PRACTICA No.

HIPOGLUCEMIANTES

Control de paciente diabético, en un paciente simulado por el simulador medico Hal.

OBJETIVOS.

o Conocer que es diabetes, su clasificación, el cuadro clínico que presenta y los criterios
diagnósticos de esta enfermedad.
o Revisar las acciones farmacológicas de los hipoglucemiantes que son utilizados para el
tratamiento de la diabetes.
o Trabajar e interactuar con el modelo de simulación médica HAL, que estará simulando un
paciente diabético que se encuentra en consulta externa.
o Conocer el tratamiento farmacológico que se utiliza para el control de pacientes diabéticos sin
complicaciones, con base en las Guías de práctica clínica de México.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por

concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más importantes son el
sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada.

Es un trastorno metabólico crónico caracterizado por la disminución absoluta o relativa de la

producción o secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas, su creciente prevalencia
mundial se encuentra ligada a la obesidad, a las dietas altas en grasa, a la vida sedentaria, México
ocupa el primer lugar a nivel mundial de obesidad y de Diabetes mellitus.

La DM, se caracteriza por hiperglucemia, glucosuria, poliuria, polidipsia, polifagia y cetosis;

con severas complicaciones, se clasifica en dos grupos:

• Tipo 1, diabetes dependiente de insulina

 • Tipo 2, diabetes no dependiente de insulina

La primera se ha asociado a la presencia de anticuerpos contra las células beta de los islotes
pancreáticos, productoras de insulina, la segunda se relaciona con una disminución en la secreción de
insulina en las células beta y/o de la sensibilidad de los tejidos a la acción de la hormona.

La hormona insulina es una proteína pequeña sintetizada y liberada por los islotes de Langerhans
del páncreas, cuya función es la de regular la concentración plasmática de glucosa y el metabolismo
de los carbohidratos para la producción de energía. Es una molécula, constituida por dos cadenas de
péptidos unidas por puentes bisulfuro. La cadena A de 21 aminoácidos y la cadena B de 30
aminoácidos. En personas con diabetes, el páncreas no produce, o produce poca insulina, es el caso
de la diabetes tipo 1; o se secreta poca y además, las células del cuerpo no responden a la insulina
que se produce, causando la diabetes tipo 2. Por lo tanto, el azúcar se acumula en la sangre y fluye
hacia la orina, saliendo del cuerpo sin que se haya usado. De esta manera, el organismo se ve privado
de una importante fuente de energía.

Dado el alarmante incremento de Diabetes mellitus y sus complicaciones, es necesario conocer

el manejo de la enfermedad y los fármacos utilizados en su control. En esta enfermedad es importante
considerar el tipo de diabetes, las condiciones del paciente, la dieta, el ejercicio, la administración de
insulina, hipoglucemiantes orales o el manejo con medicina alternativa como la herbolaria.

Los antidiabéticos orales (hipoglucemiantes) se pueden agrupar, de acuerdo con su acción

antidiabética predominante, en las siguientes categorías:

a) Secretagogos ó estimulantes de la secreción de insulina

b) Sensibilizantes tisulares a la insulina

c) Inhibidores de la absorción de carbohidratos

 Actualmente, el tratamiento farmacológico utiliza cuatro grupos de medicamentos antidiabéticos
de administración por vía oral (hipoglucemiantes orales):

a) Secretagogos de insulina como las sulfonilureas (tolbutamida, tolazamida, clorpropamida,

glipicida, glibenclamida, glimepirida, etc.) se unen al canal de K+ sensible a ATP de las células
β del páncreas, la unión de las sulfonamidas inhibe la salida de los iones K+, lo que causa
despolarización de la membrana, entrada de Ca2+ a través de canal de Ca2+, sensible a voltaje
e inducción de la secreción de insulina, durante los primeros meses, la administración de
sulfonilureas aumenta los niveles de insulina en ayuno y la respuesta a la administración de
glucosa.

Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) también inducen la secreción de insulina por bloqueo
de los canales KATP, la última induce una secreción rápida de insulina.

b) Biguanidas (metformina, fenformina) se les atribuyen dos acciones principales, clínicamente

importantes que el Licenciado en enfermería debe conocer al administrar al paciente: aumento
de la insulina y disminución de la gluconeogénesis, por ello, se le considera un
antihiperglucémico, también reduce las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las de muy baja
densidad (VLDL).

Las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) son fármacos agonistas del receptor nuclear,
llamado receptor activado del proliferador del peroxisoma (PPAR), activa genes de compuestos
que facilitan la transmisión de la señal de la insulina. El receptor mencionado (PPAR) se
identifica en músculos, grasa e hígado; los receptores gamma modulan la expresión de genes
que intervienen en el metabolismo de lípidos y glucosa, transducción de las señales de insulina
y diferenciación de adipocitos y otros tejidos. Las tiazolidinedionas, además de actuar
preferentemente en adipocitos, miocitos y hepatocitos, ejercen efecto significativo en el
endotelio vascular, en el sistema inmunitario, ovarios y células tumorales. En los diabéticos, un
sitio importante de acción de las tiazolidinedionas es el tejido adiposo y en él, ellas estimulan la
captación y utilización de glucosa y modulan la síntesis de hormonas lipídicas o citosinas y otras
proteínas que intervienen en la regulación de energía. Son euglucemicos y eficaces en 70% de
los individuos que lo utilizan por primera vez en promedio, la respuesta global es similar a la
que se obtiene con el uso de una Sulfonilurea y una Biguanida solas.

c) Los inhibidores de la alfa glucosidasa como la acarbosa y el miglitol.

 Son inhibidores de la alfa glucosidasa intestinal y disminuyen las oscilaciones y variaciones
posprandiales de glucosa al retrasar la digestión y la absorción de almidones y disacáridos.
Sólo los monosacáridos como la glucosa y fructosa pueden ser transportados desde la luz
intestinal hacia el torrente sanguíneo. Los almidones complejos, oligosacáridos y disacáridos
(sacarosa) deben fraccionarse en monosacáridos individuales antes de su absorción en el
duodeno y yeyuno proximal. Este proceso de digestión se facilita a través de la acción de las
enzimas intestinales, incluyendo la alfa amilasa pancreática y alfa glucosidasa que se
encuentran unidas al borde, en cepillo, de las células intestinales, disminuyendo así los niveles
de glucosa sanguínea, en sujetos normales y en personas que tienen Diabetes mellitus.

La acarbosa, un pseudotetrasacárido de origen microbiano está indicada en la diabetes tipo 2 en la

que el tratamiento dietético resulta insuficiente o como coadyuvante al tratamiento con Sulfonilureas,
Biguanidas o insulina. Los efectos adversos gastrointestinales son: flatulencia, diarrea y dolor
abdominal. La acarbosa presenta un perfil de seguridad excelente.

Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual
se duplicaría para el año 2030. La importancia de conocer cuáles son los fármacos que se utilizan para
tratar esta enfermedad permitirá al médico indicar el tratamiento ideal teniendo en cuenta las
particularidades de cada paciente.

Con esta práctica se espera que el alumno aprenda a diferencias los diferentes tipos de
hipoglucemiantes y cuando se deben indicar, con el ejemplo de un caso clínico de un paciente
diabético de recién diagnóstico simulado por el simulador médico Hal. Así también, entender que el
tratamiento de la diabetes no depende completamente de medicamentos, sino de un tratamiento
integral en cual se deben tomar en cuenta hábitos alimenticios y la actividad física de los pacientes.

MATERIAL POR EQUIPO

o 1 Estetoscopio
o 1 Baumanómetro o Esfigmomanómetro
o 1 Termómetro clínico
o 1 Martillo de reflejos
o 1 Reloj con segundero*
o Bata blanca de laboratorio.
o 1 Gel antibacterial pequeño.
METODOLOGÍA

Para trabajar con el simulador médico HAL se necesita respetar las reglas del laboratorio,
en las cuales la más importante es cuidar el simular, no maltratarlo ni rayarlo.

