REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL P. P. PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES
“RÓMULO GALLEGOS” 
AULA TERRITORIAL: GUASIPATI
PROGRAMA: ENFERMERÍA

Fármacos Antidiabéticos

Facilitadora: Bachillere:
Lcda. Mota María

El Callao, Mayo 2013

Guasipati, Julio 2021

 Índice

Introducción………………………………………………………………………… 03
Fármacos Antidiabéticos………………..…….
04
…………………………………...
Antidiabéticos Orales……..………………..…………………………..
04
……..
Insulinas…………………………………………………………………..………... 17
Conclusión………………………………….……………………..……………….. 26
Bibliografía……………..….…..……………………………..…..………………… 27
Anexos……………..….…..……………………………..…..………….....………. 28
 Introducción
La diabetes es una enfermedad prolongada o crónica en la cual el cuerpo no puede
regular la cantidad de azúcar en la sangre, puede ser causada por muy poca
producción de insulina; en otra palabras, el páncreas no sintetiza la cantidad de insulina
que el cuerpo humano necesita, la elabora de una calidad inferior o no es capaz de
utilizarla con eficacia. La principal función de la insulina es el mantenimiento de los
valores adecuados de glucosa en sangre, esto permite que la glucosa entre en el
organismo y sea transportada al interior de las células, en donde se transforma en
energía para que funcionen los músculos y los tejidos.
Además de comer saludable y mantenerse activo, administrarse sus medicamentos
es esencial en el manejo de la diabetes, la utilización adecuada de los fármacos
antidiabéticos ayudan a mantener los niveles de azúcar en la sangre cerca de un
promedio normal, reduciendo el riesgo de desarrollar serios problemas de salud, como
es el caso de la insuficiencia renal. Existe una serie de fármacos recomendados para el
tratamiento de la diabetes, esto dependerá del tipo de diabetes detectada y del estilo de
vida que posea un paciente determinado, podemos encontrar Antidiabeticos Orales y la
Insulina.

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 FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS
Los fármacos antidiabéticos son aquellos utilizados para tratar los diferentes tipos
de diabetes que es una enfermedad caracterizada por problemas en la secreción o en
el funcionamiento de la insulina. Estos fármacos tratan de evitar los estados de
hiperglucemia, una elevada presencia de glucosa en la sangre, que es la principal
causa de las complicaciones que sufren las personas con diabetes. Los fármacos
antidiabéticos están pensado para tratar los diferentes tipos de diabetes:
 Diabetes Tipo 1 (diabetes insulino dependiente)
 Diabetes Tipo 2 (producción insuficiente de insulina)
 Diabetes gestacional (diabetes del embarazo)

ANTIDIABÉTICOS ORALES
Los antidiabéticos orales son un grupo de fármacos que reducen los niveles de
glucosa en sangre a través de diferentes mecanismos. Pueden combinarse entre ellos
y, cuando esto tampoco es eficaz, se combinan con insulina nocturna. En estadíos
finales, la diabetes mellitus, aunque sea del tipo 2, con frecuencia precisa tratamiento
exclusivo con insulina por agotamiento de la célula beta pancreática. Además de
nuevos tipos de fármacos, han aparecido algunos con un perfil de acción y seguridad
que los hace más eficaces, con menor número de efectos adversos y más cómodos
para el paciente. Entre los fármacos recientes, sobresale el papel de los denominados
de forma genérica tiazolidindionas o glitazonas.
Además de mejorar el control glucémico en monoterapia o en combinación con otros
fármacos, han demostrado beneficios reduciendo las alteraciones asociadas a la
diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico (hipertensión arterial, alteraciones de los
lípidos...). Existen varias familias de antidiabéticos orales, que se distinguen por su
estructura química y/o por su mecanismo de acción. Las más importantes son las
siguientes:

Biguanidas
La metformina es la biguanida más conocida, más usada y el antidiabético oral
recomendado de primera elección en todas las guías clínicas de pacientes diabéticos

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desde que fue comercializado. Sus principales características que lo avalan: precio
barato, seguridad clínica, bajo riesgo de hipoglucemia y buen perfil
cardiovascular. Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, aunque
precisan de ésta para ser efectivas, puesto que no estimulan su producción.
Actualmente sólo se utiliza la metformina, puesto que otras biguanidas aptas como
fármacos hipoglucemiantes (como la fenformina y la buformina) han sido retiradas del
mercado por sus importantes efectos secundarios.

Mecanismo de acción
La metformina suprime la gluconeogénesis al inhibir la enzima glicerol-fosfato-
deshidrogenasa, que es la responsable de convertir el glicerol fosfato en
dihidroxiacetona fosfato, impidiendo la participación del glicerol a la gluconeogénesis.
Por otra parte, la inhibición de esta enzima disminuye la conversión de lactato a
piruvato, limitando la contribución de lactato en la gluconeogénesis y produciendo un
exceso de lactato y glicerol en el plasma. Además, activa la proteína cinasa
dependiente de adenosin monofosfato (AMPK), que inhibe la producción hepática de
glucosa. En el hígado, la activación de AMPK suprime la gluconeogénesis y disminuye
la biosíntesis de ácidos grasos y colesterol.  A nivel muscular, la metformina mejora la
captación de insulina y glucosa mediante la estimulación de los receptores de insulina
tirosincinasa y de los transportadores-4 de glucosa. Por último, la metformina tiene un
efecto intestinal más limitado, disminuyendo la absorción de glucosa.

Eficacia clínica
La metformina es uno de los fármacos antidiabéticos metabólicamente más eficaces:
en monoterapia, disminuye la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en un 1-2%. Tiene un
efecto neutro y en algunos estudios se ha visto que incluso pueden disminuirlo. A nivel
cardiovascular, algunos estudios han demostrado un beneficio de la metformina. En el
estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), los pacientes asignados
a metformina tuvieron menos complicaciones cardiovasculares y mortalidad que los
asignados a recibir sulfonilurea o insulina. Estos hallazgos fueron confirmados a largo
plazo en el periodo posobservacional del ensayo.

