- Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

Tratamiento farmacológico oral

de la diabetes mellitus tipo 2 21
Claudio González y José Miguel Domínguez

Propósito
Antes de leer esta unidad, le recomendamos repasar la fisiopatología
de la diabetes tipo 2 para que usted pueda:
• Conocer el mecanismo de acción de los fármacos que actúan
como antidiabéticos orales, identificando su adecuado uso y
prescripción.
• Reconocer que las recomendaciones vertidas por los especialis-
tas sobre el grado de control metabólico y las metas de trata-
miento son las decisiones iniciales de la terapia de la diabetes.
• Imaginar un plan de acción que garantice la adhesión de sus
pacientes al tratamiento, así como criterios para evaluar dicha
adhesión y realizar un monitoreo que le permita establecer ac-
ciones correctivas.

Introducción
Recordemos que...
Las recomendaciones actuales para el control de la glucemia en
personas con diabetes tipo 2 establecen metas exigentes en térmi-
nos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), glucemias de ayunas y
postprandiales. Como se mencionó en el Capítulo 4, la American
Diabetes Association establece como objetivos para el control del
metabolismo glucídico una HbA1c menor a 7%, glucemia de ayunas

325
Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

menor a 130 mg/dL y mayor a 90 mg/dL y una glucemia posprandial

(dos horas postingesta) menor a 180 mg/dL. Fundamentan estos va-
lores en evidencias aportadas por estudios como el UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study) y el Steno 2 que demostraron que
un control intensivo de la glucemia y de la presión arterial disminuyen
significativamente el desarrollo y progresión de las complicaciones
microvasculares y una reducción significativa de la tasa de complicacio-
nes macrovasculares (ver Capítulos 8 a 13).
En este capítulo nos ocuparemos de los antidiabéticos orales que
contribuyen al logro de las metas mencionadas.
En la diabetes tipo 2 los antidiabéticos orales son una herramienta
probadamente apta para lograr y mantener los objetivos terapéuticos; sin
embargo, tratándose de una enfermedad progresiva e incurable en buen
número de pacientes pueden fracasar luego de un tiempo. Para lograr su
utilización racional es necesario comprender tanto la farmacología de los
agentes antidiabéticos orales como la fisiopatología de la diabetes tipo 2.
La fisiopatología de la diabetes tipo 2 es compleja y aunque ya fue
descripta en el Capítulo 2, sus componentes podrían resumirse del si-
guiente modo:
• Insulinorresistencia: es un factor presente en la mayoría de los
pacientes que desarrollan diabetes tipo 2. Su mecanismo de pro-
ducción se relaciona con alteraciones al nivel de su receptor y par-
ticularmente de sus mediadores intracelulares. La insulinorresistencia
se manifiesta al nivel de diversos tejidos con distinta intensidad,
pero por razones de simplificación se la divide en:
- hepática (caracterizada por un aumento de la gluconeogénesis
y producción exagerada de glucosa) y
- muscular y adiposa (llamada también «periférica» y caracterizada
por menor utilización de glucosa).
Como consecuencia de la insulinorresistencia para lograr un determi-
nado descenso de la glucemia se necesita mayor cantidad de insulina.
Mientras las células β de estos pacientes puedan segregar suficiente
insulina para cubrir el aumento de la demanda, la glucemia mantiene
valores normales (período de normoglucemia con hiperinsulinemia).

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 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

Muchos obesos, hipertensos, mujeres con poliquistosis ovárica y perso-

nas de tercera edad tienen insulinorresistencia pero no son diabéticos.
• Las personas con células β genéticamente predispuestas son incapa-
ces de mantener por largo tiempo la sobrecarga funcional generada
por la insulinorresistencia (agravada en ocasiones por factores am-
bientales) y en determinado momento disminuyen su secreción de
insulina: aparece entonces la hiperglucemia y consecuentemente, la
diabetes tipo 2.
• La magnitud de esta hiperglucemia dependerá también de factores
dietéticos tales como la utilización de azúcares simples de absorción
rápida, responsables de la hiperglucemia postprandial.
La Figura 1 resume lo descripto:

327
Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

Antidiabéticos orales: perfil farmacológico general

De acuerdo con la interpretación mencionada de la fisiopatología de
la diabetes tipo 2, los fármacos orales destinados a lograr su control
metabólico apuntan a:
• Reducir la insulinorresistencia
-Biguanidas: metformina
-Tiazolidinodionas: pioglitazona, rosiglitazona
• Estimular la secreción de insulina
-Sulfonilureas
-Meglitinidas y análogos: repaglinida, nateglinida
• Enlentecer la absorción intestinal de hidratos de carbono
inhibidores de las α-glucosidasas intestinales (acarbosa y otros)
Algunos agentes orales son capaces de inducir hipoglucemia: estimulan
la secreción de insulina que una vez segregada puede reducir la glucemia
a niveles aún inferiores a los considerados normales. Son los verdaderos
hipoglucemiantes orales y entre ellos se cuentan las sulfonilureas y las
meglitinidas.
Los restantes agentes antidiabéticos bucales difícilmente ocasionen
per se hipoglucemia pero ella puede presentarse cuando se los asocia con
secretagogos; en general se comportan como «normoglucemiantes» o
«antihiperglucemiantes». En esta categoría se incluyen las biguanidas, las
tiazolidinodionas y los inhibidores de las α-glucosidasas.

Hipoglucemiantes orales o «secretagogos de insulina»

Dentro de esta clase encontramos a las sulfonilureas y a las meglitinidas
y sus análogos. Ambos tipos de fármacos estimulan la secreción de insulina
preformada pero no su síntesis («secretagogos»).
Pasaremos breve revista a estos agentes.
Sulfonilureas: es un grupo amplio de fármacos hipoglucemiantes que
comparten la propiedad de estimular la secreción de insulina.

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 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

¿Cómo actúan las sulfonilureas?

Su efecto primario es producir el cierre de canales de potasio ATP
dependientes de las células β de los islotes de Langerhans. Estos canales
participan en el mecanismo fisiológico que culmina con la liberación de
insulina (Figura 2). En condiciones normales la glucosa ingresa a la célula
β a través de un transportador (GLUT-2) y en su interior se metaboliza
promoviendo un incremento del cociente ATP/ADP endocelular.

Figura 2. Esquema de la regulación de la secreción de insulina en la célula β.(Adaptado

de Gagliardino 2000).

El ATP generado produce el cierre de canales de potasio dependientes

de ATP (KATP) por lo que este catión se acumula en la cara interna de la
membrana plasmática produciendo su despolarización. La despolarización
abre los canales de calcio dependientes de voltaje aportando calcio al
interior celular y éste uniéndose a la calmodulina culmina liberando insulina
por estímulo de la exocitosis.
El canal de KATP es una estructura compleja constituida por dos
subunidades proteicas: Kir6.2 y SUR. La subunidad SUR (Sulphonylureas
Receptor) opera regulando la actividad del canal (Kir6.2). Las sulfonilureas
se unen a la subunidad SUR promoviendo su cierre. En consecuencia la

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Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

acción principal de las sulfonilureas es estimular la secreción de insulina,

que como mencionamos anteriormente, se encuentra deteriorada en las
personas con diabetes tipo 2. Cabe mencionar que como actúan por
mecanismo no metabólico, pueden estimular la secreción de insulina aún
cuando la hormona no se libere en respuesta a la glucosa. Pero para que
se manifieste su efecto hipoglucemiante se requiere la existencia de una
masa remanente suficiente de células β.
Las sulfonilureas se han clasificado de acuerdo con un criterio
generacional. Así, tenemos:
Sulfonilureas de primera generación
• Tolbutamida
• Clorpropamida
Sulfonilureas de segunda generación
• Glibenclamida (o gliburida)
• Glipizida
• Gliclazida
• Glimepirida
Ellas muestran en general diferencias farmacocinéticas que se
resumen en la Tabla 1.

Clorpropamida Glibenclamida Glicazida Glipizida Glimepirida

Biodisponibilidad 60
(formulación habitual)
Oral (%) >90 80 95 Aprox. 100
90
(micronizada)
Ligadura proteica
95 99 85-99 98 99.5
(%)
Vida Media (h) 33 5 10-15 4 5
Vol. distribución
0.10 0.20 0.26 0.20 0.20
(litros/Kg)
Excreción por
Orina +++ +/- -/- +/- +/-
(inmodificada)

Tabla 1. Farmacocinética de las sulfonilureas.

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 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

Existe una formulación de liberación modificada de la gliclazida,

que permite una sola administración diaria (ver Tabla 2).
Varias de las sulfonilureas se metabolizan a nivel hepático mientras
que por ejemplo la clorpropamida lo hace en escasa proporción y se
elimina mayoritariamente sin modificaciones(20%) por el riñón.
La principal reacción adversa de las sulfonilureas es la
hipoglucemia. Esto se debe a que la acción estimuladora de la secre-
ción de insulina ocurre aún con glucemias bajas. La incidencia de esta
manifestación adversa es variable: para hipoglucemias severas su fre-
cuencia oscila entre 1 y 4% por año. La aparición de hipoglucemias
parece más frecuente con drogas de vida media prolongada tales como
la clorpropamida y la glibenclamida.
El efecto hipoglucemiante es potenciado por el alcohol, las
sulfodrogas, los antiinflamatorios no esteroideos ácidos y los fibratos.
En personas que reciben sulfonilureas los β-bloqueantes, al reducir la
respuesta simpática, dificultan la percepción y pueden potenciar la
hipoglucemia en ayunas tanto como la hiperglucemia posprandial.
Otros efectos adversos descriptos son náuseas, vómitos, hepatitis
colostática, hemólisis, depresión de la médula ósea y alteraciones
dermatológicas que oscilan entre el simple rash hasta los síndromes
mucho más raros de Stevens-Johnson y de Lyell. La clorpropamida
puede inducir efecto antabús (disulfiram) y ocasionar hiponatremia
dilucional (efecto símil HAD).
Por su efecto estimulador de la secreción de insulina, las sulfonilureas
promueven incremento del peso corporal.
Existen canales KATP en otros tejidos del organismo como el
miocardio y las células musculares lisas de las arterias coronarias. Su
estructura difiere de la de los canales pancreáticos en la composición
de sus subunidades (kir/SUR). En modelos animales se ha descripto la
capacidad de las sulfonilureas de abolir el precondicionamiento
isquémico. Ello podría atribuirse a su capacidad de ligarse a las proteí-
nas SUR de los canales KATP de los miocitos de los vasos coronarios. La
consecuencia clínica no es clara y es aún tema de debate ya que no se
ha probado ningún efecto de relevancia terapéutica.

331
Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

Meglitinidas y análogos
Las meglitinidas son drogas de acción breve, que se ligan a la subunidad
SUR del canal de KATP en un sitio diferente del de las sulfonilureas. La
magnitud de su efecto dependería de la concentración de glucosa
plasmática: de este modo estimularían la secreción de insulina sólo durante
el período postprandial. Administradas inmediatamente antes de cada
comida permiten un buen control de las excursiones glucémicas prandiales
con bajo riesgo de hipoglucemias interprandiales o nocturnas.
Tanto la repaglinida como la nateglinida tienen una vida media
corta, cercana a la hora.
Flexibilizan el tratamiento y pueden, como las sulfonilureas, admi-
nistrarse conjuntamente con agentes «normoglucemiantes» o con
insulina. No se recomienda asociarlas con las sulfonilureas.

Agentes normoglucemiantes o «antihiperglucemiantes»

Metformina
La metformina es una biguanida de acción antihiperglucemiante, cuya
acción principal consiste en deprimir la producción hepática de glucosa
por inhibición de la gluconeogénesis. Este efecto estaría relacionado
con su capacidad de reducir la actividad del complejo I de la cadena
respiratoria inhibiendo así la formación de glucosa a partir de lactato.
También incrementa la actividad de la AMPkinasa (AMPK), efecto que
redunda en una mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina.
Su administración mejora la HbA1c y, a diferencia de otros fármacos
antidiabéticos, promueve una moderada reducción del peso corporal,
especialmente al principio del tratamiento.
La metformina induce cierta reducción de los niveles de VLDL y se ha
descrito una ligera elevación del colesterol-HDL. Asimismo se le adjudica
un efecto reductor de los niveles de PAI 1 que parece asociarse a una
mejoría del estado fibrinolítico.
Su administración puede asociarse con cualquiera de los fármacos
orales mencionados anteriormente y también con insulina.