1.- Cada equipo que pasará a trabajar con el simulador realizará un lavado o desinfección de manos
de acuerdo a la técnica de lavado de mano de la OMS.

2.- Cada equipo pasarán con el simulador de manera ordenada, realizará un interrogatorio dirigido
y revisará los signos clínicos que se podrían encontrar afectados en el paciente.

3.- En la tabla 5.1 se anotará los valores de los signos clínicos que presenta el paciente (HAL)
durante la exploración física.

4.- Elaborará un esquema en el cual se incluirá qué tratamiento se podría prescribir al paciente.

5.- Se discutirá el tratamiento médico que se debería aplicar a un paciente con base en la guía de
práctica clínica Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención, una vez leída
por los alumnos.

Cuadro 5.1

Parámetro Value Reference Range

Frecuencia cardiaca 76 lpm

Frecuencia respiratoria 14 rpm

Presión arterial 145 / 75

Temperatura corporal

Reflejos osteotendinosos

Glucosa ayunas 180 mg/dl <126 mg/ dl

HbA1c <5.7 7%

5. Esquema de tratamiento.
 ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

1. Niveles normales de glucosa sanguínea por dL de sangre determinados por OMS, ADA
(Asociación Americana de Diabetes), IDF (Federación Internacional de Diabetes).

El rango de glucosa plasmática capilar preprandial recomendado por la ADA es de 70 a 130 mg/dL.

2. Tipos de insulina.

Análogos de insulina de acción corta:

o Insulina lispro: Es idéntica a la insulina humana excepto en las posiciones B28 y B29,
absorción rápida y duración de acción más corta que la insulina regular.
o Insulina aspártica: formada por sustitución de la prolina en B28 con ácido aspártico,
reduciendo la auto-asociación. Al igual que la lispro, la insulina aspártica se disocia
rápidamente en su monómero después de inyectarse.
o Insulina glusilina: se forma cuando el ácido glutámico sustituye la lisina en B29 y la
lisina reemplaza la asparagina en B3.
Insulinas de acción prolongada:
o Insulina NPH (isófono de insulina): se disuelve gradualmente cuando se inyecta por
vía subcutánea, tiene una duración de acción prolongada; administra generalmente una
vez al día (a la hora de dormir) o bien dos veces al día en combinación con insulina de
acción corta.
o Insulina glargina: el pH ácido de la insulina glargina, no puede mezclarse con
preparados de insulina de acción corta que son formulados con pH neutro. La glargina
tiene un perfil de absorción sostenido sin picos y al inyectarse una vez al día proporciona
una cobertura de insulina de 24 h.
Puede administrarse a cualquier hora del día con una eficacia equivalente y no se
acumula después de varias inyecciones. Se formulan varios preparados con
concentraciones distintas: Lantus se formula a 100 unidades/mL y una formulación
nueva, Toujeo, a 300 unidades/mL. Toujeo puede tener una duración de acción más
prolongada que Lantus. Basiglar es una formulación biosimilar de glargina.
 Otras formulaciones de insulina:
o Insulina inhalada: (afrezza) se formula para la inhalación que debe usarse en
combinación con una insulina de acción prolongada y tiene un inicio más rápido y una
duración más corta que los análogos de insulina inyectables. No se utiliza mucho. Las
reacciones adversas incluyen tos e irritación de la garganta. No debe ser utilizada en
fumadores.

3. Insulina de aplicación intravenosa.

Insulina humana regular (NPH)

4. Principal efecto adverso de la insulina.

El efecto secundario más importante de la insulina puede ser una disminución peligrosa del azúcar en
la sangre (hipoglucemia severa). Con insulinas de acción rápida puede presentarse un nivel muy bajo
de azúcar en la sangre en un lapso de 10 a 15 minutos. Puede ser más común un nivel bajo de azúcar
en la sangre cuando se combina la insulina con otros medicamentos que se utilizan para tratar la
diabetes.