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 En otro ensayo clínico, 390 pacientes tratados con insulina fueron aleatorizados a
recibir metformina o placebo: el grupo tratado con metformina tuvo una reducción de
complicaciones macrovasculares de un 40% (HR 0,6 [IC95% 0,4-0,9]). En un
metaanálisis de 170 ensayos clínicos y 25 estudios observacionales, el tratamiento con
metformina redujo la mortalidad cardiovascular comparada con sulfonilureas. 
En otros aspectos, también tiene un efecto beneficioso sobre los lípidos: disminuye
los niveles de triglicéridos y discretamente los de LDL-colesterol, y aumenta el HDL-
colesterol. Además, un metaanálisis de estudios observacionales mostró que el
tratamiento con metformina podría disminuir la incidencia de cáncer, sobre todo
colorrectal. Estos datos no fueron confirmados en otro metaanálisis que incluyó
ensayos clínicos. La hipótesis sobre el mecanismo por el que la metformina puede tener
un efecto beneficioso sobre la incidencia de cáncer es a través de la regulación de
AMPK vía LKB1 (Peutz-Jeghers protein), que es un inhibidor de las células tumorales. 

Efectos adversos
Los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) son los más
frecuentes que comporta el tratamiento con metformina. Dichos efectos se pueden
minimizar iniciando el tratamiento a dosis bajas, incrementándolo lentamente y
haciendo coincidir la toma de medicación con las comidas. En los ensayos clínicos, sólo
el 5% de los pacientes tuvieron alteraciones gastrointestinales asociadas al tratamiento
con metformina.
La acidosis láctica es una complicación potencialmente letal, aunque tiene una baja
incidencia (5/100.000 pacientes/año), y se asocia habitualmente a situaciones de
hipoxia y procesos concomitantes. En un metaanálisis que incluyó 347 estudios con
70940 pacientes que tomaban metformina, no se registró ningún caso de acidosis
láctica, aunque es verdad que probablemente no se incluyeron pacientes con
insuficiencia hepática o enfermedad renal crónica avanzada, población susceptible de
desarrollar esta complicación.
En un estudio retrospectivo, se ha comprobado que el riesgo de acidosis láctica es
similar entre los que toman metformina y los que no cuando el FGe es >30
mL/min/1.73m2, siendo mayor en pacientes con ERC estadios 4 y 5.  Por todo ello, se

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recomienda la suspensión temporal en los pacientes que padezcan vómitos, diarrea u
otras causas potenciales de deshidratación, hipoxemia, sepsis, y ante procedimientos
quirúrgicos o radiológicos con administración de contrastes yodados. Por último, la
metformina se asocia a hipovitaminosis B12, pues reduce la absorción intestinal hasta
en un 30% y disminuye la concentración en un 5-10%, pero raramente produce anemia
megaloblástica. La dosis y la duración del tratamiento con metformina se asocian con el
déficit de vitamina B12.

Sulfonilureas
La primera generación de sulfonilureas (acetohexamida, clorpropamida, tolazamida y
tolbutamida) ha sido reemplazada por la segunda generación, que incluye gliclazida,
glimepirida, gliquidona, glipizida y glibenclamida. Las sulfonilureas, en general, tienen
una buena tolerancia y su coste es bajo. Estimulan la secreción de insulina, para luego,
a largo plazo, aumentar la respuesta metabólica a la insulina circulante, posiblemente
por inducir la formación de nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar
la sensibilidad de los ya existentes. Entre ellas cabe destacar: gliclazida, glimepirida y
glibenclamida.

Mecanismo de acción 
Las sulfonilureas actúan sobre el canal de potasio sensible a ATP situado en la
célula beta pancreática. Este canal regula la liberación de insulina por parte de la célula
pancreática, por lo que las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina en respuesta
tanto a la glucosa como a otros secretagogos como los aminoácidos. Además, tienen
efectos extrapancreáticos, aumentando la sensibilidad tisular a la insulina.

Eficacia clínica
La potencia metabólica de las sulfonilureas es buena: en monoterapia disminuyen la
HbA1c en 1-2%. Uno de sus efectos más negativos, es que se asocian a una ganancia
ponderal significativa de 2-2,5 Kg. En un ensayo clínico de 6.033 pacientes con DM tipo
2 y elevado riesgo cardiovascular, el aumento de peso con glimepirida comparado con
linagliptina  fue de 1,54 Kg en 6 años. Al contrario que las de primera generación, las

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sulfonilureas de segunda generación no parece que aumenten el riesgo cardiovascular.
En algunos ensayos, cuando se comparan con metformina, el pronóstico es peor en
relación con el uso de sulfonilureas, pero probablemente sea por el efecto beneficioso
de la metformina.
En un metaanálisis de 115 ensayos de al menos 6 meses de duración, la
comparación de sulfonilureas con otro fármaco antidiabético no mostró diferencias en la
incidencia de eventos cardiovasculares, aunque si aumentó la mortalidad (OR 1.22 [IC
95% 1.01-1.49]). Otro metaanálisis de 47 estudios de al menos un año de duración que
comparan sulfonilureas de segunda generación con dieta, placebo u otro antidiabético
no demostró un aumento de mortalidad cardiovascular. 

Efectos secundarios
La hipoglucemia es el efecto secundario más frecuente, aunque no suele ser grave.
Es menos común cuando utilizamos sulfonilureas de acción corta como gliclazida o
glipizida.  En un metaanálisis, la gliclazida fue la sulfonilurea asociada a menor riesgo
de hipoglucemia. La aparición de hipoglucemias es más frecuente en los siguientes
casos: después del ejercicio físico, con dosis elevadas, con sulfonilureas de acción
larga, en pacientes malnutridos, con intoxicación alcohólica y en paciente con
insuficiencia renal, cardiaca o alteraciones gastrointestinales. Otros efectos adversos
poco frecuentes incluyen náuseas, reacciones cutáneas o aumento de transaminasas. 
Un aspecto importante de las sulfonilureas es que tienen una fuerte unión a
proteínas plasmáticas (particularmente albúmina), por lo que no se pueden eliminar
mediante hemodiálisis. Asimismo, es importante conocer que el tratamiento
concomitante con otros fármacos (bloqueadores beta, warfarina, salicilatos,
gemfibrozilo, sulfamidas y tiazidas) puede desplazar las sulfonilureas de su unión con la
albúmina aumentando sus valores plasmáticos, y como consecuencia, aumentando el
riesgo de hipoglucemia.

Meglitinidas
Presentan un perfil farmacológico y toxicológico similar al de las sulfonilureas,
estimulando la secreción de insulina. Son capaces de controlar algo mejor la

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hiperglucemia posprandial, aunque precisan una dosificación repartida en el transcurso
del día, coincidiendo con las principales comidas. A este grupo pertenecen repaglinida y
nateglinida.

Mecanismo de acción
Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) estimulan la secreción de insulina en el
páncreas mediante el cierre de los canales de KATP en la membrana de las células
beta pancreáticas. Dicho mecanismo es similar al de las sulfonilureas, pero en un lugar
de unión diferente. Como consecuencia, provocan una reducción en la salida de
glucosa.

Eficacia clínica
Como antidiabético, la repaglinida tiene una eficacia algo superior a la nateglinida.
En un metaanálisis de 15 ensayos que midieron la eficacia de meglitinidas comparadas
con placebo, metformina o combinación con insulina, la reducción de HbA1c fue mayor
con repaglinida (0,1-2,1) que con nateglinida (0,2-0,6).  Aunque la evidencia es escasa,
las meglitinidas se asocian a un aumento de peso 1-2,5 Kg. No existen estudios sobre
el efecto cardiovascular de las meglitinidas en pacientes diabéticos.

Efectos secundarios
El efecto más importante es la hipoglucemia. Sin embargo, se acepta que el riesgo
es menor que el que se presenta con las sulfonilureas. El metabolismo de las
meglitinidas es hepático, con una eliminación renal del 10%, y tienen una semivida
corta, por lo que requieren una dosificación más frecuente que las sulfonilureas.

Tiazolinedionas (Glitazonas)
En el año 2010, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) desautorizó el uso de
rosiglitazona, por lo que la única glitazona comercializada en Europa es la pioglitazona.
Actúan uniéndose selectivamente al receptor hormonal nuclear PPARgamma, lo que
implica una regulación genética en la transcripción. Con ello incrementan la sensibilidad

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del músculo, la grasa y el hígado a la insulina. Las más utilizadas son la rosiglitazona y
la pioglitazona.

Mecanismo de acción
Las glitazonas se unen y activan los receptores PPAR gamma (receptores activado
por proliferador de peroxisoma) que alteran la transcripción de múltiples genes
implicados en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. También aumentan la
sensibilidad a la insulina, ya que reducen la resistencia periférica, aumentan la
captación de glucosa en los músculos y en el tejido adiposo, y disminuyen la secreción
de glucosa a nivel hepático. Finalmente, preservan la función de las células beta
pancreáticas: aumentan la adipogénesis, favorecen la entrada de ácidos grasos y la
lipogénesis, y reducen la neoglucogénesis y el valor de ácidos grasos en plasma.

Eficacia clínica
La potencia antidiabética de las glitazonas es moderada. En monoterapia,
disminuye la HbA1c entre 0,5 y 1,4%, por lo que no se prescriben como antidiabéticos
de primera o segunda línea. Su indicación está limitada a casos de intolerancia a otros
antidiabéticos, pacientes con alto riesgo de hipoglucemia, resistencia tisular a la
insulina, hígado graso o ictus reciente. Además, se asocian a una marcada ganancia de
peso, de hasta 2-4 Kg.
En 2010 se suspendió la comercialización de rosiglitazona, siendo contraindicado
por la EMA debido a un aumento de riesgo de infarto agudo de miocardio y mortalidad
cardiovascular. La pioglitazona no se ha asociado con un aumento de riesgo de
mortalidad cardiovascular. Así se demostró en el ensayo clínico PROactive (The
Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events trial), que evaluó el
efecto de pioglitazona en 5.228 diabéticos tipo 2. A pesar de no aumentar el riesgo de
eventos cardiovasculares ateroscleróticos, tanto pioglitazona como rosiglitazona
aumentan significativamente el riesgo de insuficiencia cardiaca en todos los estudios
realizados.

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 El efecto de rosiglitazona y pioglitazona sobre los lípidos es diferentes. La
pioglitazona tiene un efecto más beneficioso sobre LDL-colesterol y triglicéridos,
aunque ambas moléculas aumentan los niveles de HDL-colesterol en un 10%.

Efectos secundarios
Sus efectos secundarios sobre la volemia limitan las indicaciones de este grupo de
fármacos. La retención hidrosalina y los edemas son los efectos secundarios más
importantes. Se deben a un aumento tubular de reabsorción de sodio por la activación
de receptores PPAR en los túbulos colectores. El edema periférico ocurre en un 4-6%
de pacientes que toman estos fármacos, y es más frecuente cuando se asocia a
insulina. La retención hidrosalina puede precipitar episodios de insuficiencia cardiaca.
En algunos estudios se ha asociado el uso de pioglitazona con menor densidad ósea
y mayor riesgo de fracturas óseas, sobre todo en mujeres. Aunque es un efecto raro, se
debe limitar su uso en mujeres con osteoporosis. Los resultados de diferentes estudios
no son concluyentes, pero se ha descrito una asociación entre cáncer de vejiga y
pioglitazona. Se debe limitar su uso en pacientes con antecedentes.
La troglitazona, comercializada en Estados Unidos y Reino Unido, fue retirada del
mercado por un grave riesgo de hepatotoxicidad. Aunque pioglitazona no se ha
asociado con mayor hepatotoxicidad, se recomienda la monitorización de enzimas
hepáticas. Por otro lado, pioglitazona disminuye la grasa hepática, y está indicada en
pacientes con hígado graso. Por último, algunos estudios muestran un aumento de
riesgo de edema macular asociado al tratamiento con pioglitazona, aunque otros no.
Parece que se asocia con la duración y la severidad de la diabetes, y en cualquier caso
el riesgo es bajo.

Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa
Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal,
disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Los dos actualmente
comercializados son la acarbosa y el miglitol.

Mecanismo de acción

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 Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol) bloquean a una enzima
del epitelio intestinal encargada de la hidrólisis de los oligosacáridos, trisacáridos y
disacáridos en la glucosa y otros monosacáridos. Con ello se logra una disminución de
la absorción intestinal de glucosa sin inducir riesgo de hipoglucemias.

Eficacia clínica
Su potencia metabólica es reducida (disminución de HbA1c entre 0,4-0,9%), con un
efecto más marcado sobre la glucemia posprandial. Se asocia a una ligera reducción
del peso corporal en torno a 1 Kg. Algún estudio ha mostrado un efecto beneficioso de
acarbosa sobre el riesgo cardiovascular, que todavía no ha sido confirmado. Su efecto
sobre el perfil lipídico es controvertido: algún estudio ha mostrado un efecto beneficioso,
aún no confirmado en un metaanálisis.

Efectos secundarios
El efecto secundario más frecuente es la diarrea y las flatulencias, que aparecen en
un 79% de los casos. Además, presentan necesidad de una dosificación frecuente a lo
largo del día.

Inhibidores de DPP-4
Su administración da lugar a una inhibición de la actividad de esta enzima, lo que
origina un aumento de los niveles endógenos de las hormonas incretinas GLP-1
(péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de
glucosa). Mediante este aumento de los niveles de las incretinas, potencian la
sensibilidad a la glucosa de las células beta, favoreciendo la secreción de insulina
dependiente de glucosa. Las moléculas comercializadas de este grupo son vildagliptina
y sitagliptina.

Mecanismo de acción
Las incretinas son hormonas secretadas por el intestino en respuesta a la ingesta,
que tienen como efecto principal un aumento en la secreción insulínica por la célula
beta pancreática (además de otros efectos metabólicos). Las dos incretinas más

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estudiadas son el péptido similar al glucagón tipo 1 o GLP-1, y el péptido inhibitorio
gástrico. La proteína DPP-4 es una enzima que degrada las incretinas. Existen varios
grupos de fármacos que actúan en la vía de las incretinas, siendo los que primero
aparecieron los inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4) o gliptinas. Estos antidiabéticos orales
inhiben la enzima catabolizante, con lo que se aumentan los niveles de incretinas, y con
ello se aumenta la insulinemia y se reduce la glucemia tanto en ayunas como
posprandial. La experiencia de uso con estos fármacos es ya prolongada, desde la
aprobación de la sitagliptina en 2006.

Eficacia clínica
Entre sus características beneficiosas, destacan una eficacia metabólica razonable
(reducción media de HbA1c de 0.7%), y un perfil de seguridad bastante positivo, con un
riesgo muy reducido de hipoglucemias. Se pueden administrar en monoterapia, o
combinados con otros antidiabéticos (incluyendo insulinas) con la excepción de los
arGLP-1. Actualmente se suelen utilizar como tercer o cuarto escalón de tratamiento.
No modifican sustancialmente el peso. Tienen un efecto neutro sobre la salud
cardiovascular y la mortalidad, con la excepción de saxagliptina (y quizás alogliptina)
que parece aumentar el riesgo de reingreso por insuficiencia cardiaca.

Efectos secundarios
No presentan efectos adversos notables. Ha habido reportes de pancreatitis aguda
y artritis, y datos epidemiológicos sugestivos de mayor riesgo de enfermedad
inflamatoria intestinal, que no han podido ser adecuadamente confirmados hasta la
fecha.

Agonistas del Receptor GLP-1

La molécula que abre este grupo terapéutico en España, desde finales de 2008, es
la exenatida, un incretinmimético que presenta varias acciones antihiperglucémicas del
GLP-1. La secuencia de aminoácidos de exenatida se solapa parcialmente con la del
GLP-1 humano. Se ha demostrado que exenatida in vitro se une y activa el receptor de

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GLP-1. En el organismo, incrementa, de forma dependiente de la glucosa, la secreción
de insulina de las células beta del páncreas.
A pesar de que, incluso en su ficha técnica oficial europea, figura clasificado en
«Otros antidiabéticos orales», su verdadera vía de administración es parenteral,
mediante plumas precargadas, por tratarse de un péptido análogo al natural, que no
sería activo por vía digestiva. Está indicado en pacientes diabéticos tipo II ya en
tratamiento con metformina o sulfonilureas y que no han logrado un control adecuado
de su glucemia.

Mecanismo de acción
Como se mencionó en el apartado relativo a iDPP-4, la proteína GLP-1 es una
incretina intestinal que aumenta la secreción pancreática de insulina en respuesta a la
ingesta, enlentece el vaciamiento gástrico y reduce el apetito. Como GLP-1 se degrada
en minutos, los esfuerzos terapéuticos se han centrado en inhibir su degradación vía
DPP-4 y en activar su receptor con agonistas específicos (arGLP-1).
Los arGLP-1 son fármacos de administración subcutánea, con la excepción de
semaglutida que tiene también versión oral (aún no comercializada en España). Se
clasifican en los de vida media corta y administración diaria (exenatida de liberación
inmediata y lixisenatida), y de vida media larga y administración semanal (exenatida de
liberación prolongada, liraglutida, dulaglutida y semaglutida).

Eficacia clínica
Su potencia antidiabética es variable entre los diferentes agentes y en función de
varias características del paciente, con una reducción de HbA1c que oscila de 0.6 a
1.2%. El riesgo de hipoglucemia es mínimo, salvo en combinaciones con insulina o
sulfonilureas. Otra de sus ventajas es una marcada reducción de peso, que puede
alcanzar hasta los 3 Kg, hasta el punto de que liraglutida está aprobado como
tratamiento de la obesidad en pacientes no diabéticos.
Los efectos cardiovasculares de los arGLP-1 son variables: lixisenatida y exenatida
mostraron resultados neutros, mientras que liraglutida, semaglutida y dulaglutida
tuvieron un efecto positivo. La reducción relativa del riesgo de evento cardiovascular

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compuesto en estos últimos se situó en torno al 12% (siendo el efecto principal sobre
ictus isquémico en los casos de semaglutida y dulaglutida), con una reducción más
controvertida en la mortalidad global.

Efectos secundarios
Los efectos adversos más frecuentes son reacciones cutáneas en el punto de
inyección, y síntomas gastrointestinales, que afectan al 10-50% de los pacientes. Se
han reportado casos de pancreatitis aguda y crónica y de tumores neuroendocrinos, sin
haberse establecido por el momento una relación causal.

Inhibidores de SGLT-2

Mecanismo de acción
El cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) es una de las dos proteínas
responsables de la reabsorción en el túbulo proximal de la glucosa filtrada por el
glomérulo. Los inhibidores de este transportador (iSGLT-2) generan una pérdida
urinaria de 50-100 gramos diarios de glucosa, lo que explica su eficacia antidiabética.
Concomitantemente, aumentan la eliminación urinaria de sodio con cierto grado de
poliuria asociada.

Eficacia clínica
Los iSGLT-2 tienen una potencia antidiabética razonable, con una reducción de
HbA1c en torno al 1%, dependiendo fundamentalmente del control glucémico (más
potencia en pacientes con peor control basal) y de la función renal. El perfil de
seguridad es positivo, con un riesgo de hipoglucemias prácticamente inexistente, salvo
uso concomitante de sulfonilureas o insulina. Además, se asocian a una reducción
ponderal significativa en los primeros meses de tratamiento (2-3 Kg), y su efecto
natriurético conlleva una reducción de la presión arterial de unos 5 mmHg.
Los iSGLT-2 han demostrado en varios ensayos con todas las moléculas
estudiadas hasta el momento (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) que
aportan importantes beneficios cardiovasculares que superan con creces su impacto

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metabólico. En concreto, se observaron reducciones relativas del riesgo de eventos
cardiovasculares del 14-17%, aunque el evento compuesto no fue homogéneo entre
estudios. En el caso de empagliflozina, se demostró una reducción de la mortalidad del
32%. Se ha probado que estos efectos son independientes de la dosis administrada y
de la reducción de HbA1c.
Cabe destacar que se trata del único grupo de fármacos antidiabéticos que ha
demostrado reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca (en torno a un 30%). De
hecho, el ensayo DAPA-HF ha demostrado la utilidad de dapagliflozina en insuficiencia
cardiaca con FEVI reducida incluso en pacientes no diabéticos, por lo que se espera
que próximamente se apruebe esta indicación en ficha técnica. El mecanismo que
explica los beneficios cardiovasculares no está completamente dilucidado, pero parecen
influir el aumento en la diuresis y la natriuresis, y un potencial efecto antiinflamatorio y
antioxidante directo.
Actualmente los iSGLT-2 están considerados el segundo escalón de tratamiento
tras metformina, al menos en determinados grupos de pacientes. Sin embargo, a la
vista de sus marcados beneficios cardiovasculares y renales, cada vez más guías
clínicas y consensos internacionales propugnan utilizarlo como primer escalón en
combinación con metformina o incluso en monoterapia. Es el caso de la Asociación
Americana de Diabetes, la Asociación Renal Europea y la más reciente guía KDIGO,
cuya publicación se espera para septiembre de 2020. Esta indicación está aún más
justificada en pacientes con mayor riesgo cardiovascular o lesión establecida de órgano
diana.

Efectos secundarios
El efecto adverso más destacable es un aumento en el riesgo de infecciones
genitales micóticas. Estos episodios suelen ser leves y resolverse con tratamiento
habitual, sin necesidad de interrumpir el fármaco en la mayoría de los casos. También
se ha visto una tendencia a estados de hipovolemia en pacientes de alto riesgo
(ancianos frágiles, tratamiento diurético intensivo), que se pueden evitar con un
seguimiento clínico estrecho. Finalmente, aumentan los niveles de LDL-colesterol en un
5-10%. Otros eventos adversos son extremadamente infrecuentes (cetoacidosis

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euglucémica), o aparecieron en los estudios iniciales y no han sido confirmados en
ensayos posteriores (fracturas óseas, amputaciones, gangrena de Fournier).

Análogos de la Amilina
La pramlintida es un análogo de la amilina, una hormona neuroendocrina sintetizada
y almacenada en la célula beta pancreática que se secreta junto con insulina.
Pramlintida regula los niveles de glucosa posprandial al enlentecer el vaciado gástrico,
promover la saciedad y disminuir el aumento de glucagón posprandial en pacientes
diabéticos. Sus efectos secundarios son básicamente gastrointestinales, tiene un alto
coste y tiene una eficacia moderada para disminuir la HbA1c. Su uso está solo
aprobado en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 en tratamiento con insulina. La dosis
de pramlintida no hay que modificarla en los estadios de ERC 2 a 4, y no existe una
evidencia del uso de este fármaco en pacientes con ERC avanzada.

INSULINAS
La insulina permite a las células captar la glucosa para obtener energía. De forma
general la insulina es generada en el páncreas pero aquellas personas con problemas
para generar la suficiente cantidad de insulina deben administrarse complementos de
insulina. Las insulinas actuales del mercado son insulinas humanas muy purificadas
que se diferencian únicamente en la duración de su acción. Existen insulinas de acción
rápida, de acción intermedia y de acción retardada.

INSULINAS BASALES
Se consideran insulinas basales aquellas que cubren los requerimientos continuos
de insulina entre las comidas. Idealmente, debería tener una acción «plana», aunque
entre ellas difieren en su inicio de acción, pico máximo y duración máxima (tabla 1), y
también en la variabilidad en su absorción.

Insulina Neutral Protamine Hagedorn

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 La neutral protamine Hagedorn (NPH) es una insulina humana de acción intermedia
que se obtiene añadiendo protamina a la insulina humana regular. Presenta un pico de
acción máxima entre las 4 y 6 horas y su duración efectiva es de 12 horas. Se puede
administrar en una o dos dosis, en combinación con fármacos orales. Generalmente, se
inicia su administración a la hora de dormir para reducir el riesgo de hipoglucemia
nocturna.
Aunque no replica adecuadamente el patrón fisiológico basal, por su menor coste,
constituye la opción más coste-efectiva, por lo que en algunas guías se sigue
recomendando su uso como pauta de insulinización inicial. Es preciso agitarla
enérgicamente antes de su administración para garantizar su homogeneización y así
evitar variaciones en las unidades administradas y en su absorción.

Insulina Detemir
Es un análogo soluble de insulina que se obtiene de Saccharomyces cerevisiae por
tecnología de ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, sumando a la molécula de
insulina el ácido mirístico, que forma un complejo que se une de forma reversible a la
albúmina, con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de
acción. Al igual que la glargina, tiene una menor variabilidad en su absorción, en
comparación con la NPH.
La duración de acción de la detemir es dependiente de la dosis. Es de 12 horas
para dosis de 0,2 U/kg y de 20 horas para dosis de 0,4 U/kg. En aproximadamente un
tercio de los pacientes (en algunos trabajos llega hasta el 50 %), será preciso
administrar dos dosis de detemir para cubrir de forma adecuada las 24 horas, y suele
requerir mayores dosis (20-30 % más) que de glargina y NPH.
Si se utiliza en combinación con antidiabéticos orales o añadida a un análogo del
receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1), se recomienda usar detemir
una vez al día, inicialmente en dosis de 0,1-0,2 U/kg o de 10 U en pacientes adultos y,
posteriormente, ajustar según las necesidades individuales del paciente. Cuando se
añade un arGLP1 a la detemir, se aconseja reducir al principio la dosis de detemir en un
20 % para minimizar el riesgo de hipoglucemia y ajustarla posteriormente.

18
Insulina Glargina
Es un análogo de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante de
Escherichia coli en el que se ha sustituido asparagina por glicina en la posición 21 de la
cadena A de la insulina, y se han añadido dos moléculas de arginina en la posición 30
de la cadena B. El inicio de acción es más lento que el de la insulina NPH humana, y su
perfil de acción, más suave y sin picos, y presenta una duración de acción prolongada
de hasta 18-24 horas.
También tiene una menor variabilidad en su absorción que la NPH, por lo que
reproduce mejor la secreción basal fisiológica de insulina. Debe administrarse una vez
al día a cualquier hora, pero todos los días a la misma hora, aunque es preferible
administrarla por la mañana cuando aparecen hipoglucemias nocturnas. La inyección
de insulina glargina una vez al día alcanza niveles de estado estacionario 2-4 días
después de la primera dosis. Excepcionalmente, en algunos pacientes con diabetes
mellitus (DM) tipo 1, se pueden requerir dos inyecciones al día para cubrir estrictamente
las 24 horas del día.
Los pacientes que vayan a pasar de NPH dos veces al día a una única dosis diaria
con glargina U-100, deben reducir su dosis diaria de insulina basal entre un 20 y un 30
% durante las primeras semanas de tratamiento, con el fin de minimizar el riesgo de
hipoglucemia nocturna y matutina. Cuando se pasa de una dosis de NPH a glargina, se
debe mantener la misma dosis.

Glargina Biosimilar
El biosimilar es un medicamento semejante al fármaco biológico de referencia
(insulina glargina U-100), y tiene una calidad comparable, un perfil de acción similar y
una eficacia equivalente. Las fichas técnicas de glargina U-100 y glargina biosimilar U-
100 son casi superponibles; por tanto, todas las consideraciones que hemos hecho
sobre el uso de glargina son aplicables al biosimilar. Sin embargo, la biosimilar, por
haberse comercializado más recientemente, está sujeta a un programa de
comunicación de efectos adversos atribuibles a esta insulina.

Insulina Glargina U-300

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 Es una formulación de glargina con una concentración de 300 U/ml. Esto supone
una reducción del volumen de inyección a 1/3, con una superficie de precipitado más
pequeña que da lugar a una liberación de glargina más sostenida y un perfil
farmacodinámico y farmacocinético más plano y prolongado. En ensayos comparativos
con glargina U-100 en pacientes con DM tipo 2, se asocia a un menor riesgo de
hipoglucemias, especialmente nocturnas, con una reducción de la hemoglobina
glucosilada y cambios en el peso similares.
La dosis inicial en pacientes con DM tipo 2 es de 0,2 U/kg. Si se cambia de insulina
glargina (1 o 2 veces al día) o de una insulina basal una vez al día a glargina U-300 una
vez al día, puede mantenerse la misma dosis total. En el caso de que se quiera pasar
de insulinas basales diferentes de glargina administradas dos veces al día a glargina U-
300 una vez al día, la dosis inicial de esta debe reducirse un 20 % de la dosis total
previa.
Debe tenerse en cuenta que, en los ensayos clínicos, tras el ajuste de dosis inicial
se necesitó una dosis entre el 10 y el 18 % más alta con glargina U-300 para conseguir
los mismos niveles de glucemia, por lo que se debe monitorizar la glucemia diariamente
y subir la dosis progresivamente si es preciso. Por el contrario, en caso de cambiar de
glargina U-300 a glargina U-100 u otras insulinas basales, se debería reducir la dosis en
un 20 %. En todos los cambios se recomienda una monitorización de glucemia capilar
estrecha, con posteriores ajustes cada 3-7 días.

Insulina Degludec
Es un análogo de insulina obtenida de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de
ADN recombinante. Se diferencia de la insulina humana por la deleción del último
aminoácido de la cadena B y la adición de un ácido glutámico unido desde la LysB29 al
ácido graso hexadecanoico. Esto le confiere la propiedad de formar multihexámeros
tras la inyección subcutánea, lo que da lugar a un depósito soluble subcutáneo, con lo
que se consigue una secreción estable y una semivida superior a 24 horas.
La duración de la acción mayor es de 42 horas con una variabilidad cuatro veces
menor que la de la glargina U-100, con la misma eficacia y con menores tasas de
hipoglucemias nocturnas. Por tanto, es la insulina basal de acción más prolongada. Se

20
aconseja su administración diaria y a la misma hora, pero las características descritas
permiten una alta flexibilidad en su administración, con períodos de tiempo entre dos
dosis que van desde un mínimo de 8 horas hasta un máximo de 42 horas. Para algunos
pacientes esta flexibilidad de horario, especialmente cuando dependen de cuidadores
para su administación, puede ser muy importante.
La dosis inicial diaria recomendada es de 10 U, seguidas de ajustes individuales en
la dosis. Cuando se añade un ar- GLP1 a la degludec, se recomienda reducir la dosis
de esta un 20 % para minimizar el riesgo de hipoglucemia y monitorizar la glucemia
diariamente para su ajuste posterior. Aunque existe una presentación de 200 U/ml, por
el momento solo está disponible en nuestro país la concentración de 100 U/ml. Por su
coste superior, en España se ha restringido su prescripción, mediante visado de
inspección, a pacientes tratados con insulinas y análogos de acción prolongada que
necesitan dos inyecciones basales diarias y que tengan riesgo relativamente alto de
sufrir hipoglucemia.
INSULINAS PRANDIALES
Son las insulinas de acción corta que permiten controlar las excursiones glucémicas
posprandiales y constituyen un complemento a las insulinas basales para replicar el
patrón fisiológico de secreción de insulina en respuesta a la ingesta de hidratos de
carbono. Disponemos de insulina regular y análoga de esta, con perfiles de acción
diferentes según se muestra en la tabla 1.

Insulina Rápida
Se denomina también insulina regular o insulina cristalina. Es una insulina humana
que no incluye sustancias que retarden su absorción. Tras su inyección subcutánea, su
acción se inicia a los 30 minutos, su pico máximo se produce entre las 2 y 4 horas y su
duración máxima es de 6 horas. De acuerdo con este perfil de acción, la insulina rápida
se puede pautar cada 6 horas antes de las tres comidas junto con insulina retardada
por la noche, o bien antes de una o varias de las tres comidas principales, añadida a
una pauta de base de insulina retardada en una o dos dosis. Todas se presentan en
concentración de 100 U/ml y algunas de ellas también disponen de viales para su uso
con jeringa convencional. Presentan un mayor riesgo de hipoglucemias que los

21
análogos rápidos, por lo que han ido perdiendo progresivamente protagonismo en las
pautas de múltiples dosis.

Análogos Ultrarrápidos
Las insulinas lispro, aspart y glulisina presentan un perfil de acción y una eficacia
clínica muy similar. En la insulina lispro se ha modificado el orden de los aminoácidos
prolinalisina en las posiciones 28 y 29 de la cadena B (lys-pro), en la aspart se ha
sustituido la prolina por ácido aspártico en la posición 28 de la cadena B y en la glulisina
se ha sustituido la asparagina por lisina en la posición 3 de la cadena B, y la lisina por
glutamato en la posición 29.
Tras su inyección subcutánea, su acción se inicia a los 5-15 minutos, su pico
máximo se produce entre los 30 y 90 minutos y su duración máxima es de 3 a 4 horas;
por tanto, es más rápida y corta que la insulina humana regular (tabla 1). A diferencia
de la insulina regular, que ha de administrarse unos 15-30 minutos antes de las
comidas, la principal ventaja de los análogos es que se pueden administrar justo antes
o incluso después de la ingesta, lo que permite una mayor flexibilidad de horarios y
ajustar la dosis a la cantidad de hidratos de carbono ingerida, lo cual es especialmente
útil en pacientes con DM tipo 1. A pesar de que los estudios muestran un mejor control
de las glucemias posprandiales y una menor incidencia de hipoglucemias que en la
insulina regular, no se ha observado una mejora relevante en el control glucémico.
Actualmente se dispone de una presentación de lispro en concentración de 200 U/ml
(tabla 1) que puede ser útil en pacientes que requieren dosis elevadas de insulina
prandial. La cantidad máxima de lispro que puede administrarse en una inyección es de
60 U. En nuestro país se ha autorizado su prescripción en pacientes que precisan más
de 20 U de insulina rápida al día.

INSULINAS PREMEZCLADAS
Aportan en una combinación fija un componente basal y otro prandial, todas en
concentración de 100 U/ml. Se obtienen mediante la mezcla de una insulina intermedia
e insulina regular o con un análogo ultrarrápido en el mismo dispositivo de inyección.
Las presentaciones disponibles en el mercado tienen distintas proporciones de insulina

22
prandial (25, 30, 50 y 70 %) (tabla 1). Estas características ofrecen una acción mixta,
prandial e intermedia, que permite su uso en dos inyecciones al día, lo que ha
constituido la pauta más frecuente en nuestro país antes de la aparición de las pautas
basal bolo. En general, presentan un mayor riesgo de hipoglucemia que las pautas
basal bolo y la necesidad de suplementos de hidratos de carbono en los períodos entre
las comidas, lo que generalmente se asocia a ganancia de peso. Las mezclas deben
agitarse antes de su uso para homogeneizar la dilución, con lo que adquieren una
apariencia turbia, y así disminuir las variaciones en la cantidad de insulina rápida
administrada.

Pautas de insulinización
Existen varias opciones de inicio de insulinización:
1) Insulina basal: una o dos dosis de insulina NPH, o una dosis de análogo basal
(glargina, detemir o degludec).

2) Insulina prandial: se realiza con tres dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido
antes de las comidas.
3) Mezclas de insulinas: dos o más dosis de mezclas fijas de insulina rápida o
ultrarrápida con insulina intermedia.
En la actualidad, la primera opción es la de elección. En pacientes asintomáticos, se
puede optar por una dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 UI (o 0,2 UI/Kg en
caso de obesidad). El ajuste de dosis se realiza cada 3 días en función de las
glucemias basales. 

Mecanismo de acción
El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los receptores
de insulina en células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e
inhibiendo simultáneamente la producción hepática de glucosa. La insulina es una
hormona polipeptídica, anabolizante que ejerce un efecto pleotrópico, el cual es
mediado por un receptor (IR) de membrana con actividad de tirosina quinasa. IR es un
tetrámero, α2β2, el cual presenta una estructura modular; un dominio extracelular
23
formado por la totalidad de las subunidades α, las cuales están glicosiladas, y una
pequeña proporción de la subunidades β, esta última se continua con un segmento
incluido en la membrana plasmática seguido luego por el dominio citoplasmático.
En el dominio extracelular se encuentran los sitios de unión a la insulina y en el
dominio citoplasmático radica la actividad de tirosina quinasa. Cuando IR se une al
ligando se promueve la autofosforilación del receptor y la fosforilación de substratos
específicos de IR (IRS por sus siglas en inglés) iniciándose redes de señalización. Se
postula la existencia de tres “nódulos” críticos en la señalización intracelular de la
insulina a saber: IR e IRS, la fosfatidilinisitol 3-quinasa (PI3K por sus siglas en inglés) y
la proteína quinasa B (AKT/PKB por sus siglas en inglés).
Luego de la autofosforilación de IR y la fosforilación de IRS se generan tres
diferentes vías de señalización: La de Raf/Ras/MEK/ MAPK, la de PI3K y la alterna que
involucra CAP-APS-Cbl-TC10-aPKC; las dos últimas vías están relacionadas con la
translocación del transportador de glucosa 4 (GLUT4 por sus siglas en inglés) del
citosol a la membrana plasmática con el consecuente incremento de la captación de
glucosa por músculo y tejido adiposo. La primera vía está relacionada con la regulación
de la expresión genética. También se discute algunos aspectos de la finalización de la
señal de la insulina tales como la defosforilación de IR e IRS por tirosina fosfatasas y su
fosforilación en serinas/treoninas, defosforilación de otras quinasas fosforiladas en
serina/treonina, la hidrolisis del fosfatidilinositol 3 fosfato (PIP3 por sus siglas en inglés)
y por último la internalización y degradación de IR e insulina.

Efectos fisiológicos
Los efectos fisiológicos de esta hormona son complejos y de largo alcance; en aras
de la sencillez, se les ha dividido en acciones rápida, intermedia y tardía.

Rápida (segundos)
 Mayor transporte de glucosa, aminoácidos y potasio en células sensibles a la
insulina.

Intermedia (min)

24
 Estimulación de la síntesis de proteínas.
 Inhibición de la desintegración de proteínas.
 Activación de enzimas glucolíticas y la glucógeno sintasa.
 Inhibición de la fosforilasa y de enzimas gluconeogénicas.

Tardías (horas)
 Aumento en la concentración de mRNA para las enzimas lipógenas y de otro
tipo.

Efectos farmacológicos
Hígado
El principal órgano alcanzado por la insulina endógena por medio de la circulación
porta es el hígado, donde actúa para incrementar el almacenamiento de glucosa como
glucógeno y reprogramar al hígado al estado de alimentación mediante la inversión de
una cantidad de mecanismos catabólicos relacionados con el estado posabsorbente:
glucogenólisis, cetogénesis y gluconeogénesis. Estos efectos se llevan a cabo en parte
a través de fosforilaciones inducidas por la insulina, las cuales activan la piruvatocinasa,
fosfofructocinasa y glucocinasa, mientras que inhiben las enzimas gluconeogénicas,
incluyendo a la piruvatocarboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa, fructosa
bisfosfatasa y glucosa 6-fosfatasa. Además la insulina disminuye la producción de urea,
el catabolismo proteínico y el AMPc en el hígado, y aumenta la captación de potasio y
fosfato por el órgano.

Músculo
La insulina estimula la síntesis de proteínas al incrementar el transporte de
aminoácidos y favorecer la actividad ribosómica. También fomenta la síntesis de
glucógeno para restituir las reservas agotadas por la actividad muscular. Esto se realiza
mediante el aumento del transporte de glucosa en la célula muscular, induciendo la
glucogenosintetasa e inhibiendo la fosforilasa.

Tejido adiposo

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 La insulina reduce los ácidos grasos libres circulantes y favorece la reserva de
triglicéridos en los adipositos a través de tres mecanismos principales: a) inducción de
la lipoproteína lipasa, la cual hidroliza activamente triglicéridos a partir de las
lipoproteínas circulantes, b) transporte de glucosa dentro de las células para generar
glicerofosfato como producto metabólico, el cual permite la esterificación de los ácidos
grasos suministrados por la hidrólisis de lipoproteínas y c) reducción de la lipólisis
intracelular de los triglicéridos almacenados mediante inhibición directa de la lipasa
intracelular. Estos efectos parecen implicar la supresión de la producción de AMPc y la
desfosforilación de las lipasas en las células adiposas.

26
 Conclusión
El tratamiento de la diabetes se basa en tres pilares: dieta, ejercicio físico y
medicación, esta última puede ser con fármacos orales o con insulina, los agentes
orales están indicados en quienes fallan las recomendaciones iniciales para llevar a
cabo un adecuado control glucémico con la dieta y el ejercicio físico. Por otro lado, la
insulina es el único tratamiento para la diabetes tipo 1, esta medicación solo puede
administrarse inyectada, ya sea con plumas de insulina o con sistemas de infusión
continua (bombas de insulina).
La diabetes tipo 2 tiene posee una gama más amplia de opciones terapéuticas, esto
se debe porque, a diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1, no siempre va a ser
precisa la administración insulina. Adoptando un estilo de vida saludable y perdiendo
peso, los niveles de glucosa pueden normalizarse.
La correcta utilización de estos medicamentos es de vital importancia, su objetivo es
mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad para minimizar el
riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad, y con esto, evitar las
complicaciones que suelen ocasionar, puesto que actualmente, la diabetes es la
primera causa de diálisis y de amputaciones no traumáticas, así como una causa
significativa de ceguera, además de contribuir al desarrollo de problemas circulatorios,
como la angina de pecho e infarto.

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 Referencias Bibliográficas

Fuentes:

 https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-antidiabeticos-
orales-X0213932409428878
 https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-farmacos-antidiabeticos-orales-e-
insulinas-330
 https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/tratamientos/antidiabeticos-orales
 http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-
31102012000400009
 https://www.tuotromedico.com/medicamentos/medicamentos-antidiabeticos.htm
 https://www.redgdps.org/consenso-insulinizacion-dm2-redgdps/tipos-de-insulina
 https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6427196
 https://es.wikipedia.org/wiki/Insulina
 https://www.redalyc.org/pdf/142/14239910.pdf

28
 Anexos

Agentes Antihiperglucemiantes Orales

29
Tipos de Farmacos

30
31
Insulinas

32
33