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 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

Se elimina principalmente por vía renal.

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales: náuseas,
vómitos, diarreas, sensación de plenitud gástrica y sabor metálico y
pueden ser causa de abandono del tratamiento. Su frecuencia e intensidad
se reduce administrando la droga con o después de las comidas, sin que
ello afecte sensiblemente su biodisponibilidad.
La metformina puede inducir anemia megaloblástica, porque es capaz
de limitar la absorción de folatos y de vitamina B12. Por este mismo
mecanismo facilitaría el desarrollo de hiperhomocisteinemia leve. Pero
el efecto adverso más temido de la metformina es la acidosis láctica
que es consecuencia natural de su mecanismo de acción. Este efecto
es sustancialmente menor con la metformina que con otras biguanidas
empleadas antiguamente (ejemplo fenformina). Su presentación es hoy
muy rara y se observa cuando se administra la droga a personas que la
tienen formalmente contraindicada: personas con hipoxemia (EPOC,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), alteraciones en la
metabolización del ácido láctico (insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, insuficiencia cardíaca) y etilistas. Al igual que otros agentes
orales, la metformina está contraindicada en pacientes embarazadas.

Tiazolidinodionas (glitazonas)
Las formas disponibles en el mercado son la pioglitazona y la
rosiglitazona. Las tiazolidinodionas son agonistas de los factores de
transcripción PPAR γ que operan sobre receptores nucleares.
La familia de los receptores PPAR es amplia, destacándose los tipos
PPAR α y γ. Los fibratos actúan como agonistas PPAR γ y este efecto
efectos se verifica especialmente a nivel del metabolismo de los
triglicéridos. Los receptores PPAR γ se relacionan con los mecanismos
de sensibilidad insulínica.
Al estimular estos receptores, las tiazolidinodionas mejoran la
captación de glucosa, especialmente en el músculo esquelético.
Tanto la pioglitazona como la rosiglitazona reducen la trigliceridemia;
aunque se ha descrito una ligera elevación de los niveles de colesterol-

333
Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

LDL, está demostrado que reducen los valores de LDL oxidada. Además
el incremento de LDL sería a partir de moléculas más grandes y menos
aterogénicas. Algunos autores destacan cierto efecto antiinflamatorio
de los agonistas PPAR γ. Los pacientes tratados con tiazolidinodionas
experimentan incremento del peso corporal.
Ambos agentes son metabolizados a nivel hepático.
Entre sus efectos adversos merece mencionarse la hepatotoxicidad que
requiere monitorear periódicamente la función hepática durante el
tratamiento con tiazolidinodionas. Además, se ha descripto la aparición de
anemia (probablemente dilucional) y edema. Por ello están contraindicadas
en pacientes con insuficiencia cardíaca (clases III y IV de la clasificación
de la New York Heart Association). Esto último las contraindica en pacientes
con insuficiencia cardíaca (clases III y IV de la clasificación de la New York
Heart Association).
Dado que estas drogas se metabolizan a nivel del sistema P450, deben
tenerse presente las interacciones a este nivel. La rosiglitazona es
metabolizada principalmente por el CYP2C8 y la pioglitazona, además, por
el CYP3A4.

Inhibidores de alfa glucosidasas intestinales

La acarbosa es un seudoglucosacárido que inhibe la actividad de
las α-glucosidasas intestinales. Por este mecanismo reduce el incre-
mento prandial de la glucemia consecutivo a la degradación de azúca-
res complejos a monosacáridos y su absorción posterior.
Su efecto adverso más frecuente es gastrointestinal: flatulencia,
meteorismo y distensión abdominal.

Antes de desarrollar el tratamiento oral, le preguntamos:

• ¿Qué sabe usted sobre este tema?
• ¿Cuáles son sus dudas?
• ¿Qué comentarios o lecturas realizadas en forma reciente pusie-

334
 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

ron en tela de juicio aquellos conceptos que consideraba «segu-

ros» aún aceptando que en medicina «a seguro se lo llevaron
preso» como decía mi abuela?

Después de meditar sobre estas cuestiones, lo invitamos a seguir le-

yendo.

Tratamiento farmacológico oral de la diabetes tipo 2

El grado de control metabólico del paciente y las metas de tratamien-
to establecidas juegan un rol fundamental en las decisiones iniciales de
la terapia de la diabetes. Si los niveles de HbA1c se encuentran muy
elevados (valores iguales o mayores a 9%), el paciente debería iniciar su
tratamiento con insulina (ver Capítulo 22), asociada a la adopción de
estilos de vida saludables (plan de alimentación y práctica regular de
actividad física (Capítulos 20 y 19). Cuando los valores de la HbA1c son
inferiores a 9% y el plan de alimentación y la actividad física por sí solas
hayan fracasado en el logro de los objetivos del tratamiento (descriptos
en «Introducción»), se iniciará la administración de antidiabéticos orales.
Simultáneamente se enfatizará la necesidad de continuar y adecuar el
plan de alimentación y de actividad física.

Como regla general:

Los objetivos terapéuticos con la terapia oral deben lograrse tan
pronto como sea posible; en consecuencia y salvo consideraciones
particulares, los ajustes en el tratamiento farmacológico se harán
rápidamente y sin demoras injustificadas. En caso necesario se indicará
la adición de fármacos requerida para alcanzar las metas terapéuticas
en 6-12 meses.
La terapia oral puede iniciarse como monoterapia (un solo agente
oral), o bien como terapia combinada. Aunque el empleo inicial de
asociaciones de agentes, a dosis submáximas, podría acelerar el logro
del control glucémico deseado con una menor incidencia de eventos
adversos, el tema es aún objeto de discusión.

335
Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

Como se muestra en el algoritmo de la Figura 3, basado en los criterios

de la Asociación Canadiense de Diabetes, frecuentemente las personas
con un IMC mayor o igual a 25 inician el tratamiento con uno o dos
agentes orales de las diferentes clases: metformina sola o asociada con
una tiazolidinodiona, un secretagogo, un inhibidor de α-glucosidasa o
eventualmente, insulina.
En cambio, pacientes con IMC inferior a 25 (que asumimos tienen
un deterioro mayor de la secreción de insulina), inician el tratamiento
con uno o dos agentes orales de las diferentes clases: metformina,
tiazolidinodionas, secretagogos, inhibidor de α-glucosidasa o insulina.
Frente al fracaso de cualquiera de estas intervenciones a dosis máximas
se procederá a adicionar una droga de cualquiera de los otros grupos no
empleados hasta el momento (Tabla 2).
Si a los 6-12 meses de la administración de dos o tres antidiabéticos
orales no se alcanzan las metas terapéuticas, se considerará la
administración de insulina sola o agregada a los fármacos empleados
hasta ese momento (Capítulo 22).
En las mejores condiciones, la eficacia (efecto máximo) de la
monoterapia esperable en términos de reducción de los niveles de HbA1c
es: sulfonilureas 1.5-2%, metformina 1.5-2%, tiazolidinodionas 1.0-1.5%
e inhibidores de α-glucosidasas 0.5-1.0%.

Tratamiento de la diabetes tipo 2 en ancianos

Es muy importante consignar que, desafortunadamente, no existen
estudios a largo plazo que demuestren los beneficios de un control
metabólico intensivo específicamente en sujetos de edad mayor de 65
años. Sin embargo debería promoverse su logro en pacientes ancianos
con capacidad cognitiva conservada y una expectativa de vida que permita
potencialmente beneficiarse de un control estricto de la glucemia (10 a
20 años).

Las características del tratamiento en estos pacientes se describe en

el Capítulo 24.

336
 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

337
Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

Droga Dosis Dosis Usual Dosis Máxima Observaciones

Inicial (mantenimiento)
Sulfonilureas
Clorpropamida 250 mg/día 250-500 mg/día 750 mg/día En general, única toma con el
desayuno
En términos de eficacia, poca
Glibenclamida 2.5 mg/día 5-10 mg/día 15 mg/día ganancia con más de 10 mg/día.
(ó gliburida) (Tomar sin alimentos, una o dos
tomas diarias cuando se administren
más de 10 mg, siempre dos tomas
diarias)

Glimepirida 1 mg/día 2-4 mg/día 8 mg/día Poca ganancia en términos de eficacia

con más de 4 mg/día. Por lo general,
se administra en una toma diaria
Gliclazida 80 mg/día 160 mg/día 320 mg/día Cuando se administran más de 80 mg,
en general, dos tomas diarias
Gliclazida 30 mg/día 30-90 mg/día 120 mg/día Una única toma diaria
formulación
de liberación
programada (MR)
Glipizida 2.5 mg/día 5-10 mg/día 15 mg/día Hasta 10 mg pueden ser
administrados en una toma. Los
alimentos retrasan absorción
(administrar 15-20 minutos antes
del alimento)
Análogos de la meglitinida
Repaglinida 0.5 - 1 mg 1-4 mg antes de 16 mg diarios Administrar desde los 30 minutos
antes de cada comida (no más de 4 previos a cada comida hasta en
comida mg antes de momento inmediatamente previo a
cada comida) la misma
Nateglinida 120 mg antes 120-180 mg 180 mg Administrar desde los 30 minutos
de cada antes de cada antes de previos a cada comida hasta en
comida comida cada comida momento inmediatamente previo a
la misma
Biguanidas
Metformina 500 mg/día 850-2000 mg/día 2500 mg/día Desde el punto de visto de la
eficacia, es poca la ganancia a
partir de los 2000 mg/día
Tiazolidinodionas (glitazonas)
Rosiglitazona 4 mg/día 4-8 mg/día 8 mg/día Cuando se administren 8 mg
diarios, puede hacerse en una
sóla toma diaria o dos de 4 mg
cada una
Pioglitazona 15 mg/día 15-30 mg/día 45 mg/día Por lo general, una sola toma
diaria
Inhibidores de alfa glucosidasas intestinales
Acarbosa 150 mg/día 300 mg/día 900 mg/día
(tres tomas (tres tomas de
de 50 mg) 100 mg)

Las dosis recomendadas son aplicables a pacientes sin alteraciones de la función renal y/o hepática.
Tabla 2. Dosificación de los antidiabéticos orales.

338
 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

¿Recuerda que inicialmente le propusimos pensar un plan de acción

para que los pacientes adhieran al tratamiento? ¡No lo hemos olvidado!
Después de razonar y memorizar el algoritmo, escriba algunas líneas
que le sirvan para sostener ante los pacientes las razones de la
importancia de cumplir lo estipulado.

De ser posible que sean palabras cercanas al vocabulario cotidiano,

recuerde que:

«ningún viento es favorable para quien no conoce el puerto al que

debe arribar»
Séneca

Para llegar a buen puerto... sea claro, preciso y atento. Lo esperamos.

Bibliografía
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Diabetes Care 26 (S1):S33-S50, 2003
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Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

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and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713,
1998