5. Mecanismo de acción de la metformina y sus principales efectos adversos.

Reduce la glucosa en plasma postprandial y basal. Actúa por 3 mecanismos que son, en primer lugar;
reducen la producción hepática de glucosa por inhibición de gluconeogénesis y glucogenolisis. A nivel
muscular incrementa la sensibilidad a insulina y mejora de captación de glucosa periférica así como
su utilización. Y retrasa la absorción intestinal de glucosa. No estimula la secreción de insulina por lo
que no provoca hipoglucemia.

Efectos adversos: náusea, indigestión, calambre o inflamación abdominal, diarrea, o alguna

combinación de éstos. La metformina tiene efectos directos en la función GI, incluyendo la interferencia
de la absorción de glucosa y sales biliares; también se ha asociado a una reducción de 20-30% en los
niveles de vitamina B12 en sangre.

6. Mecanismo de acción de las sulfonilureas y sus principales efectos adversos.

Se unen al canal de K+ sensible a ATP de las células β del páncreas, la unión de las sulfonamidas
inhibe la salida de los iones K+, lo que causa despolarización de la membrana, entrada de Ca 2+ a
través de canal de Ca2+, sensible a voltaje e inducción de la secreción de insulina, durante los primeros
meses, la administración de sulfonilureas aumenta los niveles de insulina en ayuno y la respuesta a la
administración de glucosa.

Efectos adversos: Hipoglucemia: Glibenclamida (produce hipoglucemias, más severas y más

prolongadas), alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemolítica y
trombocitopenia; alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito, eritema nodoso, eritema multiforme,
Steven-Johnson, fotosensibilidad; alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, colestasis;
alteraciones tiroideas: Hipotiroidismo subclínico transitorio; efecto renal: secreción inadecuada ADH
(hiponatremia) efecto diurético; efecto antabús (clorpropamida); reacciones pulmonares difusas:
Neumonitis. Otros: ganancia ponderal, hiperinsulinemia

7. Menciona dos inhibidores de la alfa glucosidasa y sus efectos adversos

8. Mencione dos meglitinidas y sus efectos adversos.

Repaglinida: hipoglucemia, aumento de peso, dolor de estómago, diarrea; además como efecto raro
síndrome coronario agudo y aún más extraño: alergia (como hinchazón, dificultad para respirar,
palpitaciones, síntomas de mareo y sudoración que pueden ser síntomas de una reacción anafiláctica),
vómitos, estreñiminetos, transtornos visuales, problemas graves de hígado, función del hígado
anormal y aumento de las enzimas hepáticas en sangre.

Nateglinida: náusea, vómito, dolor epigástrico, diarrea, infección de las vías respiratorias altas,
parestesias, vértigo. Asimismo, menos frecuentes: dolor articular, hipoglucemia. Y extrañamente:
reacciones de hipersensibilidad (prurito, enrojecimiento de la piel, urticaria).

9. De un ejemplo de tiazolidinedionas y su mecanismo de acción.

Las tiazolidinedionas son agonistas selectivos del receptor PPARγ (receptor gamma activado por el
proliferador de peroxisomas), un receptor de hormona nuclear que tiene dos isoformas y que participa
en la regulación de los genes relacionados con el metabolismo de la glucosa mediada por insulina y
los lípidos. La Rosiglitazona reduce la glucemia disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido
adiposo, el músculo esquelético y el hígado. La biodisponibilidad de RSG se aproxima al 99% después
de administración oral, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas en aprox. 1 hora. Se
metaboliza de manera amplia en el hígado a través del citocromo P450 y CYP 2C8 y la vía principal
de eliminación es la urinaria (67%).
10. Menciona el tratamiento que indicarías de inicio en un paciente diabético de recién diagnóstico,
con antecedente de hipertensión arterial.

BIBLIOGRAFÍA

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• Taylor M, Reide P. Lo esencial en Farmacología. España: Editorial Harcourt; 1995

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• Eugenia M. Fulcher, Margaret S. Frazier. Introducción a la terapia IV para profesionales de la salud.

Ed Elsevier Masson , 2009, España.

• Katzung B. Farmacología Básica y Clínica. China: McGraw-Hill; 2010

• Bowman E, Rand. Farmacología, Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones Clínicas. México:

Interamericana. 1993

• Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención.