmisión alterad.a de la voz
por el parénquima sano se le ha dado el nombre de reso­
nancia normal de la voz,
Por otra parte, la voz cuchicheada no se percibe sobre
el tórax en condiciones normales.
A la resonancia natural de la voz alta se la ha deno­
mir1ado también broncofonía normal, y puede variar con
ciertos factores fisiológicos: variación de ti1nbre, de tono
y de intensidad, según sea el timbre, la tonalidad y la in­
tensidad de la voz q11e le da origen.
Es habitualmente más intensa en el hombre que en
la mujer y el niño. La explicación de esto se encuentra
en lo sigt1iente: el tono fundamental de la voz del hom­
bre es de una frecuencia aproximada a 130 vibraciones
257

.� APARATO RESPIRATOR!O ·--
por segunclo, en tanto qLle- el de la mujer es justamente
el doble; pero, como la frecue11cia propia de1 pulmón es
de 90 a 130 vibraciones por segt1nclo, viene a ser aproxi­
madamente igual a la de la voz del l101nbre, con lo que la
transrriisión a través del pul1nón se favorece mucho más
que en el caso de la n1t1jer.
Tanto las vocales como las consonantes tienen cada
' una de ellas, además de su tono fLlndamental, sobretonos
de frect1encias qt1e le son propias y que las caracterizan.
Estas frecuencias, qt1e denominamos plásticas, son para
la mayoría de los sonidos vocales superiores a 170 vibra­
ciones por segt1ndo, es decir, Stlperiores a la propia del
pulmón, razón por la ct1al se pierden en la tra.11smisión a
través del parénquima sano, y la voz llega a la superficie
del tórax con el carácter indistinto ya mencionado.
rfopográficamente, la resonancia normal de la voz es
superp onible al ruido laringotraqueal. Así, se oye mejor
0 es más intensa en las partes vecinas a la tráquea y a
su bifurcación: región escapulovertebral, manubrio del
esternón. Es menos intensa en las personas con paredes
torácicas gruesas, ya sea por obesidad o por desarrollo
mtiscular; también es menor en el anciano por la rigidez
del tórax senil.
E11 los niños que no pueden hablar, esta exploración
se efectúa por la resonancia del llanto. La tos puede ser­
vir en el mismo sentido que la voz, pues sigue exacta-
. . .
mente sus nusmas var1ac1ones.
E11 condiciones patológicas, la auscultación de la voz
aita presenta modificaciones absolutame11te comparables
con las que sufre el rt1ido glótico en iguales circunstan­
cias y le son aplicables las leyes de transmisión de los
soplos.
En térn1inos ge11erales, toda vez que el ruido laringo­
traqueal sea transmitido por una condensación y reem­
nlace
!' ' pues, al n1t1rmt1llo vesict1lar, habrá en la región de
presentación del nuevo soplo modificaciones paralelas de
la voz alta y de la tos y también de la voz cuchicheada.
Hay qt1e destacar que puede ocurrir que el soplo trans­
mitido sea poco aparente y, sin e1nbargo, la auscultación
de la voz muestre tina alteración mt1y característica; en
este caso podrá afirmarse que hay una modificación del
estado físico del parénq11ima pt1lmonar, que si bie11 no se
encuentr a aún en condiciones de transmitir el ruido larin­
gotraqueal en fonna de t1n soplo tubario neto, basta, no
obstante, para modificar los caracteres de la voz.
Se comprende fácilmente el valor que cobra la auscul­
tació11 de la voz en estos casos, en q11e la simple ausculta­
ción de la respiración da un rest1ltado dudoso e incierto.
En estado patológico, la voz normal puede estar
modificada en st1 i11tensidad, de la siguiente forma: 1)
abolida, 2) disminuida, y 3) aumentada. Se habla, por lo
tanto, de broncofonía abolida, dismint1ida o exagerada,
y se designa especialmente a esta última broncofonía
patológica.
258
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
l
f
La resonancia de la voz, además de exagerada, pllede
presentar la particularidad d� que la percepción de la pa­
labra pron11nciada por el enfermo sea ·tan nítida como si
la dijera al oído y, en este caso, se trata de pectoriloquia.
La voz alta, finalmente, puede presentar modificacio­
nes del timbre, que originan la egofonía, la voz cave111osa
y la voz anfórica.
En ct1anto a. las modificaciones de la voz cuchichea­