Caso Clínico 1
Paciente masculino de 50 años, con diabetes tipo 2 desde hace 10 años.
Antecedentes familiares: desconoce antecedentes de diabetes, madre
hipertensa.
Antecedentes personales: casado, 2 hijos, sedentario, alimentación variada,
almuerza fuera de su casa, en base a sándwiches, queso y dulce o postres.
Motivo de consulta: consulta por sobrepeso; refiere epigastralgia
«emocional».
Examen físico: talla 1,74 m; peso 86 kg; circunferencia cintura 115 cm,
IMC 28. Aparato respiratorio s/p. Aparato circulatorio: presión arterial
150/100 mm Hg. Miembros inferiores pulsos periféricos presentes, reflejos
osteotendinosos y sensibilidad (monofilamento) conservados. El laboratorio
incluyó glucemia (120 mg/dl), HbA1c (7.9%), colesterol (191 mg/dl).
cHDL (42 mg/dl), orina completa (normal).
Diagnóstico: diabetes tipo 2 con control pobre, hipertensión arterial y
sobrepeso.
Tratamiento: educación diabetológica para lograr adherencia al plan de
alimentación y práctica regular de actividad física.
Seguimiento: baja 8 Kg de peso en 3 meses, glucemia en ayunas 110 mg/
dl, glucemia 2 hs postprandial 129 mg/dl; presión arterial 145/85 mm
Hg.Interrumpe tratamiento durante dos años (fallecimiento de la madre y
separación matrimonial, depresión). Aumenta de peso (87 Kg) y sube su
presión arterial (180/100 mm Hg); glucemia ayunas174mg/dl, HbA1c 8,5%.
Reinicia tratamiento con metformina 1700 mg diarios y rosiglitazona 4 mg
diarios. Refuerzo de la educación diabetológica y monitoreo glucémico
pre y postprandial. Enalapril 10 mg diarios. Logra bajar de peso (82 kg),
mejorar control glucémico (HbA1c 6,9%) y reducir presión arterial (135/
90 mm Hg).

340
 - Tratamiento farmacológico oral de la diabetes mellitus tipo 2- 21

Caso Clínico 2
Paciente masculino de 71 años, profesional, casado, 2 hijos sanos. Con
diabetes tipo 2 desde los 58 años.
Antecedentes familiares: desconoce antecedentes de diabetes.
Antecedentes personales: hiperuricemia desde los 44 años, hepatitis a
los 55 años. Obeso desde hace 10 años. Refiere hiperglucemias periódicas
(siempre < de 200 mg/dl). Tratado con metformina 500 mg; previamente
fue medicado con Clorpropamida 250 mg. Hace 1 sola ingestión de comida
muy importante (cena).
Motivo de consulta: control de su diabetes y examen periódico.
Examen físico: altura 1,66 m, peso 82 Kg, circunferencia de cintura 110
cm; IMC 29,8. Aparato respiratorio s/p; aparato circulatorio soplo sistólico
en punta, presión arterial 145/90 mm Hg. Miembros inferiores disminución
del vello en piernas, reflejos conservados, disminución de la sensibilidad
(monofilamento).
Las pruebas de laboratorio solicitadas incluyeron glucemia (260 mg/dl),
HbA1c (8.1%), uricemia (medicada; 6.8 mg/dl) Colesterol (187 mg/dl),
cHDL (41 mg/dl). Función renal normal. Fondo de ojo (retinopatía no
proliferativa). EcoDoppler de los vasos del cuello (ateromatosis carotidea
no estenosante).
Tratamiento: se indica educación diabetológica, plan de alimentación
adecuado a sus requerimientos y práctica regular de actividad física
(caminatas diarias con aumento progresivo de distancia a recorrer).
Automonitoreo glucémico. Glimepirida 4 mg y metformina 1000 mg diarios.
Seguimiento: En los 3 meses siguientes se ajusta medicación con aumento
progresivo de las dosis de glimepirida 12 mg y metformina 1500 mg, pero
no respeta plan de alimentación ni actividad física. HbA1c > 7.9. Rechaza
tratamiento con insulina.
A raíz de intervención por nevo extendido (infiltrado basocelular), comienza
con insulina de acción intermedia nocturna a la que se le agrega luego
otra dosis matinal. Dado que sólo se logra grado de control regular, se
intentan distintos esquemas terapéuticos con insulina. Se los combina
sucesivamente con metformina y glitazonas con mejoras transitorias. En
consecuencia se indica insulina glargina al acostarse y correcciones con
insulina corriente mejorando los perfiles glucémicos. En la actualidad está
tratado con insulina glargina nocturna y correcciones con insulina aspartato.
Se logró introducir el hábito de 4 comidas diarias y el monitoreo preprandial
y postprandial. Ultimo valor de HbA1c 7.2%.

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Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

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