da (hablar en secreto), que normalmente no es attdible '
consisten en la percepción nítida, signo que constituye
la pectoriloquia áfona simple o con modificaciones de
su timbre y este caso puede tratarse de pectoriloquia
áfona de timbre caprino, de timbre c2tvernoso y de tim­
bre anfórico.
.Las alteraciones d e la tos auscultada reproduce.n, na­
turalmente, las de la voz alta, y aquella puede estar exa­
gerada (tos tubaria) o presentar timbre cavernoso o ar1fó­
rico (tos cavernosa o anfórica).
Estudiaremos en particular estas distintas alteracio­
'
1
nes de la auscultación de la voz. 1
Broncofonía disminuida y abolida. En primer tér­
mino, es evidente que cualquier alteración localizada
en las cuerdas vocales (laringitis agt1da o crónica, crup,
edema de glotis, estenosis laríngea, parálisis laríngea)
ocasiona una disminución d e la broncofonía qt1e puede
llegar hasta su abolición. En este caso, el signo se presen­
ta en todo el tórax; igualmente, las estenosis incompletas
o completas de tráquea y de bronquios gruesos ocasionan
la misma alteración.
El enfisema pulmonar y las esclerosis pulmonares, así
como los de1rames pleurales (tumores de pleura o neu­
motórax), causan una disminución que puede llegar hasta
la abolición, localizada o generalizada, según la exten­
sión del proceso causal.
Broncofonía aumentada. También denominada bron­
cofonía patológica o voz tubaria. Es tina simple alteración
de la intensidad de la broncofonía que adquiere fuerte re-
•
sonanc1a.
Tiene el mismo valor serniológico que el soplo tuba­
!
rio, es decir, pone de n1anifiesto un estado de consoli­ .,
dación o condensación del parénquima pulmonar� por lo
tanto, va acompañada por obligación del soplo y, a veces,
cuando se tiene alguna duda sobre el carácter o l a exis­
tencia de este, la comprobación de la voz tubaria basta
para disipar las dudas.
t
La broncofonía se prodt1ce cuando la concle11sación
abarca la superficie del pulmón y falta habitualmente si
entre la condensación y la periferia del órgano hay tina
gruesa capa de pulmón q11e contenga aire. Es menester,
por otra parte, que la consolidación se extienda en pro­
ft1ndidad y alcance, por lo menos, los bronquios de diá­
metro jnterior de 3 mm.
Por consiguiente, se la enct1entra en la neu1no­
nía, en la bronconeumonía. seudolobular, en la lobulitis
 í
¡
tuberctilosa, en la fase de formación del absceso de pul­
món y en todo proceso que conduzca a la producción de
un soplo tubario. La broncofonía exagerada se acompa­
ña, tambié n, de resonancia exagerada de la tos (tos tuba­
ria). La voz y la tos tubaria integran -con el aumento de
las vibraciones vocales, la matidez y el soplo tubario- el
síndrome de condensación pulmonar.
•
A veces, la broncofonía puede no acompañarse del
aumento de vibraciones vocales, debido a qt1e el oído es
más apto que el sentido del tacto para percibir· vibracio­
nes de frecuencia elevada.
Pectoriloquia. Numerosos autores homologan la
pectoriloquia con la voz cavernosa porque se produce
también en las cave1nas pulínonares. En realidad, entre
ambas existe cierto matiz semiológico, que haremos no-
tar más adelante.
La designación "pecto1iloquia" pertenece a Laen-
nec. He aquí como describe el ilustre maestro este signo:
"Examinando varios sujetos sanos o enfermos, me llamó
la atención un fenómeno muy singular. El sujeto que lo
presentaba era una mujer de 28 años, atacada de leve fie­
bre biliar y co11 tos reciente que tenía los caracteres de
un catarro pulmonar. Cuando, manteniendo el cilindro
(estetoscopio) aplicado por debajo de la parte media de
la clavícula derecha, hacía hablar a la enferma, parecía
que st1 voz salía directamente del pecho y pasaba total­
mente ír1tegra por el conducto central del cilindro. Esta
transmisión de la voz se realizaba solo en una extensión
de una pulgada cuadrada aproximadamente. En ningún
otro punto del pecho se encontraba algo semejante... Co­
mencé desde entonces a sospechar que la transmisión
de la voz a través del cilindro podía ser ocasionada por
estas cavidades anfractuosas producidas por el reblande­
cimiento de los tubérculos y conocidas con el nombre
de úlceras del pulmón... Pude comprobar en la autopsia
que lo que había encontrado era exacto... Hallé que la
pectoriloquia ( así creo que debo nombrar este fenómeno)
era tanto más pront1nciada cuanto que la cavidad ulcerosa
estaba más vecina de la superficie del pulmón y que sus
paredes eran más de11sas. Observé que la transmisión de
la voz nunca era tan notable como cuando, adhiriéndose
el pulmón íntimamente a la pleura costal, las paredes del
pecho formaban casi inmediatamente una porción de las
de la úlcera, lo que, como se sabe, ocurre con bastante
- "' frecuencia".
Laennec, con su sagacidad habitual, describió con
toda precisión la pectoriloquia y señaló perfectamente su
valor semiológico y las condiciones de su producción.
La pectoriloquia es una exageración de la voz alta en
la que la articulación de la pal
abra pronunciada se perci­
be con absoluta nitidez;
es como si el enfermo pronuncia­
ra exactamente la pa
labra en el oído del médico ' o -así
tamb·ien
/ se ctice-
· como si la voz del enfermo naciera en la
.. ·/
misma reg1on del pecho en que se ausculta.
' 扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
EXAfl/iEN FÍSICO DEL TÓRAX fj
Se diferencia de la broncofonía o voz tt1baria e11 que
,
en esta no se alcanza a percibir la artict1lación de la pa-
labra. En la péctoriloqt1ia, la voz se prese11ta exagerada­
mente intensa, de tonalidad grave y nítidame11te timbra­
da, puesto qt1e permite disting11ir con toda claridad todas
sus sílabas.
Siendo la condición de su producción la presencia de
una caverna, es evidente qt1e la pectoriloquia no es sino la
broncofonía modificada por una cavidad que hace ele caja
de resonancia. Es, pt1es, a la broncofonía lo que el soplo
cavernoso al soplo ttibario. Las condiciones de su pro­
dt1cción las fijó Laenr1ec muy bien: cavidad st1perficial de
volumen rnediano, vacía, con condensación pericavitaria
y e11 comunicación co11 un bronqt1io de cierto calibre.
La importancia de esta última condición ft1e destaca­
da por el médico francés, quien citó el caso de que en ex­
cavaciones enormes, pero comunicadas co11 un bronquio
de muy pequeño calibre, no se prodt1ce la pectoriloquia.
En general, la pecto1iloquia pura o perfecta es de ob­
servación rara; se encuentra en cavernas tt1berculosas que
reúnen las condiciones antedichas y, también, en cavid a -
des de otro orige11.
Las condicio11es de su aparición son las 1i1ismas que
las de la pectoriloqt1ia, y se encuentra en los mismos pro­
cesos. Integra, co11 el soplo cavernoso y otros signos, el
síndrom.e cavitario.
Voz anfórica o anforofonía. Consiste en un aumen­
to de la resonancia de la voz alta, que adqt1iere un tim­
bre netamente metálico y es comparable con el qt1e se
oye cuando se habla en una ánfora vacía. Corresponde
al soplo anfórico y es causada por la resonancia de la
voz en una vasta cavidad de paredes lisas y vacías, es
decir, como la qt1e provoca el soplo anfórico. Integra
con este el síndrome anfórico o anforismo. La voz an-.
fórica es propia del neumotórax, principalmente la va­
riedad abierta; es excepcional en cavernas pt1lmonares
voluminosas.
Egofonía. Este signo tan1bién ha sido magistralmente
descrito por Laennec. Hace notar, en su clásica obra so­
bre la auscultación mediata, qt1e durante mt1cho tiempo .,
lo confundió con la pectoriloqt1ia y con la broncofonía.
Dice Laennec: "La egofonía simple consiste en t1na re­
sonancia particular de la voz que acompaña o sigue a
la articulación ·de las palabras; parece que una voz más
aguda, más agria qt1e la del enfermo, y en cierto modo
argentina, tie1nbla en la superficie del pt1lmón; parece ser
un eco de la voz del enfermo 1nás que su voz 1nisma; rara
vez se introdt1ce en el tt1bo (estetoscopio), y casi nt1nca lo
atraviesa completan1ente.
"Tiene, por otra parte, un carácter constante, del qt1e
me he servido para darle nombre al fenómeno: es tem­
blorosa y entrecortada como la de t1na cabra, y su tim­
bre, conforme a la descripción que acabamos de dar, se
aproxima igualn1ente a la voz del mismo animal. Cuando
259

i APARATO RESPIRATORIO
;:___:____ _ ___ _ _ _ _____ _ ___ _ _ ___ _ ______ _ ____ ______
la egofonía se produce en un pt1nto vecino a tln gran
tror;r:o bronqt1ial, y sobre todo afecta la raíz del pt1l­
mór1., se une a n1ent1do a tina broncofonía más o menos
11otable.
"La reunión de los dos fenómenos presenta varieda­
des nt11nerosas, y se pt1ede obtener t1na idea exacta de
ellos recordando los efectos que producen: 1) la trans­
' misión de la voz a través de un portavoz metálico o de
t1na caña hendida, 2) el efecto de una peqt1eña lámina
colocada entre los dientes y los labios de un hombre que
habla, y 3) el atropello de palabras nasales de qt1ienes
hace11 hablar a] fa1noso personaje de títeres conocido con
el nombre de polichinela. Esta última comparación es a
menudo de la más perfecta exactitud, sobre todo en los
hombres de voz t1n poco grave".
Laennec tan1bién precisó que la egofonía se presenta
en las personas atacadas de pleuresía aguda o crónica,
con t1n den·ame mediocremente abundante de la pleura,
y también en el hidrotórax y en otras clases de de1Tame
líquido de la pleura. Por esta razón, en derrames a .bun­
da11tes que se resorben puede, en determinado 1nomento,
volver a percibirse el fenómeno.
La egofonía (del griego ai gos, 'cabra'), o voz de c a ­
bra, o voz de polichinela, consiste en un timbre particu­
lar que adquiere la voz at1scultada, que toma un carácter
nasal, tembloroso, entrecortado, al mismo tiempo qt1e su
tonalidad se hace aguda (o, como decía Laennec, agria)
y su intensidad se debilita, salvo cuando se combina con
una resonancia exagerada de la voz o broncofo nía, y
constituye entonces la broncoegofonía.
Hemos citado anteriorr11ente las clásicas comparacio­
nes de Lae11nec con la voz de la ca.bra o cuando se habla
manteniendo entre los dientes una lámina delgada de ma­
dera, o también con la voz del ventrílocuo o del polichi­
nela. Estas dos últimas comparaciones son más exactas
cuando se ti:ata de broncoegofonía. La egofonía acompa­
ña al soplo pleural y, por lo tanto, responde a la misma
cat1sa. Es necesario recordar que en algunas personas st1
voz, ya de por sí nasal o temblorosa (ancianos), pt1ede ser
confundida con la egofonía; pero, en estos casos, la reso­
nancia de la voz con tales caracteres es audible en toda la
superficie del tórax, mientras qt1e la egofonía se percibe
en una zona circu11scrita. Las misn1as co11sideracio11es
rigen para las personas de voz nasal porqt1e padecen de
rinofaringitis o parálisis del velo del paladar.
l.,a egofonía es casi patognomónica de la plet1resía
con derrame y especialmente de la pleuresía serofibrino­
sa, si11 qt1e sea exacto lo afirmado por Baccelli, que falta
en los de11·ames punrlentos, encontrándosela en el límite
s1.1perior del derrame, es decir, en el mismo sitio que el
soplo pleural. Corno lo señala mt1y bien Laennec, si el
derrame es muy abt1ndante, la ego�onía desaparece, pero
puede reaparecer en cierto momento en qt1e, esperándose
la resorción del líqttido, este se encuentre en menor can-
260
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
.'
tidad. Se ha señalado que la egofonía se halla en. ac.1uellos
derrames q11e revisten al p11lmón congestionado y algo
indurado con t1na capa delgada del líquido. También pue­
de encontrarse la egofonía en el l1idrotórax.
Pecto:riloquia áfo:na. E11trevista por Laennec, quien
hizo de ella t1no de los elementos de la tríada. estetacús­
tica de la cave1na ju11to con el soplo cavernoso y el gor­
goteo, la pectoriloquia áfona fue mt1y bie11 estt1diada en
1875 por el gran clínico italiano Guido Baccelli -a quien
Castiglioni llamó el digno continuador Je Laennec en la
semiología-, qt1e la señaló como un signo caracte1istico
de la pleuresía serofibrinosa. Co11 anterioridad a Baccellí,
Barth y Roger habían notado que cua11do la tisis larín­ !
!
;'
.
gea existe al mismo tiempo qt1e las cavernas, la ·voz, en
vez de ser caver11osa, se apaga, y se diría que el enfermo
habla "en voz baja en el estetoscopio". Contribt1yeron ul­
teriormente Skoda, Budin, Tripier, Guéneau de l\1ussy,
Jaccot1d, Grancher y Rist a ampliar el valor semiológico
del signo.
Como ya hemos señalado, la pectoriloquia áfona con­
siste en la trans1nisión 11ítidamente articulada de la voz
cucl1icheada, es decir, ct1ando el oaciente dice, e11 voz
• A
muy baja, tina de las cJásic.as palabras treirita y tres, cua-
renta, etc., que normalmente no se percibe al at1scultar
f
el tórax, o se escucha solo como un mt1rmullo conf1.1so e 1
indistinto, y e11 determinadas regiones. Se oye casi exac­ l,
tamente como si el paciente hablara con voz cuchicheada
al oído del médico.
La pectoriluquia áfona se enct1entra, co1no lo estable­ '
ció Baccelli, en la pleuresía serofibrinosa, pero el e111i­
nente clín.ico italiano cometió un error al hacer de e11a un
signo patognomónico de ese proceso.
Gué11eat1 d. e Mt1ssy y Jaccoud la comprobaron en las 1
i
pleuresías pt1rulentas y he1norrágicas.
Grancher la halló en su esplenoneumonía; Jaccoud
1
también la señaló en la neumonía, en el net1motórax, en
las lesiones infiltrativas tuberct1losas y, especialmente, en
las cavernas, donde ya la habían notado Laennec, Barth
y Roger.
D'Espine la halló auscultando la columna vertebral .,
e11 los casos de adenopatía traq11eobronquial. !
Todos estos procesos en q11e se ve aparecer la pectori-· !
loquia áfonét de111t1estran c1t1e esta. es 1111a cor1secue11cia de
las mismas moclificaciones físicas que provoca11 el soplo
tubario y la broncofonía. Rist expresa que la búsqueda
de este signo s11ministra t1n criterio IIlU)' valioso de la
existencia de un soplo patológico, 31 aco11seja. gl1e cada
vez que se dude sobre el verdadero carácter de u.11 ruido
respiratorio, se ausct1lte la. voz cuchicheada.
A veces constituye el sig110 más prematuro y más fá­
cilmente perceptible de la tríada q11e integra co11 el soplo
tubario y la broncofonía.
En síntesis, la pectoriloqt1ia áfona la encontramos en
las ca:1idades pt1lm.onares tuberculosa.s comt1nicantes con
b

los bronquios, en las condensaciones, en los derrames
pleurales serosos o ser� fibrinos.os (límite sttperior) y en
los procesos de neumotorax.
El tin1bre de la pectoriloquia áfona puede variar; se
divide en pectoriloquia áfona de timbre caprino, de tim­
bre cavernoso y de timbre anfórico. El primero, semejan­
te al timbre de la egofonía; el segundo, al de los signos
•
cavernosos, y el tercero, al de los signos anfóricos, ob­
servándose en las lesiones que producen corrientemente
esta modificación de ti1nbre, es decir, en la pleuresía, en
la caverna y en el neumotórax, respectivamente.
Sucusión hipocrática. No es en puridad un signo
auscultatorio, si110 el resultad<) de la combinación de la
ausct1ltación con la maniobra palpatoria conocida con el
nombre de sucusión, maniobra que ft1e creada por Hipó­
crates, razón por la cual se la denomina sucusión hipo­
crática. Laennec le dio el nombre de fluctt1ación torácica.
Se trata de un signo originado por la colisión de gas y
líquido acumulados en la pleura, cua11do se imprime al
tórax una sacudida brusca. En estas condiciones, el oído
percibe t1n ruido de "glu-glu", comparable al que se pro­
duce agitando mL1cho una botella semillena.
Este ruido puede ser percibido por el mismo enfermo
y a distancia del tórax.
Dadas las circt1nstancias que le dan origen, es eviden­
te qt1e los procesos qt1e presentan este signo serán el hi­
droneumotórax total y parcial y el pioneumotórax.
Se ha observado que para qt1e el signo aparezca, la
cantidad de gas y líquid.o presente en la pleura ha de
maI1tener cierta relación; es menester qt1e haya una can­
tidad. suficiente de líquido sin llegar a ser muy abu.ndan­
te, pues en este último caso el "glu-glt1" característico
no se produce.
La técnica de exploración corriente consiste en hacer
sentar al paciente, y mientras se lo ausculta, efectuarle al
tórax, con las manos colocadas sobre sus lados, un mo­
vimiento bn1sco de desplazamiento lateral; si el signo en
estas condiciones no aparece y se sospecha su existencia,
puede rect1rrirse a un artificio de téc11ica i11dicado por
Chauffard, que consiste en mantener al enfermo acosta­
do en vez de sentado y efectt1ar la st1ct1sión en aquella
posición (sucusión horizontal). De esta forma aumenta
la st1perficie de contacto entre el líquido y el aire, como
sucede en una botella casi llena cuando se le pasa de la
. . ,,. .
- , · pos1c 1on vertic al a la horizontal. Este mismo artificio de
t� cnica ha servido también, en el hidroI?-eumotórax par­
cial para revelar la presencia de la sucusión hipocrática,
:
h� c�endo, por ejemplo, que el enfermo se coloque en de­
cubito lateral derecho si el hidroneumotórax parcial está
localizado en la región lateral izquierda o en decúbi
; to
ventral, si se trata de un l1idroneumotó
rax de la regió11
posterior.
_ Excep cionalmente, la suct1sión hipocrática ha sido
sena lada en muy vastas cavernas pulmonares. El ruido
•
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH
• EXAMEN FÍSICO
-·--
-- - DEL TÓRAX
---M----· ----· -['. • -·-------- - ---·-· -..·--..
semeja el timbre anfrJro1netálico, lo cual per1nite distin­
guirlo del ruido de chapoteo gástrico y de los borborig­
mos intestinales.
La sucusión hipocrática se halla, pt1es, en el hidronet1-
motórax total, en el pioneumotórax, en el hidro�::::.:;11otó­
rax parcial y en cavernas tt1berculosas enormes, pero en
este últin10 caso es excepcional.
A veces, en el hidroneumotórax parcial, la suct1sión
solo es hallada cuando se examina al paciente en deter­
minada posició11, como se explicó más arriba.
Ruido del síndrome de Hamman. Desde Hamman
se conoce el derrame gaseoso espontáneo del mediastino
(enfisema espontáneo del mediastinc>).
Este síndrorr1e ha sido bien estudiado entre nosotros
por Dassen y Fongi, Fongi, Fustinoni y Marguery, y por
Fongi y Fustinoni.
La auscultación en estos casos poi1e de manifiesto la
�
existencia de un ruido muy particular, en forma de cru-
jido intenso, qt1e se ausculta sobre la región precordial,
mezclado o superpt1esto a los ruidos cardíacos normales.
Son ruidos ásperos, secos, qt1e ct1bren la sístole y tam­
bién la diástole.
Efectuando el estudio fo11ocardiográfico er1 tres casos
de síndrome de Hamman, Fongi, Fustinoni y Marguery
han observado qt1e los ruidos anormales registrados en
esos casos pt1eden dividirse en dos categorías: 1) ruidos
que se sobreponen a los ruidos normales del corazón, re­
forzándolos y modificándolos en su carácter, y 2) rt1idos
qt1e se agregan sin sobreponerse a los ruidos 1101males,
que se perciben al realizar la ausct1ltación como cn1jidos
o estallidos, y que se inscriben con caracteres gráficos
que a veces se asemejan a otros ruidos ya conocidos en
fonocardiografía: ruido de frote, chasquido mesosistóli­
co, soplo.
Siempre se evidencia el carácter agudo de los ruidos
y Sll estrecha relación con el ciclo cardíaco, y además,
se objetiva su predominio sistólico. Los mismos at1tores
señalan haber obtenido, en ocasiones, gráficos muy se­
mejantes en casos de frotes pericardíacos; por otra parte,
ya clínicamente habían sido observados en casos de sín­ .,
drome de Hamman ruidos comparables.
Fongi ha propuesto, inclt1so, explicar la aparició11 de
estos ruidos de frote por t1n auténtico frotamiento del co­
razón sobre el pericardic> parietal sostenido por el aire
alojado en el mediastino.
/.\USCULTAC!ÓN DE LATOS
El examer1 auscultatorio del pulmón ha. de ser siempre
completado con ia a11sct1ltación de la tos.
El observador debe prestar atención especialmente a
la espiración qt1e acompaña el golpe de tos y a las inspi­
raciones profundas que le siguen.
261
 - --
- -·--------
- ---· ------
-
� APARATO RESPIRATORIO

En general, todos los rui<.ios agregados se hacen más

abundantes con la tos y, a veces, se producen sola.mente
en esta circunstancia. '
.•'...
..
..
.�,'
M ·: ••

En las cavernas, el rt1ido de la tos adqt1iere, a menudo,

resonancia cavernosa o anfórica y un carácter soplante al
final del ruido.
En el neu1notórax, la tos tiene resonancia anfórica y
• determina con frecuencia la apa1ición de otros fenóme­
nos de anforisrno (soplo anfórico, retintín 1netálico).
El ruido de la tos puede presentar er1 la pleuresía ca­
rácter te1nbloroso, análogo a la egofonía, a nivel de la
parte superior del derrame.

Percusión auscultada

Es un procedirnie11to de exploración que se efectúa per­

cutiendo la pared anterior del tórax, mientras sjrnultánea­
rnente se aplica el oído sobre la pared posterior de aquel.
La percusión se realiza usando corno plesímetro tina Fig. 11.44. Percusión auscultada.
moneda y aplicando los golpes con otra moneda (fig.
11.44). Se emplean estos objetos metálicos con el fin de
favorecer la formación de sobretonos de alta frecuencia. Trousseat1 ruido de bronce, se debe a fenó111enos de reso­
En el pt1lrnón norn1al se oye solamente un sonido sor­ . nancia dentro de la cavidad.
do, breve y desprovisto de ti1nbre metálico. Proctdiendo de la misma manera, suele apreciarse en
En el neumotórax, el sonido es claro, intenso, de tim­ los casos de derrame pleural la transn1isión del sonido
bre metálico, con un eco del mismo carácter semejante de modo 11ítido pero siri resonancia cavitaria, como si el
al tañido de una campana. Este signo, denominado por choque de la moneda se produjera cerca del oído.

¡ .,

1!
i

l
J
•'

262 !

扯潫獭敤楣潳⹯牧
Libros Médicos PDF UMSNH